Глава 41Анестезия в акушерстве

ИЗМЕНЕНИЯ, ПРОИСХОДЯЩИЕ В ОРГАНИЗМЕ БЕРЕМЕННОЙ

Уникальность физиологически протекающей беременности состоит в том, что она сочетает синдромы адаптации, поскольку является физиологическим процессом, и дезадаптации, так как протекает на высоком, не свойственном здоровому взрослому человеку уровне реагирования жизненно важных органов и систем.

Гениталъная и экстрагенитальная патология могут существенно влиять на соответствие функционального резерва, сформированного беременностью, норме беременности. Их знагительное несоответствие — серьезная угроза здоровью роженицы и плода/новорожденного. Необходимы своевременное исследование функций основных жизненно важных органов и систем, сравнение с нормой беременности и модулирующая коррекция.

Изменения сердечно-сосудистой системы, коллоидно-осмотического состояния и водного обмена

В табл. 41-1-41-3 представлены изменения некоторых показателей гомеостаза, характерные для нормы беременности.

Таблица 41-1. Изменения систем организма, отражающие норму беременности Показатели Значения Объем циркулирующей крови + 35% Объем плазмы + 40-50% Объем эритроцитов + 20-30% Ударный объем + 25% ЧСС + 15% Сердечный выброс + 40% Сосудистое сопротивление - 15-20% Легочное сосудистое сопротивление - 35% САД -0-15 мм рт.ст. Диастолическое артериальное давление -10-20 мм рт.ст АДСР -15 мм рт.ст Центральное венозное давление Без изменений Давление в бедренных венах + 15 мм рт.ст. Емкость венозного русла +150% Интерстициальная жидкость + 1,68 л Средняя прибавка воды из нее во внеклеточный сектор + 6-8 л + 4-6 л Амниотическая жидкость + 0,8 л

В результате изменения клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции при беременности происходит постоянная задержка натрия. Однако это не ведет к отклонению показателя осмоляльности плазмы более 280-290 мосм/кг Н20, что обусловлено гемодилюцией и повышением чувствительности осморецепторов. Показатели коллоидно-осмотического гомеостаза, характеризующие норму беременности, представлены в табл. 41-2.

Таблица 41-2. Коллоидно-осмотический гомеостаз — норма беременности Показатели Значения, М±т Осмоляльность, мосм/кг Н20 279±4 Дискримент осмоляльности, мосм/кг 3,0±1,8 Окончание табл.

Натрий, ммоль/л 134,0±2,1 Калий, ммоль/л 4,0±0,3 Хлор, ммоль/л 99,0±5,2 Глюкоза, ммоль/л 4,3±0,2 Азот мочевины, ммоль/л 3,1+0,3 Креатинин, мкмоль/л 47,0±1,4 КОДпл., мм рт.ст. 24,1 ±0,5 Общий белок, г/л 61,7±6,8 Альбумин, г/л 34.3

Целесообразно выделение понятия «норма компенсированной патологии» у беременных. Ее диапазон для коллоидно-осмотического состояния: компенсированная гиперосмоляльность — 290-300 мосм/кг Н20; декомпенсированная — более 300 мосм/кг Н20; компенсированная гипоосмоляльность — 275-280 мосм/кг Н20; декомпенсированная — менее 275 мосм/кг Н20, коллоидно-осмотическое давление плазмы (КОДлл) — менее 16 мм рт.ст. Это базовые показатели при инфузион- ной терапии в акушерстве.

Общее количество воды в организме беременной зависит от массы тела, акушерской ситуации, состояния кровообращения и проницаемости эндотелия. Динамику баланса жидкости в организме описал Э.Г. Старлинг: «Силы, обеспечивающие ток жидкости в интерстиции, равны 23 мм рт.ст.; силы, обеспечивающие ток жидкости в просвет вены, равны 19,4 мм рт.ст.; результирующая сил — 23-19,4=3,6 мм рт.ст., то есть даже физиологические изменения при беременности способствуют постоянному движению жидкости в интерстициальное пространство легких». При невозможности онкометрии расчет КОДпл у беременных проводят по формуле:

КОДпл (мм рт.ст.) = 0,521 х ОБ - 11,4, где ОБ — общий белок в плазме, г/л.

Несмотря на увеличение абсолютного количества циркулирующего общего белка (и альбумина), вследствие осмодилюции его концентрация в плазме крови снижается, что способствует увеличению фильтрации. Следует учесть, что в III триместре беременности КОДпл зависит от положения тела: в положении сидя он равен примерно 25,4±2,3, лежа — 21,6±3,6 мм рт.ст. Таким образом, беременность способствует увеличению фильтрации жидкости в легочный интерстиций, создавая благоприятные условия для развития интерстициальной легочной гипергидратации. Градиент КОД и ДЗЛК значительно уменьшается, что предрасполагает к развитию отека легких в случае изменения проницаемости капилляров или увеличения преднагрузки на сердце (преэклампсия, заболевания ССС).

С середины беременности увеличенная матка сдавливает нижнюю полую вену и аорту (в положении беременной лежа на спине).

S Компенсаторные возможности ССС здоровой беременной остаются неизмененными; гипокинетигеский тип гемодинамики свидетельствует о диз- адаптации ССС.

s Даже при отсутствии у роженицы клинигеских проявлений, аортокавалъ- ная компрессия сопровождается гипоксией плода, которая вследствие сим- патигеской блокады, обусловленной РА, может стать критигеской.

S При пункции и катетеризации эпидурального пространства, уменьшенного в объеме расширенными венами, увелигивается риск их повреждения, требуется меньшая (на 30%) доза местного анестетика (MA).

S Большинство растворов, применяемых для инфузионной терапии у беременных, гиперосмоляльные и гиперонкотигеские, гто повышает риск развития ятрогенных осложнений.

S Во время родов сердегный выброс дополнительно увелигивается в ответ на боль (выброс катехоламинов) и при потугах может удваиваться.

s Вследствие ликвидации синдрома аортокавальной компрессии в первые сутки после родов, максимально — в период между 6 и 16 г знагительно снижается КОДпч, гто является угрозой развития отека легких, особенно при нерациональной инфузионной терапии.

S Высокое венозное давление — фактор риска тромбоэмболигеских осложнений.

Изменения системы крови и гемостаза Продукция эритроцитов при беременности увеличивается, но их количество снижается вследствие гемодилюции в среднем до 3,8х1012/л, содержание гемоглобина — до 120 г/л и уровень гематокрита — до 32-34%. В III триместре беременности за счет нейтрофилии количество лейкоцитов увеличивается до 9х109/л, достигая пика во время родов (до 40х109/л). Заметных изменений количества лимфоцитов не происходит, что свидетельствует о снижении клеточного иммунитета. Для облегчения гипердинамической циркуляции снижается вязкость крови. Изменения гемостаза при беременности обусловлены общими и индивидуальными особенностями формирования маточно-плацентарного комплекса. В связи с этим результаты его изменений, полученные разными авторами, неоднозначны. Большинство отмечают активацию свертывающего звена (гиперкоагуляцию): уменьшаются время свертывания крови и количество тромбоцитов (гемодилюция и увеличение их потребления), активируются все факторы свертывания, кроме XI и XIII, содержание фибриногена возрастает до 4-6 г/л, увеличивается уровень D-димера. Описано как увеличение, так и уменьшение агрегационной способности тромбоцитов к моменту родов. Учитывая, что на их количество и агрегационную способность влияет много различных факторов, а отклонения от физиологических значений могут служить триггером запуска фатальных осложнений (преэклампсия, HELLP- и ДВС-синдромов), необходим мониторинг этих показателей в родах.

С точки зрения физиологии активация свертывающего звена гемостаза должна стимулировать противосвертывающее звено и, если оно «не справляется» с гиперкоагуляцией, фибринолитическое.

Таким образом, вышеперечисленные изменения в системе гемостаза укладываются в лабораторную картину хронического (компенсированного) ДВС-синдрома, по сути, соответствующего синдрому локализованного внутрисосудистого свертывания (ЛВС-синдрому); возможно, это промежуточная стадия между ними. Оба выполняют защитную функцию, которая при нарушении хрупкого равновесия переходит в разряд повреждающей (обострение ДВС-синдрома), т.е. изменения гемостаза, направленные на профилактику кровотечения в родах, могут стать триггером острого (обострения хронического) ДВС-синдрома в ответ на это кровотечение. Состояние гиперкоагуляции сохраняется как минимум до 6 нед после родов.

S Уменьшение уровня гематокрита ниже 32% или увелигение выше 40% (и соответствующие изменения уровня гемоглобина) ассоциируются с неблагоприятным исходом родов, могут свидетельствовать о развитии преэ- клампсии и/или выраженных нарушений водного обмена, ъто необходимо угитывать при подготовке беременных к родам (необходима рациональная инфузионная терапия).

S При беременности и в родах постоянно изменяется активность системы гемостаза и фибринолиза — необходим мониторинг.

