ГЛАВА 4ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ РАСШИРЕННОЙ РЕАНИМАЦИИ У ДЕТЕЙ

Как уже отмечалось выше, основной причиной остановки кровообращения у детей в отличие от взрослых, является дыхательная недостаточность или шок различного генеза. Следовательно, врач, который будет проводить рас-ширенные реанимационные мероприятия, должен диагностировать эти со-стояния.

Поддержание проходимости дыхательных путей с использованием с использованием дополнительного медицинского оборудования.

Стандартные методы для обеспечения проходимости дыхательных путей, включающие в себя разгибание головы и выведение вперед нижней челюсти, использование воздуховодов в большинстве случаев могут обеспечить адекватную оксигенацию и вентиляцию в течение непродолжительного времени.

Воздуховоды делятся на ротовые (ротоглоточные, орофарингеальные) и носовые (носоглоточные, назофарингеальные).

Орофарингеальные воздуховоды.

Орофарингеальный (ротоглоточный) воздуховод состоит из изогнутой ротоглоточной части, ограничительной пластинки, которая препятствует прохождению воздуховода в рот и укрепленного участка, предохраняющего воздуховод от закусывания.

А

Рис. 25. Орофарингеальный воздуховод: А - выступ, Б - блок прикуса, В - стент, Г - воздушный канал.

Форма изгиба воздуховода, повторяет анатомическую форму ротоглоточ- ного пространства, для того чтобы придерживать язык и мягкие глоточные структуры от западения. На ограничительной пластинке имеется маркировка длины ротоглоточной части воздуховода в см. Ротоглоточный воздуховод может быть использован у новорожденных или старших детей ребенка без сознания, если до этого манипуляции по обеспечению проходимости дыхательных путей (сгибание-разгибание головы, поддерживание нижней челю-

сти) не привели к успеху. Нужно также убедиться в том, что отсутствует обструкция дыхательных путей инородным телом.

Подходящий размер воздуховода может быть определен путем прикладывания воздуховода к щеке ребенка (рис. 26 А), в таком положении как он будет располагаться в полости рта.

Рис. 26. Положение орофарингеального воздуховода: А - выбор размера воздуховода, В - правильное положение, С - неправильное положение (слиш-ком длинный), D - неправильное положение (слишком короткий).

Ограничительная пластинка должна находиться у губ ребенка, конец воз-духовода соответственно должен размещаться на уровне угла нижней челю-сти. Если воздуховод слишком большой он может закупорить и повредить гортань, сделать проблемным использование маски. Если же ротоглоточный воздуховод слишком мал или установлен неправильно, он прижмет язык к задней стенке глотки, что также закупорит дыхательные пути.

Перед введением воздуховод необходимо смочить в растворе фурацил- лина. Орофаренгиальный воздуховод вводят вогнутой стороной кверху, а затем ротационным движением устанавливают в нужное положение.

Назофарингеальные воздуховоды.

Назофарингеальный воздуховод представляет собой мягкую резиновую или пластиковую трубку, которая обеспечивает проходимость дыхательных

путей между носовыми ходами и глоткой. В противоположность орофаринге- альному воздуховоду, назофарингеальный может быть использован у ребенка в сознании (у пациентов с сохраненным кашлевым и рвотным рефлексом). Также он может быть использован у детей с нарушениями сознания или неврологической симптоматикой, у детей с плохим глоточным тонусом, ведущим к обструкции верхних дыхательных путей.

Рис. 27. Назофарингеальные воздуховоды.

Укороченная интубационная трубка может быть использована в качестве назофарингеального воздуховода.

При выборе назофарингеального воздуховода необходимо внимательно отнестись к оценке его наружного диаметра. Воздуховод не должен быть слишком большим, так как это может быть причиной повреждения крыльев носа. Предпочтительная длина воздуховода приблизительно должна быть равна расстоянию от кончика носа до мочки уха. Воздуховод изгибается и вставляется через носовые ходы в заднем направлении перпендикулярно плоскости лица и аккуратно продвигается вдоль носоглотки. Если воздуховод не прошел, необходимо попробовать провести его через другую ноздрю, потому что у ребенка могут быть носовые ходы разного размера. Вставляйте воздуховод аккуратно, потому что он может раздражать слизистую оболочку или повредить ткань миндалин, что может вызвать кровотечение, которое в свою очередь приведет к обструкции дыхательных путей и затруднит постановку воздуховода.

Если воздуховод слишком длинный, это может вызвать брадикардию за счет стимуляции блуждающего нерва, или может повредить надгортанник и/или перстневидный хрящ. Физическое раздражение гортани или нижней части глотки может вызвать кашель, рвоту или ларингоспазм.

Назофаренгиальный воздуховод вводят осторожно, пока не почувствуют сопротивление при прохождении нижней части носоглотки. Трубку фиксируют в положении, обеспечивающем максимальный воздушный поток.

Ларингеальная маска.

Ларингеальная маска была разработана английским анестезиологом Арчи Брейном в 1981-1987 гг. С 1988 г. широко используется для обеспечения проходимости дыхательных путей у пациентов без сознания.

В настоящее время выделяют 4 типа ларингеальных масок, созданных на основе LMA Classic, (LMA Unique, LMA Flexible SU, RU) LMA Fastrach и LMA ProSeal, каждая из которых имеет свои особенности и показания к при-менению.

Классическая ларингеальная маска (LMA Classic) представляет собой силиконовую дыхательную трубку с силиконовой манжетой (в виде маски) которая при раздувании предельно точно соответствует анатомическим структурам нижней части глотки (рис.

Рис. 28. Устройство классической ларингеальной маски.

Проксимальный конец дыхательной трубки имеет стандартный поли- сульфоновый коннектор. Для раздувания манжеты маски имеется специальный тонкий проводник, дистальный конец которого впаян в стенку манжеты проксимальный - имеет клапан для раздувания (баллон). Маски различаются по размерам (табл. 6). В правильно установленном положении голосовая щель и апертуры ларингеальной маски находятся на одной линии напротив друг друга. Благодаря своим размерам ларингеальная маска не проходит как через голосовую щель, так и через нижний пищеводный сфинктер.

Маска

Проводник

Стандартый коннектор

Дыхательная трубка

Манжета

Стандартные ларингеальные маски LMA Qassic рекомендованы руководством ILCOR как альтернатива использованию лицевой маске и эндотра-

хеальной интубации при СЛР.

Таблица 6

Рекомендации по выбору размера классической ларингеальной маски. Размер маски 1 1,5 2 2,5 3 4 5 6 Вес пациента < 5 кг 5-10

кг 10-20 кг 20-30 кг 30-50 кг 50-70 кг 70100 кг >

100кг Максимальный объем для раз-дувания ман-жетки 4 мл 7 мл 10 мл 14 мл 20 мл 30 мл 40 мл 50мл

Ларингеальная маска устанавливается в ротоглотку и проводится в нижнюю часть гортаноглотки до появления препятствия, которое чувствуется, когда дыхательная трубка входит в нижнюю часть гипофарингса. Затем раздувается манжета, которая располагается в области грушевидных ямкок, при этом апертурная решетка дистального конца дыхательной трубки находится непосредственно над голосовой щелью, что обеспечивает корректную и безопасную проходимость дыхательных путей при невозможности попадания надгортанника в проем дыхательной трубки. На рис. 29 продемонстрирована техника установки классической ларингеальной маски.

Рис. 29. Схема последовательности действий при постановке ЛМ:

Придайте голове и шее позу «принюхивания», чтобы облегчить прохождение ларингеальной маски через зев и ротоглотку. Полностью удалите воздух из манжеты ларингеальной маски и смажьте её поверхность водорастворимым любрикантом.

Б. При хорошем обзоре полости рта, возьмите ларингеальную маску между

указательным и большим пальцами в месте соединения дыхательной трубки и манжеты ЛМ, плотно прижмите дистальный (заостренный) кончик манжеты маски к твёрдому нёбу. Отверстие на маске должно смотреть вперёд, а чёрная линия на дыхательной трубке — находиться над верхней губой. Попросите помощника аккуратно отвести нижнюю челюсть вниз, чтобы увеличить обзор и лучше проконтролировать точность установки маски, а также выполнение этого приёма позволит указательному пальцу глубже проникнуть в полость рта. При отсутствии помощника, можно выдвинуть нижнюю челюсть средним и безымянным пальцами.

Сохраняя данное положение шеи и головы, используя указательный палец, осторожно вводите маску по нёбно-глоточной стенке в полость ротоглотки, маска должна оставаться плотно прижатой к нёбно-глоточной стенке, чтобы избежать столк-новения с языком, надгортанником и голосовой щелью.

Г. Продолжайте вводить маску до тех пор, пока она не встанет в нужное по

ложение. Не применяйте силу! При введении ЛМ в нижнюю часть глотки, возникает ощущение некоторого сопротивления. При необходимости (в зависимости от размеров пациента, палец может быть введён в полость рта полностью прежде, чем возникнет со-противление). Как только маска пройдёт входное отверстие ротоглотки, её можно установить в нужное положение, надавив свободной рукой вдоль оси. Затем, фиксируя дыхательную трубку ЛМ другой рукой удалите указательный палец из глотки. Осторожно нажмите на дыхательную трубку ЛМ вниз и убедитесь, что маска встала правильно.

