ГЛАВА 6ОСОБЕННОСТИ АНЕСТЕЗИИ У НОВОРОЖДЕННЫХ

ОПРЕДЕЛЕНИЯ

Новорожденный — это ребенок в первые 28 дней жизни.

Недоношенный — это ребенок, родившийся менее чем через 37 нед от зачатия. Возраст недоношенных считают по числу недель от зачатия.

Доношенный — это новорожденный, чей гестационный возраст составляет 37—40 нед.

Следовательно, недоношенный (гестационный возраст 28 нед) через 3 мес внеутробной жизни едва достигает того возраста, который считается нормальным для рождения, — 40 нед от зачатия. Однако даже в этом возрасте недоношенные составляют особую группу анестезиологического риска. Новорожденных оперируют только в специализированных центрах, где есть необходимые для этого персонал и оборудование.

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА И ПРЕМЕДИКАЦИЯ В предоперационную подготовку входят

Определение возраста и зрелости новорожденного.

Взвешивание.

Оценка общего состояния.

Выявление пороков развития.

Лабораторные исследования.

Профилактика авитаминоза К.

Возраст и вес

Здоровый доношенный новорожденный (гестационный возраст 37— 42 нед) весит 2,5—3 кг. На первой неделе жизни обычно происходит снижение веса, затем начинается его прибавка. Физиологические колебания веса после рождения сильнее выражены у недоношенных. Низкий вес при рождении бывает следствием внутриутробной задержки развития, недоношенности или сочетания этих причин. Вес при

рождении менее 1500 г считается очень низким, менее 1000 г — экстремально низким. Несмотря на значительные достижения в ведении ма-ловесных детей, низкий вес при рождении остается существенным фактором риска осложнений и даже гибели ребенка.

Детям с большим весом для гестационного возраста угрожают: о родовая травма;

о гипогликемия (требуется усиленное питание); о эритроцитоз.

Основная причина избыточного веса у новорожденных — сахарный диабету матери.

Премедикация

Транквилизаторы обычно не требуются. Если необходимо добиться ваголитического эффекта или подавить секрецию слюнных и трахеобронхиальных желез, назначают атропин. Обычно его дают внутрь, реже вводят в/м. Можно назначать атропин в/в при вводной анестезии либо всем больным, либо тем, у кого есть брадикардия.

Для местной анестезии при установке венозного катетера подходит тетракаин в виде геля. Лидокаин/прилокаин в виде крема не рекомендуется детям первого года жизни, поскольку в результате метаболизма прилокаина может развиться метгемоглобинемия.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Гемоглобин

Перед операцией обязательно определяют уровень гемоглобина, поскольку у новорожденных он сильно зависит от объема фето-материн- ской и материнско-фетальной трансфузии (табл. 6.1). Анемия часто развивается у новорожденных, длительно находящихся в стационаре; ее возникновению способствуют: о основное заболевание; о изменение питания; о многократное взятие крови.

Таблица 6.1. Нормальные гематологические показатели у новорожденных

Показатель При рождении В возрасте 1 мес

Гемоглобин, г% Лейкоциты, Ю9л-1 Ретикулоциты, %

Анемия — фактор риска послеоперационных апноэ, особенно у недоношенных.

Обследование на серповидноклеточную анемию

Основной тип гемоглобина у новорожденных — фетальный гемоглобин (гемоглобин Р). В первые 3 мес жизни он постепенно замещается гемоглобином А — основным гемоглобином взрослого.

При серповидноклеточной анемии фетальный гемоглобин замещается не гемоглобином А, а гемоглобином 8, и за 3 мес гемоглобин 8 накапливается в большом количестве.

Вначале аномальный гемоглобин никак не отражается на состоянии новорожденного благодаря достаточному содержанию фетального гемоглобина. В это время экспресс-тест на гемоглобин 8 (тест 8юк1ес1ех) может дать ложноотрицательный результат. Для проверки используют электрофорез гемоглобина: он выявляет все имеющиеся типы гемоглобина.

Билирубин

Желтуха — явление, распространенное у новорожденных, она отмечается у 80% недоношенных и у 50% доношенных новорожденных и может иметь разные причины. В первые 4 нед жизни возможна физиологическая желтуха, отчасти обусловленная относительным эритроцитозом и неспособностью незрелых ферментных систем печени полностью утилизировать продукты разрушения эритроцитов. Физиологическая желтуха характеризуется непрямой гипербилирубинемией. При повышении уровня прямого билирубина следует искать другие причины. Не-прямая гипербилирубинемия угрожает билирубиновой энцефалопатией вследствие несостоятельности гематоэнцефалического барьера, поэтому при физиологической желтухе оправданы светолечение и обменное переливание крови.

