4.1. ДИАГНОСТИКА

4.1.1. Простыв признаки

За тысячи лет существования медицины как профессии, в том числе лечебного дела, определено и обговорено столько симптомов, что для простого перечисления признаков только нарушений гемодинамики потребовалась бы книга.

Однако даже участковые больницы худо-бедно оснащены, а некоторые из них и соседним центральным районным могут дать фору. Даже самое простое диагностическое оснащение - средство для получения ценной информации, а сочетание ее с вышеупомянутыми природными возможностями да с рациональной технологией диагностики вполне обеспечивает выживание абсолютному большинству пациентов провинциальных интенсивных блоков.

Конечно, лучше, если совершенствование диагностики достигается освоением современных аппаратов и технологий. Но новые машины и методы обследования пациентов приходят далеко не каждый день и даже не ежегодно. Так что, в перерыве сложить руки и ждать? Наверно, более правильно полистать страницы да послушать коллег по профессиональной ассоциации. Авось узнаешь еще какой полезный и доступный прием.

Самыми ходовыми критериями оценки гемодинамики являются пульс и артериальное давление. Здесь не будет ни описания вариантов пульса, ни интерпретации показателей систолического и диастолического давления. Но некоторые рекомендации по анализу этих показателей будут.

Пульс. Это, пожалуй, самый доступный показатель первичной оценки системы кровообращения.

Артериальное давление. Помимо прямой инфомации о состоянии кровообращения показатели систолического и диастолического давления дают возможность для расчета дополнительных признаков, иногда более полезных, чем исходные величины АДс и АДд.

Определение центрального венозного давления стало для интенсивных блоков почти таким же рутинным приемом, как подсчет пульса и измерение АД. Здесь уместно сделать несколько замечаний с целью побудить читателей к сокращению зряшной иногда работы.

ЦВД зависимо от положения тела, потому стандартные условия измерения этого показателя предусматривают горизонтальное положение пациента на спине. При этом нулевая точка находится изуровне передней подмышечной линии. Это условие обязательно соблюдать при так сказать, базовых измерениях ЦВД, т.е. при пересменке или перед решениями об изменениях в лечебной тактике. Но фактически измерять ЦВД полезно много чаще, например, для текущего контроля эффективности инфузий в вену. В таких случаях вряд ли нужно каждый раз укладывать пациента на спину. Видимо, достаточно сделать исходный базовый замер, сравнить его с результатом замера в данном положении и повторять контрольные замеры, не беспокоя пациента поворотами (фото 22).

Следующее условие, которое должно быть обязательным для любого случая измерения ЦВД, - это свободная проходимость венозного катетера. Без этого условия всегда получается дезинформация, что опаснее отсутствия информации.

Оценка системы кровообращения в интенсивной медицине не может считаться убедительной, если при этом не учитываются показатели периферического кровотока, микроциркуляции. Хотя бы частичное представление об этом секторе кровообращения можно составить и без специального оснащения. Наиболее доступными тестами являются время белого пятна и температура пальцев.

Определение температуры кожи даже без электротермометра весьма информативно, т.к. за нарушением периферического кровотока следует такое снижение температуры кожи, которое без труда отмечается на ощупь. Если при этом нет возможности выразить в цифрах температуру, то можно точно отметить время, когда она изменилась. Подошвенная поверхность первого пальца левой стопы является стандартным местом контроля кожной температуры, здесь она в норме равна 32 - 34°С. Снижение температуры первого пальца стопы значительно коррелирует с такими показателями, как ударный и сердечный индексы, диурез, общее периферическое сопротивление (Алекси Месхишвилли и соавт.,1983).

Контроль кожной температуры очень важен при проведении гемотрансфузии, т.к. по похолоданию пальцев иногда можно определить начало реакции несовместимости при биологической пробе даже раньше, чем она отразится на самочувствии реципиента. Одновременное нарастание тахикардии (больше 10% исходной величины) - сигнал к прекращению гемотрансфузии и проведению превентивного лечения реакции несовместимости крови донора и реципиента. Существует расхожее мнение, что при гемотрансфузии под наркозом биологическую пробу проводить нет смысла, т.к. отсутствует возможность ориентироваться на самочувствие реципиента. Снижение периферического кровотока и учащение пульса как признаки несовместимости крови донора и реципиента имеют место независимо от сознания последнего. Остальные признаки появляются позже, когда возникает угроза для жизни реципиента. И следующие признаки могут быть выявлены раньше, чем они сами себя проявят. Снижение температуры пальцев и тахикардия - сигнал для повышенного внимания к диурезу (число капель мочи в минуту), а также для забора пробы крови на гемолиз. Прочие методы оценки осложнений гемотрансфузии описаны в соответствующей литературе достаточно полно.

