Догоспитальная помощь при политравме

В последние годы во многих станах мира отмечается рост частоты травм, которые в 30 % случаев являются причиной вызовов бригадскорой помощи. Особенностью современного травматизма являетсяувеличение числа пострадавших с политравмой в общей структуретравм, которое в последнее десятилетие возросло более чем вдвое.

Единого общепризнанного определения политравмы в настоящеевремя не существует, однако большая часть исследователей включаютв данное понятие сочетанные, множественные и комбинированныеповреждения, потенциально опасные развитием шока и травматической болезни. Основной причиной тяжелых механических повреждений в наше время являются дорожно-транспортные происшествия, нонередко они возникают и в результате падения с высоты и избиений.

Сочетанные и множественные механические повреждения обладают целым рядом особенностей, оказывающих непосредственноевлияние на решение диагностических, тактических и лечебных вопросов:

1. Полиморфизм клинической картины вследствие множест-венности повреждений, наряду со стертостью клинических проявлений травм внутренних органов затрудняет или делает невозможнымвыявление доминирующих повреждений, требующих оперативноголечения по экстренным показаниям. Комбинация повреждений различных органов и систем значительно усложняет выбор приоритетныхнаправлений оказания первой медицинской помощи и затрудняетвыявление дополнительных факторов, которые могут стать основнойпричиной летальных исходов.

Тяжелые осложнения, представляющие непосредственнуюугрозу для жизни (травматический и геморрагический шок, сдавле-ние мозга, эндотоксемия, полиорганная недостаточность, жировая эмболия, тромбоэмболия), при сочетанной травме являются скорее правилом, чем исключением, в связи с чем диагностические и реанимационные мероприятия выполняются в условиях дефицита времени.

Характерен синдром взаимного отягощения, возникающийвследствие разнонаправленных влияний на процессы гомеостаза (например, торакальная травма приводит к гипоксии, а гипоксия усугубляет тяжесть нейротравмы, в свою очередь нейротравма сопровождается угнетением дыхания и способствует прогрессированию дыха-тельной недостаточности).

Нередко наблюдается ситуация несовместимости терапии, врезультате чего назначение необходимых препаратов или выполнение манипуляций, целесообразных при определенных изолированных повреждениях, может привести к опасным эффектам при их сочетании (например, назначение морфина при травме опорно-двигательного аппарата может привести к депрессии дыхания при сочетан-ной черепно-мозговой травме).

Результаты лечения тяжелых травм зависят от своевременности и полноценности оказания первой медицинской помощи. Факторвремени во многих ситуациях играет ведущую роль. Так, у доставленных попутным транспортом хорошие исходы наблюдаются менеечем в 45 % случаев, в то время как при адекватной медицинской помощи, оказываемой специализированными реанимационными бригадами, хорошие исходы достигают 80 % и более.

Последняя особенность подчеркивает значимость правильнойорганизации работы на догоспитальном этапе в условиях дефицитавремени и ограниченных возможностей диагностики, основанной наанализе анамнестических и физикальных данных.

От того, насколько квалифицированно и быстро персонал службыскорой и неотложной медицинской помощи способен оценить состояниепострадавшего, начать реанимационные мероприятия и интенсивное лечение, организовать транспортировку и госпитализацию, зависит жизньпострадавшего, а также тяжесть физических и нейропсихических нарушений, возникающих вследствие травм.

По данным литературы, от 40 до 50 % умерших после ДТП погибают на месте травм и до 12 % — во время транспортировки в лечебное учреждение. При этом нередко смерть пострадавших на догоспитальном этапе наступает не от повреждений, несовместимых с жизнью, а в результате отсутствия адекватной медицинской помощи. Воснове правильного принятия решения при тяжелой механическойтравме лежит быстрая и точная диагностика: без диагноза — нет лечения.

Весь догоспитальный этап в идеале должен уложиться в «золотыеполчаса», то есть сумма времени реагирования, времени, проведенногона месте происшествия, и времени транспортировки в больницу не должна превышать 30 минут.

Диагностический процесс начинается с момента принятия вызова. Принимая вызов, необходимо уточнить у диспетчера характерпроисшествия, число пострадавших, источники возможной дополнительной опасности как для других участников происшествия, так идля коллег-медиков. Зная наиболее вероятные последствия различных механизмов травм, необходимо еще по пути следования продумать план действий на месте происшествия, оценить имеющиеся силыи средства оказания первой медицинской и врачебной помощи.

