<<
>>

Глава 4ШКАЛЫ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ В ПЕДИАТРИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

Имеющиеся изменения в физиологии растущего ребенка являются тем фактором, который препятствует использованию в педиатрической реанимации любой системы, базирующейся на оценке критериев, применяемых у взрослых (РоИаск М.

М. е1 а1., 1984). Первой системой, которая могла быть использована для оценки тяжести состояния грудных и более старших детей в педиатрических реанимационных отделениях, был физиологический индекс стабильности Р81 (РНу$ю1о§ю ЗСаЬПНу 1пс1ех). В этой шкале использована балльная система оценки тяжести острых заболеваний (степень нарушения каждого параметра была оценена в баллах и отражает клиническую важность патологии) в общей популяции грудных и более старших детей, поступивших в ОРИТ (Уей Т. 3. е1 а1., 1984). Система Р51 оценивает тяжесть заболевания путем количествен-ной оценки уровня нарушений в семи основных физиологических системах (всего оценивается 34 параметра). Каждый параметр оценивается в зависимости от возраста ребенка, что позволяет применить шкалу ко всем больным в отделении интенсивной терапии (УеН Т. 5. е1 а!., 1984; РоИаск М. М. е1а1., 1988).

1. Индекс физиологической стабильности

РНу$ю1о§1С 51аЬШ1:у 1пс1ех (Р81) аеЬ Т. 5. ех а1„ 1984; РоИаск М. М. е1 а1„ 1984) Параметры 0 баллов 1 балл 3 балла 5 баллов САД, мм рт. ст.: грудные дети 66-129 55-65 40-54 <40 или 130—160 или >160 старшие дети 66-149 65-75 50-74 <50 или 150—200 или >200 Параметры 0 баллов 1 балл 3 балла 5 баллов ДАД, мм рт. ст. <90 90-110 >110 ЧСС, уд/мин: грудные дети

старшие дети 91-159

81-149 75—90 или 160-180 60—80 или 150-170 50-74 или 181-220 40-59 или 171—200 <50 или >220 <40 или >200 Сердечный индекс, 1/мин х м2 >3,0 2,0-3,0 1,0-1,9 <1,0 Артериовенозная разница по кисло-роду С(а-у) Ог, об. % 3,0-5,4 <3,0 или 5,5—6,5 >6,5 ЦВД, мм рт. ст. 0-15 <0 или >15 ДЗЛА или давление в левом предсердии, мм рт. ст. 5-14 <5 или 15-25 >25 ЧД, уд./мин: грудные дети старшие дети <50

<30 50- 60

70 61-90

51-70 >90, апноэ >70 Ра02, мм рт.

ст. >50 50-60 40-49 <40 Ра02/РЮ2 >300 200-300 <200 РаС02, мм рт. ст. 30-44 <30 или 45—50 51-65 <65 рн 7,31-7,54 7,20-7,30

или

7,55-7,65 7,10-7,19 или >7,65 <7,10 Оценка по шкале Глазго >11 8-11 5-7 <5 Внутричерепное давление, мм. рт. ст. <15 15-20 21-40 >40 Судороги Локальные Генерализо-ванные, или эпилептиче-ский статус Зрачки Одинако-вы с ФТР Одинаковы,

реакция

вялая Односторон-нее расширение, реакция вялая Фикси

рованы,

расши-

рены Параметры 0 баллов 1 балл 3 балла 5 баллов Гемоглобин, г/дл 7,1-17,9 5,0-7,0 или 18,0—22,0 3,0-5,0 или 22,1-25,0 <3,0 Лейкоциты, кл/мм3 5,001-

19,999 3,000-5,000

или

20,000—

40,000 <3,000 или >40,000 Тромбоциты, кл/мм3 51,000-

999,999 20,000- 50,000 или > 1 000 000 <20,000 Отношение РТ/РТТ, относительно к нор-мальным показате-лям РТ/РТТ 51,5 >1,5 Продукты деграда-ции фибрина, г/мл <40 >40 Азот мочевины, мг/дл <40 40-100 >100 Креатинин, мг/дл <2,0 2,0-10,0 >10,0 Диурез, мл/кг/ч >1,0 0,5-1,0 <0,5 А5Т/А1Л", ЕД/л <100 >100 Амилаза, ЕД/л <500 >500 Общий билирубин, мг/дл 53,5 >3,5 Альбумин, г/дл >2,0 1,2-2,0 <1,2 Натрий, мэкв/л 126-149 115-125 или 150—160 <115 или > 160 Калий, мэкв/л 3,6-6,4 3,0-3,5 или 6,5-7,5 2,5-2,9 или 7,6-8,0 <2,5 или >8,0 Кальций, мг/дл 8,1-11,9 7,0-8,0 или 12,0-15,0 5,0-6,9 или >15,0 <5,0 Глюкоза, мг/дл 61-249 40-60 или 250-400 20-39 или >400 <20 Осмолярность,

