<<
>>

Глава 21ОШИБКИ, ОПАСНОСТИ И ОСЛОЖНЕНИЯ ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИИ

История общей анестезии — это не только ступени блистательных побед, но и череда горестных поражений. Еще не успели восторженно отпраздновать наступление эры безболезненной хирургии, как пришло печальное отрезвление.

В 1848 г. (всего через 2 года, после того как впервые применен эфир, и через 1 год после первого наркоза хлороформом) в печати появилось первое сообщение о смерти, вызванной хлороформом: погибла 15-летняя девочка Ханна Гринер, которой под наркозом удаляли ноготь большого пальца ноги.

Такое начало главы, посвященной осложнениям общей анестезии, не должно обескураживать. Чтобы бороться с опасностями, их надо знать. Позиция умолчания не может принести успеха на пути к эффективному снижению числа осложнений и предупреждению летальных исходов, так или иначе связанных с анестезией. С сожалением приходится констатировать, что наша литература крайне бедна работами, в которых содержался бы объективный анализ осложнений, обусловленных анестезией. Более того, ни в одном из руководств не только не выделен раздел, посвященный летальности при общей анестезии, но и вообще не рассмотрен подробно этот вопрос. Лишь в незначительной степени нот пробел восполняет работа Б.С. Уварова и соавт. (1985), в которой обсуждены 134 случая смерти во время операции за 12 лет. Из них, по мнению авторов, только в 19 можно было считать, что летальный исход был обусловлен анесте-зией. За рамками статьи остались многие детали, которые не позволяют сделать какие-либо обобщения, поэтому приходится ссылаться главным образом на данные зарубежных авторов.

Единственная, достаточно объемная статистика летальности, связанной с анестезией, содержится в докладе В.И. Стручкова на V Пленуме правления Всесоюзного научного общества хирургов (1954). В основу сообщения положен анализ 304 992 операций за 1951 г., из которых в 72,5% применяли местную анестезию, в 19,2% — эфирный наркоз, в 1,9% — спинальную анестезию, в 0,09% — эпидуральную и лишь в 0,04% — эндотрахеальный наркоз.

Осложне-ния при эфирном наркозе были отмечены в 1,7% случаев, летальность составила 0,02% (в среднем 1:5000). Эндотрахеальный наркоз протекал с осложнениями в 2,5% случаев. Частота смертельных осложнений не указана.

Читателю, конечно, понятно насколько устарели эти данные, если учесть, что в те годы преобладающим методом была местная анестезия, эндотрахеальный наркоз и мышечные релаксанты только недавно получили признание, отсутствовали современная наркозная аппаратура, аппараты для ИВЛ, инструмен-

В опубликованной в это же время и печально известной анестезиологиче-ской общественности работе Н. Beecher и D. Todd (1954) на основе анализа 599 548 анестезий указано, что частота летальных исходов, связанных с анестезией, составила примерно 1:1560. Согласно последним данным J. Cooper и соавт. (1984), в США ежегодно умирает приблизительно от 2000 до 10 000 больных по причинам, так или иначе связанным с анестезией, что значительно превышает число погибающих в авиакатастрофах (в среднем 125 в год) Это сравнение интересно еще и в том отношении, что в США за год число больных, подвергающихся анестезии (20 X 106), и количество авиапассажиров (20 X 107) достаточно близки. Даже такой поверхностный анализ показывает, что летальность, связанную с анестезией, следует рассматривать как важную проблему здравоохране-

Для обсуждения этого вопроса, которое необходимо, чтобы можно было принять соответствующие меры, нужны объективные сведения о каждом случае смерти или осложнений во время и в ближайшем посленаркозном и послеоперационном периодах. Анализ анестезиологической катастрофы должен быть предпринят немедленно, так как важные детали и обстоятельства легко и быстро забываются. Это непременное требование должно быть соблюдено, поскольку хорошо известны трудности ретроспективного анализа, усугубляемые психо-логическими и социальными факторами (естественное нежелание потери профессионального престижа, угроза возможных материальных, административных и даже уголовных санкций).

Тем не менее наш долг требует профессиональной честности, цена которой — предупреждение осложнений и улучшение качества анестезиологической помощи больным.

Крайне необходимо нелицеприятно (а может быть, выход, наоборот, в анонимном сборе материала) рассматривать все случаи осложнений или летальные исходы, в которых заподозрена роль анестезиологического пособия Конечно, легче всего сослаться на «особую реакцию больного», какой-либо фармакологический препарат или «роковую роль сопутствующих заболеваний», прикрывая этим истинную причину — неправильный выбор препарата, его дозы, плана или метода анестезиологического пособия, что в конечном итоге является следствием некомпетентности, невнимания, равнодушия. Подобное заключение отнюдь не означает, что невозможна «особая реакция больного» или не способны сыграть действительно роковую роль сопутствующие заболевания. Бесспорно, такой ход событий реален, но только в том случае, когда учтены все особенности и предприняты все возможные меры профилактики.

При рассмотрении многих осложнений анестезии становится совершенно очевидным, что подавляющее большинство из них не является чем-то внутренне присущим анестетикам, релаксантам, другим фармакологическим средствам или устройствам и аппаратам, используемым во время анестезии Фармакодина- мические свойства препаратов, конструктивные особенности аппаратов часто создают лишь предпосылки для осложнений, которые реализуются только при неумелом, неосторожном или неправильном применении. Именно это обстоятельство породило справедливую сентенцию «Нет плохих анестетиков, есть

плохие анестезиологи». То же обстоятельство легло в основу названия этой главы, в которой мы уделим по меньшей мере равное внимание описанию как самих осложнений, так и ошибок или опасностей, создающих возможность возникновения этих осложнений.

Для удобства рассмотрения мы подразделяем наблюдающиеся ошибки и осложнения на три группы 1) допускаемые в период подготовки общей анестезии, 2) возможные во время ее ведения, 3) встречающиеся в ближайшем послеоперационном периоде.