Из дополнительных исследований часто требуется коагулограмма, так как у новорожденных высок риск дефицита факторов свертыва-ния, чему способствуют:

о незрелость свертывающей системы;

о высокий риск тромбоцитопении и коагулопатии при сепсисе; о желтуха; о авитаминоз К.

Профилактика авитаминоза К

Витамин К необходим для синтеза в печени факторов свертывания II, VII, IX и X. Для профилактики геморрагической болезни новорожденных всем детям при рождении назначают фитоменадион (препарат витамина К) либо в/м однократно, либо внутрь в 3 приема. Необходимо уточнить, получил ли ребенок, которому предстоит операция, витамин К.

ВВОДНАЯ АНЕСТЕЗИЯ И ПОДДЕРЖАНИЕ АНЕСТЕЗИИ

Для вводной анестезии у новорожденных преимущественно используют севофлуран. Он действует быстро и почти не влияет на гемодинамику. Применяют также тиопентал. Об эффективности пропофола известно мало, так как официально он не разрешен к применению у новорожденных. Иногда используют кетамин.

Новорожденным всегда, за исключением кратковременных вмешательств, требуются интубация трахеи и ИВЛ, поскольку из-за низкой ФОЕ объем закрытия дыхательных путей у них приближается к дыхательному объему и, следовательно, высок риск нарушения УА /(?.

Необходимо, насколько возможно, уменьшить аппаратное мертвое пространство.

Из миорелаксантов в основном используют атракурий, так как метаболизм прочих препаратов у новорожденных непредсказуем из-за незрелости ферментных систем.

Подавая дыхательную смесь, кислород обязательно сочетают с закисью азота или с воздухом: высокие концентрации кислорода опасны для детей, особенно для недоношенных.

Для профилактики вздутия живота, уменьшающего подвижность нижнего края легких и, следовательно, вентиляцию, вводят назогаст- ральный зонд.

ПРОФИЛАКТИКА ГИПОТЕРМИИ

К гипотермии склонны маловесные дети, так как у них слабо развиты механизмы терморегуляции. Для профилактики гипотермии применяются:

Непрерывный мониторинг температуры тела.

Поддержание высокой температуры окружающей среды, обогрев воздуха в операционной.

Активное внешнее согревание, например с помощью подвесного рефлектора.

Транспортировка в кувезе.

Согревание и увлажнение дыхательной смеси, например с помощью тепловлагообменника.

Закутывание открытых участков тела для уменьшения теплоотдачи с помощью фольги, воздушно-ячеистого материала или ваты.

Воздушный матрас с подогревом.

Теплые инфузионные растворы.

ОБЕЗБОЛИВАНИЕ

Ранее считалось, что новорожденные не чувствуют боли, однако выяснилось, что это не так. Хирургическое вмешательство при недостаточно глубокой анестезии (или недостаточном обезболивании) вызывает у новорожденных выраженные гормональные изменения. Возможно, недостаточно глубокая анестезия повышает вероятность осложнений и гибели ребенка после операции. У новорожденных трудно оценить силу боли, так как они реагируют на боль иначе, чем дети постарше.

Для малых операций обычно используют местную анестезию (проводниковую или инфильтрационную) в сочетании с парацетамолом. После больших операций при условии непрерывного мониторинга в отделении реанимации новорожденных можно провести эпидураль- ную анальгезию или назначить морфин в виде в/в инфузии.

Местная анестезия

Широко применяют сакральную анестезию и блокаду подвздошно-па- хового нерва.

Максимальная доза анестетика у новорожденных ниже. При эпиду- ральной анестезии вводят бупивакаин (не содержащий адреналина раствор) или ропивакаин. Наркотические анальгетики не применяют из-за высокой частоты осложнений, прежде всего угнетения дыхания.

Парацетамол

Парацетамол назначают в дозе до 60 мг/кг/сут внутрь или ректально.

Нестероидные противовоспалительные средства

Для обезболивания не применяют из-за функциональной незрелости почек новорожденных и недостаточных сведений об эффективности этих препаратов.

Наркотические анальгетики

После малых и средних операций можно вводить кодеин, 1 мг/кг в/м или ректально, но не в/в. Используют также морфин, фентанил, алфен- танил и ремифентанил, но с большой осторожностью из-за высокого риска осложнений, например апноэ или угнетения дыхания, прежде всего у детей с весом менее 5 кг. В/в инфузия этих препаратов после операции возможна только в отделении реанимации новорожденных.

ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ

На потребность в инфузионной терапии влияют следующие факторы.

Минимальная потребность в воде перед операцией, а также во время и после нее.

Выход жидкости в третье пространство и испарение через кожу.

