ГЛАВА 5 НИЖНЯЯ КОНЕЧНОСТЬ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

Границы нижней конечности проходят (условно) по паховой складке (спереди) и подвздошному гребню (сзади). На протяжении конечности различаются следующие области:

1.

2. Область бедра, передняя и задняя — regio femoris anterior et posterior.

3. Область коленного сустава, или область колена, передняя и зад­няя — regio articulationis genu, s. regio genu, anterior et posterior.

4. Область голени, передняя и задняя — regio cruris anterior et pos­terior.

5. Область голеностопного сустава — regio articulationis talo- cruralis.

6. Область стопы (тыл стопы, подошва), пальцы — regio pedis (dor­sum pedis, planta pedis), digiti.

Артерии конечности происходят из системы общей подвздошной ар­терии, нервы — из поясничного и крестцового сплетений.

Расположение поверхностных вен и нервов в различных слоях по­кровов нижней конечности аналогично тому, какое имеет место на верхней конечности.

Как и на верхней конечности, в строении и топографии сосудов и нер­вов нижней конечности отмечаются большие различия. Важнейшая коллатераль нижней конечности, глубокая артерия бедра, чаще отходит от бедренной артерии на расстоянии 3—5 см книзу от паховой связки. Однако наблюдаются и случаи высокого отхождения артерии (тотчас под паховой связкой), равно как и случаи крайне низкого отхождения (на значительном расстоянии от паховой связки — до 10 см и ниже). Кроме того, отмечаются и различия в форме ветвления бедренной артерии. При рассыпной форме ветвления бедренная артерия вблизи паховой связки рассыпается веерообразно на ряд ветвей, причем создается впечатление, что и глубокая артерия бедра, и огибающие бедро артерии (внутренняя и наружная), и первая прободающая артерия возникают из одного и того же источника — бедренной артерии. При магистральной форме ветвления от глубокой артерии бедра ветви отходят постепенно и после­довательно.

Поверхностные вены нижней конечности могут отражать в их строении задержанную редукцию первичной венозной сети: тогда от­мечается сетевидное строение поверхностных вен, удвоение (и даже утроение) магистральных венозных стволов, наличие значительного количества анастомозов. При резко выраженной редукции первичной венозной сети наблюдается обратная картина: наличие одиночных маги­стральных стволов при относительно незначительном количестве боковых ветвей и анастомозов между ними (рис. 74, А и Б). Аналогичные различия

Рис. 74. Различия в строении поверхностных вен бедра (из атласа под редакцией

В. Н. Шевкуненко).

А — сетевидное строение поверхностных вен бедра (наличие тройного ствола v. saphena magna); Б — одиночный ствол v. saphena magna, незначительное количество анастомозов. і — v. saphena magna; 2 — vv. saphenae accessoriae; 3 — анастомоз между v. saphena magna и глубокими венами бедра.

отмечаются и в системе глубоких вен. Как показали исследования Д. В.Гей- ман, анастомозы между поверхностными и глубокими венаэдд нижней ко­нечности чаще всего наблюдаются в нижней и средней трети голени, в средней трети бедра и на границе средней и нижней трети бедра. В подав­ляющем большинстве случаев анастомозы между поверхностными и глу­бокими венами снабжены клапанами, открывающимися в сторону глу­боких вен. Таким образом, эти анастомозы способствуют переходу веноз­ной крови из поверхностных вен в ілубокие и создают препятствие для перехода ее из глубоких вен в поверхностные.

При изучении строения и топографии нервов нижней конечности тоже можно убедиться в наличии существенных различий. Так, в одних случаях при магистральной форме ветвления седалищного нерва, деле­ние его на конечные ветви (nn. tibialis и peronaeus communis) происходит в нижнем углу подколенной ямки; в других случаях, при рассыпной фор-

А

Рис.

На рис. А: 1 — n. cutaneus femoris lateralis; 2 — n. geni- tofemoraHs; 3 — петля, сиязываюшая сегменты L«—L_B (разішта ^#слабо); 4 — n. obturatorius; 5 — n. femora] is accessorius;

6—n. sperinaticus externus; 7—n. lurnboinguinaiis; 8, 9—связи между нерпами поясничного сплетения и подиаховой области;

Ю — ramus cutaneus lateralis n. iliohypogastrici; її — n. cu­taneus femoris anterior; 12 — n. femoral is; 13 — n. ilioingui­nal is accessorius; 14 — n. ilioinguinal is; if, — n. ilichypogast- ricus; 16 — n. intercostalis XII.

mo ветвления седалищного нерва, n. tibialis и n. peronaeus communis выходят из таза самостоятельными стволами, отделенными друг от друга грушевидной мышцей (Л. П. Тийвель).

На нижней конечности нередко наблюдается замещение зон иннер­вации, т. е. такое явление, когда один нерв достигает своими ветвями территории другого нерва, снабжая эту территорию полностью или частично. Как на пример замещения зон иннервации можно указать на слу­чаи, когда п. obturatorius доходит своей передней ветвью до внутренней

Рис. 75,Б Различия в строении поясничного спле­тения (собственное исследование).

ІІа рис. Б: I — п. gen і to femora і is; 2 — петля, связы­вающая сегменты Li—L_b (развита хорошо); 3 — п. fe- moraiis, 4 — п. obturatorius; 5 — п. ilioinguinaiis; б* — п. iiioliypogastricus; 7 — п. intercostal is XII.

поверхности голени и участвует в иннервации кожи этой области, наряду с п. saphenus, обмениваясь с ним волокнами. Образуется сложный нервный комплекс (n. saphenus — п. obturatorius), снабжающий указанный отдел конечности. Как указано выше, под нервным комплексом следует пони­мать систему нервов, обладающих общностью происхождения (сегмен­

тарная общность), общностью территории снабжения и наличием соеди­нительных ветвей между ними.

Изучение строения отдельных периферических нервов не дает пол­ного представления об их сегментарном происхождении, если не будут учтены взаимоотношения в пределах всего нервного сплетения и возни­кающих из него нервов.

Различия в строении поясничного сплетения и возникающих из него нервов показаны на рис. 75. В одних случаях отмечается частичное пере­мещение нервов туловища (nn. iliohypogastricus, intercostalis XII) на нижнюю конечность или наличие, помимо обычно описываемых ветвей, многочисленных добавочных нервов, идущих либо в толщу пе­редней брюшной стенки, либо на нижнюю конечность. Таковы n. ilioin- guinalis accessorius, п. femoralis accessorius, n. obturatorius accessorius. В этих случаях на периферии, в верхней части передней области бедра и других областях, образуются многочисленные связи между нервами поясничного сплетения. Помимо постоянно существующих, расположен­ных вне позвоночного канала (экстравертебральных) петель, связываю­щих сегменты L_t — L₄, в образовании поясничного сплетения принимает участие петля, идущая от D₁₂ к L_t. Петля же, идущая от L₄ к L_s и прини­мающая участие в образовании truncus lumbosacralis, выражена слабо.

Обратная картина наблюдается в других случаях. N. iliohypogastri­cus является только туловищным нервом. N. cutaneus femoris lateralis и n. lumboinguinalis отсутствуют как самостоятельные стволы и являются передними (поверхностными) ветвями бедренного нерва. N. spermaticus externus в таких случаях возникает как самостоятельный нерв и в виде тоненькой веточки примыкает к подвздошным сосудам. Связи между нерв­ными стволами, отходящими от поясничного сплетения, отмечаются на периферии редко. Соединительная петля между D₁₂ и L_x отсутствует, а петля между L₄ и L₅ развита обычно хорошо.

На рис. 76 представлены различия в строении крестцового сплете­ния. В одних случаях между нервными пучками, участвующими в обра­зовании сплетения (L₄ — S₃), имеются многочисленные связи. В обра­зовании периферических нервов принимают участие пучки сплетения, которые предварительно обмениваются между собой многочисленными со­единительными ветвями.

В других случаях пучки, из которых формируется крестцовое спле­тение, имеют изолированный ход, связей между ними образуется мало. Такое же малое количество связей отмечается и между пучками, из которых образуются периферические нервы. Седалищный нерв в этих случаях делится на свои ветви обычно низко.

Образующиеся при сетевидном строении периферической нервной системы дуги и петли (рис. 77) имеют большое практическое значение, ибо они объясняют возможность сохранения иннервации конечности при наличии повреждения тех или иных нервов. Следует при этом отметить, что в пределах поясничного сплетения наибольшее количество связей на периферии образуется между нервами, возникающими из сегмента L₂ и петли, связывающей сегменты L_a и L₃.

Изучение нервных связей на периферии и в пределах сплетения будет недоста­точно полным, если не учесть при этом и межсегментарные (межкорешковые) связи. Вот почему представляется весьма целесообразным комплексное изучение нервных элементов, относящихся к тому или иному сплетению. Образец такого комплексного изучения представляет препарат, изображенный на рис. 78. Здесь можно выявить одну из особенностей формирования и строения периферических нервов. Так, на пра­вой стороне рисунка видно, что в формировании n. cutaneus femoris posterior (4)

Риг. 76. Различия в строении крестцового сплетения (собственное исследование).

На рис. А: 1 — п. glutaeus superior; 2 — п, glutaeus inferior; З — п. peronaeus communis; 4 — n. tibialis. 5 — n. cutaneus femoris pos­terior (двойной); 6 — n. pudendus.

На рис. Б; 1 — n. glutaeus superior; 2 — n. glutaeus inferior; 3 — n. ischiadicus; 4 — n. cutaneus femoris posterior; 5 — n. pudendus.

участвует пучок Si, в то время как этот пучок не участвует в формировании такого же нерва на левой стороне.

Схема периферической и сегментарной иннервации кожи нижней конечности представлена на рис. 16, приведенном выше.

Лимфатическая система нижней конечности имеет строение, аналогичное тому, какое наблюдается на верхней конечности: существуют две сети лимфатических сосудов — поверхностная и глубо-

Рис. 77. Нервные дуги и петли, образованные ветвями поясничного сплетения (схема по собст­венным препаратам).

1 — длинная ветвь, идущая на задней поверхности тела от пп. clunium superioies; 2 — п. cutaneus femoris lateralis; З — ветвь п. lumboinguinalis; 4 и 5 — нервные дуги; 6 — п. lumboinguinalis; 7 — ветвь п. iliohypo- gastricus.

кая, анастомозирующие между собой. Отводящие лимфатические сосуды кожи нижней конечности образуют три группы коллекторов — медиаль­ную, задне-латеральную и латеральную (Н. П. Минин, В. В. Федяй). Медиальные коллекторы идут параллельно v. saphena magna и оканчи­ваются в подпаховых лимфатических узлах. Задне-латеральные коллек­торы идут параллельно v. saphena parva и оканчиваются в поверхностных, лежащих непосредственно под собственной фасцией, подколенных лимфа­тических узлах. Латеральные коллекторы идут по наружной поверх­ности голени и на уровне коленного сустава впадают в коллекторы медиальной группы. Кроме коллекторных лимфатических стволов, имеются многочисленные второстепенные лимфатические сосуды, отводя­щие лимфу от различных участков кожи нижней конечности и впа­дающие либо в коллекторные сосуды, либо непосредственно в паховые или подпаховые лимфатические узлы.

Среди поверхностных лимфатических сосудов нижней конечности имеются сосуды, которые, как и на верхней конечности, значительную часть своего пути проходят в толще собственной фасции или под ней (Д. А. Жданов).