Выяснение обстоятельств травмы продолжается с момента прибытия на место происшествия. Необходимо оценить количество иместонахождение пострадавших, механогенез травмы, возможные источники опасности (наличие дыма или возгорания, упавших электропроводов, взрывоопасных и химических веществ, неустойчивых транспортных средств, острых обломков или осколков и др.) и обеспечитьбезопасность своего персонала: расположить машину вне потока транспорта, по возможности съехать с проезжей части дороги, учесть возможность взрывоопасных и пожароопасных ситуаций. Скорая помощьне должна привозить на место происшествия новые жертвы.

Следующей задачей при наличии нескольких пострадавших является их первичная медицинская сортировка с учетом тяжести повреждения, а значит, срочности и очередности доставки в стационар. Дляэтого можно воспользоваться довольно простой классификацией:

я группа — погибшие;

я группа — пострадавшие, нуждающиеся в оказании срочнойпомощи по жизненным показаниям (признаки шока, выраженнойкровопотери, распространенные глубокие ожоги, расстройства дыхания и кровообращения, продолжающееся интенсивное кровотечение,открытые повреждения груди и живота, признаки тяжелой черепно-мозговой травмы) и экстренной госпитализации;

я группа — пострадавшие в сознании, с сохраненным дыханием, стабильной гемодинамикой, помощь которым может быть отсрочена (закрытые переломы костей, не кровоточащие раны различныхлокализаций, поверхностные локальные ожоги), госпитализация вовторую очередь;

я группа — пострадавшие с неосложненными травмами (переломы мелких костей, повреждения сухожилий, ушибы мягких тканей,мелкие раны, ссадины).

Особого внимания заслуживают пострадавшие 2-й и, отчасти,3-й групп: несвоевременное или неадекватное оказание им медицинской помощи может иметь фатальные последствия. Реанимационныемероприятия в этих случаях должны начинаться как можно раньше ине прекращаться во время транспортировки.

Американская ассоциация хирургов для первичной сортировкипострадавших использует следующие критерии:

Оценка состояния пациента:

оценка по шкале Глазго менее 13 баллов;

систолическое артериальное давление менее 90 мм рт.ст.;

частота дыхания менее 10 или более 29 дыхательных движений в минуту;

возраст пациента менее 5 или более 55 лет;

наличие известных факторов риска со стороны сердечно-сосудистой или дыхательной систем.

Анатомические и механические повреждения:

пенетрирующие повреждения грудной клетки, живота, черепа, паха;

перелом двух и более длинных трубчатых костей;

ожоги более 15 % тела или воздушных путей;

флотирующие переломы ребер;

падение с высоты более 5 метров;

столкновение со скоростью более 32 км/час;

выброс пациента из салона;

смерть одного из попутчиков;

признаки грубых неврологических нарушений;

ампутации конечностей проксимальнее запястья или голеностопного сустава.

При наличии хотя бы одного из этих признаков и недостатке сили средств скорой помощи на месте происшествия в этих случаях наи-более оптимальным решением является немедленная транспортировка пострадавшего в стационар.

Важнейшей составной частью диагностического процесса притяжелой механической травме является выяснение ее механогенеза. ПриДТП локализация и распространенность травматических очагов зависят от целого ряда дополнительных факторов: скорости автомобиля, его модели, компоновки (наличие ремней безопасности, противоударных подушек, подголовников и т.п.), зоны контакта с транс-портным средством и пр.

