Глава 1 АНАТОМО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА

Анатомическое строение локтевого сустава представлено в трудах В. П. Воробьева (1938), В 1-І. Топкова (1946), Fh.C.

Локтевой сустав является очень сложным в анатомо-функциональном отношении. Он состо­ит из трех сочленений (плечелоктевого. плечелучевого и проксимального лучелоктевого), за­ключенных в одну капсулу (рис. 1).

• Плечелоктевой сустав находится между поверхностью блока плечевой кости и блоковидной вырезкой локтевой кости, является разновидностью блоковидного сустава и относится к винтообразным суставам.

• Плечелучевой сустав образован головкой мыщелка плечевой кости и ямкой на головке луче­вой кости и относится к шаровидным суставам.

• Проксимальный лучелоктевой сустав находится между лучевой вырезкой локтевой кости и суставной окружностью головки лучевой кости и является типичным цилиндрическим суставом.

В плечелоктевом суставе возможны сгибание и разгибание, которые совершаются с одновре­менным движением лучевой кости в плечелучевом суставе. В плечелучевом суставе, кроме того, совершается вращение лучевой кости вдоль ее длинной оси — внутрь (пронация) и кнаружи (супинация), а также в небольшой степени отведение и приведение. В проксимальном лучелок­тевом суставе осуществляется вращение лучевой кости при одновременном движении в плече­лучевом суставе. В целом локтевой сустав является разновидностью блоковидного сустава и функционирует как винтообразный сустав.

Над суставной поверхностью головки мыщелка плеча и блока спереди имеются, соответ­ственно, лучевая и венечная ямки для погружения головки луча и венечного отростка при сги­бании локтевого сустава. Сзади располагается ямка локтевого отростка для погружения локте­вого отростка при разгибании локтевого сустава.

Форма проксимального отдела локтевой кости обеспечивает стабильность и конгруэнтность сустава. С блоком плеча сочленяется блоковидная, или полулунная, вырезка локтевой кости. Дистально она образована венечным отростком, проксимально — локтевым. В области венеч­ного отростка прикрепляется плечевая мышца, на локтевом отростке — прикрепление трехгла-

1 1

вой мышцы. Дистальный отдел плечевой косги развернул’ кпереди на 30° по отношению к про­дольной оси плеча. Аналогичное, но только заднее отклонение имеет и проксимальный отдел локтевой кости. Такое стриение обеспечивает стабильность локтевого сустава при полном раз­гибании (рис. 2). Блоковидпая вырезка образуется из четырех центров оссификации. сливаю­щихся в период взросления. Между проксимальной и дистальной фасеткой часто определяет­ся полоска, лишенная хрящевого покроьа. Она не должна бы ть принята за патологические из­менения хряща при артроскопии локтевого сустава.

Анатомо- функциональные особенности локтевого сустава

Анатомическим вариантом является processus supracondylaris, встречающийся в J -3% случаев. Он располагается па 5-7 см прокси мал ьнее медиального надмышелка плеча вдоль медиальной межмышечнои перегородки (рис. 3). Этот отросток еодиняется фиброзным тяжем — связкой Suuthei — е медиальным надмьицелком. От этой связки иногда могут начинаться mm. сога- cobrachialis и pronator teres. Клиническое значение могут иметь переломы отростка, а также руб­цовые изменения связки Struther, приводящие к компреесиопым невропатиям (Morrey B.F., 1993).

Капсула локтевого сустава состоит из двух листков: наружного фиброзного и внутреннего синовиального. Между ними располагается слой рыхлой жировой клетчатки. По ладонной по­верхности локтевого сустава капсула прикрепляется к надкостнице плечевой кости проксималь­неє венечной и локтевой ямок; по бокам — дистальнеє основания обоих надмышелков; сзади —

Рис.

Анатомия, локтевого сустава

а)

1 — теневая кость

2 — венечная ямка

3 — .медиальный надмыщелок

4 — борозда блока теневой кости

5 — блок теневой кости

6 — венечный отросток

7 - бугристость локтевой кости

8 — локтевая кость

9 - лучевая кость

10 — бугристоапь лучевой кости

11 — шейка лучевой кости

12 — головка лучевой кости

13 — головка мыщелка теча

14 — лучевая ямка

Рис. 2

15 — латеральный надмыщелок

б)

1 — латеральный иадмыщепок

2 — головка лучевой кости

3 — локтевой отросток

Рис. 2.

