Глава 7. Диагностика и лечение остановки кровообращения
Обзор главы
Введение
Терминами «остановка сердца», «остановка сердечной деятельности и дыхания» обозначается остановка кровообращения в результате отсутствия механической активности сердца или ее неэффективности.
Если срочно не восстановить кровообращение, то возникающая в результате тканевая ишемия вызывает гибель клеток, органов, и в итоге пациента. Клинические проявления остановки кровообращения это отсутствие сознания, апноэ, и отсутствие пульса. Церебральная гипоксия приводит к потере сознания и остановке дыхания у пострадавшего, однако в первые минуты после внезапной остановки сердца могут наблюдаться агональные вздохи.В отличие от взрослых, внезапная остановка сердца у детей встречается редко. Остановка сердца чаще развивается в результате прогрессирующей дыхательной недостаточности или шока, чем при первичном нарушении сердечного ритма [1]. Как правило, вторичная остановка сердца связана с развитием гипоксемии и ацидоза и чаще происходит у младенцев и маленьких детей, особенно при тяжелых заболеваниях. Результаты лечения дыхательной недостаточности и шока у детей, как правило, хорошие, однако если у ребенка развивается остановка сердца, исход обычно плохой.
Внезапный коллапс вследствие фибрилляции желудочков (ФЖ)/ желудочковой тахикардии без пульса (ЖТ) составляет 5-15% случаев внебольничной остановки сердца у детей [2-4]. Частота ФЖ как исходного зарегистрированного ритма возрастает у пострадавших с остановкой сердца в возрасте старше 12 лет, особенно при внезапном развитии коллапса у ребенка [5]. У 25% детей с остановкой сердца в больничных условиях, во время проведения реанимации отмечается ритм требующий ЭИТ, в 10% случаев ФЖ/ЖТ регистрируется как непосредственная причина остановки [6].
Выживаемость при остановке сердца у детей зависит от:
Места остановки сердца
Регистрируемого ритма
При остановке сердца во внебольничных условиях выживаемость к моменту выписки из стационара составляет 2-10%, при остановке сердца в больнице этот показатель выше.
Исход с отсутствием неврологических нарушений у детей выживших после остановки сердца также наблюдается гораздо чаще, если остановка сердца развивается в больничных условиях, а не вне больницы [1,6-8].
Выживаемость выше (средняя выживаемость 25-33%) если при остановке кровообращения исходно регистрируется ФЖ или ЖТ, чем при регистрации ритма, не требующего проведения ЭИТ (средняя выживаемость 7-11%) [5,6].
Однако если ФЖ/ЖТ развивается во время проведения реанимационных мероприятий при остановке сердца у детей в больничных условиях, это ассоциируется с худшим исходом, чем у детей с ритмом, не требующим ЭИТ (выживаемость к моменту выписки из стационара 11 и 27% соответственно) [9].Учитывая плохой исход при остановке сердца, необходимо сосредоточить усилия на ее профилактике:
Предупреждение заболеваний и травм, которые могут привести к остановке сердца
Ранняя диагностика и лечение респираторного дистресса, дыхательной недостаточности, и шока до их прогрессирования к остановке сердца
Развитие остановки сердца
Введение
У детей остановка сердца развивается как:
Гипоксическая/асфиктическая остановка сердца
Внезапная остановка сердца
Гипоксическая/асфиктическая остановка сердца
Хотя термин асфиксия ошибочно путают с удушением, он обозначает состояние, приводящее к недостатку кислорода в тканях. Этот вариант остановки сердца может быть назван гипоксической остановкой, однако термин асфиктическая остановка широко применяется в течение многих лет. Асфиксия является наиболее распространенным патофизиологическим механизмом остановки сердца у младенцев и детей до подросткового возраста. Это крайняя степень тканевой гипоксии и ацидоза, развивающихся при шоке, дыхательной, или сердечной недостаточности. Независимо от характера исходного заболевания, прогрессирование патологического процесса приводит к развитию сердечно- легочной недостаточности, предшествующей асфиктической остановке сердца (Рисунок 1).
Курсы PALS подчеркивают важность распознания и лечения респираторного дистресса, дыхательной недостаточности и шока до развития сердечно-легочной недостаточности и остановки сердца. Ранняя диагностика и лечение имеют решающее значение для спасения жизни ребенка с тяжелым заболеванием или травмой.
Внезапная остановка сердца
У детей внезапная остановка сердца встречается редко. Чаще всего она ассоциирована с аритмией, особенно с ФЖ или ЖТ без пульса.
К предрасполагающим факторам внезапной остановки сердца относятся:Гипертрофическая кардиомиопатия
Аномальное отхождение коронарной артерии (от легочной артерии)
Синдром удлиненногоQT
Миокардит
Отравление лекарственными препаратами или наркотиками (например, дигоксин, эфедрин, кокаин)
Сотрясение сердца (Commotio cordis) при резком ударе в грудную клетку
Первичная профилактика отдельных эпизодов внезапной остановки сердца возможна при проведении кардиологического скрининга (например, для синдрома удлиненного QT) и лечении предрасполагающих состояний (например, миокардит, аномальное отхожцение коронарной артерии). При развитии внезапной остановки сердца главным мероприятием, направленным на предотвращение смерти является своевременная и эффективная реанимация. Своевременное оказание помощи детям с внезапной остановкой сердца будет возможным только при информировании тренеров, родителей и широкой общественности о возможности развития внезапной остановки сердца в детском возрасте. Только если остановка сердца произошла в присутствии обученных свидетелей, возможно быстрое оказание помощи с активацией системы реагирования на чрезвычайные ситуации (ERS), проведением СЛР высокого качества, и применением автоматического наружного дефибриллятора (АНД) как только он доступен.
Пути развития остановки сердца
Рисунок 1. Пути развития остановки сердца.
Причины остановки сердца
Причины остановки сердца у детей различны в зависимости от возраста, состояния здоровья, а также места развития событий, а именно:
Вне больницы
В больнице
У младенцев и детей большинство случаев остановки сердца вне больницы происходят дома или неподалеку от него. Травма является основной причиной смерти детей в возрасте старше 6 месяцев и подростков. К причинам остановки сердца при травме относятся нарушение проходимости дыхательных путей, напряженный пневмоторакс, геморрагический шок и тяжелая черепно-мозговая травма. У младенцев в возрасте до 6 месяцев ведущей причиной смерти является синдром внезапной смерти младенцев (СВСМ).
В последние годы частота СВСМ снизилась благодаря кампании «сон на спине», которая инструктирует родителей укладывать младенцев спать в положении лежа на спине.Наиболее распространенными непосредственными причинами остановки сердца у детей являются дыхательная недостаточность и гипотензия. Аритмия является менее распространенной причиной.
На рисунке 2 приведены распространенные причины внутри и внебольничной остановки сердца, распределенные в зависимости от исходных респираторных, связанных с шоком, или внезапных сердечных нарушений. В больнице
Вне больницы с
е р
о ш
е ы
н р
о т
а р
е ы
н р
о т
а р
с
е р
о ш
о н п а з е н в
о н п а з е н в
Рисунок 2. Причины остановки сердца у детей. Диагностика сердечно-легочной недостаточности
Независимо от характера исходного события или заболевания, остановке сердца у детей с респираторным дистрессом, дыхательной недостаточностью, или шоком предшествует развитие сердечно-легочной недостаточности. Сердечно-легочная недостаточность определяется как сочетание дыхательной недостаточности и шока (как правило, гипотензивного). Она характеризуется неадекватной оксигенацией, вентиляцией, и тканевой перфузией. Клинические проявления сердечно-легочной недостаточности это цианоз, агональные вздохи, или нерегулярное дыхание и брадикардия. Остановка сердца у ребенка с сердечно-легочной недостаточностью может развиться в течение нескольких минут. При развитии у ребенка сердечно-легочной недостаточности, обратить патологический процесс уже непросто.
Вы должны своевременно распознать и лечить сердечно-легочную недостаточность, прежде чем она приведет к остановке сердца. Используя алгоритм первичной оценки состояния, ищите признаки сердечно-легочной недостаточности, которая может проявляться некоторыми или всеми из следующих симптомов: Симптомы А - проходимость дыхательных путей В связи с угнетением сознания возможна обструкция верхних дыхательных путей В - дыхание • Брадипноэ (т.е.
низкая частота дыхания)Нерегулярное, неэффективное дыхание (ослабление дыхательных шумов или агональные вздохи) С - кровообращение • Брадикардия
Замедленное наполнение капилляров (обычно >5 секунд)
Центральный пульс слабый
Периферический пульс отсутствует
Гипотензия (как правило)
Холодные конечности
Мраморность или цианоз кожных покровов D - неврологическое обследование Снижение уровня сознания Е - полный осмотр пациента Откладывается до устранения жизнеугрожающего состояния
Необходимо распознать и лечить дыхательную недостаточность и шок до того как у ребенка разовьется сердечно-легочная недостаточность и остановка сердца. • Диагностика остановки сердца Введение
Остановка сердца диагностируется при:
реакции (Важно:
Отсутствии признаков дыхания и кровообращения (обездвиженность, отсутствие дыхания и на искусственные вдохи при реанимации, отсутствие пульса)
Появлении на мониторе сердечного ритма, ассоциированного с остановкой сердца подключение монитора не является обязательным для диагностики остановки сердца) Клинические признаки
При использовании алгоритма первичной оценки состояния, остановка сердца определяется по следующим признакам: Симптомы А - проходимость дыхательных путей В - дыхание Апноэ или агональные вздохи С - кровообращение Пульс не определяется D - неврологическое обследование Сознание отсутствует Е - полный осмотр пациента Пульс у детей с остановкой сердца отсутствует. Согласно проведенным исследованиям, медицинские работники ошибаются примерно в 35% случаев [10-16], когда пытаются определить наличие или отсутствие пульса. Когда достоверное определение пульса затруднительно, установить остановку сердца помогает отсутствие других клинических признаков, включая:
Дыхание (агональные вздохи не являются адекватным дыханием)
Движение в ответ на стимуляцию (например, в ответ на проведение искусственного дыхания) Ритм при остановке сердца
Остановка сердца ассоциирована с одним из следующих сердечных ритмов, также известными как ритмы, вызывающие остановку кровообращения:
Асистолия
Электрическая активность без пульса; ритм чаще всего медленный, но может быть ускоренным или с нормальной частотой
Фибрилляция желудочков (ФЖ)
Желудочковая тахикардия (ЖТ) без пульса (включая torsades de pointes)
Асистолия и электрическая активность без пульса это самые частые исходно регистрируемые ритмы у детей как с внутри, так и внебольничной остановкой сердца, особенно в возрасте младше 12 лет [6,8].
Развитию асистолии может предшествовать брадикардия с узкими комплексами QRS, ухудшаясь с уменьшением частоты, расширением QRS, и исчезновением пульса (электрическая активность без пульса) [1,7]. ФЖ и ЖТ без пульса чаще наблюдается при внезапном коллапсе у ребенка.Асистолия
Асистолия это остановка сердечной деятельности с исчезновением биоэлектрической активности, что проявляется прямой (плоской) линией на ЭКГ (Рисунок 3). Причинами асистолии и электрической активности без пульса являются состояния, приводящие к развитию гипоксии и ацидоза, такие как утопление, гипотермия, сепсис, или отравления (седативными, гипнотическими, наркотическими препаратами).
Асистолию на мониторе необходимо подтвердить клинически, определив у ребенка отсутствие сознания, дыхания и пульса, так как появление «прямой линии» на ЭКГ также может быть вызвано отсоединением электрода ЭКГ. 4 г.. ——^V і і::':: ! П!: tffi-"ігщНі гтгІї'Ч: :
Рисунок 3. Атональный ритм, переходящий в асистолию. Электрическая активность без пульса
Электрической активностью без пульса называется любая наблюдаемая на ленте ЭКГ или экране монитора организованная электрическая активность при отсутствии пульса у пациента. Из этого определения исключены ФЖ, ЖТ, и асистолия. Несмотря на возможное определение аортальной пульсации при доплеровском исследовании, центральный пульс у пациента с электрической активностью без пульса не определяется.
Причинами возникновения электрической активности без пульса могут быть такие обратимые состояния как тяжелая гиповолемия или тампонада сердца. Лечение электрической активности без пульса может быть успешным при быстром устранении состояния, приведшего к ее развитию. Если быстро установить и устранить причину электрической активности без пульса не удастся, ритм ухудшится до асистолии. Потенциально обратимые причины остановки сердца (в том числе электрической активности без пульса) приведены ниже в этой главе.
На ЭКГ могут регистрироваться нормальные или широкие комплексы QRS или другие отклонения:
Низкоамплитудные или высокоамплитудные зубцы Т
Удлиненные интервалы PR и QT
АВ диссоциация или полная АВ блокада
Проводя мониторинг сердечного ритма, отмечайте динамику ЧСС и ширины комплексов QRS.
Характер ЭКГ может указывать на этиологию остановки сердца. При недавнем возникновении нарушений, таких как тяжелая гиповолемия (кровотечение), массивная эмболия легочной артерии, напряженный пневмоторакс, или тампонада сердца, комплексы QRS вначале могут быть нормальными. Широкие комплексы QRS, медленный ритм с ЭМД чаще наблюдается при длительном существовании нарушений, особенно характеризующихся тяжелой тканевой гипоксией и ацидозом.
Фибрилляция желудочков
ФЖ является одним из ритмов, вызывающих остановку кровообращения. При ФЖ регистрируется неорганизованный ритм, отражающий беспорядочное сокращение отдельных групп мышечных волокон желудочков (Рисунок 4). Электрическая активность хаотична. Сердце «дрожит» и не перекачивает кровь.
Часто ФЖ развивается после короткого периода ЖТ. Первичная ФЖ у детей встречается редко. Исследования остановки сердца у детей показали, что ФЖ была исходно зарегистрированным ритмом в 5-15% случаев внебольничной [17] и 10% случаев внутрибольничной [6] остановки сердца. Однако общая распространенность может быть выше, так как вызвавшая остановку сердца ФЖ может ухудшиться до асистолии до начала регистрации ритма [9,18,19]. Во время проведения реанимационных мероприятий при остановке сердца у детей в больничных условиях ФЖ развивается примерно в 25% случаев.
Во внебольничных условиях причинами ФЖ у детей являются заболевания сердечно-сосудистой системы, отравления, воздействие электрического тока или молнии, утопление, и травма [20].