S У беременных высокий риск тромбоэмболигеских осложнений — необходима общепринятая их профилактика.

Изменения системы дыхания

Изменения системы дыхания можно разделить на анатомические и физиологические (табл. 41-3).

Таблица 41-3. Изменения функций системы дыхания Показатели Значения Минутная вентиляция легких +50% Альвеолярная вентиляция +70% Общий объем легких +40% Дыхательный объем +40% Частота дыханий +15% Потребность в кислороде +20% Сопротивление дыхательных путей -36% Податливость легких 0 Податливость грудной стенки -45% Общая податливость -30% Остаточный объем -20% Общая емкость легких -0-5% Функциональная остаточная емкость -20% рА +10 мм рт ст р,со2 -10 мм рт ст.

При беременности значительно возрастает плотность васкуляризации дыхательных путей, что сопровождается набуханием слизистой оболочки носа, ротоглотки, гортани и трахеи. Увеличение альвеолярной вентиляции в родах может сопровождаться респираторным алкалозом, который, вызывая смещение кривой диссоциации, оксигемоглобина влево, ведет к затруднению перехода кислорода в ткани роженицы и плода. С середины II триместра начинают уменьшаться резервный объем выдоха, остаточный и функциональный остаточный объем, составляя к концу беременности в среднем 80% исходных. Во время родов за счет возрастающей нагрузки на сердечно-сосудистую и дыхательную системы потребление кислорода увеличивается на 60%. Изменения вентиляции сопровождаются снижением раС02 в среднем до 32 мм рт.ст. и ра02 — до 105 мм рт.ст. Податливость легких существенно не изменяется, податливость грудной клетки снижается, особенно в типичном для родов положении.

^ При беременности всегда есть комплекс проблем, объединенных понятием «трудный дыхательный путь»; повышена кровотогивостъ при манипуляциях на верхних дыхательных путях.

Увелигение МОД и уменьшение функционального остатогного объема сокращают время индукции ингаляционной анестезии. Вследствие снижения эластигности грудной клетки, повышающей «энергетигескую цену» дыхания, при проведении анестезии с сохранением самостоятельного дыхания показана вспомогательная вентиляция.

Дополнительная гипервентиляция (болевой синдром в родах) ведет к смещению кривой диссоциации оксигемоглобина влево, гто сопровождается затруднением перехода кислорода в ткани роженицы и гипоксией у плода (необходимо адекватное обезболивание).

^ Уменьшение ра02 до 28 мм рт.ст. не сопровождается алкалозом вследствие компенсаторного снижения уровня бикарбоната плазмы.

^ При ИВЛу беременной в III триместре для достижения умеренной гипервентиляции необходимы большие МОД и гастота дыхательных движений.

Изменения системы пищеварения

Избыток эстрогенов обусловливает отек и повышенную ранимость слизистой оболочки ротоглотки. Смещение беременной маткой желудка и кишечника ведет к увеличению внутрижелудочного давления (иногда до 40 см вод.ст.) и изменению угла, под которым пищевод переходит в желудок, — развивается недостаточность пищеводного сфинктера, что сопровождается желудочно-пищеводным рефлюксом и изжогой. Увеличивается активность желудочной секреции, тонус и моторика желудка снижаются, что ведет к замедлению эвакуации кислого содержимого, повышая риск его регургитации и аспирации в трахею. Снижение тонуса сфинктера желчного пузыря под действием прогестерона способствует развитию холестаза и воспалительных изменений в желчном пузыре. В печени увеличивается содержание гликогена, возрастает активность лактатдегидрогеназы, щелочной фосфатазы и уровень холестерина, снижается уровень холинэстеразы.

^ Наркотигеские анальгетики замедляют эвакуацию пищи из желудка, а

м-холиноблокаторы (атропин) снижают тонус пищеводного сфинктера. ^ Необходима деликатность при санации ротоглотки, введении зонда в желудок. При интубации трахеи в целях предупреждения регургитации и аспирации необходимо соблюдение следующих условий:

беременная должна находиться в положении лежа на спине с боковым накло-ном для снижения риска повышения внутрижелудочного давления;

нельзя оказывать какое-либо давление на брюшную стенку;

следует избегать вентиляции с положительным давлением;

необходимо проводить быструю последовательную индукцию, применяя прием Селлика сразу после выключения сознания и до полного окончания интубации трахеи (раздувания манжеты интубационной трубки).

Изменения нервной системы

В ранние сроки беременности отмечают склонность к ваготонии, что проявляется слюнотечением, тошнотой, изменением вкуса и обоняния. К концу бере-менности обычно развивается физиологическая симпатикотония, однако в 60% выявляют избыточную симпатикотонию и в 20% — парасимпатикотонию. К концу беременности повышается активность подкорковых структур, ретикулярной формации ствола головного мозга, снижается возбудимость коры, что подготавливает женщину к родам. Гормональные изменения, в частности увеличение синтеза прогестерона (в 20 раз) и (3-эндорфина (на 30%), способствуют повышению порога болевой чувствительности и значительному изменению чувствительности организма к анестетикам.

^ Парасимпатикотония свидетельствует о функциональной недостатогно-

сти гомеокинеза, избытогная симпатикотония — о его дисфункции. ^ МАК ингаляционных анестетиков необходимо снизить к моменту родов до 60% исходной велигины. Требуется на 30-50% меньше местного анестетика и при СА.

^ Для достижения адекватной эпидуральной анестезии (ЭА) требуется меньшая доза МА и вследствие снижения потерь анестетика герез межпоз-вонковые отверстия.

Уменьшение емкости эпидурального и интратекального пространств ускоряет распределение лекарств, введенных в эти пространства.

Изменения почек и мочевыводящих путей

К моменту родов почечный кровоток и клубочковая фильтрация превышают исходный уровень на 50-60%. Возможны незначительная глюкозурия (1-10 г/сут) и ортостатическая протеинурия (<300 мг/сут), обусловленные сдавлением беременной маткой почечных вен. В III триместре беременности функции почек значительно ниже в положении лежа на спине, чем на боку. Диурез снижается к концу беременности до 1200 мл. Увеличение секреции прогестерона сопровождается атонией и дилатацией почечных лоханок и мочеточников. Сдавление мочеточников увеличивающейся маткой вызывает их дальнейшую дилатацию. ^ У беременных повышен риск инфекции могевыводящих путей.

Синдром внутрибрюшной гипертензии и беременность

Патологическое ожирение и беременность — хронические формы внутрибрюшной гипертензии. Повышение ВБД распространяется на соседние органы, пространства и полости, что уменьшает сердечный выброс (снижение венозного возврата при повышении ЦВД и ЛКДЗ), ограничивает легочную вентиляцию, угнетает функции почек и висцеральную перфузию, увеличивает давление спинномозговой жидкости, вызывает венозный стаз. Гиповолемия, ожирение, парасимпа- тикотония, многоводие и отеки способствуют появлению негативных проявлений внутрибрюшной гипертензии при меньших значениях ВБД. По нашим данным, при физиологически протекающей беременности ВБД перед родами составляет 15-20 мм рт.ст. (при сочетании неблагоприятных факторов), а при схватках — до 25 мм рт.ст. и более.

^ Даже при физиологигески протекающей беременности существует опасность развития синдрома ишемии-реперфузии, сопровождающегося «кальциевым, кислородньш и ионным парадоксами», греватыми серьезными осложнениями.

Метаболизм

Для обеспечения растущих потребностей плода, плаценты, матки и базального уровня метаболизма происходит активизация всех видов обмена. Повышается аппетит, что способствует увеличению массы тела к концу беременности в среднем на 12 кг. Начиная со срока 15 нед уровень глюкозы у беременных после ночного голодания значительно ниже, чем у небеременных. Оптимален уровень глюкозы 4,4-5,5 ммоль/л. Гипогликемия, содержание глюкозы ниже 3,3 ммоль/л стимулируют высвобождение глюкагона, кортизола и, что очень важно, катехоламинов.

^ Необходим контроль уровня глюкозы в крови, при налигии показаний — своевременная коррекция.

Анестезия и плод

Состояние и безопасность плода зависят от уровня маточно-плацентарного кровотока. Плацентарные сосуды не имеют механизмов ауторегуляции: уровень кровотока практически полностью зависит от сердечного выброса беременной. К родам плацентарный кровоток достигает максимума. Анестезия влияет на плод двояко: за счет проведения роженице ИВЛ (которая изменяет КОС, газовый состав крови, плацентарную перфузию и влияет на аналогичные показатели у плода) и использования средств анестезии. Препараты с небольшим молекулярным весом, хорошо растворимые в липидах и слабоионизированные при нормальных значениях рН, легко проникают через плаценту путем пассивной диффузии (все анестетики). Высокоионизированные, преимущественно водорастворимые препараты, например миорелаксанты, проникают через плаценту медленно. Клинически их перенос не имеет значения при использовании обычных доз. Препараты, значительная часть которых связана с белком, например МА, также проникают через плаценту. Однако в ситуации, когда протеины плазмы насыщены МА, уровень свободной несвязанной фракции резко возрастает при введении повторных доз. При этом плацентарная диффузия может быть довольно значительной.