Раздуйте манжету ЛМ. (Не перераздувать!). При правильной установке ЛМ после раздувания манжеты дыхательная трубка должна выдвинуться наружу. Не трогайте дыхательную трубку ЛМ во время раздувания манжеты, пока её положение не стабилизируется.

Классическая ларингеальная маска по мере накопления опыта по ее использованию совершенствовалась разработчиками в результате чего появилось несколько ее модификаций: LMA Unique, LMA Flexible LMA Fastrach и LMA ProSeal.

LMA Unique является одноразовым аналогом классической ларингеаль- ной маски.

LMA Flexible идентична стандартной ЛМ, за исключением того, что в ней используется более тонкая и длинная силиконовая дыхательная трубка, которая усиленна упругой проволочной спиралью, вмонтированной в её стенку. Армированная трубка легко гнется, но при этом она более устойчива к смещающим воздействиям при движении головы или шеи, что делает ее способом выбора поддержания проходимости дыхательных путей при операциях в ЧЛХ и ЛОР-хирургии. Выполняется в одноразовом и многоразовом варианте.

LMA ProSeal имеет два канала, которые разделяют дыхательный и пищеварительный тракты. Армированная дыхательная трубка маски и дренирующий канал для пищеварительного тракта соединены воедино, при этом место соединения имеет дополнительное укрепление, предотвращающее перекусывание дыхательной трубки. LMA ProSeal имеет две манжеты и более глубокую чашу маски, позволяющие обеспечивать герметичность дыхательного контура до 30 см Н2О.

LMA Fastrach специально разработана для проведения сердечно-легочной реанимации, и для случаев с прогнозируемой трудной интубацией трахеи.

Рис. 30. Ларингеальная маска Fastrach.

Таблица 7

Рекомендации по выбору размера ларингеальной маски Fastrach.

Размер маски 3 4 5 Вес пациента 30-50 кг 50-70 кг 70-100 кг Максимальный объем 20 мл 30 мл 40 мл для раздувания манжетки Размер соответствую 6/6,5/7/7,5/8 мм 6/6,5/7/7,5/8 мм 6/6,5/7/7,5/8 мм щей ЭТТ

Ларингеальные маски широко используются в анестезиологической практике, так как обеспечивают эффективную вентиляцию и оксигенацию. Также они хорошо зарекомендовали се6я у пациентов с травмой лица или анатомическими особенностями верхних дыхательных путей.

Хотя ЛМ не защищает дыхательные пути от аспирации или заброса желудочного содержимого, имеются данные о том, что во взрослой практике

при использовании ЛМ в операционных случаи аспирации крайне редки (1:10 000) и также в больничных условиях регургитация и аспирация при использовании ЛМ случается гораздо реже, чем при использовании лицевой маски для вентиляции ручным мешком.

Ларингеальные маски давно и успешно используются для неотложного обеспечения проходимости дыхательных путей у взрослых, причем как в госпитальных так и во внегоспитальных условиях.

При проведении ренимационных мероприятий ЛМ признаётся как альтернатива лицевой маске, воздуховоду Гведела и интубации трахеи.

Ограничения использования ЛМА в практике неотложной помощи обусловлено отсутствием ЛМ в укладках для оказания помощи и недостаточной осведомленностью персонала о технике установки ЛМ. Вместе с тем, существуют только две объективные причины, которые ограничивают использование ЛМ, это вероятность аспирации (которую можно предотвратить выполнением приема Селлика) и невозможность достижения герметичности соединения с дыхательными путями при высоких давлениях искусственной вентиляции лёгких. Однако, преимущественной характеристикой ЛМ является наличие большого внутреннего диаметра дыхательной трубки («воздуховод низкого давления»), что позволяет проводить ИВЛ при низких значениях давления на вдохе, за исключением пациентов с тяжелой сопутствующей патологией дыхательной и иногда сердечно-сосудистой систем.

ЛМ эффективно используется у новорожденных и детей, хотя, несомненно, требуются определенные умения и опыт, чтобы хорошо выполнить процедуру установки маски. Но, в любом случае гораздо легче профессионально установить ЛМ, чем выполнить интубацию трахеи.

В случае остановки дыхания или кровообращения, постановка ЛМ является достойной альтернативой для обеспечения проходимости дыхательных путей, особенно если выполняется тренированным персоналом.

Таблица 8.

Преимущества и недостатки ЛМА в реанимации. В сравнении с лицевой маской В сравнении с ЭТТ Преимущества Недостатки Преимущества Недостатки Легче установить у бородатых или беззубых пациен-тов Скорость установ-ки Отсутствие защи-ты от аспирации Освобождение рук врача для других задач Эндобронхиальная /эзофагеальная интубация невоз-можны Утечки газов и раздувание же-лудка получаются легче

Более подходит для травмы лица / нестабильного шейного отдела позвоночника Легче использовать при плохой проходимости ДП Может использо-ваться как уст-ройство для ин-тубации Более подходит при нестабильном шейном отделе позвоночника Меньшее влияние на сердечно - со-судистую систему (АД) и внутриче-репное давление Невозможно раз-витие баротравмы.

Genzwuerker H.V. и соавт. (2001) провели сравнение различных типов ларингеальных масок (LMA) на реанимационной модели. Сравнивались все виды ларингеальных масок LMA Classic, LMA Unique, LMA Fastrach и LMA ProSeal с обычной лицевой маской. На стандартной реанимационной модели (сердечный тренажёр AMBU с переносным компьютером) исследовались дыхательный объём, компрессия грудной клетки и признаки раздувания желудка. Было выполнено 10 трёх минутных реанимационных циклов с лицевой маской и всеми типами LMA масок (Classic, Unique, Fastrach, ProSeal, все размером №4 с режимом вентиляция/компрессия 2:15). Для возможности сравнения с эндотрахеальной трубкой и для оценки рубежей безопасности, дополнительные 10 реанимационных циклов было проделаны с эндотрахеальной трубкой и всеми ларингеальными масками с постоянной компрессией грудной клетки после двух начальных вдохов. Самонаполняющийся мешок с клапаном, который использовался для вентиляции, был заменен на автоматический транспортный вентилятор, в третьем опыте, с постоянной компрессией грудной клетки. Давление манжеты было задано на уровне 80 см. вод.ст.

При прерывистой компрессии грудной клетки адекватная вентиляция была возможна со всеми устройствами. Но, дыхательный объём у LMA Fas- trach и LMA ProSeal было значительно выше, чем у LMA Classic и LMA Unique. При постоянной компрессии грудной клетки значительные вариации наблюдались при сравнении LMA Fastrach и LMA ProSeal с другими двумя ларингеальными масками, использование которых не позволило достичь необходимого дыхательного объёма. При вентиляции автоматическим транспортным вентилятором значения дыхательного объема для всех устройств, за

исключением LMA ProSeal, существенно снизились. Адекватная вентиляция была возможна с LMA Fastrach и LMA ProSeal. Признаки раздувания желудка были выявлены при вентиляции лицевой маской и в меньшей степени при использовании LMA Classic.

Следовательно, все ларингеальные маски являются допустимыми альтернативами вентиляции при СЛР. Новые LMA ProSeal, а также LMA Fastrach обеспечивают высокий дыхательный объём даже при увеличении внутри- грудного давления вызванного постоянной компрессией грудной клетки, по сравнению со стандартными ларингеальными масками.

Использование ЛМ в педиатрической практике по сравнению с исполь-зованием вентиляции ручным мешком или трахеальной интубацией пока ограничено, что обусловлено отсутствием знаний и соответствующего опыта. Во время транспортировки пациента вентиляция с помощью ЛМ может требовать больше внимания чем, например, использование интубационной трубки. Периодически необходимо осуществлять контроль, чтобы убедиться, в том, что не произошло смещения ЛМ и ИВЛ адекватна. Вентиляция с помощью ЛМ относительно дорогой способ поддержания проходимости дыхательных путей, однако ЛМ можно использовать не один раз и число размеров позволяет обеспечить проходимость дыхательных путей у детей всех возрастов.

Для профилактики аспирации и регургитации следует выполнить установку назо- или орогастрального зондов. Их очень легко ввести, при правильно установленной ЛМ. При этом из манжеты маски необходимо удалить несколько мл воздуха, чтобы облегчить пассаж.

Интубация трахеи.

Интубация трахеи позволяет обеспечить проходимость дыхательных путей больного, предупредить попадание желудочного содержимого в легкие.

Вентиляция через интубационную трубку самый эффективный и доступный метод вспомогательной вентиляции по следующим причинам:

^ Дыхательные пути изолированы, позволяют эффективную венти-ляцию и оксигенацию, не раздувая желудок.

Риск аспирации желудочного содержимого очень мал

^ Из дыхательных путей можно отсанировать секрет и прочее содержимое.