У пациентов с ФЖ или ЖТ без пульса в качестве исходного ритма при остановке кровообращения выживаемость выше, чем у пациентов с асистолией или ЭМД [6,17]. Улучшению исхода способствует быстрое выявление и лечение ФЖ (т.е. проведение СЛР и дефибрилляции).
А
Рисунок 4. Фибрилляция желудочков. А - Крупноволновая ФЖ. Высокоамплитудные неритмичные волны различного размера и формы отражают хаотичную электрическую активность желудочков. Зубцы P, T и комплексы ORS не определяются. В - Мелковолновая ФЖ. Электрическая активность снижена по сравнению с предыдущей (А) лентой ЭКГ.
Желудочковая тахикардия без пульса
ЖТ без пульса это один из вызывающих остановку кровообращения ритмов, который в отличие от ФЖ характеризуется организованными, широкими комплексами QRS (Рисунок 5А). Практически любая причина возникновения ЖТ может приводить к исчезновению пульса. См. главу 6 для получения дополнительной информации.
ЖТ без пульса лечится иначе, чем ЖТ с пульсом. Лечение ЖТ без пульса такое же, как при ФЖ и приводится в Алгоритме лечения остановки кровообращения у детей.
Torsades de Pointes
ЖТ без пульса может быть мономорфной (комплексы QRS одинаковой формы) или полиморфной (форма комплексов QRS различается). Torsades de pointes (пируэтная тахикардия) это своеобразная форма полиморфной ЖТ, которая характеризуется изменением полярности и амплитуды комплексов QRS, которые как бы обвиваются вокруг изоэлектрической линии (Рисунок 5В). Torsades de pointes может возникнуть при состояниях, связанных с удлинением интервала QT, включая врожденные нарушения и токсическое действие лекарственных препаратов. См. главу 6 для получения дополнительной информации.
В
Рисунок 5. Желудочковая тахикардия.A- ЖТ у ребенка с мышечной дистрофией и установленной кардиомиопатией. Желудочковый ритм быстрый и регулярный с частотой 158/мин (больше, чем минимальная для ЖТ ЧСС 120/мин). Комплексы QRS широкие (более чем 0,08 сек), нет признаков деполяризации предсердий.B- Torsades de pointes у ребенка с гипомагниемией.
Лечение при остановке кровообращения
Введение
СЛР высокого качества является основой базовых и квалифицированных реанимационных мероприятий при остановке кровообращения. Пока не будет подготовлен дефибриллятор, спасатель должен выполнять эффективные компрессии грудной клетки. Помните, что компрессии должны быть сильными и частыми, следите за полным расправлением грудной клетки меду компрессиями, старайтесь не прерывать компрессии грудной клетки.
В идеале компрессии грудной клетки должны прерываться только для выполнения искусственных вдохов (при незащищенных дыхательных путях), оценки ритма, и проведения дефибрилляции.
Порядок действий при оказании помощи зависит от причин остановки кровообращения. Если вы являетесь единственным спасателем, вам необходимо определить последовательность своих действий; при наличии нескольких спасателей, несколько действий может выполняться одновременно.
Если вы единственный спасатель, а остановка кровообращения произошла без свидетелей и вне медицинского учреждения, действуйте как при асфиктической остановке кровообращения. Незамедлительно начните СЛР и проводите циклы компрессий грудной клетки и искусственной вентиляции в течение двух минут, прежде чем оставить ребенка для вызова помощи и доставки к ребенку АНД (если он доступен). Если кто-то другой вызывает помощь и доставляет АНД, используйте АНД после проведения 5 циклов (около 2 минут) СЛР.
Если вы единственный спасатель, и становитесь свидетелем развития у ребенка внезапного коллапса вне медицинского учреждения, действуйте как при первичном нарушении ритма сердца. Вызовите помощь, возьмите АНД (если он доступен), вернитесь к ребенку и начните СЛР. Используйте АНД, как только вы определили у ребенка отсутствие пульса.
При остановке сердца в условиях медицинского учреждения получение помощи более доступно. Поручите кому-нибудь вызвать службу неотложной помощи и доставить набор для оказания неотложной помощи (с монитором/дефибриллятором) пока вы начинаете СЛР. Подключите монитор/дефибриллятор, как только он будет доступен. Единственный спасатель при остановке кровообращения без свидетелей, редко будет в местоположении, где нельзя быстро вызвать службу неотложной помощи. В этих условиях, проведите 2 минуты СЛР, прежде чем оставить ребенка для вызова службы неотложной помощи и получения набора для оказания неотложной помощи с монитором/дефибриллятором.
Основные положения базовых реанимационных мероприятий приведены в таблице 1. Эти положения основаны на рекомендациях Американской кардиологической ассоциации по сердечно-легочной реанимации и неотложной помощи в кардиологии от 2005 года. Помните, что при низком качестве базовых реанимационных мероприятий даже лучшие квалифицированные реанимационные мероприятия будут неэффективны.
Базовые реанимационные мероприятия (BLS)
Введение
Базовые реанимационные мероприятия включают в себя распознание признаков остановки кровообращения, проведение СЛР высокого качества, и дефибрилляцию с использованием АНД. Проведение СЛР высокого качества является существенным условием эффективности квалифицированных реанимационных мероприятий.
Таблица 1. Обзор приемов базовых реанимационных мероприятий у младенцев, детей и взрослых (информация по реанимации новорожденных не включена). Примечание: приемы, выполняемые только медицинскими работниками, обозначены как «МР». Прием Взрослый
Для непрофессиональных спасателей: > 8 лет Для МР: подростковый возраст и старше Ребенок
Для непрофессиональных спасателей: от 1 до 8 лет
Для МР: от 1 года до подросткового возраста Младенец
До 1 года Звонок по номеру неотложной помощи (если спасатель один) Позвонить при обнаружении пострадавшего без сознания МР: при вероятности асфиксической остановки, позвонить после проведения 5 циклов (2 минут) СЛР Вызвать неотложную помощь после проведения 5 циклов СЛР При внезапном коллапсе при свидетелях, вызвать неотложную помощь, предварительно убедившись, что пострадавший без сознания Дыхательные пути Запрокидывание головы (МР: при подозрении на травму, выполнить выдвижение вперед нижней
челюсти пострадавшего) Начать искусственное дыхание 2 вдоха; продолжительность каждого 1 секунда Сделать 2 эффективных вдоха; продолжительность каждого вдоха 1 секунда МР: искусственное дыхание без выполнения компрессий грудной клетки 10-12 вдохов в минуту (приблизительно 1 вдох каждые 5-6 секунд) Выполняйте 12-20 вдохов в минуту (приблизительно 1 вдох каждые 3-5 секунд) МР: искусственное дыхание в ходе СЛР после установки эндотрахеальной трубки Выполняйте 8-10 вдохов в минуту (приблизительно 1 вдох каждые 6-8 секунд) Обструкция дыхательных путей инородным телом Абдоминальные поддиафрагмальные толчки Похлопывание по спине, сдавливание грудной клетки Кровообращение
МР: проверка пульса (< 10 сек) На сонной артерии (МР может использовать бедренную артерию у детей) Плечевая или бедренная артерия Место выполнения компрессий грудной клетки Посередине грудной клетки, между сосками Непосредственно ниже сосковой линии Продолжение таблицы на следующей странице.
Прием Взрослый
Для непрофессиональных спасателей: > 8 лет Для МР: подростковый возраст и старше Ребенок
Для непрофессиональных спасателей: от 1 до 8 лет
Для МР: от 1 года до подросткового возраста Младенец
До 1 года Техника компрессий Надавливайте резко и часто Полное расправление грудной клетки между компрессиями Двумя руками: основанием одной ладони, накрыв ее сверху второй ладонью Двумя руками: основанием одной ладони, накрыв ее сверху второй ладонью, или одной рукой: основанием только одной ладони 1 спасатель: двумя пальцами МР, 2 спасателя: 2 большими пальцами, обхватывая грудную клетку кистями рук Глубина компрессий 1% -2 дюйма (4-5 см) Приблизительно % - % переднезаднего размера грудной клетки Частота компрессий Около 100 в минуту Соотношение частоты компрессий и искусственных вдохов 30 : 2 (1 или 2 спасателя) 30 : 2 (один спасатель) МР: 15 : 2 (два спасателя) Дефибрилляция Автоматический наружный дефибриллятор (АНД) Использовать электроды для взрослых. Не использовать электроды/аппарат для детей. МР: при оказании помощи вне медицинского учреждения можно проводить 5 циклов/2 минуты СЛР с последующей
дефибрилляцией, если спасатели прибыли позднее,
чем через 4-5 минут, и остановка кровообращения произошла без свидетелей. МР: При внезапном коллапсе и в медицинском учреждении используйте АНД, как только
он будет доступен. Всем: После 2 минут СЛР (вне
медицинского учреждения). Для детей 1-8 лет используйте детские электроды/аппарат если доступно. Если детские
электроды/аппарат недоступны, используйте АНД для взрослых. Использование у младенцев до 1 года не рекомендуется
Компрессии грудной клетки при установленной эндотрахеальной трубке
Старайтесь прерывать компрессии грудной клетки только для выполнения искусственного вдоха (пока не выполнена интубация трахеи), проверки ритма, и проведения дефибрилляции. Как только установлена эндотрахеальная трубка, выполняйте следующее:
Перейдите от «циклов» поочередного выполнения компрессий и искусственных вдохов к непрерывному проведению компрессий грудной клетки (с частотой примерно 100 минуту) и искусственных вдохов с частотой 8-10 в минуту (1 вдох каждые 6-8 секунд)
Прекращайте непрерывное проведение компрессий грудной клетки только для проверки ритма и проведения дефибрилляции
Соотношение компрессий и искусственных вдохов для 1 и 2 спасателей
Если спасатель один, то для пострадавших с остановкой сердца всех возрастных групп - от младенцев до взрослых рекомендуется универсальное соотношение компрессий грудной клетки и искусственных вдохов 30:2. Если спасателей двое, то для младенцев и детей это соотношение составляет 15:2.
Высокое соотношение компрессий и искусственных вдохов обеспечивает большее число непрерывных компрессий грудной клетки за один цикл СЛР. Это позволяет увеличить время кровотока в коронарных и мозговых артериях, так как при прекращении компрессий кровоток также останавливается. Каждый раз при возобновлении компрессий грудной клетки, несколько первых компрессий менее эффективны, чем последующие.
При остановке сердца кровоток в легких составляет только около 25-33% от нормы. Это означает, что для оптимизации вентиляционно-перфузионного соотношения ^Ю), т.е. оптимизации оксигенации крови и элиминации углекислоты, пострадавшему требуется меньшая вентиляция (т.е. меньшее число вдохов с уменьшением их объема) чем в норме
Тем не менее, вентиляция важна для пострадавших с асфиктической остановкой сердца, наиболее частой причины остановки кровообращения у детей. Если спасателей двое, пострадавшие дети имеют больше шансов на выживание при соотношении компрессий грудной клетки и искусственных вдохов 15:2 (по сравнению с соотношением 30:2 при проведении СЛР одним спасателем).
Квалифицированные реанимационные мероприятия при остановке кровообращения (ALS)
Введение
Целью терапевтических мероприятий при остановке сердца является восстановление спонтанного кровообращения (ВСК), что определяется как восстановление спонтанного и обеспечивающего перфузию сердечного ритма. На ВСК указывает возобновление организованной электрической активности сердца на мониторе и появление клинических признаков перфузии (например, пальпируется пульс, определяется артериальное давление).
Квалифицированная помощь
Как только дефибриллятор доставлен и подключен, квалифицированные реанимационные мероприятия могут включать в себя следующее:
Оценку ритма (требуется или не требуется дефибрилляция)
Проведение дефибрилляции при необходимости
Установку сосудистого доступа
Проведение лекарственной терапии
Установку эндотрахеальной трубки
Помните, что успех любой реанимации основывается на СЛР высокого качества, согласованной работе команды спасателей, и проведении дефибрилляции во всех необходимых случаях.
Оценка ритма и проведение дефибрилляции
Идентификация сердечного ритма как требующего или не требующего проведения дефибрилляции определяет последовательность действий при выполнении Алгоритма лечения остановки кровообращения у детей, а именно порядок проведения СЛР, дефибрилляции, и лекарственной терапии (Рисунок 6). Спасатель должен помнить, что хотя лечебные мероприятия в алгоритме приведены последовательно, в реальности многие действия (например, компрессии грудной клетки и введение лекарственных препаратов) выполняются одновременно, если присутствуют несколько спасателей.
Сосудистый доступ
Исторически при проведении квалифицированных реанимационных мероприятий лекарственные препараты вводились внутривенно или эндотрахеально. На основании новых исследований приоритеты при выборе пути введения лекарств изменились. При невозможности наладить внутривенный доступ, предпочтительнее использовать внутрикостный доступ, а не эндотрахеальный. В целом приоритет при выборе пути введения лекарственных препаратов согласно PALS следующий:
Внутривенный
Внутрикостный
Эндотрахеальный
Ограничьте время, затрачиваемое на обеспечение внутривенного доступа у ребенка с тяжелым заболеванием или травмой. Если вы не можете быстро установить надежный внутривенный доступ, установите внутрикостный доступ.
Внутривенное введение
В большинстве случаев для введения лекарственных препаратов и жидкостей обеспечение периферического венозного доступа предпочтительнее попыток установить центральный венозный катетер (ЦВК).
Несмотря на то, что центральный венозный доступ надежнее периферического, в нем нет необходимости в большинстве случаев проведения реанимации. Нежелательно пытаться установить ЦВК, если для этого требуется прерывать компрессии грудной клетки. Кроме того, проведение СЛР во время установки ЦВК может стать причиной осложнений, таких как разрыв сосуда, гематома, кровотечение. Если же СЛР проводится при установленном ЦВК, то этот путь введения лекарственных препаратов является предпочтительным. При введении лекарственных средств через ЦВК их действие начинается быстрее, а пиковые концентрации выше, чем при инъекции в периферическую вену [21].
Обеспечение периферического венозного доступа не требует прерывания СЛР, однако доставка препаратов в центральный кровоток может быть замедленной.
При введении лекарственных препаратов через периферические вены, для улучшения их доставки в центральный кровоток рекомендуется следующее:
Вводить препарат в виде быстрой инъекции (болюса).
Вводить препарат во время выполнения компрессий грудной клетки.
Вслед за введением препарата, ввести 5 мл физиологического раствора натрия хлорида.