Влияние анестетиков на плод наиболее выражено в первые несколько недель гестации после имплантации фетуса. На 2-10-й неделе эмбриогенеза, когда начинается органогенез, лекарства могут оказывать выраженное тератогенное действие. Даже к концу I триместра, когда дифференциация органов практически завершена и врожденные аномалии маловероятны, смерть плода и спонтанный аборт все еще реальны. Примерно у 3% беременных, подвергающихся лапароскопии, наступает смерть плода. Достоверно тератогенны цитостатики, варфарин (аномалии костного скелета), ингибиторы АПФ, тетрациклин, синтетические прогестагены. Считают тератогенными алкоголь, фенитоин, литий и хинин. Препараты, «находящиеся под подозрением»: барбитураты, фенотиазины, диазепам, дифенгидрамин, малые дозы закиси азота* при хроническом воздействии.

ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ БЕРЕМЕННОЙ И ПРЕДРОДОВАЯ (ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ) ПОДГОТОВКА

Оценку состояния беременных следует проводить по принципам оценки больного с экстренной хирургической патологией. Необходим активный сбор анамнеза, включая аллергологический и фармакологический (в том числе инфузионно- трансфузионный); внимательный последовательный (по системам) внешний осмотр и исследование (с применением пальпации, перкуссии и аускультации) всего тела беременной. Объективные исследования включают определение частоты дыхательных движений, ЧСС и АД (измеряют с обеих сторон, желательно и на бедре, 3 раза с интервалом 1 мин — средняя или наименьшая величина почти соответствует инвазивному измерению). Проводят оценку комплекса операционно- анестезиологического риска, состоящего из 7 пунктов (см. главу 23). Результат оценки риска каждого направления завершают разработкой планов его реализации, обследования и предоперационной подготовки. Ниже рассмотрены дополнения к соответствующим пунктам с учетом акушерской специфики.

Наиболее целесообразно использование шкалы оценки соматического статуса, предложненной ASA, с дополнительной оценкой степени дисфункции автономной нервной системы (симпатикотония, парасимпатикотония) и системы кровообращения (избыточный гипер- или гипокинетический тип), выраженности синдрома ишемии-реперфузии и ССВР (тяжесть гестоза).

Все беременные входят в группу риска развития аспирационного синдрома. Опасность аспирации (только теоретически) отсутствует при применении РА. Седация, используемая при РА, увеличивает риск аспирации. В связи с этим предоперационная оценка, подготовка и профилактика осложнений должны быть такими же, как при эндотрахеальной анестезии. При оценке риска трудной интубации трахеи в акушерстве изменен только один критерий — стерноментальное расстояние менее 13,5 см.

Оснащение, необходимое для интубации трахеи (учитывая технический прогресс, перечень необходимо регулярно пересматривать):

второй ларингоскоп;

набор эндотрахеальных трубок;

комбинированная трубка с обтуратором пищевода;

набор ротовых воздуховодов;

носовые воздуховоды;

ларингеальные маски (размер 3 и 4);

набор для коникотомии;

набор для дилатационной трахеостомии;

фибробронхоскоп.

ЖКТ — одна из главных мишеней постагрессивной реакции (эрозивно- язвенных поражений и кишечной недостаточности — синдрома острого повреждения ЖКТ). Существует ряд мер (являющихся и профилактикой синдрома), позволяющих добиться снижения кислотности желудочного содержимого:

запрет на прием пищи;

ощелачивание желудочного содержимого;

применение блокаторов Н2-рецепторов или ингибиторов Н\ К -АТФазы позволяет снизить как кислотность, так и объем желудочного содержимого;

как исключительная мера — аспирация желудочного содержимого толстым орогастральным зондом.

Не следует полагать, что желудок полностью опорожнен рвотой и/или введением зонда, поэтому профилактику нужно проводить всегда. В плановой ситуации назначают ранитидин внутрь или циметидин внутрь или внутримышечно в дозе 150, 300 или 400 мг соответственно за 6-12 ч и за 1-3 ч до вводной анестезии; метоклопрамид внутривенно в дозе 10 мг за 1,5 ч и натрия цитрат 0,ЗМ раствор внутрь 30 мл за 30 мин до вводной анестезии.

В экстренной ситуации назначают ранитидин в дозе 50 мг или циметидин в дозе 200 мг, метоклопрамид — 10 мг внутривенно, натрия цитрат 0,ЗМ раствор внутрь 30 мл за 30 мин до вводной анестезии. Альтернатива блокаторам Н2-рецепторов — назначение омепразола: планово — внутрь 40 мг на ночь и утром в день операции, экстренно — 40 мг внутривенно перед началом анестезии.

IV. При отсутствии дополнительных факторов риска инфекционных осложнений после пережатия пуповины вводят одну дозу препаратов из группы цефало- споринов I или II поколения или одну дозу амоксиклава*.

Помимо общепринятых исследований (группа крови, резус-фактор, 1Ш, ВИЧ и гепатиты), ниже приведен перечень лабораторно-инструментальных исследований, к которому необходимо стремиться при подозрении на преэклампсию, включая НЕЬЬР-синдром:

общий анализ крови, включая тромбоциты, время свертывания крови, гема- токрит, 5р02;

общий анализ мочи (оценка протеинурии);

гемостазиограмма, включая тесты паракоагуляции;

общий белок и его фракции, билирубин, мочевина, креатинин, глюкоза в плазме крови;

электролиты — натрий, калий, хлор, кальций, магний;

АЛТ, аспартатаминотрансфераза, щелочная фосфатаза, лактатдегидрогеназа, креатинфосфокиназа;

осмоляльность и КОД плазмы крови, дискримент осмоляльности;

показатели КОС и газовый состав крови, Бау02 крови;

определение свободного гемоглобина в плазме крови;

ЭКГ;

контроль ЦВД;

при соответствующем оснащении — показатели центральной гемодинамики (ее тип, сократительная способность миокарда) и водных секторов организма.

При эклампсии необходимы консультации окулиста и невролога, по показаниям проводят поясничную пункцию, магнитно-резонансную томографию головного мозга и транскраниальную допплерометрию его сосудов. Показаны ЭхоКГ, инвазивный мониторинг показателей центральной гемодинамики с определением внесосудистой воды в легких методом транспульмональной термодилюции (монитор Р1ССО+).

ОБЕЗБОЛИВАНИЕ РОДОВ

Показания к обезболиванию

Показание к обезболиванию — выраженная боль на фоне установившейся родовой деятельности (регулярных схваток) при открытии шейки матки на 2-4 см. Объективный критерий, позволяющий оценить индивидуальный болевой порог роженицы, — отношение между схватками и болью.

При очень высоком болевом пороге боль во время схватки почти не ощущает

ся и обезболивания не требуется.

При высоком болевом пороге боль ощущается в течение 20 с на высоте схватки.

При нормальном болевом пороге первые 15 с схватки боли нет, затем боль

появляется и длится 30 с.

• При низком болевом пороге боль ощущается на протяжении всей схватки (50 с).

Для оценки эффективности обезболивания используют балльную шкалу (табл. 41-4).

Таблица 41-4. Шкала оценки эффективности обезболивания родов (Расстригин H.H., Шнайдер Б В., 1974)

Клинические признаки

Эффективность обезболивания, баллы' (во время схватки) 2 1 0 Болевые ощущения Отсутствуют или легко-переносимы Кратковременные, слабо- выраженные, на высоте схватки Боль на протяжении всей схватки Двигательное воз-буждение Отсутствует или маловы- ражено Контролируемые движения Некоординированные движения, чрезмерное бес-покойство Психоэмоциональное напряжение Отсутствует или маловы- ражено Временный страх, угнете-ние психики Страх, плаксивость, резкое возбуждение, сменяемое угнетением Учащение дыхания и его ритм Учащения нет, ритм пра-вильный Кратковременное учаще-ние, не более чем на 10 в минуту, ритм правильный Учащение более чем на 10 в минуту, нарушение ритма дыхания Повышение АД, изме-нение ЧСС Увеличение АД не более чем на 10 мм рт. ст., ЧСС —на 10-15 в минуту Увеличение АД не более чем на 20 мм рт.ст., ЧСС — на 20-25 в минуту Увеличение АД более чем на 20 мм рт.ст,, ЧСС — на 30 в минуту * Баллы, полученные по каждому признаку, суммируются: 10-8 баллов — эффект полный; 7-4 балла — эффект удовлетворительный; 3 балла и ниже — обезболивание неэффективно.