Наиболее частый механизм травмы в городских условиях — наездавтомобилей на пешеходов. Характерными являются переломы костейнижних конечностей и таза, черепно-мозговые травмы и травмы внутренних органов груди и живота. Чаще всего в результате перехода дороги на противоположную сторону перед близко едущим транспор-том страдают левая половина туловища и левые конечности. Повреждения, возникающие при наездах на пешеходов, определяются компоновкой передней части автомобиля и его высотой. Так, легковыеавтомобили чаще наносят пострадавшему первоначальный удар передним бампером, капотом или передним краем одного из крыльев, приэтом страдают голени (так называемый бамперный перелом голеней),бедра и кости таза. Дополнительные повреждения возникают вследствие забрасывания на капот и отбрасывания пострадавшего впереди в сторону на дорожное покрытие или обочину. В результате второгои третьего контакта возникают дополнительные повреждения: черепно-мозговая травма, перелом ребер, костей верхних конечностей. Привысокой скорости движения автомобиля наезд на пешехода сопро-вождается и повреждением органов груди и живота вследствие прямого удара, противоудара или инерционных воздействий (разрывыкапсулы и паренхимы органов при натяжении связочного аппарата,гидродинамические разрывы полых органов). При наезде микроавтобусов, автобусов, грузовых автомобилей (то есть автомобилей с высокой передней частью) наиболее вероятны сочетанные травмы го-ловы, грудной клетки, таза, живота и нижних конечностей. В этихслучаях при наездах сзади возможны хлыстообразные переломы шейного отдела позвоночника и множественные переломы ребер по зад-ним линиям.

При переезде автомобиля через лежащего человека в основномстрадают голени и бедра, реже — грудная клетка и таз. Характернообразование обширных, заполненных кровью и тканевым детритомполостей, происходит отслойка кожных покровов, возникаютмассивные участки размозжения подкожно-жировой клетчатки имышц.

Травмы водителя и пассажиров внутри автомобиля возникают в основном при столкновениях транспортных средств (встречных, боковых, попутных — удар сзади), наездах транспортных средств на неподвижные предметы и при опрокидываниях автомобилей. Лобовойудар и удар сзади чаще всего сопровождаются травмой грудной клетки (рулевая травма), черепно-мозговой травмой (в результате удара оветровое стекло), повреждением колена, бедра, вертлужной впадиныв результате удара о приборную панель, голеностопного сустава в результате удара о рычаги управления. Часто, особенно при плохо подогнанных подголовниках, возникают хлыстообразные поврежденияшейного отдела позвоночника. Интересно отметить, что использование ремней безопасности снижает опасность травмы грудной клетки,но повышает риск повреждения органов брюшной полости. Наиболее опасными являются переднее правое сидение, место водителя изаднее место слева. Выбрасывание людей из столкнувшихся автомо-билей увеличивает вероятность их гибели в пять раз. При боковомударе пассажир, водитель отбрасываются в сторону, противоположную удару, в результате чего возможны повреждения грудной клетки,головы и шеи. В случае опрокидывания автомобиля наряду с травмойголовы характерны двойные переломы позвоночника: в верхнегруд-ном или шейном и поясничном отделах.

При ДТП с мотоциклами наиболее часто (до 80 %) возникают черепно-мозговые травмы и травмы органов брюшной полости (пре-имущественно печени). Кроме этого, нередко отмечаются переломыкостей голени, предплечья и плечевой кости. Возможно сдавлениеповрежденной конечности мотоциклом. Специфические повреждения у водителей мотоциклов — открытый перелом или переломовы-вих в голеностопном суставе левой нижней конечности, а также травмы локтевого сустава.

При кататравме характеры множественные повреждения опорно-двигательного аппарата, черепно-мозговая травма. Повреждениявнутренних органов груди и живота в результате инерционных воздействий при ударе о поверхность приземления встречаются оченьчасто, при этом в результате тяжелой скелетной или черепно-мозговой травмы они остаются незамеченными.

В целом необходимо отметить, что повреждения в любом случае могут носить чрезвычайно вариабельный характер, для ихсвоевременного выявления необходим внимательный осмотр местапроисшествия. Особое значение имеют признаки воздействия кинетической энергии большой силы: переворачивание автомобиля,смещение его передней оси, значительная деформация салона, деформация рулевого колеса и приборной доски, разбитое ветровоестекло, выбрасывание пострадавшего из автомобиля, сдавление по-страдавшего между частями кузова, гибель рядом сидящих людей,значительное отбрасывание пешехода от автомобиля, следы экстренного торможения на дорожном покрытии, падение с высоты более 5метров. В этих ситуациях возникновение политравмы практическинеизбежно.