1 —связи между конечными кожными ветвями п. pudendus (3) и ra­mus perineaiis п. cutanei femoris posterioris (2)-, 4 — n. cutaneus femoris posterior; 5 — мышечные промежностные ветви n. pudendus; 6 — ветви n. pudendus к наружному сфинктеру прямой кишки и коже в области заднего прохода; 7 ив —• ветви копчикового сплетения, распределяю­щиеся в области копчика; 9 — n. giutaeus superior; Ю — п. giutaeus inferior; її — п. peronaeus communis; 12 — n. tibialis; 13 — часть If крестцового нерва, содержащая только чувствительные волокна;

14 — связи между спинальными корешками.

Связи между поверхностными и глубокими лимфатическими сосудами нижней конечности отмечаются не только в подколенной ямке и в верхней трети бедра, где залегают регионарные лимфатические узлы, но и в других местах: на тыле стопы, на границе средней и нижней трети задней области голени, в нижней трети медиальной поверхности бедра, в нижней и средней

трети задней области бедра. Во многих случаях эти анастомозы лим­фатических сосудов следуют по ходу венозных анастомозов, соединяющих поверхностные вены с глубокими.

Рис. 80. Глубокие лимфатические сосуды и узлы задней поверхности бедра и ягодичной области (из атласа В. П. Воробьева).

Рис. 79. Поверхностные и глубо­кие лимфатические сосуды и узлы подошвы и задней поверхности голени (из атласа В. П. Во­робьева).

1 — nodi lymphaticl poplitel profundi; 2, 4 — nodi lymphatlcl tlblales poste- riores; 3 — a. peronaea; 5 — vasa lym- phatlcasubcutanea; 6 — a, tibialis pos­terior; 7 —v. poplltea.

1 — ш. glutaeus medius; 2 — m. glutaeus minimus;

3 — m. piriformis; 4, гв — m. glutaeus maxlmus;

5—trochanter major; 6—n. Ischiadlcus; 7—m. quadratus femoris; 8 — nodus lymphaticus femoralis profundus posterior superior; 9 — a. perforans prima; 10 — a. per- forans secunda; 11 — a. perforans tertla; 12 — nodi lymphatlci femorales profundi posteriores Inferlores; 13, 14, 24 — m. biceps femoris; IS — v. poplltea;

16 — nodi lymphatlci poplitei profundi; 17 —y. saphena parva; 18 — m semltendinosus; 19 — a. poplitea;

20 — m. semimembranosus; 21 — v. femoropoplltea; 22 — m. gracilis; 2.5 — m. adductor magnus; 26 — tuber Ischll; 27 — a. glutaea Inferior; 28 — nodi lymphatlci glutael; 29 — a. glutaea superior.

Глубокие лимфатические сосуды идут по ходу кровеносных сосудов.

Регионарными лимфатическими узлами нижней конечности явля­ются подколенные, подпаховые и паховые узлы. Различают поверхност­ные и глубокие подколенные лимфатические узлы. В поверхностных подколенных узлах, лежащих непосредственно под собственной фас­цией, оканчиваются вышеуказанные задне-латеральные лимфатиче­ские коллекторы, в глубоких — лимфатические сосуды, отводящие лимфу от глубоких тканей стопы и голени, снабжаемых ветвями под­коленной артерии. О топографии и роли паховых и подпаховых лим­фатических узлов сказано на стр. 156. Помимо регионарных лимфатиче­ских узлов, по ходу артерий нижней конечности встречаются вставочные лимфатические узлы. Они располагаются по ходу ягодичных артерий, прободающих артерий (в задней области бедра), на границе верхней и средней трети голени по ходу a. tibialis anterior, в средней трети голени по ходу a. tibialis posterior, на границе верхней и средней трети голени по ходу а. регопаеа.

На рис. 79 и 80 показаны лимфатические сосуды и узлы задних областей нижней конечности.

Отводящие лимфатические сосуды, идущие от паховых узлов и от глубоких тканей ягодичной области, оканчиваются в лимфатических узлах полости таза.

ЯГОДИЧНАЯ ОБЛАСТЬ — IlEGIO GLUTAEA

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

Границы области: верхняя — подвздошный гребень (на всем протя­жении), нижняя — ягодичная складка (plica natium, s. glutaea), медиаль­ная — крестец и копчик, латеральная — линия, идущая от передней верхней подвздошной ости к большому вертелу.

Костно-связочную основу области составляют: подвздошная и седа­лищная кости, латеральная часть крестцовой кости, крестцово-остистая и крестцово-бугровая связки (lig. sacrospinosum и sacrotuberosum), сумка тазобедренного сустава, шейка бедренной кости и большой вертел..

Крестцово-остистая и крестцово-бугровая связки превращают боль­шую и малую седалищные вырезки в два отверстия: верхнее, большее — foramen ischiadicum majus — и нижнее, меньшее — foramen ischiadicum minus. Оба отверстия связывают ягодичную область с полостью таза и пропускают мышцы, сосуды и нервы.

Сосуды (из a. liypoga»trica) и нервы (из plexus sacralis) ягодичной об­ласти выходят из полости таза через большое седалищное отверстие. Грушевидная мышца, проходящая через это отверстие, заполняет его не целиком, вследствие чего над и под мышцей образуются две щели: fora­men supra- и і n fra pi ri forme.

Лимфатические сосуды области заканчиваются в паховых узлах (поверхностные) и в узлах полости таза (глубокие).

НАРУЗКНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ОБЛАСТИ; ПРОЕКЦИИ

Костные образования, хорошо определяемые ощупыванием, состав­ляют гребень подвздошной кости, большой вертел, седалищный буї op.

Подвздошный гребень, у худощавых людей образующий на поверх­ности тела возвышение, обычно отмечается r виде углубления (вследствие наличия фасциальных перемычек между подкОжнои клетчаткой и надкостницей гребня). Передняя треть гребня лучше прощупывается, чем задние две трети. На переднем конце гребня определяется spina iliaca ante­rior superior, на заднем — менее отчетливо spina iliaca posterior superior, которую лучше всего удается прощупать, если следовать пальцем по греб­ню до его заднего конца. Spina iliaca posterior superior лежит против II крестцового позвонка.

Верхушка большого вертела всегда прощупывается достаточно хо­рошо. Если слегка согнуть бедро в тазобедренном суставе, то верхушка вертела окажется расположенной на линии, соединяющей переднюю верхнюю подвздошную ость с седалищным бугром^[40]. Практическое зна­чение этой линии состоит в том, что она позволяет установить по смеще­нию верхушки вертела с этой линии нарушения в тазобедренном суставе и на протяжении бедренной кости (вывихи, переломы).

Прощупать вершину седалищного бугра не всегда легко удается. М. И. Куслик нашел способ, заменяющий пальпацию седалищного бугра

Рис. 81. Проведение линии Розср-Нелатона по способу М. И. Куслика.

более простым приемом, заключающимся в том, что тесьму, служащую для проведения указанной линии, фиксируют над передней верхней подвздошной остью, а затем располагают вдоль ягодичной складки (рис. 81). Как показала рентгенография, проекция проволоки, распо­ложенной вдоль ягодичной складки подобно тесьме, точно совпадает с вершиной седалищного бугра.

Если соединить прямой линией заднюю верхнюю подвздошную ость с наружным краем седалищного бугра, то граница между нижней и сред­ней третью этой линии будет соответствовать месту выхода из таза через foramen infrapiriforme сосудов и нервов (n. ischiadicus, п., a. et vv. glutaeae inferiores и др.). Если же заднюю верхнюю подвздошную ость соединить прямой линией с верхушкой большого вертела, то граница между верх­ней и средней третью этой линии будет соответствовать месту выхода из таза через foramen suprapiriforme верхней ягодичной артерии.

С целью регионарной анестезии седалищного нерва В. Ф. Войно- Ясенецкий предложил способ, основанный на том факте, что седалищный нерв по выходе из таза лежит в промежутке между краями m. piriformis и т. gemellus superior непосредственно на седалищной кости. Место про­хождения нерва над костью проицируется в вершине прямого угла, го­ризонтальная сторона которого проходит через верхушку большого вер­тела, а вертикальная — вдоль наружного края седалищного бугра.

слои

Кожа отличается толщиной и содержит большое количество сальных желез.

Подкожная клетчатка развита обильно и пронизана фиброзными волокнами, идущими от кожи к ягодичной фасции.

В верхнем отделе ягодичной области имеется еще глубокий слой подкожной клетчатки, распространяющийся частично и на поясничную область. Это так называемая пояснично-ягодичная жировая подушка, massa adiposa lumboglutaealis. Она располагается под поверхностной фасцией, между нею и ягодичной фасцией, и кпереди покрывает большую часть средней ягодичной мышцы, а кзади заходит за верхний край боль­шой ягодичной мышцы.

В подкожной клетчатке проходят поверхностные нервы. Nn. clunium superiores, возникающие из rami posteriores трех верхних поясничных нервов, прободают ягодичную фасцию примерно на уровне подвздошного гребня и спускаются книзу. Nn. clunium medii, возникающие из rami posteriores трех верхних крестцовых нервов, прободают ягодичную фас­цию по медиальной границе области и появляются в подкожной клетчат­ке в среднем отделе области. N11. clunium inferiores возникают из n. cuta­neus femoris posterior, прободают ягодичную фасцию у нижнего края большой ягодичной мышцы и направляются кверху.

Ягодичная фасция, fascia glutaea, начинается от костных границ области и носит характер плотного апоневроза лишь в верхне-латераль- ном отделе ее, где она покрывает среднюю ягодичную мышцу. На осталь­ном протяжении области она образует влагалище большой ягодичной мышцы, причем от поверхностного листка фасции отходят к мышце мно­гочисленные отростки. Вследствие этого фасция довольно прочно соеди­нена с мышцей и может быть отделена от нее с большим трудом. Кверху и кнутри fascia glutaea переходит в fascia lumbodorsalis, книзу и кна­ружи — в fascia lata.

Под ягодичной фасцией находится первый слой мышц, который со­ставляют m. glutaeus maximus и верхняя часть m. glutaeus medius. Сред­няя ягодичная мышца в ее верхней части является как бы непосредствен­ным продолжением кнаружи большой ягодичной, а нижняя часть средней ягодичной прикрыта большой ягодичной.

Большая ягодичная мышца начинается от заднего отдела подвздош­ной кости, от боковой поверхности крестца и крестцово-бугровой связки. Пучки этой мышцы направляются косо сверху вниз, снутри кнаружи и сзади наперед. Они тянутся поверх большого вертела и переходят в сухожилие, которое прикрепляется к бедренной кости (на tuberositas glutaea femoris) и частично вплетается в широкую фасцию бедра (в области подвздошно-берцового тракта). Между мышцей и большим вертелом на­ходится постоянно существующая большая слизистая сумка — bursa trochanterica m. glutaei maximi. Ниже последней, между сухожилием мышцы и tuberositas glutaea femoris, располагаются еще 2—3 небольшие сумки.

Ягодичная складка на коже не соответствует нижнему краю мышцы, а перекрещивает его под острым углом.

Средняя ягодичная мышца начинается от подвздошной кости и при­крепляется к большому вертелу; у места прикрепления сухожилие мышцы* имеет две слизистые сумки.

Под большой ягодичной мышцей располагается глубокая пластинка* ягодичной фасции, значительно менее плотная, чем поверхностная.

Под этой пластинкой находится следующий слой, состоящий и:і мышц, сосудов, нервов и рыхлой жировой клетчатки (рис. 82).

Мышцы этого слоя располагаются сверху вниз в таком порядке: средняя ягодичная, грушевидная (m. piriformis), внутренняя запиратель­ная (m. obturator internus) с близнечными (тт. gemelli) и квадратная мышца бедра (m. quadratus femoris).