Внутрикостное введение
При невозможности наладить внутривенный доступ, лекарственные препараты и растворы могут безопасно и эффективно вводиться через внутрикостный доступ. При этом важно знать, что:
Внутрикостный доступ можно использовать во всех возрастных группах
На установку внутрикостного доступа обычно требуется 10-60 секунд
Внутрикостный путь введения предпочтительнее эндотрахеального
Любые препараты или растворы, вводимые внутривенно, можно вводить внутрикостно
Установка внутрикостной иглы открывает доступ к неспадающемуся костномозговому венозному сплетению, которое является быстрым, безопасным и надежным путем введения лекарственных средств и растворов для реанимации. При этой методике используются жесткие иглы, желательно специально разработанные для внутрикостной инфузии или иглы для пункции костного мозга. Для предотвращения закупорки просвета иглы костной тканью при установке предпочтительнее использовать внутрикостные иглы со стилетом, однако можно успешно применять иглы-бабочки [22], стандартные подкожные иглы, и иглы для спинальной анестезии.
Эндотрахеальное введение
Внутривенный и внутрикостный пути введения предпочтительнее эндотрахеального. При рассмотрении во время СЛР вопроса об эндотрахеальном введении лекарственных препаратов, помните:
Эндотрахеально могут вводиться жирорастворимые лекарственные препараты, такие как лидокаин, адреналин,атропин и налоксон.
Вазопрессин также является жирорастворимым препаратом и может вводиться эндотрахеально, однако исследования для определения необходимых доз у людей не проводились.
Для большинства препаратов неизвестна оптимальная доза при эндотрахеальном введении.
Абсорбция лекарственных препаратов из трахеобронхиального дерева непредсказуема [23-26], соответственно непредсказуемыми будут их концентрация в крови и эффекты.
При эндотрахеальном назначении препаратов их концентрация в крови более низкая, чем при внутривенном или внутрикостном введении в тех же дозах. В исследованиях на животных показано, что сниженные концентрации адреналина, наблюдаемые при эндотрахеальном введении препарата, воздействуя на B-адренорецепторы, могут вызвать преходящую, но вредную вазодилятацию.
При эндотрахеальном введении обычная доза для лекарственных препаратов, кроме адреналина, в 2-3 раза превышает дозу для внутривенного введения.
Для адреналина рекомендуемая эндотрахеальная доза в 10 раз превышает внутривенную дозу.
Эндотрахеальное введение препарата выполняйте следующим образом:
Введите препарат в эндотрахеальную трубку (во время введения на короткое время прекратите компрессии грудной клетки)
Вслед за введением препарата, введите 5 мл физиологического раствора натрия хлорида; для новорожденных можно использовать меньший объем
После введения препарата выполните 5 искусственных вдохов. Дефибрилляция
Выполнение дефибрилляции не запускает сердечные сокращения. Электрический разряд «оглушает» миокард, вызывая одновременную деполяризацию всех его клеток. В случае успеха дефибрилляция прекращает ФЖ. Это позволяет естественным пейсмекерам сердца возобновить организованный ритм. Однако одно лишь восстановление организованного ритма не гарантирует выживания. Организованный ритм, в конечном счете, должен вызывать эффективные совращения миокарда, что приводит к восстановлению спонтанного кровообращения, определяемому по наличию центрального пульса.
Выполняя пробную дефибрилляцию, сделайте один разряд. После этого немедленно приступите к СЛР, начав с компрессий грудной клетки.
При непродолжительной остановке кровообращения вследствие ФЖ у взрослых эффективность первого разряда в двухфазных дефибрилляторах составляет 85-94%. Этот показатель эффективности относится к устранению ФЖ, однако устранение ФЖ не всегда приводит к восстановлению спонтанного кровообращения. В недавно проведенном исследовании на 64 взрослых с внебольничной ФЖ, ни один из них не имел обеспечивающий перфузию ритм сразу после проведения дефибрилляции [27]. Даже если дефибрилляция устраняет ФЖ, СЛР по-прежнему необходима, потому что у большинства пострадавших сразу после проведения дефибрилляции будет асистолия или ЭМД. Пока не восстановилась сократимость миокарда, для поддержания притока крови к сердцу и головному мозгу необходимо выполнять компрессии грудной клетки. Отсутствуют доказательства того, что проведение компрессий грудной клетки пациенту со спонтанной сердечной активностью является вредным.
Неэффективность дефибрилляции для прекращения ФЖ может быть связана с ишемией миокарда, и возобновление компрессий грудной клетки, вероятно, имеет большее значение для пациента, чем выполнение еще одного разряда. Компрессии грудной клетки обеспечивают небольшой, но критически важный коронарный кровоток.
Вне медицинского учреждения или при отсутствии монитора не тратьте время на выявление ритма требующего дефибрилляции или пальпацию пульса сразу после выполнения электрического разряда; и то и другое вероятнее всего будет отсутствовать. Возобновите проведение СЛР высокого качества, начав с компрессий грудной клетки. В больнице при условии инвазивного мониторинга артериального давления данная последовательность действий может быть изменена по решению врача.
Лекарственная терапия
Целями применения лекарственных препаратов при остановке кровообращения являются:
Увеличение коронарного и церебрального перфузионного давления и кровотока
Возобновление спонтанных сердечных сокращений или повышение их эффективности
Увеличение ЧСС
Коррекция метаболического ацидоза и устранение его причин
Лечение аритмий
Лекарственные препараты, используемые при проведении СЛР у детей, приведены в таблице 2. Интубация трахеи
Обеспечивая проходимость дыхательных путей и вентиляцию у детей с остановкой кровообращения, важно учитывать следующее:
В ходе СЛР может выполняться интубация трахеи. Тем не менее, не было доказано преимущество интубации трахеи над эффективной вентиляцией через лицевую маску при внегоспитальной остановке кровообращения, если транспортировка в больницу была быстрой [45]. В этом исследовании не рассматривается польза и время выполнения интубации трахеи в условиях больницы, однако предполагается, что необходимость в немедленной интубации может отсутствовать.
Избегайте чрезмерной вентиляции во время проведения СЛР. Избыточная вентиляция затрудняет венозный возврат и таким образом снижает сердечный выброс [66]. При увеличении внутригрудного давления также повышается давление в правом предсердии, в результате чего снижается коронарное перфузионное давление. Проводя вентиляцию через лицевую маску (с соотношением компрессий грудной клетки и искусственных вдохов 15:2) старайтесь свести к минимуму время, необходимое для обеспечения вдохов, так как при этом прерываются компрессии грудной клетки. Использование чрезмерного дыхательного объема при вентиляции через лицевую маску может привести к раздуванию желудка, что затрудняет вентиляцию и повышает риск аспирации [67].
При остановке кровообращения показания колориметрических детекторов CO2в выдыхаемом воздухе могут быть ложноотрицательными (т.е. несмотря на правильное размещение эндотрахеальной трубки, цвет устройства указывает на отсутствие CO2). Проведите прямую ларингоскопию, чтобы подтвердить положение эндотрахеальной трубки, если CO2в выдыхаемом воздухе не обнаруживается и есть другие признаки расположения трубки в трахее (например, подъем грудной клетки, дыхательные шумы с обеих сторон).
Как только в ходе СЛР установлена эндотрахеальная трубка, осуществляйте 8 - 10 вдохов в минуту (1 вдох каждые 6 - 8 секунд) не прерывая компрессии грудной клетки.
Таблица 2. Лекарственные препараты, используемые при проведении СЛР у детей. Вазопрессоры Адреналин Адреналин вызывает а-адренергически опосредованную вазоконстрикцию, что повышает диастолическое давление и, следовательно, коронарное перфузионное давление, что является одним из важнейших факторов успешной реанимации [28,29]. Хотя адреналин широко используется при реанимации, существует мало доказательств того, что он улучшает выживаемость у людей. В исследованиях у животных и людей были продемонстрированы как полезные, так и токсические эффекты адреналина при его назначении во время СЛР [30]. Рутинное использование высоких доз адреналина (0,1-0,2 мг/кг или 0,1-0,2 мл/кг в разведении 1:1000) не улучшает выживаемость и может быть вредным, особенно при асфиктической остановке кровообращения [31-34]. Назначение высоких доз адреналина может быть рассмотрено при СЛР в особых случаях, например при передозировке Ь-адреноблокаторов, или блокаторов кальциевых каналов. См. главу 9 для получения дополнительной информации. Вазопрессин Существует недостаточно данных за или против, чтобы рекомендовать рутинное назначение вазопрессина при остановке кровообращения у детей. Однако при отсутствии эффекта от адреналина, применение вазопрессина может привести к восстановлению спонтанного кровообращения при остановке сердца у детей [35-37]. У взрослых пациентов с асистолией было показано, что совместное применение адреналина и вазопрессина улучшает восстановление спонтанного кровотока и выживаемость к моменту выписки из стационара (однако не улучшает неврологический исход) в сравнении с применением только адреналина [38-42]. Антиаритмические препараты Амиодарон Назначение амиодарона может потребоваться при лечении ЖТ рефрактерной к дефибрилляции. Амиодарон обладает a-адрено- и b-адреноблокаторной активностью; воздействует на натриевые, калиевые и кальциевые каналы; замедляет АВ проводимость; удлиняет АВ рефрактерный период и интервал QT; замедляет проводимость внутри желудочков (расширяется QRS). При лечении взрослых с ЖТ рефрактерной к дефибрилляции, исследования показали улучшение выживаемости к моменту госпитализации (но не к моменту выписки из стационара) при использовании амиодарона в сравнении с плацебо или лидокаином [43-45]. В одном исследовании продемонстрирована эффективность амиодарона при лечении угрожающих жизни желудочковых аритмий у детей [46,47], однако нет опубликованных исследований по использованию амиодарона при остановке кровообращения у детей. Лидокаин Лидокаин уже длительное время рекомендуется для лечения желудочковых аритмий у младенцев и детей благодаря своей способности снижать автоматизм и подавлять желудочковые аритмии. Изучение ЖТ рефрактерной к дефибрилляции показало, что лидокаин менее эффективен, чем амиодарон, поэтому при отсутствии амиодарона лидокаин рекомендован как препарат второго выбора при ЖТ рефрактерной к дефибрилляции. Показания к назначению лидокаина при других желудочковых аритмиях не определены. Публикации исследований по применению лидокаина при остановке кровообращения у детей отсутствуют. Сульфат магния Магния сульфат следует применять для лечения torsades de pointes или гипомагниемии. Существует недостаточно данных за или против, чтобы рекомендовать рутинное назначение сульфата магния при остановке кровообращения у детей [48-57]. Прочие препараты Атропин Атропин показан для лечения брадиаритмий. Данные о его эффективности при лечении остановки кровообращения у детей отсутствуют. Для получения полной информации см. главу 6. Кальций Кальций показан для лечения документированной ионизированной гипокальциемии и гиперкалиемии [58], особенно у пациентов с нарушениями гемодинамики. Снижение концентрации ионизированного кальция в крови относительно часто встречается у детей в критическом состоянии, особенно при сепсисе [59,60] или после искусственного кровообращения. Также назначение кальция может рассматриваться при лечении гипермагниемии [61] или при передозировке блокаторов кальциевых каналов [62]. Рутинное назначение кальция при остановке кровообращения не рекомендуется, так как он не улучшает выживаемость [63]. Натрия
гидрокарбонат Натрия гидрокарбонат рекомендуется для лечения пациентов с симптоматической гиперкалиемией [64], передозировкой трициклических антидепрессантов или других препаратов, блокирующих натриевые каналы [65]. Рутинное использование натрия гидрокарбоната при остановке кровообращения не рекомендуется. В случае продолжительной остановки кровообращения, вы можете рассмотреть назначение натрия гидрокарбоната на фоне эффективной вентиляции, компрессий грудной клетки, и введения адреналина. •
Алгоритм лечения остановки кровообращения у детей
В Алгоритме лечения остановки кровообращения у детей (Рисунок 6) описаны действия по оценке состояния и лечения пациентов с остановкой кровообращения, у которых неэффективны базовые реанимационные мероприятия. Порядок выполнения алгоритма зависит от характера ритма при остановке кровообращения:
Нарушение ритма требует проведения дефибрилляции (ФЖ/ЖТ)
Нарушение ритма не требует проведения дефибрилляции (асистолия/ электрическая активность без пульса) Остановка кровообращения
Базовые реанимационные мероприятия: начать СЛР
Дайте кислород
Подключите монитор/дефибриллятор
Сразу возобновите СЛР Введите адреналин
ВВ/ВК: 0,01 мг/кг (1:10000: 0,1 мл/кг)
Эндотрахеально: 0,1 мг/кг (1:1000: 0,1 мл/кг)
Повторяйте каждые 3-5 минут
Дайте 1 разряд
Ручное управление: 2 Дж/кг
АНД: в возрасте >1 года
С 1 до 8 лет по возможности используйте педиатрическую системуСразу возобновите СЛР
5 , 2 минуты СЛР Оцените ритмТребуется дефибрилляция? 6 , Да
г Нет
2 минуты СЛР
ІІ
Оцените ритмТребуется дефибрилляция?
• ІЗ
Продолжайте СЛР во время зарядки дефибриллятораДайте 1 разряд
Нет
Да
Перейти к пункту 4
Ручное управление: 4 Дж/кг
АНД: в возрасте >1 годаСразу возобновите СЛР Введите адреналин
ВВ/ВК: 0,01 мг/кг (1:10000: 0,1 мл/кг)
Эндотрахеально: 0,1 мг/кг (1:1000: 0,1 мл/кг)
Повторять каждые 3-5 минут
І2
Асистолия - перейдите к пункту 10
Организованный ритм - проверьте пульс. Пульс не определяется - перейдите к пункту 10
Пульс определяется - начните постреанимационное лечение
Продолжайте СЛР во время зарядки дефибриллятораДайте 1 разряд
Ручное управление: 4 Дж/кг
АНД: в возрасте >1 годаСразу возобновите СЛР
Рассмотрите введение антиаритмического препарата (амиодарон 5 мг/кг ВВ/ВК или лидокаин 1 мг/кг ВВ/ВК) Рассмотрите введение магния сульфата 25-50 мг/кг ВВ/ВК, макс. доза 2 грамма при torsades de pointes
Выполните 2 минуты СЛР и вернитесь к пункту 5
Во время проведения СЛР
Компрессии: давите сильно и часто (100/минуту)
Обеспечьте полное расправление грудной клетки между компрессиями
Максимально непрерывное проведение компрессий
Избегайте гипервентиляции
Убедитесь в правильном расположении эндотрахеальной трубки
Сменяйте проводящего компрессии спасателя каждые 2 минуты во время оценки ритма
Ищите и лечите потенциально обратимые причины:
Гиповолемия
Гипоксия
Ацидоз
Гипо-/гиперкалиемия
Гипогликемия
Гипотермия
Токсины
Тампонада сердца
Напряженный пневмоторакс
Тромбоз (коронарный или легочной артерии)
Травма
Если установлена эндотрахеальная трубка, спасатели вместо циклов поочередного выполнения компрессий и искусственных вдохов непрерывно проводят компрессий грудной клетки (с частотой примерно 100 минуту) и искусственные вдохи с частотой 8-10 в минуту (1 вдох каждые 6-8 секунд). Проводите оценку ритма каждые 2 минуты Рисунок 6. Алгоритм лечения остановки кровообращения у детей. Лечение ФЖ/ЖТ без пульса
Алгоритм лечения остановки кровообращения у детей основывается на соглашении экспертов. Он разработан для проведения у пострадавших с остановкой кровообращения сердечно-легочной реанимации (СЛР) с минимальными перерывами и при необходимости - своевременного выполнения эффективной дефибрилляции. Хотя лечебные мероприятия в алгоритме приведены последовательно, в реальности многие действия выполняются одновременно, если присутствуют несколько спасателей.