После предварительного осмотра места происшествия необходимо сообщить диспетчеру о возможных дополнительных потребностях (линейных или специализированных бригад скорой помощи, до-рожно-патрульной или пожарной службы, эвакуаторов и др.) и при-ступить к освобождению пострадавшего от травмирующих факторов(извлечение из автомобиля, устранение сдавлений, завалов и пр.) дляорганизации первичного осмотра и выполнения неотложных диагностических мероприятий.

Извлечение пострадавшего из автомобиля и укладка его на носилки или транспортировочный щит — важный момент оказания первоймедицинской помощи. Особенно сложные ситуации возникают придеформации кузова и заклинивании дверей, при опрокидывании автомобиля. При невозможности быстрого извлечения пострадавшего,находящегося без сознания, из транспортного средства еще в салонеавтомобиля необходимо обеспечить проходимость дыхательных путей и зафиксировать шейные позвонки и голову воротником Шансадля предупреждения травмы спинного мозга. Фиксация шеи и головы необходима у всех пострадавших при ДТП и кататравме, а такжепри наличии малейших жалоб в области шеи независимо от механизма травмы. При извлечении водителя необходимо учитывать высокую вероятность рулевой травмы, то есть стремиться максимальнощадить грудную клетку, сохранять неподвижность головы и шеи поотношению к туловищу, ориентируясь на среднюю линию, предупреждать смещение сегментов конечностей при переломах. Для выполнения всех этих правил необходимо привлекать помощников.

После осмотра места происшествия, оценки потенциально опасных ситуаций, извлечения и укладки больного на носилки врач приступает к первичному осмотру и ресусцитации. Основная задача дан-ного этапа — выявление состояний, непосредственно угрожающихжизни пострадавшего, прежде всего критических расстройств дыха-ния и кровообращения, параллельно с выполнением необходимыхреанимационных мероприятий.

Начальная оценка и первичный осмотр пострадавшего начинаются с правила АВС:

A (air ways)— проходимость дыхательных путей и контроль шейного отдела позвоночника;

B (breating)— оценка дыхания и вентиляции;

C (circulation)— оценка гемодинамики и контроль кровотечения;

D (disability)— неврологическое исследование и иммобилизация;

E (exposure)— полное раздевание для оценки других повреждений.

Реанимационные мероприятия начинаются при необходимостинемедленно после оценки проходимости дыхательных путей и кровообращения.

А — включает осмотр полости рта, выявление и устранение инородных тел, рвотных масс, крови, зубных протезов, а также устранение и предотвращение западения языка, которые могут привести кобструкции верхних дыхательных путей. Параллельно с этим выполняется очистка полости рта и верхних дыхательных путей механическим путем или с помощью аспиратора. Иногда для обеспечения проходимости достаточно поднять подбородок и выдвинуть челюсть.Можно воспользоваться и воздуховодом. В случае неустранимой об-струкции обеспечить проходимость верхних дыхательных путей можно с помощью пункционной кониотомии или инцизионной крико-тиреотомии. При отсутствии сознания, наличии повреждений лица илишеи возрастает риск аспирации и вторичной обструкции дыхательныхпутей.

Во время всех манипуляций при малейших подозрениях на повреждение шейного отдела позвоночника (механогенез травмы, жалобы, объективные данные) шея должна удерживаться неподвижно, для чего необходима максимально ранняя ее фиксация (жестким или полужесткимворотником, клейкой лентой к подлежащей основе). Травма шейныхпозвонков может быть исключена только после анализа состояния семишейных позвонков на прямой и боковой рентгенограмме или томограмме, то есть в условиях стационара!

