13.10. СЫВОРОТОЧНАЯ БОЛЕЗНЬ

Сывороточная болезнь возникает в результате отложения циркулирую­щих иммунных комплексов на стенках кровеносных сосудов и в тканях, что вызывает повышение сосудистой проницаемости и развитие воспалитель­ных процессов, в том числе гломерулонефритов, артритов.

Болезнь является осложнением сывороточной терапии, когда пациенты получают массивные дозы антител (например, при введении противодиф­терийной или противостолбнячной сыворотки). Как правило, лечебные антитоксические сыворотки гетерогенны (лошадиные) и у некоторых пациентов продуцируются антитела к белкам животного происхождения. Приблизительно через неделю после введения сыворотки образуются антитела, поступающие в кровь, связывающие антиген и формирующие иммунные комплексы. Поскольку реакция протекает в условиях избытка антигена, образуются иммунные комплексы небольших размеров. Эти комплексы довольно медленно удаляются системой мононуклеарных фаго­цитов и длительно персистируют в циркуляции. По мере повышения титра антител формируются более крупные комплексы, откладывающиеся в тканях, и затем быстро разрушаемые. Небольшие комплексы активируют

комплемент менее эффективно, чем крупные, поскольку компонент С1 для активации должен связываться с Рс-фрагментами нескольких молекул антител. Вслед за образованием комплексов происходит резкое снижение гемолитической активности системы комплемента.

По мере развития реакции и сдвига ее в сторону избытка антител может происходить увеличение размеров комплексов, что приводит к их более эффективному выведению. Иммунные комплексы после активации компле­мента опсонизируются СЗЬ и удаляются из организма (особенно клетками печени и селезенки). Элиминация опосредована рецепторами СЗЬ (СК1). СК1 экспрессируется на эритроцитах, причем каждый эритроцит содержит до 700 рецепторов.

У больных с сывороточной болезнью могут происходить нарушения на любом этапе. Этому способствуют повышение проницаемости сосудов, дефицит компонентов комплемента, дефекты фагоцитов, характер самих комплексов и т.д. Клинические признаки сывороточной болезни обусловле­ны отложением комплексов антиген-антитело-СЗ на базальной мембране мелких сосудов кожи, почечных клубочков и других участков тела.

Перечень препаратов, вызывающих при определенных обстоятельствах сывороточную болезнь у пациентов, включает:

• гетерологические белковые препараты — антитоксические сыворотки, вводимые для профилактики и лечения инфекционных заболеваний (например, против столбняка, дифтерии, газовой гангрены, ботулизма);

• гомологичные белковые препараты, изготавливаемые из крови чело­века (цельная плазма, иммуноглобулин, альбумин, антилимфотиче- ская сыворотка), цельная кровь;

• лекарственные средства, содержащие белки животного происхождения (инсулин, адренокортикотропный гормон);

• вакцины и анатоксины;

• яды змей, насекомых.

Один из факторов, способствующих развитию сывороточной болезни, — количество применяемого препарата. В частности, при введении 100 мл лошадиной сыворотки сывороточная болезнь развивается в 90% случаев, а при введении 10 мл — только в 10% случаев. Важную роль в возникновении сывороточной болезни играет степень очистки применяемого препарата.

Клинические симптомы сывороточной болезни появляются через 1-3 нед после первичного введения сыворотки. В этом случае в основе патогенеза лежит образование иммунных комплексов, а шоковыми органа­ми являются сосуды. При повторном введении сыворотки реакция протека­ет значительно тяжелее; чаще развивается типичный АШ. Инкубационный период при этом длится от нескольких секунд до суток.

Клиническая картина сывороточной болезни довольно многообразна.

Иногда заболевание начинается с полиморфной сыпи, возникающей сначала в месте введения сыворотки, затем распространяющейся по всему телу. Сыпь может быть скарлатино- и кореподобной, в виде крапивницы, иногда с геморрагическим синдромом; сопровождается резким зудом и сохраняется от нескольких часов до нескольких недель. Появление сыпи сопровождается увеличением лимфатических узлов (иногда этот симптом предшествует появлению сыпи). Сперва поражаются регионарные, затем в процесс вовлекаются все остальные лимфатические узлы. Они становят­ся мягкими, подвижными. Повышенная температура держится долго: от нескольких суток до недель, носит интермиттирующий характер. На пике высыпания появляются отеки ушных раковин, половых органов, которые быстро проходят.