Используя алгоритм PALS, спасатели должны структурировать свои лечебные и диагностические вмешательства вокруг двухминутных периодов непрерывной СЛР высокого качества. Для этого требуется такая организация работы, когда каждый участник команды знает свои обязанности. Примерно каждые две минуты оценивайте сердечный ритм и при необходимости однократно выполняйте дефибрилляцию, сменяйте спасателя проводящего компрессии грудной клетки, и к этому моменту подготовьте лекарственные препараты для введения. Сразу после оценки ритма или выполнения дефибрилляции, возобновите СЛР, начав с компрессий грудной клетки. Вводите лекарственные препараты во время проведения компрессий грудной клетки, как можно скорее поле установления при оценке ритма сохраняющейся асистолии. Если после двух минут проведения СЛР наблюдается организованный ритм, проверьте пульс.
При описании последовательности действий при ФЖ/ЖТ без пульса, мы будем ссылаться на расположенные в левой части алгоритма пункты от 1 до 8.
Базовые реанимационные мероприятия (Пункты 1-2)
Когда диагностирована остановка кровообращения, начните проведение базовых реанимационных мероприятий (Пункт 1), рассмотренных в таблице 1 в соответствии с алгоритмом ABC. Дайте кислород если это возможно.
Как только монитор/дефибриллятор доставлен и подключен, оцените ритм (Пункт 2) чтобы установить, требуется при данном ритме проведение дефибрилляции (ФЖ/ЖТ) или не требуется (асистолия/ электрическая активность без пульса). Если дефибрилляция требуется, переходите к пункту 3 в левой части алгоритма.
Дефибрилляция при ФЖ/ЖТ (Пункты 3-4)
При необходимости дефибрилляции выполните 1 несинхронизированный разряд. Если для зарядки дефибриллятора требуется более 10 секунд, продолжайте СЛР пока дефибриллятор заряжается. Чем короче интервал между последней компрессией и выполнением разряда, тем выше вероятность успешной дефибрилляции. Поэтому стремитесь сделать этот интервал как можно короче (в идеале менее 10 секунд). Возобновите СЛР, начав с компрессий грудной клетки, сразу после выполнения дефибрилляции. Как отмечалось выше, при условии инвазивного мониторинга артериального давления последовательность действий может быть изменена по решению врача.
При проведении СЛР в условиях отделения интенсивной терапии, когда ребенку проводится инвазивный мониторинг гемодинамики с использованием внутриартериального катетера, наличие пульсовой волны и адекватного артериального давления при оценке ритма указывает на восстановление спонтанного кровообращения.
К устройствам для проведения дефибрилляции у детей относятся:
АНД (способный распознавать требующий дефибрилляции ритм у детей и в идеале оснащенный аттенюатором, т.е. с возможностью понижать энергию разряда до педиатрической дозы)
Дефибриллятор с ручным управлением (позволяет устанавливать энергию разряда в зависимости от веса ребенка)
В учреждениях, оказывающих помощь детям с риском развития аритмий или остановки кровообращения (например, больницах, отделениях неотложной помощи) должны иметься доступные дефибрилляторы, позволяющие устанавливать энергию разряда приемлемую у детей.
Автоматический наружный дефибриллятор (АНД)
АНД это запрограммированный прибор, который анализирует ЭКГ пострадавшего для выявления требующих дефибрилляции нарушений ритма, набирает заряд необходимой величины и предлагает оператору произвести разряд. Чтобы помочь оператору АНД сопровождает свою работу голосовыми и визуальными подсказками. Многие, но не все, алгоритмы АНД имеют достаточную чувствительность и специфичность для выявления у детей нарушений ритма требующих дефибрилляции. Вес/Возраст Энергия разряда АНД >25 кг (>8 лет) Используйте стандартный АНД с системой электродов для взрослых <25 кг (>1 года и <8 лет) Если доступен АНД для использования у детей, снижайте энергию разряда Если АНД для использования у детей недоступен, используйте АНД и систему электродов для взрослых <1 года В настоящее время недостаточно данных за или против, чтобы рекомендовать использование АНД
Дефибриллятор с ручным управлением
При использовании дефибриллятора с ручным управлением (двухфазного или монофазного) рекомендуемая энергия первого разряда составляет 2 Дж/кг. Если при следующей оценке ритма вы обнаружите сохраняющуюся ФЖ или ЖТ, увеличьте энергию до 4 Дж/кг для второго и всех последующих разрядов.
Проводя ЭИТ с помощью дефибриллятора с ручным управлением, вы можете использовать как стандартные, так и самоклеящиеся электроды. При использовании стандартных электродов, необходимо применять токопроводящий гель, пасту, или специальные прокладки между поверхностью электродов и грудной клеткой пациента для снижения трансторакального сопротивления. Не используйте марлевые салфетки, пропитанные солевым раствором, или гель для ультразвукового исследования. Не смачивайте электроды спиртовыми растворами. Это повышает опасность возгорания и может привести к ожогам грудной клетки. Самоклеящиеся электроды снижают риск возникновения электрической дуги на поверхности кожи, могут приклеиваться до остановки кровообращения, и использоваться для мониторинга. Когда самоклеящиеся электроды доступны, их использование предпочтительнее, чем стандартных электродов.
Электроды для дефибрилляции
Используйте стандартные или самоклеящиеся электроды наибольшего размера, при котором они могут разместиться на грудной стенке не соприкасаясь [68-70]. Ниже приведены рекомендованные размеры электродов. Вес/Возраст Размер электродов >10 кг (от 1 года и старше) Большие электроды (8-10 см) <10 кг (<1 года) Маленькие электроды (4,5 см)
Расположите стандартные или самоклеящиеся электроды так, чтобы сердце находилось между ними. Один электрод разместите на правой половине грудной клетки ниже ключицы, а другой слева от левого соска по передней подмышечной линии непосредственно над сердцем. Убедитесь, что электроды не соприкасаются. Расстояние между электродами должно быть не менее 3 см.
В качестве альтернативы можно использовать переднезаднее расположение стандартных или самоклеящихся электродов, когда один располагается слева от грудины, а другой на спине. Переднезаднее расположение электродов может потребоваться у младенцев, особенно если доступны только стандартные или самоклеящиеся электроды большого размера.
Для улучшения контакта с кожей следует плотно прижать электроды к грудной стенке. Установка стандартных электродов непосредственно на голой коже пациента увеличивает трансторакальное сопротивление и снижает эффективность дефибрилляции (См. выше «Дефибриллятор с ручным управлением»).
Особые ситуации могут потребовать внесения изменений в работу с дефибриллятором. Особая ситуация Действия Нахождение в воде Извлеките пострадавшего из воды и оботрите грудную клетку. Грудная клетка не должна быть совершенно сухой при использовании для выполнения электрического разряда самоклеящихся электродов, но если вода/жидкость находится между пластинами электродов, электрический ток пройдет над поверхностью кожи, а не через сердце. Имплантированный кардиостимулятор или дефибриллятор Не располагайте стандартный или самоклеящийся электрод непосредственно над имплантированным устройством, таким как кардиостимулятор или кардиовертер/ дефибриллятор, так как это устройство может препятствовать распространению электрического тока и снизить величину заряда проходящего через сердце. Установите электрод как минимум на 1 дюйм (2,5 см) в стороне от места имплантации устройства. Трансдермальные лекарственные формы Не устанавливайте электроды поверх пластыря. Если пластырь наклеен на месте расположения электродов, его следует удалить и протереть кожу ребенка перед установкой электродов. Кислород Имеется несколько сообщений о случаях возгорания от искры, возникшей при плохом контакте электродов дефибриллятора с кожей в условиях обогащенной кислородом атмосферы, когда кислород подавался через контур вентилятора или с помощью обычной лицевой маски. Самые сильные возгорания возникали, когда контур вентилятора отсоединялся от эндотрахеальной трубки и затем помещался слева от головы пациента во время проведения дефибрилляции. Обогащение атмосферы кислородом редко распространяется более чем на 0,5 метра в любом направлении от источника кислорода. Во время проведения дефибрилляции, спасатели должны не допускать повышения концентрации кислорода в пространстве вокруг грудной клетки ребенка.
Готовность к дефибрилляции
Для обеспечения безопасности при проведении дефибрилляции, перед выполнением каждого разряда посмотрите на пациента и участников команды спасателей. Громко и четко предупреждайте окружающих перед выполнением каждого разряда (описанные действия должны занимать не более 5 секунд):
«Разряд на счет три. Один, я готов». Убедитесь, что вы не касаетесь пациента, кровати и подключенного к пациенту оборудования.
«Два, всем отойти». Посмотрите и убедитесь, что никто не касается пациента, кровати и подключенного к пациенту оборудования. В особенности спасатель, проводящий искусственную вентиляцию. Этот спасатель не должен прикасаться к подключенным к пациенту устройствам для вентиляции, включая эндотрахеальную трубку! Убедитесь, что кислород не поступает в пространство вокруг грудной клетки ребенка. При необходимости, перед выполнением разряда можно временно отсоединить вентиляционный мешок или контур вентилятора от эндотрахеальной трубки.
«Три, разряд». Прежде чем нажать кнопку «SHOCK» еще раз убедитесь, что не касаетесь пациента, кровати и подключенного к пациенту оборудования.
Вам не обязательно в точности использовать приведенные фразы, но вы должны предупредить остальных участников команды спасателей, что собираетесь выполнить разряд и никто не должен касаться пациента, кровати и подключенного к пациенту оборудования.
Выполнение разряда и возобновление СЛР
|| После выполнения дефибрилляции, немедленно возобновите СЛР, начав с компрессий грудной клетки. ]
Проводите СЛР в течение примерно двух минут. Если эндотрахеальная трубка не установлена, то для двух спасателей это составит 10 циклов из 15 компрессий грудной клетки с последующими 2 вдохами. Если установлена эндотрахеальная трубка, спасатели вместо циклов поочередного выполнения компрессий и искусственных вдохов непрерывно проводят компрессий грудной клетки (с частотой примерно 100 минуту) и искусственные вдохи с частотой 8-10 в минуту (1 вдох каждые 6-8 секунд).
Оцените ритм (Пункт 5)
После двух минут проведения СЛР, оцените ритм. Старайтесь сократить время, на которое прерываются компрессий грудной клетки.
Перед оценкой ритма, руководитель команды должен убедиться, что спасатели готовы сменить проводящего компрессии, что оператор дефибриллятора готов выполнить разряд необходимой энергии при сохраняющейся ФЖ/ЖТ без пульса, что устанавливается внутривенный или внутрикостный доступ, и что лекарственные препараты подготовлены к введению.
Старайтесь прерывать компрессии грудной клетки для оценки ритма не более чем на 10 секунд.
Оценивая ритм, можно обнаружить один из следующих результатов проведения дефибрилляции и СЛР:
Прекращение ФЖ/ЖТ и появление ритма, не требующего проведения дефибрилляции; не требующий дефибрилляции ритм может быть ассоциирован с остановкой кровообращения (асистолия или электрическая активность без пульса), или представлять собой организованный ритм с пульсом
Сохраняется ритм, требующий проведения дефибрилляции (ФЖ/ЖТ)
Прекращение ФЖ/ЖТ (т.е. ритм не требует проведения дефибрилляции)
Проведение дефибрилляции не требуется при асистолии и при организованном ритме (т.е. ритме с
регулярными комплексами [Рисунок 7]), пульс при котором может или определяться или отсутствовать.
При организованном ритме, необходимо проверить центральный пульс. При неорганизованном ритме,
не тратьте время на проверку пульса; вместо этого, немедленно возобновите СЛР.
Помните, что оценка ритма и проверка пульса проводится быстро (необходимо затратить <10 секунд). Проверка пульса не проводится при отсутствии организованного ритма, или при отсутствии на его фоне признаков перфузии, таких как появление пульсовой волны при инвазивном мониторинге артериального давления. Отметим, что в условиях отделения интенсивной терапии при проведении инвазивного мониторинга артериального давления, врач может изменить порядок действий.
Если пульс определяется, начните послереанимационное лечение (Пункт 12).
Отсутствие центрального пульса при организованном ритме является проявлением электрической активности без пульса. При развитии электрической активности без пульса или асистолии, возобновите СЛР, начав с компрессий грудной клетки, и переходите пункту 10 в правой части алгоритма.
При любом сомнении в наличии пульса, немедленно возобновите СЛР (Пункт 6). Маловероятно, что проведение компрессий грудной клетки будет вредным для пациента с самостоятельным ритмом, но слабым пульсом. Если пульс не определяется, возобновите СЛР.
Рисунок 7. Переход ФЖ в организованный ритм после успешной дефибрилляции. Сохраняющаяся ФЖ/ЖТ
При необходимости дефибрилляции после оценки ритма (т.е. сохраняется ФЖ/ЖТ), приготовьтесь к выполнению разряда. Если набор заряда дефибриллятором занимает более 10 секунд, возобновите СЛР, начав с компрессий грудной клетки, в то время как дефибриллятор заряжается (Пункт 6). Если установлен внутривенный или внутрикостный доступ, как можно скорее после оценки ритма введите адреналин во время компрессий грудной клетки.
При сохраняющейся ФЖ/ЖТ (Пункт 6) Проведите дефибрилляцию
Выполните 1 разряд с помощью АНД или дефибриллятора с ручным управлением (4 Дж/кг). Сразу после дефибрилляции возобновите СЛР. Сменяйте спасателя проводящего компрессии грудной клетки каждые 2 минуты.
