АНАФИЛАКСИЯ НА ВВЕДЕНИЕ ХИМОПАПАИНА, РАЗВИВШАЯСЯ, НЕСМОТРЯ НА ПРЕДПРИНЯТЫЕ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ МЕРЫ

Женщине 37 лет под общим наркозом был произве­ден химионуклеолиз по поводу ущемления пульпозного ядра. Введение в наркоз (тиопентал+ сукцинилхолин) и интубация протекали без особенностей.

После введения в наркоз для предупреждения воз­можной анафилактической реакции больной ввели 50 мг дифенгидрамина (бенадрила), 300 мг циметидина, 20 мг дексаметазона (см. рис. 30, стрелка 1). Больную уложи­ли на левый бок, после чего в диск ввели пробную дозу (0,3 мг) химопапаина. Через 2 мин наблюдалось резкое падение систолического артериального давления — сна­чала до 70 мм рт. ст., а затем до 50 мм рт. ст. Ингаля­цию наркотизирующей смеси с изофлураном заменили вдыханием чистого кислорода, было начато вливание жидкости для коррекции внутрисосудистого объема и внутривенное введение раствора адреналина 1 : 10 000 в возрастающих дозах (10 мкг, 50 мкг, 1000 мкг, 0,5 мг, 1 мг) с последующим переходом на постоянную инфу- зию адреналина. Поскольку после струйного введения 3 л раствора Рингера-лактата гипотензия сохранялась, начали вливание норадреналина. Из-за нестабильности показателей гемодинамики пришлось ввести дополни­тельный внутривенный катетер (№ 16) для инфузий. В лучевую артерию ввели катетер для постоянного слеже­ния за артериальным давлением и отбора крови для си­стематического определения газового состава крови.

Немедленно после реанимации прекратили введение адреналина, но продолжали вводить норадреналин. В послеоперационной палате величина артериального дав­ления равнялась 132/80 мм рт. ст., частота спонтанного

3. Адреналин внутривенно одномоментно

10 миг 60 мнг 100 мнг 0,5 мг*2 1,0 мг*2

5. В 18 ч 35 мин- в после­операционной палате АД 132/30 мм рт.ст., частота сердечных сокращений-112 уд/мин, частота спонтанного дыхания-20 в мин

6. Экстубации, сознание ясное, признаков отена дыхательных путей нет

Рис. 30. Наркозная карта больного с анафилактической реакцией на введение химопапаина с целью химионуклеолиза.

дыхания — 20 в мин, частота сердечных сокращений 112 ударов в минуту. Поскольку показатели гемодинамики улучшились, но сохранялся бронхоспазм, введение нор­адреналина было прекращено и возобновлено введение адреналина (1—2 мкг/мин). Состояние больной улучши­лось: она была в сознании и вступала в контакт. Отека лица не было, экстубация прошла без осложнений. Вве-

дение адреналина продолжалось в течение часа. Во вре­мя пребывания в послеоперационной палате состояние больной продолжало улучшаться и она была переведе­на в палату интенсивной терапии для дальнейшего на­блюдения.

В данном случае проявилось резкое падение артери­ального давления, которое может иметь место вслед за анафилаксией. Несмотря на то что не было налажено инвазивное слежение за показателями гемодинамики, применялось введение возрастающих доз адреналина наряду со струйным введением жидкости в целях запол­нения сосудистого русла и быстрого восстановления ис­ходного уровня артериального давления. Когда оказа­лось, что вливание адреналина, несмотря на удовлетво­рительное напряжение газов артериальной крови, неспособно стабилизировать уровень давления, начато введение норадреналина. Поскольку бронхоспазм сохра­нялся и в послеоперационной палате, было возобновле­но введение малых доз адреналина (хотя можно было бы применить и эуфиллин). Этот случай демонстриру­ет важность быстрого введения жидкости для увеличе­ния объема циркулирующей крови наряду с внутривен­ным введением адреналина до восстановления исходно­го уровня артериального давления. После стабилизации артериального давления продолжали вводить катехола­мины для регуляции восстановленной функции сердеч­но-легочной системы. Жизнь больной была спасена бла­годаря быстрому распознаванию анафилаксии и тща­тельно подобранной лекарственной терапии.