мОсм/л <320 320-350 >350 Бикарбонат, мэкв/л 16-32 <16 или >32

Система Р51 была разработана с целью оценки тяжести за-болевания. Как таковая она не содержит постоянной оценки состояния здоровья, как в системе АРАСНЕ. Система, которая

включает постоянную оценку здоровья, могла бы быть полезной в описанной популяции больных в детской реанимации, но это не добавило бы информации к оценке тяжести патологии. На самом деле XV. А. Кпаиз е1 а1. нашли: что постоянная оценка здоровья добавляет мало информации к их статусу в остром периоде (физиологическому индексу), что крайне акту-ально для краткосрочного прогноза исхода критического состояния (КлаизШ.

А. е1а1., 1991).

Обе системы, как Р81, так и АРАСНЕ, определяют тяжесть заболевания путем оценки физиологических параметров. Имеется небольшое сходство между двумя системами в исследуемых показателях и виде патологии. Наибольшая разница между этими двумя системами состоит в наличии приспособленных к возрасту пределов показателей в системе Р81. Хотя обе системы пригодны для описания тяжести патологии, только Р81 пригодна для использования у грудных и старших детей. В процессе работы с физиологическим индексом стабильности выяснились его недостатки, которые были обусловлены громоздкостью самой оценочной шкалы и трудностями с подсчетом абсолютного значения.

В дальнейшем исходя из физиологического индекса стабильности (Р81) была разработана шкала РЯ15М (РесНа1пс Шзк оГ МогТаШу) для того, чтобы снизить количество физиологических показателей, необходимых для расчета риска смерти в отделении интенсивной терапии, т. е. сделать минимальное количество фи-зиологических показателей максимально информативным (Ро1- 1аск М. М. е1 а!., 1988).

Следует отметить, что физиологический индекс стабильности (Р31), по сути, является первой версией шкалы РК.18М.

Для расчета РЯ18М использовалось 14 постоянных показателей и 23 переменных. Необходимость РК.18М для отделения интенсивной терапии и его валидности были проверены в 6 отделениях интенсивной терапии (1227 пациента и 105 смертей), а также в каждом отделении по отдельности и в различных диа-гностических группах. Во всех группах было практически точно определено, кто из детей выживет, а кто погибнет.

Кроме того, шкала РК.18М использовалась для ежедневной оценки физиологической стабильности ребенка, так как изменения в шкале отражают процессы течения заболевания. Увеличи-вающиеся оценки по шкале свидетельствуют об отрицательной динамике состояния пациента, а уменьшающиеся — наоборот.

Риск летального исхода в педиатрии

РесНа1пс Ш$к оГМоЛаШу (РК.18М) (РоИаск М. М. е1 а1., 1988) Параметры Возрастное ограничение и диапазон Баллы грудные дети старшие

дети 1.

Систолическое АД, мм рт. ст. 130-160

55-65 150 -200 65-75 2 >160

40-54 >200

50-64 6 <40 <50 7 2. Диастолическое АД, мм рт. ст. Любой возраст >110 6 3. ЧСС, уд./мин >160

<90 >150

<80 4 4. ЧД, дыханий/мин 61-90 51-70 1 >90

Апноэ

(асфиксия) >70

Апноэ 5 5. Ра02/К02' Любой возраст 200-300 2 <200 3 6. РаС022,4огг Любой возраст 51-65 1 >65 5 7. Оценка по шкале ком Глазго3 Любой возраст <8 6 8. Реакция зрачков Реакция вялая, 4 фиксированы,

расширены 10 9. РТ/РТТ 1,5 х соп1го1 2 10. Общий билирубин, мг/дл >1 мес >3,5 6 11. Калий, мэкв/л 3,0-3,5 6,5-7,5 1 <3,0

>7,5 5 12. Кальций, мг/дл 7,0-8,0 2 12,0-15,0 <7,0 6 >15,0 13. Глюкоза, мг/дл 40-60 4 25*0-400 <40 8 >400 14. Бикарбонат4, мэкв/л <16

>32 3 Примечания:

1 Не может быть оценен у пациентов с внутрисердечным шунтированием и хронической ДН. Требует взятия артериальной крови.