После выполнения дефибрилляции, немедленно возобновите СЛР, начав с компрессий грудной клетки. Проводите СЛР в течение примерно двух минут. Если эндотрахеальная трубка не установлена, то для двух спасателей это составит 10 циклов из 15 компрессий грудной клетки с последующими 2 вдохами.
Введите адреналин
Если ФЖ/ЖТ сохраняется, несмотря на проведение 1 дефибрилляции и двух минут СЛР, введите адреналин, как только будет установлен внутривенный или внутрикостный доступ. Водите адреналин во время проведения компрессий грудной клетки либо перед выполнением второго разряда (при проведении компрессий во время зарядки дефибриллятора), либо после: ВВ/ВК 0,01 мг/кг (0,1 мл/кг) болюс (1:10000) Эндотрахеально 0,1 мг/кг (0,1 мл/кг) болюс (1:1000) При сохраняющейся остановке кровообращения повторяйте введение адреналина каждые 3-5 минут. Как правило, это означает введение адреналина после каждой второй оценки ритма.
В алгоритме не устанавливается точное время введения первой дозы адреналина, потому что не у всех пострадавших удается быстро установить внутривенный или внутрикостный доступ и начать мониторинг гемодинамики. Публикации, позволяющие рекомендовать определенное время для введения препарата, отсутствуют. В соответствии с соглашением введение адреналина сразу после проведения первой дефибрилляции не рекомендуется (Пункт 4), поскольку в случае успеха первой дефибрилляции в применении адреналина нет необходимости.
Если проводится мониторинг сердечного ритма, врач может выбирать между введением адреналина до или после выполнения второго разряда. Если сразу после проведения ^ дефибрилляции быстро подтверждается ФЖ/ЖТ, то введение адреналина на фоне возобновления СЛР является целесообразным. И наоборот, если сразу после проведения дефибрилляции на мониторе регистрируется организованный ритм, имеет смысл проверить пульс, так как при его наличии введение адреналина не требуется и может вызвать побочные эффекты. Например, если возникновение ФЖ/ЖТ связано с кардиомиопатией, миокардитом, или токсическим действием лекарственных препаратов, введение адреналина сразу после устранения ФЖ/ЖТ может привести к ее повторному развитию.
Введение лекарственных препаратов во время СЛР
В идеале лекарственные препараты должны вводиться внутривенно или внутрикостно во время проведения компрессий грудной клетки, поскольку вызываемый компрессиями кровоток способствует распределению препаратов. В соответствии с соглашением, рекомендуется введение лекарственных препаратов во время проведения компрессий грудной клетки либо перед выполнением дефибрилляции (при проведении компрессий во время зарядки дефибриллятора), либо после, чтобы препараты распределились в организме к моменту следующей оценки ритма (и при необходимости выполнения дефибрилляции).
Спасатель, подготавливающий лекарственные препараты, должен следить за выполнением алгоритма реанимации и заранее подготовить следующую дозу препаратов, необходимых для введения, если при очередной оценке ритма сохранится остановка кровообращения. Для быстрого набора препаратов всегда необходимо иметь таблицы с указанием доз. Использование измерительной ленты с зависящим от роста ребенка цветовым кодом помогает быстро определить необходимую дозу препарата [71].
При эндотрахеальном введении препаратов для реанимации, их концентрация в крови более низкая, чем при внутривенном или внутрикостном введении в тех же дозах. Кроме того, последние исследования на животных показали, что сниженные концентрации адреналина, наблюдаемые при эндотрахеальном введении препарата, могут вызвать преходящие В-адренергические эффекты. Эти эффекты могут иметь пагубные последствия, вызывая гипотензию, снижение кровотока и перфузионного давления в коронарных артериях, а также уменьшают возможность восстановления спонтанного кровообращения (ВСК). Кроме того, эндотрахеальное введение препаратов требует кратковременного прерывания компрессий грудной клетки.
Таким образом, несмотря на то, что во время реанимации возможно эндотрахеальное введение препаратов, преимущество имеют внутривенный или внутрикостный методы, поскольку они позволяют лучше прогнозировать поступление препаратов и их фармакологический эффект [31,72-74]. При эндотрахеальном введении адреналина следует использовать раствор более высокой концентрации (1:1000) в дозе в 10 раз превышающую внутривенную (т.е. использовать дозу 0,1 мг/кг).
Оцените ритм (Пункт 7)
Оцените ритм. Постарайтесь свести к минимуму время перерыва в компрессиях грудной клетки.
Старайтесь прерывать компрессии грудной клетки для оценки ритма не более чем на 10 секунд. Результат оценки ритма Действия Прекращение ФЖ/ЖТ Прекращение ФЖ/ЖТ с переходом в асистолию/электрическую активность без пульса (дефибрилляция не требуется): переходите к пункту 10
Прекращение ФЖ/ЖТ с появлением организованного ритма и пульса: начните послереанимационное лечение Сохраняющаяся ФЖ/ЖТ Переходите к пункту 8
При сохраняющейся ФЖ/ЖТ (Пункт 8) Проведите дефибрилляцию
Выполните 1 разряд с помощью АНД или дефибриллятора с ручным управлением (4 Дж/кг). Если набор заряда дефибриллятором занимает более 10 секунд, выполняйте компрессии грудной клетки, в то время как дефибриллятор заряжается. Сразу после дефибрилляции возобновите СЛР.
После выполнения дефибрилляции, немедленно возобновите СЛР, начав с компрессий грудной клетки. Проводите СЛР в течение примерно двух минут. Если эндотрахеальная трубка не установлена, то для двух спасателей это составит 10 циклов из 15 компрессий грудной клетки с последующими 2 вдохами.
Рассмотрите введение антиаритмического препарата или сульфата магния
При сохраняющейся ФЖ/ЖТ рассмотрите введение антиаритмического препарата (амиодарона или лидокаина). Предпочтительнее использовать амиодарон. При отсутствии амиодарона используйте лидокаин. При torsades de pointes рассмотрите введение сульфата магния.
Применяйте антиаритмические препараты в следующих дозах: Лекарственный препарат Доза Амиодарон 5 мг/кг ВВ/ВК болюс (максимальная разовая доза: 300 мг); введение можно повторять до достижения максимальной суточной дозы 15 мг/кг (максимальная суточная доза для подростков при внутривенном введении 2,2 грамма) Лидокаин 1 мг/кг ВВ/ВК Сульфат магния 25-50 мг/кг ВВ/ВК, максимальная разовая доза: 2 грамма
Водите препараты внутривенно или внутрикостно во время проведения компрессий грудной клетки. Оцените ритм (Пункт 5)
После приблизительно двух минут проведения СЛР, оцените ритм (вернитесь к пункту 5).
Последовательность лечебных мероприятий при ФЖ/ЖТ без пульса
Рекомендуемая на основании соглашения экспертов последовательность выполнения СЛР, оценки ритма, дефибрилляции, и введения лекарственных препаратов при ФЖ/ЖТ без пульса приводится на рисунке 8.
Рассматривайте свои действия при остановке кровообращения вследствие ФЖ/ЖТ как почти непрерывное проведение СЛР, в идеале прерываемое только для оценки ритма и дефибрилляции. Подготовка и введение препаратов не должны прерывать СЛР и задерживать проведение дефибрилляции.
Как только установлена эндотрахеальная трубка, «цикличное» выполнение СЛР сменяется непрерывными компрессиями грудной клетки. Один спасатель выполняет компрессии грудной клетки с частотой примерно 100 в минуту. Второй спасатель выполняет искусственные вдохи с частотой 8-10 в минуту (1 вдох каждые 6-8 секунд). Постарайтесь прерывать СЛР только для оценки ритма и проведения дефибрилляции. В особых условиях (например, в отделении интенсивной терапии) при постоянном контроле ЭКГ и инвазивном мониторинге артериального давления, эта последовательность может меняться.
Руководитель команды должен определить подходящее время для установки эндотрахеальной трубки. Для интубации трахеи потребуется прервать компрессии грудной клетки, поэтому руководитель группы должен оценить необходимость защиты дыхательных путей для обеспечения эффективной вентиляции. Чтобы свести к минимуму перерывы в выполнении компрессий во время интубации трахеи, важно тщательно организовать взаимодействие в команде и заранее подготовить необходимое оборудование. Сразу после установки эндотрахеальной трубки подтвердите правильность ее расположения. Вести адреналин
Остановка Доставлен сердца дефибриллятор
Рассмотреть введение антиаритмического препарата Вернуться к пункту Оценить ритм
Оценить ритм
Оценить ритм
f
Дефибрилляция
- 2 минуты СЛР
СЛР во время зарядки дефибриллятора Рисунок 8. Последовательность лечебных мероприятий при остановке кровообращения: ФЖ/ЖТ без пульса. Лекарственные препараты должны быть подготовлены к введению ко времени оценки ритма. Если сохраняется ФЖ/ЖТ, возобновите СЛР, и как можно скорее введите лекарственный препарат. Не задерживайте выполнение дефибрилляции. В то время как подготавливаются и вводятся лекарственные препараты, а также заряжается дефибриллятор, продолжайте СЛР. В идеале компрессии грудной клетки должны прерываться только для выполнения искусственных вдохов (пока не установлена эндотрахеальная трубка), оценки ритма, и проведения дефибрилляции.
Лечение при электрической активности без пульса/асистолии
Лечебные мероприятия при остановке кровообращения вследствие электрической активности без пульса или асистолии у детей приведены в правой части Алгоритма лечения остановки кровообращения у детей (Рисунок 6).
Асистолия и организованный ритм при отсутствии пульса (т.е. электрическая активность без пульса) это самые частые варианты ЭКГ при остановке кровообращения у младенцев и детей. Электрическая активность без пульса это организованный ритм, чаще всего медленный, с широкими комплексами QRS, пульс при котором не определяется. Менее часто, при внезапном падении сердечного выброса, ритм в начале нормальный, но с плохой перфузией и отсутствием пульса. Такой вариант электрической активности без пульса (раньше определяемый как электромеханическая диссоциация, ЭМД) лучше поддается лечению.
Чтобы облегчить запоминание потенциально обратимых причин остановки кровообращения или нарушений ритма, используются мнемонические символы «Н» и «Т». Причины электрической активности без пульса, приводящие к снижению венозного возврата к сердцу (например, напряженный пневмоторакс, тампонада сердца, тяжелая гиповолемия) могут быть легко обнаружены и устранены. Если же выявить и устранить конкретную причину электрической активности без пульса не удается, исход плохой.
В дополнение к неотложным мероприятиям, таким как пункция плевральной полости (при напряженном пневмотораксе) и перикардиоцентез (при тампонаде сердца), детям с электрической активностью без пульса может потребоваться инфузионная терапия и назначение вазопрессоров.
Проводя лечение остановки кровообращения, включая асистолию и электрическую активность без пульса, необходимо проводить оценку ритма пострадавшего примерно каждые 2 минуты. Напомним, что по данным Национального Реестра СЛР, у 25% детей с остановкой кровообращения в больничных условиях, во время реанимации отмечается ритм, требующий проведения дефибрилляции; при этом у многих ФЖ исходно отсутствует, но развивается во время проведения реанимации [6]. Если во время реанимации развивается ФЖ, перейдите к пункту 4 в левой части Алгоритма лечения остановки кровообращения у детей.
При асистолии или электрической активности без пульса, спасатели должны проводить СЛР высокого качества, в случае необходимости вводить адреналин, и пытаться выявить и устранить потенциально обратимые причины остановки кровообращения.
Введите адреналин (Пункт 10)
Если в результате оценки ритма и (если необходимо) проверки пульса определяется ритм не требующий дефибрилляции, т.е. асистолия или электрическая активность без пульса (Пункт 9), незамедлительно возобновите проведение СЛР и введите адреналин (Пункт 10). ВВ/ВК 0,01 мг/кг (0,1 мл/кг) болюс (1:10000) Эндотрахеально 0,1 мг/кг (0,1 мл/кг) болюс (1:1000) При сохраняющейся остановке кровообращения повторяйте введение адреналина каждые 3-5 минут. Как правило, это означает введение адреналина после каждой второй оценки ритма. Водите адреналин внутривенно или внутрикостно во время проведения компрессий грудной клетки
Оцените ритм (Пункт 11)
После приблизительно двух минут проведения СЛР, оцените ритм (Пункт 11). Характер ритма Действие Дефибрилляция требуется Перейдите к пункту 4 и приступите к выполнению левой части алгоритма Дефибрилляция не требуется • Перейдите к пункту 12
При организованном ритме, проверьте пульс:
Пульс определяется - начните постреанимационное лечение
Если пульс не определяется, вернитесь к пункту 10
При неорганизованном ритме, вернитесь к пункту 10
Последовательность лечебных мероприятий при электрической активности без пульса/асистолии
Рекомендуемая на основании соглашения экспертов последовательность выполнения СЛР, оценки ритма, дефибрилляции, и введения лекарственных препаратов при асистолии и электрической активности без пульса приводится на рисунке 9.
Рассматривайте свои действия при остановке кровообращения вследствие асистолии и электрической активности без пульса как почти непрерывное проведение СЛР, в идеале прерываемое только для оценки ритма. Подготовка и введение препаратов не должны прерывать СЛР. Водите препараты внутривенно или внутрикостно во время проведения компрессий грудной клетки.
Как только установлена эндотрахеальная трубка, «цикличное» выполнение СЛР сменяется непрерывными компрессиями грудной клетки. Один спасатель выполняет компрессии грудной клетки с частотой примерно 100 в минуту. Второй спасатель выполняет искусственные вдохи с частотой 8-10 в минуту (1 вдох каждые 6-8 секунд). Постарайтесь прерывать СЛР только для оценки ритма. В особых условиях (например, в отделении интенсивной терапии) при постоянном контроле ЭКГ и инвазивном мониторинге артериального давления, эта последовательность может меняться.
Рисунок 9. Последовательность лечебных мероприятий при остановке кровообращения: асистолия или электрическая активность без пульса.
Выявление и устранение причин остановки кровообращения
При остановке кровообращения у детей исход обычно плохой. Вероятность успешной реанимации выше при быстром установлении диагноза, высоком качестве СЛР и агрессивном устранении причин остановки кровообращения.
Обеспечьте проведение СЛР высокого качества:
Для уверенности в эффективности СЛР контролируйте частоту и глубину компрессий грудной клетки, а также убедитесь, что выполняющий компрессии спасатель обеспечивает полное расправление грудной клетки после каждой компрессии.
