этап. Оценка операционно-анестезиологического риска

Особенности экстренной анестезиологии делают чрезвычайно актуальным поня­тие операционно-анестезиологического риска. Существует множество классифи­каций операционного и операционно-ане­стезиологического риска (А8А; Г.А.

Классификация операционно-анесте- зиологического риска (ВА. Гологорский, 1982):

■ физическое состояние больного:

— больные без органических заболе­ваний;

— больные с легкими или умеренными системными расстройствами;

— больные с тяжелыми системными расстройствами;

— больные с крайне тяжелыми сис­темными расстройствами, опасны­ми для жизни;

— больные с крайне тяжелыми сис­темными расстройствами, которые могут привести к смерти в течение суток;

■ тяжесть оперативного вмешательства:

—малые операции;

—операции средней тяжести;

— обширные хирургические вмеша­тельства;

— операции на сердце и крупных со­судах;

— экстренные оперативные вмеша­тельства.

Следует отметить, что ни одна из клас­сификаций операционно-анестезиологи- ческого риска не предусматривает оцен­ки особенностей течения основного забо­левания с позиций исходного наличия или отсутствия ССВР и предполагаемой метаболической реакции организма на хирургическую травму в виде того же ССВР. Кроме того, существующие клас­сификации не предусматривают оценки исходного тонуса САС (дисфункции АНС) и особенностей течения сопутству­ющих «гипоксических» заболеваний, ко­торые с высокой степенью вероятности прогнозируют развитие ряда осложне­ний во время анестезии и в раннем по­слеоперационном периоде. Классифика­ция В.А. Гологорского, предусматрива­ющая оценку физического статуса больного и тяжесть оперативного вме­шательства, может быть легко усовер­шенствована в оценке как физического состояния (с учетом особенностей основ­ного и сопутствующих заболеваний), так и в оценке метаболической реакции ор­ганизма больного на хирургическую травму.

■ наличие исходной симпатико/пара- симпатикотонии (дисфункции/дисре- гуляции АНС);

■ наличие сопутствующих «гипоксичес­ких» заболеваний, способствующих снижению резерва регионарного объ­емного кровотока и транспорта кисло­рода;

■ наличие ССВР и/или высокая веро­ятность генерализации метаболичес­кой реакции организма на операци­онную травму в виде этого же синд­рома.

Ниже приведены примеры оценки сте­пени операционно-анестезиологическо­го риска с учетом предложенных допол­нений:

■ ЗВ1 — радикальная операция на орга­нах брюшной полости у больного с ис­ходной симпатикотонией, плановая;

■ ЗВ2 — радикальная операция на орга­нах брюшной полости у больного с тя­желыми системными расстройствами вследствие сопутствующего «гипокси- ческого» заболевания;

■ ЗВД3 — радикальная операция на ор­ганах брюшной полости с высокой ве­роятностью развития ССВР или у бо­льного с тяжелыми системными расст­ройствами вследствие ССВР, экстрен­ная.

Актуальность оценки этих особенностей операционно-анестезиологического ри­ска подтверждается высокой летально­стью больных с их наличием: у пациен­тов с АС, подвергающихся релапарото- мии по требованию (ССВР развивается в 100% случаев) она составляет 60— 70%, у больных после внесердечных операций вследствие сердечно-сосуди­стых осложнений — 25—50%. Такой подход к оценке операционно-анестези­ологического риска позволяет в предо­перационной подготовке начать профи­

лактику прогрессирования на интра- и послеоперационном этапах: п симпатикотонии (осложнения: гипер­тонический криз, стенокардия покоя, острый инфаркт миокарда); и снижения объемного кровотока и транс­порта кислорода в жизненно важных ор­ганах до критического уровня (осложне­ния: инфаркт миокарда, острое наруше­ние мозгового кровообращения, тромбо­эмболические осложнения и т.д.); и ССВР или его развития на хирургичес­кое повреждение тканей (осложне­ния — СПОН).

Степень симпатикотонии определяют при помощи математического анализа ритма сердца (норма индекса напряже­ния — 100—180 уел. ед., амплитуда мо­ды (АМо) — 60%), компьютерного ана­лиза вариабельности ритма сердца, при их недоступности — на основании рас­чета индекса Кердо, использования «вегетативного скрининга» (перечень вопросов, ответы на которые характери­зуют соотношение симпатического и па­расимпатического тонуса). Умеренно выраженная симпатикотония (как инди­видуальная особенность дисфункции АНС и/или следствие начальных прояв­лений СС и др. заболеваний) требует коррекции. Выраженная симпатикото­ния (с признаками истощения САС) спе­циальной коррекции не требует, т.к. су­ществует угроза срыва компенсации и парадоксальной реакции на индукцию кетамином.

Снижение резервов объемного кровото­ка и транспорта кислорода определяют на основании данных анамнеза (активное выявление сопутствующих заболеваний с уточнением функциональных наруше­ний, их сопровождающих).

Данные осмотра, раннее начало стан­дартного мониторинга (ЧДД, ЧСС, среднее артериальное давление (АДср.), 8а02), расчет двойного произведения (АДср. х ЧСС/1000, норма 10—12 уел. ед.) — пока­зателя потребности миокарда в кислоро­де, проведение простейших функцио­нальных проб (Штанге, Генча и др.), опре­деление показателей КОС и газов крови позволяют уточнить степень функцио­нальных расстройств, сопровождающих сопутствующие заболевания.