Следует различать а) опасности, связанные с неисправностью аппаратуры (табл 21 1), фармакодинамическими свойствами, присущими применяемым в процессе анестезии препаратам (табл 21.2), особенностями состояния и сопутствующими заболеваниями больного (табл 21.3); б) ошибки, обусловленные малым опытом, недостаточными знаниями, невниманием анестезиолога к состоянию больного, аппаратуры, используемым препаратам и техническим приемам. Такое подразделение в известной степени важно для правильного проведения профилактических и корригирующих мероприятий. Вместе с тем оно имеет относительное значение, так как опасности, отнесенные к подгруппе «а», в большинстве случаев создают лишь условия для осложнения, которое становится реальным только при профессиональной не компетентности анестезиолога.

Таблица 21.1. Осложнения, связанные с неисправностью или некомпетентным использованием аппаратуры, затруднениями при выполнении специ-альных приемов. Технические средства или приемы Неисправности недочеты применения Осложнения Снабжение анестетиками и газами Отсоединение элементов дыхатель-ного контура, перегиб шлангов, не-правильное присоединение элементов дыхательного контура. Утечка негерметичность дыхательною контура. Нарушения работы или неправильное газоснабжение (неисправные рота-метры или неверная дозировка газов, неправильное присоединение к центральному газоснабжению, опорожнение баллонов с газами, прекращение центрального газоснабжения или недостаточное давление в системе). Остановка аппарата ИВЛ. Опорожнение испарителя. Нарушение калиб- Нарушения газообмена (гипоксия, гиперкапния, гипероксия, гипокапния) Передозировка ингаля-ционных анестетиков. Не достаточная глубина ане-стезии. Послеоперацион-ные дыхательные ослож-нения. Вредное воздей-ствие ИВЛ на гемодина-мику.

ровки испарителя. Неисправность или неправильная сборка клапанов, негерметичность клапанов. Непра-вильный выбор параметров вентиля-ции. Неправильный туалет дыхатель-ных путей. Эндотрахе- альный ме-тод общей анестезии Затрудненная интубация или невоз-можность ее выполнения.

Непра-вильное положение трубки (слишком глубокое введение, выход из трахеи, интубация пищевода, ненамеренная интубация одного бронха). Непрохо-димость трубки (перегиб, инородное тело, перераздувание или «грыжа» манжетки). Неправильный выбор размера трубки. Разрыв манжетки. Невозможность соединения трубки с адаптером. Самопроизвольная или преждевременная экстубация. По-ломка ларингоскопа (не работает лампочка, замок шпателя), неверный выбор размера шпателя. Оставление тампонов или салфеток в ротовой полости. Нарушения газообмена (гипоксия, гиперкапния). Обструкция дыхательных путей. Травма слизистой оболочки ротоглотки, гортани, трахеи, повреждение миндалин, небных дужек, зубов. Аспирация слизи, крови, инородных тел. Фармоколо- гичес не средства и методика их применения Отсоединение различных частей сис-темы для внутривенной инфузии, не-замеченное опорожнение флакона с инфузируемои жидкостью, попадание воздуха в систему. Ошибочное введение фармакологического препарата (неверная разметка шприцев, использование не тех ампул флаконов). Передозировка или недостаточная дозировка препаратов в связи с неверным выбором дозы. Неадекватная инфу-зионная терапия. Травма сосудов (периферических, а также центральных — подключичной, яремной, полой вен, случайная пункция артерий) вне- сосудистое введение и затруднения при проведении инфузионной терапии. Попадание части или всего кате- Воздушная и материаль-ная эмболия. Чрезмерная или недостаточная глу-бина анестезии. После- наркозная депрессия. После наркозная мышеч-ная релаксация. Сниже-ние ОЦК или гипергид-ратация. Кровотечение. Не желательные эффекты фармакологических средств. Образование экстравазатов, гематом пневмо- и гидроторакса, некрозов.

тера в сердце, сосуды малого круга кровообращения. Травма стенок по-лостей сердца катетером. Операцион-ное положе-ние воздей-ствие деталей аппаратуры Неверная укладка на етоле, давление на нервы, глазные яблоки, зубы. Влияние операционного положения на дыхание, кровообращение. Послеоперационные па-резы.

Удаление зубов, аспирация обломков зу-ба. Нарушение зрения. На рушения газообмена. Послеоперационная ги- потензия. Ипользова- ние воспла-меняющихся анестетиков, электронно-го оборудо-вания мони- торного на-блюдения, аппаратов для диатер- мокоагуля- ции Отсутствие или неверно выполненное заземление, его неисправность. Применение открытого пламени, элек-трокоагуляции. Плохая фиксация злектродов. Ожоги кожных покровов, глаз, дыхательных путей. Разрывы легких и дыха-тельных путей. Электро-травма. Другие сред-ства Отсутствие или неисправность вспо-могательного инструментария и ап-паратуры (отсос, роторасширитель, зажимы, корнцанг, воздуховод, эн- дотрахеальные трубки и маски разного размера и др.) Оставление на месте зубных протезов, случайное снятие коронок. Попадание в дыхательные пути инородных тел. Инфицирование различных частей дыхательного контура наркозного аппарата, аппарата ИВЛ, инструментария. Инфицирование инфузионных растворов, ампули- рованных лекарственных препаратов. Аспирация. Обструкция дыхательных путей. На-рушения газообмена. По-слеоперационные дыха-тельные осложнения. Острые инфекционные осложнения. Таблица 21.3. Осложнения в связи с проявлениями основного или сопутствующих заболеваний, особого состояния больного.