Оцените пульс во время проведения компрессий. Несмотря на то, что определяемая пульсация может быть венозной, может указывать на недостаточную глубину компрессий и неполное расправление грудной клетки между ними, а также на необходимость поиска факторов препятствующих сердечному выбросу.
Проводя дефибрилляцию, старайтесь максимально сократить интервал между последней компрессией и разрядом.
Рассмотрите проведение мониторинга концентрации С02 в выдыхаемом воздухе для определения качества СЛР; отсутствие С02 может указывать на низкий сердечный выброс и легочный кровоток при проведении СЛР и ассоциируется с неблагоприятным исходом.
Причины остановки кровообращения могут быть обратимы. Быстрое выявление и устранение обратимых причин и состояний увеличивает вероятность успеха проводимой реанимации. Поэтому в ходе реанимации необходимо искать и устранять различные обратимые причины остановки кровообращения. Проводя поиск обратимых причин и состояний, выполните следующее:
Чтобы вспомнить потенциально обратимые причины и состояния используйте правило «Н» и «Т».
Повторно выполните алгоритм ABCD, чтобы убедиться в высоком качестве проводимой СЛР, адекватной проходимости дыхательных путей и вентиляции легких.
Убедитесь, что эндотрахеальная трубка установлена правильно и искусственный вдох вызывает экскурсию грудной клетки. Избегайте гипервентиляции.
Убедитесь, что вентиляционный мешок подключен к источнику кислорода с высоким потоком подачи.
«Н» и «Т»
Остановка кровообращения у детей может быть связана с обратимыми причинами. Кроме того, проведение реанимации может сопровождаться осложнениями, такими как смещение эндотрахеальной трубки и развитие напряженного пневмоторакса. При отсутствии настороженности можно не заметить существующие обратимые причины и пропустить развитие осложнений. Чтобы облегчить поиск потенциально обратимых причин остановки кровообращения, а также осложнений, которые могут развиться в ходе реанимации, используйте правило «Н» и «Т». «H's» «T's» Hypovolemia Гиповолемия Toxins Отравление Hypoxia Гипоксия Tamponade (cardiac) Тампонада сердца Hydrogen ion (acidosis) Ацидоз Tension pneumothorax Напряженный пневмоторакс Hyper/Hypokalemia Гипер/Гипокалиемия Thrombosis (coronary or pulmonary) Тромбоз (коронарный или легочной артерии) Hypoglycemia Гипогликемия Trauma Травма Hypothermia Гипотермия
Гипогликемия
У детей в критическом состоянии гипогликемия, как правило, увеличивает вероятность неблагоприятного исхода [75]. Во время реанимации необходимо определить концентрацию глюкозы в крови для поддержания нормогликемии. Значимость гипогликемии у детей с остановкой кровообращения определяется следующим:
Запасы гликогена у младенцев и детей ограничены и при развитии критического состояния быстро истощаются.
Клинические проявления гипогликемии могут маскировать симптомы гипоксемии и ишемии, которые предшествуют остановке кровообращения (т.е. плохая перфузия, профузное потоотделение, тахикардия, гипотермия, раздражительность или сонливость, и гипотензия).
У новорожденных глюкоза является основным энергетическим субстратом миокарда, поэтому на фоне гипогликемии его функция подавляется еще больше.
У детей более старшего возраста основным энергетическим субстратом миокарда в нормальных условиях являются жирные кислоты, однако во время эпизодов ишемии глюкоза служит важным источником энергии.
Гиповолемия
Если вы подозреваете гиповолемию (данные анамнеза указывают на дегидратацию) или скрытое кровотечение, рассмотрите введение одного или нескольких болюсов жидкости во время реанимации.
Остановка кровообращения у детей: особые обстоятельства
Введение
Оказание помощи детям с остановкой кровообращения имеет свои особенности в следующих обстоятельствах:
Травма
Утопление
Анафилаксия
Отравление
Остановка кровообращения при травме
Остановка кровообращения при травме составляет значительную часть внебольничной остановки кровообращения у детей. Кроме того, неправильное проведение реанимационных мероприятий является основной причиной предотвратимой смертности при травме у детей [76]. Несмотря на быструю и качественную помощь на догоспитальном этапе и в травматологических центрах, дети с внебольничной остановкой кровообращения при травме выживают редко [77]. В одном из исследований, у детей с внебольничной остановкой кровообращения выживаемость к моменту выписки из стационара составила 1,1% [8].
Факторы, связанные с лучшим исходом у детей с остановкой кровообращения при травме:
Поддающиеся лечению проникающие ранения.
Быстрая транспортировка (<10 минут) в травматологический центр [78-81]. К причинам остановки кровообращения при травме у детей относятся:
Гипоксия вследствие остановки дыхания, обструкции дыхательных путей, или повреждения трахеи и бронхов.
Поражение жизненно важных структур (например, сердца, аорты, легочной артерии).
Вторичный сердечно-сосудистый коллапс при тяжелой ЧМТ.
Повреждение шейного отдела спинного мозга с остановкой дыхания, прогрессирующей до остановки сердечной деятельности, что может осложниться развитием спинального шока.
Падение сердечного выброса или электрическая активность без пульса при напряженном пневмотораксе, тампонаде сердца, или массивной кровопотере.
Базовые и квалифицированные реанимационные мероприятия у детей с остановкой кровообращения при травме принципиально такие же что и у детей с нетравматической остановкой кровообращения: поддержание проходимости дыхательных путей, обеспечение вентиляции и кровообращения. Проводя реанимацию во внебольничных условиях, обратите внимание на следующее:
Обломки зубов, кровь, фрагменты тканей могут вызвать обструкцию дыхательных путей (при необходимости используйте отсасывающее устройство).
Движения в шейном отделе позвоночника следует свести к минимуму.
Наружное кровотечение следует остановить путем локального сдавливания.
Соблюдайте осторожность высвобождая пострадавшего.
Необходимо свести к минимуму число вмешательств, задерживающих транспортировку в больницу.
Пациентов с сочетанной травмой следует транспортировать в детский травматологический центр.
Ниже кратко изложены основные принципы оказания помощи детям с остановкой кровообращения при травме. А - дыхательные пути • Обеспечьте проходимость дыхательных путей, используя прием выведения вперед нижней челюсти.
Ограничьте движения в шейном отделе позвоночника, фиксируя руками голову и шею. В - дыхание • Проводите вентиляцию с помощью комплекта саморасправляющийся мешок-маска с использованием 100% кислорода; предпочтительно участие двух спасателей, один из которых непрерывно фиксирует голову и шею.
Во время попытки интубации трахеи, один из спасателей должен стабилизировать голову и шею в нейтральном положении.
Избегайте рутинной гипервентиляции; проводите гипервентиляцию только при угрозе вклинения мозга.
Учитывая возможность напряженного пневмоторакса, рассмотрите проведение двусторонней игольной декомпрессии.
При значительном открытом пневмотораксе герметично закройте рану и установите дренаж в плевральную полость. С - кровообращение • Проводите СЛР высокого качества.
Подключите монитор/дефибриллятор.
Остановите наружное кровотечение путем локального сдавливания.
Предположите наличие у пациента гиповолемии и проводите агрессивное восполнение жидкости.
Учитывая возможность тампонады сердца, рассмотрите эмпирическое проведение перикардиоцентеза.
Заподозрите развитие спинального шока (в результате потери симпатической иннервации) при сохранении гипотензии и брадикардии, несмотря на инфузионную терапию. Если подозревается спинальный шок, показано назначение вазопрессоров. D - неврологическое обследование • Поддерживайте иммобилизацию позвоночника. Е - полный осмотр пациента • Поддерживайте температуру тела.
Остановка кровообращения при утоплении
У детей с остановкой кровообращения при утоплении, выживаемость к моменту выписки из стационара (22.7%) и исход без неврологических нарушений (6%) выше, чем средняя выживаемость у детей при внебольничной остановке кровообращения [8].
Важнейшим фактором, влияющим на выживание, является немедленное начало СЛР.
Выполнение компрессий грудной клетки может быть невозможным, пока пострадавший находится в воде, однако вы можете незамедлительно начать вентиляцию. Как можно быстрее извлеките ребенка из воды, уложите лицом вверх на твердую горизонтальную поверхность (щит или другое иммобилизирующее устройство) и начните компрессии грудной клетки.
Стандартная последовательность проведения Базовых реанимационных мероприятий у детей не меняется при оказании помощи утопающим, однако учитывайте возможность травмы шейного отдела позвоночника и развития гипотермии как сопутствующего фактора. Спасатели должны максимально быстро извлечь утопающего из воды и как можно быстрее начать реанимацию. А - дыхательные пути • Обеспечьте проходимость дыхательных путей В - дыхание • Вентиляция с помощью комплекта саморасправляющийся мешок-маска с использованием 100% кислорода.
Если это возможно, при проведении вентиляции комплектом саморасправляющийся мешок-маска у пострадавшего без сознания проводите надавливание на перстневидный хрящ для снижения риска рвоты и аспирации. Обычно для этого требуется третий спасатель, который не делает искусственного дыхания и не выполняет компрессии грудной клетки.
Приготовьте отсос, учитывая высокую вероятность рвоты из-за проглоченной воды; после установки эндотрахеальной трубки выполните декомпрессию желудка с помощью назо- или орогастрального зонда. С - кровообращение • Проводите СЛР высокого качества.
Подключите монитор/дефибриллятор.
Если требуется дефибрилляция, быстро протрите грудную клетку пациента чтобы снизить риск возникновения электрической дуги между электродами дефибриллятора.
Не проводите электрокардиостимуляцию у пациента в гипотермии, так как это может вызвать ФЖ. D - неврологическое обследование • Обеспечьте иммобилизацию шейного отдела позвоночника. Е - полный осмотр пациента • Измерьте центральную температуру тела и при тяжелой гипотермии (центральная температура <30°С) начните согревание.
У пострадавших с остановкой кровообращения в состоянии гипотермии часто трудно определить время прекращения реанимационных мероприятий. Возможно выживание пострадавших, находившихся более 40 минут в ледяной воде, с проведением реанимационных мероприятий более 2 часов. При утоплении в ледяной воде, прежде чем принять решение о прекращении СЛР, рекомендуется согревание пострадавшего до температуры не менее 30°С, так как при центральной температуре ниже этого значения, сердце может быть нечувствительно к реанимационным мероприятиям.
С другой стороны, утопление в холодной воде и развитие гипотермии обычно означает погружение пострадавшего в течение длительного времени, после чего реанимационные мероприятия, скорее всего, будут неэффективными.
У пациентов без пульса, извлеченных из ледяной воды в состоянии гипотермии, экстракорпоральное согревание является наиболее быстрым и эффективным методом. Избегая задержек на догоспитальном этапе или в больнице общего профиля, вызванных проведением пассивного наружного согревания и орошения полостей тела, пострадавшего необходимо быстро доставить в стационар, где возможно проведение экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО) или искусственного кровообращения у детей. Остановка кровообращения при анафилаксии
Опасность остановки кровообращения при анафилаксии обусловлена выраженной вазодилятацией, которая значительно увеличивает емкость сосудистого русла. Часто анафилаксия сопровождается бронхоспазмом, что еще больше ухудшает доставку кислорода к тканям. При развитии остановки кровообращения, основу терапии составляют СЛР, инфузионная терапия, и применение адренергических препаратов. Обычно пациенты с анафилаксией это люди молодого возраста со здоровой сердечно-сосудистой системой, которые хорошо реагируют на быстрое устранение вазодилятации и восполнение внутрисосудистого объема. Эффективная СЛР может обеспечить необходимый уровень доставки кислорода, пока не будут устранены катастрофические последствия анафилактической реакции.
Ниже перечислены важнейшие компоненты лечения остановки кровообращения при анафилаксии. A - дыхательные пути • Обеспечьте проходимость дыхательных путей, используя ручной прием (запрокидывание головы и выдвижение поднятие подбородка). B - дыхание • Проводите вентиляцию с помощью комплекта саморасправляющийся мешок- маска с использованием 100% кислорода.
При интубации трахеи, будьте готовы к возможному отеку дыхательных путей и необходимости использовать эндотрахеальную трубку меньшего диаметра, чем расчетный для данного возраста или роста ребенка. C - кровообращение • Выполняйте эффективные компрессии грудной клетки (это может поддержать доставку кислорода на необходимом уровне, пока не будут устранены катастрофические последствия анафилактической реакции).
Вводите большие объемы изотонических кристаллоидов с максимальной скоростью, используя как минимум 2 венозных катетера большого диаметра и сдавливающие сумки или внутрикостный доступ.
Ведите стандартную дозу адреналина (0,01 мг/кг ВВ/ВК [0,1 мл/кг раствора 1:10000]) или эндотрахеально, если нет сосудистого доступа (0,1 мг/кг [0,1 мл/кг раствора 1:1000]).
Начните инфузию адреналина с подбором необходимой дозы [82].
При развитии асистолии или электрической активности без пульса (что часто происходит), проводите лечение в соответствии с Алгоритмом лечения остановки кровообращения у детей.
Имеется мало данных относительно эффективности антигистаминных препаратов при остановке кровообращения вследствие анафилаксии, однако есть основания предполагать, что применение антигистаминных препаратов может быть вредным. Несмотря на небольшой эффект от введения глюкокортикоидов во время остановки кровообращения, вводите глюкокортикоиды (например, метилпреднизолон 1 мг/кг ВВ/ВК) как можно ранее, учитывая их потенциальную ценность для лечения анафилаксии в первые часы послереанимационного периода.
Остановка кровообращения при отравлении
Остановка сердца при передозировке наркотиков, токсическом действии лекарственных препаратов, или отравлении может наступить в результате прямого кардиотоксического действия или развиться вторично в результате угнетения дыхания, периферической вазодилятации, нарушений ритма, и гипотензии. Обычно миокард исходно здоров, однако возможны временные нарушения сердечной функции, пока сохраняется действие наркотиков или токсинов, а также их метаболитов. Продолжительность этих нарушений может быть различной, обычно они сохраняются как минимум несколько часов, в зависимости от природы токсина, препарата или яда. Поскольку токсическое действие может быть временным, продолжительное лечение с использованием экстракорпоральных методов поддержания жизни может способствовать долгосрочному выживанию с хорошим качеством.
Начните выполнение квалифицированных реанимационных мероприятий в соответствии с Алгоритмом лечения остановки кровообращения у детей. При лечении жертв предполагаемого отравления необходимо вести поиск и устранение потенциально обратимых причин. Рекомендуется ранняя консультация в токсикологическом центре или у токсиколога.