В — адекватность дыхания оценивается путем осмотра груднойклетки (со всех сторон), оценки ее симметричности, состояния кожных покровов, пальпации, перкуссии и аускультации. Необходимоотметить частоту и глубину дыхательных экскурсий, наблюдается ливтяжение межреберных промежутков, участие вспомогательной мускулатуры, наличие болезненности или крепитации, равномерность ипроводимость дыхательных шумов, признаков открытого или закрытого пневмоторакса. У пациентов с политравмой всегда высока опасность развития острой дыхательной недостаточности, которая явля-ется причиной смерти около 30 % пострадавших!Выполнение догоспитальной интубации трахеи и искусственной вентиляции легких умень-шает частоту летальных исходов в три раза. Интубация трахеи и ИВЛобеспечивают ингаляцию кислорода, устраняют или значительноуменьшают гипоксию, предупреждают развитие аспирации и вторичной обструкции дыхательных путей во время перекладывания пострадавшего и его транспортировки. Если не исключена травма шейного отдела позвоночника, оротрахеальную интубацию проводят вдвоем: чтобы шея не сгибалась и не разгибалась, осуществляют тракциюза голову по осевой линии, одновременно фиксируя плечи. Назотра-хеальная интубация иногда предпочтительна при травмах позвоночника, но противопоказана при остановке дыхания и обширных повреждениях лица. ИВЛ рекомендуют проводить с положительным давлением в конце вдоха (на 5—10 мбар), удлиняя фазу вдоха (соотношение вдоха к выдоху 1 : 1). При отсутствии опыта интубации после обеспечения проходимости дыхательных путей целесообразно проводитьингаляцию кислорода с помощью герметичной дыхательной маски вположении больного на боку (для предупреждения аспирации).

В случаях признаков нарастающего напряженного пневмоторакса(тахипноэ, отклонение трахеи в контралатеральную сторону, набухание вен шеи, гипотония, быстро нарастающие явления дыхательнойнедостаточности) необходимо обеспечить быстрое дренированиеплевральной полости. Для этого можно использовать венозный катетер, устанавливаемый во 2-м межреберье по среднеключичной линиилибо 5-6-м межреберье по средней подмышечной линии. Выделениевоздуха из катетера является подтверждением дыхания. Для предотвращения обратного засасывания воздуха конец катетера опускают вофлакон со стерильным раствором. При наличии открытого пневмо-торакса необходимо наложить окклюзионную повязку. Для устранения угрозы превращения открытого пневмоторакса в клапанный повязку фиксируют и герметизируют с трех сторон, оставляя один крайсвободным, целесообразно дополнительно дренировать плевральнуюполость. При флотирующих переломах ребер необходимо обеспечитьиммобилизацию патологически подвижного участка грудной клетки(лейкопластырной повязкой, использованием мешочков с песком,укладкой на сторону повреждения) для выключения механизма парадоксального дыхания.

С — оценка гемодинамики включает измерение ее основных параметров, контроль кровотечений и восстановление адекватной перфузии тканей (в первую очередь путем восполнения дефицита объема циркулирующей крови). Остановка кровообращения при отсутствии явных признаков смерти является показанием к выполнениюсердечно-легочной реанимации как стандартными методами, так и

появившимися в последнее время методиками закрытого массажа сердца (метод вставленной абдоминальной компрессии, метод активнойкомпрессии-декомпрессии), которые позволяют значительно повысить эффективность сердечно-легочной реанимации за счет увеличения венозного возврата.

Признаками нарушений гемодинамики являются бледная, прохладная кожа, иногда повышенное потоотделение. Тахикардия, особенно нарастающая, является признаком гиповолемии даже при нормальном давлении. К оценке давления следует относиться с осторожностью в связи с возможной гипертонической болезнью. Ориентировочно о величине систолического артериального давления можно су-дить по пульсу: при пальпации пульса на лучевой артерии систолическое АД не менее 80 мм рт.ст., на бедренной — не менее 70 мм рт.ст.,на сонной — не менее 60 мм рт.ст. Необходимо помнить о стадийности развития шоковых реакций. В начальных стадиях травмы (эрек-тильная стадия шока) отмечается склонность к гипердинамическомутипу кровообращения, что может привести к ложному представлениюо благополучии пострадавшего. Не дожидаясь признаков декомпенсации гемодинамики, необходимо приступить к восполнению ОЦК,ориентируясь не только на степень гемодинамических нарушений, нои на величину ожидаемой кровопотери при отдельных видах повреждений, возможность внутренних кровотечений при травме груди иживота.

При переломах плечевой кости кровопотеря достигает 0,3—0,5 л,костей голени — 0,3—0,75 л, бедренной кости — 0,5—1,5 л, костейтаза — 1,0—3,0 л, при множественных переломах — от 2,5 до 4 л.

Ориентировочное представление о величине кровопотери даетиндекс Альговера — отношение частоты пульса к систолическому артериальному давлению:

Индекс Альговера Объем кровопотери в % ОЦК

0,9—1,21,3—1,41,5 и больше

203040

Чем быстрее начата инфузионная терапия, тем больше шансоввыжить (правило «золотого часа»).

Для восстановления объема циркулирующей крови используются коллоидные, кристаллоидные растворы и растворы глюкозы. Оптимальное соотношение — 1 : 1 : 1. Предположительный объем инфу-зии определяют исходя из ориентировочного объема кровопотери исоответственно стадии шока. В первой стадии шока достаточно 1—1,5 л растворов. В второй стадии — 1,5 л и более в зависимости отклинических проявлений и эффективности инфузии. В третьей ста-

0,8 и меньше 10

дии инфузии проводятся до стабилизации гемодинамики (уменьшение частоты сердечных сокращений, подъем артериального давления)с начальной скоростью не менее 300 мл/мин. Из кристаллоидных растворов кроме изотонического (0,9%) раствора натрия хлорида и раствора Рингера на этапе первой медицинской помощи можно исполь-зовать гипертонический (7,5%) раствор натрия хлорида (4 мл/кг). Изотонические растворы в течение 15 минут уходят в ткани (что полезно на первых этапах), при этом 1 л физраствора увеличивает ОЦКна 300 мл. Гипертонический раствор путем привлечения тканевойжидкости увеличивает объем циркулирующей крови значительнобольше — 250 мл 7,5% раствора натрия хлорида увеличивают ОЦК на1 л. Высокой плазмозамещающей способностью обладают коллоидные растворы — препараты среднемолекулярных (полиглюкин) инизкомолекулярных (реополиглюкин) декстранов, а также препараты гидроксиэтилкрахмала (стабизол и рефортан) и реже препаратыполивинилпиролидона (неокомпенсан, неогемодез — в последнее время используются реже в связи с побочными эффектами).

Инфузии проводятся после установки по крайней мере двух катетеров с широким просветом. Их размещение зависит от локализации повреждений (при травме верхних конечностей, шеи или грудикатетеры помещают в вены противоположной стороны, при травмеверхней части туловища — в вены нижних конечностей; при травмеживота — в вены верхних конечностей). Во всех случаях при наличиисоответствующего навыка целесообразна установка центрального катетера по методике Сельдингера. При необходимости быстрой жидкостной ресусцитации можно использовать введение растворов поддавлением (с помощью манжеты от тонометра).

Важнейшим, иногда первостепенным мероприятием являетсяконтроль кровотечений. Самый эффективный метод — наложение да-вящей повязки. Рану после обработки закрывают марлей и туго перевязывают эластичным бинтом. Если кровотечение продолжается, поверх первого эластичного бинта еще туже накладывают второй. Есликровотечение не остановилось, снимают второй бинт и накладываюттретий.

Использовать кровоостанавливающие жгуты и накладывать зажимы на поврежденный сосуд на догоспитальном этапе рекомендуется только при явном повреждении магистральных сосудов с продолжающимсякровотечением.

Если жгут уже наложен, его снимают после перевязки. Если наложен зажим, его оставляют до оказания специализированной помощи. В некоторых случаях при травмах конечностей поверх повязки можно наложить пневматическую шину. Нагнетание воздуха практически всегда приводит к остановке венозного кровотечения и вомногих случаях — к остановке артериального кровотечения. При повреждениях ног и таза, сопровождающихся большой кровопотерей иартериальной гипотензией, эффективен пневматический противошоковый костюм, который позволяет не только остановить кровотече-ние, но и осуществить иммобилизацию при переломах таза и длинных трубчатых костей, а также уменьшить приток крови к ногам.

D — первичный неврологический осмотр включает оценку сознания пациента, быструю оценку размера зрачков, их реакции на свет,двигательных и чувствительных реакций. Больной в сознании в состоянии назвать свое имя, свое местонахождение, день недели. После стабилизации состояния больного для более глубокой оценки не-врологического статуса используют шкалу ком Глазго.

Е — после стабилизации кардиореспираторных функций необходим полный осмотр пострадавшего — вторичный осмотр для определения потенциально опасных для жизни и здоровья состояний. Наэтом этапе выявляются повреждения опорно-двигательного аппарата, проводится их окончательная иммобилизация (предварительнаяиммобилизация должна выполняться уже при извлечении пострадавших и их укладке). Признаками переломов трубчатых костей являются деформация конечностей, наличие припухлости и локальнойболезненности, патологической подвижности. Для выявления деформации необходимо сравнивать симметричные сегменты.

Необходимо относиться ко всем подозрительным растяжениями деформациям как к переломам, пока не будетподтверждено обратное.

Обязательна оценка пульсации дистальнее места перелома в связи с опасностью травмы сосудисто-нервного пучка, особенно притравме в области коленного сустава (как при переломе, так и привывихе). При шинировании внесуставных переломов необходимовыпрямить конечность путем вытяжения по оси, при травме суставов конечность иммобилизуют в том положении, в котором она об-наружена.

Особого внимания заслуживают вывихи в коленном суставе, таккак быстро приводят к ишемии дистальных отделов конечности.Если вы находитесь более чем в пяти минутах езды от больницы,необходимо сделать попытку репозиции голени и коленного сустава. В большинстве случаев смещение коленного сустава направленовперед. Для вправления смещения необходимо участие двух человек. Один из них осуществляет продольное натяжение голени, в товремя как второй накладывает кисть одной руки на большую берцовую кость, а кисть другой — на бедренную кость, обеспечивая дос-таточно сильное, но не чрезмерное давление сзади на большую берцовую кость.

При травматических ампутациях необходимо добиться остановки кровотечения, чаще всего достаточно наложения давящей асептической повязки после предварительной обработки раны растворамиантисептиков. Жгут применяется только в крайних случаях, при неэффективности давящих повязок. Ампутированную конечность необходимо транспортировать вместе с пострадавшим, при наличииотделений, способных выполнить реплантацию конечности, ее необходимо обработать антисептиками, обернуть марлей, пропитаннойфизиологическим раствором, и поместить в контейнер со льдом.

Целостность таза определяют с помощью выявления специфических симптомов и дозированных нагрузок на передневерхние остиподвздошных костей. Перелом таза — признак возможной значительной кровопотери в забрюшинную клетчатку и возможного повреждения мочевого пузыря.

Большую опасность для жизни пострадавшего представляют сдав-ления конечностей. В этих случаях в первую очередь необходимо выяснить, какое время конечность находится в сдавленном состоянии,оценить выраженность наружных изменений, состояние пульсации,болевую и тактильную чувствительность, сохранность активных ипассивных движений. При малейших признаках синдрома длительного сдавления непосредственно перед освобождением конечностинеобходимо наложить жгут проксимальнее места сдавления. Послеосвобождения конечность плотно забинтовать, иммобилизовать шиной, а жгут немедленно снять, за исключением случаев с наличиемявных признаков нежизнеспособности (отсутствие периферическойпульсации, отсутствие всех видов чувствительности, пассивных и активных движений, то есть при признаках трупного окоченения). В этихситуациях жгут сохраняют до ампутации конечности.

На этапе вторичного осмотра необходимо внимательно осмотретьи ощупать живот для выявления внешних повреждений, асимметрии,напряжения передней брюшной стенки, признаков внутрибрюшно-го кровотечения или перитонита. Особое внимание обращать на пострадавших с наличием открытых повреждений с эвентрацией внутренних органов. Выпавшие органы нельзя вправлять, но следует обработать растворами антисептиков и наложить асептическую, непре-рывно смачиваемую повязку. Кроме того, необходимо обеспечитьиммобилизацию выпавших органов, предупреждая их сдавливание(путем обкладывания ватно-марлевым валиком, выступающим надвыпавшими органами). При наличии явных признаков внутрибрюш-ного кровотечения или подозрении на него единственным средствомспасения жизни пострадавшего является оперативное вмешательство.

На догоспитальном этапе, кроме заместительной инфузионной терапии, целесообразно лишь прикладывание пузырей со льдом длякратковременного гемостаза.

Отдельного рассмотрения заслуживают вопросы обезболиванияна догоспитальном этапе. Борьба с болью является одной из важныхпротивошоковых мер. На месте происшествия вводят анальгетики(промедол, 1 мл 2% раствора; 1 мл 1% морфина; кетамин (кеталар,калипсол) 1—1,5 мг/кг веса; кетамин в сочетании с седуксеном илисомбревином 1 : 5); проводятся новокаиновые блокады мест переломов (0,5% раствором 40—80 мл, футлярная — 0,5% раствор 100 мл,проводниковая — 1% раствор 20—30 мл, поперечного сечения вышеналоженного жгута — 0,25% раствор 200—300 мл, вагосимпатичес-кая — 0,5% раствор 40—60 мл, внутритазовая — 0,25% раствор 200 мл).Обязательными мероприятиями в борьбе с болевым фактором являются тщательная иммобилизация поврежденных конечностей, местное охлаждение и щадящая транспортировка пострадавшего. Эффективно для обезболивания использование ингаляционного наркоза —метоксифлюран (0,5—0,8 объемных %), закись азота (до 70—75% всмеси с кислородом). Во всех случаях к применению анальгетиков присочетанной травме следует относиться очень взвешенно (учитыватьвозможные побочные эффекты!).

Наиболее сложным является вопрос о применении анальгетиков приподозрении на травму внутренних органов, о чем свидетельствует следующий клинический пример: пострадавший в ДТП средних летосмотрен бригадой СМП на месте происшествия. Выявлены открытый бамперный перелом голени и закрытый перелом бедра. На фоненестабильной гемодинамики выполнено шинирование конечностейпосле предварительного введения промедола. Начата инфузионнаятерапия, и больной доставлен в приемное отделение многопрофильного стационара. Хирург исключает внутрибрюшные повреждения,ограничившись лишь физикальным осмотром. Во время травматологического оперативного вмешательства развивается остановка крово-обращения на фоне выраженной гиповолемии. Во время вскрытияумершего выявлен разрыв селезенки с гемоперитонеумом третьей степени. Экспертная комиссия при разборе данного случая призналавиновным в летальном исходе врача, оказывавшего первую медицинскую помощь: введение наркотического анальгетика, по мнению экспертов, способствовало нивелированию признаков абдоминальнойтравмы. Насколько справедливо данное заключение?

Открытый перелом голени и перелом бедра являются шокоген-ными травмами, а эндогенная стимуляция шока может быть прервана только путем обеспечения достаточной анальгезии не только иммобилизацией, но и с помощью анальгетиков. В такой ситуации вве-дение анальгетиков (в том числе и наркотических) абсолютно оправданно, тем более что на госпитальном этапе существуют различные, втом числе и инвазивные, методы диагностики абдоминальной травмы. Ориентироваться только на жалобы больных и данные физикаль-ного обследования при политравме совершенно недопустимо. Болеетого, хорошая анальгезия должна проводиться не только пострадавшим, явно страдающим от боли, но пациентам в бессознательном состоянии. В настоящее время тезис о недопустимости применения наркотических анальгетиков при подозрении на травму органов брюшнойполости (естественно, при наличии четких показаний и с учетом противопоказаний) является устаревшим.

Кроме вышеперечисленных вопросов, при оказании медицинской помощи при политравме немаловажное значение имеет правильное документирование: фиксация в сопроводительном листе выявленных повреждений, а также всех выполненных мероприятий дляобеспечения преемственности догоспитального и госпитального этапов. Это выполняется уже по ходу транспортировки или в приемномпокое стационара, так как госпитализация пострадавших должна бытьмаксимально быстрой, особенно при нестабильном или критическомсостоянии потерпевшего. В этих случаях время пребывания на местепроисшествия не должно превышать 10 минут. Во всех случаях необходимо заранее известить приемное отделение больницы о доставкетяжелого пострадавшего (или пострадавших) с целью сокращениявремени приема пациента на этапе санпропускника. Госпитализацияцелесообразна в профильное отделение, но при критическом состоянии пациента или ухудшении состояния во время транспортировкипострадавшего доставляют в ближайшее учреждение с возможностьюпроведения реанимационных мероприятий и интенсивной терапии.

В заключение хотелось бы еще раз подчеркнуть исключительнуюсложность и ответственность оказания догоспитальной помощипострадавшим с сочетанными и множественными травмами. Толькопостоянная готовность и квалифицированные действия бригад скорой медицинской помощи, основанные на хорошей теоретическойбазе и практических навыках, позволяют предотвратить развитие тя-желых осложнений и значительно улучшить результаты лечения пострадавших в стационаре.

?

Опали цветы.

Темную тень бросает вокругСтарая шляпа.

Бусон