Группы фармаколо-гических средств Препараты Осложнения Ингаляци-онные ане-стетики Фторотан Гипотензия и другие проявления депрессии сердечно сосудистой системы Аритмия по-вышенная чув ствительность к адреномимети- кам Гепатопатия Метоксифлуран Гипотензия Гепатопатия Почечная недоста-точность Этиловый эфир Повышенная саливация и гиперсекреция сли-зистой оболочки дыхательных путей, после-операционные дыхательные осложнения Ге- патопатия Закись азота Депрессия сократимости миокарда, гипоксе- мия Внутривен-ные анесте-тики, аналь-гетики Барбитураты Во время введения в анестезию дрожь, ка-шель, ла рингоспазм, депрессия дыхания, де-прессия сердеч но сосудистой системы вплоть до остановки сердца, гистаминоподобные реакции, анафилактические реакции, раздражение вены, тромбофлебит, при случайном внутриартериальном введении — некрозы Пропанидид Гипервентиляция с последующим апноэ Ги- потензия вплоть до остановки сердца Анафи-лактические реакции Опиаты и другие

наркотические

анальгетики Депрессия сердечно сосудистой системы, ги- потензия, особенно на фоне гиповолемии Уг-нетение ды хательного центра Гистаминопо- добные реакции Кетамин Выраженная гипердинамия сердечно сосуди-стой си стемы (гипертензия тахикардия) Ана- филактичес кие реакции При пробуждении галлюцинации, воз буждение, повышение то-нуса мышц Тошнота, рвота Диазепам Депрессия сердечно сосудистой системы По-тенцирование кураризации Все препараты для внутривенной анестезии особенно барбитураты, могут вы зывать реакции гиперчувствительности (эритема, уртикария, отек Квинке, гипотензия, бронхоспазм, синкопе)

Мышечные релаксанты: антидеполя- ризующие Тубокурарин, диплацин, анат- руксоний, трук- силоний, квали- дил, панкуроний Гипотензия, тахикардия, особенно выражен-ные на фоне гиповолемии и при сочетании с другими препа ратами, дающими гипотензивный эффект Бронхоспазм Продленное апноэ Неадекватный газообмен при частичной кура- ризации Сохранение сознания во время операции с частичным или полным сохра нением восприятия боли Рекураризация после снятия действия с помощью антихолинэстеразных препаратов Продолжение табл 212

Группы фармаколо-гических средств Препараты Осложнения деполяри-зующие Дитилин (миоре- лаксин, листенон) Мышечные боли Резкая брадикардия вплоть до остановки сердца Гиперкалиемия, особенно у больных с ожогами, спинальными параличами Аритмия Продленное апноэ («двойной блок», или II фаза) Сохранение сознания во время операции Вегетотропные средства

Глазные капли (фос-факол, хло- рофтальм и др ) Препараты, ис-пользуемые при за болеваниях с нарушением нервно-

мышечной проводимости (физо- стигмин, прозе- рин, пиридостиг- мин и др.) Фос- форогранические инсектициды

Антихолинэ- стеразные препараты и

Значительное удлинение действия деполяри-зующих релаксантов, арфонада Антагонизм к анти-деполяризующим препаратам Выраженная брадикардия Гиперсаливация и усиленная секреция слизистых оболочек дыхательных пу-тей

Производные рау- вольфии (резерпин, раунатин и др.) Октадин Ме- тилдофа Клофе- лин

Фентоламин Анаприлин, окс- пренолол и др

но-

Адреналин, радреналин

Гексаметоний, пентамин, арфонад, гигро- ний

Ипрониазид, ниаламид

Дихлотиазид, фуросемид, кло- памид Маннитол

Гепарин,

фенилин, синку- мар, стрептаза

Антигипер-

тензивные

средства

Альфа-

блокаторы

Бета-

блокаторы

Симпатоми- метики

После длительных курсов лечения во время анестезии возможна гипотензия

Тахикардия, гипотензия во время анестезии После длительных курсов на фоне анестезии возможна депрессия миокарда со снижением резервов При экстренном применении во время анестезии возможна гипотензия, бронхоспазм, резкая брадикардия

На фоне ингаляции фторотана, хлороформа, трихлорэтилена, метоксифлурана возможна выраженная аритмия вплоть до фибрилляции желудочков сердца и асистолии

Препараты для управляемой гипотонии Влокаторы МАО

Щиуретики

Антикоагу-

лянты

Выраженная гипотензия Удлинение курариза- ции

Резкое усиление действия наркотических анальгети-ков вплоть до комы с нарушением кровообращения При сочетании с вазопрессо- рами возможен гипертонический криз Потен-цирование действия анесте-тиков

Гиповолемия со снижением содержания К+, метаболический алкалоз, аритмия, гипотензия, потенцирование действия миорелаксантов, повышенная чувствительность к гликозидам Ги- поволемия

Кровотечение из слизистых после интубации Гематомы в месте инъекции Гормональные препараты Преднизолон, дексаметазон и др Инсулин, толбу- тамид

Инфекундин, би-

К, адрено- кортикальные гормоны

гормон под-

После длительных курсов во время анестезии возможна гипотензия Гипо- или гиперглике- мическая кома, гиперосмоляр-ная кома Гипо- волемия, гипокалиемия вследствие осмотического диуреза

секурин

Циклофосфан, тиофосфамид

желудочной железы и другие к ан- тидиабетиче- ские препараты Контрацептивы Противораковые препараты

Потенцирование эффекта центральных депрессантов

Антихолинэстеразное действие, удлинение эф-фекта деполяризующих релаксантов Таблица 21.3.

Осложнения в связи с проявлениями основного или сопутствующих заболеваний, особого состояния больного Заболевание патологический синдром, особое состояние Осложнения Сердечно сосудистые заболева-ния, сопровождающиеся а) снижением сердечного вы-броса (стеноз выходных отвер-стий полостей сердца полная поперечная блокада перикардит гиповолемия) Гипотензия особенно в сочетании с препара-тами, ведущими к гипотензии усиление вред-ного эффекта ИВЛ на гемодинамику б) коронарной недостаточно-стью (стенокардия инфаркт миокарда) Интраоперационный инфаркт, особенно на фоне недавнего инфаркта в) сердечной недостаточностью Нарастание недостаточности, гипотензия вредные г) тяжелой анемией эффекты ИВЛ д) аритмией Гемическая гипоксия гипотензия вредные эф-фекты ИВЛ е) гипертензией Выраженная аритмия вплоть до фибрилляции и остановки сердца Заболевания дыхательной сис-темы (рестриктивные, обструк- тивные, воспалительные) Гипотензия при неадекватной анестезии — резкая гипертензия нарушения мозгового кровообращения Кровоточивость Гиповентиляция с нарушениями газообмена при спонтанном дыхании и ИВЛ во время анестезии, послеоперационные легочные ос-ложнения Эндокринные заболевания: Кровотечения из слизистой при интубации