Факторы риска развития осложнений со стороны ССС представлены в табли­це 15.3.

— 5 баллов — нет риска.

6—12 баллов — малый риск кардиаль­ных осложнений.

13—25 баллов — высокий риск карди­альных осложнений.

26—53 балла — операция возможна по жизненным показаниям.

Прогностические факторы риска воз­никновения легочных осложнений:

■ заболевание легких; и оперативное вмешательство на орга­нах грудной полости или верхнем эта­же брюшной полости; в курение; п ожирение;

п возраст старше 60 лет;

о длительность общей анестезии более 3 ч.

Учитывая то, что дисфункция/дисре- гуляция медиаторов боли и воспаления вызывает развитие синдрома «капилляр­ной утечки» с последующим дисбалансом всех водных секторов, в таблице 15.5 представлены основные показатели, ха­рактеризующие степень потери внекле­точной жидкости.

Одним из наиболее опасных и частых ос­ложнений экстренной анестезии являют­ся рвота или регургитация содержимого желудка в ротоглотку с последующей ас­пирацией в трахею. Наиболее важными факторами, определяющими степень ре- гургитации желудочного содержимого, яв­ляются функция НПС и скорость опорож­нения желудка. Сфинктер расслабляется при перистальтических движениях пи­щевода, обеспечивая продвижение пищи и жидкости в желудок, но в остальное время он остается закрытым, являясь ос­новным барьером, предотвращающим ре-

флюкс содержимого желудка в пищевод. На тонус сфинктера в покое оказывают влияние многие ЛС, используемые в ане­стезиологической практике.

Рефлюкс желудочного содержимого в пищевод и ротоглотку обусловлен не столько тонусом НПС, сколько разницей между давлением, создаваемым им и дав­лением в желудке; этот градиент опреде­ляют как барьерное давление. ЛС, повы­шающие барьерное давление, снижают риск рефлюкса. К ним относятся про- хлорперазин, циклизин, антихолинэсте- разные ЛС, а-адреномиметики и сукса­метония хлорид.

Многие годы считалось, что повышение внутрижелудочного давления во время индуцированных суксаметония хлори­дом мышечных фибрилляциях предрас­полагает к рефлюксу. Однако последние исследования показали, что при этом от­мечается еще большее увеличение дав­ления в области НПС с последующим по­вышением барьерного давления. Антихо- линергические ЛС, этанол, ганглиоблока- торы, трициклические антидепрессанты, опиоиды и тиопентал натрий понижают давление НПС, что повышает вероят­ность гастроэзофагеального рефлюкса при их применении.

В нормальных условиях перистальти­ческие волны идут от кардии к ДПК с ча­стотой 3 в 1 мин. Скорость опорожнения желудка пропорциональна объему его со­держимого; примерно 1—3% этого содер­жимого достигает ДПК за 1 мин. Таким образом, опорожнение желудка происхо­дит по экспоненциальной модели. При на­личии в ДПК некоторых Л С, жира, кисло­ты или гипертонических растворов, ско­рость опорожнения желудка существенно замедляется (угнетается энтерогастраль- ный рефлекс). Многие патологические со­стояния связаны с уменьшением скорости опорожнения желудка.

Возможные причины задержки эваку­ации желудочного содержимого: и физиологические:

— боль;

— тревога;

— беременность;

■ патологические:

— кишечная непроходимость/«острый живот»;

— острый гастропарез:

гастроэнтерит;

кетоацидоз;

электролитный дисбаланс;

гиперкальциемия;

мигрень;

— сахарный диабет;

— полимиозит, дерматомиозит;

— системный склероз; и фармакологические:

— опиоиды;

— частичные и смешанные агонисты опиоидов:

бупренорфин;

пентазоцин;

налбуфин;

— антихолинергические:

атропин;

метацин;

антигистаминные ЛС; фенотиазины;

трициклические антидепрессан­ты;

— симпатомиметики:

изопреналин;

сальбутамол;

— допамин;

— алкоголь.

Рвота и регургитация во время индукции анестезии наиболее часто встречаются у пациентов с «острым животом» или травмой. Опорожнение желудка у этой ка­тегории больных практически прекраща­ется в результате сочетания эффектов страха, боли, шока и лечения опиоидными анальгетиками.

В заключение предоперационной оценки состояния больного определяют риск раз­вития тромбоэмболических осложнений.

Факторы риска тромбоза глубоких вен и эмболии легочной артерии:

■ длительный постельный режим;

■ послеродовой период;

■ перелом костей нижних конечностей;

■ операция на нижних конечностях;

■ злокачественная опухоль;

■ СН;

■ ожирение;

■ продолжительность операции более 30 мин;

■ тромбофилические состояния;

■ дефицит АТ III;

■ дефицит протеина С;

■ дефицит протеина 8;

■ дефицит активатора плазминогена. Данные последних исследований свиде­тельствуют, что профилактика тромбо­эмболических осложнений существенно влияет на результаты лечения больных с сепсисом. С этой целью используют ге­парин и его низкомолекулярные аналоги, преимуществом которых является мень­шая частота развития геморрагических осложнений, менее выраженное влияние на функцию тромбоцитов, возможность более редкого введения.

III