Взаїтоотношение плечевой и локтевой костей при разгибании локтевого сустава (Money BF..

Regan WD, 1994)

по верхнему краю локтевой ямки, на лучевой кости капсула прикрепляется по окружности шейки; на локтевой — по краю суставного хряща полулунной вырезки, и лишь у верхушек локтевого и венечного отростков граница прикрепления капсулы опускается ниже.

Анатомо­функциональные особенности локтевого сустава

Существуют высокий, низкий и промежуточный типы прикрепления капсулы локтевого сустава. Разница между ними составляет 1-1,5 см и зависит иг конституционального типа телосложения.

Рис. 3.

Processus supmcondylaris

1 - медийный иадмыщелок

2 блок плечевой кости

3 — головка мыщелка теневой кости

Рис. 4.

Передний отдел капсулы сустава

СР — венечный отросток LE — наружный надмыщелок теневой кости ME — внутренний надмШцелОн теневой кости N — шейка лучевой кости

1 — передняя чисть медиальной соЯвки

2 - сухожилие теневой мышцы (пересечено)

3 — сухожтие двуглавой мышцы (пересечено)

4 — латеральная связка

5 - кольцевидная связка (Cuyot J., 1981)

Рис. 5.

Задний отдел капсулы сустава 3

LE — наружный над. мыщелок ME — внутренний надмыщелок

0 — локтевой отросток OF — локтевая ямки

1 — поперечные волокна

2 — вертикстьиые волокна

3 — косые волокна

4 — латеральная связка

5 — сухожтие трехглавой мышцы (пересечено)

6 — задняя часть медиан ьной связки (Cuyot ]., 1981)

Передний отдел капсулы сустава состоит из трех слоев волокон.

Задний отдел капсулы, тонкий, мембраноз­ный, состоит из поперечных и косых волокон. Косые идут по боковой поверхности заднего отдела, поперечные перебрасываются через локтевую ямку (рис. 5).

В полости сустава имеются выросты и складки синовиальной оболочки, придаю­щие полости сустава сложное многокамерное строение. Передние и задние отделы сустав­ной полости соединяются между собой через узкие ЩСЛІ [ между локтевой и лучевой костя­ми. Эту особенность строения сустава надо

учитывать при его пункции: для полной аспирации выпота из сустава необходим прокол как пе­реднего, так и заднего его отделов.

Анатомо- функциональные особенности локтевого сустава

Около шейки лучевой кости, где фиброзный слой капсулы вплетается в кольцевидную связку, синовиальная оболочка продолжается дистальнеє, образует мешковидное выпячивание recessus sacciformis глубиной около 5 мм, затем переходит на кость и с ней срастается.

Капсула сустава не везде одинаково прочишь Она имеет слабые участки: сзади — в области прикрепления к локтевому отростку внизу — в области мешковидного выпячивания и спереди — в верхнем отделе.

Рис. 6.

Локтевая коллатеральная связка

ME — внутренний надмыщепок теневой кости К — лучевая кость

0 — локтевой отросток Т — бугорок венечного отростка

1 — передняя порция локтевой

коллатералиной свяжи

2 — косая порция локтевой коллатеральной связки

3 — задняя порция локтевой

коллатеральной связки

4 — сухожилие трехглавой мышцы (пересечено)

5 — сухожилие двуглавой мышцы (пересечено)

6 — передняя капсула (Guyol J, 1981)

В полости локтевого сустава имеются два жировых тела: заднее, располагающееся в ямке локтевого отростка, и переднее, занимающее венечную ямку Эти тела являются амортизатора­ми чрезмерных движений в суставе.

По боковым поверхностям локтевой сустав укреплен коллатеральными связками.

Локтевая коллатеральная связка располагается по медиальной поверхности сустава и состоит из трех порций: передней, задней и поперечной (рис. 6).