Другим примером полезности определения периферической кожной температуры является любой случай, когда реально повышение общей температуры тела до уровня, требующего вмешательства.

Информативность показателя периферической температуры будет выше, если сравнивать его с центральной температурой. Кожно-ректальный температурный градиент обычно не превышает 3°С. Увеличение его свидетельствует о снижении ОЦК или сердечного выброса (Алекси Месхишвилли и соавт., 1983).

Критерием оценки периферического кровотока является и диурез. Но оперативную информацию при этом можно получить, измеряя не диурез вообще и даже не почасовой диурез, а число капель мочи в минуту.

Одним из следствий декомпенсации кровообращения являются отеки периферических тканей. Простая качественная их оценка не может считаться достаточной для диагностики в интенсивной медицине. Оценить отеки цифрами можно, измеряя окружность частей тела с четкими ориентирами (окружность голеней над лодыжками) (фото 23).

Вышеупомянутые показатели характеризуют гидродинамический компонент системы кровообращения. Наполнение сосудистого русла, волемический компонент системы кровообращения представляют для интенсивиста не меньший интерес.

В последние десятилетия разработан целый ряд иивазивных и неинвазивных методов, позволяющих оперативно контролировать объем циркулирующей крови и его компоненты. Относительная простота этих методов сочетается, однако, или с необходимостью специального оснащения, или с необходимостью четкой организации взаимодействия (взаимозаинтересованности) сотрудников различных подразделений больницы. В результате определение ОЦК в провинциальных больницах скорее исключение, чем правило. Ориентировочное, но весьма полезное представление о состоянии волемического компонента системы кровообращения можно составить по простым признакам.

Количественное представление о дефиците ОЦК можно составить с помощью ортостатической пробы. Функциональная кровать позволяет проводить такую пробу без активного участия пациента. Исходная тахикардия выше 120 в минуту или иные вызывающие тревогу, нарушения сердечного ритма - повод задать себе вопрос: необходима ли ортостатическая проба именно в данный момент? На фоне удовлетворительных показателей гемодинамики процент учащения пульса при переводе пациента из положения лежа в положение сидя примерно равен проценту дефицита ОЦК. Если дефицит ОЦК больше 1/3 или имеет место выраженная анемия, подсаживание пациента может вызвать ухудшение самочувствия до обморока без учащения пульса (Б.С.Уваров и соавт, 1986). Поэтому ортостатическая проба должна проводиться с осторожностью.

Гиповолемии, как правило, сопутствует сниженное центральное венозное давление. Исключениями из этого правила являются случаи различных форм сердечной недостаточности, когда сердце не в состоянии при нормальном ЦВД перекачивать притекающую кровь. Поэтому не любая гиповопемия требует ее устранения. Разработан ряд приемов, позволяющих определить приемлемую объемную скорость инфузии в вену. Повышение ЦВД больше, чем на 5 см.вод.ст. после инфузии в вену 250 мл растворов за 15 мин. свидетельствует об опасности перегрузки сердца (Х.П. Шустер и соавт., 1981; К.С. Терновой и соавт., 1984). По мнению В.Н. Серова и соавт. (1987), тестдоза для определения приемлемой скорости инфузии должна выбираться и по исходному ЦВД. При венозном давлении, не превышающем 8 см вод.ст., безопасна быстрая инфузия 200 мл растворов. Таким же образом 100 мл соответствуют 8-14 см. -вод.ст., а при исходном ЦВД выше 14 см вод.ст. безопасно быстро можно влить не более 50 мл растворов. Повышение ЦВД после таких инфузии на 5 см.вод.ст. - признак опасности быстрой инфузии в вену.

Современные методы оценки системы кровообращения позволяют определять весьма информативные их показатели для обоснования не только диагноза, но и прогноза. Однако сложность расчета этих показателей существенно тормозит внедрение их в широкую практику. С появлением в провинциальных больницах вычислительной техники, очевидно, это препятствие будет устранено (Б.Е. Чернов, К.П. Воробьев, 1996).