Очень часто в поражение вовлекаются крупные и мелкие суставы. Характерна их болезненность, гиперемия кожи над ними, небольшая отеч­ность, ограничение подвижности. Всё это напоминает поражение суставов при ревматизме.

При сывороточной болезни могут возникать изменения во внутренних органах. Со стороны кровеносной системы возможны тахикардия или бра- дикардия, снижение артериального давления, миокардиты, перикардиты, васкулиты; со стороны органов дыхания — бронхоспазм; со стороны ЦНС — полиневриты, энцефаломиелиты.

При анализе периферической крови на ранних этапах заболевания выяв­ляют лейкоцитоз, сменяющийся лейкопенией, лимфоцитозом, эозинофи­лией, тромбоцитопенией.

Тяжесть состояния зависит от выраженности клинических проявлений. Выделяют легкую, среднетяжелую и тяжелую формы.

• При легкой форме наблюдают скудность всех симптомов (сыпь воз­никает только в месте введения сыворотки, увеличиваются только регионарные лимфоузлы, температура тела выше 38 °С не поднимает­ся, реакции со стороны внутренних органов нет).

• При среднетяжелой форме сыпь обильная, сливная, с геморрагическим компонентом, резким зудом, сохраняется до одного месяца. Увеличены все группы лимфатических узлов, температура тела повышается до 40 °С. Выявляют реакцию со стороны внутренних органов.

• При тяжелой форме характерна клиническая картина АШ.

Некоторые авторы, в зависимости от длительности и течения заболева­ния, выделяют острую форму сывороточной болезни (от нескольких дней

до месяца) и хроническую, сопровождающуюся периодическими обостре­ниями.

Лечение сывороточной болезни

Лечение сывороточной болезни зависит от степени ее тяжести. При лег­ком течении заболевания лечение чаще амбулаторное (введение антигиста- минных препаратов, глюкокортикоидов в низких дозах коротким курсом), при среднетяжелой и тяжелой формах лечение проводят стационарно. Больным рекомендуют постельный режим до снятия симптомов инток­сикации; глюкокортикоиды 2-4 мг/кг по преднизолону внутривенно до улучшения состояния; трасилол* внутривенно капельно; аминокапроновую кислоту (под контролем свертывающей системы крови); гепарин для связы­вания циркулирующих иммунных комплексов; блокаторы Нгрецепторов гистамина.

Вопросы для самоконтроля

• Какие аллергические заболевания могут быть отнесены к ургентным?

• Что такое анафилаксия и анафилактоидные реакции?

• Назовите медиаторы тучных клеток и базофилов, вовлеченные в раз­витие анафилаксии.

• Какова классификация анафилаксии и анафилактоидных реакций?

• Перечислите факторы, влияющие на тяжесть анафилаксии.

• Опишите клинические проявления анафилаксии.

• Что такое идиопатическая анафилаксия?

• Какова классификация идиопатической анафилаксии?

• Дифференциальная диагностика анафилаксии, в том числе идиопати­ческой.

• Каковы особенности лечения идиопатической анафилаксии?

• Принципы лечения анафилаксии и анафилактоидных реакций.

• Что такое анафилактический шок?

• Какие виды анафилактического шока вам известны?

• Опишите типичную форму анафилактического шока.

• Перечислите основные принципы лечения анафилактического шока.

• Каковы клинические проявления и механизмы развития астматиче­ского статуса?

• Какие заболевания относят к категории острых токсико-аллергических реакций?

• Опишите механизмы и клинические проявления многоформной экс­судативной эритемы.

• Каковы причины развития и особенности клинических проявлений синдрома Стивенса-Джонсона?

• Перечислите дифференциально-диагностические признаки синдрома Лайелла.

Приведите клиническую характеристику острых токсико-аллергичес- ких реакций по степеням тяжести.

Каковы основные принципы лечения острых токсико-аллергических реакций?

Что является причиной развития сывороточной болезни и каковы механизмы ее развития?

Опишите клинические проявления сывороточной болезни.

Каковы критерии тяжести сывороточной болезни?