Средняя ягодичная мышца в переднем отделе ягодичной области по­крыта ягодичной фасцией, в заднем отделе области она покрыта большой ягодичной мышцей.

Рис. 82. Топография ягодичной области (левая сторона) (собственный препарат).

/ — jig. sacrotuberosum; 2 — п. pudendus; з — a. pudenda interna; 4 — n. giutaeus inferior; 5 — n. cutaneus femoris posterior; 6 — a. glutaea inferior; 7 — n. isohiadicus; 8 — m. biceps fe- inoris (caput longuin); 9 — in. adductor magnus; 10 — a. perforans I (концевые ветви); / / —= trochanter major и m. quadratus femoris; 12, 19 — m. giutaeus maximus; 13, 18 — m. giutaeus inedius; 14 — m. giutaeus minimus; 16 — m. piriformis; 16 ~ a. giutaea superior; 17 ~ n. giu­taeus superior.

Грушевидная мышца начинается на передней поверхности крестца и,- выйдя из таза через большое седалищное отверстие, прикрепляется к боль­шому вертелу; у места прикрепления сухожилие мышцы имеет слизи­стую сумку.

Между нижним (задним) краем средней ягодичной мышцы и верх­ним краем грушевидной мышцы образуется отверстие (надгрушевидное —> foramen suprapiriforme), .через которое проходят верхние ягодичные со­суды и нерв

К нижнему краю грушевидной мышцы примыкает верхняя близнеч- ная мышца, ниже которой располагается виетазовая часть внутренней запирательной мышцы, а еще ниже — нижняя близнечная мышца. Близ- нечные мышцы сливаются с сухожилием внутренней запирательной мышцы и прикрепляются вместе с ним К вертельной ямке.

Внутренняя запирательная мышца, начинающаяся в окружности за-* пирательного отверстия и от внутренней поверхности запирательной net репонки, но выходе из таза выполняет почти целиком малое седалищ­ное отверстие и далее направляется в ягодичную область. Вместе с мышцей через малое седалищное отверстие проходит сосудисто-нервныи пучок (внутренние срамные сосуды и срамной нерв).

Между нижним краем грушевидной мышцы и верхним краем крестцо­во-остистой связки образуется отверстие (подгрушевидное — foramen in- frapiriforme), через которое проходит крупный сосудисто-нервный пучок; в состав последнего входит и седалищный нерв.

Книзу от нижней близнечной мышцы располагается квадратная мыш­ца бедра, прикрытая большой ягодичной мышцей. Квадратная мышца начи­нается от седалищного бугра и прикрепляется к межвертельному гребню бедренной кости.

Глубже описанного мышечного слоя располагаются еще две мышцы, лишь частично заполняющие ягодичную область: вверху — малая яго­дичная мышца (m. glutaeus minimus), внизу — наружная запирательная мышца (m. obturator externus). Малая ягодичная мышца покрыта средней ягодичной, начинается от подвздошной кости и прекрслляется к большому вертелу, имея у места прикрепления слизистую сумку. Наружная запи­рательная мышца покрыта квадратной мышцей бедра, начинается от кра­ев запирательного отверстия и от наружной поверхности запирательной перепонки, пересекает сзади шейку бедренной кости и прикрепляется к вертельной ямке и капсуле тазобедренного сустава.

Малая ягодичная мышца покрывает капсулу тазобедренного сустава с латеральной стороны, а грушевидная, внутренняя запирательная с близнечными и наружная запирательная мышцы покрывают капсулу сустава сзади.

Сосуды н нервы. Верхняя ягодичная артерия с сопровождающими ее венами и нервом выходит из таза через надгрушевидное отверстие, при­чем нерв располагается несколько латерально и книзу от артерии. Тот­час по выходе в ягодичную область верхняя ягодичная артерия рассыпает­ся на мышечные ветви, значительная часть которых располагается поверх малой ягодичной мышцы вместе с ветвями верхнего ягодичного нерва. Вет­ви верхней ягодичной артерии анастомозируюг с париетальными артериями таза (в том числе и с запирательной артерией) и с наружной окружающей бедро артерией. По данным Т. И. Аникиной, в 10 % случаев от верхней яго­дичной артерии еще в малом тазу отходит запирательная артерия, обыч но отходящая от переднего ствола подчревной артерии. Иногда отме­чается «двукорневое» происхождение запирательной артерии: одним «кор­нем» от наружной подвздошной артерии, другим «корнем» — от верхней ягодичной артерии. В случаях такого необычного отхожденин запира­тельной артерии возникает опасность очень тяжелого кровотечения при ранениях верхней ягодичной артерии. Перевязать последнюю при крово­течении трудно, так как внетазовая часть ее ствола (до деления на вет­ви) очень коротка; с целью перевязки приходится резецировать костный край иадгрушевидного отверстия.

Верхний ягодичный нерв иннервирует среднюю и малую ягодичные мышцы и мышцу, напрягающую широкую фасцию бедра^[41].

Выходящий из-под нижнего края грушевидной мышцы (через fora­men infrapiriforme), кнаружи от lig. sacrotuberosum, сосудисто-нервный пучок составляют: vasa glutaea inferiora, nn. ischiadicus, glutaeus infe- iior и cutaneus femoris posterior, vasa pudenda interna и n. pudendus. Взаимоотношение отих элементов сосудисто-нервного пучка тако­во: снутри, ближе всего к lig. sacrotuberosum, проходят срамной нерв и внутренние срамные сосуды; далее кнаружи проходят нижний ягодичный нерв, задний кожный нерв бедра, нижние ягодичные сосуды и седалищный нерв (рис. 82).

Нижняя ягодичная артерия тотчас по выходе из таза распадается на ветви к мышцам и к седалищному нерву (a. comitans n. ischiadici); эти ветви анастомозируют с внутренней окружающей бедро артерией и с прободающими ветвями глубокой бедренной артерии.

Нижний ягодичный нерв иннервирует большую ягодичную мышцу.

N. iscliiadicus возникает из всех корешков крестцового сплетения: L₄ — L₅ и Sj — S₃. Тотчас у нижнего края большой ягодичной мышцы седалищный нерв лежит сравнительно поверхностно, непосредственно под широкой фасцией, на уровне вертикальной линии, проходящей че­рез середину расстояния между седалищным бугром и большим вертелом. Нередко, однако, нерв располагается кнутри от этой линии, т. е. ■ближе к седалищному бугру, чем к большому вертелу. Далее, дисталь­но, седалищный нерв покрыт длинной головкой двуглавой мышцы бедра.

Vasa pudenda interna и n. pudendus по выходе из таза огибают седа­лищную ость и крестцово-остистую связку и через малое седалищное отверстие снова проникают в таз, но уже в область промежности, достигая седалищно-прямокишечной ямки. На задней поверхности крестцово­остистой связки срамной нерв чаще располагается кнутри от внутренних срамных сосудов.

Клетчатка, располагающаяся между большой ягодичной мышцей и мышцами глубокого слоя, окружает помещающиеся в этом пространстве сосуды и нервы. Она сообщается: 1) через большое седалищное отверстие (под грушевидной мышцей *) с клетчаткой таза; 2) через малое седалищ­ное отверстие с клетчаткой седалищно-прямокишечной ямки; 3) кни­зу она переходит в клетчатку, окружающую седалищный нерв; вследствие этого гнойники, возникающие в ягодичной области, достигают иногда подколенной ямки; 4) по направлению кпереди глубокая клетчатка яго­дичной области сообщается с глубокой клетчаткой области приводящих мышц по ходу ветвей запирательной артерии, проходящих в щели между наружной запирательной мышцей и квадратной мышцей бедра и анасто- мозирующих с верхней ягодичной артерией.

Foramen supra- и infrapiriforme, а также foramen ischiadicum minus служат в очень редких случаях местами выхода грыж (так называемые седалищные грыжи — heraiae ischiadicae).

ОБЛАСТЬ БЕДРА —REttIO FEMORIS

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

Область бедра спереди и сверху отделяется от области живота по­средством паховой связки (на коже ей соответствует паховая складка). Сзади и сверху область бедра граничит с ягодичной, от которой отделяется посредством ягодичной складки. Нижней границей области бедра условно считается круговая линия, проведенная на два поперечных пальца выше уровня основания надколенника.

Две вертикальные линии, проведенные кверху от обоих надмыщел- ков бедренной кости, делят область бедра на два отдела: regio femoris

anterior и posterior. Наружная вертикальная линия соответствует ходу m. tensor fasciae latae, внутренняя — ш. gracilis.

Мускулатура бедра представлена тремя группами мышц. Переднюю группу составляют разгибатели (m. quadriceps femoris), заднюю — сги­батели (mm. biceps femoris, semitendinosus и semimembranosus) и внутрен­нюю — приводящие мышцы (mm. pectineus, adductores lougus, brevis, mini­mus et magnus ит. gracilis). Особо следует отметить m. tensor fasciae latae (в наружно-верхнем отделе бедра) и m. sartorius, имеющий косое направ­ление fero функция заключается в сгибании бедра и голени, приведении голени).

Названные три мышечные группы отделены друг от друга меж- ммшечными перегородками, из которых две (наружная и внутренняя) хорошо развиты, третья (задняя) выражена слабее. Наружная межмы- шечная перегородка прикрепляется к наружной губе шероховатой ли­нии бедренной кости, внутренняя перегородка прикрепляется к внутрен­ней губе шероховатой линии, а слабо выраженная задняя перегородка при­крепляется, по данным И. П. Новикова (1952), в верхней трети бедра к наружной губе, а в нижней трети к внутренней губе шероховатой линии. Межмышечные перегородки образованы широкой фасцией бедра; наруж­ная перегородка отделяет разгибательные мышцы он сгибательных, внут­ренняя — разгибательные мышцы от приводящих, задняя — сгибатель­ные мышцы от приводящих. Таким образом, каждая группа мышц — раз­гибатели (с бедренным нервом), приводящие (с запирательным нервом) и сгибатели (с седалищным нервом) — располагается в отдельном фасци­альном вместилище. Каждая мышца отделена от соседней рыхлой соеди­нительнотканной перегородкой, а некоторые мышцы бедра имеют хорошо выраженные фасциальные футляры. По данным И. П. Новикова, такими хорошо выраженными футлярами обладают: мышца, напрягающая ши­рокую фасцию бедра, портняжная мышца, прямая мышца бедра, длинная приводящая мышца бедра, нежная мышца. Введение инъекционной массы в образованные фасциальными футлярами перечисленных мышц вмести­лища и последующая рентгенография показали изолированность этих футляров. Наиболее слабыми фасциальными футлярами на бедре, по дан­ным Е. К. Архангельской (1950), обладают следующие мышцы: на перед­ней поверхности — медиальная и средняя широкие мышцы, на внут­ренней поверхности — короткая приводящая мышца бедра, на задней поверхности — полусухожильная. Стенки фасциальных влагалищ на­званных мышц разрываются при введении инъекционной массы под дав­лением 20—25 мм ртутного столба, тогда как хорошо выраженные футляры выдерживают давление в 70—80 мм ртутного столба.

По наблюдениям И. П. Новикова, фасциальные футляры мышц бедра по направлению книзу, к коленному суставу, уплотняются, за исключе­нием фасциального футляра прямой мышцы бедра, который в нижней тре­ти бедра обладает меньшей плотностью, чем в верхних двух третях.

Е. К. Архангельская установила две различные формы мышечных вла­галищ на бедре. Одна из них характеризуется наличием узких длинных футляров, стенки которых хорошо выражены, плотны, изолированны и вы­тянуты по оси конечности. Инъекционная масса, введенная в эти футляры, легко распространяется вдоль сосудов и нервов в смежные области. Стен­ки футляров устойчивы к давлению массы, распространяющейся преимуще­ственно в продольном направлении. Другая форма характеризуется ши­рокими и короткими влагалищами. Стенки влагалищ слабо выражены, рыхлы, часто слиты с соседними влагалищами, менее устойчивы к давле­нию инъекционной массы, распространяющейся в направлении, попереч­ном К длинной оси конечности. Вторая форма влагалищ с относительно податливыми стенками чаще наблюдается на коротком, широком бедре.

По данным Н. П. Биржаковой (1950), при хорошо развитой мускула­туре чаще наблюдаются замкнутые фасциальные ложа бедра (переднее, медиальное и заднее) с изолированными межфаециальными промежутками и щелями; при слабо развитой мускулатуре эти ложа не замкнуты, а Меж- фасциальные промежутки и щели не изолированы. Наибольшее количество

Рис. 83. Поперечный распил правого бодра на уровне верхней трети (на 4 поперечных пальца ниже верхушки большого вертела) (схема; по А. А. Боброву, с изменениями).

I — а. иу. femoralls; 2 — v. saphena magna; 3 — m. semimembranosus; 4 — n. cutaneus femoris posterior; б — n. ischiadicus и a„ com і tans n. ischiadlci;

6 — n. cutaneus femoris lateralis; 7 — vasa profunda femoris; 8 — ветви n. femoralls и vasa circumflexa femoris lateralia.

сообщений между фасциальными футлярами отмечается в верхней трети бедра; здесь же часто наблюдаются и гнойные затеки при переломах верхнего участка бедренной кости, осложненных гнойной инфекцией. По наблюдениям Н. П. Биржаковой, гнойные затеки свободнее распро­страняются по околосоеудистой (паравазальной), околонервной (пара- невральной) и околокоетной (параоссальной) клетчатке, чем внутри фас­циальных влагалищ мышц.

Наружный отдел широкой фасции бедра имеет характер очень плот­ной сухожильно-апоневротической пластинки, называемой подвздош­но-берцовым трактом (tractus iliotibialisj. Он начинается при переходе

Риг 84 Поперечный par пил правого бедра на уровне его се­редины (схема; по А. А Боброву, с изменениями). і — nn cutanel femoris anteriores, в — v. saphena magna; 3 — n- saphenus, а. и v. femoralis; 4 — n. cutaneus femoris posterior; 5 — n. ischiadicus, a comitans n. Ischiadici (с двумн сопровождающими венами); б—vasa profunda femoris.

Рис. 85. Поперечный распил правого бедра на уровне нижней трети (на границе со средней) (схема; по А. А. Боброву, с измене­ниями). і — п. saphenus, vasa articu- larla genu suprema, vasa femo- ralia; г — v. saphena magna; »— nn. tibialis и peronaeus communis с сопровождающими сосудами.

мышечной части m. tensor fasciae latae в сухожильную и состоит из двух листков — поверхностного и глубокого. Поверхностный листок укреплнет-

ся за счет фасции большой

\1 ч

ягодичной мышцы и сухожилия m. tensor

Рис. 86. Фасциальные вместилища бедра (схема; по А. В. Вишнев­скому).

fasciae latae, глубокий листок укрепляет­ся за счет сухожилия большой ягодичной мышцы. Подвздошно-берцовый тракт при­крепляется главным образом к наружному мыщелку большеберцовой кости.

В различных отделах области бедра соотношения между мышечными ложами меняются (рис. 83, 84 и 85).

В верхней трети бедра, помимо указанных выше мышечных групп, па задней поверхности имеется конечный отдел большой ягодичной мышцы, заклю­ченной в особом влагалище; на передней же поверхности имеется глубокое мышеч­ное ложе (в верхней половине бедренного треугольника), содержащее m. iliopsoas и п. femoralis. Внутреннее ложе содержит все шесть мышц приводящей группы.

В средней трети бедра ложе разгибательной группы мышц зани­мает почти всю передие-наружную поверх­ность бедра. Ложе приводящих мышц на передне-внутренней поверхности бедра имеет меньшие размеры по сравнению с зтим ложем в верхней трети бедра, по­скольку вместо шести здесь имеется толь­ко три мышцы (mm. adductor longus, adductor magnus и gracilis).

і — влагалище мышцы, напрягающей широкую фасцию бедра; 2 — влагали­ще портняжной мышцы; 3 — влагалище длинной приводящей мышцы бедра; 4 —- влагалище четырехглавой мышцы бедра; s — влагалище большой и ко­роткой приводящих мышц бедра; 6 — влагалище нежной мышцы; 7 — вла­галище длинной приводящей мышцы;

8 — влагалише портняжной мышцы;

9 — седалищный нерв; ю — п. saphe- nus; її — влагалище полуперепонча- той мышцы; 12 — влагалище полусу- хожильноЙ мышцы; 13 — влагалище двуглавой мышцы бедра; 14 — влага­лище большой приводящей мышцы;

15 — влагалище портняжной мышцы;

16 — влагалище длинной приводящей мышцы; 17 — влагалище четырехгла­вой мышцы бедра.

Ложе сгибателей в средней трети имеет большие размеры, чем в верхней трети, поскольку мышцы здесь сильнее выражены (в частности, длинная головка двуглавой мышцы сливается с ее короткой головкой).

В нижней трети бедра основную часть поперечного сечения зани­мают ложа сгибателей и разгибателей. Ложе приводящих мышц занимает неболь­шое место поскольку здесь имеются лишь 2 мышцы (mm. adductor magnus и gracilis), дистально уменьшающиеся в объеме.

На рис. 86 показаны взаимоотноше­ния между основными нервами бедра и фасциальными футлярами по Вишнев­скому.

НАРУЖНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ОБЛАСТИ; ПРОЕКЦИИ

Опознавательные костные точки бедра и соседних областей состав­ляют: передняя верхняя подвздошная ость, лонный бугорок и симфиз — спереди, большой вертел — сбоку, седалищный бугор — сзади, надко­ленник и мыщелки бедренной кости с надМыщелками — снизу.

Важнейшим ориентиром области бедра является паховая связка, натянутая между верхней передней подвздошной остыо и лонным бу­горком, и желоб между группой разгибательных и приводящих мышц бедра, расположенный по передне-медиальной поверхности бедра.

Основные проекционные линии в области бедра относятся к бедрен­ной артерии и седалищному нерву.

Проекционная линия бедренной артерии соединяет середину рассто­яния между передней верхней подвздошной остыо и симфизом с внутрен­ним надмыщелком бедренной кости. Направление сосуда соответствует этой линии лишь тогда, когда конечность согнута в тазобедренном и ко­ленном суставах и повернута (ротирована) кнаружи.

Н. И. Пирогов считал наиболее верным ориентиром при отыскании бедренной артерии внутренний край портняжной мышцы. Для определе­ния последнего Н. И. Пирогов рекомендует прощупать сначала переднюю верхнюю подвздошную ость, а затем продвигать четыре пальца обеих рук книзу от подвздошной ости и косо кнутри, к середине слегка отведен­ного бедра. Несколько выше его середины пальцы попадают в упомя­нутый выше желоб между внутренней широкой мышцей (m. vastus medialis) и приводящими мышцами, который покрыт внутренним краем портняжной мышцы.

Проекционная линия седалищного нерва соединяет середину рассто­яния между большим вертелом и седалищным бугром с серединой рас­стояния между мыщелками бедренной кости.

ПЕРЕДНЯЯ ОБЛАСТЬ БЕДРА—REGIO FEMORIS ANTERIOR Поверхностные слои

Кожа в верхней половине бедра тонка и подвижна; в нижней по­ловине — более плотная, причем в наружном отделе менее подвижная, чем во внутреннем. На внутренней поверхности кожа богата сальными железками.

Подкожная клетчатка состоит из двух пластов, отделенных друг от друга листком поверхностной фасции. В последней в свою очередь раз­личают два листка, между которыми залегают, помимо клетчатки, поверх­ностные нервы, кровеносные и лимфатические сосуды и узлы (рис. 87).

Кожные нервы происходят из поясничного сплетения и возникают следующим образом. N. genitofemoralis отдает ветвь (n. lumboinguinalis), которая проникает на бедро вместе с бедренной артерией и снабжает кожу непосредственно под паховой складкой. Кожу наружной части бедра снабжает n. cutaneus femoris lateralis, который пронизывает широ­кую фасцию бедра книзу и несколько кнутри от передней верхней под­вздошной ости. Кожу передней и внутренней части бедра снабжают пп. cutanei femoris anteriores, возникающие из бедренного нерва. Все указан­ные кожные нервы прободают широкую фасцию в точках, располагающих­ся примерно на одной прямой, которая соединяет переднюю верхнюю подвздошную ость с внутренним мыщелком большеберцовой кости.

Чувствительная ветвь запирательного нерва показывается под кожей на середине бедра, распространяясь по его внутренней поверхности до надколенника. Распределение кожных нервов на бедре происходит таким образом, что кнаружи от v. saphena magna идут ветви бедренного нерва, кнутри — ветви запирательного нерва.

Поверхностные артерии, в числе трех, происходят из бедренной арте­рии: a. epigastrica superficialis идет вверх, по направлению к пупку, а.

pircumflexa ilium superficialis — латерально, к передней верхней под­вздошной ости, a. pudenda externa направляется медиально, снабжая у мужчин кожу мошонки, а у женщин — кожу больших губ. Обычно встре­чаются две аа. pudendae externae (верхняя и нижняя): одна более глубо­кая, другая — поверхностная. Одноименные вены сопровождают арте­рии и вливаются в v. saphena magna и в v. femoralis. V. saphena magna располагается на внутренней стороне бедра и впадает в v. femoralis на расстоянии примерно 3 см книзу от паховой связки (Н. И. Пирогов).

Лимфатические узлы на бедре образуют три группы, из которых две (nodi lymphatici inguinales и subinguinales superficiales) лежат в поверх-

Рис. 87. Поверхностные лимфатические узлы, сосуды и нервы иодпаховой области (собственный препарат).

1 — a. circumflex a ilium superficialis; 2 — поверхностные лимфатиче­ские узлы; з — vasa epigastrica superficialla; 4 — processus faiciformis fasciae latae (cornu superius); 5 — n. saphenus minor (из n. femoralis);

6' — n. cutaneus femoris lateralis; 7 — v. saplieua magna; 8 — nn. cutanei femoris anterlores; 9 — добавочный коллатеральный ствол v. saphena magna; 10 — vasa pudenda externa; n — funiculus spermaticus; 12 — нижняя ножка и 13 — верхняя ножка наружного пахового кольца;

14 — глубокая пластинка подкожной фасции живота.

ностных слоях, иа широкой фасции (число их в среднем равно 12—16), третья — nodi lymphatici subinguinales profundi — глубже, под поверх­ностным листком фасции (в количестве 3—4) (рис. 87).

Поверхностные паховые узлы располагаются параллельно паховой связке и принимают в себя поверхностные лимфатические сосуды, идущие от кожи передней брюшной стенки (книзу от пупка), ягодичной области, промежности, области заднего прохода и наружных половых органов.

Поверхностные лодпаховые лимфатические узлы располагаются па­раллельно ходу бедренной артерии и принимают в себя значительное боль­шинство поверхностных лимфатических сосудов нижней конечности.

Глубокие подпаховые узлы сопровождают бедренную вену, причем самый крупный из них, известный под названием узла Пирогова, дости­гает бедренного кольца (рис. 88). Эти узлы принимают в себя сосуды от глубоких отделов нижней конечности и поверхностных узлов, а отводя­щие пути их направляются в подвздошные узлы, располагающиеся по ходу наружных подвздошных сосудов.

Собственная фасция бедра_т fascia lata, представляет продолжение фасции ягодичной области. На наружной поверхности бедра фасций образует влагалище мышцы, напрягающей широкую фасцию бедра, и укрепляется сухожильными волокнами этой мышцы и большой ягодичной. В результате этого образуется плотный апоневротический тнж, называе­мый подвздошно-берцовым трактом (tractus iliotibialis), который тянется от гребня подвздошной кости к бугорку на наружном мыщелке большебер­цовой кости (здесь прикрепляется основная часть тракта).

На передней поверхности бедра широкая фасция образует влагали­ще портняжной мышцы и кнутри от последней, в верхней половине бедра, в пределах fossa iliopectinea, делится на две пластинки: поверх­ностную и глубокую (рис. 88).

Рис. 88. Наружное бедренное кольцо, fossa ovalis (соб­ственный препарат). г — фасциальная перегородка между бедренной веной и бедренной

артерией; s-х. femoralis; 4 — лимфатический узел и верхний рог серповидного отростка широкой фасции; ю — ветвь a. pudenda externa; 15 — n. lumboinguinalis; 16 — нижний рог серповидного отростка. Для 1, 5, 7, 8, 9, И, 12, 13, 14 — те же обозначения, что и на рис. 87.

Глубокая пластинка идет позади бедренных сосудов (а. и v. femora- les) и покрывает подвздошно-поясничную и гребешковую мышцы. Ее называют ташке fascia iliopectinea. Медиальная часть ее прикрепляется к гребешку лобковой кости, латеральная — к паховой связке.

Поверхностный листок широкой фасции проходит впереди сосудов, вверху прикрепляется к паховой связке, а снутри — на гребешковой мышце —сливается с глубоким листком и далее идет на медиальную и заднюю поверхность бедра.

Поверхностный листок состоит из двух отделов: более ’ плотного — наружного и разрыхленного — внутреннего. Границу между ними со­ставляет плотный край фасции, имеющий серповидную форму и носящий название серповидного отростка (processus falciformis). В нем различают­ся: верхний рог — cornu superius, и нижний — cornu inferius. Верхний рог перекидывается через бедренную вену и у внутреннего края ее под­ворачивается под паховую связку, сливаясь с lig. lacunare. Нижний рог проходит позади v. saphena magna и сливается с fascia pectinea (рис. 88)!

Внутреннюю часть поверхностного листка составляет разрыхленная часть широкой фасции, носящая название fascia cribrosa (cribrosus — решетчатый, продырявленный) (в этом месте она пронизана многочислен­ными лимфатическими и кровеносными сосудами). Ее прободает, в част­ности, V. saphena magna, которая, перекидываясь через нижний рог сер­повидного отростка, впадает в бедренную вену (рис. 88).

По удалении решетчатой фасции становится видным серповидный отросток широкой фасции. Он ограничивает собой отверстие, которое называют наружным бедренным кольцом (annulus femoralis externus) (см. ниже, бедренный канал). В пределах же этого кольца обычно выяв­ляется овальной формы ямка (fossa ovalis), на дне которой виден неболь­шой отрезок бедренной вены (рис. 88).

Мышечная лакуна, сосудистая лакуна

Рис. 89. Lacuna musculorum и lacuna va­sorum (по А. Рауберу).

1 — паховая связка; 2 — a. femoralis; 3 — v. femoralis; 4 — лимфатические и кровеносные сосуды; 5 — лимфатический узел; 6 — лакунар­ная связка; 7 — lig. iliopubicum; 8 — m. pecti- neus; 9 — acetabulum; ю — eminentia iliopecti­nea; 11 — lig. iliopectineum.

Подвздошная фасция, покрывающая подвздошную и поясничную мышцы в тазу, на уровне паховой связки прочно сращена с ней своим латеральным краем. Медиальным краем она плотно приращена к cminentia iliopectinea. Этот участок подвздошной фасции носит название подвздошно-гребешковой связки (lig. iliopectineum) и делит все прост­ранство, заключенное между паховой связкой и костями (подвздошной и лобковой), на два отдела: мышечную лакуну, lacuna musculorum (наруж­ный, больший, отдел), и сосудистую лакуну, lacuna vasorum (внутренний, меньший, отдел). Мышечная лакуна содержит m. iliopsoas, n. femoralis и п. cutaneus femoris lateralis, если последний располагается вблизи бед­ренного нерва или является его ветвыо. Сосудистая лакуна про­пускает бедренные сосуды, из ко­торых артерия (в сопровождении п. lumboinguinalis) располагается снаружи (на один поперечный па­лец кнутри от середины паховой связки), вена — снутри (рис. 89). Оба сосуда окружены общим вла­галищем, в котором артерия от­делена от вены перегородкой.

Мышечная лакуна имеет сле­дующие границы: спереди—пахо­вая связка, сзади и снаружи — подвздошная кость, снутри — lig. iliopectineum. Вследствие того что подвздошная фасция прочно сра­щена с паховой связкой, полость живота на протяжении мышечной лакуны прочно отделена от бедра.

Сосудистую лакуну ограничивают следующие связки: спереди —

паховая и сращенный с ней поверхностный листок широкой фасции, сзади — подвздошно-лонная (lig. iliopubicum) и начало идущей от нее гребешковой фасции, снаружи — lig. iliopectineum, снутри — lig. lacunare.

Таким образом, мышечная лакуна ведет на бедро под fascia iliopec­tinea, между тем как сосудистая пропускает сосуды на бедро над fascia iliopectinea.

Практическое значение мышечной лакуны состоит в том, что она мо­жет служить местом выхода на бедро натечных гнойников, возникающих из тел позвонков (чаще поясничных) при туберкулезе их. В этих случаях гнойники проходят под паховой связкой в толще m. iliopsoas или между мышцей и покрывающей ее фасцией и задерживаются у малого вертела (рис. 90). Сюда же могут затекать и гнойники тазобедренного сустава, прокладывающие путь через кап­сулу сустава и bursa iliopectinea.

Рис. 90. Схема распространения натечных абсцессов, развивающихся при поражении поясничных позвонков (по Н. Н. Бурденко).

I — большая поясничная мышца; 2 — подвздош­ная мышца; 3 — натечник, достигший пахо­вой связки; 4 — паховая связка; 5 — подвздош­но-поясничная мышца; 6 — натечник, спустив­шийся на бедро через мышечную лакуну и достигший малого вертела.

Последняя располагается под т. iliopsoas несколько книзу от мы­шечной лакуны и в 10% случаев сообщается с полостью сустава.

В крайне редких случаях через мышечную лакуну выходят бед­ренные грыжи.

Бедренный канал, бедренные грыжи

Бедренные артерия и вена выполняют сосудистую лакуну не целиком, а лишь в пределах двух наружных ее третей. Внутренняя треть сосудистой лакуны, соответ­ствующая промежутку между бед­ренной веной и лакунарной связ­кой, носит название внутреннего бедренного кольца (annulus femo- ralis internus). Это — наиболее по­датливый отдел сосудистой лакуны: его выполняет жировая клетчатка, лимфатические сосуды и лимфа­тический узел Пирогова, приле­гающий своей наружной поверх­ностью к бедренной вене. Спереди внутреннее бедренное кольцо ограни­чено паховой связкой, сзади — подвздошно-лонной связкой и начи­нающейся от нее гребешковой фасцией, снутри — лакунарной связкой, снаружи — влагалищем бедренной вены (рис. 89).

Клетчатка, выполняющая внутреннее бедренное кольцо, сообщается по направлению к бедру с клетчаткой овальной ямки, а по направлению к полости живота переходит непосредственно в подбргошинную клетчатку. В некоторых случаях, однако, внутреннее бедренное кольцо замыкает со стороны полости живота перегородка (septum femorale). Последняя обра­зована отростком поперечной фасции и пронизана отверстиями, через которые проходят лимфатические сосуды. При наличии septum femorale клетчатка бедренного кольца сообщается с подбрюшинной жировой клет­чаткой через имеющиеся в этой перегородке отверстия.

Со стороны париетальной брюшины внутреннему бедренному кольцу соответствует ямка (fovea femoralis), расположенная под паховой связкой, на той же вертикали, что и внутренняя паховая ямка (fovea inguinalis medialis), расположенная над паховой связкой.

Ширина внутреннего бедренного кольца, определяемая расстоянием между бедренной веной и лакунарной связкой, составляет у мужчин в среднем 1,2 см, у женщин —1,8 см (А. П. Прокунин). Большие размеры кольца у женщин, повидимому, связаны с большими размерами женского таза и до известной степени объясняют тот факт, что бедренные грыжи у женщин встречаются значительно чаще, чем у мужчин.

В случае выпячивания брюшины на месте внутреннего бедренного кольца и выхождения внутренностей образуется бедренная грыжа. Путь, прокладываемый при этом грыжей, называется бедренным каналом. Так обозначается короткий (длиной в 1—2 см) промежуток между внутренним и наружным бедренным кольцом, имеющий направление, почти парал­лельное оси тела. Канал имеет треугольную форму и стенками его являются: серповидный отросток широкой фасции — спереди, гребешковая фасция — сзади и снутри, влагалище бедренной вены — снаружи.

Бедренные грыжи выходят из-под паховой связки в пределах верхней половины овальной ямки, кнутри от бедренной вены. Слои, покрывающие грыжевой мешок, состоят из кожи с подкожной клетчаткой, поверхност­ной фасции и подбрюшинного жира (fascia cribrosa под давлением грыже­вого выпячивания разрыхляется совершенно).

В редких случаях грыжи могут выходить латерально от бедренных сосудов или непосредственно спереди от них, а иногда и сзади. Но общим анатомическим признаком всех бедренных грыж является выхождение их п о д паховой связкой; в этом же заключается их основное отличие от паховых грыж, выходящих над паховой связкой.

При операциях по поводу бедренных грыж следует иметь в виду отношение грыжи к сосудам: кнаружи лежит v. femoralis, сверху — a. epigastrica inferior, медиально — a. obturatoria в тех случаях, когда она возникает из a. epigastrica inferior.

При этом варианте хода запирательной артерии грыжевые ворота оказываются окруженными кольцом из сосудов (снизу это кольцо замыкает лонная когть), что давало в прежнее время повод называть такое расположение их corona mortis (венец смерти) из-за опасности повреждения запирательной артерии при грыжесечении.

Топография глубоких слоев бедренного треугольника

Паховая связка и мышцы — sartorius (снаружи) и adductor longus (снутри) — образуют бедренный треугольник, вершина которого, находя-: щаяся в месте пересечения этих мышц, отстоит от паховой связки в сред­нем на 15 см книзу^[42].

Под поверхностным листком широкой фасции в пределах бедренного треугольника находятся окруженные влагалищем большие бедренные со­суды — а. и V. femoralis. Они лежат в углублении, которое образуют мышцы дна бедренного треугольника — iliopsoas (снаружи) и pectineus (снутри), покрытые глубоким листком широкой фасции^[43]. Углубление, образованное названными мышцами, имеет треугольную форму и носит название trigonum, s. fossa iliopectinea. Основанием этого малого тре­угольника, заключенного внутри бедренного, служит также паховая связ­ка, а вершина лежит на малом вертеле.

В верхней половине бедренного треугольника бедренная вена лежит снутри, кнаружи от нее располагается бедренная артерия и кнаружи от артерии на расстоянии примерно 1 см — бедренный нерв, отделенный от артерии глубоким листком широкой фасции (рис. 91).

Чем ближе к вершине бедренного треугольника, тем больше бедрен­ная вена уклоняется кзади и кнаружи и, наконец, в средней трети бедра почти совершенно скрывается позади артерии.

Рис. 91. Топография передней об­ласти бедра (собственный препарат), і — m. iliopsoas; 2,4— fascia iliopectinea, обраауюіцая перегородну между бедрен­ной артерией и бедренным нервом; з — n. femoralis; 5, 10 — a. femoralis; 6 — m. sartorius; 7 — m. rectus fernoris; 8 — ветви n. femoralis; 9 — n. saphenus; * * lamina vastoadductoria; 12 —m. vas-

В пределах бедренного треуголь­ника от бедренной артерии отходят следующие ветви: тотчас под паховой связкой—a. epigastrica superficialis, a. circumflexa ilium superficialis и aa. pudendae externae; на расстоянии же от 3 до 5 см от паховой связки бедрен­ная артерия отдает самую крупную ветвь — a. profunda femoris. Последняя является главным источником снабже­ния области бедра и близко от места возникновения отдаст ветви: aa. circum- flexae femoris media lis и lateralis, ко­торые нередко отходят or бедренной артерии, а ниже — три прободающие ар­терии (aa. perforantes). Ветви глубокой артерии бедра анастомозируют с вет­вями запирательной и ягодичных ар­терий.

N. femoralis, возникающий из ко­решков L, — L₄ поясничного сплетения її снабжающий двигательными волок­нами главным образом портняжную и четырехглавую мышцы бедра, довольно скоро (на расстоянии 3 см от паховой связки) начинает делиться на большое количество мышечных и кожных ветвей.

Из последних п. saphenus представ­ляет наиболее длинную ветвь: он со­провождает бедренную артерию на боль­шей части ее протяжения (рис, 91).

Запирательный канал, запирательные сосуды и нерв

и

tus medialis; 13 — n. saphenus и a.articu­laris genu suprema; 14 — v. poplitea; 15— клетчатка внутреннего отдела подколен­ной ЯМКИ; 16 — мышечные СОСУДЫ; 17, 22 — v. femoralis; 18 — m. gracilis; 19 — m. adductor magnus; 20 — m. adductor longus; 21 — m. pectineus.

Под гребешковой мышцей и лежа­щей глубже нее короткой приводящей находятся наружная запирательная мышца и выходящие из запиратель­ного канала сосуды и нерв. М. obtura­tor extern us, покрытый фасцией, ле­жит на запирательной перепонке и своим сухожилием проходит позади шей­ки бедренной кости. По другую сторону перепонки лежит ш. obturator internus.

Canalis obturatorius представляет собой остеофиброзный канал, ведущий из полости малого таза на передне­внутреннюю поверхность бедра, в ложе приводящих мышц. Длина ег* обычно не превышает 2 см, а направление — косое, совпадающее с ходом пахового канала.

Canalis obturatorius образуется вследствие того, что имеющаяся на горизонтальной ветви лобковой кости борозда замыкается снизу запира­тельной перепонкой и обеими запирательными мышцами. Выходное от­верстие располагается позади m. pectineus.

Содержимым запирательного канала являются запирательные со­суды и нерв. Взаимоотношение между ними в запирательном канале обыч­но таково: снаружи и спереди лежит нерв, кнутри и кзади от него — арте­рия, кнутри от артерии — вена.

N. obturatorius, возникающий из поясничного сплетения (Ц - Ь₄), снабжает приводящие мышцы. По выходе из канала он делится на перед­нюю и заднюю ветви. Передняя лежит на передней поверхности короткой приводящей мышцы, будучи прикрыта длинной приводящей и гребешко- вой: она иннервирует названные мышцы и ш. gracilis, заканчиваясь кожной ветвью, которая на уровне середины бедра появляется под широкой фасцией в щели между m. adductor longus и т. gracilis и дает ветви, распространяющиеся в подкожном слое медиальной поверхности бедра. Задняя ветвь запирательного нерва лежит кзади от короткой приво­дящей мышцы, на m. adductor minimus и т. adductor magnus, снаб­жая все только что названные мышцы.

A. obturatoria (чаше из a. hypogastrica, реже из a. epigaslrica inferior^[44]) . в самом канале уже делится на две ветви — переднюю и заднюю. Отходя­щие or них сосуды снабжают приводящие мышцы и анастомозируют с a. glutaea superior, a. circumflexa femoris medialis и aa. perforantes.

Через запирательный канал выходят иногда грыжи (hernia obtura­toria).

Топография глубоких слоев в средней и нижней трети бедра

Под широкой фасцией бедра кнаружи и книзу от портняжной мышцы располагаются четыре мышцы, образующие вместе мышцу, разгибающую голень (m. quadriceps femoris — чотырехглавая мышца бедра): m. rectus femoris (начинается от spina iliaca anterior inferior), m. vastus medialis, m. vastus lateralis (обе последние начинаются от linea aspera) и m. vas­tus intermedius (заложен между двумя предыдущими и начинается от передней поверхности бедренной кости). Общее сухожилие этих четырех мышц включает надколенник и прикрепляется к tuberositas tibiae.

Кнутри от внутренней межмышечной перегородки располагаются приводящие мышцы. Из них гребешковая, длинная приводящая и нежная мышцы лежат поверхностно, короткая приводящая лежит глубже гре- бешковой и длинной приводящей мышцы, а малая и большая приводящие мышцы расположены еще глубже. Все приводящие мышцы начинаются от лобковой и седалищной костей и прикрепляю гея к linea aspera femoris (помимо этого, сухожильная часть большой приводящей прикрепляется к tuberrulum adductorium на внутреннем мыщелке бедра). М. gracilis начинается от нижней ветви лобковой кости и прикрепляется вблизи бугристости большеберцовой кости, позади сухожилия портняжной мышцы. Большую приводящую мышцу пронизывают aa. perforantes, отходящие от глубокой артерии бедра и направляющиеся в заднюю область бедра.

Основной ствол глубокой артерии бедра на протяжении средней трети, а прободающие артерии в пределах верхней, средней и нижней трети бедра расположены в непосредственной близости от бедренной

кости. Эта особенность хода глубокой артерии бедра и ее прободающих ветвей объясняет тот факт, что при огнестрельных переломах образуются глубокие гематомы, могущие служить источником развития анаэробной инфекции.

В средней трети бедра, на протяжении от вершины бедренного тре­угольника до входного отверстия канала приводящих мышц, б е д р е н- ные сосуды лежат в борозде, sulcus l'emoralis anterior, служащей продолжением подвздошно-гребешковой ямки. Эту борозду образуют m. vastus medialis (снаружи) и т. adductor longus (снутри). Спереди сосуды прикрыты здесь портняжной мышцей и таким образом оказываются зало­женными в мышечном канале. Сосудисто-нервный пучок располагается так, что бедренная вена лежит позади артерии; кнаружи от последней проходит п. saplienus (рис. 91).

В нижней трети бедра сосуды проходят в мышечно-фиброзном канале, бедренно-подколенном, или канале приводящих мышц — canalis i'emoro- popliteus, s. adductorius (иначе называется гунтеровым каналом). Канал прикрыт спереди портняжной мышцей, причем длина его не превышает обычно 5—6 см, а центральная часть отстоит от tuberculum adductorium примерно на 15 см. Канал имеет трехгранную форму и образуется вслед­ствие того, что от сухожилия большой приводящей мышцы к внутренней широкой тянется плотная апоневротическая пластинка с поперечно иду­щими волокнами — lamina vastoadductoria. Стенки канала приводящих мышц следующие: наружная — septum intermusculare mediale с m. vas­tus medialis, внутренняя и задняя — m. adductor magnus, передняя — lamina vastoadductoria. Переднюю стенку канала (lamina vastoadduc­toria) И. П . Новиков рассматривает как утолщение задней стенки влагали­ща портняжной мышцы.

Канал имеет три отверстия: 1) верхнее — через него вступает сосу­дисто-нервный пучок; 2) нижнее — hiatus adductorius; отсюда бедренные сосуды переходят на заднюю поверхность бедра, где называются подко­ленными; 3) переднее отверстие находится в lamina vastoadductoria; че­рез него выходит из канала n. saphenus в сопровождений ветви бедренной артерии — a. genu suprema.

Содержимое бедренно-подколенного канала расположено таким обра­зом, что спереди лежит п. saphenus, за ней следует артерия, а глубже всего и несколько кнаружи от аририи — вена (рис. 91). Нередко в ка­нале проходят также вены, связывающие подколенную вену (или v. sa­phena parva) с глубокой веной бедра. Они располагаются кпереди от бедренной артерии, рядом с n. saphenus.

В нару^гжном отделе передней области бедра проходит нисходящая ветвь наружной огибающей бедро артерии. Она располагается в проме­жутке между прямой мышцей бедра (медиально) и наружной и средней широкими мышцами бедра (латерально). Нисходящая ветвь наружной огибающей бедро артерии анастомозирует с ветвями подколенной артерии и нижней прободающей артерии; ей принадлежит поэтому важная роль в развитии коллатерального кровообращения при перевязках бедренной и подколенной артерий.

ЗАДНЯЯ ОБЛАСТЬ БЕДРА — REGIO FEMORIS POSTERIOR. СЛОИ

Кожа, подкожная клетчатка и поверхностная фасция. Помимо мелких подкожных век, в этом слое нередко проходит крупный венозный ствол (v. femoropoplitea), соединяющий v. saphena parva с ягодичными венами и глубокой веной бедра.

Кожу области иннервируют: снаружи — ветви n. cutaneus femoris lateralis, снутри— п. obturatorius, остальную часть задней поверхности— п. cutaneus femoris posterior. Последний по выходе из-под края большой

10

1

6

Рис. 92. Топография задней области бедра (ле­вая сторона) (собственный препарат).

ягодичной мышцы перекре­щивает сзади начало двугла­вой мышцы бедра, а затем идет в канале, образованном широкой фасцией, или под широкой фасцией, в борозде между двуглавой и пол усу - хожильной мышцей. Так он достигает подколенной ямки и отдает на пути ветви, про­бодающие фасцию и снабжаю­щие кожу задней поверхности бедра и частично голени.

Широкая фасция бедра обладает довольно значитель­ной плотностью. По средней линии она нередко расщеп­ляется на два листка, образуя канал, в котором проходит задний кожный нерв бедра, отдающий по пути ветви, про­бодающие широкую фасцию и иннервирующие покровы.

Мускулатура представ­лена мышцами, сгибающими голень. Их три: двуглавая мышца бедра (m. biceps fe- mori si, полу су хожилытя

і — сухожилие внутренней запирательной мышцы и близнечные мышцы; 2 — седалищный бугор; 3, 29 — большая ягодичная мышца; 4, 6, 10, 23 — большая приводящая мышца; 5 — полусухожильная мышца; 7, 9, 24 — ветви седалищного нерва к сгибательным мышцам; 8 — ветви вторых прободающих сосудов; 11 — полу перепончатая мышца; 12 — ветви треть­их прободающих сосудов; 13 — подколенная вена; 14— подколенная артерия; 15 — верхние медиальные со­суды колена; 16 — головки икроножной мышцы; 17 — общий малоберцовый нерв; 18 — верхняя латеральная артерия колена; 19 — соединительная ветвь между общим малоберцовым и большеберцовым нервом; 20 — большеберцовый нерв; 21 — жировая клетчатка под­коленной ямки; 22 — короткая головка двуглавой мышцы бедра; 25 — длинная головка двуглавой мышцы бедра; 26 — подвздошно-берцовый тракт; 27 — малая приводящая мышца; 28 — седалищный нерв; 30 — квад­ратная мышца бедра; 31 — большой вертел.

(т. semitendinosus) и полупе- репончатая (m. semimembra­nosus); все они начинаются от седалищного бугра (рис. 92). Латеральнеє других распо­лагается длинная головка двуглавой,которая соединяет­ся с начинающейся ниже (от шероховатой линии) короткой головкой, образуя общее с ней су хожилие, прикрепляющееся к головке малоберцовой ко­сти. Кнутри от m. biceps femo­ris лежит m. semitendinosus, а еще далее кнутри и кпереди — m. semimembranosus.Сухожи­лия обеих переходят на внут­реннюю поверхность больше­берцовой кости. По направ­лению к подколенной ямке

перечисленные мышцы расхо­дятся, ограничивая верхний угол подколенной ямки: сухожилие двугла­вой идет латерально, сухожилия остальных мышц — медиально.

Все сгибающие мышцы в верхнем отделе области прикрыты большой ягодичной, а спереди от них, с медиальной стороны, лежат mm. adductor magnus и gracilis. Через отверстие в большой приводящей мышце прохо­дят на заднюю поверхность бедра aa. perforantes, ав нижней трети через hiatus adductorius выходят в подколенную ямку бедренные сосуды. Кроме того, в боковых отделах области проходят ветви aa. circumflexae femoris medialis и lateralis, а вдоль седалищного нерва—a. comitans^[45] п. ischiadici (из a. glutaca inferior). Анастомозы перечисленных сосудов с вет- внми a. glutaea inferior (проксимально) и a. poplitea (дистально) участвуют в восстановлении кровообращения при перевязке бедренной артерии.

В промежутке между мышцами задней области бедра проходит се­далищный нерв (рис. 92). По выходе на заднюю поверхность бедра из-под края большой ягодичной мышцы он на коротком протяжении лежит не­посредственно под апоневрозом, не будучи покрыт мышцами, затем его покрывает длинная головка двуглавой мышцы, а еще дистальнеє он про­ходит в борозде между mm. semitendinosus и semimembranosus, с одной стороны, и m. biceps femoris — с другой, имея впереди себя т. adductor magnus. Так он достигает верхнего угла подколенной ямки, где обычно и делится на конечные ветви: n. tibialis и п. peronaeus communis.

На бедре седалищный нерв дает ветви для большой приводящей и сгибающих мышц.

Клетчатка, расположенная в окружности седалищного нерва (в про­межутках между мышцами), имеет сообщение: 1) вверху — с клетчаткой ягодичной области (под большой ягодичной мышцей), 2) внизу — с глу­бокой клетчаткой подколенной ямки и 3) спереди через отверстия в большой приводящей мышце- переходит по сосудам в переднюю область бедра.

Сводные данные о топографии сосудисто-нервных пучков и их взаимо­отношениях с мышечными ложами в различных отделах области бедра иредставлены в табл. 3 (стр. 166).

ТАЗОБЕДРЕННЫЙ СУ СТАВ — ARTICULATIO COXAE

По своему положению тазобедренный сустав относится к двум обла­стям: к передней области бедра и к ягодичной области.

Сустав образован вертлужной впадиной (acetabulum) безымянной кости и головкой бедра. Со всех сторон его прикрывают мышцы, из кото­рых непосредственно покрывают капсулу и связочный аппарат сустава следующие: спереди — m. iliopsoas с расположенным кнаружи от него началом m. rectus femoris и кнутри — m. pectineus; латерально — m. giutaeus minimus; сзади — mm. piriformis, obturator internus и gemelli, obturator externus и quadratus femoris; снизу — m. obturator externus (рис. 93 и 94).

Оба вертела, большой и малый, находятся вне полости сустава, при­чем большой вертел обычно хорошо прощупывается, а малый — лишь иногда, при резком исхудании, книзу от середины паховой связки.

Проекция тазобедренного сустава определяется таким образом, что намечается линия, соединяющая spina iliaca anterior superior с tuber- culum pubicum. Проходящая через середину ее перпендикулярная ли­ния делит головку бедра на две почти равные части (рис. 95).

Топография сосудов и нервов в различных отделах области бедра

Средняя треть бедра

Нижняя треть бедра

Верхняя треть бедра

Названия сосудов и иервов

А. и v. femoralis, n. femoralis и его ветви

A. profunda femo­ris с одной или дву­мя сопровождаю­щими ее венами

Ramus posterior п. obturatorii тянется вдоль всего бедра, на передней поверхности большой приводящей мышцы

A. obturatoria с од­ной или двумя со­провождающими ее венами, п. obturato- rius

В верхней половине бедренного треуголь­ника бедре.чные артерия и вена лежат под поверхностным листком fascia lata, тогда как бедренный нерв лежит под глубоким листком fascia lata, отделяющим нерв от артерии. Сосуды (вена снутри, артерия снаружи) ле­жат в fossa iliopectinea; нерв — кнаружи от артерии, в ложет.iliopsoas. Отходящаяотбед- ренной артерии a. profunda femoris распола­гается кзади и кнаружи от основного ствола.

В нижней половине бедренного треуголь­ника бедренного нерва как такового уже нет, и сосуды сопровождаются его конечной ветвью, п. saphenus, лежащим кнаружи от артерии; бедренная вена у вершины бедрен­ного треугольника лежит зйачительной частью позади артерии

A. profunda femoris располагается между длинной и большой приводящи­ми мышцами, отдавая здесь одну-две aa. perforantes.

Конечный отдел артерии примыкает к бедреппой кости и на границе средней и нижней трети или в нижней трети переходит на заднюю поверхность бедра как последняя прободающая артерия (a. perforans III)

Глубокая артерия отходит от бедренной на расстоянии 3—5 см ниже паховой связки и располагается каадн и несколько кнаружи от бедренной артерии. В верхней трети бедра от a. profunda femoris отходят aa.circumflexa femoris lateralis, a. circumflexa femoris me­dialis h a. perforans I. Кнаружи от артерии— мышечные ветви n. femoralis

Ramus cutaneus n. obturatorii, распола­гаясь под широкой фасцией (где обменивается связями с бедренным первом), дает веточки, пронизывающие фасцию и снабжающие ксжу внутренней поверхности бедра

Отмечаются связи между кожной ветвью запирательного нерва и ветвями бедрен­ного нерва (в частности, n. saphenus) реже в средней трети, чаще в нижней трети бедра, в районе канала приводящих мышц

Ramus anterior n obturatorii отдает кожную ветвь, которая расположена под широкой фасцией у внутреннего (нижнего) края m, adductor longus

Сосудисто-нервный пучок появляется на бедре по выходе из canalis obturatorius. Рас­полагается под m. pectineus. Взаимное рас­положение элементов пучка: кнаружи и

кпередн — нерв, кнутри и ьзади — артерия, еще далее кнутри —вена. Нерв делится (чаще по выходе из канала) на переднюю и ааднюю ветвь, из которых первая проходит спереди от m. adductor brevis, вторая сзади

А. и v. femoralis с сопровождающим их п. saphenus располагаются в sulcus femoralis anterior, которую образуют ш. adductor iongus и m. vastus medialis, и прикрыты спереди m sartorius. Пе­редняя стенка влагалища сосудисто­нервного пучка образована задней стен­кой влагалища m. sartorius У внутрен­него края m. sartorius на поверхност­ном листке fasci і iata — беловатая полоска (Н.И.Пирогов) Элементы сосу­дисто-нервного пучка располагаются таким образом,что вена лежит почти це­ликом позади артерии, а нерв примы­кает к артерии спаружи

А. и V. femoralis с n. saphenus проходят здесь в бедренно-подколенном канале, обра­зованном m. adductor magnus — снутри (и сзади), septum intermusculare mediale и m. vastus medialis — снаружи, lamina vasto- addiictoria — спереди. Спереди канал при­крыт портняжной мышцей. Взаимное распо­ложение элементов сосудисто-нервного пучка: нерв проходит сперед , артерия лежит глубже (ьзади от нерва) вена — еще глубже (ьзадн и несколько латерально от артерия). Нерв покидает капал через переднее отверстое — шель n lamina vastoadductoria — емєсдє с a. articularis genu suprema. сосуды — через нижнєє отверстие (hiatus adductorius)

N. ischiadicus, а. comltans п. ischiadi- cl с сопровождаю­щими венами

Седалищный нерв располагается под длинной головкой m. biceps, на задней поверхности m. adductor magnus

Седалищный нерв располагается между mm. semitendinosus и semimembranosus (снутри) и m. biceps (снаружи), на задней поверхности ш. adductor magnus

Седалищный нерв в проксимальной части верхней трети лежит под широкой фасцией в промежутке между нижним краем большой ягодичной н наружным краем двуглавой мышцы (на середине расстояния между боль­шим вертелом и седалищным бугром), в ди­стальной — прикрыт длинной головкой дву­главой мышцы

Сопровождающая седалищный нерв артерия (a. comltans n. ischiadici) идет вдоль нерва на протяжении всего бедра

Рис. 95. Проекция тазобедренного сустава по схеме с рентгенограммы (собственное наблюдение). Показаны пунктирными линиями па­ховая связка и перпендикуляр, про­веденный к ее середине.

Под головкой бедренной кости — инородное тело (металлический осколок).

Рис. 93. Тазобедренный сустав с окружающими Рис. 94. Тазобедренный сустав с окружающими его мышцами — спереди. его мышцами — сзади

1 — ш. pectineus; 2 — lig pubofemorale, З — m. ilio- f — m. giutaeus inedius; 2 — m quadratus femoris, psoas (откинут медиально); 4 — trochanter minor; 6 — 3 — trochanter minor; 4 — in. adductor magnus; 5 — m. vastus intermedius; 6 — m. vastus medialis; 7 — m. adductor brevis; 6 — in. vastus medialis; 7 — m. m. vastus lateralis с его пучками, начинающимися от iliopsoas; s — сухожилие m. obturator externus и 6o- капсулы сустава; S — m. giutaeus medius; 9 — ш. rec- роздка на задней поверхности шейки бедра, по которой tus femoris с его сухожильными пучками; ю — m. glu- сухожилие проходит; о — часть синовиальной обо- taeus minimus; И — spina iliaca anterior superior; лочки, выходящая за край zona orbicularis; 10 — связ- 12—lig. iliofemorale; ІЗ — eminentia iliopectinea. ка, идущая от os ischii к zona orbicularis; 11 — сухожи­лие m. obturator internus; 12 — lig ischiocapsulare, 13 — сухожилие m. piriformis.

Сочленовная поверхность суставной впадины увеличивается за счет волокнисто-хрящевого кольца, labrura glenoidale, окаймляющего ее по краям.

Головка бедра соединена с краями incisura acetabuli посредством круг­лой внутрисуставной связки — lig. teres femoris. Помимо последней, в промежутке между дном вертлужной впадины и головкой бедренной кости имеется скопление жировой ткани, покрытое синовиальной обо­лочкой.

Капсула тазобедренного сустава начинается от краев суставной впадины таким образом, что большая часть хрящевого кольца находится в полости сустава. Местом прикрепления ее на бедре служит: спереди — межвертельная линия (linea intertroclianterica), сзади — шейка бедра на границе между наружной и средней ее третью. Таким образом, вся перед­няя поверхность шейки бедра находится в полости сустава, между тем как сзади лишь две трети ее заключены внутри сустава.

Эпифизарная линия, обозначающая местоположение росткового хря­ща и отделяющая головку бедренной кости от шейки, идет поперечно и целиком располагается внутри суставной полости.

Суставная капсула состоит из поверхностных продольных и глубоких поперечных волокон, причем последние образуют плотное кольцо вокруг шейки — zona orbicularis.