Передняя косая порция медиальной связки начинается на передненижней поверхности медиального надмыщелка и вплетается в медиальную поверхность венечного отростка.

Более слабая задняя порция начинается от медиального надмыщелка и веерообразно при­крепляется по внутреннему краю полулунной вырезки локтевой кости.

Поперечная порция локтевой связки, или связка Cooper, натянута между медиальной повер­хностью венечного и локтевого отростков. Она не участвует в стабилизации лоюевого сустава, хотя и укрепляет медиальный край полулунной вырезки.

Поскольку место прикрепления локтевой связки на плече располагается кзади от оси сги­бания локтевого сустава, передние волокна связки напряжены при разгибании, а задние — при сгибании локтевого сустава (Schwab G. et al., 1980; An K.N., Morrev B.F., 1993; Berg E., DeHoll D, 1999) (рис. 7).

Как уже указывалось, капсула боковых отделов локтевого сустава состоит из двух слоев кол­лагеновых волокон. По медиальной поверхности имеются отчетливые утолщения капсулы, со­ответствующие передней и задней порциям локтевой связки. Задняя порция располагается пол­

ностью между листками капсулы, в то время как передняя порция имеет дополнительный свя­зочный комплекс, располагающийся сверху капсулы (Timmerman LA, Andrews J.R., 1994).

Анатомо­функциональные особенности локтевого сустава

Латеральный связочный комплекс состоит из четырех компонентов: лучевой коллатераль­ной связки, латеральной локтевой коллатеральной связки, дополнительной латеральной колла­теральной связки и кольцевидной связки.

Лучевая коллатеральная связка (рис. 8) берет начато от основания латерального надмыщелка, ве­ерообразно идет вниз, где на уровне шейки лучевой кости делится на переднюю и заднюю части, которые спиваются с кольцевидной связкой и совместно с ней охватывают шейку лучевой кости.

Латеральная лоюевая коллатеральная связка проходит над кольцевидной связкой и прикреп­ляется в области бугорка m. supinator локтевой кости. Эта связка аналогично передней порции локтевой коллатеральной связки являегся основным латеральным стабилизатором локтевого сустава, предотвращающим заднелатеральную ротаторную нестабильность (Olsen S.C. et al., 1995).

Дополнительная латеральная коллатеральная связка начинается от бугорка m. supinator и вплетается в кольцевидную связку.

Кольцевидная связка охватывает шейку лучевой кости и прикрепляется к переднему и заднему краю лучевой вырезки локтевой кости. Она удерживает .лучевую кость у локтевой, яв­ляется иаправителем движений в лучелоктевом суставе, но не участвует в стабилизации суста­ва (Berg Е., DeHoll D., 1999).

В сагиттальной плоскости ось сгибательно-разгибательных движений локтевого сустава проходит через начало латеральной коллатеральной связки, поэтому она остается напряжен­ной при всех движениях локтевого сустава.

Мощная медиальная связка противостоит отведению предплечья и защищает от чрезмерного давления плечелучевой сустав. Латеральная связка оказывает мен ынее сопротивление при при­ведении предплечья из-за меньшей ригидности вследствие отсутствия прикрепления к кости в дистальном отделе.

Рис. 7.

Схематическое

изображение

deyr фунтщонапьных

компонентов

передней порции локтевой

коллатеральной связки,

остающейся в напряжении

и при сгибании,

и при разгибании

локтевого сустава

(Schwab GК et al., 1980)

Рис. 8.

Лучевая коллатеральная связка (1)

LE — наружный надмыщелок плечевой кости R — лучевая кость U — локтевая кость

2 — кольцевидная связка

3 — мешковидное выпячивание

4 — сухожилие двуглавой мышцы

5 — сухожилие трехглавой мышцы (пересечено)

(GuyotJ., 1981)

Капсульно-связочный аппарат локтевого сустава является мощным стабилизатором, способным выдержать значительные нагрузки. Устойчивость к растяжению капсульно-связочного аппарата медиального отдела составляет 230 кг, латерального — 160 кг, локтевой связки — 120 и; лучевой —

160 кг. При переразгибамии локтевого сустава ладонная каната разрывается при нагрузке 70 кг, а при форсированной торсии — уже при 14 it (Fessler — цит. no Schmit-Neurburg К.Р., 1982).