Около 60% беременных в III триместре являются симпатотониками, примерно 20% — парасимпатотониками (дисфункция автономной нервной системы) и остальные 20% — эйтониками. Экстрагенитальная патология (чаще со стороны ССС) и/или гестоз (несмотря на лечение) способствуют прогрессированию степени симпатикотонии и увеличению количества симпатотоников среди беременных до 75% при сохранении парасимпатикотонии у 20% беременных. Болевой синдром в родах замыкает порочный круг отрицательного влияния дисфункции автономной нервной системы на формирование адаптации организма роженицы и плода, переводя ее в диз- и дезадаптацию (развитие осложнений). В частности, избыточное освобождение катехоламинов через стимуляцию Р2-адренорецепторов может уменьшать частоту и силу схваток, замедляя процесс родов. Увеличение ОПС сосудов вследствие стимуляции а-адренорецепторов значительно уменьшает маточно-плацентарный кровоток, что сопровождается гипоксией, увеличением трансплацентарной проницаемости и прогрессированием повреждения эндотелия. Следовательно, симпатикотония ведет к развитию в родах несоответствия потребности тканей в кислороде над возможностями увеличения его доставки. По мере нарастания симпатикотонии увеличиваются показания к применению для обезболивания родов РА и препаратов с неопиатной анальгетической активностью, реализуемой через воздействие на вегетативный компонент боли (центральные а-адренопозитивные средства).

Известно, что развитие гестоза инициируется и поддерживается синдромом ишемии-реперфузии плаценты. На I стадии отмечают неспособность фетальных цитотрофобластов к инвазии и ремоделированию ее спиральных артерий, нарушается важный механизм увеличения плацентарного кровотока. Синдром плацентарной ишемии-реперфузии прогрессирует и переходит в генерализованную форму — наступает II стадия гестоза, при которой дисфункция универсального вторичного мессенджера кальция и повреждение эндотелия проявляются кли- нически. Сосудистая система становится ригидной, что создает анатомическое препятствие увеличению доставки кислорода, адекватному возрастающим в родах потребностям, повышается чувствительность тканей к ишемии. Хорошие результаты применения блокаторов медленных кальциевых каналов у этих беременных связывают не столько с действием препаратов на гладкую мускулатуру кровеносных сосудов, сколько с предотвращением кальциевого механизма повреждения клеток и снижением активности фагоцитов. Таким образом, противоишемические свойства препаратов, а также их неопиатная анальгетическая активность обосно-вывает целесообразность применения блокаторов медленных кальциевых каналов в родах у беременных с гестозом.

При тяжелом гестозе (ССВР), в генезе которого помимо дизрегуляции синтеза цитокинов большую роль играют медиаторы боли и воспаления, активируемые фактором Хагемана (системы гемостаза, кинин-калликреиновая, комплемента и опосредовано арахидоновая), показано применение препаратов с неопиатной анальгетической активностью, обусловленной торможением синтеза и инактивацией этих медиаторов. К таким препаратам относят ингибиторы протеаз, включая их синтетический аналог — транексамовую кислоту и нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), тормозящие синтез альгогенных простагландинов. Кроме того, известно, что МА, вводимые эпидурально в субанальгетических дозах, обладают системным противовоспалительным действием: тормозят избыточную активацию полиморфноядерных лейкоцитов, их адгезию к эндотелию, угнетают высвобождение гистамина, ограничивая сосудистую проницаемость. Это существенно снижает экссудацию плазменных компонентов, блокирует высвобождение лейкотриенов, в частности Ь-В4, образующегося в полиморфноядерных лейкоцитах и моноцитах и являющегося мощным стимулятором их активности. Эти препараты особенно эффективны для профилактики клинических проявлений второй медиаторной волны ССВР, развивающейся в ответ на повреждение тканей (кесарево сечение, обширную травму в родах).

Изменения в организме женщины и плода при беременности и в родах — проявления общего адаптационного синдрома. Нарушения его формирования, проявляющиеся дисфункцией автономной нервной системы, синдромами ишемии-реперфузии и системного воспаления, ведут к дезадаптации, что может сопровождаться серьезными осложнениями. С учетом вышеизложенного предлагаемый алгоритм анестезиологического обеспечения родов предусматривает дифференцированную коррекцию и профилактику дальнейших нарушений адаптации в зависимости от последовательности их развития и степени выраженности (рис. 41-1).

АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ В АКУШЕРСТВЕ

Анестезиологическое пособие в акушерстве условно включает 5 разделов.

I. Обезболивание самопроизвольных родов

Все существующие методы обезболивания родов делят на медикаментозные и немедикаментозные. К медикаментозным относят применение ингаляционных анестетиков (закиси азота*, энфлурана®, севофлурана), что самостоятельного практического применения в нашей стране не нашло (в экстренной ситуации, при угрозе разрыва матки, используют галотан); наркотических анальгетиков, ненаркотических анальгетиков (эффективность которых низка) и РА. Наркотические анальгетики вызывают депрессию ЦНС и дыхания у новорожденных, однако при соблюдении правил введения угроза развития осложнений невелика. Наиболее распространенный опиоид, применяемый для обезболивания родов, — проме- дол\ реже — фентанил. Необходим полный отказ от внутримышечного введения опиоидов (из-за неуправляемости эффектов). Наркотические анальгетики вводят Беременные:

с высоким болевым порогом;

с нормальным болевым порогом;

с низким болевым порогом*

I (++) Опиоиды

Эпидуральная аналгезия (++) Увеличение симпатического тонуса, прогрессирование плацентарной недостаточности, преэклампсии

і (+) Опиоиды

Эпидуральная аналгезия (+++) В сочетании с препаратами с неопиатной анальгетической активностью* Анестезиологическое пособие при операции кесарева сечения (+) Общая анестезия

Регионарные методы (+++) Анестезиологическое пособие при операции кесарева сечения у беременных с симпатикотонией, плацентарной недостаточностью, преэкпампсией

I (++) Общая анестезия

Регионарные методы (++) В сочетании с препаратами с неопиатной анальгетической активностью** Анестезиологическое пособие при операции кесарева сечения у беременных с максимально выраженной симпатикотонией, тяжелой преэклампсией

I

Упреждающая эпидуральная «аналгезия» (лечебная, вне родовой деятельности) с переходом в сочетанную (общая и регионарная) анестезию в комбинации с препаратами с неопиатной анальгетической активностью**

Примечания

+ — показания * — чем ниже болевой порог:

тем больше доза анальгетика, желательно с неопиатным механизмом действия;

тем больше показаний к комбинации анальгетиков с опиатным и неопиатным механизмами действия;

тем больше показаний к регионарным и сочетанным методикам аналгезии/анестезии ** — снижающими активность САС, повышающими устойчивость тканей к гипоксии, тоомозяшими активность медиаторов боли и воспаления.

Рис. 41-1. Алгоритм анестезиологического обеспечения самостоятельных и оперативных родов (схема).

внутривенно при установившейся родовой деятельности и открытии шейки матки не менее чем на 2-4 см. Их применение во время латентной или в начале активной фазы родов может ослабить сокращение матки. Обезболивание промедолом* при устоявшейся родовой деятельности способствует устранению ее дискоординации вследствие уменьшения освобождения адреналина. Введение промедола* следует прекратить за 3-4 ч до момента родов. Возможность его применения за 1-3 ч до родов необходимо согласовать с неонатологом, поскольку период полувыведения промедола* у плода составляет 16 ч — опасность депрессии ЦНС и дыхания у новорожденного (необходим налоксон). Обычно применяют комбинацию препаратов: наркотические анальгетики (промедол — 20-40 мг), антигистаминный препарат и

м-холиноблокатор (атропин, метацин*), что нивелирует побочные действия опи- оида. Агонисты-антагонисты опиатных рецепторов и трамадол не имеют преимуществ перед агонистами из-за их способности угнетать дыхание и функцию ЦНС, но ввиду специфики механизма действия и состояния плода степень угнетения непредсказуема. Используемая в некоторых клиниках методика контролируемой пациенткой аналгезии при внутривенном введении наркотических анальгетиков требует применения препаратов с коротким периодом полувыведения, наиболее перспективным считается ремифентанил®. Противопоказано использование бен- зодиазепинов (исключение — малые дозы мидазолама).

Особое место среди методов обезболивания родов занимает РА. В мировой практике распространенность обезболивания родов с использованием РА достигает 70-90%.

Широкое применение эпидуральной аналгезии (ЭА) связано с тем, что, по данным метаанализов Cochrane Database, она превосходит по эффективности другие методы обезболивания родов.