трахеи, особенно через нос гематомы в месте инъекции сахарный диабет Гипо- или гипергликемическая кома микседема Гипотензия. Высокая чувствительность к ане-стетикам и анальгетикам феохромоцитома Резкая гипертензия и тахикардия во время выделения опухоли гипотензия после удаления опухоли тиреотоксикоз Тиреотоксический криз в послеоперационном периоде с расстройствами кровообращения недостаточность надпочечни-ков (аддисонова болезнь дли-тельные курсы кортикоидов) Гипотензия, выраженные нарушения крово-обращения Заболевания печени: Повышенная чувствительность к деполяри-зующим и сниженная — к антидеполяризую- щим миорелаксантам. Тенденция к кровото-чивости Повышенная чувствительность к анальгетикам фенотиазинам парообразным анестетикам. Послеоперационный гепатит по-сле анестезии фторотаном, метоксифлураном. Гепаторенальный синдром. обтурационная желтуха Замедление свертывания крови. Повышенная чувствительность к гепатотоксическим препа-ратам, гепаторенальный синдром. Заболевания почек: Послеоперационная почечная недостаточ-ность после анестезии метоксифлураном, ис-кусственного кровообращения, на фоне выраженной гиповоаемии и дегидратации. Продленный эффект антидеполяризующих релаксантов. Ожирение Повышенная чувствительность к вредным эффектам ИВЛ во время анестезии. Затруд-ненная интубация трахеи. Послеоперационная дыхательная недостаточность. Врожденные заболевания: порфирия Параличи при применении барбитуратов. серповидно клеточная анемия Криз (особенно на фоне гипоксии), выра-жающийся в множественных инфарктах и кровоизлияниях в жизненно важных органах. злокачественная гипертермия Гипертермический криз во время или, реже, непосредственно после операции.

аномалии развития головы шеи дыхательных путей Затруднения интубации трахеи. Трудности поддержания газообмена при спонтанном дыхании через маску. Повышение внутричерепного давления Отек, набухание мозга, особенно на фоне ги- пертензии, гипоксии, гиперкапнии Алкоголизм: Повышенная чувствительность печени и по-чек к анестетикам и другим препаратам, мета- болизирующимся в печени и выделяющимся через почки опьянение Опасность полного желудка (рвота, регурги- тация, аспирация) Наркомания Непредсказуемые реакции на анестетики, анальгетики. У принимающих героин склон-ность к развитию респираторного дистресс- синдрома. Нервно-мышечные заболевания (миастения, раковая невропатия, миотоническая дистрофия, семейный периодический пара-лич и др.) Непредсказуемая реакция на миорелаксанты, чаще повышенная чувствительность. Непроходимость кишечника, пищеводные и желудочные кровотечения Регургитация, рвота, аспирация. Гиповолемия, расстройства водно-электролитного баланса. Повышенная чувствительность к мышечным релаксантам. Заболевания глаз: проникающая травма, глаукома Повышение внутриглазного давления при введении деполяризующих релаксантов. косоглазие Выраженная брадикардия при тракции за глазные мышцы. Беременность и роды: первый триместр Врожденные заболевания плода при эпизодах гипоксии у матери. при родах Аспирация при рвоте или регургитации (син-дром Мендельсона). Депрессия плода под влиянием гипоксии, гипотензии, лекарствен-ных препаратов, вводимых матери. Гипотен- зия у роженицы в положении на спине (сдав- ление нижней полой вены). Угнетение сокра-тимости матки под влиянием фторотана. у новорожденных Повышенная чувствительность к антидеполя- ризующим миорелаксантам, резистентность к

деполяризующим миорелаксантам. Повышенная чувствительность к гипотермии. Деформации костей лицевого черепа, опухоли, травмы Затруднения интубации трахеи. Нарушения газообмена (гипоксия, гиперкапния) Ожоги Гиповолемия, непредсказуемые реакции на анестетики и релаксанты. Травма при несчастных случа-ях, катастрофах Опасность полного желудка (регургитация, рвота) — аспирация. Гиповолемия, шок. По-вышенная чувствительность к анестетикам, анальгетикам, миорелаксантам.

Подчеркнем что роль «человеческого фактора», по мнению большинства авторов, анализировавших осложнения анестезии весьма велика доля осложнений, обусловленных ошибками и недочетами ведения анестезии составляет 45— 85%.

Естественно, что ограниченный объем данной главы диктует и стиль изложения материала таблицы, в которых перечислены возможные осложнения, и краткие к ним комментарии. Такой план оправдан и тем, что рассмотрению не- цифических осложнений уделено внимание в других разделах руководства.

Начнем с определения: что следует понимать под осложнением анестезии? Современное анестезиологическое пособие представляет собой сложную процедуру, включающую использование многочисленных фармакологических средств, технических приемов, аппаратов и инструментов. Воздействие отдельных элементов анестезии на организм в значительной степени изменяет функцию органов и систем в соответствии с задачами анестезии. Например, мышечные релаксанты полностью выключают самостоятельное дыхание больного, с помощью искусственной гипотонии можно практически сколько угодно сни-жать артериальное давление, а путем гипотермии — температуру тела и т.д. Все это возможно и целесообразно при условии, что возникающие сдвиги есть результат сознательных действий анестезиолога, управляющего соответствующими функциями организма. При таком понимании сути дела можно признать наиболее удачным определение осложнений анестезии, предложенное А.3. Маневичем (1984): «Под осложнением следует понимать потерю управляемости анестезией, создающую непосредственную или потенциальную угрозу жизни больного». Это определение и положено в основу последующего анализа возможных осложнений общей анестезии.

Осложнения, связанные с неисправностью или неверным использованием аппаратуры.

Как видно из табл. 21.1, они весьма разнообразны. Более того, по- видимому, некоторые вообще не включены в таблицу, где перечислены лишь основные и чаще встречающиеся. Мы надеемся, что читатель внимательно ознакомится с таблицей и, возможно, дополнит ее.

Остановимся на некоторых принципах, которые позволяют избежать не-приятностей. Начнем с общих правил, обязательных для всех отделений анестезиологии:

персонал (анестезиологи, анестезисты), работающий с аппаратурой (наркозной или дыхательной), должен быть специально обучен. Это касается не только тех лиц, которые овладевали навыками работы в то время, когда аппараты приобретались, но и всех вновь приступивших к работе специалистов;

в отделении должна быть принята стандартная процедура осмотра, опробования, калибровки и технического обслуживания аппаратов и инструментов;

в операционной следует предусмотреть возможность замены аппарата как в случае внезапного выхода из строя работающего, так и при обнаружении неполадок или неисправности в процессе проверки.