Кровопотеря и дефицит факторов свертывания.

При оценке водного баланса у детей учитывают: о тургор кожи;

о периферический кровоток, наполнение капилляров, например в кончиках пальцев, после надавливания; о выбухание или западение родничка; о ЧССиАД;

о АМК, уровни гемоглобина и электролитов; о скрытые потери воды; например, при обнажении органов брюшной полости дополнительно теряется около 5 мл/кг/ч; о диурез (в первые сутки после операции может быть значительно снижен); о почасовую потребность в воде;

о дополнительные потери, например с кровью или через назогаст- ральный зонд.

Минимальная потребность в воде у новорожденных

1-й день жизни — 2 мл/кг/ч;

2-й день жизни — 3 мл/кг/ч;

3-й день жизни — 4 мл/кг/ч.

В первые сутки после операции минимальная потребность в воде на треть ниже обычной.

Инфузионные растворы и препараты крови

Солевые — используют для обеспечения минимальной потребности в воде.

Коллоидные — растворы желатина, альбумин.

Препараты крови.

Солевые растворы

Раствор для поддерживающей инфузионной терапии выбирают в зависимости от потребности в глюкозе и электролитах. Обычно вводят 0,18% №С1 с 4% или 10% глюкозой; при угрозе гипогликемии применяют более концентрированный раствор глюкозы.

Гипогликемия

У новорожденных, особенно недоношенных и маловесных, велика ве-роятность гипогликемии во время операции и вскоре после нее, не-смотря на то что операционный стресс способствует повышению уровня глюкозы. Маловесным детям при длительном предоперационном голодании дополнительно назначают глюкозу либо внутрь, либо в/в. Им может потребоваться в/в введение 10% глюкозы во время операции и сразу после нее. У доношенных новорожденных предоперационное голодание по стандартным схемам обычно не приводит к гипогликемии, тем не менее во время анестезии им показано измерение уровня глюкозы в крови; при гипогликемии вводят 10—15% глюкозу в/в струйно в дозе 1—2 мл/кг.

Коллоидные растворы

После того как обнаружилась повышенная смертность среди взрослых, получавших альбумин в отделении реанимации, целесообразность применения альбумина ставится под сомнение. Насколько эти выводы справедливы для новорожденных, пока неясно.

Растворы гидроксиэтилкрахмала и желатина мало исследовались у новорожденных, но применяются на практике. Есть предположение, что крахмал накапливается в клетках ретикулоэндотелиальной системы новорожденных.

Компоненты крови

Кровопотерю до и во время операции надо стараться определить как можно точнее. При возмещении ее ориентируются на уровень гемоглобина: по окончании операции он должен быть в норме (табл. 6.1).

№, - Н12

Объем переливаемой крови = — х ОЦК,

ш3

где Н{ 1 — желаемый гематокрит, Ш2 —гематокрит больного, Ш3 — ге- матокрит переливаемой крови (для эритроцитарной массы — в сред-нем 60%).

Свежезамороженную плазму и тромбоцитарную массу назначают при коагулопатии и тромбоцитопении, подтвержденных лабораторными методами. Обычно эти препараты требуются тяжелобольным новорожденным при больших операциях на органах брюшной полости. Кроме того, тромбоцитопения и коагулопатия у новорожденных часто бывают при сепсисе.

Особенности переливания крови у новорожденных

Новорожденные плохо переносят кровопотерю.

Резервирование крови и проверка ее на индивидуальную совместимость требуются, в отличие от взрослых, даже перед небольшими вмешательствами, например перед наложением колостомы или установкой катетера туннельного типа.

При подборе крови для переливания новорожденным помимо проведения пробы на индивидуальную совместимость руководствуются следующими требованиями.

о Для массивного переливания целесообразно использовать кровь от наиболее свежей кроводачи. Цельная свежая кровь содержит факторы свертывания и активные тромбоциты, что особенно полезно для тяжелобольных новорожденных, о Путем специальной фильтрации кровь обязательно очищают от лейкоцитов, так как с ними могут передаваться прионы. о Если у реципиента подозревают синдром Ди Джорджи, то препараты крови облучают, о У новорожденных вследствие незрелости иммунной системы возможна угрожающая жизни цитомегаловирусная инфекция, поэтому им переливают кровь только от серонегативных доноров, о Свежезамороженная плазма показана при дефиците факторов свертывания. Начальная доза составляет 10 мл/кг. Проба на индивидуальную совместимость не нужна, но обязательно должна совпадать группа крови. Свежезамороженную плазму переливают через фильтр с диаметром пор 150 мкм. о Тромбоцитарную массу назначают при тромбоцитопении. Лучше переливать тромбоциты, заготовленные от одного донора.