Эпидуральная аналгезия

Техника катетеризации эпидурального пространства описана во многих руко-водствах. Для обезболивания I периода родов необходима сенсорная блокада на уровне Tx-L,, во II периоде блокада должна распространяться на дерматомы S„-SIV. Пункцию и катетеризацию эпидурального пространства выполняют на уровне Ln-LIv. МА можно вводить в эпидуральное пространство только при уста-новившейся активной родовой деятельности. Аналгезию начинают после инфузи- онной нагрузки 500-1000 мл растворов, не содержащих глюкозы* (включающих по показаниям раствор ГЭК — 200/0,5 или 130/0,4), и введения тест-дозы МА (2% лидокаина — 4 мл). У беременных методика введения тест-дозы не всегда позволяет предотвратить внутрисосудистое введение анестетика. За исключением, возможно, допплер-ЭхоКГ все методы идентификации пункции сосуда часто дают ложноположительный или ложноотрицательный результат. Применение МА в малой концентрации и медленная скорость введения увеличивают вероятность выявления внутрисосудистого их введения до того, как разовьются катастрофические последствия. Мониторинг жизненно важных функций проводят ежеминутно в первые 5 мин, затем каждые 5 мин в течение 20 мин и, наконец, каждые 15 мин. Могут быть использованы растворы лидокаина (0,5-1%), бупивакаина (0,125- 0,25%) или ропивокаина гидрохлорида (0,1-0,2%). В сравнительных исследованиях применения различных МА в родах не выявили каких-либо различий в оценке новорожденных по шкале Апгар, по показателям КОС и нейропсихического статуса. Применение бупивакаина в концентрации 0,25% может вызывать высокую степень моторного блока, который сопровождается увеличением частоты наложения акушерских щипцов в 5 раз и задне-затылочного предлежания — в 3 раза. Общая тенденция в акушерской анестезиологии — применять как можно меньшую концентрацию МА в целях минимизации моторного блока, но с сохранением эффективной аналгезии. Применение МА в малых концентрациях может привести к недостаточной аналгезии (чаще у симпатотоников). Комбинация МА с фента- нилом (50-100 мкг) и/или центральным а-агонистом клонидином (50-150 мкг) улучшает качество аналгезии, способствует уменьшению дозы и частоты побочных эффектов. Продолжают ЭА либо болюсами по требованию, либо проводят постоянную эпидуральную инфузию. Одно из последних направлений в обезболивании родов — применение длительной инфузии МА с фентанилом. Обычно это 0,125% раствор бупивакаина или 0,1-0,2% раствор ропивокаина с фентанилом; скорость инфузии — 5-15 мл/ч.

Применяют различные модификации РА в родах: эпидуральную аналгезию, контролируемую роженицей, и КСЭА. По предварительным данным, ЭА, контролируемая роженицей, более эффективна, чем простая эпидуральная аналгезия.

При применении КСЭА после идентификации эпидурального пространства специальной иглой Туохи субарахноидально вводят небольшой объем МА. Это позволяет получить быстрое наступление аналгезии с минимальным моторным блоком. Затем вводят эпидуральный катетер и аналгезию продолжают в обычном режиме. При использовании этой методики выше риск развития асептического перидурита. КСЭА показана очень молодым роженицам и беременным с наркотической зави-симостью: быстрое и эффективное обезболивание помогает завоевать доверие и провести роды с минимальными неблагоприятными последствиями.

Показания к эпидуральной аналгезии:

неэффективность других методов обезболивания;

преэклампсия и артериальная гипертензия у беременных и рожениц;

экстрагенитальная патология;

дискоординация родовой деятельности;

многоплодная беременность и тазовое предлежание плода;

родоразрешение путем наложения акушерских щипцов.

Относительные противопоказания к ЭА: анатомические и технические труд-ности для выполнения манипуляции, некоторые неврологические заболевания, гиповолемия и лечение антикоагулянтами.

Абсолютные противопоказания:

отказ пациентки;

отсутствие квалифицированного анестезиологического персонала и оборудования для мониторинга;

инфекционный процесс в области предполагаемой пункции;

предродовое кровотечение;

опухоль в месте предполагаемой пункции;

объемные внутричерепные процессы;

выраженные аномалии позвоночника;

выраженный аортальный стеноз;

количество тромбоцитов менее 50х103/мл.

Прием беременной малых доз ацетилсалициловой кислоты не является противопоказанием к ЭА. Профилактическое применение гепарина* прекращают за 6 ч до ЭА, низкомолекулярных гепаринов — за 12 ч, но при этом показатели протром- бинового времени и АЧТВ должны быть в пределах нормы. При количестве тромбоцитов более 100х103/мл проведение ЭА безопасно без выполнения коагуляци- онных тестов. При количестве тромбоцитов 100-50х103/мл необходим контроль гемостазиограммы на наличие ДВС-синдрома, в случае нормальных результатов может быть выполнена ЭА. Роды через естественные родовые пути после операции кесарева сечения в нижнем сегменте матки не являются противопоказанием к РА. Мнение, что РА может маскировать боль, обусловленную разрывом матки по рубцу, признано несостоятельным, поскольку такой разрыв часто происходит безболезненно даже при отсутствии аналгезии. Наиболее достоверный симптом разрыва матки — не боль, а изменения тонуса и характера сокращений матки (по данным кардиотокографии).

Настоящие и мнимые проблемы эпидуральной аналгезии в родах

Трудность (невозможность) катетеризации эпидурального пространства возникает в 10% случаев, пункции вены — в 3%, пункции твердой мозговой оболочки—в 1% случаев. В 20% слугаев в момент манипуляции пункция твердой мозговой обологки не распознается (осложнение — тотальный спинальный блок).

Задержка мочи во время родов возможна и без применения ЭА.

Тошнота и рвота — необязательные спутники ЭА.

Дистресс новорожденных — не следствие правильно проведенной ЭА, которая улучшает плацентарный кровоток.

Затянувшиеся роды, увеличение риска оперативного родоразрешения — правильно выполненная ЭА не увеличивает риск оперативного родоразрешения; ЭА в родах не сопровождается дискоординацией родовой деятельности или увеличением частоты кесарева сечения, но продлевает II период родов.

Боль в спине, вопреки распространенному мнению, не является осложнением ЭА. Неврологические осложнения чаще обусловлены акушерскими причинами. Неврологический дефицит, связанный с ЭА, включает сдавление спинного мозга гематомой или абсцессом (могут возникать у рожениц спонтанно и без ЭА), повреждение спинного мозга или нерва иглой или введенным воздухом, нейро- токсичность препаратов, умышленно или случайно введенных в эпидуральное пространство.

Внимательная оценка состояния женщины до и после ЭА, тщательное выполнение манипуляции (с соблюдением правил асептики и антисептики) — ключевые моменты в своевременной профилактике и диагностике осложнений. Частые причины жалоб — отсутствие или неадекватность информированного согласия беременной на проведение аналгезии.

Описанные варианты обезболивания применяют:

а) у здоровых беременных с физиологическим течением беременности;

б) у беременных с экстрагенитальной патологией;

в) у беременных с преэклампсией.

Вероятность развития аномалий родовой деятельности (АРД) увеличивается от группы а к группе в, количество физиологических родов уменьшается, чему посвящен следующий раздел.

II. Обезболивание/анестезия родов через естественные родовые пути у беременных с аномалиями родовой деятельности, подлежащими лечению

Чаще всего это аналгезия/медикаментозный «сон-отдых» и ЭА, способствующие нормализации родовой деятельности. Иногда, при слабости родовой деятель-ности и/или внутриутробной гипоксии плода во II периоде родов, когда возмож-ность кесарева сечения упущена, показано наложение акушерских щипцов, что требует анестезиологического обеспечения. Адекватное обезболивание родов, сопровождающихся АРД, может ускорить открытие шейки матки в 1,5-3 раза и, таким образом, устранить дискоординацию родовой деятельности вследствие уменьшения выброса катехоламинов и нормализации маточного кровотока. В связи с этим принципы (методики) обезболивания родов (с акцентом на ЭА), изло-женные выше, сохраняют актуальность и для этой категории беременных. В зависимости от степени выраженности симпатикотонии и плацентарной недостаточности предпочтение отдают методам, включающим клонидин, р-адреноблокаторы и блокаторы медленных кальциевых каналов (верапамил, дилтиазем). Известно, что блокаторы медленных кальциевых каналов обладают противоишемическим, токолитическим, анальгетическим, седативным и миоплегическим свойствами. Показания к их назначению:

преждевременные роды;

чрезмерная родовая деятельность, в целях уменьшения гипертонуса миоме- трия;

гипертоническая форма слабой родовой деятельности, в целях нормализации повышенного базального тонуса матки;

дискоординация родовой деятельности (схватки неправильной формы, нарушения их ритма), для нормализации тонуса матки;

внутриутробная гипоксия плода, обусловленная АРД (внутриутробная «реанимация»);

подготовка к родам при отсутствии биологической готовности и патологическом прелиминарном периоде.