Стандартную процедуру проверки наркозно-дыхательной аппаратуры следует проводить перед каждым применением, а не только в начале рабочего дня. В наиболее простом виде она включает ряд этапов. Необходимо:

осмотреть баллоны с газами (кислород, закись азота), проверить их наполнение, а также герметичность соединения аппарата с баллонами;

при централизованном газоснабжении проверить давление в системе, убедиться в том, что резервные баллоны полны;

сначала убедиться, что ротаметры хорошо закрыты после предыдущего наркоза, затем открыть каждый в отдельности и проверить подачу газа, функцию поплавков;

при осмотре испарителя проверить уровень анестетика, возможность полного его выключения, подачу анестетика при открытии испарителя. Если парообразные анестетики не предполагается использовать, то испаритель следует опорожнить;

проверить экстренную подачу кислорода и промыть аппарат потоком кислорода;

при осмотре дыхательного контура проверить правильность его сборки, плотность соединений, функцию предохранительного (сбрасывающего) и нереверсивных клапанов, затем заполнить контур кислородом, перекрыть отверстие коннектора и нажатием на мешок проконтролировать отсутствие утечки;

убедиться в свежести поглотителя и плотности крепления содержащего его контейнера;

проверить работу аппарата ИВЛ, настройку регулирующих рукояток и тумблеров, его герметичность и герметичность соединения с наркозным аппаратом;

если в аппарате предусмотрена подача сигнала тревоги (оповещение о пре- кращении подачи кислорода, чрезмерном падении или повышении давления в дыхательном контуре, недостаточной величине объема выдыхаемого газа, отклонении от заданных параметров выдыхаемого углекислого газа и др.), проконтролировать действие этого приспособления;

10) после осмотра и контроля наркозного аппарата проверить работу ларингоскопа, отсоса, наличие масок и эндотрахеальных трубок необходимого размера, целость их манжеток, наличие и функцию корнцанга, зажимов и т.д.

Говоря об общих правилах поведения анестезиолога, важно подчеркнуть еще одну опасность, хотя и не обязательно связанную только с неправильным использованием аппаратуры. Речь идет о смене анестезиологической бригады во время анестезии, особенно при длительных операциях или на стыке двух дежурств. Осложнения могут возникнуть из-за того, что приступающий к работе анестезиолог недостаточно осведомлен о предшествующем и настоящем со-стоянии больного, его реакциях на фармакологические средства в процессе анестезии, особенностях данного наркозного аппарата и др. К сожалению, даже самая полная информация, передаваемая одним анестезиологом другому, не может полностью охватить весь круг вопросов и надежно предупредить возможность неприятностей. Нужно признать правилом доведение анестезии до конца той бригадой, которая ее начала. Смена бригад возможна лишь в исключительных обстоятельствах.

Нарушения дыхания. Материалы, представленные в табл. 21.2 и 21.3, позволяют сделать некоторые обобщения. Прежде всего привлекает внимание тот факт, что большинство осложнений касается деятельности жизненно важных органов и систем. Среди них первое место занимают нарушения газообмена и кровообращения, поскольку они несут в себе непосредственную угрозу жизни больного. Более того, на фоне нарушений газообмена все отклонения от нормы приобретают чрезвычайно опасный характер: чувствительность к анестетикам и другим фармакологическим средствам, применяемым во время анестезии возрастает, рефлекторные реакции усиливаются, приобретая патологический характер, компенсаторные возможности организма угнетаются. Не будет преувеличением утверждение, что многие катастрофы можно было бы предупредить и предотвратить, не будь нарушений газообмена.

В процессе анестезии расстройства газообмена могут быть связаны с теми или иными трудностями и нарушениями техники анестезии, дефектами аппаратуры, неправильным ее использованием, основными или сопутствующими заболеваниями, действием анестетиков, миорелаксантов, других фармакологических средств и т.д. Если учесть, что нарушения диффузии в легких во время анестезии чрезвычайно редки, то основным механизмом расстройств газообмена следует считать сдвиги вентиляции и кровотока в легких. Иными словами, основу многих расстройств составляют сдвиги в вентиляционно-перфузионных отношениях. В одних случаях виной всему — ухудшение вентиляции (обструк- ция дыхательных путей, угнетение дыхательного центра, нарушение нервно- мышечной проводимости, операционное положение и др.), в других расстройства гемодинамики (например, снижение сердечного выброса), в третьих нарушение равномерности вентиляционно-перфузионных отношений, обусловленное патологическими изменениями легких. Увеличением подачи кислорода при иповентиляции (но не при апноэ) удается избежать гипоксии или хотя бы ее уменьшить (за исключением лучаев выраженных регионарных нарушений вен- тиляционно-перфузионных отношений). Однако в этих условиях, особенно при значительном уменьшении объема вентиляции, неизбежна гиперкапния со всеми ее последствиями: дыхательным ацидозом, гиперкатехоламинемией, сначала гипертензией, затем гипотензией, нарушениями ритма сердца, углублением общей анестезии, замедлением восстановления сознания по ее окончании. Совершенно очевидно, что поддержание должного объема вентиляции, применение мер, направленных на коррекцию вентиляционно-перфузионных отношений, способствуют нормализации газообмена.

Нарушения дыхания возможны на всех этапах анестезии. Кратко остановимся на них. Во время введения в анестезию с помощью как внутривенных, так и ингаляционных анестетиков нарушения газообмена чаще всего обусловлены двумя группами факторов: 1) обструкцией дыхательных путей (западение языка, нижней челюсти, наличие инородных тел — слизи, крови, зубов, ларингос- пазм и др.); 2) угнетением дыхания центрального или периферического происхождения, вызванным фармакологическими средствами. Соблюдение технических приемов вводной анестезии обычно позволяет избежать осложнений. Наиболее опасны осложнения, связанные с трудностями интубации трахеи. Выполняя непременное требование — проводя предварительную оксигенацию через маску, не всегда можно предупредить гипоксию, особенно при длительных и многократных попытках интубации. Опыт показывает, что если при 3—4 попытках интубация трахеи не удается, следует прибегнуть к фиброскопии или иному методу непрямой интубации (например, по зонду-направителю). Если и эта мера безуспешна или невозможна, разумнее отложить плановую операцию, а в экстренных случаях провести ее с помощью другого вида анестезии.