При всей скудности оснащения провинциальных больниц электрокадиографы-то имеются везде. Обращаю внимание заинтересованных читателей на то, что этот аппарат предоставляет нам диагностических возможностей значительно больше, чем анализ стандартных ЭКГ. Это усвоит любой, ознакомившийся с методом Р.М. Баевского (1984), который внедрен в анестезиологию В.Ю. Островским. Нарастающее количество упоминаний в анестезиологической печати метода математического анализа сердечного ритма и различные толкования результатов такого анализа (В.И.Кулаков, И.В.Прошина, 1966; Л.П.Суханова и соавт., 1988) свидетельствуют о полезности более широкого его внедрения в нашу обыденную работу.

Обилие общедоступных, точно измеряемых признаков, характеризующих гемодинамику, позволяет оценивать систему кровообращения с минимальным влиянием на оценку субъективного фактора. Если оценивать систему кровообращения по методу, предложенному в предыдущей главе, то такая оценка станет еще одним компонентом для формулировки заключения об общем состоянии пациента. Но широкий диапазон нормальных колебаний гемодинамических показателей дает основание для сомнения в возможности убедительно определить по этим показателям ухудшение или улучшение состояния системы кровообращения. Если утром был отмечен пульс 76 в 1 минуту, а к концу смены зафиксирована его величина 84 в 1 минуту, то о каком улучшении или ухудшении он свидетельствует? Да. В таком случае можно утверждать, что пульс практически не изменился. Во всяком случае, заявление о нарастании тахикардии этими двумя цифрами убедительно не обоснуешь. Ну что же? Ставится оценка 0, говорящая о стабильнсти. На этом ведь наблюдение не заканчивается В конце следующего этапа пульс 88 в 1 минуту, это в сравнении с предыдущей величиной (84 в 1 минуту) тоже можно считать незначительном сдвигом. Но если сравнить с результатом первого измерения (76 а 1 минуту), то уместно задуматься об определенной тенденции. Однозрсмснно отмеченной тенденция в динамике другого показателя (АД 125/80, 120/80, 115/75 торр.) - ужа повод доя беспокойства Сни№ ениа содержания гемоглобина з крови с 115 до 110 г/л (само по себе тоже незначительное) в сочетании с уже приведенными при знаками - это достаточное основание для ревизии лечебно-диагностической тактики. А ведь этими показателями характеристика гемодинамики не ограничивается. Чем больше оценишь признаков, тем меньше у твоих оппонентов будет поводов для сомнений в твоей правоте.

Таким образом, принцип формулирования оценки УХУДШЕНИЕ, СТАБИЛЬНОСТЬ, УЛУЧШЕНИЕ (равнозначно -1, 0, +1) применим и к системе кровообращения.

Во что все это выльется, узнаем в конце книги. В общем, и при оценке системы кровообращения отсутствие дорогой диагностической аппаратуры может быть существенно компенсировано творческим подходом к работе, объем которой закономерно возрастет. Зато создадутся предпосылки для предупреждения тяжелых осложнений.

4 1.2. Условия качественном диагностики

Система кровообращения человека настолько совершенно устроена, что способна функционировать в условиях, смертельных для других функциональных систем организма. Она же, как правило, первой нормализует свои показатели после успешной реанимации. С другой стороны, диапазон нормальных колебаний ее показателей очень широк, потому эпизоды высокого систолического артериального давления или выраженной тахикардии - необязательно признаки патологии. В связи с этим желание получить истинную информацию о состоянии системы кровообращения, а тем более о ее резервах, может быть реализовано только при соблюдении стандартных условий оценки. Нарушение таких условий требует внесения в оценку существенных поправок. Наиболее достоверно система кровообращения оценивается по относительно стабильным показателям, к числу которых относится сердечный индекс, объем циркулирующей крови. Определение этих величин относительно сложное, и в обыденной практике коллеги предпочитают ориентироваться на пупьс и артериальное давление. Изменчивость этих показателей в сочетании с пренебрежением к условиям их замеров, а также к сопоставлению их с другими признаками - фундамент, на котором выстраивается мираж ложных диагностических заключений. Если к этому добавить слабое знание основ физики, помечи, характерные для рабочей суеты в интеисивсюм блоке, ошибки, то диагностические заключения по оценке гемодинамики должны получаться скорее ложными, чем истинными. Лечебная тактика соответствующая. Выживаемость пациентов поэтому не противоречит. Человека не так просто угробить. Стоит ли тогда беспокоиться? Учитывая прогресс танатогенных возможностей, - стоит.