Противопоказания: для всех блокаторов медленных кальциевых каналов — артериальная гипотензия; для верапамила и дилтиазема — синдром слабости синусового узла, АВ-блокада II и III степени, выраженная дисфункция левого желудочка, синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта с антеградным проведением импульса по дополнительным путям. Основные противопоказания к назначению нифедипина и других производных дигидропиридина: тяжелый аортальный стеноз и обструктивная форма гипертрофической кардиомиопатии. Необходима осторожность их применения на фоне лечения празозином, эуфиллином*, магния сульфатом, (З-адреноблокаторами, особенно при их внутривенном введении. Применение нифедипина в дозе 10 мг (под язык, внутрь, внутривенно) у беременных с гипокинетическим типом гемодинамики (особенно с парасимпатикотони- ей), помимо усиления аналгезии, сопровождается увеличением ударного индекса, СИ и уменьшением ОПС сосудов (при отсутствии гиповолемии), благоприятными изменениями кардиотокографических параметров плода. Беременным с гипер- и эукинетическим типами гемодинамики показано применение верапамила, дилтиазема или пропранолола в зависимости от вида АРД. Верапамил применяют в дозе 2,5-10,0 мг внутривенно капельно или через инфузомат со скоростью 2,5-5,0 мг/ч в зависимости от цели и получаемого результата (если цель — достижение токоли- за, то введение, как правило, прекращают). Благоприятные изменения кардиотокографических параметров плода позволяют расценивать применение препаратов как интранатальную его защиту от гипоксии. Пропранолол потенцирует действие наркотических и ненаркотических анальгетиков, анестетиков, устраняет чувство страха, напряжения, обладает антистрессовым и родоактивирующим эффектами. Препарат назначают под язык в дозе 20-40 мг (0,4-0,6 мг/кг), в сочетании с 10% хлоридом кальция в дозе 2-6 мл внутривенно, если стоит задача лечения дискоординации родовой деятельности. При необходимости дозу пропранолола можно ввести дважды с интервалом 1 ч, если акушер видит недостаточный эффект лечения дискоординации родовой деятельности. Противопоказания к назначению (3-адреноблокаторов: бронхиальная астма, хроническая обструктивная болезнь легких. недостаточность кровообращения II и III стадии, брадикардия у плода, чрезмерно сильная родовая деятельность, гипертонус нижнего сегмента и тетания матки.

При первичной слабости родовой деятельности и невозможности полного завершения родов в ближайшие 2-3 ч показано предоставление роженице медикаментозного «сна-отдыха». Применяют наркотические анальгетики, антигиста- минный препарат и холиноблокатор (см. выше) с дополнительным применением натрия оксибутирата в дозе 30-40 мг/кг или 2-3 г на роды (при отсутствии абсолютных противопоказаний). При вторичной слабости родовой деятельности медикаментозный «сон-отдых» должен быть менее продолжительным, дозу натрия оксибутирата уменьшают до 20-30 мг/кг или 1-2 г на роды.

В случае необходимости наложения акушерских щипцов могут быть использованы внутривенная анестезия на основе кетамина или гексобарбитала, ингаляционная анестезия или РА. При внутривенной анестезии кратковременную релаксацию матки можно осуществить введением нитроглицерина (внутривенно, под язык или интраназально) при условии устранения гиповолемии. Если во время родов проводили ЭА, ее продолжают при наложении акушерских щипцов. Метод выбора — СА, охватывающая сегменты ТХ-5У. Необходимые условия: мониторинг адекватности спонтанного дыхания и гемодинамики, полная готовность к переводу пациентки на ИВЛ и проведению корригирующей терапии.

АРД наиболее часто развиваются у беременных с отягощенным акушерским анамнезом, экстрагенитальной патологией, преэклампсией, при хронической гипоксии плода. В таких случаях целесообразно родоразрешение путем кесарева сечения. АРД может быть и следствием неправильной тактики ведения родов (неоднократного, бессистемного использования утеротонических средств).

Передозировка этих средств может привести к гипоксии или даже гибели плода. Дискоординация родовой деятельности предрасполагает к таким осложнениям, как разрыв матки, эмболия околоплодными водами и отслойка плаценты, которые могут сопровождаться коагулопатическим кровотечением.

III. Анестезиологическое обеспечение кесарева сечения

В последние годы растет популярность РА как для плановых, так и для экстренных операций. Для того чтобы популярность была объективной, необходима беспристрастная оценка всех ее преимуществ и недостатков. Концептуально РА — составляющая общей анестезии в силу ее основных компонентов (аналгезии, симпатического блока — нейровегетативного торможения и миорелаксации), самостоятельно используемая до определенных пределов [угроза развития или наличие острого повреждения легких (ОПЛ), позиционный и эмоциональный дискомфорт]. В настоящее время сформировалась тенденция противопоставления РА эндотрахеальной, что, на наш взгляд, ошибочно. Противопоставления ведут к необоснованной гипертрофии одного и потере профессионализма в другом (в частности, в выполнении быстрой деликатной интубации трахеи, своевременном выявлении, оценке и коррекции нарушений транспорта кислорода и т.д.). Методы имеют свои показания и противопоказания, значит, должны гармонично совершенствоваться оба направления с разработкой алгоритмов и протоколов их применения. Беременность, особенно осложненная гестозом, — это ССВР, крайнее проявление которого — синдром полиорганной/полисистемной дисфункции/недостаточности (П/ПД/Н). В связи с ее клинико-физиологическими особенностями ОПЛ развивается одним из первых в этой цепи, поэтому в акушерской анестезиологии всегда актуален вопрос управления газообменом, а не только выполнения технического приема — интубации трахеи. В настоящее время известно около 22 способов и устройств поддержания проходимости верхних дыхательных путей, различные варианты алгоритмов и протоколов ведения трудных дыхательных путей (ТДП). Все ли мы знаем и умеем высокопрофессионально использовать? В связи с этим, как бы не была сегодня популярна РА, необходимо помнить, что именно она плохоуправляема, не блокирует вагусные афферентные пути. Именно при ее проведении часто развивается гипотензия, возникает необходимость применения дополнительной инфузии, эфедрина, комплекса противорвотных препаратов и анксиолитиков, не всегда обоснованного с позиции клинической физиологии и патогенеза. Избыточное введение эфедрина, например, может вызывать серьезные аритмии у роженицы, особенно в условиях высокого спинального блока и при парасимпатикотонии. Большинство авторов в целях профилактики гипотензии рекомендуют наклон операционного стола влево на 15°, но этого часто оказыва-ется недостаточно и необходимо его увеличение до 20° и более. Полный поворот роженицы на бок более эффективен, чем боковой наклон, но он неприемлем для оперирующего хирурга. Внутривенная инфузия жидкости увеличивает СВ, но это не оказывает безусловного влияния на АД роженицы. Коллоидные растворы более эффективны в профилактике гипотензии, чем кристаллоидные, но при сочетании с бинтованием нижних конечностей. Мало доказательств, подтверждающих улучшение состояния плода при применении тех или других растворов, некоторые авторы вообще не рекомендуют рутинное применение инфузионной «преднагруз- ки». СА, адекватная для кесарева сечения, обеспечивает симпатическую блокаду до уровня Thv, вызывая снижение ОПС сосудов. Нормальная реакция, направленная на минимизацию развивающейся гипотензии, — рефлекторное увеличение ЧСС и СВ. Денервация висцеральных автономных ганглиев (Thv-TXI) вызывает венозную дилатацию мезентериального русла со значительным увеличением его емкости и уменьшением венозного возврата, что препятствует рефлекторному увеличению СВ или делает его невозможным. Эти факторы отягощаются умень- шением венозного возврата вследствие синдрома аортокавальной компрессии и внутрибрюшной гипертензии. Кроме того, СА, распространяясь выше уровня ThIV, непосредственно влияет на симпатическую иннервацию сердца и препятствует развитию компенсаторной тахикардии. Ряд авторов (2002) считают, что рефлекс Бецольда-Яриша дополнительно способствует развитию гипотензии у рожениц в условиях субарахноидальной анестезии. Барорецепторы неадекватно наполненного левого желудочка опосредуют рефлекторную реакцию, которая приводит к повышению парасимпатической активности с ее преобладанием над симпатической. В результате применение вазопрессоров и антихолинергических препаратов у пациенток с уровнем спинального блока ниже Thni-Thvне всегда дает ожидаемый эффект или развивается брадикардия, частота и степень выраженности которой, по-видимому, зависят от исходного состояния автономной нервной системы, ее реакции на медикаменты, применяемые в родах. Если во время субарахноидальной анестезии при кесаревом сечении не предпринимают превентивные меры, артериальная гипотензия развивается в 92% случаев. Однако даже при тщательном и полном их выполнении частота артериальной гипотензии по указанным выше причинам может достигать 80-95%. Предложенный ниже алгоритм обезболивания родов отражает единство общей и РА (см. рис. 41-1), определяет метод выбора для кесарева сечения:

СА (включая комбинированную спинально-эпидуральную);

эпидуральная анестезия;

общая анестезия (включая сочетанную — общую и регионарную).