Анатомо­функциональные особенности локтевого сустава

Интересны в этом плане результаты, полученные в экспериментах на трупах B.F Моггеу (1983). Он установил, что стабильность разогнутого локтевого сустава при отведении предпле­чья обеспечивается в равной мере локтевой связкой, передней капсулой и суставными поверх­ностями При сгибании локтевого сустава и отведении предплечья в этом положении стабиль­ность сустава обеспечивается медиальной связкой (35%) и передней капсулой (43%). Передняя порция локтевой связки является первичным стабилизатором локтевого сустава при валыусной нагрузке в пределах функционального объема движений. Наиболее важным вторичным стаби­лизатором является головка лучевой кости

При приведении предплечья как в пилижении разгибания локтевого сустава, гак и при его сгибании под прямым углом, стабилизируют сустав в основном передний отдел капсулы и сус­тавные поверхности. На долю латеральной связки при этом приходится только 9-14%. М. anco­neus является динамическим стабилизатором латерального отдела локтевого сустава.

При дистракции разогнутою локтевого суетам только по 3% всей нагрузки приходится на обе боковые связки, остальное — на переднюю капсулу При сгибании локтевого сустава и ди­стракции его основным стабилизатором является медиальная связка (78%), латеральная связка и передняя капсула играют при этом суще® венно меньшую роль.

Значение медиальной связки для стабилизации локтевого сустава подтверждает и ис­следование J.O. SojbjergJ. Oversen, S. Nielsen (1987). Причем авторы подчеркивают, что передняя порция медиальной связки, прикрепляющаяся к венечному отростку, является самым главным стабилизатором локтевого сустава.

Несмотря на большую прочность и широкое прикрепление к кости, медиальная связка по­вреждается гораздо чаше, чем латеральная. Этому способствуют прежде всего особенности ки­нематики сустава. Дело в том, что наибольшая плотность взаимною соприкосновения блока и полулунной вырезки локтевой кости наблюдается при сгибании локтевого сустава под углом 1103 При крайних положениях сустава контакт между суставными поверхностями частично нарушается. Так, при максимальном сгибании отсутствует полное соприкосновение по латераль­ному краю локтевого отростка, при максимальном разгибании — по медиальному краю (Schmit- Neurburg К. Р., 1982). Кроме того, как показали исследования B.F. Моггеу E.J. Chao (1976), локте­вая кость при начальном сгибании ротируется внутрь на 5° и кнаружи на У при конечном сги­бании. Это повышает нагрузку на медиальный капсульно-связочный аппарат как при сгибании, так и при разгибании локтевого сустава и в случае действия дополнительной силы является од­ним из факторов, способствующих повреждению капсулы и связки.

Значительную роль в возникновении повреждений медиального капсульно-связочного ап­парата играет и величина физиологического вальгуса предплечья. Как известно, поперечная ось лоюевого сустава из-за асимметрии блока является наклонной по отношению к длинной оси плеча. При полностью разогнутой и супинированной верхней конечности выявляется угол, от­крытый кна ружи. Согласно данным разных исследователей, он может колебаться от б до 20° (Lanz T.V., Wachsmuth N., 1959; Cochran J.V.B., 1982). Чем больше величина этого утла, тем боль­ше предрасположенность к повреждению медиальной связки и капсулы. К такому выводу при­шли J. Poigenfurst, М Iselin (1965) в результате анализа данных клинико-рентгенологического обследования больных после повреждений капсульно связочного аппарата локтевого сустава.

Кроме того, изучение биомеханики спортивных движений лри игре в бейсбол (Slocum D.B., 19б8; Pappas А.М., 1982). метании копья (Waris W., 1946; Miller J.B., I960) показало, что локтевой сустав чаще всего подвергается действию чрезмерных абдукционной и дистракционной нагрузок Большая частота повреждений капсулы и связок локтевого сустава отмечается при заня­тиях различными видами борьбы (вольной, классической, самбо, дзюдо). Эл о объясняется тем, что при проведении захватов, бросков и других приемов на локтевой сустав спортсмена действуют значительные нагрузки в самых различных направлениях, часто превышающие прочносл ь тканей сустава (рис. 9 сі б).