Уценивается с капиллярными газами крови.

Уценивается, если есть или может быть дисфункция ЦНС. Не может быть оценен у пациентов в седации, анестезии и с параличами. Баллы <8 соответствуют коме или глубокому сопору.

4 Используются измеренные величины.

РК.15М III была несколько улучшена по сравнению с РК.15М (РоИаск М. М. е1 а1., 1996). Пересмотрены физиологические переменные и их нормальные отклонения, исключены некоторые признаки, не отражающие степень риска смертности (высокое САД). Были включены некоторые переменные, такие как тем-пература тела, р02, рН, креатинин, азот мочевины, лейкоциты, тромбоциты. В обеих шкалах сохранены низкое САД, нарушение ментального статуса, аномальный зрачковый рефлекс. В данном исследовании были также применены очень строгие критерии включения и исключения. Так, возраст в данной РК13М используется для адаптации степени вариабельности физиологических переменных. Также была проведена адаптация оценки ментального статуса при параличе и седации. Так как хромосомные ано-малии и онкологические заболевания влияют как на само состояние здоровья в целом, так и на состояние пациента при остром заболевании, их наличие учитывается при расчете интегральной оценки.

Аналогичным образом учитываются нехирургические сердечно-сосудистые заболевания и острый инсулинзависимый сахарный диабет (в основном диабетический кетоацидоз — ДКА). К другим факторам риска, влияющим на исход, относятся: хирургический статус, терапия, проводимая ребенку до поступления в отделение реанимации, сердечно-легочная реанимация, предыдущие случаи попадания в ОРИТ. Кроме того, соотношение оценки состояния больного по РШ8М и исхода было проверено на достаточно большой и репрезентативной выборке. РК18М III была ре-комендована как базовая шкала для оценки исхода в педиатрических ОРИТ. В РК18М III используются всего 14 переменных с 34 уровнями оценки. Различия в проведении измерения переменных в различных ОРИТ не влияютна точность РК.18М. Вообще, все РК.13М прошли клиническую аттестацию. Наиболее удачна версия РК.13М Ш-24. Такой результат вполне закономерен, так как при ее создании были использованы данные за самый длительный промежуток времени. Но другие шкалы также пригодны для клини-ческого использования. Рекомендуется использование и других модификаций шкалы РК13М III. Вчастности, РК13М Ш-12лучшеразграничивает периоды наблюдения и лечения, а РШ8М Ш-24 больше подходит для индивидуальной оценки риска смерти больного. Стече-нием времени может снова потребоваться пересмотр РШЗМ в связи с изменчивостью популяции.

Риск летального исхода в педиатрии III

РесНа(пс Шзк оГМог1а1ку III (РШЗМ III)

(РоИаск, М.М.еи!., 1996)

Используются самые высокие и/или самые низкие значения показателей для внесения в шкалу.

3.1. Показатели деятельности сердечно-сосудистой и нервной системы Показатель Значения Баллы Систолическое

артериальное

давление 0—1 мес > 55 мм от. ст. 0 0-1 мес 40-55 мм от. ст. 3 0-1 мес < 40 мм от. ст. 7 1 мес-1 год > 65 мм от. ст. 0 1 мес-1 год 45-65 мм от. ст. 3 1 мес-1 год < 45 мм от. ст. 7 I год-12 лет > 75 мм от. ст. 0 1 год—12 лет 55-75 мм от. ст. 3 1 год-12 лет < 55 мм от. ст. 7 Стаоше 12 лет > 85 мм от. ст. 0 Стаоше 12 лет 65—85 мм от.