^ Сочетание вентиляции и компрессий грудной клетки приводит к положительному эффекту.

Время вдоха и пиковое давление вдоха можно контролировать.

Если необходимо, можно установить ПДКВ. Показания для интубации трахеи:

Угнетение дыхательного центра ЦНС

Функциональная или анатомическая обструкция дыхательных путей

^ Утрата защитных для дыхательных путей рефлексов, таких как

кашлевой и рвотный ^ Чрезмерные дыхательные усилия, которые могут приводить к ослаблению и нарушению дыхательной функции. ^ Необходимость в высоком пиковом давлении вдоха чтобы обеспечить эффективный газообмен ^ Необходимость защиты дыхательных путей и контроль вентиляции во время глубокой седации для выполнения диагностических процедур.

Потенциальная угроза возникновения любого из вышеперечисленных факторов при транспортировке пациента.

Технические средства, необходимые для проведения интубации:

Интубационные трубки трех размеров.

Ларингоскоп с набором клинков различных типов (прямые — Миллера и изогнутые — Макинтоша) и размеров.

Щипцы Магилла

Отсос (электрический или ручной)

Шприц

Артериальный зажим

Коннектор для эндотрахеальной трубки

Покрытый полиуретановой оболочкой гибкий металлический стилет (используется в качестве проводника для интубационной трубки).

Эндотрахеальная трубка.

Эндотрахеальная поливинилхлоридная трубка должна быть стерильной, находится в рабочем состоянии, и иметь маркировку (в сантиметрах), чтобы использовать правильные значения во время постановки и облегчить обнаружение подвижности трубки в трахее.

Рис. 32. Эндотрахеальные трубки. I - для новорожденных (2,5), II -для взрослых (7,5), А - метка голосовые связки, Б - манжетка, В - расстояние в сантиметрах от кончика трубки, Г - стандартный 12-мм коннектор, Д - клапан для раздувания манжетки и контрольный баллончик.

Интубационные трубки нумеруют в соответствии с внутренним диаметром (например, внутренний диаметр трубки №5 равен 5мм). Внутренний диа-метр трубки колеблется в диапазоне от 2 до 10 мм, возрастая на 0,5 мм с каждым размером.

Хотя внутренний диаметр эндотрахеальной трубки примерно равен размеру мизинца ребенка, определение размеров трубки таким способом в целом недостоверно.

В таблице 9 представлены размеры эндотрахеальных трубок для детей разного возраста.

Таблица 9

Возраст Внутренний диаметр трубки Недоношенные новорожденные 2,5-3 мм 0-6 месяцев 3,0-3,5 мм 6-12 месяцев 3,5-4,5 мм 1 год-2 года 4,0-5,0 мм

Кроме того, для подбора размера эндотрахеальной трубки рекомендуется несколько простых формул.

Для ориентировочного расчета размера трубки у новорожденных можно пользоваться формулой: Д (внутренний диаметр трубки)=гестационный возраст в неделях/10.

У детей старше 2 лет (внутренний диаметр - Д) трубки без манжетки можно рассчитать по следующей формуле:

Д=(возраст в годах)/4)+4 (мм)

Для определения правильного размера трубки с манжетой, можно использовать другую формулу:

Д трубки с манжеткой=(возраст в годах\4)+3 (мм)

Необходимо понимать, что формулы лишь ориентировочно позволяют подобрать подходящий размер трубки. На точность результатов могут влиять различные факторы, что делает необходимым проверку адекватности размера трубки и ее положения в трахее после интубации.

Глубину постановки трубки (Г - расстояние от дистального конца трубки до твердого неба), помимо ориентации на метку голосовых связок, нанесенную на трубку, можно также рассчитать по формуле.

Г=(Возраст в годах\2)+12 (см)

Используя эту формулу можно добиться расположения кончика трубки прямо над бифуркацией трахеи.

Метка уровня голосовых связок, находясь на уровне открытия голосовой щели, показывает, что кончик трубки располагается на середине трахеи.

Эндотрахеальная трубка с манжеткой в основном показана детям в возрасте 8-10 лет или старше. У детей моложе 8-10 лет функциональное анатомическое сужение на уровне перстневидного хряща, играющее роль манжеты, в большинстве случаев снижает потребность в использовании трубки с манжетой.

В случае необходимости высокого пикового давления на вдохе (обструктивная ДН) у детей младшего возраста следует использовать эндотрахе- альные трубки с манжеткой.

Критерием правильно подобранной по диаметру трубки (с манжеткой или без нее) будет являться уровень инспираторного давления, при котором начинают прослушиваться хрипы просачивания воздуха между стенкой трахеи и наружной частью трубки. Эти звуки слышны над шеей и ртом пациента. При проведении реанимационных мероприятий, о правильно подобранном диаметре трубки будет свидетельствовать наличие звуков (шумов) при достижении инспираторного давления от 20 до 30 см Н2О. Отсутствие таких шумов является тревожным симптомом, который может свидетельствовать о следующих проблемах:

^ трахеальная трубка слишком большая, > чрезмерно раздута манжета,

^ вокруг интубационной трубы возник ларингоспазм.

Но даже если любое из этих состояний имеет место, вопрос о его разрешении становится актуальным после стабилизации состояния ребенка.

В случае, когда ребенок интубирован трубкой меньшего диаметра возможно проведения адекватной вентиляции используя надавливание на перстневидный хрящ (прием Селлика), для того чтобы прижать гортань к интуба- ционной трубке и уменьшив размер люфта между трубкой и трахеей снизить сброс воздуха. Вопрос о реинтубации решается также после стабилизации состояния ребенка.

Стилеты для интубации трахеи.

Для придания интубационной трубке необходимой формы и, следовательно, для облегчения интубации, применяются специальные стилеты. Они представляют собой сохраняющие форму, гибкие и прочные стержни разной длины и толщины, покрытые гладким полиуретаном высокой плотности, внутри которого находится пластичная алюминиевая основа. Кончик стержня состоит из полиуретана, он мягкий, пластичный и не заполнен алюминием. Все стилеты рентгеноконтрастны. Перед выполнением интубации трахеи на стилет надевается эндотрахеальная трубка и проводнику придается нужная форма. Жесткость стилета позволяет легче манипулировать эндотрахеальной трубкой при интубации.

Широкий диапазон размеров стилетов позволяет применять проводники совместно с эндотрахеальными трубками любого размера (от № 2,5 до № 11).

В таблице 10 указаны размеры стилетов для интубации и рекомендуемые размеры эндотрахеальных трубок.

Таблица 10 Наружный диаметр, мм Длина, мм Рекомендуемые размеры ЭТ 2,2 225 2,5 - 4,5 4,2 335 5,0 - 8,0 5,0 365 8,5 - 11,0

Ларингоскопы.

Ларингоскоп состоит из ручки с батарейкой и клинка с источником света. Клинок используется для того, чтобы увидеть голосовую щель путем смещение языка вбок и поднятием основания языка по отношению к полости рта. Если после этого приема голосовую щель не видно, нужно поднять надгортанник выше. К ручкам детских и взрослых ларингоскопов подходят все клинки, они различаются только по диаметру и длине. Клинок ларингоскопа может быть изогнутый или прямой. Существует несколько их размеров. Прямой клинок используется преимущественно у младенцев и детей первого года жизни, потому что он обеспечивают лучшую визуализацию голосовой щели, а изогнутый клинок чаще используется у старших детей из-за его широких возможностей и мягкого действия для улучшения визуализации голосовой щели.

Рис. 33. Ларингоскопы (изогнутый клинок Macintosh и прямой клинок Miller).

При правильном положении головы и шеи, ларингоскоп обеспечивает визуализацию пространства от полости рта через глотку к гортани.

Подготовка к интубации.

До планируемой интубации подготовьте необходимое оборудование и персонал.

Вспомогательную вентиляцию перед интубацией следует проводить только при неэффективном дыхании ребенка, так как это может быть причиной попадания воздуха в желудок и увеличить риск рвоты и аспирации. Если имеется травма головы или шеи, или сочетанная травма, иммобилизуйте шейный отдел во время интубации.

При остановке кровообращения у ребенка, выполняйте интубацию не-медленно, не теряя время на подключение мониторов. При всех других об-стоятельствах используйте монитор для наблюдения частоты сердечных со-кращений и (если это возможно) пульсоксиметр.

Введите атропин в дозе 0,07мг/кг (максимальная разовая доза-1 мг, минимальная разовая доза 0,1 мг) за 1-2 минуты до интубации для исключения неблагоприятных эффектов (брадикардия и асистолия), которые возникают из-за раздражения блуждающего нерва во время ларингоскопии, гипоксии или при применении сукцинилхолина. Показанием для введения атропина перед интубацией трахеи являются:

возраст младше 1 года,

^ введение сукцинилхолина детям старше 1 года,

возникновения брадикардии во время интубации,

^ введение кетамина.

От использования атропина следует отказаться, если у ребенка с апноэ или остановкой кровообращения его назначение может отстрочить интубацию.

Техника интубации трахеи (ИТ).

В неотложных ситуациях оротрахеальная интубация является более предпочтительной из-за простоты и быстроты выполнения. Рекомендуется проводить интубацию в "улучшенном" положении Джексона - запрокинутая голова со слегка согнутой шеей (поднятым затылком).

Рис. 34. Схематическое изображение положения головы для интубации трахеи. А, В - неправильная позиция, С - правильная позиция головы для интубации трахеи.

Для этого у детей старше двух лет без повреждения шейного отдела по-звоночника голову располагают строго по средней линии тела и разгибают в атланто-окципитальном суставе, подкладывая под голову небольшую поду-шечку. При этом оси ротовой полости (Р), гортани (Г) и трахеи (Т) распола-гаются значительно ближе друг к другу.

Младенцы и дети младше двух лет не требуют смещения шеи вперед, потому что такое положение возникает само по себе, как только затылок ребенка кладется на жесткую поверхность. Из-за того, что выступающий затылок ребенка может вызвать сгибание шеи, необходимо положить одеяло или маленькую подушку под туловище пациента, чтобы обеспечить хороший обзор ротовой полости, глотки и трахеи. Критерием правильной укладки ребенка является расположение наружного слухового прохода над, или на одном уровне с верхушкой плеча, если смотреть на пациента сбоку. Когда голова и шея находятся в правильной позиции, ребенок выглядит так, как будто вытянул голову вперед чтобы понюхать цветок.

У ребенка с повреждением шейного отдела позвоночника рекомендуется оротрахеальная интубация с зафиксированной в одну линию головой и шеей.

Не следует уделять более 30 сна каждую попытку интубации так большее время может привести к глубокой гипоксии. Если развивается выраженная гипоксемия, цианоз, бледность и брадикардия, снижается ЧСС необходимо прекратить интубацию и продолжить вентилировать ребенка 100% О2.

На данном этапе проведения реанимационных мероприятий иногда приходиться пренебрегать временным снижением уровня оксигенации и бра- дикардией из-за крайней необходимости в поддержании проходимости дыхательных путей, так как тяжесть состояния ребенка усугубляется невозможностью обеспечить вентиляцию и оксигенацию ручными способами.

Пальцами правой руки раздвигают губы, затем отодвигают нижнюю челюсть.

Интубация с использованием прямого клинка Miller

Плотно захватив рукоятку левой рукой, клинок вводят в ротовую полость вправо от средней линии, при этом конец клинка направлен на правую лопатку. По мере продвижения клинка его устанавливают по средней линии, при этом происходит отодвигание языка влево. Первый опознавательный ориентир - язычок. Глубже виден лепесток надгортанника.

Рис. 35. Анатомические ориентиры при интубации трахеи. Пройдя несколько миллиметров вглубь спереди от надгортанника, рукоятку ларингоскопа отводят вперед, а затем на себя. При этом конец клинка ларингоскопа захватывает край надгортанника, открывая голосовую щель.

Рис. 36. Интубация трахеи прямым клинком.

Интубация с использованием изогнутого клинка Macintosh

При использовании изогнутого клинка его продвигают по верхней поверхности надгортанника, и, острие клинка вводится в ямку между корнем языка и надгортанником. При этом лепесток надгортанника "вращается" кпереди, открывая голосовую щель. Теоретическим преимуществом этого метода является то, что в этом случае ларингоспазм менее возможен, так как фа- рингеальная поверхность надгортанника иннервируется языкоглоточным нервом. Практическим преимуществом является предотвращение перелома надгортанника, так как клинок на него не давит. Выполняется движение клинком вперед и вверх, после чего открывается голосовая щель и вход в трахею. В некоторых случаях видна только задняя часть голосовой щели, что требует использование проводника типа хоккейной клюшки.

Рис. 37. Интубация трахеи изогнутым клинком.

Риск травмы гортани возрастает, если клинок изначально был вставлен в пищевод и затем медленно отодвигался назад для визуализации голосовой щели. Подобных действий необходимо избегать.

Следует помнить о том, что на всех этапах манипуляции верхние резцы не должны использоваться как рычаг.

При визуализации голосовой щели нужно сориентироваться в ее размере и выбрать интубационную трубку соответствующего диаметра.

Трубку вводят под углом к просвету клинка, чтобы голосовая щель все время была в поле зрения.

Следует помнить, что наиболее узкое место не голосовая щель, а первое физиологическое сужение. Поэтому трубка должна быть несколько уже голосовой щели.

Смазанная эндотрахеальная трубка изгибом вперед вводится с правой стороны рта и проводится через голосовые связки, на глубину 1-1,5 см. При использовании трубки с манжетой ее следует вводить так, чтобы верхний край манжеты располагался тотчас под голосовыми связками.

Если голосовые связки видны плохо: ^ попросите помощника мягко надавить на щитовидный хрящ: при этом гор-тань смещается кзади и появляется в поле зрения; ^ обзор будет лучше, если помощник оттянет верхнюю губу пострадавшего кверху;

> если в поле зрения видны только черпаловидные хрящи, а не связки, то для того, чтобы попасть в трахею, трубку вводят между хрящами по средней линии надгортанника. Процедуру легче осуществить, если в трубку ввести специальный проводник с изогнутым вперед кончиком, выходящим за дис- тальный конец трубки на 3-4 см.

Для подтверждения нахождения трубки в трахее необходимо: ^ убедиться в движении грудной клетки во время вдоха и выдоха и провести аускультацию легких и брюшной полости,

^ определить запотевает ли трубка при выдохе, что косвенно подтверждает наличие трубки в трахее,

^ оценить равномерность проведения дыхания с обеих сторон в подмышечных областях,

^ определить отсутствие проведения дыхания в верхней части брюшной полости,

В качестве дополнительного критерия респираторного мониторинга для подтверждения нахождения эндотрахеальной трубки при хорошем сердечном выбросе у ребенка является определение уровня выдыхаемого СО2 .

После успешной интубации трахеи и вентиляции 100% кислородом сатурация кислорода обычно увеличивается или становится максимально высокой. Поэтому пульсоксиметрия также будет полезна для диагностики положения трубки.

В случае возникновения каких-либо сомнений по поводу положения эн- дотрахеальной трубки можно также использовать ларингоскоп, чтобы удостовериться в положении трубки путем визуализации ее прохождения через голосовую щель.

Иногда трубка попадает в правый бронх, подтягивать ее нужно под ау- скультативным контролем до появления дыхательных шумов слева и справа, только при сдутой манжете и пилотном баллоне. В данном случае необходимо как можно скорее подтвердить положение трубы с помощью рентгенографии грудной клетки.

При правильном положении трубки последнюю необходимо фиксировать - раздуть манжету для чего требуется введение в пилотный баллон 15 мл воздуха и фиксация самой трубки либо к голове бинтом, либо к коже лица лейкопластырем. На трубке на уровне губ пациента должна быть поставлена метка, для того чтобы можно было контролировать незаметное визуально ее смещение. После фиксации трубки голове ребенка необходимо предать удобное положение. Сгибание головы или шеи сдвигают трубку глубже в дыхательные пути, а разгибание головы - выдвигает ее обратно. У беспокойных пациентов постановка орального воздуховода рядом с трахеальной трубкой может предотвратить нежелательную экстубацию и обструкцию дыхательных путей.

Если нет возможности и условий для выполнения интубации под контролем прямой ларингоскопии, в исключительных случаях проводят интубацию трахеи по пальцу: реаниматор указательный и средний палец правой руки вводит в ротовую полость пострадавшего. Указательным пальцем производится прижимание надгортанника к корню языка, средний палец вводится в пищевод. Левой рукой реаниматор вводит между указательным и средним пальцами правой руки в просвет трахеи интубационную трубку соответст-вующего размера.

"Золотое правило" интубации: если в конце процедуры, нет уверенности в правильном положении кончика трубки, ее следует удалить и провести повторную интубацию пострадавшего.

N3! Никогда не пытайтесь интубировать цианотичного больного

Интубация трахеи должна производиться быстро и точно. Необходима правильная позиция ребенка. Под руками должен быть весь необходимый ин-струментарий (ларингоскоп, трубка, отсос). Выбор размера интубационной трубки производится в соответствии со стандартными формулами, исполь-зуемыми в детском возрасте. Недавно проведенное исследование показало, что оценки на основании длины тела являются наиболее точными.

Если состояние пациента не улучшилось после интубации и подтверждения правильного положения трубки, это может быть обусловлено следующими причинами:

^ неадекватный дыхательный объем. Адекватный дыхательный объем должен обеспечивать равномерную экскурсию грудной клетки, равномерно проводящееся дыхание и клиническое улучшение состояния пациента.

^ чрезмерный поток сброса вокруг трахеальной трубы. Это возникает при использовании слишком маленькой трахеальной трубы (или высокого давления на вдохе). ^ незакрытие клапана ручного дыхательного мешка при его использовании. Эта проблема может приводить к неадекватной наполняемости

легких у пациента с увеличенным сопротивлением нижних дыхательных путей или низкой растяжимостью легких.

утечка в контуре при вентиляции ручной системой или аппаратом ИВЛ.

^ отсоединение источника кислорода от ручного самонаполняющегося

мешка (или другие нарушения в системе доставки кислорода).

^ наличие пневмоторакса.

низкое начальное ПДКВ или его несвоевременное увеличение при паренхиматозных поражениях легких или коллапсе альвеол.

^ растяжение желудка, вызванное накапливанием воздуха в нем во время вентиляции ручной системой ИВЛ еще до интубации трахеи.

Причины острого ухудшения состояния интубированных пациентов.

Для выяснения причин ухудшения состояние интубированного пациента можно использовать англоязычную мнемоническую схему DOPES:

D - Displacement - смещение положения трубки в трахее

O - Obstruction - обструкция трубки

P - Pneumothorax - пневмоторакс

E - Equipment failure - неисправность аппаратуры

^ S - Stomach - растяжение желудка может препятствовать движению диафрагмы.

Наиболее частыми осложнениями у интубированных пациентов являются обструкция эндотрахеальной трубки и ее смещение.

Оценка адекватности газообмена и оксигенации проводится путем наблюдения за экскурсией грудной клетки, использованием неинвазивных методов исследования (пульсоксиметрия или капнография) и аускультацией легких в области подмышек и асукультацией эпигастральной области. ЧСС должна соответствовать возрасту и состоянию пациента. Эти данные будут определять неотложные мероприятия, которые необходимо провести. Если положение эндотрахеальной трубки кажется сомнительным, используйте ларингоскоп, чтобы убедится в ее прохождении через голосовую щель.

Оцените позицию эндотрахеальной трубки путем осмотра и аускульта- ции. Если пациенту проводится ИВЛ, временно отсоедините его от дыхательного контура и проведите вентиляцию ручной системой ИВЛ. Выслушайте дыхание над легочными полями во время вентиляции ручной системой ИВЛ и попытайтесь определить увеличение резистентности во время сжатия дыхательного мешка. Если дыхание проводится слабо и при ручной вентиляции отсутствует экскурсия грудной клетки, следовательно, эндотрахеальная труба смещена из трахеи либо закупорена (в таких случаях при ручной вентиляции будет крайне высокое сопротивление). Также причиной может быть напряженный пневмоторакс.

Если эндотрахеальная трубка закупорена, ее необходимо прочистить с помощью проводника и санации с помощью отсосного катетера. Проводите отсосный катетер до дистального конца трубки. После санации возобновите ручную вентиляцию и вновь прослушайте дыхание, оцените сопротивление дыхательных путей и понаблюдайте за экскурсией грудной клетки. Если эн-дотрахеальная трубка стоит правильно и адекватное дыхание достигнуто пу-тем ручной вентиляции, проблема может быть в самом аппарате ИВЛ или в контуре герметичности аппарата. Вентилируйте пациента вручную, пока про-блема не будет найдена и устранена.

Если эндотрахеальная трубка закупорена и санация не приводит к положительному результату, необходимо переинтубировать пациента.

Если трубка стоит правильно, напряженный пневмоторакс исключен, а ИВЛ неадекватна, причиной может быть сопротивление пациента аппарату или боль, причиняемая искусственной вентиляцией. Если это так, пациент требует обезболивания (фентанил или морфин) или седации для подавления сопротивления (лоразепам, мидозалам или кетамин), что необходимо для оптимизации вентиляции и сведения к минимуму риска баротравмы или случайного смещения трубы.

Обструкция трахеостомической трубки клинически схожа с обструкцией эндотрахеальной трубки. Если трубка полностью забита и вентиляция не может проводиться эффективно, она должна быть немедленно удалена и заменена на новую. Если замена невозможна, пациент должен вентилироваться ручной системой ИВЛ или быть интубирован через рот.

В случае невозможности интубации трахеи в связи с отсутствием опыта или техническими трудностями в качестве альтернативы у детей старше 8 лет можно рассмотреть постановку пищеводно-трахеальной комбинированной трубки (СОМВІТиВЕ), которая представляет собой термопластичную двух- просветную трубку.

Рис. 38. Пищеводно-трахеальная комбинированная пищеводная трубка (СОМВ1ТОВЕ): А - пищеводный обтуратор, Б - отверстия пищеводного об-туратор, через которые поступает воздух, В - эндотрахеальная трубка, Г - глоточная манжета, раздувается через баллон Д, Е - пищеводная манжета, раздувается через баллон Ж, З - метка расположения зубов.

Проксимальные концы обоих каналов оканчиваются стандартными 15-мм коннекторами. Один (короткий) дистальный (пищеводный) конец глухой и имеет 8 боковых отверстий, а другой (длинный) дистальный (трахеальный) конец открыт и лишен боковых отверстий. При слепом введении трубки через рот ее длинный канал попадает в пищевод, а короткий располагается на уровне входа в гортань. Вентиляция в данном случае осуществляется через отверстия короткого канала. Если длинный канал трубки попадает в трахею, то воздух в трахею соответственно поступает через отверстие, находящееся на конце этой трубки.

Обеспечение проходимости дыхательных путей с помощью конико- томии.

При неэффективности вышеперечисленных методов для обеспечения проходимости дыхательных путей, включающих в себя разгибание головы и выведение вперед нижней челюсти, использования ротовых и носовых воздуховодов, интубации трахеи следует использовать коникотомию. Разновидностью коникотомии является коникокрикотомия, или крикотомия, - рассечение по средней линии дуги перстневидного хряща. Коникотомия применяется редко, но может методом выбора для оксигенации ребенка с полной обструкцией верхних дыхательных путей, вызванной инородным телом, сильными повреждениями лица и ротовой полости, инфекцией верхних дыхательных путей или повреждением гортани. Коникотомия эффективна у большинства детей, так как в большинстве случаев очаг обструкции находится над голосовой щелью или сразу за ней. Если инородное тело находится ниже уровня перстневидного хряща, то выполнять коникотомию нецелесообразно. Но чаще всего определить место обструкции сложно, поэтому коникотомия должна быть проведена при неэффективности других методов обеспечения проходимости дыхательных путей.

Коникотомия - это срединное рассечение гортани между перстневидным и щитовидным хрящами в пределах перстнещитовидной связки.

Техника коникотомии.

Подложите под плечи пациента валик из простыней или салфеток, чтобы разогнуть шею и вывести гортань вперед насколько это возможно.

Определите местоположение перстнещитовидной мембраны. Эта мембрана идет от перстневидного к щитовидному хрящу и ее можно пропальпи- ровать. Для этого нащупайте щитовидный хрящ (адамово яблоко, или кадык) и соскользните пальцем вниз вдоль срединной линии до следующего выступа, которым является перстневидный хрящ. Углубление между этими хрящами и есть коническая связка.

В дальнейшем возможно два варианта коникотомии: хирургический и пункционный.

При хирургическом варианте необходимо поперечным разрезом рассечь кожу и коническую связку, и затем, раздвинув края раны, вставить в трахею коникотомическую трубку.

У детей, особенно у младенцев и детей первого года жизни, хирургическая коникотомия связана со значительным риском повреждения сонной артерии или яремной вены.

При пункционном варианте коникотомии в углубление между хрящами нужно вставить шприц аспирируя им воздух для проверки правильности положения для дальнейшей пункции. Затем вставьте внутривенный катетер размером 14-16 G через перстнещитовидную мембрану, направив ее по средней линии в направлении трахеи и немного вниз. Аспирация воздуха свидетельствует о нахождении в трахее. Иглу необходимо присоединить к источнику кислорода с потоком 4 л/мин или к источнику кислорода с высоким давлением. В качестве коннектора используется пластмассовый шприц Люера емкостью 2 мл, кончик которого вставляется в катетер, а широкий конец цилиндра с удаленным поршнем присоединяется к кислородному шлангу. Этот метод оксигенации позволяет поддерживать жизнь больного в течение нескольких минут, за которые можно быстро определить оптимальную методику восстановления проходимости дыхательных путей.

Большой в/в катетер ,

Аспирировать воздух

© Пунктировать

перстнещитовидную связку

в

Аспирировать воздух и убрать поршень

® Присоединить мешок АМБУ

>Присоединить шприц

ФПрисоединить 8 мм адаптер

О

/Л

і Найти перстнещитовдное пространство ногтем

, ^ - Зафиксировать

) \ ^ трахеюПерстневидный Щитовидный дхрящ хрящ

©Провести катете

Извлечь

иглу

Рис. 39. Схематическое изображение чрезкожной крикотиреоидотомии.

У старших детей и взрослых как альтернативный метод, используется коникотомия по методике Сельдингера. Игла с маленьким диаметром вводится через перстнещитовидную мембрану, а затем по игле проводят проводник. Затем с помощью расширителя по проводнику вставляется 3-х миллиметровая трубка.

Кислородная поддержка с помощью коникотомии достаточна, но возможности вентиляции при этом ограничены. Доставка 100% кислорода через

катетер или коникотомическую трубку предотвращает гипоксемию, а короткие периоды гипекарбии хорошо переносяться тяжело больными детьми. Рекомендуется минимальная скорость потока кислорода (приблизительно 100 мл/кг/мин - то есть 1-5 л/мин), чтобы свести к минимуму риск баротравмы. Выдох газов происходит чаще всего через верхние дыхательные пути, минуя ротоглотку. Если произошла полная обструкция верхних дыхательных путей, может потребоваться пауза между вдохами чтобы позволить ребенку осуществить пассивный выдох.

Чрезкожная коникотомия из-за маленького диаметра катетера (14-16 G) приводит к высокому сопротивлению потоку воздуха, что делает невозможным эффективную вентиляцию с помощью ручной системы ИВЛ. Усугубляет ситуацию использование катетера вместе с 3-х миллиметровым коннектором от интубационной трубки. Клапан выхода при вентиляции ручной системой должен быть закрыт для достижения высокого пикового давления вдоха.

Чтобы достигнуть эффективной вентиляции или оксигенации с помощью коникотомии, необходимо использовать трахеальную канюлю подходящего размера и необходимое оборудование для вентиляции. В частности, чтобы сделать вентиляцию и оксигенацию более эффективной можно использовать транстрахеальную канюлю с диаметром 3 мм или больше и ручную систему ИВЛ.

Информации о чрезкожной коникотомии у младенцев и маленьких детей в неотложных случаях представлена единичными публикациями. Оптимальные размеры катетеров для этой цели не определены.

Системы доставки кислорода.

При остановке сердца и других угрожающих состояниях получение и доставка кислорода прекращается, поэтому кислород в высоких концентрациях должен быть назначен всем детям с дыхательной недостаточностью, шоком или травмой. Кислород назначается для лечения гипоксемии (низкого содержания кислорода в крови) или гипоксии (сниженной, то есть не соответствующей метаболическим потребностям тканей доставки кислорода) и уменьшения симптомов обусловленных гипоксией и гипоксемией

Кислород может доставляться с помощью различных устройств, включая носовые канюли и кислородные маски различных типов.

Подаваемый кислород необходимо увлажнять и подогревать. Системы увлажнения с подогревом предпочтительнее, так как способствуют предотвращению гипотермии у маленьких детей. Недостаточное увлажнение и/или подогрев газовой смеси, поступающей к пациенту, значительно снижает эффективность работы мукоцилиарного эпителия дыхательных путей. Так, при проведении ИВЛ газовой смесью комнатной температуры с относительной влажностью 50% замедление двигательной активности ресничек бронхиального эпителия отмечается уже через 10 минут от начала вентиляции.

Назначение оксигенотерапии беспокойному ребенку, чревато из-за потенциальных отрицательных эффектов, которые могут вызвать усиление беспокойства ребенка при использовании кислородной маски или катетеров. Беспокойство усиливает потребность в кислороде и, следовательно, дыхатель- ную недостаточность. С целью разрыва этого порочного круга необходимо разрешить беспокойному ребенку с дыхательной недостаточностью находиться с родителями или в доступной ему форме рассказать о методах лечения его болезни.

Если это необходимо, отчистите дыхательные пути от слизи и крови с помощью отсоса.

Выбор способа дополнительной подачи кислорода ребенку определяется в первую очередь наличием или отсутствием у него спонтанной вентиляции, а также зависит от состояния ребенка и желаемой концентрации кислорода.

Системы доставки кислорода делятся на низкопоточные и высокопоточные системы. В низкопоточной системе во время вдоха 100% кислород смешивается с атмосферным воздухом, т.к. скорость тока кислорода ниже, чем скорость вдоха. При использовании низкопоточной системы количество полученного кислорода определяется минутной вентиляцией легких и объемом газа, проходящим через систему доставки кислорода за ту же единицу времени. Так, у 2-х килограммового ребенка с объемом вдоха 12 мл, носовая канюля (обеспечивает доставку 1 л/мин или около 16,67 мл/с 100% кислорода) способна обеспечить высокую концентрацию кислорода при вдохе. У ребенка с весом 15 кг объем вдоха у которого составляет 90 мл, а скорость вдоха - 180 мл/с, та же канюля, способная пропускать до 1 л/мин кислорода, обеспе-чит несопоставимо более низкую его концентрацию при вдохе. Теоретически, низкопоточные системы, могут обеспечить концентрацию кислорода во вды-хаемой смеси от 21% до 80%.

В высокопоточной системе кислород не смешивается с атмосферным воздухом, т.к. скорость потока и резервная емкость обеспечивают адекватный поток газа для достижения необходимых пациенту параметров вдоха. Высокопоточная система способна обеспечивать как низкую так и высокую концентрацию кислорода при вдохе. Доставка вдыхаемой концентрации кислорода обеспечивается за счет использования смесителя для обеспечения необходимой концентрации кислорода, поставляемой в систему доставки. При неотложных ситуациях более целесообразно использовать высокопоточные системы, т.к. они способны обеспечивать доставку кислорода в высокой концентрации.

Носовые канюли.

Носовые канюли представляют собой вариант низкопоточной системы оксигенотерапии в которой используется максимальная скорость подачи кислорода до 6 л/мин (обычно используется поток от 1 до 4 л/мин). Носовые канюли могут лишь частично обеспечить необходимый ребенку газовый инспи- раторный поток. Недостающий газовый поток вдыхается из окружающего воздуха. Увеличение дыхательного объема ребенка или увеличение частоты дыхания приведет к увеличению примешивания окружающего воздуха к газовому потоку и снижению концентрации кислорода во вдыхаемой смеси

Скорость подачи кислорода превышающая 4 л/мин может раздражать носоглотку ребенка, за счет подсушивания слизистой оболочки дыхательных путей. Использование носовых канюль не позволяет эффективно увлажнить кислородно-воздушную смесь. Обычно они используются у новорожденных и у детей, которым требуются невысокие концентрации кислорода во вдыхаемой смеси (30-40%).

Кислород, поступающий через носовые канюли в паузу между выдохом и вдохом, заполняет полость носа. У старших детей и взрослых объем носовой полости составляет 50-70 мл. Во время вдоха в дыхательные пути поступит 50-70 мл чистого кислорода. Недостающая часть дыхательного объема поступит из атмосферы. Увеличение скорости потока кислорода на каждый литр, увеличивает концентрацию кислорода во вдыхаемой смеси « на 4%. Не рекомендуется превышать скорость потока кислорода более 8 л/мин, так как это приводит к возникновению в полости носа турбулентного потока газа и может быть крайне болезненно для ребенка.

Кислородные маски.

В зависимости от типа, маски способны доставлять больному газовую смесь с концентрацией кислорода вплоть до 100%.

Кислородные маски могут использоваться у больных, которым требуется значительное количество кислорода или высокая степень увлажнения газовой смеси, а также у больных с полной обструкцией носовых дыхательных путей.

Существуют две группы кислородных масок: низкопоточные маски или маски с переменной концентрацией доставляемого кислорода и высокопоточные маски или маски с фиксированной концентрацией кислорода.

Низкопоточные кислородные системы обеспечивают газовый поток меньше минимального пикового инспираторного потока (т.е. низкопоточные системы не обеспечивают достаточный газовый поток, требующийся больному на каждый вдох).

Фракция вдыхаемого кислорода, доставляемая больному, такими систе-мами зависит от нескольких факторов, включая:

размер газового резервуара, из которого происходит вдох,

скорость потока газа в системе,

характер дыхания больного,

примесь окружающего воздуха.

Между вдохом и выдохом полость носа, лицевая маска или мешок- резервуар (если он прикреплен) заполняются кислородом. Во время вдоха газ будет поступать из резервуара. Чем больше его объем, тем меньше воздуха будет примешиваться в газовую смесь и тем выше будет фракция вдыхаемого кислорода.

Скорость потока кислорода в низкопоточной системе не всегда соответствует дыхательным запросам пациента. Чтобы повысить фракцию вдыхаемого кислорода, необходимо увеличить скорость потока кислорода в системе. Однако скорость потока не следует повышать выше рекомендованного уровня.

Если изменяется дыхательный объем или частота дыхания у ребенка, то доставляемая ему фракция вдыхаемого кислорода, тоже изменится. Увеличе- ние дыхательного объема снижает фракцию вдыхаемого кислорода и наоборот.

Во время дыхания ребенка, окружающий воздух подсасывается в маску через отверстия, расположенные по бокам маски и через щели, образующиеся, если маска неплотно прилегает к лицу. Это присасывание приводит к разведению кислорода подаваемого в систему и тем самым к снижению фракции вдыхаемого кислорода. Этого недостатка лишены нереверсивные маски.

При назначении увлаженного кислорода различной степени концентрации может применяться несколько видов кислородных масок. Мягкая виниловая педиатрическая маска часто не подходит новорожденным и детям первого года жизни, но может использоваться у детей более старшего возраста.

Обычная кислородная маска это низкопоточный прибор, который обес-печивает доставку от 35% до 60% кислорода со скоростью потока от 6 до 10 л/мин. Максимальная концентрация вдыхаемого кислорода составляет при-близительно 60%, потому что происходит подсасывание воздуха в щели меж-ду маской и лицом ребенка.

Концентрация доставляемого пациенту кислорода, может снижаться в случаях, если пациенту требуется более высокий поток на вдохе, если маска не герметично прилегает к лицу и пропускает воздух или при низком потоке кислорода внутри маски. Минимальная скорость потока кислорода 6 л/мин должна использоваться для поддержки и увеличения концентрации вдыхаемого кислорода и для предотвращения вдыхания углекислого газа, который ребенок выдохнул.

Частично реверсивная (частично возвратная) дыхательная маска

состоит из простой лицевой маски и резервуарного мешка. Такая система обеспечивает концентрацию кислорода на вдохе от 50% до 60% (по сравне-нию с 30-60% при использовании обычной маски). Во время выдоха часть выдыхаемого воздуха попадает в мешок-резервуар и смешивается с поступающим кислородом. Поскольку эта порция выдыхаемого газа идет из верхних дыхательных путей и не участвовала в газообмене во время предшествующего вдоха, она содержит высокий процент кислорода. Во время вдоха газ, вдыхаемый пациентом, состоит в основном из свежего кислорода и газа резерву- арного мешка; таким образом, существует лишь незначительный приток атмосферного воздуха через канал выдоха. Вдыхание собственного углекислого газа из маски исключается, если скорость тока кислорода в мешок превышает минутную вентиляцию пациента. При достаточной скорости тока кислорода и герметичности маски, резервуарный мешок не будет полностью опорожняться во время вдоха. Обычно, требуется поток от 10 до 12 л/мин.

Фракция вдыхаемого кислорода при использовании частично реверсивной маски зависит от дыхательного объема ребенка и объемной скорости потока газа в системе.

Нереверсивная (невозвратная) дыхательная маска является закрытой системой и состоит из лицевой маски и мешка резервуара. Маска имеет 2-3 клапана: один - для предотвращения попадания в систему внешнего воздуха (в одном или двух портах выдоха); другой - для предотвращения попадания вы- дыхаемого газа в резервуарный мешок (между резервуарным мешком и маской). При вдохе пациент получает 100% кислород. Поток кислорода в маске помогает предотвратить спадение мешка-резервуара, который во время вдоха, должен спадаться не более чем на 1/3 своего объема в расправленном состоянии. 95%-концентрация вдыхаемого кислорода может быть достигнута при скорости потока 10-15 л/мин.

Нереверсивная маска обеспечивает ребенка полным объемом дыхательной смеси газов и при этом не происходит смешивание газов за счет подсасывания атмосферного воздуха. Необходимо следить за тем, чтобы маска плотно прилегала к лицу.

Высокопоточные системы доставки кислорода или маски с фиксированной концентрацией кислорода (Вентури).

Маска типа Вентури это высокопоточная система, обеспечивающая точные значения FiO2 (в диапазоне от 25 до 60%), не зависящего от минутной вентиляции и инспираторного потока при этом доставляемый поток газа больше пикового инспираторного потока. В этой системе используется специальное отверстие (сопло) на маске. Проходя через это отверстие поток газа, значительно ускоряется, что создает боковое давление, засасывающее воздух в маску. Воздух смешивается с подаваемым кислородом в постоянном соотношении, в соответствии с выбранной концентрацией (от 24 до 50%). Эта газовая смесь подается больному.

Маска Вентури безопасна в условиях гиперкапнии, она обеспечивает постоянную концентрацию, подаваемого больному кислорода, независимо от характера дыхания пациента.

При кислородотерапии с использованием маски Вентури при FiO2 24% РаО2 повышается на 10 мм рт.ст., а при 28% - на 20 мм рт.ст.

Лицевая дыхательная маска.

Лицевая дыхательная маска используется для неотложной вентиляции и оксигенации пациента, для обеспечения проходимости дыхательных путей или во время спонтанной, вспомогательной или контролируемой вентиляции.

Вентиляционная маска состоит из жесткого пластикового корпуса, стандартного 15-22 мм соединительного порта и лицевого затвора. Маски, используемые у детей и новорожденных, имеют мягкую, раздутую манжету. Маска, предназначенная для вентиляции новорожденных и детей первого года жизни должна иметь минимально низкий внутренний объем, для того чтобы уменьшить мертвое пространство и свести к минимуму повторное вдыхание выдохнутого газа. В идеале маска должна быть прозрачной, чтобы позволять специалисту, оказывающему помощь, наблюдать за цветом губ ребенка и испарением на маске (показатель выдоха), а также для того, чтобы своевременно заметить регургитацию. Лицевые маски различаются по размеру. Маска должна закрывать пространство от спинки носа до подбородка, включая нос и рот, но избегая давления на глаза. Коме того, маска должна быть герметична. Если маска негерметична, концентрация вдыхаемого кислорода снижается во время спонтанной вентиляции и вспомогательная или контролируемая вентиляция не может быть проведена эффективно.

Карманная маска для ИВЛ «рот-маска». Карманная маска отличается от обычной лицевой дыхательной маски наличием одностороннего клапана низкого сопротивления и одноразового гидрофобного фильтра. Кроме того, она снабжена дополнительным портом, который облегчает доставку дополни-тельного кислорода при ИВЛ или ингаляцию при самостоятельном дыхании пациента.

Расстояние от отверстия, в которое производится вдох до пациента позволяет спасателю следить за цветом губ и экскурсией грудной клетки ребенка.

Рис. 40. Карманная маска для ИВЛ.

Кислородные палатки.

Кислородные палатки - прозрачные пластиковые цилиндры со съемной крышкой или прозрачные мягкие пластиковые тенты достаточно большие для покрытия головы ребенка. Используются для подачи кислорода и сильно различаются по размерам. Их применение обусловлено необходимостью контроля концентрации кислорода, влажности и температуры. Кислородные палатки наиболее эффективны при использовании у детей. Концентрация кислорода от 80 до 90% создается без особых сложностей при скорости потока кислорода от 10 до 15 л/мин. В связи с опасностью развития токсических эффектов кислорода для глаз или легких новорожденных, необходимо контролировать FiO2 и Ра02.

Кислородные тенты.

Кислородные тенты - прозрачные пластиковые приспособления, закрывающие верхнюю часть туловища ребенка. Применяются для обеспечения концентрации кислорода от 21 до 50%. Обеспечивают стабильную по влажности, температуре и концентрации кислорода среду. Концентрация кислорода может варьировать из-за плохой герметичности и частого открывания тента. Таким образом, необходимо точно подбирать размер тента и открывать его только при необходимости. Тенты ограничивают доступ к пациенту, могут осложнить оценку цвета кожных покровов при использовании увлажнителя воздуха. На практике тенты не используются в случаях, когда необходимо обеспечить подачу кислорода более 30%.

Техника вентиляции ручным мешком.

Во внегоспитальных условиях ручная вентиляция мешком является наиболее простым эффективным и доступным способом поддержания дыхания у пациента. Интубировать трахею могут только специально подготовленные, опытные специалисты. Следовательно, каждый специалист, который потенциально может столкнуться с необходимостью оказания неотложной помощи новорожденным и детям должен уметь обеспечить эффективную окси- генацию и вентиляцию, используя ручной мешок как основной метод респираторной поддержки. Также, специалисты лечебных учреждений (не только стационаров и амбулаторно-полилинчисеких подразделений) должны профессионально владеть техникой вентиляции ручным мешком.

Существует два основных типа дыхательных мешков: самонаполняющийся и потоконаполняющийся.

Самонаполняющийся клапанный мешок с лицевой маской позволяет обеспечить немедленное начало вентиляции ребенка в неотложной ситуации и не требует наличия источника кислорода. Воздух в мешок поступает из внешней среды или если позволяет ситуация из источника газа. Во время на-жатия на мешок клапан, подающий воздух из внешней среды закрывается, а второй клапан, предназначенный для подачи потока газа пациенту, открыва-ется.

Рис. 41. Самонаполняющийся мешок: А - мешок для компрессии, В - источник кислорода, С- резервуар кислорода, D - клапан, Е- маска.

Во время выдоха клапан, препятствующий выдоху обратно в мешок, закрывается, чтобы предотвратить повторный вдох углекислого газа, и пациент осуществляет выдох в атмосферу. Если слизь или рвотные массы закупорива-

ют клапан, препятствующий выдоху, эффективность вентиляции снижается или происходит повторное вдыхание углекислого газа из мешка.

Если мешок не подсоединен к источнику кислорода, то он доставляет ребенку кислород из внешней среды (21%). При скорости потока кислорода 10 л/мин самонаполняющийся ручной мешок доставляет 30-80% кислорода, в зависимости от минутной вентиляции пациента. Источник кислорода используется с целью доставки максимально высоких концентраций кислорода (6095%). Чтобы создать адекватный объем кислорода в источнике, требуется минимальная скорость потока кислорода от 10 до 15 л/мин. Ручные системы вентиляции для взрослых, с мешками больших размеров, для доставки высоких концентраций кислорода требуют скорости потока кислорода 15 л/мин и больше. Высокая скорость подачи кислорода может вызвать блокирование клапанов мешка. В этом случае, скорость потока нужно снижать до тех пор, пока клапаны не встанут на место. Большинство ручных самонаполняющихся мешков оснащены клапаном ограничения давления (от 35 до 45 см Н2О), для того чтобы предотвратить баротравму. Но наличие таких клапанов помимо преимуществ имеет и определенные недостатки. Например, при высокой резистентности дыхательных путей наличие автоматического клапана может привести к недостаточному начальному дыхательному объему и, следовательно, к недостаточной вентиляции, что будет проявляться отсутствием экскурсий грудной клетки. Следовательно, при комплектации укладок для неотложной помощи необходимо подбирать мешки без клапанов, либо если такой клапан имеется, то должна быть предусмотрена возможность легко и просто выключить его.

Самонаполняющийся ручной мешок, оснащенный клапаном ПДКВ, не должен использоваться для проведения вентиляции во время спонтанного дыхания, потому что клапан выхода в мешке требует высокого отрицательного давления, для того чтобы открыться.

Потоконаполняющаяся система состоит из мешка резервуара, блоки-рующего порта, порта потока свежего газа и стандартного 15-22 мм-ого кон-нектора для соединения с маской или интубационной трубкой. Блокирующий порт обычно включает в себя вспомогательный клапан. Объем мешка- резервуара для новорожденных составляет 500 мл, для старших детей от 600 до 1000 мл, и для взрослых 1500-2000 мл. Безопасная и эффективная вентиляция с помощью этих систем требует больше опыта, по сравнению с вентиляцией с помощью самонаполняющегося ручного мешка.

Вентиляционные мешки, используемые при неотложной помощи должны быть самонаполняющимися и разных размеров, подходить детям и взрос-лым.

Чтобы обеспечить вентиляцию ручным мешком, освободите дыхательные пути, приложите маску к лицу и обеспечьте такой объем вдоха, при котором будет видна экскурсия грудной клетки.

Во время вентиляции ручным мешком может потребоваться осторожное сгибание-разгибание головы и шеи, для того чтобы определить оптимальное положение, при котором вентиляция будет наиболее эффективна. Нейтраль- ная позиция без напряжения шеи обычно подходит для новорожденных и де-тей первого года жизни. Эта позиция достигается путем сгибания шеи вперед и вытягиванием головы. При достижении этой позиции наружный слуховой проход и плечо ребенка находятся на одной линии. Избегайте чрезмерного переразгибания головы у новорожденных, так как это может вызвать об-струкцию дыхательных путей. Детям старше 2-х лет для обеспечения опти-мальной вентиляции может потребоваться подложить валик под затылок. У детей младше 2-х лет и у новорожденных валик следует подложить под туло-вище, чтобы предупредить чрезмерное сгибание шеи.

Если эффективная вентиляция не достигнута (отсутствует экскурсия грудной клетки), необходимо:

поменять положение головы,

^ убедится в герметичности маски,

вывести челюсть,

^ отсанировать дыхательные пути,

^ проверить исправность мешка и источника газа.

У детей со спонтанными дыхательными усилиями и частичной обструкцией дыхательных путей показатели давления на вдохе от 5 до 10 см Н2О создают положительное давление в дыхательных путях с помощью лицевой маски и могут обеспечить адекватную вентиляцию и оксигенацию без вспомога-тельных дыхательных усилий. Эта методика требует полной герметичности маски и достаточного для обеспечения положительного давления в дыхатель-ных путях дыхательного цикла.

Вспомогательная или контролируемая вентиляция с помощью лицевой маски часто сопровождается раздуванием желудка. Вероятность попадания воздуха в желудок возрастает, когда вспомогательная вентиляция легких проводится при частичной обструкции дыхательных путей или недостаточной емкости легких. Также это может случиться из-за слишком высокого потока воздуха или чрезмерного сдавления дыхательного мешка. Попадание воздуха в желудок на фоне продленной вентиляции ручным мешком снижает эффективность вентиляции. Чтобы избежать этого воздух из желудка необходимо устранить с помощью назогастрального зонда.

Вздутие желудка у седатированных пациентов или у пациентов без сознания можно свести к минимуму, удлинив время вдоха с 1 до 1,5 секунд и обеспечением того дыхательного объема, который нужен для видимой экскурсии грудной клетки. Спасатель должен примерно подобрать оптимальную частоту дыханий и убедиться в том, что время выдоха достаточно. Чтобы предотвратить вздутие желудка, второй спасатель может надавить на перстневидный хрящ (прием Селлика), но делать это следует только у пациентов без сознания (при отсутствии кашлевого и рвотного рефлексов). Давление на перстневидный хрящ также может предотвратить регургитацию и аспирацию желудочного содержимого.

Надавливание на перстневидный хрящ пережимает верхний отдел пи-щевода смещением перстневидного хряща кзади: пищевод оказывается зажат между жестким перстневидным кольцом и шейным отделом позвоночника.

Перстневидный хрящ находится на уровне первого кольца трахеи, его можно обнаружить путем пальпации выступа ниже щитовидного хряща и перстневидной мембраны. Надавливание на перстневидный хрящ осуществляется вторым спасателем одним кончиком пальца у новорожденного и большим и указательным пальцами у старших детей. Избегайте чрезмерного давления на перстневидный хрящ, потому что это может привести к сдавлению трахеи и обструкции или повреждению верхних дыхательных путей.

Неонатальные вентиляционные мешки (емкость 250 мл) могут быть неэффективны в поддержании эффективного начального дыхательного объема, который требуется большим доношенным новорожденным и более старшим младенцам. В связи с этим ручные мешки, используемые для вентиляции доношенных новорожденных, младенцев и более старших детей должны иметь минимальный объем от 450 до 500 мл. Независимо от размера ручного мешка, необходимо применять только ту силу его сдавливания, которая обеспечит видимую экскурсию грудной клетки.

Чрезмерный дыхательный объем и давление в дыхательных путях могут привести к уменьшению сердечного выброса путем увеличения внутригруд- ного давления и повреждения альвеол, увеличивая постнагрузку правых отделов сердца. У пациентов с незначительной обструкцией дыхательных путей (например, при астме или бронхиолите) чрезмерный дыхательный объем и высокая частота дыхания могут привести к образованию воздушных ловушек, утечке воздуха, баротравме и уменьшить сердечный выброс. У пациентов с травмой головы и пациентов, перенесших остановку кровообращения чрезмерный дыхательный объем и частота дыхания могут привести к гипервентиляции и уменьшению мозгового кровотока с последующим развитием психоневрологического дефицита. Основной целью вентиляции у пациентов, перенесших остановку кровообращения и у пациентов с травмой головы должна быть физиологическая оксигенация и вентиляция.

Напряженный пневмоторакс.

Напряженный пневмоторакс может быть осложнением травмы или вентиляции с положительным давлением. Наличие пневмоторакса должно быть заподозрено у пациента с тупой травмой грудной клетки или у любого инту- бированного пациента, чье состояние внезапно ухудшилось во время вентиляции с положительным давлением, включая вентиляцию с помощью ручной системы. В силу того, что эндотрахеальная трубка имеет тенденцию к прохождению в правый бронх, если заходит в дыхательные пути слишком глубоко, напряженный пневмоторакс чаще всего возникает с правой стороны. При повышении внутригрудного давления увеличивается венозный возврат к сердцу. Венозный возврат также может быть обусловлен смещением средостения, возникающим в результате механической обструкции в венах, которая в свою очередь возникает из-за повреждения магистральных вен.

Напряженный пневмоторакс проявляется низким сердечным выбросом и наличием следующих клинических признаков:

^ острый респираторный дистресс (одышка, тахикардия, отставание пораженной стороны грудной клетки в дыхании, цианоз),

^ укорочение перкуторного звука,

отсутствие аускультативных дыхательных шумов на поврежденной стороне,

смещение трахеи и органов средостения в противоположную пневмотораксу сторону.

Необходимо подчеркнуть, что у пациента с напряженным пневмотораксом могут быть только некоторые из этих симптомов.

Лечение напряженного пневмоторакса заключается в немедленной декомпрессии с помощью иглы. Рентгенологического подтверждения перед проведением процедуры не требуется, потому что на это может понадобится время, терять которое в данном случае категорически нельзя. С целью декомпрессии необходимо выполнить пункцию иглой размером 18-20 G, которая вводится во втором межреберье, по верхнему краю третьего ребра по средне- ключичной линии. После успешной декомпрессии с помощью иглы будет слышен звук выходящего воздуха. Выполненная пункция является временной мерой и в дальнейшем как можно скорее необходима установка дренажа в плевральную полость. С этой целью по средней аксиллярной линии на уровне пятого межреберья вводится торакотомическая трубка.