Повреждения коллатеральных связок вызываются в ряде случаев тракцией согнутого пред­плечья или его насильственным отведением противником при выполнении контрі[рисмов.

Анатомо- функіщональньте особенности локтевого сустава

При нападении и попытке удержать противника согнутой в локтевом суставе рукой в результате некоординированных сокращений близлежащих мышц развивается значительная компрессия сустав­ных поверхностей. При такой силовой установке даже незначительное ротационное движение пред­плечья приводит к травмам хряща с его отслойкой или возникновению костно-хрящевых переломов.

В самбо с цслыо нейтрализации противника используется серия болевых приемов с приме­нением форсированного нефизиологичного действия в локтевом суставе (выкручивание, пере- разгибанис и т. д.), при выполнении которых также создаются предпосылки для повреждения капсулы и связок.

У гимнастов и акробатов повреждение капсулы и связок локтевого сустава нередко сопря­жено с выполнением элементов упражнений, при которых ткани сустава подвергаются чрезмер­ным нагрузкам. Например, при выполнении креста на кольцах наибольшую нагрузку испыты­вает медиальный капсульно-связочный аппарат, при упражнениях на брусьях и перекладине происходит значительное растяжение всей капсулы сустава (рис. 10 а. б). Превышение порога прочности тканей в этих случаях приводит к разрывам капсулы и связок.

Рис. 9-

Нагрузка па элементы локтевого сустава при занятиях борьбой

а — выполнение захвата

б — схематическое изображение сип, действующих на локтевой сустав

Рис. 10.

Нагрузка на элементы

локтевого сустава

при занятиях гимнастикой

а — вьпюлнение упражнения на капьцах

б — схематическое изображение сиг действующих на локтевой сустав

На третьем месте по частоте повреждений капсульно-связочного аппарата локтевого сус­тава стоят спортсмены, занимающиеся тяжелой атлетикой. Механизм повреждений капсулы и связок локтевого сустава у тяжелоатлетов иной, чем у борцов. При подъеме и фиксирова­нии штанги на выпрямленных руках через плечелучсвой сустав проходит значительная осе­вая нагрузка. Медиальная связка, предохраняя его от перегрузки, в этом положении сильно на­пряжена (рис. 11 а, б). В случаях, когда спортсмен при взятии предельного веса не может за­фиксировать его, рука со штангой уходит назад за голову. Возникающая при этом резкая аб­дукция предплечья усиливается весом падающего снаряда. Этот механизм травмы всегда при­водит к обширным повреждениям капсульно-связочного аппарата с вывихом предплечья.

Анатомо- фуикциональные особенности локтевого сустава

Локтевой сустав теннисиста наиболее часто подвергается ротационной нагрузке в сочета­нии с резким переразгибанием (рис. 12 а. б).

У метателей копья в конечной фазе метания (рис. 15 а, б) и у боксеров при нанесении уда­ра (рис. 14 cl б) происходит резкое персразгибание локтевого сустава; у копьеметателей это дви­жение сопровождается еще и значительным растяжением сустава. Для этих видов спорта харак­терны хронические повреждения переднего и заднего отделов капсулы сустава, развивающие­ся в результате ее постоянных растяжений и микронадрывов.

Рис. 11.

Нагрузка на элементы локтевого сустава при занятиях тяжелой атлетикой

а — значительная осевая нагрузка на локтевой сустав при подъеме штанги приводит к вапьгировен шю предплечья: б — схематическое изображение ст. действующих на локтевой сустав тяжелоатлета

Рис. 12.

При занятиях теннисом локтевой сустав подвергается дистракции и ротационной нагрузке (а).