Социальные и этические вопросы при проведении реанимации
Социальные и этические вопросы при проведении реанимационных мероприятий у ребенка с остановкой кровообращения включают:
Присутствие членов семьи во время реанимации
Прекращение реанимационных мероприятий
Присутствие членов семьи во время реанимации
Исследования показали, что большинство членов семьи хотели бы присутствовать во время попыток реанимации любимого человека [83-88]. Родители или члены семьи могут не высказывать подобных просьб, однако это должно быть предложено медицинскими работниками во всех возможных случаях [83-91]. Родственники проявляют меньше отчаяния и депрессии, лучше адаптируются и переносят ощущение утраты, если они присутствовали во время проведения реанимационных мероприятий [92].
Проводя реанимационные мероприятия в присутствии родственников, учитывайте следующее:
По возможности заранее составьте план действий команды спасателей.
Поручите одному из спасателей остаться с семьей, чтобы давать объяснения и отвечать на вопросы, а также утешить родственников [93].
Обеспечьте достаточное пространство для размещения всех присутствующих членов семьи.
Проводя реанимационные мероприятия, уважайте чувства семьи пострадавшего; участники команды спасателей должны помнить о присутствии родственников, в то время как они общаются друг с другом.
Вне медицинского учреждения реанимационные мероприятия, как правило, осуществляются в присутствии членов семьи пострадавшего. Несмотря на то, что в этих условиях все спасатели сосредоточены на проведении реанимации, успокоить и утешить родственников пострадавшего можно, если вы кратко объясните происходящее и предоставите им возможность остаться рядом с дорогим человеком. Некоторые подразделения службы неотложной помощи организуют посещение членов семьи погибшего после безуспешных реанимационных мероприятий.
Прекращение реанимационных мероприятий
Универсальных критериев, определяющих момент прекращения реанимационных мероприятий у детей с остановкой кровообращения, не существует. В прошлом считалось маловероятным выживание детей, у которых после двукратного введения адреналина в ходе длительной реанимации не восстанавливалось спонтанное кровообращение [1]. Тем не менее, имеются свидетельства о выживании с отсутствием осложнений после проведения длительной реанимации с введением более двух доз адреналина в стационаре [94-96].
Принятие решения о прекращении реанимационных мероприятий зависит от вероятной причины остановки кровообращения, места проведения реанимации и имеющихся ресурсов, а также от вероятности существования потенциально обратимых причин остановки кровообращения. Продление времени проведения реанимации у младенцев и детей показано в следующих случаях:
При возобновляющейся или рефрактерной ФЖ/ЖТ
При отравлениях (т.е. поддержание функций сердечно-сосудистой системы пока не устранены эффекты вызвавшего отравление препарата)
При остановке кровообращения на фоне гипотермии (т.е. пока не будет обеспечено согревание)
Если доступны экстракорпоральные методы поддержания жизни (например, ЭКМО), их использование может быть эффективно у детей и младенцев с остро возникшими, потенциально обратимыми состояниями. Например, при развитии сердечной или дыхательной недостаточности вследствие гипотермии или отравления. В настоящее время данные методы применяются лишь в некоторых передовых педиатрических центрах, главным образом у детей с первичными кардиологическими нарушениями (например, после кардиохирургических операций) и при остановке кровообращения в стационаре, при условии проведения СЛР высокого качества до подключения ЭКМО. Одно крупное и несколько небольших исследований проведенных у детей показали, что если экстракорпоральная поддержка кровообращения установлена спустя 30 - 60 минут после начала стандартной СЛР, исход может быть хорошим [97].
Прогнозирование исхода после остановки кровообращения
Влияющие на исход факторы
Исход после остановки кровообращения зависит от:
Промежуток времени между развитием коллапса и началом СЛР
Качества проводимой СЛР
Продолжительности реанимационных мероприятий
Причин остановки кровообращения
Других факторов
Быстрое начало СЛР улучшает исход после остановки кровообращения. Наличие свидетелей происшествия, проведение СЛР очевидцами, и быстрое прибытие службы неотложной помощи являются важными прогностическими факторами, связанными с улучшением исхода при остановке кровообращения у взрослых, и представляется разумным экстраполировать эти факторы на детскую популяцию. Промежуток времени между развитием коллапса и началом СЛР является важным прогностическим фактором, как показало проведенное у детей исследование [98]. Пациенты с внебольничной остановкой кровообращения, у которых восстановление спонтанного кровотока достигнуто до поступления в отделение неотложной помощи, имеют лучший показатель долгосрочной выживаемости [3,99,100].
Еще одним фактором, влияющим на исход, является продолжительность реанимационных мероприятий. В целом, чем дольше продолжается реанимация, тем меньше вероятность хорошего исхода. В шести проведенных у детей исследованиях показано, что длительная реанимация ассоциирована с плохим исходом при остановке кровообращения у детей [98,101-104]. Несмотря на то, что вероятность хорошего исхода выше при небольшой продолжительности СЛР, имеются сообщения об успешном проведении длительных реанимационных мероприятий, особенно при остановках кровообращения в стационарных условиях, развившихся при свидетелях, с незамедлительным и, по-видимому, безупречным проведением СЛР.
Причины остановки кровообращения могут существенно повлиять на исход. У некоторых пациентов с электрической активностью без пульса причины остановки кровообращения могут быть обратимыми и поддаваться лечению. У пациентов с ФЖ/ЖТ без пульса в качестве исходного ритма остановки кровообращения выживаемость, как правило, выше, чем у пациентов с асистолией [4,35,99,105]. Однако подобного улучшения выживаемости при ФЖ/ЖТ без пульса не наблюдается при утоплении, прогноз при котором крайне неблагоприятный [106]. Подобным образом, если ФЖ/ЖТ без пульса развивается во время проведения реанимационных мероприятий у детей с остановкой кровообращения в стационаре, исход хуже [9]. Дети с внебольничной остановкой кровообращения при травме [77] и с остановкой кровообращения в стационаре при септическом шоке [94] выживают редко.
Другие факторы могут положительно влиять на исход, несмотря на длительные реанимационные мероприятия. Примерами таких факторов являются:
При внутрибольничной остановке кровообращения у пациентов с изолированным поражением сердца (как правило, после кардиохирургических вмешательств) были получены хорошие результаты при подключении ЭКМО после 30 - 90 минут отсутствия эффекта от проведения стандартной СЛР. Этим показано, что жизнеспособность сердца и головного мозга не ограничивается 15 - 30 минутами СЛР.
У пациентов с внутрибольничной остановкой кровообращения при свидетелях сообщается о хороших исходах после 30 - 60 минут незамедлительно начатой (и, по-видимому, безупречно проведенной) СЛР [94,107]. Результаты лечения детей с остановкой кровообращения на фоне переохлаждения или при погружении в ледяную воду могут быть отличными, несмотря на более чем 30 минутное проведение СЛР [108,109].
Лечение пациента в постреанимационном периоде
Постреанимационный период начинается с восстановления спонтанного кровообращения. Подробную информацию смотрите в главе 8. 1. Список литературы
Young KD, Seidel JS. Pediatric cardiopulmonary resuscitation: a collective review. Ann Emerg Med. 1999;33(2):195-205.
Appleton GO, Cummins RO, Larson MP, et al. CPR and the single rescuer: at what age should you "call first" rather than "call fast"? Ann Emerg Med. 1995;25(4):492-494.
Hickey RW, Cohen DM, Strausbaugh S, et al. Pediatric patients requiring CPR in the prehospital setting. Ann Emerg Med. 1995;25(4):495-501.
Mogayzel C, Quan L, Graves JR, et al. Out-of-hospital ventricular fibrillation in children and adolescents: causes and outcomes. Ann Emerg Med. 1995;25(4):484-491.
Smith BT, Rea TD, Eisenberg MS. Ventricular fibrillation in pediatric cardiac arrest. Acad Emerg Med. 2006;13(5):525-529.
Nadkarni VM, Larkin GL, Peberdy MA, et al. First documented rhythm and clinical outcome from in-hospital cardiac arrest among children and adults. JAMA. 2006;295(1):50-57.
Sirbaugh PE, Pepe PE, Shook JE, et al. A prospective, population-based study of the demographics, epidemiology, management, and outcome of out-of-hospital pediatric cardiopulmonary arrest [published correction appears in Ann Emerg Med. 1999;33:358]. Ann Emerg Med. 1999;33(2): 174-184.
Donoghue AJ, Nadkarni V, Berg RA, et al. Out-of-hospital pediatric cardiac arrest: an epidemiologic review and assessment of current knowledge. Ann Emerg Med. 2005;46(6):512-522.
Samson RA, Nadkarni VM, Meaney PA, et al. Outcomes of in-hospital ventricular fibrillation in children.N Engl J Med. 2006;354(22):2328-2339.
Eberle B, Dick WF, Schneider T, et al. Checking the carotid pulse check: diagnostic accuracy of first responders in patients with and without a pulse. Resuscitation. 1996;33(2):107-116.
Owen CJ, Wyllie JP. Determination of heart rate in the baby at birth. Resuscitation. 2004;60(2):213-217.
Graham CA, Lewis NF. Evaluation of a new method for the carotid pulse check in cardiopulmonary resuscitation. Resuscitation. 2002;53(1):37-40.
Ochoa FJ, Ramalle-Gomara E, Carpintero JM, et al. Competence of health professionals to check the carotid pulse. Resuscitation. 1998;37(3):173-175.
Mather C, O'Kelly S. The palpation of pulses. Anaesthesia. 1996;51(2):189-191.
Lapostolle F, Le Toumelin P, Agostinucci JM, et al. Basic cardiac life support providers checking the carotid pulse: performance, degree of conviction, and influencing factors. Acad Emerg Med. 2004;11(8):878-880.
Moule P. Checking the carotid pulse: diagnostic accuracy in students of the healthcare professions. Resuscitation. 2000;44(3):195-201.
Young KD, Gausche-Hill M, McClung CD, et al. A prospective, population-based study of the epidemiology and outcome of out-of-hospital pediatric cardiopulmonary arrest. Pediatrics. 2004;114(1):157-164.
Suominen R OIkkola KT, Voipio V, et al. Utstein style reporting of in-hospital paediatric cardiopulmonary resuscitation. Resuscitation. Jun 2000;45(1):17-25.
Nadkarni V, Berg R, Kaye W, et al. Survival outcome for in-hospital pulseless cardiac arrest reported to the National Registry of CPR is better for children than adults. Crit Care Med. 2003;31 :A14.
Ronco R, King W, Donley DK, et al. Outcome and cost at a children's hospital following resuscitation for out- of-hospital cardiopulmonary arrest. Arch Pediatr Adolesc Med. 1995;149(2):210-214.
Hedges JR, Barsan WB, Doan LA, et al. Central versus peripheral intravenous routes in cardiopulmonary resuscitation. Am J Emerg Med. Sep 1984;2(5):385-390.
Daga SR, Gosavi DV, Verma B. Intraosseous access using butterfly needle.Trop Doct. 1999;29(3):142- 144.
Quinton DN, O'Byrne G, AitkenheadAR. Comparison of endotracheal and peripheral intravenous adrenaline in cardiac arrest: is the endotracheal route reliable? Lancet. 1987;1(8537):828-829.
Ralston SH, Voorhees WD, Babbs CF. Intrapulmonary epinephrine during prolonged cardiopulmonary resuscitation: improved regional blood flow and resuscitation in dogs. Ann Emerg Med. 1984;13(2):79-86.
Kleinman ME, Oh W, Stonestreet BS. Comparison of intravenous and endotracheal epinephrine during cardiopulmonary resuscitation in newborn piglets. Crit Care Med. 1999;27(12):2748-2754.
Jasani MS, Nadkarni VM, Finkelstein MS, et al. Effects of different techniques of endotracheal epinephrine administration in pediatric porcine hypoxic-hypercarbic cardiopulmonary arrest. Crit Care Med. 1994;22(7):1174-1180.
Berg M, Clark LL, Valenzuela TD, et al. Post-shock chest compression delays with automated external defibrillator usage. Resuscitation.2005;64:287-291.
Figa FH, Gow RM, Hamilton RM, et al. Clinical efficacy and safety of intravenous amiodarone in infants and children. Am J Cardiol. 1994;74(6):573-577.
Hoffman TM, Bush DM, Wernovsky G, et al. Postoperative junctional ectopic tachycardia in children: incidence, risk factors, and treatment. Ann Thorac Surg. 2002;74(5):1607-1611.
2005 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science with Treatment Recommendations, part 6: paediatric basic and advanced life support. Resuscitation. 2005;67(2-3):271-291.
Elizur A, Ben-Abraham R, Manisterski Y, et al. Tracheal epinephrine or norepinephrine preceded by beta blockade in a dog model. Can beta blockade bestow any benefits? Resuscitation. 2003;59(2):271-276.
Perondi MB, Reis AG, Paiva EF, et al. A comparison of high-dose and standard-dose epinephrine in children with cardiac arrest.N Engl J Med. 2004;350(17):1722-1730.
Patterson MD, Boenning DA, Klein BL, et al. The use of high-dose epinephrine for patients with out-of- hospital cardiopulmonary arrest refractory to prehospital interventions. Pediatr Emerg Care. 2005;21(4):227- 237.
Carpenter TC, Stenmark KR. High-dose epinephrine is not superior to standard-dose epinephrine in pediatric in-hospital cardiopulmonary arrest. Pediatrics. 1997;99(3):403-408.
Dieckmann R, Vardis R. High-dose epinephrine in pediatric out-of-hospital cardiopulmonary arrest. Pediatrics. 1995;95(6):901-913.
Mann K, Berg RA, Nadkarni V. Beneficial effects of vasopressin in prolonged pediatric cardiac arrest: a case series. Resuscitation. 2002;52(2):149-156.
Voelckel WG, Lindner KH, Wenzel V, et al. Effects of vasopressin and epinephrine on splanchnic blood flow and renal function during and after cardiopulmonary resuscitation in pigs. Crit Care Med. 2000;28(4):1083- 1088.
Voelckel WG, Lurie KG, McKnite S, et al. Effects of epinephrine and vasopressin in a piglet model of prolonged ventricular fibrillation and cardiopulmonary resuscitation. Crit Care Med. 2002;30(5):957-962.
Wenzel V, Krismer AC, Amtz HR, et al. A comparison of vasopressin and epinephrine for out-of-hospital cardiopulmonary resuscitation.N Engl J Med. 2004;350(2):105-113.