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРЕДОПЕРАЦИОННОМУ ГОЛОДАНИЮ У НОВОРОЖДЕННЫХ

Кормление грудным молоком прекращают за 4 ч до операции.

Кормление растворами глюкозы прекращают за 2 ч до операции.

Кормление молочными смесями прекращают за 6 ч до операции, так как они содержат белки коровьего молока и перевариваются гораздо медленнее, чем грудное молоко.

Зондовое питание через тощую кишку прекращают за 4 ч до операции.

Если операция задерживается на длительное время, проводят инфузи-

онную терапию или, если позволяет время, дают ребенку прозрачные

жидкости.

МОНИТОРИНГ

Регистрируют ЭКГ, АД (определяют неинвазивно), Р,02, РАС02 (ЕТС02), концентрацию анестетика в дыхательной смеси, температуру тела и нервно-мышечное проведение. У многих новорожденных функционирует артериальный проток, и чтобы примесь венозной крови из легочной артерии не повлияла на 8а02, пульс-оксиметр по возможности надевают на палец правой руки. Для мониторинга не-обходимо использовать оборудование, специально предназначенное для новорожденных.

Мониторинг РАС02 очень информативен. Вместе с тем следует помнить, что в некоторых случаях РАС02 и РаС02 могут существенно различаться.

При больших операциях целесообразна катетеризация артерии — обычно лучевой, бедренной или подмышечной.

Катетер для измерения ЦВД вводят через бедренную или внутреннюю яремную вену.

РАННИЙ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД

По окончании операции, как только ребенок проснулся, его экстуби- руют и переводят в палату пробуждения. Новорожденных обычно не оперируют в условиях дневного стационара. У недоношенных (в том числе тех, чей возраст от зачатия достиг 40 нед и более) после операции возможны апноэ и брадикардия; необходимо тщательно следить за появлением этих осложнений по крайней мере в первые сутки. Доношенным такое наблюдение, как правило, не требуется. Детей из группы риска, а также после больших операций переводят в отделение реанимации новорожденных; некоторым назначают продленную ИВЛ.

НЕДОНОШЕННЫЕ ДЕТИ

Недоношенными считаются дети, чей гестационный возраст составляет менее 37 нед.

Результатом недоношенности могут быть следующие осложнения

Болезнь гиалиновых мембран.

Хронические заболевания легких.

Бронхолегочная дисплазия.

Кровоизлияние в желудочки мозга.

Снижение зрения или слуха.

Ретинопатия недоношенных.

Высокая распространенность пороков развития.

Некротический энтероколит.

Подскладочный стеноз гортани после интубации трахеи.

Открытый артериальный проток.

Задержка физического развития.

Задержка психомоторного развития.

Детский церебральный паралич.

Ретинопатия недоношенных

Использование дыхательной смеси с высокой Р,02 может вызвать у недоношенных ретролентальную фиброплазию и слепоту. Во избежание этого осложнения 8а02 поддерживают в пределах 90—96%. В группу риска входят недоношенные, чей гестационный возраст составляет менее 8 мес. В целом вероятность ретролентальной фиброплазии обратно пропорциональна весу при рождении, хотя индивидуальный риск оценить сложно.

Послеоперационные апноэ

Апноэ очень характерны для недоношенных и обычно сопровождаются брадикардией. Вероятность апноэ возрастает после общей анестезии и применения седативных препаратов. В анамнезе могут быть указания на апноэ. По этиологии апноэ делят на центральные, обструк- тивные и смешанные.

Несмотря на множество определений послеоперационных апноэ, обычно под ними понимают остановку дыхания на 15—20 с, которая может сопровождаться снижением 8а02 и брадикардией. В большинстве случаев дыхание возобновляется самостоятельно, реже требуется легкая сенсорная стимуляция. Апноэ возникают преимущественно в первые сутки после операции, и вероятность их прямо пропорциональна степени недоношенности.

Факторы риска послеоперационных апноэ: о возраст от зачатия менее 56—60 нед; о неврологическое заболевание; о анемия; о общая анестезия;

о применение седативных препаратов; о применение наркотических анальгетиков;

о подтвержденное легочное заболевание, например бронхолегочная дисплазия; о потребность в ингаляции кислорода перед операцией.

Тактика

Устранение сопутствующих заболеваний, например анемии, до опе-рации.

Непрерывная пульс-оксиметрия и мониторинг дыхания в первые сутки после операции.

Профилактическое назначение кофеина до и после операции.

Отказ от плановых операций до достижения ребенком возраста 60 нед от зачатия.

Отказ от амбулаторных вмешательств до достижения ребенком возраста 60 нед от зачатия.