После интубации трахеи возможность обтурации дыхательных путей со-храняется. Наиболее частые ее причины — введение трубки в один из главных бронхов (чаще правый), перегиб трубки, перекрытие отверстия трубки грыжевым выпячиванием манжетки. Прослушиваемые в последнем случае свистящие хрипы могут имитировать бронхоспазм, который бесследно исчезает после распускания манжетки.

На начальном этапе анестезии истинный бронхоспазм развивается реже, чем принято считать. Наилучший способ его профилактики — соблюдение правил вводной анестезии и надежное предупреждение гипоксии. Лечение брон- хоспазма включает продолжение ИВЛ, повторное введение антигистаминных препаратов, кортикостероидов, бронхолитиков, бета-адреномиметиков, нако- нец, как крайнюю меру — массаж легкого.

Не менее опасное осложнение — рефлекторный ателектаз доли или даже целого легкого — также чаще всего возникает на фоне гипоксии. Заподозрить наличие его заставляют нарастающая гипоксия, ослабление дыхательных шумов над какой-либо областью легких. Диагноз подтверждается при рентгеновском исследовании. Лечение такое же, как при бронхоспазме, с обязательным включением в терапию ПДКВ. Если ателектаз связан с обтурацией бронха слизистой пробкой или инородным телом, то рекомендуется бронхоскопия.

При поддержании анестезии дыхательные осложнения наблюдаются реже. Их механизм фактически тот же, что и во время индукции. Заслуживает упоминания обструкции дыхательных путей как при масочном (хорошим методом профилактики является применение воздуховода), так и при эндотрахеаль- ном (перегиб грубки, смещение ее в один из главных бронхов) методах анестезии. При спонтанном дыхании возможна гиповентиляция за счет депрессии дыхательного центра. Неприемлемо применение так называемых малых доз мышечных релаксантов для расслабления «только» брюшных мышц с сохранением спонтанного дыхания, которое при этом нельзя считать адекватным Применение при этом кислорода препятствует развитию гипоксемии, но гиперкапния неизбежна. Необходимо следовать непреложному правилу: применение миоре- лаксантов в любой дозе служит показанием к ИВЛ или вспомогательной вентиляции.

В непосредственном посленаркозном периоде, помимо перечисленных осложнений, следует акцентировать внимание на адекватности дыхания больного. Как крайняя степень нарушения дыхания на этом этапе возможно продленное апноэ, происхождение которого может быть связано со множеством факторов (гипервентиляция, депрессия дыхательного центра анестетиками или аналь-гетиками, остаточное действие мышечных релаксантов, нарушения элекролит- ного баланса, КОС и др.). Тактика анестезиолога проста и должна включать два основных элемента — продолжение ИВЛ и устранение основной причины продленного апноэ.

Нарушения кровообращения. Причин серьезных нарушений гемодинамики во время анестезии множество. Среди них сопутствующие заболевания (сердечная или надпочечниковая недостаточность, гипертоническая болезнь, гиповолемия и др.; см. табл. 21.3), влияние предшествующей медикаментозной терапии (длительный прием антигипертензивных средств, кортикостероидов, бета-блокаторов и др.) и действие анестетиков, анальгетиков, миорелаксантов (см. ыбл. 21.2), побочное действие ИВЛ и т.д. Перечисленные факторы являются единичными примерами и, конечно, далеко не исчерпывают возможные си-туации.

Несмотря на большое число причин, опасные, иногда катастрофические расстройства гемодинамики во время анестезии обязаны своим происхождением только следующим основным механизмам: 1) малому сердечному выбросу (в связи с гиповолемией, депрессией сократимости миокарда); 2) резким изменением тонуса сосудов; 3) нарушению возбудимости и проводимости миокарда. Основные клинические проявления выражаются в виде изменений артериального и венозного давления, частоты и ритма сердечных сокращений, окраски кожных покровов и других признаков расстройств микроциркуляции. Эти показатели функции сердечно-сосудистой системы давно признаны своеобразным клиническим «зеркалом» состояния больного.

Анализ сдвигов артериального давления и частоты пульса во время операции позволяет ориентировочно судить о характере нежелательных патологических рефлексов. К их числу следует отнести выраженную гипердинамическую реакцию, проявляющуюся в виде гипертензии той или иной степени, иногда в сочетании с тахикардией. Исключая дефекты и ошибки техники ведения анестезии, приводящие к нарушению газообмена (гипоксия, гиперкапния), и некоторые заболевания (например, феохромоцитома), основной причиной пшер- тензии во время анестезии следует считать недостаточное обезболивание. В основе ее лежит усиление тонуса симпатико-адреналовой системы. Легкая степень такого возбуждения не вредна. Однако резкая гипертензия (превышение исходного артериального давления на 40—80 мм рт. ст.) представляется чрезмерной и требует вмешательства анестезиолога. В противном случае, если операция длительна и больной ослаблен, может наступить фаза истощения падением артериального давления и признаками циркуляторной недостаточности. Простой и достаточно надежный путь устранения гипертензии такого рода — усиление аналгезии (углубление анестезии, введение анальгетиков) или прерывание рефлекторной дуги с помощью ганглиоблокаторов.

Другую большую группу нежелательных рефлексов, которые возможны во время анестезии, составляют депрессорные реакции, одним из проявлений которых служит гипотензия. В клинических условиях наблюдаются главным образом три состояния, обусловленные различными сочетаниями пониженного артериального давления с частотой сердечных сокращений: 1) гипотензия, сопровождающаяся тахикардией; 2) гипотензия, возникающая на фоне неизмененного пульса; 3) гипотензия, сочетающаяся с брадикардией. При оценке развивающегося осложнения необходимо основываться не столько на абсолютных, сколько на относительных сдвигах показателей по сравнению с исходным уровнем.