Какими же условиям надо обставлять диагностический процесс? Вполне доступными. Однко из простых, доступных компонентов только тогда построишь стройное диагностическое заключение, когда оно опирается на прочную принципиальную основу. Диагностика вообще сложнейший аналитический с последующим синтезов.процесс, о который продолжает ломать зубы уже не первое поколение кибернетиков. А диагностика в интенсивной медицине зашифрована еще сложнее. Если в терапии или, скажем, в неврологии за распознаванием нозологической единицы сразу высвечивается перспектива уже отработанного комплекса типичных лечебных мероприятий, то от нашего брата требуется еще и посистемная оценка организма с определением резервов выживаемости. Да и формирование лечебного реаниматологического комплекса никак не вписывается в традиционные для "базовых" лечебных специальностей схемы. В интенсивной медицине нередко сочетаются средства противоположно направленного (формально) действия. Закономерность такого сочетания была усвоена еще отцами-учредителями нашей специальности. На такой основе, например, был разработан метод ганглионарного блока без гипотонии (П.К. Дьяченко, 1968).

Какова же принципиальная основа функциональной оценки системы кровообращения? Все принципы универсальны. И к оценке гемодинамики применимы приемы, упомянутые в предыдущей глазе, т.е. относящиеся к дыханию. Прежде всего, исходная информация для функциональной оценки любой системы должна быть качественной. Получить такую информацию можмо, соблюдая 4 указанные в параграфе 3.1.4 предпосылки. Что касается системы кровообращения, то для сообразительного читателя достаточно несколько примеров, иллюстрирующих этот принцип.

В соответствии с первой предпосылкой получения качественной исходной информации (комплексность) для оценки системы кровообращения показателей только пульса и артериального давления маловато. В пределах аналитических возможностей каждого врача нужно определять максимум симптомов от перкуторных границ до эхокардиогрйфии.

Условия определения показателей гемодинамики (вторая предпосылка) - тоже объект внимания. Систолическое артериальное давление, измеренное в положении на боку, сравнимо с результатом замера в положении на спине с учетом поправки на высоту расположения манжеты над срединной линией. Уровень расположения тонометра в данном случае не значим.

При оценке транспортных возможностей системы кровообращения не обойти вниманием состав крови, состояние систем его коррекции. Речь идет о характеристике транспортных возможностей кровообоащения с различных позиций (третья предпосылка). Таким же образом и результаты определения объема циркулирующей крови любым методом не могут приниматься как бесспорный факт баз сравнения их с рутинными показателями кровообращения, периферическим кровотоком, ортостатической пульсовой пробой и т.п.

Учитывая вариабельность наиболее популярных показателей кровообращения, для анализа используются величины, подтвержденные повторными замерами (четвертая предпосылка). Отмечается не только постоянство состояния, но и постоянство, однонаправленность изменений.

Оснащение интенсивных блоков современной технологией существенно расширяет перечень доступных анализу показателей. Однако применение высокоинформативных сложных диагностических методов из-за опасности осложнений вызывает необходимость дополнительного обследования. По мнению М. Роузена и соавт. (1986), при наличии у больного катетера Сван-Ганса ему требуется ежедневное рентгенологическое исследование органов грудной клетки. Прогрессивные диагностические методы позволяют также качественно фильтровать артефакты. Но польза от прогресса будет только тогда, когда к такому расширению возможностей станут относиться с пониманием и ответственностью. К сожалению, нередко распечатки диагностических автоматов засорены дезинформацией вследствие неаккуратности исполнителя или подмены стандартов шаблонами. Так МЕЛОЧИ дискредитируют достижения прогресса.

4.1.3. Соответствие различных диагностических признаков

Наиболее типичная ситуация, когда в интенсивной медицине, по крайней мере хирургического профиля, за диагностическими ошибками в оценке системы кровообращения следует трагическая развязка, - случаи кровотечения. Поскольку большинство из нашей братии ориентированы преимущественно на патологию именно хирургического профиля, постольку в данном параграфе уместно обсуждать соответствующие обстоятельства. Чтобы уяснить важность оценки любого очень информативного диагностического признака именно в его взаимосвязи с другими симптомами, попытаемся разобраться в ситуации операционной кровопотери.

В случаях кровотечений опасности и диагностических, и лечебных ошибок подстерегают любого из нас как на этапе оценки кровопотери, так и при расчете адекватности ее возмещения.