Stiell IG, Hebert PC, Wells GA, et al. Vasopressin versus epinephrine for inhospital cardiac arrest: a randomised controlled trial. Lancet.2001 ;358(9276):105-109.
Lindner KH, Dirks B, Strohmenger HU, et al. Randomised comparison of epinephrine and vasopressin in patients with out-of-hospital ventricular fibrillation. Lancet. 1997;349(9051):535-537.
Guyette FX, Guimond GE, Hostler D, et al. Vasopressin administered with epinephrine is associated with a return of a pulse in out-of-hospital cardiac arrest. Resuscitation. 2004;63(3):277-282.
Fogel Rl, Herre JM, Kopelman HA, et al. Long-term follow-up of patients requiring intravenous amiodarone to suppress hemodynamically destabilizing ventricular arrhythmias. Am Heart J. 2000;139(4):690-695.
Lee KL, Tai YT. Long-term low-dose amiodarone therapy in the management of ventricular and supraventricular tachyarrhythmias: efficacy and safety. Clin Cardiol. 1997;20(4):372-377.
Gausche M, Lewis RJ, Stratton SJ, et al. Effect of out-of-hospital pediatric endotracheal intubation on survival and neurological outcome: a controlled clinical trial. JAMA. 2000;283(6):783-790.
Perry JC, Fenrich AL, Hulse JE, et al. Pediatric use of intravenous amiodarone: efficacy and safety in critically ill patients from a multicenter protocol. J Am Coll Cardiol. 1996;27(5):1246-1250.
Soult JA, Munoz M, Lopez JD, et al. Efficacy and safety of intravenous amiodarone for short-term treatment of paroxysmal supraventricular tachycardia in children. Pediatr Cardiol. 1995;16(1):16-19.
Aung K, Htay T. Vasopressin for cardiac arrest: a systematic review and meta-analysis. Arch Intern Med. 2005; 165(1): 17-24.
Cannon LA, Heiselman DE, Dougherty JM, et al. Magnesium levels in cardiac arrest victims: relationship between magnesium levels and successful resuscitation. Ann Emerg Med. 1987;16(11):1195-1199.
Buylaert WA, Calle PA, Houbrechts HN. Serum electrolyte disturbances in the post-resuscitation period. Resuscitation. 1989;17(suppl):S189-S196.
Salerno DM, Elsperger KJ, Helseth R et al. Serum potassium, calcium and magnesium after resuscitation from ventricular fibrillation: a canine study. J Am Coll Cardiol. 1987;10(1):178-185.
Allegra J, Lavery R, Cody R, et al. Magnesium sulfate in the treatment of refractory ventricular fibrillation in the prehospital setting. Resuscitation. 2001;49(3):245-249.
Fatovich DM, Prentice DA, Dobb GJ. Magnesium in cardiac arrest (the magic trial). Resuscitation. 1997;35(3):237-241.
Hassan TB, Jagger C, Barnett DB. A randomised trial to investigate the efficacy of magnesium sulphate for refractory ventricular fibrillation. Emerg Med J. 2002;19(1):57-62.
Longstreth WT Jr, Fahrenbruch CE, Olsufka M, et al. Randomized clinical trial of magnesium, diazepam, or both after out-of-hospital cardiac arrest. Neurology. 2002;59(4):506-514.
Thel MC, Armstrong AL, McNulty SE, et al. Randomised trial of magnesium in in-hospital cardiac arrest. Duke Internal Medicine Housestaff. Lancet. 1997;350(9087):1272-1276.
Miller B, Craddock L, Hoffenberg S, et al. Pilot study of intravenous magnesium sulfate in refractory cardiac arrest: safety data and recommendations for future studies. Resuscitation. 1995;30(1):3-14.
Bisogno JL, Langley A, Von Dreele MM. Effect of calcium to reverse the electrocardiographic effects of hyperkalemia in the isolated rat heart: a prospective, dose-response study. Crit Care Med. 1994;22(4):697- 704.
Cardenas-Rivero N, Chernow B, Stoiko MA, et al. Hypocalcemia in critically ill children. J Pediatr. 1989;114(6):946-951.
Zaritsky A. Cardiopulmonary resuscitation in children. Clin Chest Med. 1987;8(4):561-571. Bohman VR, Cotton DB. Supralethal magnesemia with patient survival.Obstet Gynecol. 1990;76(pt2)(5):984-986.
Ramoska EA, Spiller HA, Winter M, et al. A one-year evaluation of calcium channel blocker overdoses: toxicity and treatment. Ann Emerg Med. 1993;22(2):196-200.
Stueven HA, Thompson B, Aprahamian C, et al. Lack of effectiveness of calcium chloride in refractory asystole. Ann Emerg Med. 1985;14(7):630-632.
Ettinger PO, Regan TJ, Oldewurtel HA. Hyperkalemia, cardiac conduction, and the electrocardiogram: a review. Am Heart J. 1974;88(3):360-371.
Hoffman JR, Votey SR, Bayer M, et al. Effect of hypertonic sodium bicarbonate in the treatment of moderate-to-severe cyclic antidepressant overdose. Am J Emerg Med. 1993;11 (4):336-341.
Aufderheide TR Sigurdsson G, Pirrallo RG, et al. Hyperventilation-induced hypotension during cardiopulmonary resuscitation. Circulation. 2004;109(16):1960-1965.
Becker LB, Berg RA, Pepe PE, et al. A reappraisal of mouth-to-mouth ventilation during bystander-initiated cardiopulmonary resuscitation. A statement for healthcare professionals from the Ventilation Working Group of the Basic Life Support and Pediatric Life Support Subcommittees, American Heart Association. Resuscitation. 1997;35(3):189-201.
Atkins DL, Sirna S, Kieso R, et al. Pediatric defibrillation: importance of paddle size in determining transthoracic impedance. Pediatrics. 1988;82(6):914-918.
Atkins DL, Kerber RE. Pediatric defibrillation: current flow is improved by using "adult" electrode paddles. Pediatrics. 1994;94(1):90-93.
Samson RA, Atkins DL, Kerber RE. Optimal size of self-adhesive preapplied electrode pads in pediatric defibrillation. Am J Cardiol. 1995;75(7):544-545.
Lubitz DS, Seidel JS, Chameides L, et al. A rapid method for estimating weight and resuscitation drug dosages from length in the pediatric age group. Ann Emerg Med. 1988;17(6):576-581.
Vaknin Z, Manisterski Y, Ben-Abraham R, et al. Is endotracheal adrenaline deleterious because of the beta adrenergic effect? Anesth Analg.2001 ;92(6):1408-1412.
Manisterski Y, Vaknin Z, Ben-Abraham R, et al. Endotracheal epinephrine: a call for larger doses. Anesth Analg. 2002;95(4):1037-1041.
Efrati O, Ben-Abraham R, BarakA, et al. Endobronchial adrenaline: should it be reconsidered? Dose response and haemodynamic effect in dogs. Resuscitation. 2003;59(1):117-122.
Skrifvars MB, Pettila V, Rosenberg PH, et al. A multiple logistic regression analysis of in-hospital factors related to survival at six months in patients resuscitated from out-of-hospital ventricular fibrillation. Resuscitation. 2003;59(3):319-328.
Dykes EH, Spence LJ, Young JG, et al. Preventable pediatric trauma deaths in a metropolitan region. J Pediatr Surg. 1989;24(1 ):107-110.
Hazinski MF, Chahine AA, Holcomb GW 3rd, et al. Outcome of cardiovascular collapse in pediatric blunt trauma. Ann Emerg Med. 1994;23(6):1229-1235.
Copass MK, Oreskovich MR, Bladergroen MR, et al. Prehospital cardiopulmonary resuscitation of the critically injured patient. Am J Surg. 1984;148(1):20-26.
Durham LA III, Richardson RJ, Wall MJ Jr, et al. Emergency center thoracotomy: impact of prehospital resuscitation. J Trauma. 1992;32(6):775-779.
Kloeck W. Prehospital advanced CPR in the trauma patient. Trauma Emerg Med.1993;10:772-776.
Schmidt U, Frame SB, Nerlich ML, et al. On-scene helicopter transport of patients with multiple injuries - comparison of a German and an American system. J Trauma. 1992;33(4):548-553.
Sampson HA. Munoz-Furlong A, Campbell RL, et al. Second symposium on the definition and management of anaphylaxis: summary report - Second National Institute of Allergy and Infectious Disease/ Food Allergy and Anaphylaxis Network symposium. J Allergy Clin Immunol. 2006;117(2):391-397.
Barratt F, Wallis DN. Relatives in the resuscitation room: their point of view. J Accid Emerg Med. 1998;15(2):109-111.
Boie ET, Moore GR Brummett C, et al. Do parents want to be present during invasive procedures performed on their children in the emergency department? A survey of 400 parents. Ann Emerg Med. 1999;34(1):70- 74.
Doyle CJ, Post H, Burney RE, et al. Family participation during resuscitation: an option. Ann Emerg Med. 1987;16(6):673-675.
Hanson C, Strawser D. Family presence during cardiopulmonary resuscitation: Foote Hospital emergency department's nine-year perspective. J Emerg Nurs. 1992;18(2):104-106.
Meyers TA, Eichhorn DJ, Guzzetta CE. Do families want to be present during CPR? A retrospective survey. J Emerg Nurs. 1998;24(5):400-405.
Robinson SM, Mackenzie-Ross S, Campbell Hewson GL, et al. Psychological effect of witnessed resuscitation on bereaved relatives. Lancet. 1998;352(9128):614-617.
Boyd R. Witnessed resuscitation by relatives. Resuscitation. 2000;43(3):171-176.
Offord RJ. Should relatives of patients with cardiac arrest be invited to be present during cardiopulmonary resuscitation? Intensive Crit Care Nurs. 1998;14(6):288-293.
Shaner K, Eckle N. Implementing a program to support the option of family presence during resuscitation. The Association for the Care of Children's Health (ACCH) Advocate. 1997;3(1):3-7.
Boudreaux ED, Francis JL, Loyacano T. Family presence during invasive procedures and resuscitations in the emergency department: a critical review and suggestions for future research. Ann Emerg Med. 2002;40(2):193-205.
Eichhorn DJ, Meyers TA, Mitchell TG, et al. Opening the doors: family presence during resuscitation. J Cardiovasc Nurs. 1996;10(4):59-70.
Reis AG, Nadkarni V, Perondi MB, et al. A prospective investigation into the epidemiology of in-hospital pediatric cardiopulmonary resuscitation using the international Utstein reporting style. Pediatrics. 2002;109(2):200-209.
Lopez-Herce J, Garcia C, Rodriguez-Nunez A, et al. Long-term outcome of paediatric cardiorespiratory arrest in Spain. Resuscitation. 2005;64(1):79-85.
Parra DA, Totapally BR, Zahn E, et al. Outcome of cardiopulmonary resuscitation in a pediatric cardiac intensive care unit. Crit Care Med. 2000;28(9):3296-3300.
Morris MC, Wernovsky G, Nadkarni VM. Survival outcomes after extracorporeal cardiopulmonary resuscitation instituted during active chest compressions following refractory in-hospital pediatric cardiac arrest. Pediatr Crit Care Med. 2004;5(5):440-446.
Schindler MB, Bohn D, Cox PN, et al. Outcome of out-of-hospital cardiac or respiratory arrest in children.N Engl J Med. 1996;335(20):1473-1479.
Losek JD, Hennes H, Glaeser P, et al. Prehospital care of the pulseless, nonbreathing pediatric patient. Am J Emerg Med. 1987;5(5):370-374.
Kyriacou DN, Arcinue EL, Peek C, et al. Effect of immediate resuscitation on children with submersion injury. Pediatrics. 1994;94(pt 1)(2):137-142.
Mir NA, Faquih AM, Legnain M. Perinatal risk factors in birth asphyxia: relationship of obstetric and neonatal complications to neonatal mortality in 16,365 consecutive live births. Asia Oceania J Obstet Gynaecol. 1989;15(4):351-357.
Ondoa-Onama C, Tumwine JK. Immediate outcome of babies with low Apgar score in Mulago Hospital, Uganda. East Afr Med J. 2003;80(1):22-29.
Longstreth WT Jr, Diehr R Cobb LA, et al. Neurologic outcome and blood glucose levels during out-of- hospital cardiopulmonary resuscitation. Neurology. 1986;36(9):1186-1191.
Gillis J, Dickson D, Rieder M, et al. Results of inpatient pediatric resuscitation. Crit Care Med. 1986;14(5):469-471.
Coffing CR, Quan L, Graves JR, et al. Etiologies and outcomes of the pulseless, nonbreathing pediatric patient presenting with ventricular fibrillation. Ann Emerg Med. 1992;21:1046.
Quan L, Gore EJ, Wentz K, et al. Ten-year study of pediatric drownings and near-drownings in King County, Washington: lessons in injury prevention. Pediatrics. 1989;83(6):1035-1040.
Lopez-Herce J, Garcia C, Dominguez P, et al. Characteristics and outcome of cardiorespiratory arrest in children. Resuscitation. 2004;63(3):311-320.
Kuisma M, Suominen P, Korpela R. Paediatric out-of-hospital cardiac arrests: epidemiology and outcome. Resuscitation. 1995;30(2):141-150.
Idris AH, Berg RA, Bierens J, et al. Recommended guidelines for uniform reporting of data from drowning: the "Utstein style." Resuscitation. 2003;59(1):45-57.
Еще по теме Глава 7. Диагностика и лечение остановки кровообращения:
- ГЛАВА 2ПРИЧИНЫ И КЛИНИЧЕСКИЕ ПОЯВЛЕНИЯ ОСТАНОВКИ ДЫХАНИЯ И КРОВООБРАЩЕНИЯ У ДЕТЕЙ
- Глава 4. Диагностика шока Обзор главы Введение
- Глава 6. Диагностика и лечение брадиаритмий и тахиаритмий
- Глава 7. Диагностика и лечение остановки кровообращения
- Глава 8. Лечение в постреанимационном периоде
- ГЛАВА 39. БЕРЕМЕННОСТЬ И ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕРДЕЧНО- СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЬІ
- ГЛАВА 2. ОПИСАНИЯ ЛЕКАРСТВЕННМХ СРЕДСТВ |И ДЕИСТВУЮЩИХ ВЕЩЕСТ
- Глава 2Лабораторные и инструментальные методы исследования
- ГЛАВА 2. ОПИСАНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТ
- Глава 11ОСОБЕННОСТИ ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИИ В СПЕЦИАЛЬНЫХ ОБЛАСТЯХ ХИРУРГИИ