ст. 3 Стаоше 12 лет < 65 мм от. ст. 7 Показатель Значения Баллы 0—1 мес <215 уд./мин 0 0-1 ме. 215-225 уд./мин 3 0—1 мес. > 225 уд./мин 4 1 мес—1 год <215 уд./мин 0 1 мес—1 год 215 — 225 уд./мин 3 ЧСС 1 мес-1 год > 225 уд./мин 4 1 год-12 лет < 185 уд./мин 0 1 год-12 лет 185-205 уд./мин 3 1 год—12 лет > 205 уд./мин 4 Старше 12 лет < 145 уд./мин 0 Старше 12 лет 145-155 уд./мин 3 Старше 12 лет > 155 уд./мин 4 <33 *С 3 Температура 33-40 *С 0 >40'С 3 Уровень сознания Оценка по шкале Глазго >8 0 Оценка по шкале Глазго <8 5 Оба зрачка реагируют 0 Зрачковый

рефлекс Один зрачок реагирует (один зрачок фиксирован и >3 мм) 7 Оба зрачка фиксированы и оба >3 мм 11

Примечания:

Расчет риска смерти по РЯ15М III ведут с первых 12 по 24 ч пребывания в ОРИТ.

Общие: для расчета используют высшие и/или низшие значения. Когда и те и другие выходят за рамки нормы, можно рассчитать по тем и другим. Повторно поступивший пациент учитывается как вновь по-ступивший больной. Исключают больных (с патологией), рутинно лечащихся в другом стационаре, находившихся в ОРИТ меньше 2 часов; тех, кому при поступлении проводилась СЛР и стабилизация состояния которых не наступает в течение >2 ч. Смерть больных в операционной учитывают, если она произошла во время пребывания пациента в ОРИТ, а оперативное вмешательство проводилось по поводу состояния, вызвавшего поступление больного в ОРИТ. Терминальные больные, переведенные для ухода на другие отделения, числятся за ОРИТ в течение суток после перевода с отделения или, если больной получает аппаратную поддержку (любую), в течение 24 ч после ее отмены.

ЧСС измерять только в покое.

Температура: использовать ректальный, подмышечный, ротовой или кровяной термометры.

Зрачковые рефлексы: ареактивные зрачки должны быть >3 0 мм. Не оценивать зрачки, расширенные искусственно.

3.2. Кислотно-щелочное состояние /газы крови Показатель Значения Баллы Ацидоз рН > 7,28 и общий С02>17 ммоль/л 0 рН 7,0-7,28 или общий С02 5-16,9 ммоль/л 2 рН < 7,0 или общий С02< 5 ммоль/л 6 РН <7,48 0 7,48-7,55 2 >7,55 3 РС02 <50 мм рт. ст. 0 50—75 мм рт. ст. 1 >75 мм рт. ст. 3 Общий С02 <34 ммоль/л 0 >34 ммоль/л 4 Ра°2 >50 мм рт. ст. 0 42,0-49,9 мм рт. ст. 3 <42 мм рт. ст. 6

Примечание:

Ра02 исследуется в артериальной крови.

РС02 может быть измерено в артериальной, венозной или капил-лярной крови.

З.З.Биохимические показатели Показатели Значения Баллы Глюкоза <11,1 ммоль/л 0 >11,1 ммоль/л 2 Калий <6,9 ммоль/л 0 >6,9 ммоль/л 3 Креатинин 0— 1 мес < 0,07 ммоль/л 0 0-1 мес > 0,07 ммоль/л 2 1 мес—1 год < 0,08 ммоль/л 0 1 мес-1 год > 0,08 ммоль/л 2 Показатели Значения Баллы 1 год-12 лет < 0,08 ммоль/л 0 1 год-12 лет > 0,08 ммоль/л 2 Старше 12 лет <0,11 ммоль/л 0 Старше 12 лет >0,11 ммоль/л 2 Азот мочевины крови 0—1 мес <4,2 ммоль/л 0 0—1 мес >4,2 ммоль/л 3 Все остальные <5,3 ммоль/л 0 Все остальные >5,3 ммоль/л 3

Примечание:

При исследовании цельной крови результаты необходимо повысить: глюкозу — на 10%, натрий — на 3 ммоль/л, калий — на 0,4 ммоль/л.

3.4. Гематологические показатели Показатели Значения признаков Баллы Лейкоциты, клеток на мм3 >3,0 х 10 9/л 0 <3,0 х 10 9/л 4 Тромбоциты, клеток на мм3 >200,0 х 10 9/л 0 100,0-200,0 х 109/л 2 50,0-99,0 х 10 9/л 4 <50,0 х 10 9/л 5 РТ (протромбиновое время) и РТТ (парциальное тромбопластиновое время) 0-1 мес РТ < 22 с и РТТ 5 85 с 0 0-1 мес РТ > 22 с или РТТ > 85 с 3 Все остальные РТ < 22 с и РТТ < 57 с 0 Все остальные РТ > 22 с или РТТ > 57 с 3 (1)

Примечание:

Верхний предел нормальных значений для показателей РТ и РТТ не дается.