Помимо того, капсула сустава укреплена тремя связками, из которых lig. iliofemorale (в. lig. Bertini) представляет самую прочную связку че­ловеческого тела. Начинаясь в области передней нижней подвздошной ости, эта связка покрывав! переднюю поверхность сустава, достигая затем большого вертела и межвертельной линии, где и прикрепляется (рис. 93).

Медиальную часть суставной капсулы укрепляет lig. pubofemorale, идущая от eminentia iliopectinea и края foramen obturatum и частью при­крепляющаяся над малым вертелом, частью вплетающаяся в капсулу. Заднюю часть последней укрепляет lig. ischiocapsulare, начинающаяся от тела и бугра седалищной кости и вплетающаяся в сумку сустава.

Между lig. iliofemorale и pubofemorale, с одной стороны, и m. ilio­psoas — с другой, книзу и несколько кнаружи от eminentia iliopectinea, располагается большая bursa iliopectinea. Примерно в 10% случаев, она сообщается с полостью сустава.

«Слабые» участки капсулы сустава отмечаются сзади и снизу (в рай­оне lig. ischiocapsulare, где проходит сухожилие наружной запиратель­ной мышцы), и спереди, где имеется сообщение полости сустава с bursa iliopectinea.

Синовиальная оболочка сустава образует три складки: переднюю (непостоянную), медиальную и латеральную (постоянные). Эти складки играют двоякую роль: с одной стороны, они являются проводниками для сосудов, снабжающих кровью головку и шейку бедренной кости; с дру­гой— они расцениваются как внутрисуставные связки (Н. И. Ансеров). Некоторые хирурги поэтому считают, что если при переломах шейки бедра складки синовиальной оболочки остаются неповрежденными, то имеются более благоприятные условия для сращения кости.

Д.в и ж е н и я, совершающиеся в суставе, состоят из сгибания (m. iliopsoas), разгибания (т. glutaeus maximus), отведения (mm. glutaei medius и minimus и tensor fasciae latae), приведения (mm. pectineus и adductores), ротации кнаружи (mm. obturatores, gemelli, piriformis, quad- ratus femoris, iliopsoas), ротации кнутри (передние пучки mm. glutaeus medius и minimus); при комбинированном действии перечисленных мышц получается круговое движение конечности (circumductio).

Кровоснабжение тазобедреннох’о сустава осуществляется преимущественно ветвями наружной и внутренней огибающих бедро ар­терий (из глубокой артерии бедра) и верхней ягодичной артерии. Головка и шейка бедренной кости снабжаются ветвями внутренней огибающей бедро артерии. Как показали исследования Ф. Д. Николаева, шейка бед­ренной кости в ее передней части и на участке, примыкающем к малому вертелу, имеет слабую васкуляризацию; обильно снабжены сосудами су­ставная впадина, круглая связка и задний межвертельный участок бед­ренной кости. Артерия круглой связки, по данным Ф. Д. Николаева, не принимает участия- в питании головки.

В нервном снабжении сустава принимают участие: n. fe­moralis (передне-латеральный отдел сустава), п. obturatorius (передне- медиальный отдел), п. glutaeus superior и a. ischiadicus (задний отдел). Иногда в иннервации сустава участвует и п. pudendus (Ю. Г. Смирнов).

* *

*

На распилах тазобедренного сустава Н. И. Пирогов показал, что положение большого вертела с его ямкой (fossa troehanterica) точно ука­зывает на различные повороты головки при разных движениях бедра (этот факт имеет значение для диагностики повреждений в области тазобед­ренного сустава). Так, на поперечных распилах видно, что при обычном (прямом) положении бедра ямка большого вертела обращена кзади. При резком разгибании бедра эта ямка приближается к седалищному бугру (рис. 96, А), в то время как при резком сгибании бедра она поворачивает­ся и обращена кпереди (рис. 96, Б). При отведении бедра ямка большого вертела приближается к подвздошной кости, что видно на рис. 98, А.

Распилы, произведенные Н. И. Пироговым через тазобедренный сустав в продольном (парасагиттальном) и фронтальном направлении, показы­вают значительные различия в положении головки бедренной кости при движениях нижней конечности в указанных направлениях. Так, на про­дольном распиле, проведенном через сустав в положении резкого раз­гибания, видно, что не только передняя, но в значительной мере и нижняя часть головки располагается вне вертлужной впадины, а передняя стенка капсулы вместе с сухожилием подвздошно-поясничной мышцы резко на­тянута (рис. 97, А). Этот последний рисунок показывает, что если aceta­bulum рассекается продольно на расстоянии примерно 2 см от ее верхне­наружного края, то едва четвертая часть головки бедренной кости сопри­касается с сегментом вертлужной впадины. При согнутом же бедре вся нижняя половина головки располагается вне вертлужной впадины, а нижняя и задняя стенки суставной капсулы напряжены вместе с седалищ­ным нервом и ягодичными мышцами (рис. 97, Б).

Напротив, распилы, проведенные через сустав во фронтальной пло­скости, показывают, что при отведении и приведении бедра лишь незначи­тельная часть головки бедренной кости выходит за пределы вертлужной впадины (рис. 98, А и 98, Б). При отведении бедра напрягается преимуще­ственно нижняя часть суставной капсулы, а круглая связка расслабляет­ся; при приведении бедра напрягается передняя часть капсулы и круг­лая связка.

Вывихи в тазобедренном суставе происходят чаще всего кзади и кверху, по направлению к седалищной вырезке и подвздошной кости. Зад­ний вывих происходит обычно в тех случаях, когда сильному внешнему воздействию подвергается нижняя конечность, согнутая в тазобед­ренном суставе, приведенная и повернутая внутрь. Как подчеркивает

Рис. 96. Поперечные распилы левого тазобедренного сустава при различных положениях нижней конечности (по Н. И. Пирогову).

На обоих рисунках изображена верхняя поверхность распила.

На рис. А: левое бедро резко разогнуто; распил проведен через ямку вертлужной впадины, головку бедренной кости, малую седалищную вырезку и горизонтальную ветвь лонной кости. I — m. iliopsoas; 2 — in. sartorius; 3— m rectus femoris; 4 — m. tensor fasciae latae; a — головка бедренной кости; б — m. giutaeus minimus; 7 — m. giutaeus inedius, s — trochanter major, 9 — mm. geinelli; ю — m giutaeus maximus; n — incisura iseliiadica minor, 12 — слизистая сумка m. obturator internus, 13, 16 — acetabulum; 14 — m. obturator internus; 15 — lig. teres femoris; 17 — горизонтальная ветвь

лонной кости; is — m. pectineus, 19 — а. н v. femoralis.

На рис. Б: левое бедро согнуто под острым углом, распил проведен через нижний край вертлужной впадины, запирательное отперстпе, большую седалищную вырезку и головку бедренной кости 1 — in. obturator externus 2 — m. pectineus; 3 - m iliopsoas; 4 — trochanter major; 5 — головка

бедренной кости и lig. teres femoris; 6 — m giutaeus minimus; 7 — m. giutaeus medlus; 8 — m. giutaeus maximus; 9, 11 — acetabulum; 10 —

incisura ischiadica major; 12 — m. obturator internus; 13 — foramen obturatum.

Рис. 97. Продольные (парасагитталыше) распилы правого тазобедренного сустава при различных положениях нижней конечности (по

Н. И. Пирогову). Оба рисунка изображают внутреннюю поверхность распила.

На рис. А\ распил произведен при резко разогнутом бедре, і — crista Шаса, рассеченная на расстоянии 10 см от spina iliaca anterior superior;

2 — кишечные петли; З — m. iliopsoas; 4 — acetabuium (верхний сегмент) и limbus cartilagineus acetabuli; 5 — сухожилие m. iliopsoas; 6 — головка бед­ренной кости; 7 — bursa tendinea m. iliopsoatis; 8 — частица нижнего края шейки бедренной кости; 9 — ш. peetineus; ю — vasa femoralia; 11 — m. adductor brevis; 12 — частица большого вертела; із —мышцы, вращающие бедро кнаружи; 14 — ш. glutaeus maxiuius; 15 — m. glutaeus medius;

їв — m. glutaeus minimus.

На рис. Б: распил произведен при резко согнутом и приведенном к животу бедре. 1 — crista iliaca. рассеченная на расстоянии 11 см от spina iliaca anterior superior; 2 — m. glutaeus medius; 3 — m. glutaeus minimus; 4 — acetabulum (задне-верхний сегмент), 5 — кишечные петли; в — limbus cartilagi­neus acetabuli; 7 — vasa lemoralia; 8 — приводящие мышцы бедра, 9 — mm. biceps femoris н semitendinosus; lo — m. iliopsoas и его сухожилие; ll — lig. iliofemorale и задне-нижняя часть суставной капсулы (резко натянута); 12 — небольшой отрезок нижне-внутренней части шейки бедренной кости; 13 — п. ischiadicus; 14 — головка бедренной кости, наибольшая часть которой осталась в этом (внутреннем) сегменте распила; 15 — небольшая часть

квадратной мышцы бедра; IS — m. piriformis; 17 — т. glutaeus maximus.

Гис. 9.8. Фронтальные распилы левого тазобедренного сустава при различных положениях нижней конечности (по Н. И. Пирогову).

На обоих рисунках изображена задняя поверхность распила.

На рас. А: левое бедро резко отведено; распил тазобедренного сустава проведен в направлении, параллельном оси бедра; кроме частей сустава, рассечены

подвздошная и седалищная кости, большой вертел.

1 — crista lliaca; 2 — m. glutaeus maximus; -з — trochanter major; 4 — m. vastus lateralis; 5 — сухожилие m. iliopsoas; в — m. pectineus; 7 — m. ad­ductor brevis; S — m. adductor magnus; 9 — m. adductor longus; 10 — m. obturator externus; 11 — os ischii; 12 — m, obturator externus; 13 — incisura acetabuli; 14 — головка бедренной кости; 15 — acetabulum; 16 — m. glutaeus minimus; 17 — m. iliopsoas.

На рис. Б: левое бедро максимально приведено и расположено поверх правого бедра; распил проведен так же, как и на рис. А; рассечены при этом те же кости, і — crista iiiaca; 2 — m. glutaeus maximus; 3 — m. glutaeus medlhs; 4 — головка бедренной кости; 5 — trochanter major; 6 — m. adductor longus, 7 — m. pectineus, S — сухожилие m. iliopsoas, 9 — os ischii; 10 — nJ. obturator externus; 11 — acetabulum; 12 — articulatio sacroiliaca.

Н. И. Пирогов, в таком положении конечности сильно напрягается нижняя и задняя часть капсулы тазобедренного сустава (рис. 97, Б), при разрыве которой головка бедренной кости вывихивается кзади и кверху (luxatio ischiadica или iliaca). Если же в тазобедренном суставе происходит резкое разгибание (перевыпрямление) и отведений с поворотом кнаружи, то в этих случаях создаются благоприятные условия для разрыва капсулы в верх- не-переднем отделе, кпереди и кнутри от lig. iliofemorale, в результате чего головка бедренной кости вывихивается кпереди и кверху, т. е. по направ­лению к лонной кости, достигая eminentia iliopectinea или даже лонного бугорка (luxatio iliopuctinea или suprapubica).

Если при резком отведении конечности и повороте ее кнаружи имеет место и сгибание в тазобедренном суставе, то головка оказывает сильное давление на нижне-переднюю часть капсулы, вследствие чего создаются условия для переднего нижнего вывиха, тем более что, как подчеркивает Н. И. Пирогов, при резком отведении бедра круглая связка расслабляется (рис. 98, А) и совершенно не препятствует вывиху. Головка бедренной ко­сти вывихивается при этом обычно к запирательному отверстию (luxatio obturatoria).