схематическое изображение cm, действующих на локтевой сустав теннисиста (б)

Мышцы, окружающие локтевой сустав, М. Rojczyk, II. Tscherne (1982) назвали динамическим отбилизатором сустава (рис. 15 с/, б). Они непосредственно прилегают к капсуле сустава и укреп­ляют ес. срастаясь с ней на отдельных участках. Так, ладонная капсула интимно спаяна с плече­вой мышцей, а задний отдел капсулы посредством многочисленных фиброзных перемычек проч­но связан с передней поверхностью локтевой и трехглавой мышц. Такая тесная связь капсулы с окружающими локтевой сустав мышцами имеет большое значение. При сгибании локтевого сус­тава плечевая мышца сокращается, подтягивает капсулу и предотвращает ущемление её в полос­ти сустава. То же самое происходит с задними отделами капсулы при разгибании сустава.

Анатомо­функциональные особенности локтевого сустава

По вместе с тем при различных травмах локтевого сустава очень часты одновременные повреждения капсулы и мышц, что ведет к образованию гематомы и развитию в последующем процессов оссифпкации. Не прикрыты мышцами только участки капсулы у медиального и ла­терального краев сустава.

От латерального надмыщелка плеча начинаются мышцы-разгибатели (mm. ext. carpi radialis brevis, ext. digitorum, ext. digiti minimi, ext. carpi ulnaris, anconeus). Группа сгибателей (mm. pro­nator teres, palnraris longus, fl. carpi ulnaris, 11. carpi radialis) начинается от медиального над­мыщелка плечевой кости.

Рис. із.

Нагрузка на элементы локтевого сустава при метании копья

а — абдукция и тращия но оси

.—X

б — схематическое изображение сил, действующих на локтевой сустав при метании копья в подготовительной фазе и в момент самого броска

Рис. 14.

Резкое переразгибание лок тевого сустава при ударе.

не достигшем цели (а),

схематическое изображение сил. действующих на локтевой сустав боксера при ударе, не достигшем цели (6)

Место прикрепления мышц области локтевого сустава располагается очень близко по отношению к оси сустава. Вследствие небольшого рычага силы, при сокращении мышц раз­вивается значительная внутрисуставная компрессия (Walker N.. Jacob НА, 1981). Это является од­ной из причин раннего развития дегенерата м«Д изменений суставных поверхностей локтевого сустава у спортсменов, особенно у представителей силовых видов спорта.

Анатомо- функционалыше особенности локтевого сустава

В области локтевого сустава имеются 'гри синовиальные сумки. Наиболее часто наблюда­ются воспаления сумки локтевого отростка, которая располагается по задней поверхности этот отростка, сразу же под кожей. Две другие сумки располагается между локаевым отрост­ком и сухожилием трехглавой мышцы и в облает прикрепления сухожилия двуглавой мыш­цы к лучевой КОСТИ.

Высокая реактивность локтевого сустава в ответ на самую нерачительную травму связана с особенностями его кровоснабжения и иннервации. Or rete articular^ cubit i в аолщу суставной ка Алы проникают многочисленные сосуды, образующие в фиброзном слое одну а в синови­альном слое — две ара'сриальныс сети. В складках синовиальной оболочки может быть несколь­ко сосудистых слоев в виде петель. Между глубокими и поверхностными венами в области лок­тевого суета ва имеются хорошо выраженные анастомозы. Это обусловливает возможность от­тока от локтевого сустава также и в сторону периферических вен (Кованов В. 11, Травин Д. А., 1965), что ведет к разбитию значительного отека в области локтевого сустава и предплечья после различных травм локтевого сустава.

Веточки лучевого, срединного и локтевого нервов к капсуле локтевою сустава идут- непо­средственно от нервных стволов или их мышечных ветвей. Поэтому при всякой суставной па­тологии мышцы, окружающие локтевой сустав, реагируют выраженной рефлекторной контрак­турой. Причем перекрытие зон иннервации ведет к вовлечению в этот процесс всех мышц об­лаете локтевого сустава, а не только иннервируемых первом, разветвления которого распола­гаются в зоне повреждения капсулыто-связочтюго аппарата.

РАЗГИБАНИЕ

СГИБАНИЕ

ПРОНАЦИЯ

СУПИНАЦИЯ

ДВУГЛАВАЯ

МЫШЦА

СУПИНАТОР

ТРЕХГЛАВАЯ

МЫШЦА

КРУГЛЫЙ

ПРОНАТОР

Рис. 15.