Другие факторы:

сердечно-сосудистые заболевания, не излечивающиеся оперативным путем;

хромосомные аномалии;

онкологические заболевания;

предшествовавшие госпитализации в ОРИТ;

СЛР до поступления в ОРИТ;

после операции;

диабетический кетоацидоз;

поступление с другого отделения (исключая постоперативное наблюдение).

К сердечно-сосудистым заболеваниям, не излечивающимся оперативным путем, относят острые сердечно-сосудистые рас-стройства как основную причину госпитализации в ОРИТ. Он-кологические заболевания и хромосомные расстройства могут быть как острыми, так и хроническими. СЛР «засчитывают», если проводился массаж сердца. Постоперативное наблюдение только в первые 24 ч после операции. Катетеризация (крупных сосудов и т. п.) — не операция. Диабет учитывают, если он основная причина поступления в ОРИТ. Предшествовавшая госпитализация в ОРИТ или СЛР относится только к текущей госпитализации. Поступление из других отделений относится к любому месту стационара, кроме операционной и блока после-операционного наблюдения.

Оценка по сердечно-сосудистой и неврологической субшкалам = (Баллы за систолическое давление) + (Баллы за температуру) + (Баллы за уровень сознания) + (Баллы за ЧСС) + (Баллы за зрачковый рефлекс).

Оценка по субшкале кислотно-шелочное состояние и газы крови = (Баллы за ацидоз) + (Баллы за рН) + (Баллы за РаС02) + + (Баллы за общий С02) + (Баллы за РаО,).

Оценка по биохимической субшкале = (Баллы за глюкозу) + + (Баллы за калий) + (Баллы за креатинин) + (Баллы за азот мочевины крови).

Оценка по гематологической субшкале = (Баллы за коли-чество лейкоцитов) + (Баллы за количество тромбоцитов) + + (Баллы за тесты РТ и РТТ).

Общая оценка по шкале РК15М III = (Оценка по сердечно-сосудистой и неврологической субшкале) + (Оценка по субшкале кислотно-щелочное состояние и газы крови) + (Оценка по био-химической субшкале) (Оценка по гематологической субшкале).

Интерпретация:

Минимальная оценка по субшкалам и по обшей шкале: 0.

Максимальная оценка по сердечно-сосудистой и неврологической субшкалам: 30.

Максимальная оценка по субшкале кислотно-щелочное со-стояние и газы крови: 22.

Максимальная оценка по биохимической субшкале: 10.

Максимальная оценка по гематологической субшкале: 12.

Максимальная общая оценка по шкале РК.15М III: 74.

Чем выше оценка в целом, тем хуже прогноз.

Увеличение оценки указывает на ухудшение состояния.

Если оценка выполнена в течение первых 12 ч в ОРИТ, то это обозначается как РК.15МА-12.

Если оценка выполнена в течение первых 24 ч в ОРИТ, то это обозначается как РК.18МА-24.

Прогностические уравнения:

Прогностические уравнения для прогноза доступны при использовании оценки, произведенной в течение 12 и 24 ч.

Уравнения для прогноза основанные на полной оценке запатентованы и не опубликованы, но могут быть получены для исследовательских целей от авторов.

Так как все шкалы серии РКЛ5М используют данные, полу-ченные в течение первых 12 или 24 ч, то эффективная терапия, проведенная впедиатрическихОРИТ, перед получением первых результатов шкалы РК.15М можетулучшить состояние пациента, что, в свою очередь, приведет к изменению клинико-лабораторных показателей, внесенных в шкалу. Например, адекватная ис-кусственная вентиляция легких улучшит значения Ра02, РС02, и рН, худшие показатели которых уже были оценены. Это означает, что средняя оценка по шкале РН15М в ОРИТ высокого уровня будет более низкой по сравнению с оценкой, которая выполнена в ОРИТ более низкого уровня у аналогичной группы пациентов. Результатом этого несоответствия может быть то, что риск смерти будет наиболее высоким в лучше оснащен-ных ОРИТ.

Существует еще одна проблема, связанная с тем, что уравнение, необходимое для расчета прогнозируемой смертности по шкале РК.18М, не опубликовано в доступных ис-точниках: оно защищено патентом, и пользователи должны заплатить, чтобы получить это уравнение. Поэтому во мно-гих странах шкала недоступна и в основном не используется в педиатрических ОРИТ вне Северной Америки. Несмотря на это, шкала РК.18М III широко используется в педиатрических ОРИТ Северной Америки. Также эта шкала часто используется для описания тяжести состояния пациентов в различных ОРИТ, участвующих в рандомизированных клинических исследованиях с участием детей, находящихся в критическом состоянии.

Динамическая объективная оценка риска

Рупагшс Окуес^уе Шзк Аззеззтеп! (ООКА)

(КиШшапп II. Е. е1 а1., 1991; Неагс! С. М. В. е1 а1., 1998)

Объективная шкала оценки риска в динамике (ООКА) ис-пользует оценку по шкале РК15М в день поступления для прогнозирования летального исхода в течение последующих суток.

Если оценка по шкале РК15М выполнена не только при поступлении, но в последующие дни прибывания в ОРИТ, уравнение для расчета по шкале ООКА будет выглядеть следующим образом:

ООКА = (0,154 (Оценка по шкале РК18М за предыдущий день)) + + (0,053 (Оценка по шкале РК18М надень поступления в ПИТ))-(6,791).

Если пациент находится в ОРИТ второй день и оценка по шкале РК18М в этот и предыдущий день (день поступления) равны, уравнение будет следующим:

ООКА = (0,160 (Баллы РК18М надень поступления)) — (6,427).

Вероятность риска смерти за последующие сутки =

= ехр (Оценка по шкале ООКА) / (1 + ехр (Оценка по шкале БОКА)).

Педиатрический индекс летальности у детей, получающих интенсивную терапию

ТЬе Ре<Иа1пс 1пс1ех оГМойаШу Гог СЫЫгеп Кесемп§ 1п1епз1Уе Саге (Р1М)

(ЗЬапп Р. е1 а1., 1997)

Основная цель создания Р1М состояла в том, чтобы получить простую и удобную в рутинном использовании шкалу.

Основное отличие этой шкалы от других заключается в том, что для оценки тяжести состояния пациента и прогнозирования исхода используются данные, полученные в течение первого часа от поступления ребенка. Главное преимущество использования данных, полученных при поступлении, состоит в том, что на оценку риска смертности не влияет качество лечения после поступления. В этом отношении Р1М предпочтителен тем моделям, в которых используются данные, собранные в течение первых 12-24 ч после поступления.

Индекс педиатрической смертности можно использовать для предсказания риска смертности детей, поступивших в ОРИТ.

Возраст пациентов: < 16 лет

Данные собраны: на момент поступления в ОРИТ.

Измеряемые параметры:

зрачки фокусируются на свет (оба зрачка > 3 мм на яркий свет и симметрично фокусированы);

характерный диагноз;

госпитализация по специальным показаниям;

аппаратная вентиляция;

систолическое АД;

избыток или дефицит оснований в артериальной или капиллярной крови;

РЮ2/Ра02. Параметр Значение Баллы Реакция зрачков на яркий свет (>3 мм, и оба зрачка фиксированы) Да 1 нет 0 Основной диагноз Да 1 Нет 0 Госпитализация по специальным показаниям Да 1 Нет 0 Механическая вентиляция Да 1 Нет 0 Систолическое АД (САД), мм рт. ст. Абсолютное значение САД или 120 ВЕ избыток или дефицит оснований, ммоль/л Абсолютное значение ВЕ РЮ2/Ра02 100 х РЮ2 / Ра02, мм рт. ст.

Примечания:

«Абсолютное» означает выборку из нескольких измеренных значе-ний параметра в выражении в абсолютных цифрах.

РЮ2 — кислородная фракция вдыхаемого кислорода, варьирующая от 0,21 до 1,0.

Если значение неизвестно, то оно принимается за 0, кроме систолического АД, при отсутствии показаний которого в таблицу подстав-ляется 120 (создает выражение, равное 0).

Госпитализация по специальным показаниям:

Госпитализация в ОРИТ после отдельных хирургических операций.

Госпитализация для выполнения специальных манипуляций (например, постановка центральной линии).

Для мониторинга.

Для подготовки к домашней механической вентиляции.

Основной диагноз:

Остановка кровообращения вне больницы.

Тяжелая комбинированная иммунная недостаточность.

Лейкемия/лимфома после первого курса терапии.

Спонтанное церебральное кровоизлияние из аневризмы или АВ мальформации.

Кардиомиопатия или миокардит.

Синдром гипоплазии левых отделов сердца.

СПИД.

10 <35, тяжелые случаи синдрома Дауна.

Нейродегенеративные заболевания.

X = (2,357 (Баллы за зрачки)) + (1,826 (Баллы за диагноз)) -

(1,552 (Баллы за госпитализацию)) +

+ (1,342 (Баллы за механическую вентиляцию)) +

+ (0,021 (Баллы за систолическое АД)) +

+ (0,071 (Баллы за ВЕ)) + (0,415 (Баллы за РЮ2 и Ра02)) 4,873,

где:

коэффициенты использованы на всей 4 пробной изучаемой группе из 5,695 пациента;

коэффициенты с тестируемой группы из 3,370 пациента варьируют.

Вероятность смерти = 1/(1 + (ехр((-1) X))).

Мнение: место под кривой КОС 0,90.

Шкала Р1М была подвергнута критике за то, что одна из пе-ременных, механическая вентиляция в течение первого часа, также является восприимчиво изменчивой от различных при-меняемых интервенций. Однако этот критерий в связи с высокой чувствительностью был оставлен в последующих моделях шкалы Р1М.

В дальнейшем шкала была модернизирована в Р1М II путем включения в модель более современных и разнообразных данных, в отличие от используемых для первой версии Р1М. Число переменных в модели Р1М2 увеличилось с семи до десяти. Были добавлены переменные «поступившие для послеопера-ционного выхаживания или для восстановления после проце-дуры», «поступившие после операций с использованием АИК», «низкий риск диагноза» и «высокий риск диагноза». Изменились критерии к остановки сердца, включена печеночная недо-статочность, а также удалена переменная «оценка интеллекта ниже 35».

б. Педиатрический индекс летальности у детей, получающих интенсивную терапию II

ТЬе РесИа1пс 1пс1ех оГМоЛаШу Гог СЫЫгеп Кесе1У1П81п1еп$1уе Саге (Р1М II) (31а1ег А. е1 а!., 2003) Параметр Значение Баллы Госпитализация по специальным показаниям Да 1 Нет 0 Послеоперационное выхаживание или восстановление после процедур Да 1 Нет 0 Операции с использованием АИК Да 1 Нет 0 Высокий риск диагноза Да 1 Нет 0 Низкий риск диагноза Да 1 Нет 0 Реакция зрачков на яркий свет (>3 мм и оба зрачка фиксированы) Да 1 Нет 0 Механическая вентиляция Да 1 Нет 0 Систолическое АД (САД), мм рт. ст. Абсолютное значение САД или 120 ВЕ избыток или дефицит оснований, ммоль/л Абсолютное значение ВЕ РЮ/Ра02 (100 (РЮ2))/(Ра02, мм рт. ст.)

Прогнозируемая вероятность смерти:

Ьо§и = (—4,8841) + (Уа1ие$ х Ве1а) +

+ (0,01395 (АЬко1и1е(8ВР - 120))) +

+ (0,1040 (АЬзо1и1е Ъазе ехсезз)) + (0,2888 (100 х РЮ2/Ра02))

Прогнозируемая вероятность смерти = е1^'1/ (1 + е1^8").

Интегральная оценка по шкале Р1М2 рассчитывается на основании данных, собранных на момент поступления ребенка в ОРИТ. Так как, шкала Р1М2 оценивает состояние ребенка на мо-мент начала интенсивной терапии, то в таблице регистрируются показатели, полученные реаниматологом в момент первого контакта с ребенком. По сути, вносятся показатели, полученные в 1-й ч пребывания ребенка в отделении. Если информация от-сутствует, например в отделении не измеряется ВЕ, в таблицу вносйтся нуль. Для систолического артериального давления, так же как и в Р1М, вносится цифра 120.

Оцениваются:

Систолическое артериальное давление, абсолютное значение (в мм рт. ст.). (При неизвестном значении вносится 120)1.

Реакция зрачков на яркий свет (>3 мм и оба зрачка фиксированы = 1, другая реакция или неизвестно = О)2.

Абсолютное значение РЮ2/Ра02, если подача кислорода осуществляется через эндотрахеальнуютрубку или другим путем (кислородная палатка, маска, «усы»), если неизвестно = 0).

Абсолютное значение ВЕ в артериальной или капиллярной крови (в ммоль/л), если неизвестно = 0.

Механическая вентиляция в течение первого часа пребывания ребенка в ОРИТ (0 = нет, 1 = да)3.

Госпитализация в ОРИТ по специальным показаниям (0 - нет, 1 = да)4.

Восстановление после перенесенной хирургической операции или процедуры, являющейся основной причиной госпи-тализации в ОРИТ (0 = нет, 1 = да)5.

Госпитализация после искусственного кровообращения (0 = нет, 1 = да)6.

Высокий риск следующих диагнозов: (поставьте число в скобках, если предполагается один из нижеприведенных диагнозов, или 0, если нет).

Нет.

{11 Остановка кровообращения, предшествующая поступлению в ОРИТ7.

Тяжелая комбинированная иммунная недостаточность.

Лейкемия или лимфома после первого курса терапии.

Спонтанное церебральное кровоизлияние8.

Кардиомиопатия или миокардит.

Синдром гипоплазии левых отделов сердца9.

СПИД.

Печеночная недостаточность как основная причина поступления в ОРИТ10.

Нейродегенеративные заболевания и.

Высокий риск следующих диагнозов: (поставьте число в скобках, если предполагается один из нижеприведенных диагнозов, или 0, если нет).

Нет.

Астма как основная причина госпитализации в ОРИТ.

Бронхиолит как основная причина госпитализации в ОРИТ12.

Круп как основная причина госпитализации в ОРИТ.

Обструктивное сонное апноэ как основная причина госпитализации в ОРИТ13.

Диабетический кетоацидоз как основная причина гос-питализации в ОРИТ.

Правила кодирования. Эти правила должны тщательно со-блюдаться для достоверной оценке по Р1М И.

В графу с оценкой САД записать «0», если имеет место остановка кровообращения; записать 30, если имеет место шок и АД настолько низкое, что его нельзя измерить.

Реакция зрачков на яркий свет используется в качестве маркера функции мозга. Оценка не проводится в случае исполь-зования наркотиков, токсинов или при локальном повреждении глаза.

Механическая вентиляция включает в себя использование маски или назального СРАР или В1РАР или вентиляции с отрицательным давлением.

Госпитализация по специальным показаниям включает: поступление после хирургической операции, или отдельных процедур (например, постановки центральной линии), или вы-борного мониторинга, или домашней вентиляции дома. Показания считаются специальными, если их можно отложить на про-тяжении более 6 ч без отрицательных последствий.

Восстановление после перенесенной хирургической операции или процедуры включают рентгенологические кардиальные процедуры и катетеризацию сердца. Сюда не входят па-циенты, переведенные из операционной, у которых основной причиной перевода в ОРИТ не является восстановление после операции (например, пациенты с тяжелой ЧМТ, у которых мониторируется ВЧД, так как основная причина их перевода в ОРИТ — травма головы).

Искусственное кровообращение. Эти пациенты также должны быть отнесены к группе проходящих восстановление после хирургической операции.

Класс Концентрация креатинина сыворотки пациента Почасовой темп диуреза Ь (утрата функции почек) Персистирующая ОПН (полная утрата функции почек в течение 4 и более недель) недель Е (терми-нальная почечная недостаточ-ность) Терминальная почечная недостаточность (полная утрата функции почек в течение 3 и более месяцев) 1.

Для оценки скорости клубочковой фильтрации у детей авторы этой шкалы рекомендуют использовать формулу Шварца (5сН\уаг2 О.Ь. и соавт., 1976):

Клиренс _ Длина тела, см х ^

креатинина Креатинин сыворотки (мкмоль/л) х 0,0113 ’

где

к — возрастной коэффициент пересчета:

33 — недоношенные новорожденные до 2 лет;

45 — доношенные новорожденные до 2 лет;

55 — дети 2-14 лет;

55 — девочки старше 14 лет;

70 — мальчики старше 14 лет.

<< | >>
Источник: Александрович Ю. С.. Оценочные и прогностические шкалы в медицине критических состояний — 2-е изд., дополн. и исправл. — СПб.: ЭЛБИ-СПб,2010. — 248 с.. 2010

Еще по теме Глава 4ШКАЛЫ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ В ПЕДИАТРИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ:

  1. Глава 4ШКАЛЫ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ В ПЕДИАТРИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