Вполне естественно начать с оценки величины кровопотери. К сожалению, основным мерилом здесь остается ОПЫТНЫЙ ГЛАЗ ХИРУРГА. Последние 3 слова выделены не кавычками, а крупным шрифтом преднамеренно. Формально организация хирургической помощи у нас предусматривает далеко не первую роль анестезиолога в лечении операционной кровопотери. Течет кровь из-под ножа хирурга, гемотрансфузию во время операции проводит трансфузиолог. Анестезиолог как бы в стороне. И практически в административном плане за кровопотерю и гемотрансфузионные осложнения взыскания накладывают, как правило, не на анестезиологов. Казалось бы, зачем нам, анестезиологам, шевелить эти узлы? Как бы ни облегчалась наша жизнь ограждающими нас административными мерами, ничто, связанное с операционной кровопотерей и ее последствиями, не выходит за пределы забот анестезиолога. И мудрые хирурги, смиренно неся бремя ответственности за пролитую кровь, с почтением и благодарностью принимают все, что делают по этому поводу "на общественных началах" анестезиологи, если последние не менее мудры. Мудрого хирурга не требуется убеждать, что его многоопытный глаз определит кровопотерю с точностью, заведомо меньшей, чем ее определяет трансфузиолог или анестезиолог. Я не знаю ни одного случая,- когда кровопоторю как-то оценил сам трансфузиолог. Во-первых, для временных (буквально на час) трансфузиологов эти обязанность - дссадная накладка на его основную работу. Во-вторых, не существует административных стимулов для принуждения траисфузиолога оценивать операционную кровопотерю. Если его и заставит это делать, он все равно оценку спросит у анестезиолога. В общем, при всяческом содействии сохранению формального status quo анестезиологу не уклониться от участия в оценки кроволотери и расчете ее восполнения. А укпонившийся-таки в итоге получает забот еще больше.

Операционная кровопотеря - предмет заботы анестезиолога с первого осмотра больного. Хирург знает своего пациента лучше анестезиолога, Но анестезиолог лучше хирурга знает физиолого-биохимические предпосылки к кровопотере и перспективы ее купирования. Эти знания используются при анализе данных предоперационного обследований Здесь речь не пойдет о показателях гемокоагуляции и проницаемости кровеносных сосудов. Литературных источников с такой информацией хватает. Стоит лишь отметить, что большинство случаев массивных операционных кровопотерь происходит на фоне нормальных предоперационных показателей свертывания-противосвертывания крови. Тогда зачем их предварительно анализировать? Вот тут-то и проявляется роль МЕЛОЧЕЙ.

Во-первых, определимся в анестезиологическом понимании нормы. 250 тысяч тромбоцитов в 1 мм - норма, и 200 тысяч - тоже норма. Даже если содержание тромбоцитов в крови не ниже 100 тысяч в 1 мм , этот однократно определенный показатель сам по себе еще не свидетельство какой-то патологии. Спонтанная кровоточивость возникает только при тромбоцитопении 30 тысяч в 1 мм и ниже (З.С. Бйркаган, 1988; А.А. Маркосян, 1966; И.Н. Мокеев, 1996; И. А. Шамов, 1986). В большинстве случаев предоперационных осмотров анестезиолог находит такие результаты обследования, какие формально позволяют заявлять о неожиданности катастрофы, Но только формально. На самом деле как раз правилом является то, что для операционно-анестезиологических осложнений бывают предпосылки, заранее не выявляемые. Наши возможности по прогнозированию осложнений недостаточные, тем не менее далеко не все из реальных таких возможностей используются. Вернемся к тромбоцитам. Для многих патологических состояний характерны изменения свертывающей системы крови, близкие к срыву в катастрофу. Они не проявляются функционально, но без особых затрат находятся. Таков поздний токсикоз беременных (В.Н. Серов, А.Д. Макацария, 1987; В.Н. Серов и соавт., 1989). Анестезиолог обязан насторожиться, увидев однонаправленные изменения какого-либо показателя. Стойкая тенденция к снижению содержания тромбоцитов в крови при токсикозе беременных, даже если этот показатель не вышел за предел нормы, - признак опасности тромбогеморрагического синдрома. Для выявления этого признака требуется повторение анализов крови. При однократном анализе крови об опасности тромбогеморрагического синдрома предупреждает сочетание симптомов, например, снижение содержания в крови тромбоцитов и наличие продуктов деградации фибрина (X.Дон, 1995). Адекватное предоперационное обследование пациента - забота уже лечащего врача. Тромбоциты - только пример конкретизации общей закономерности, соответствующей оценке любой функциональной системы. К сожалению, для того чтобы своевременно выявлять предпосылки к осложнениям, кроме понимания нужен еще и интерес. Отсутствие его, в наших условиях вполне естественное, достаточно надежно прикрывается широким простором для формального отношения к делу. А это забота уже организаторов стратегии отечественного здравоохранения, интеллектуалы среди которых - экзотика. В результате организация предоперационной подготовки пациентов такова, что анестезиолог в свой первый перед операцией визит к больному получает совершенно недостаточно информации для систематизированной оценки состояния организма. А лечащий врач за лавиной своих забот предоперационное обследование (общепринятый не без умысла термин "преднаркозное" обследование - неправильный) воспринимает как досадную, но неизбежную мелочь. "Я травматолог. Вот повреждение, которое я должен исправить руками. Больной не может ждать. Какие еще тромбоциты? Зачем 30-летнему здоровяку электрокардиограмма?" В спор включается прогрессивный администратор. "Почему обследование недостаточное? Чего требует анестезиолог? Список мне! Сегодня же приказом по больнице обязываю всех обследовать по этому списку." А у следующего больного необходимое предоперационное обследование утвержденному списку не соответствует. Тут уж возмущается администратор: "Вас, Ивановых, не поймешь. Я не могу издавать приказ на каждый случай. Сочиняйте общепринятый список исследований." Принимается компромисс, все достоинства которого в конце концов обрушиваются на пациента. Опять неладно? Что же делать? Сей опус не инструкция для администраторов, а маячный проблеск для интеллектуалов.