Следует помнить: если проходит больше 8 мин от разреза кожи до извлегения

плода и больше 3 мин от разреза матки до его извлегения, независимо от метода анестезии, риск развития внутриутробной гипоксии и ацидоза у плода/новорожденного остается высоким. Обыгная кровопотеря в родах герез естественные родовые пути составляет 300-400 мл, при кесаревом сегении — 750-1000 мл. Кровопотеря гастигно компенсируется аутотрансфузией из сокращающейся матки (300-500мл), гто необходимо угитывать при инфузионно-трансфузионной терапии.

Укладка беременной на столе — с валиком под правой/левой ягодицей. Риск артериальной гипотензии при РА во время операции кесарева сечения выше, чем при использовании ее в родах. Необходимо превентивно ввести 1000-1500 мл растворов, включая ГЭК (130/0,4 или 200/0,5), приготовить раствор эфедрина или фенилэфрина (мезатона*). У парасимпатотоников показан атропин для оптимизации нейровегетативного торможения.

Спинальная анестезия

Это быстрый и надежный способ анестезии. Используют либо изобарический 0,5% раствор бупивакаина (7-15 мг), либо раствор на основе глюкозы* (Marcaine spinal heavy0,5%). Применение тонких (25G и менее) спинальных игл карандашного типа (Уайтэкра или Спротга) снижает риск постпункционной головной боли. Даже при уровне блокады ThIVбеременная может испытывать дискомфорт при тракции матки. Добавление к местному анестетику 10-25 мкг фентанила умень-шает интенсивность этих ощущений, не оказывая неблагоприятного влияния на состояние новорожденного. Есть данные о применении клонидина (50 мкг) в сочетании с бупивакаином при СА. Переход к длительной СА целесообразен при непреднамеренной пункции твердой мозговой оболочки во время катетеризации эпидурального пространства. Катетер проводят на 2-2,5 см в субарахноидальное пространство и фиксируют, после чего его можно использовать для инфузии препаратов.

Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия

Метод сочетает положительные качества спинальной (быстрота наступления, надежность) и эпидуральной (при необходимости пролонгирование анестезии, послеоперационное обезболивание) анестезии. Есть данные о меньшем проценте гипотензии при КСЭА по сравнению с СА. КСЭА связана с двойной инвазией, поэтому, по крайней мере теоретически, может приводить к нежелательным последствиям чаще, чем «чистые» виды анестезии. Применяют методику КСЭА по принципу «одно пространство — одна игла», т.е. СА и ЭА выполняют последовательно на разных уровнях.

Эпидуральная анестезия

ЭА — метод выбора при предшествующей катетеризации эпидурального пространства во время родов, при необходимости щадящего влияния на гемодинамику роженицы и плода (некоторые пороки ССС, ХОБЛ, многоплодная беременность и т.п.). Используют 0,75% раствор ропивакаина, 0,5% раствор бупивакаина или 1,5-2% раствор лидокаина. Если при введении тест-дозы не выявлено неправильного положения катетера, вводят дробно, по 5 мл МА до общей дозы 15-25 мл. Можно сочетать с эпидуральным введением фентанила (50-100 мкг). У беременных с симпатикотонией добавление к раствору МА клонидина (50-100 мкг) углубляет и пролонгирует анестезию, не оказывая неблагоприятного влияния на плод/новорожденного. При появлении боли повторно вводят МА дробно, по 5 мл, до наступления эффекта. Эпидуральное введение 3-5 мг морфина в конце операции обеспечивает адекватное послеоперационное обезболивание в течение 24 ч. Альтернатива введению морфина — постоянная эпидуральная инфузия фентанила в дозе 50-75 мкг/ч.

Общая анестезия

Общая анестезия — метод выбора при плановом и экстренном кесаревом сечении, когда РА противопоказана, ожидается или уже произошла значительная кровопотеря (при отслойке и предлежании плаценты, разрыве матки и т.д.), при гестозе (синдроме ОПЛ), у парасимпатотоников. При общей анестезии необходимо выполнить следующие мероприятия:

провести профилактику регургитации и аспирации содержимого в трахею;

уложить беременную на спину и сместить матку влево/вправо;

ввести в вену (периферическую, центральную или в обе) катетер большого диаметра (1,7 мм);

установить катетер в мочевой пузырь;

обеспечить стандартный мониторинг (5р02, АД, ЧСС, ЭКГ, контроль диуреза);

премедикация за 30-40 мин до операции — димедрол* (или аналог в эквивалентной дозе) — 0,15-0,25 мг/кг внутримышечно (в экстренной ситуации — внутривенно перед индукцией), атропин в дозе 0,01 мг/кг внутривенно на операционном столе;

обязательна преоксигенация 100% кислородом в течение 3 минут (в экстренной ситуации любую ИВ Л начинают только после интубации трахеи);

инфузионная терапия: кристаллоиды и/или коллоиды — 15-20 мл/кг (при кровотечении дозы подбирают индивидуально).

индукция анестезии — тиопентал натрия в дозе 5-8 мг/кг внутривенно.

При кровотечении альтернативы кетамину (до 1,0-1,5 мг/кг) нет, но у беременных с тяжелым геморрагическим шоком, недостаточностью кровообращения препарат может снижать сократительную способность миокарда и АД вследствие симпатической гиперстимуляции. Единственное средство, обеспечивающее быструю миорелаксацию, — препараты суксаметония, плохорастворимые в жирах и имеющие высокую степень ионизации. Однократное введение препарата в дозе 1-2 мг/кг безопасно для плода, но большие дозы или повторные введения с небольшим интервалом могут повлиять на нервно-мышечную передачу новорожденного. Кроме того, если роженица и плод гомозиготны по атипичной псевдохолинэсте- разе плазмы, то, несмотря на введение минимальных доз препарата, его концентрация в крови плода может быть достаточной для того, чтобы вызвать тяжелое угнетение нервно-мышечной проводимости. Вводят 1,5 мг/кг суксаметония хлорида (общая доза до извлечения плода не должна превышать 200 мг), выполняют интубацию трахеи с применением приема Селлика и переходят на ИВЛ. До извлечения плода ИВЛ проводят в режиме умеренной гипервентиляции (закисью азота*/кис- лорода в соотношении 1:1), миорелаксацию поддерживают суксаметонием или введением недеполяризующих миорелаксантов короткого действия (атракурия безилата и др.). Необходимо избегать гипервентиляции из-за ее отрицательного влияния на маточный кровоток. После отделения и удаления плаценты роженице внутривенно вводят 5 ЕД окситоцина и/или переходят на его инфузию в дозе 5-10 ЕД (дозу необходимо согласовать с акушером), при гипотонии матки дополнительно вводят 10% раствор кальция хлорида в дозе 5-10 мл (или глюконат кальция). Доказана равная эффективность окситоцина, но с меньшим количеством побочных эффектов по сравнению с метилэргометрином и аналогами простагландинов. Продолжают ИВЛ закисью азота* и кислородом в соотношении 1:1 или 2:1 и переходят к атаралгезии. Вводят фентанил - 3-4 мкг/кг (0,1-0,2 мг) и мидазолам — до 0,13 мг/кг. Фентанил вводят повторно через 15-20 мин в дозе до 1,4 мкг/кг (0,1 мг) за 30-40 мин до окончания операции (перед погружением матки в брюшную полость). На этапе пренатальной анестезии вместо закиси азота* возможно применение изофлурана или севофлурана до 1,5 об.%. Показано, что применение галотана, изофлурана в концентрации ниже 1 МАК не сопровождается выраженной атонией матки и кровотечением, а риск присутствия на операции (сохранения сознания) практически сводится к нулю.

После извлечения плода возможно поддержание анестезии изофлураном или севофлураном до 1,5 об.%, пропофолом в дозе до 3 мг/кг (несмотря на широкое применение в акушерстве, фирма-изготовитель пропофола не рекомендует его применение в I и III триместрах беременности, при операции родоразрешения, нет разрешения Фармкомитета РФ на его применение), в сочетании с фентанилом в дозе 100-200 мкг.

Если анестезиолог готовится к трудной интубации трахеи с предварительной оценкой риска возникновения трудного дыхательного пути, при своевременном приглашении врача-эндоскописта риск неудачи при ее выполнении значительно снижается. Осознанный алгоритм позволяет существенно сократить время на поиск решений, а наличие (готовность) необходимого оснащения — время на их выполнение (рис. 41-2).

Беременным с исходной симпатикотонией и/или преэклампсией показано включение в схему анестезии центральных а-адренопозитивных средств (клони- дина, дексмедетомидина®, применяемого за рубежом) и/или ингибиторов протеаз. Клонидин в дозе 2,0-3,5 мкг/кг вводят внутривенно медленно сразу после поступления беременной в операционную (необходима тщательная оценка волемиче- ского статуса, при необходимости его коррекция; препарат при нормоволемии обладает только антигипертензивным действием с сохранением ауторегуляции системного кровотока). Клонидин повышает чувствительность организма к анестетикам, анксиолитикам, анальгетикам, нейролептикам и миорелаксантам, дозы которых уменьшают на 1/3-1/4 по сравнению со стандартными. Метод обеспечивает более стабильные показатели гемодинамики на интра- и послеоперационном этапах, после восстановления сознания отсутствуют болевые ощущения, мышечная дрожь, нарушения микроциркуляции.