Мышечные сит. д(жтвующііе на локтевой сустав при различных движениях

КВАДРАТНЫЙ

ПРОНАТОР

КЛИНИК А • ДИАГНОСТИКА* Л Е Ч Е 1-І И Е ГЛАВА 1

Анатомо- функциональные особенности локтевого сустава

Одной из причин высокой реактивности синовиальной оболочки является наличие густых сплетений нервных веточек, расположенных в ворсинках, складках синовиальной оболочки (Фейтельбері Г. И., 1938-1940). Повышенной чувствительности области локтевого сустава спо­собствует и то. что все три крупных нервных ствола расположены в непосредственной близо­сти от локтевого сустава.

Лучевой нерв является конечной ветвыо заднего пучка плечевого сплетения. Вместе с глубокой ветвью плечевой артерии он проходит по задней поверхности плеча в спиральной борозде. В дистальной трети плеча он прободает латеральную межмышечную перегородку и входит в локтевую борозду между плечевой и плечелучевой мышцей. Лучевой нерв иннерви­рует mm. triceps, anconeus. На уровне наружного надмыщелка он делится на свои основные ветви: п. radialis superficialis и п. interosseus posterior. Поверхностная ветвь лучевого нерва иннер­вирует кожу задней поверхности предплечья, лучевой стороны тыльной поверхности кисти и частично I, И и иногда III пальцев. N. interosseus posterior проходит сквозь m. supinator и, снаб­див последний ветвыо, выходит.на дорсальную поверхность предплечья, иннервируя ш. ex:, carpi radialis brevis и все задние мышцы предплечья. Затем спускается между разгибателями большо­го пальца до кистевого сустава.

Срединный нерв формируется из медиального и латерального пучков плечевого сплетения и вместе с плечевой артерией проходит по переднемедиальной поверхности плеча, располага­ясь сначала латеральнеє артерии, затем обходит ее спереди и на уровне локтевой ямки лежит уже медиальнее артерии и сухожилия m. biceps. Дистальнеє он проходит между двумя головка­ми m.pronator teres, иннервирует все поверхностные мышцы передней сгибательной группы, за исключением т. П. carpi ulnaris, большинство мышц thenar и кожу ладонной поверхности I, II, III и половины IV пальцев. Дистальнеє m. pronator teres от срединного нерва отходит n. inte- Tjsseus anterior, иннервирующий глубокую мускулатуру предплечья, за исключением локтевой головки m. fl. digitorum profundus, I и II червеобразные мышцы.

Локтевой нерв формируется из медиального пучка плечевого сплетения — из волокон С7-С8-Т1 корешков. Он спускается в переднем отделе плеча и проходит через медиальную меж­мышечную і іерегородку на уровне прикрепления m. coracobrachiaiis. Затем он переходит кзади через аркаду Struther, которая является потенциальным местом компрессии локтевого нерва. Эта фасциальная структура располагается на 8-10 см проксимальнеє медиального надмыщел­ка и натянута между медиальной головкой пт. triceps и медиальной межмышечной перегород­кой (Rhoo D. et al., 1996).

На уровне локтевого сусгава локтевой нерв располагается позади медиального надмыщелка в кубитальном канале. Дном канала является эпикондилярная борозда с покрывающими ее капсулой сусгава и медиальной коллатеральной связкой. Борозда локтевого нерва неглубокая.

При компьютерной томографии об¹ іаружено, что локтевой нерв при разі ибании локтево­го сустава окружен жировой тканыо, расположенной на локтевой стороне борозды. При сгиба­нии сустава нерв контактирует с задней поверхностью медиального надмыщелка.

Мягкие ткани, покрывающие кубитальный канал, можно разделить на две части (Vander- pool DAY., 1968). Проксимальная часть представляет собой фасциальную перемычку, окружаю­щую нерв. Она начинается от задней поверхности медиальной межмышечной перегородки и верхней части медиального надмыщелка, направляется радиально и, огибая локтевой нерв, прикрепляется опять к медиальному над мыщелку От фасции отходят волокна ко дну борозды и окружающим тканям. Хотя дистальная часть фасциальной перемычки срастается с lig. arcuate, верхний край ее свободен и достаточно мобилен. Он позволяет нерву скользить в борозде при сгибании и разгибании локтевого сустава и вместе с тем осуществляет фиксацию нерва в борозде. Дистальная часть состоит из lig, arcuate (связка Osborne, retinaculum кубитального тун­неля, триангулярная связка), соединяющей локтевой отросток и медиальный надмы: целок, и апо­невротического мостика, соединяющего две головки m. fl. carpi ulnaris. Эти структуры расслаб­ляются при разгибании локтевого сустава и напряжены при сгибании (рис, 16). Медиальная связка также утолщается при сгибании локтевого сустава, вследствие чего локтевой нерв под-

вергается физиологической компрессии (Wadsworth T.G., Brooks D.M., 1982). Давление в куби- тальном канале значительно возрастает при наличии рубцов или оссификатов в области обе­их связок, образующихся в результате повторных микротравм капсульно-связочного аппарата локтевого сусгава у спортсменов, что ведет к вторичному невриту локтевого нерва. В кубиталь- ном канале вместе с нервом проходит и локтевая коллатеральная артерия. Сдавление ее пита­ющих нерв веточек ведет к локальной ишемии, которая также блокирует проводимость нерва.

Рис. 16.

lig. arcuate, располагающаяся между двумя головками локтевого сгибателя кисти и составляющая крышу кубшпалыюго капала, расслаблена при разгибании локтевого сустава (А) и напряжена при сгибании (В)

(Wadsworth T.G.,

Brooks DM, 1982)

1 локтевой нерв

2 триангуляриая связка

Рис. 17.

Топография нервных волокон локтевого нерва на уровне кубитапыюго канала

1— двигательные волокла к локтевому сгибателю кисти

2 — двигательные волокна к мышцам кисти

3 — двигательные волокна к глубокому сгибателю пальцев

4 — чувствительные волокла к кисти

5 — трехглавая мышца

6 — локтевой отросток

7 — латеральный надмыщелок

Анатомо­функциональные особенности локтевого сустава

S. Sunderland (1968) описал шпраневральную топографию локтевого нерва в области куби- талыгого канала. Волокна локтевого нерва, идущие к локтевому сгибателю запястья и глубоко­му сгибателю пальцев, лежат сравнительно глубоко, в то время как двигательные волокна и чув ствительные ветви, идущие к мышцам кисти, располагаются поверхностно. Поэтому компрес­сия нерва со стороны крыши капитального канала приводит к атрофии кисти, тогда как комп­рессия со стороны костных элементов канала ведет к атрофии мышц предплечья (рис. 17).

Локтевой нерв иннервирует mm. fl. carpi ulnaris, hypothenar, мелкие мышцы кисти и обеспе­чивает кожную чувствительность IV и V пальцев.

Очень важна топографическая анатомия поверхностных кожных нервов области локтево­го сустава, которые моїуг повреждаться при хирургических вмешательствах с образованием бо­лезненных невром, трудно поддающихся лечению.

Латеральный кожный нерв предплечья является конечной ветвью и появляется латерально между mm. biceps и brachialis. Он обеспечивает кожную чувствительность переднелатералыюй поверхности локтевого сустава и латеральной поверхности предплечья.

Медиальный кожный нерв предплечья является ветвью медиального пушка плечевого спле­тения и обеспечивает кожную чувствительность медиальной поверхности локтевого сустава и предплечья.

Задний кожный нерв предплечья является проксимальной ветвыо лучевого нерва и иннер­вирует кожу задней поверхности локтевого сусгава и предплечья.

Фасция области локтевого сустава очень плотная, она прочно сращена с надкост­ницей плечевой и верхней трети локтевой кости, а также с сухожилием трех­главой мышцы, Большая плотность и неэластичность фасции затрудняет расса­сывание посттравматичес- ких гематом, способству-

' j

В

ет образованию оссифика­тов, дегенеративным измс- 1 гениям параарл икулярных тканей.

Рис. 16