Сигналы опасности катастрофы а системе кровообращения могут быть обнаружены и за ее пределами. Проанализировав кровопотерю при родоразрешении (преимущественно, но не только оперативном) в различных группах родильниц (от 8 до 22 женщин), а также некоторые дородовые гематологические показатели, мы (Л.Г. Малышева и соавт., 1991) выявили значимую прямую корреляцию (коэффициент корреляции от 0,46 до 0,68) между лейкоцитарным индексом интоксикации по Кальф-Калифу (в этих группах он был от 1 до 2) и величиной кровопотери, измеряемой анестезиологами гравиметрически. Кровопотеря была от 14 до 23 мл/кг. Это еще один пример (частый случай) общей взаимосвязи между функциональными системами организма.

Перед завершением разговора о соотношении различных диагностических признаков опасности гемодинамической катастрофы уместно еще задержать внимание на общем состоянии, на фоне которого может грянуть гром. Каковы исходные резервы данного организма? Здесь уже отмечалась постоянная реаниматологическая актуальность этого вопроса. Исходная централизация кровообращения или анемия - состояния, требующие соответствующих (специфических) действий. И заявления о неожиданности катастрофы на таком фоне убедительными считаться не могут. Анемия и централизация - это только два примера, общее число которых - бесконечность.

I

Вычислительная техника дает возможность не только быстро выполнить сложные диагностические мероприятия (как отраженным здесь математический анализ сердечного ритма), но и документировать результаты простейших диагностических тестов (учащение пульса при ортостатической пробе как показатель дефицита ОЦК).

Предусматривали катастрофу или нет, - кровь пролилась. Что делать? во-первых, оценить. Причем оценка нужна не после, а в процессе. В процессе? Как часто? Один глупец в состоянии назадавать столько вопросов, что все мудрецы не успеют ответить. Вопрос о частоте оценки кровопотери неуместен, т.к. решение его составная часть непрерывной цепи постоянно решаемых анестезиологом вопросов. А назначаемый на каждую операцию трансфузиолог - только исполнитель? Это он сам предпочитает взять себе такую роль. А по идее, он парательно с анестезиологом допжен решать этот вопрос непрерывно. По мнению В.В. Филатова (цит. по И.К. Пермякову, 1979) «трансфузиолог не только врач, но и химик, и бухгалтер».

Оценить операционную кровопотерю - это определить не только ее объем, но и значение для оперируемого потерянного объема крови и каждого ее компонента с учетом проведенной за время кровопотери инфузии. И эта задача решается на фоне сопоставления информации о показателях системы кровообращения с информацией о других функциональных отправлений. Одновременно оценивается перспектива динамики рассматриваемых показателей.

Пример.

На каком-то этапе операции одного из врачей (Пессимист) встревожила кровопотеря. Всегда находится оппонент (Оптимист), отрицающий тревогу. Взвешивание окровавленных салфеток убеждает далеко не всех (даже среди анестезиологов). Приглашается лаборант. Содержание гемоглобина в крови - 105 г/л. Ну чего тут тревожиться? Вполне приличный показатель. Обойдемся без гемотрансфузии. Обойдемся ли? Чтобы решить эту задачу, как раз и нужен учет целого ряда МЕЛОЧЕЙ:

процент снижения концентрации гемоглобина в сравнении с исходной,

масса тела оперируемого,

роль гемодилюции влитыми растворами,

время между эпизодом кровотечения и анализом крови (само по себе кровотечение концентрацию гемоглобина не меняет, для естественной гемодилюции на треть нужно до получаса, а наполовину - больше часа, так считают Б.С.Уваров и соавт., 1986),

центральная и периферическая гемодинамика,

диурез.

Располагая только этой информацией, любой врач, усвоивший программу первичной специализации по анестезиологии, обязан представить себе:

сиюминутную значимость кровопотери,

перспективу всех функциональных систем на этом фоне,

оптимальный доступный лечебный комплекс,

диагностические мероприятия для обеспечения обратной связи.

Следует еще помнить, что после этапа постгеморрагической

гемодилюции из-за выхода воды в интерстиций концентрация гемоглобина может временно повыситься (Б.С.Уваров и соавт.,1986). Отечность тканей при этом без труда выявляется измерением окружности какой-то части тела (голень над стопой).

Приведенные выше рекомендации пригодны и для оценки кровопотери, и для оценки результатов ее коррекции.

На примере операционной кровопотери здесь представлено принципиальное положение о необходимости оценивать любые расстройства системы кровообращения, учитывая различные факторы и влияющие на нее, и зависимые от ее состояния.

4.1.4. Оценка эффективности лечения

При обсуждении представленной здесь проблемы будет сделана попытка высветить особенности, характерные для системы кровообращения. Принципиальная же основа вышеуказанной оценки общая для всех систем.

Одной из особенностей системы кровообращения в сравнении с дыханием является наличие механизмов автономной регуляции кровоснабжения различных органов. Кроме того, существует ранжировка, в соответствии с которой соблюдается, так сказать, очередность включения- выключения кровотока в различных частях организма в процессе патогенеза (саногенеза). Из этих особенностей вытекают три положения. Во-первых, при оценке коррекции всей гемодинамики не обойтись без внимания к каждой конкретной зоне кровообращения. Во-вторых, применяя средства локального воздействия на систему кровообращения, приходится оглядываться на общий результат. В третьих, рассчитывать на успешность восстановления кровотока там, где он нарушен вследствие типичного течения патологического процесса раньше и больше, чем в других местах, можно только при купировании ведущего патогенетического звена. При кровопотере, например, первоочередной задачей, наряду с восполнением потерянного объема крови, является восстановление содержания гемоглобина в ней до уровня не ниже 100 г/л (В .И. Зубков и соавт., 1996).

Имеется еще одна особенность последствий тяжелых гемодинамических нарушений, достойная внимания. Восстановительные (саногенетические) процессы после нормализации кровотока далеко не соответствуют зеркальному отражению патогенеза следствий тяжелых нарушений гемодинамики. Это обстоятельство явилось основанием для выделения целой (ранее не существующей) нозологической единицы ПОСТРЕАНИМАЦИОННАЯ БОЛЕЗНЬ (В. А. Неговский и соавт., 1987).

За такими обобщениями уместно повторно предупредить о тщетности ожидания найти здесь фундаментальные выкладки. Слова о локальном кровотоке и постреанимационной болезни означают всего-навсего, что обсуждение комплекса МЕЛОЧЕЙ будет проводиться с оглядкой на выделенные здесь особенности кровообращения.

Какие же малоучитываемые факторы способствуют или препятствуют успешному лечению гемодинамических расстройств в интенсивных блоках? Приоритетным из таких факторов является строгий учет. Как в переходном к коммунизму социалистическом периоде приоритетным признавался учет, так и в переходном реанимационном периоде прежде всего должен быть учет. Что и как учитывать, здесь уже обговорено. В реальности, к сожалению, повторяется притча из повести (и кинофильма) коллеги о пирамидоне и бесалоле. Время изменяет только средства. Методы те же.

Как лечили смертельные сердечно-сосудистые расстройства лет эдак 30 - 40 назад? Артериальную гипотонию купировали мезатоном, против кровоточивости применялся хлористый кальций. В современных больницах наиболее ходовое средство против гипотензивных состояний - инфузия в вену. Выбор инфузата опустим - это тема для другого разговора. Результат не оценивается или оценивается без обратной связи. В этом основа всех бед. Налил, а там куда кривая выведет...

Она в большинстве случаев способна вывести к выживанию. Человек настолько совершенное создание, что способен к саморегуляции на фоне весьма мощных и упорных атак. И условия для его выживания нужны вполне доступные. А первейшее из них - учет. Разве невозможно учесть, сколько человеку надо, сколько он получил поэтапно и каковы потери за эти же этапы? Методы расчета гемогидробаланса отработаны давным давно, и каждый интенсивист обязан начинать и заканчивать свою работу таким расчетом. Да, это кропотливая работа, да, она не соответствует зарплате анестезиолога. Но вопросы о зарплате принявшие клятву Гиппократа должны решать на баррикадах, сооруженных не из тел своих пациентов, а из другого материала.

Пусть доступность расчета ГГБ будет опротестована ссылкой на скудность средств для его коррекции. А какие средства нужны, чтобы предотвратить ятрогенную гипергидратацию? Достаточно умерить "лечебную" активность. Ведь не на пустом месте родилась английская поговорка о том, что инфузионной терапией утоплено больше людей, чем при форсировании Ла-Манша. Если я, проводя инфузии в вену (не важно чего), обнаруживаю нарастание ЦВД, увеличение окружности голени, то даже уверенность в правильности расчета инфузионной программы не заставит меня продолжать ее без остановки и промежуточной переоценки ситуации. Но для этого требуется снизойти до МЕЛОЧИ - измерить окружность голени. На фоне осведомленности о системах Коне, Хелиге, лабораторных автоматах возиться с сантиметром - конечно, занятие позорное. Больные гибнут? Так у них же тяжелые расстройства.

Не жаль нескольких строк, для того чтобы отметить, что измерение окружности голени - только один из тьмы методов получения творчески работающим врачом полезной информации. Может, и не надо бы об этом. Только на вопрос о первоочередных его действиях у постели роженицы, бьющейся в экламптических судорогах, один из коллег вполне серьезно ответил: "Начну с измерения окружности голеней".

Налаженного учета маловато не только для выживания, но даже для оценки врачебных действий. Надо бы оценить еще все то, что учитывалось. В эталонных интенсивных блоках учитывается и анализируется весьма обильная информация. Мы обговариваем только МЕЛОЧИ.

Система кровообращения человека тем удобна для реаниматологической оценки, что изменения ее функций проявляются через множество легко отмечаемых признаков.

Поскольку человек теплокровный, постольку ограниченная некими пределами температура его органов является признаком жизни. И этот признак может оцениваться на ощупь. Пальцы реаниматолога не термометр, но разницу в 2 градуса они отметить вполне в состоянии. Изменения кровотока приводят к более выраженным перепадам температур.

Здесь уместно напомнить, что пальцы реаниматолога отмечают температуру поверхности тела. Температура в данной точке - величина, производная от соотношения полученного и отданного тепла. Поверхность тела, кожа - это составная часть оболочки, где теплопродукция ничтожна в сравнении с основным ее местом - ядром. Ядром теплопродукции являются такие органы, как печень, мышцы, где происходят интенсивные биохимические процессы (А.И. Воложин и соавт., 1995; Г.М. Данишевский, 1968; И.С. Кандрор, 1968; А. Лабори, 1970).

При мало меняющихся внешних условиях теплопотерь у пациентов интенсивного блока температура каждой точки поверхности тела определяется общей теплопродукцией и количеством тепла, принесенным в данную точку. Поскольку к поверхности тела тепло доставляется преимущественно кровью, постольку температура является объективным показателем кровотока в данном месте.

И еще одно напоминание. За снижением кровотока (например, в кисти) следует охлаждение. А охлаждение - провокатор сужения кровеносных сосудов. Результат - патологическое кольцо. Холодовой паралич мышц сосудистой стенки - предмет другой темы, там иной диапазон температур.

За пальпаторной оценкой изменения температуры некоего места на поверхности тела (стопы например) следует представление других показателей функции кровообращения. Охлаждение кистей и стоп при теплой подмышечной области свидетельствует о сосудистом спазме а конечностях. Это означает, что изменился объем сосудистого русла. При этом он или не уменьшился, тогда увеличилось кровенаполнение других органов, или уменьшился, тогда часть крови покинула сосудистое русло. За этим следует поиск признаков перераспределения крови, путей выхода из сосудистого русла крови или ее компонентов, признаков потери плазмы или эритроцитов. Анализ полученной информации сопоставляется с ожидаемым эффектом лечебных мероприятий.

Таким образом, оценка эффективности купирования гемодинамических расстройств осуществляется через учет показателей функции кровообращения и комплексный, систематизированный анализ информации. Температура - только один из множества анализируемых показателей. Полный их перечень каждый интенсивист составляет сам для конкретной ситуации.