Возникновение гипотензии, сопровождающейся тахикардией, может быть обусловлено рядом факторов: негативным эффектом ИВЛ, гиповолемией, истощением компенсаторных реакций, передозировкой анестетиков, анальгетиков, кровотечением, депрессией сократимости миокарда, декомпенсацией сердечной деятельности на фоне предшествующих заболеваний сердца. Основным механизмом при этом является уменьшение сердечного выброса. Лечение должно быть направлено на его нормализацию, причем конкретные меры зависят от причины, вызвавшей осложнение (инфузионная терапия при уменьшении

ОЦК, назначение сердечных гликозидов, кортикоидов, как крайняя мера — применение бета-стимуляторов типа дофамина при угнетении сократимости миокарда и миокардиальной недостаточности).

Гипотензия, сочетающаяся с неизмененным пульсом, по сравнению с дру-гими формами этого осложнения, встречается относительно редко. Основным ее механизмом является снижение периферического сопротивления за счет уменьшения сосудистого тонуса, что в дальнейшем может привести к сниже-нию венозного возврата и сердечного выброса. Причиной гипотензии такого рода может быть слишком быстрая индукция. Нередко в ее основе лежат им-пульсы из рефлексогенных зон. В соответствии с патогенезом этого вида гипо- тензии лечение должно быть направлено на увеличение сосудистого тонуса с помощью вазопрессоров на фоне инфузионной терапии.

Третьей довольно частой формой осложнения является гипотензия, со-провождаемая брадикардией. Эта реакция связана с раздражением блуждающего нерва, что выражается в замедлении ритма сердца и ослаблении силы сердечных сокращений. Кроме того, раздражение блуждающего нерва рефлекторно через сосудодвигательный центр может вызвать вазодилатацию. Таким образом, в основе гипотензии, сочетающейся с брадикардией, может лежать уменьшение обеих величин, от которых зависит уровень артериального давления — сердечного выброса и периферического сопротивления, или одной из них. Поскольку патогенез гипотензии этого типа связан с гиперактивностью блуждающего нерва, атропин в таких случаях даст выраженный эффект. Снижение артериального давления может быть связано и с падением сосудистого тонуса, поэтому следует учесть, что положительное действие оказывают также вазопрессоры.

К числу более редких причин гипотензии с брадикардией следует отнести передозировку новокаина, анестетиков (фторотан), чрезмерную гипервентиляцию, трансфузионную реакцию на несовместимую кровь. Во всех этих случаях, помимо устранения основного этиологического фактора, наиболее эффективно применение сосудотонизирующих средств.

Нечастой, но опасной причиной гипотензии с брадикардией могут быть интраоперационный инфаркт миокарда, полная поперечная блокада, слабость синусового узла. Помня об этом, в сомнительных случаях необходимо прибегнуть к электрокардиографической диагностике.

Укажем еще одну причину брадикардии во время анестезии — побочное действие деполяризующих релаксантов. Она возникает чаще всего после второго, иногда третьего введения дитилина. Реже замедление пульса можно отметить уже после первой инъекции препарата. Степень замедления пульса различна, в некоторых случаях можно наблюдать кратковременную остановку сердца Механизм брадикардии этого рода неизвестен. Некоторые авторы связывают осложнение с выбросом К+ из клеток и нарастанием его уровня в крови. По нашему мнению, более вероятен холинэргический механизм, обусловленный химическим сходством ацетилхолина с дитилином, представляющим собой бис- ацетилхолин. Во всяком случае атропин надежно прекращает брадикардию и предупреждает ее повторное возникновение.

Помимо изменений частоты сердечных сокращений, большое значение могут иметь также нарушения ритма. Аритмии в виде одиночных экстрасистол во время анестезии сравнительно редко носят угрожающий характер и не нуждаются в специальном лечении. Однако их учащение до 6—10 и более в минуту требует принятия терапевтических мер. В противном случае возможно даль-нейшее нарастание интенсивности аритмии вплоть до фибрилляции желудочков с неэффективным кровообращением. Чаще всего подобное осложнение развивается на фоне патологических изменений сердца (коронарная недостаточность, перенесенный инфаркт миокарда, выраженный кардиосклероз и т.д.) в сочетании с нарушениями газообмена, выраженными сдвигами КОС, водно- электролитного обмена и др. Именно поэтому не рекомендуется производить плановые операции ранее 6 мес после инфаркта миокарда. Нарушения ритма могут возникать также вследствие рефлекторных влияний из области операции, патологических реакций на применение анестетиков, анальгетиков, релаксантов. Лечение аритмий направлено прежде всего на устранение вызвавшей их причины или способствовавших этому факторов. Для устранения желудочковой зкстрасистолии применяют новокаинамид и лидокаин. При тахиаритмии ис-пользуют бета-блокаторы (анаприлин), помня, однако, о необходимой осторожности в связи с присущим этим препаратам отрицательным инотропным эффектом.

Кратко рассмотрим нарушения гемодинамики на этапах анестезии. Известно, что различного рода осложнения и катастрофы чаще всего возникают в переходные периоды (не только в анестезиологии, но и в других сферах человеческой деятельности и даже в природе), для которых характерна нестабильность. Это справедливо и для анестезии, с осложнениями которой мы чаще сталкиваемся на этапах введения в анестезию и выхода из нее и значительно реже — при поддержании ее.

Наиболее опасна в данном отношении вводная анестезия, возможно, потому, что в этом периоде часты нарушения газообмена, на фоне которых, как уже было отмечено, патологические рефлексы возникают легко. Изменения гемодинамики во время вводной анестезии (гипотензия, нарушения ритма, фибрилляция желудочков, остановка сердца) чаще всего наступает без каких-либо предвестников, что делает их особенно опасными. Как правило, их считают проявлениями гиперчувствительности к внутривенным анестетикам, миорелак- сантам. Очевидно, во многих случаях это действительно так. Но если не соблюдать правила проведения вводной анестезии (отсутствие предварительной окси- генации, слишком быстрое введение препаратов, неверный выбор дозы), то осложнение будет следствием скорее погрешностей методики, чем фармакологических свойств анестетиков. Помимо уже упомянутых правил вводной анестезии, можно рекомендовать в качестве вспомогательных мер контроль за артери- альным давлением с частым его измерением и наблюдение за ЭКГ.