Метод анестезии с применением транексамовой кислоты аналогичен. Внутривенно медленно на этапе индукции вводят транексам в дозе 8-9 мг/кг (что составляет 2/3 общей дозы 13-15 мг/кг). На этапе разреза матки дополнительно вводят препарат в дозе 5-6 мг/кг. Второй вариант применения транексама — 7-8 мг/кг перед индукцией, и в этой же дозе — внутривенно капельно каждый час операции. Применение транексама позволяет уменьшить дозы наркотических

Рис. 41-2. Алгоритм действий при неудачной интубации трахеи (схема).

анальгетиков, анксиолитиков и миорелаксантов на 1/ъ (и уменьшить частоту побочных эффектов и осложнений), сопровождается меньшей кровоточивостью и кровопотерей (на 20-30%).

При отсутствии противопоказаний у беременных с выраженной симпатико- тонией и тяжелой преэклампсией в комплекс предоперационной подготовки включают упреждающую эпидуральную аналгезию (катетеризацию и аналгезию МА и клонидином без наличия родовой деятельности). При кесаревом сечении применяют регионарную или сочетанную методику. В ней аналгезия и нейровеге- тативное торможение (включая ранний послеоперационный период) могут быть представлены преимущественно регионарной методикой, а остальные компоненты — эндотрахеальной, что вместе является многокомпонентной сбалансированной анестезией (на уровне подкомпонентов и путей их введения).

Любое анестезиологическое пособие в родах диктует необходимость наблюдения роженицы анестезиологом до полного восстановления всех жизненно важных функций. Проводят мониторинг АД, ЧСС, частоты дыхательных движений, по показаниям — пульсоксиметрию, ЭКГ, температуры тела и контроль диуреза. Пациентки с экстрагенитальной патологией, сопровождающейся функциональ- ной недостаточностью органов и систем, преэклампсией, кровотечением, превышающим по объему физиологическое, подлежат наблюдению в условиях ОРИТ. Типичная ошибка — преждевременный перевод роженицы на вспомогательную искусственную вентиляцию легких (ВИВЛ) или самостоятельное дыхание, что сопровождается повторными судорогами и/или развитием других осложнений.

Ручное обследование полости матки, отделение/выделение последа, восстановление промежности и прерывание беременности объединяет то, что при их анестезиологическом обеспечении не стоит задача исключения вредного влияния лекарств на плод, чему посвящен следующий раздел.

Анестезиологическое обеспечение малых акушерских операций у беременных (родильниц)

Необходимо помнить обо всех сохраняющихся анатомо-физиологических особенностях беременности. Применяют внутривенную анестезию тиопенталом натрия, кетамином и бензодиазепинами, пропофолом в сочетании с фентанилом или без него, при необходимости — со вспомогательной вентиляцией через маску (мониторинг функции дыхания). Если в родах применяли РА, продолжают ее применение для малых акушерских операций. Масочная анестезия галотаном, севофлураном, изофлураном может вызвать гипотонию матки соответственно глубине анестезии, поэтому ее используют только в исключительных случаях: при вправлении выворота матки после родов.

Беременным может потребоваться хирургическая операция по поводу заболеваний, не связанных с беременностью, этому посвящен следующий раздел.

Анестезиологическое обеспечение хирургических вмешательств, не связанных с беременностью

Необходимость оказания анестезиологического пособия при хирургических вмешательствах у беременных составляет примерно 1,5%. Около 9% хирургиче-ских операций, выполненных во время беременности, вызывают преждевремен-ные роды, в 5-34% сопровождающиеся перинатальной летальностью. В задачи анестезиолога входят:

сохранение беременности;

поддержание адекватного маточно-плацентарного кровотока;

исключение применения препаратов с тератогенным действием.

В I триместре беременности гиперкатехоламинемия любого генеза может спровоцировать самопроизвольное ее прерывание, хирургические вмешательства и анестезию в этот период выполняют только по жизненным показаниям. В эти сроки рекомендуют избегать применения закиси азота*, противопоказан кетамин, поскольку он повышает тонус матки. Во II триместре беременности возбудимость матки и риск тератогенного действия многих анестетиков уменьшаются, что создает благоприятные условия для хирургических вмешательств, которые нельзя отложить до разрешения беременности. В эти сроки, дополнительно к указанным рекомендациям, необходимо проводить профилактику синдрома аортокавальной компрессии (и внутрибрюшной гипертензии), эффективную денитрогенацию перед индукцией анестезии, не допускать гипервентиляции (рЕТС02 — 32-34 мм рт. ст.). Необходимо быть готовыми к трансфузии (иметь в запасе свежезамороженную плазму и эритроцитарную массу) и экстренному родоразрешению (участие в операции акушера, присутствие неонатолога, наличие налоксона и аппаратуры для проведения ИВЛ новорожденному). В целях оптимизации сроков начала токоли- тической терапии показан мониторинг сердцебиения плода и тонуса матки на протяжении всего пред-, интра- и раннего послеоперационного периода. По данным литературы, у беременных, которым проводили РА в I и II триместре беременности, чаще происходят выкидыши и преждевременные роды. Хирургические вме- шательства в III триместре беременности, как правило, выполняют одновременно с кесаревым сечением. Если предполагается извлечение незрелого новорожденного, показана РА, в последующем возможен переход к эндотрахеальной или соче- танной анестезии. Необходимы стандартный мониторинг состояния роженицы, профилактика маточного кровотечения и тромбоэмболических осложнений.

Суммируя вышесказанное, рекомендуют:

отложить плановую операцию до 6 нед после родов, а более срочные вмешательства — на II и III триместры беременности;

при любых хирургических вмешательствах приглашать на консультацию акушера-гинеколога, флеболога;

учитывать анатомо-физиологические и другие особенности беременной;

по возможности в III триместре использовать различные варианты РА, особенно CA (действие МА на плод, риск аспирации и нарушения проходимости дыхательных путей минимальны);

для диагностики преждевременных родов необходимо использовать кардио- токографию;

согласовывать с неонатологом применение в послеоперационном периоде таких препаратов, как промедол*, атропин, фенобарбитал, анксиолитики, антидепрессанты, антибиотики (некоторые могут вызвать у новорожденного диарею, молочницу, суперинфекцию).

В заключение следует упомянуть, что частично сформировались и продолжают складываться относительно новые разделы акушерской анестезиологии. Анестезию при вспомогательных репродуктивных технологиях проводят, как правило, только при трансвагинальном или трансабдоминальном заборе яйцеклеток. В настоящее время только у галотана установлена токсичность для забираемых яйцеклеток. Оптимальный вариант анестезии в амбулаторных условиях — внутривенная анестезия пропофолом с добавлением фентанила. Анестезия при эмбриональных операциях (EXIT) — новое направление в анестезиологии. При операциях и манипуляциях на матке и сосудах, не затрагивающих плод, можно использовать как общую, так и регионарную анестезию. При операциях и манипуляциях непосредственно на плоде необходимы обезболивание (после 24 нед геста- ции плод ощущает боль), мышечная релаксация и релаксация матки. Используют как внутривенные анестетики в сочетании с наркотическими анальгетиками и миорелаксантами (последние вводят непосредственно плоду), так и ингаляционные анестетики для обеспечения должной релаксации матки.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Лысенков С.П., Мясникова В.В., Пономарев В.В. Неотложные состояния и анестезия в акушерстве // Клиническая патофизиология и фармакология. — 2-е изд. — СПб.: ЭЛБИ- СПб., 2004. - 600 с.

Рациональная фармакоанестезиология: Руководство для практикующих врачей / Под общ. ред. A.A. Бунятяна, В.М. Мизикова. — М.: Литтерра, 2006. — 800 с.

Освежающий курс лекций (11-й выпуск). Актуальные проблемы анест. и реаниматол.: Пер. с англ. / Под ред. Э.В. Недашковского. — Архангельск, 2005. — С. 93-97.

Серов В.Н., Маркин С.А. Критические состояния в акушерстве. — М.: Медиздат, 2003. — 704 с.

Braveman F.R. Obstetric and gynecologic anesthesia // The Requisites in Anesthesiology. — Mosby, 2006. - 164 p.

Joseph K.S., Allen A.C., Dodds L. et al. The perinatal effects of delayed childbearing // Obstet. Gynecol. - 2005. - Vol. 105.

Van De Velde M, De Buck F. Anesthesia for non-obstetric surgery in the pregnant patient // Minerva Anestesiol. - 2007. - Vol. 73(4). - P. 235-240.

Vasdev G.M., Harrison B.A., Keegan M.T., Burkle C.M. Management of the difficult and failed airway in obstetric anesthesia //J. Anesth. - 2008. - Vol. 22(1). - P. 38-48.