Нельзя не сказать также о неоправданно широком применении в последнее время комбинации множества препаратов, сочетание которых выбирают произвольно, без объективного анализа их фармакодинамических свойств. Нам приходилось наблюдать опасные, иногда катастрофические осложнения у больных, получавших для вводной анестезии, а порой для ее поддержания одновременно смесь натрия оксибутирата, дроперидола, пропанидида, барбитуратов, фентанила. Неудивительно, что в этих случаях общая анестезия сопровождаюсь тяжелой депрессией функции сердечно-сосудистой системы. Подобная тактика абсолютно неприемлема и не имеет ничего общего с рационально построенной комбинированной вводной анестезией, цель которой дскчичь максимального эффект при минимуме побочных явлений.

Во время поддержания анестезии расстройства гемодинамики чаще всего связаны с гиповолемией, неадекватностью анестезии, вредным эффектом ИВЛ. Наконец, непосредственно после окончания анестезии их причиной могут быть нарушения газообмена, недостаточное восполнение дефицита ОЦК, неполноценная аналгезия. Устранение причины приводит к коррекции гемодинамиче- ских нарушений.

В табл. 21.1—21.3 читатель найдет и другие осложнения, причина, патогенез и лечение которых не могут быть детально рассмотрены в данной главе. Это требует от него самостоятельной работы, успех которой безусловно найдет отражение в снижении частоты осложнений, обусловленных или связанных с анестезией.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Будрис А.В. Ятрогенные критические ситуации во время анестезии // Ошибки и опасности в анестезиологической практике: Пер. с англ. / Под ред. П. Лорана.— Киев, 1978.— С. 24—44.

Маневич А.3. Осложнения анестезии // Анестезиология и реаниматология.— М., 1984.— С. 324— 335.

Мермер М.Д. Ятрогенные осложнения // Ошибки и опасности в анестезиологической практике: Пер. с англ.— Киев, 1978.— С. 44 54.

Светлов В.А. Осложнения общей анестезии // Справочник по анестезиологии и реаниматологии / Под реД.А.А. Бунятяна.—М., 1982. С. 181 — 194. Уваров Б.С., Сидоренко В.И., Диже А.А. и др. О причинах смерти на операционном столе // Анест. и реаниматол.— 1985.—№ 5.— С. 3—5. Cooper J.В., Long С.D., Newbower R. S.et al. Critical incidents associated with intraoperative exchanges of anesthesia personnel // Anesthesiology.— 1982.— Vol. 56, N 6.— P. 456—461.

Cooper J.B. Toward prevention of anesthetic mishaps//Intern. Anesth. Clin.— 1984.— Vol. 22, N 2.—P. 167—183.

Cooper J.B., Newbower R. S., Kitz R.J. An analysis of major errors and equipment failures in anesthesia management: considerations for prevention and detection // Anesthesiology.— 1984.—Vol. 60, N 1.—P. 34—42.

Craig J., Wilson M.E. A survey of anaesthetic misadventures // Anasthesia, 1981.— Vol. 36, N 10.—P. 933—936. "

Eltherington L.G. Complications of prior drug therapy//Complications in anesthesiology / Ed. F. K. Orkin, L. H. Cooperman.- Philadelphia, 1983.—P. 25—47. Grogono A. W., Lee P. Danger lists for the anaesthetist. A revised version. // Anaesthesia.— 1970.—Vol. 25, N 4.—P. 518—524.

Guerra F. Awareness under general anesthesia // Emotional and psychological responses to anesthesia and surgery/Ed. F. Guerra, J. A. Aldrete.—New York, 1980.— P. 1—8.

Heath M.L. Accidents associated with equipment//Anaesthesia.— 1984. Vol. 39, N 1.— P. 57.

Hopkin D.A.B. Hazards and erros in anaesthesia.— Berlin: Springer Verl., 1980. Johnstone R. E. Equipment malfunction // Complications in anesthesiology / Ed. F. K. Orkin, L. H. Cooperman.—Philadelphia, 1983.—P. 639—645. Johnstone R. E. Unusual jatrogenic problems // Complications in anesthesiology / Ed. F. K. Orkin, L. H. Cooperman.—Philadelphia, 1983.—P. 689 -693. Keats A. S. Role of anesthesia in surgical mortality//Complications in anesthesiology / Ed. F. K. Orkin, L. H. Cooperman. Philadelphia, 1983.—P. 3—13.

Lebowitz P. W., Savarese J. J. Complications involving neuromuscular pharmacology // Intern. Anesth. Clin.— 1980.—Vol. 18, N 3.- P. 139—156.

Lennmarken C., Lofstrom J. B. Partial curarization in the postoperative period // Acta Anaesth. Scand.— 1984.— Vol. 28, N 3.— P. 260—262.

Muravchick S. Preoperative pharmacology and anesthetic risk // Intern. Anesth. Clin. 1980.— Vol. 18, N 3.—P. 11—24.

Neufeld G.R. Fires and explosions. Burns and electrocution // Complications in anesthesiology / Ed. F. K. Orkin, J. H. Cooperman.- Philadelphia, 1983. - P. 671 688. Otto C. W. Respiratory morbidity and mortality//Intern. Anesth. Clin. 1980. Vol. 18, N 3.— P. 85—106.

Spooner R.B., Kirby R.R. Equipment-related anesthetic incident // Intern. Anebth. Clin. 1984.—Vol. 22, N 2. 'P. 133 147.

Strandberg A., Tokics L., Brismar B. et al Atelectasis during anaesthesia and in the postoperative period//Acta Anaesth. Scand. 1986 Vol. 30, N 2 P. 154 158. Symposium on the hazards of anaesthesia // Brit. J. Anaesth. 1978 Vol. 50, N 7. P. 639.

<< | >>
Источник: А.А. Бунятян. Руководство по анестезиологии —М.: Медицина,1994.—656 с.. 1994

Еще по теме Глава 21ОШИБКИ, ОПАСНОСТИ И ОСЛОЖНЕНИЯ ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИИ:

  1. Глава 21ОШИБКИ, ОПАСНОСТИ И ОСЛОЖНЕНИЯ ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИИ