4. Электроэнцефалография при смерти мозга

Регистрация биоэлектрической активности мозга с помощью электродов, укрепленных на скальпе, дает возможность обнаруживать электроэнцефалографические корреляты двигательных нарушений, изменений поведенческих реакций и нарушений сознапия.

Особенности регистрации ЭЭГ при подозрении на смерть мозга

Поскольку для окончательного подтверждения диагноза смерти мозга данные ЭЭГ исключительно важны, технические аспекты проведения этого исследования имеют первостепенное значение [1, 10, 20, 23, 31, 37, 40, 68, 74, 79].

8иЪег и ВгизЬ [75] подчеркивали, что точная постановка диагноза смерти мозга значительно облегчается, если современная диагностическая техника используется в соответствующих условиях персоналом, хорошо подготовленным к обращению с коматозными больными.

Учитывая эти обстоятельства, Атепсап ЕЕО 8ос1е1у разработало рекомендации по расположению и наиболее приемлемым техническим параметрам электродов, а также скорости записи [2] в неэкранированных помещениях, таких как отделения для оказания неотложной помощи, операционные, отделения интенсивной терапии, реабилитации и общие больничные палаты. Эти рекомендации предусматривают соблюдение следующих условий:

использование минимум 8 электродов, закрепленных на скальпе, референтных электродов — на ушных раковинах;

межэлектродное сопротивление ниже 10 кОм, но выше 100 Ом;

специальный тест для проверки рабочего состояния аппаратуры путем создания электродного артефакта;

расстояние между электродами — не менее 10 см;

увеличение усиления в большей части записи — от 7 1мкВ/мм до 2 мкВ/мм;

использование постоянней времени 0,3 или 0,4 с;

регистрация ЭКГ и внечерепных потенциалов с помощью пары электродов, расположенных на разгибатель- ной поверхности правого предплечья;

тесты для определения реакции на боль, громкий звук и свет;

общая длительность записи ЭЭГ — 30 мин;

осуществление записи квалифицированным спе- ци а л и стом-т ехнико м;

при сомнениях в наличии ЭММ — повторение записи ЭЭГ;

недопустимость при выявлении ЭММ передачи данных ЭЭГ \по телефону.

Хотя электроды могут быть на скальпе расположены по системе 10—20, используются только пары электродов, расстояние между которыми составляет 10 см; некоторые исследователи считают более целесообразным использование расстояния 8 см.

При применении трехэлектродной схемы один электрод для контроля за мышечными помехами располагают на разгибательной поверхности правого предплечья, помехи регистрируют на 1-м канале; ЭКГ регистрируют на 2-м канале. Минимальный набор комбинаций по другим каналам представлен следующими сочетаниями отведений:

РР2—С4, С4—О2, Рр1—Сз, Сз—О1, Т4—Сг, С2 Тз;

Ре—Тб, Тб—Т5, Т5—Р7, Р7—Ре, Р4—Р4, Рз—Рз;

Р4—Аь С4—А1, О2—Аь Рз—Аг, Сз—Аг, О1—А2;

РР2 — Сг, Ре—Сг, Тб — Сг, Рр1 — Сг, Р7 — Сх, Т5 Сг}

РР2-Т4, Т4-02, ГР1-Т3, Р4-Аь Рз-А2.

Желательно, чтобы постоянная времени составляла 0,3 или 0,4 с; при необходимости можно использовать фильтры 35 или 75 Гц. При оценке вызванных потенциалов следует применять уколы иглой, так же как зрительные и слуховые стимулы. Лучше всего проводить запись ЭЭГ в течение 30 мин; если при этом регистрируется изоэлек- трическая линия, необходимо усиление до 2 мкВ/мм в течение приблизительно 20 мин. Для того чтобы убедиться в нормальной работе электроэнцефалографа, предлагалось немало способов. Эту цель преследуют и обычные мероприятия, такие как включение в запись данных ЭКГ, шевеление проводников, идущих от электродов, и подключение сетевого тока частотой 50 Гц.

Электроды

В клинической электроэнцефалографии используются различные типы электродов и схемы их соединения. Но все они должны обеспечить стабильный контакт электродов с кожей больного при низком сопротивлении. Это лучше- всего достигается при использовании металлических дискообразных электродов и специальной пасты дли геля для приклеивания электродов к коже головы. Поскольку условия, в которых используются электроды, всегда неблагоприятны для записи, некоторые исследователи предпочитают пользоваться игольчатыми электродами, которые вводятся в кожу головы и закрепляются кусочками клейкой ленты. Хотя такие электроды обладают большим со-противлением, чем дискообразные, обычно при их применении получают вполне удовлетворительную запись.

Атепсап ЕЕО СоттШее оп СегеЬга1 БеаШ [2] рекомендовал, чтобы сопротивление между электродами составляло от 100 до 10 000 Ом.

Регистрация

В виду того что многие больные с подозрением на смерть мозга часто находятся в неэкранированных помещениях, чтобы свести к минимуму влияние внешних электрических полей, необходимо тщательно контролировать состояние оборудования. После размещения электродов в стандартном положении и их закрепления проводится контрольная запись при обычном усилении. Если обнаружена биоэлектрическая активность, запись ЭЭГ достаточно проводить не постоянно, а через определенные промежутки времени, поскольку в таких случаях диагноз смерти мозга, как правило, не подтверждается. Однако если при регистрации явной биоэлектрической активности не обнаруживают, необходимо использовать специальные методики для выявления низковольтных изменений колебаний потенциалов. Сначала нужно изменить схему положения электродов, увеличив межэлектродные расстояния до 8—10 см и используя монтажи, рекомендованные для случаев с подозрением на смерть мозга. Усиление при этом увеличивают так, что при калибровке 50 мкВ перо отклоняется на 2,5 см (2 мкВ/мм). В таких условиях запись продолжают 30 мин; в течение этого времени можно проводить болевую (посредством нанесения уколов), световую и звуковую стимуляцию. Если возникают помехи, их можно устранить с помощью фильтров или путем уда-ления электрических источников помех за пределы помещения, в котором проводится запись; в тех случаях, когда помехи исходят от мышц, для их устранения можно применить миорелаксанты, такие как сукцинилхолин или панкурония бромид.

Если известно, что состояние больного безнадежно, изоэлектрическая линия, регистрируемая в течение 30 мин, может считаться достаточно убедительным признаком смерти мозга.

Источники помех

На ранних этапах изучения смерти мозга источником диагностических ошибок служили помехи, возникавшие

при регистрации ЭЭГ. Эти проблемы достаточно полно отражены в «Атласе электроэнцефалографических признаков комы и смерти мозга» [10], а также в обзоре СЪайпап

. Ниже даны рекомендации по проведению исследования ЭЭГ в целях диагностики смерти мозга и указаны некоторые ограничения этой методики.

Генерируемые мозгом потенциалы, как правило, легко распознаются по характерной частоте, форме колебаний и их распределению, но множество колебаний, исходящих из иных источников, могут имитировать активность мозга. Такие помехи исходят от электроэнцефалографа, проводников, связывающих больного с аппаратом, и, наконец, от самого больного.

Электроэнцефалограф. Все усилительные системы генерируют небольшие колебания, представляющие собой фоновые помехи, которые определяют пределы возможного усиления входящих сигналов с помощью этих аппаратов. В соответствии с требованиями 1п1егпаИопа1 Рейе- гаНоп о! ЗоиеИез 1ог Е1ес1гоепсерЬа1о^гарЬу аш! СШпсаЬ" КеигорЬузшЬо&у, электроэнцефалограф при большом усилении, соответствующих частотных характеристиках и сопротивлении на входе 5 кОм не должен генерировать периодические или одиночные колебания, превышающие 2 мкВ с частотой более 1 в секунду.

Электроды. Помехи могут вызывать как сами электроды, так и их соединения. Металлические диски электродов могут сместиться, а контактная паста или гель — высохнуть, что вызывает повышение импеданса. Игольчатые электроды, введенные в скальп, повышают межэлектрод- ное сопротивление, что при использовании большинства аппаратов значительно снижает электрический сигнал*.

Внешние источники. Причиной многих артефактов могут быть окружающие больного предметы. Сотрясения кровати и проводников, движения больного (особенно его головы) будут искажать истинную картину ЭЭГ. Обычно не составляет труда распознавание помех, возникающих при использовании монитора для контроля витальных функций; такие помехи характеризуются периодичностью и при кратковременном выключении аппаратов или от-* ключении их от сети исчезают.

Другие помехи, нередко в виде регулярных ритмиче* ских колебаний, совпадающих с дыхательным циклом,

С4-Т4

—^\ГЛ/ \лЛЛЛЛ^——1 ¦ 1 V т4-о2 ГР,-РР2 А)—А2_ , 1с Тбш ммВ Рис. 5. Ритмические артефакты, возникающие через каждые 3 с, могли быть результатом электрических наводок от респиратора или следствием движений больного, смещения воздуховодов или электродов, но оказалось были вызваны звонящим телефоном (ТоЬпз Норктз НозрИа!).

исходят от респиратора. Они обусловлены движением воз-духоводов или тела больного, а также работой электрического контура аппарата. Такие помехи можно устранить посредством кратковременной остановки респиратора. Для выявления помех, возникающих при работе респиратора и отражающихся на ЭЭГ, прибегают к различным методам; так, например, один электрод укрепляют на подбородке больного, а другой — непосредственно на аппарате, устанавливают на респираторе акселерометр или же отмечают ритм работы респиратора вручную (рис. 5).

Больной. Потенциалы, генерируемые при сокращениях сердца больного, как правило, ярче выражены в случаях смерти мозга, чем при регистрации ЭЭГ, осуществляемой по обычным показаниям. Отдельные компоненты этих потенциалов могут быть непропорционально велики вследствие изменений на ЭКГ, обусловленных инфарктом или ишемией миокарда, а также определяемых положением головы больного относительно тела и разными вариантами расположения электродов. Проекция электрических полей сердца, на область скальпа различна при деполяризации

76

с

ГР,-С3<

О3-Т3

ГР2-СТ

т4-о2

о2-а2

Т3-С2

б

Рис. в. Электрокардиографические помехи на ЭЭГ (калибровка — 1 с, 10 мкВ).

а. Запись при биполярном отведении с незначительными помехами, б Запись с применением расположенного на мочке уха референтного электрода с высокоамплитудными помехами.

предсердий (зубец Р), деполяризации желудочков (комплекс ()К8) и реполяризации желудочков (зубец Т) (рис. 6). Характерная форма волн ЭЭГ, совпадающих по времени с зубцами ЭКГ, свидетельствует об их идентичности с последними. Амплитуду зубцов ЭКГ можно уменьшить, изменив расположение электродов, что обеспечит меньшее влияние этих помех на запись ЭЭГ. Заметные помехи дает не только комплекс (?В8, иногда более выраженные артефакты обусловлены зубцом Т. Другие ритмические всплески на ЭЭГ, совпадающие по времени с комплексом (^КЗ, имеют баллистокардиографическое происхождение; артефактную природу и источник таких колебаний можно выявить с помощью акселерометра.

К настоящему времени разработаны методы устранения артефактов ЭЭГ, генерируемых сердцем; один из таких методов основан на применении цифровой ЭВМ, другой предполагает использование аналоговых методов. При использовании цифрового метода «шаблон» кривой ЭКГ, записывающейся со скальпа (этот шаблон получают путем усреднения 200 кривых), «вычитают» из смешанной

кривой ЭЭГ и ЭКГ. В результате получается кривая,, свободная от потенциалов ЭКГ; остаются лишь потенциалы ЭЭГ и помехи, вызываемые аппаратом. Аналоговый метод предусматривает отбор нескольких кривых ЭКГ с различных областей шеи для получения кривой, форма которой наиболее полно соответствует записи на ЭЭГ; затем «чистую» ЭКГ «смешивают» с кривой, полученной^ при регистрации активности мозга, и в качестве последнего этапа с помощью операционного усилителя производят «вычитание»; итогом этих операций является получение- кривой, свободной от потенциалов ЭКГ.

Иногда распознаванию электрического молчания мозга» препятствуют высокоамплитудные потенциалы, генерируемые мышцами скальпа и шеи. Эти мышечные потенциалы; обычно отличаются от биопотенциалов мозга распределением частот и распознаются по наличию пиков и фокальных вспышек биоэлектрической активности. Однако такие* колебания могут также быть синусоидальными, ритмичными и генерализованными, что затрудняет их дифференциацию от колебаний, свойственных ЭЭГ. При невозможности устранить мышечные помехи иным способом применяют миорелаксанты, такие как сукцинилхолин (20— 40 мг внутривенно), но только с того момента времени,, когда больному уже начата искусственная вентиляция легких (рис. 7). Хотя сукцинилхолин обычно используется при анестезии без выраженных побочных эффектов,, при некоторых наследственных заболеваниях, проявляющихся изменениями метаболизма холинэстеразы, мышечных дистрофиях применение сукцинилхолина может вызвать осложнения. Имеются сообщения о возникновении тахикардии, артериальной гипертензии, замедлении или? остановке сердечных сокращений после введения сукци-нилхолина, в частности у лиц, применявших его не с целью анестезии. Поскольку подобные осложнения развивались при быстрой инъекции препарата, желательно пользоваться медленным, капельным его введением. 8и1ег и ВгизЬ [75] рекомендуют соблюдение следующих условий: при введении препарата:

соответствующие определенные показания для проведения теста;

согласие лечащего врача или родственников больного;

обязательное подключение больного к респиратору;

монйторный контроль за деятельностью сердца? (можно использовать канал ЭЭГ);

Г3-С3

С3-Рз-

с4-р4^—

Р4-02

Рис. 7. а. Регулярные мышечные помехи (в виде пиков) на каналах 5 и 6. Электрокардиографические помехи можно различать на канале 8, они отмечены вертикальными черточками под записью,

б. Помехи на каналах 1, 2, 5 и 6 обусловлены движением глаз, на каналах 5, 6, 7 и 8 — сокращением мышц скальпа.

если возможно, использование одного из каналов ЭЭГ для контроля мышечной активности;

обеспечение готовности к внутривенной ин фузии лекарственных средств;

премедикация атропином (или готовность к его быстрому введению при развитии брадикардии);

внутривенное введение сукцинилхолина в концентрации от 1 до 4 мг/мл со скоростью, не превышающей 4 мг/мин;

регистрация ЭЭГ после введения сукцинилхолина до восстановления мышечной активности;

повторное введение препарата не менее чем через 15 |М1ин.

Иногда вместо сукцинилхолина применяют панкурония бромид (павалон), действие которого развивается с большей задержкой ш длится дольше.

Движения глазных яблок вызывают потенциалы, которые могут имитировать электрическую активность мозга. Плавающие движения глаз могут наблюдаться в случаях, когда поражена кора мозга, но ствол остался неповреж- денныхм; для устранения окулографических потенциалов можно использовать метод аналоговой субтракции («вы

читание»), подобно тому как это делается для исключения помех от ЭКГ. Однако при сохранении движений глаз подобная обработка записи не дает возможности конста-тировать наступление смерти мозга даже при наличии изоэлектрической ЭЭГ [11].

Грубые помехи, связанные с движениями больного» характерными для децеребрации или декортикации, мио- клоническими судорогами и разнообразными мышечными подергиваниями, распознать обычно нетрудно; при необходимости такие помехи можно устранить путем введения антиконвульсантов, таких как диазепам. Однако заключение о наличии ЭММ не следует делать до тех пор* пока не закончится действие препарата.

Для сокращения мышц языка характерен равномерный градиент потенциала, направленный от кончика языка к его корню — кончик языка по отношению к корню электрически нейтрален. Теоретически глоссокинетические потенциалы могут помешать установлению электрического молчания мозга в случаях, когда сохранены функции ствола мозга до уровня соединения продолговатого мозга и моста. В подобных случаях можно применить миорелак- санты.

Хотя частота колебаний сопротивления кожи, зависящих от потоотделения, менее 0,5 Гц, эти колебания могут быть ошибочно приняты за дельта-активность. Устранить помехи этой природы поможет протирание спиртом кожи головы между электродами, что способствует охлаждению скальпа.

Наиболее трудны для устранения помехи, связанные с дыхательными движениями и сокращениями сердца. Движения головы, возникающие при дыхании, или легкие движения тела во время систолы желудочков (регистри* руемые на баллистокардиограммах) могут генерировать потенциалы, напоминающие электрическую активность мозга. Если электрод расположен над пульсирующей артерией кожи головы, его смещения и без движения головы могут создавать характерные для такой пульсации помехи.

Акселерометр, помещенный на груди больного, позволяет регистрировать дыхательные движения и обеспечивает ориентир для выявления помех, связанных с работой оборудования для искусственной вентиляции легких (респиратор, воздуховоды и электрические контакты).

Ошибки в интерпретации данных ЭЭГ

Ошибочная диагностика электрического молчания мозга или установление биоэлектрической активности там, где ее нет, часто связаны с отсутствием точных сведений о развитии заболевания или некачественной записью ЭЭГ.

Временное электрическое молчание мозга может быть обусловлено многими патологическими состояниями. Элек-трическое молчание мозга наблюдается при применении некоторых наркотических средств, хотя при этом возможна регистрация вызванных потенциалов. Снижение температуры тела до 28 °С и ниже редко совместимо с возможностью восстановления биоэлектрической активности мозга [62]. Способствовать возникновению ложной картины электрического молчания мозга может ряд технических, причин: дефект в контактах между больным и электродами, неисправность электроэнцефалографа или неправильный отбор фрагментов ЭЭГ для оценки.

Неправильное расположение электродов. В тех случаях, когда электроды не охватывают всю поверхность головы, впечатление о полном электрическом молчании мозга может быть ошибочным, так как, хотя активности при такой записи нет над большой площадью полушарий, запись не означает отсутствия активности всего мозга.

Малое расстояние между электродами. К отсутствию регистрации низковольтных колебаний может привести малое межэлектродное расстояние. Это становится очевидным при увеличении межэлектродных промежутков. Амплитуда потенциала пропорциональна площади скальпа, заключенной между электродами. Согласно рекомендации Ашепсап Е1ес1гоепсерЪа1о2гарЫс 8ос1е1у, минимальное расстояние между электродами должно составлять 10 см, что вдвое больше, чем обычно принятое в системе 10—20 (рис. 8).

Очень большие или очень малые величины сопротивления между электродами. Очень низкий импеданс, особенно в короткой цепи, может быть причиной регистрации изопотенциальной ЭЭГ независимо от того, какова величина истинных межэлектродных потенциалов. В то же- время очень высокий импеданс настолько уменьшает амплитуду потенциалов, что регистрируется плоская кривая.

Низкоамплитудная ЭЭГ при достаточно большом усилении. При стандартном усилении до 7,5 мкВ/мм сигнал в 2 мкВ дает такое отклонение пера самописца, которое человеческий глаз не воспринимает. Повышение чувстви-

Вид сверху

Верхний ориентир

Вид сбону (слева)

Рис. 8. Схема расположения электродов на голове (международная система 10—20). При исследованиях в случаях подозрения на смерть мозга желательно использовать большие межэлектродные промежутки, так чтобы электрод, расположенный между двумя другими электродами, не был задействован в одних отведениях, но использовался —- в других, что необходимо для проведения исследования ЭЭГ в полном объеме.

тельности (по крайней мере до 2 мкВ/мм) в течение хотя бы части времени регистрации дает возможность обнаружить такие колебания потенциала, которые превышают минимальные критические стандарты, позволяющие диаг-ностировать электрическое молчание мозга. Разумеется, потенциалы ЭКГ и помехи, исходящие из аппарата, уси-ливаются в равной степени и могут также превышать 2 мкВ.

Малые постоянные времени. Ложная изоэлектрическая кривая может регистрироваться при малых постоянных времени, если активность на ЭЭГ имеет небольшую амплитуду и частоту; например, при стандартных постоянных времени 0,1—0,2 с колебания в 5 мкВ с частотой

Гц будут ослаблены до величин от 0,4 до 1,4 мкВ, что сделает невозможным выделение их из помех, создаваемых аппаратом. По предложению Атепсап Е1ес1гоеп- серЪак^гарЫс 8ос1е1у [2] постоянные времени должны составлять от 0,3 до 0,4 с, что повышает амплитуду колебаний в 5 мкВ (при частоте 1 Гц) до значений от 2,2 до 2,7 мкВ; такие колебания уже можно обнаружить на ЭЭГ, если они не маскируются медленными волнами, генерируемыми при дыхательных движениях.

Короткое замыкание в электрических цепях. Короткое замыкание на уровне переключателей, в кабеле или любой другой части аппарата может обусловить регистрацию изопотенциальной кривой несмотря на правильное размещение электродов и правильную калибровку каналов. Для предотвращения этого в случаях, когда электрическое молчание мозга регистрируется впервые, к каждому из электродов небходимо прикоснуться кончиком карандаша, чтобы вызвать регистрирующийся на ЭЭГ артефакт.

Неправильный отбор фрагментов ЭЭГ. Необходимо исследовать реакцию мозга на световые, звуковые и иные сенсорные раздражения: ответ может возникнуть лишь при одном из видов стимуляции.

Недостаточная длительность записи. Длительные периоды или кратковременные эпизоды электрического молчания мозга могут наблюдаться при разнообразных поражениях ЦНС, например при интоксикациях [20] и энцефалитах [39], которые могут обусловить временное подавление биоэлектрической активности мозга; в связи с этим минимальное время регистрации ЭЭГ, необходимое для исключения периодических колебаний активности, должно составлять 30 мин.

Поскольку максимальное время, в течение которого электрическая активность мозга может восстановиться при некоторых поражениях нервной системы у людей, не установлено, а также потому, что уровень биоэлектрической активности на ЭЭГ в случаях комы, особенно осложненной применением лекарственных средств, может значительно варьировать и иметь выраженную периодичность, в особо сложных случаях желательно проведение нескольких серий исследований ЭЭГ.

Хотя ложный диагноз электрического молчания мозга потенциально является наиболее серьезной ошибкой, значительно чаще отмечается обратная ситуация — когда за биоэлектрическую активность мозга принимают потенциалы, генерируемые источниками, расположенными вне мозга: сердцем, глазными яблоками, мышцами, языком и др. Главным источником экстракраниальных помех на ЭЭГ является ЭКГ, зубцы которой могут искажать данные ЭЭГ на протяжении более чем половины записи [28]. В случаях низковольтных записей потенциалы ЭКГ в форме волн часто доминируют над волнами ЭЭГ, маскируя их так, что амплитуда колебаний биоэлектрической активности мозга не достигает 25% амплитуды комплекса ЭЭГ при смерти мозга

К электроэнцефалографии обычно прибегают в случаях, когда реанимационные мероприятия у больных с подозрением на смерть мозга оказываются безуспешными. Мероприятия по поддержанию жизни могут продолжаться от нескольких часов до нескольких дней. В клиниках с развитой трансплантационной службой, где активно ищут органы для пересадки, на врача может быть оказано давление с целью ускорить лечебные и диагностические мероприятия, чтобы диагноз смерти мозга был поставлен до момента остановки сердца больного, когда его органы не становятся пригодными для пересадки. Однако ночью исследование ЭЭГ может быть отложено из-за отсутствия персонала. По данным СоИаЬогаИуе 81ис1у, ЭЭГ регистрировали в среднем через 8,4 ч после начала искусственной вентиляции легких (табл. 16). В течение этого периода в результате мероприятий, направленных на коррекцию функций легких и сердца, состояние больного может улуч-

Таблица 16. Сроки первой регистрации ЭЭГ от начала искусственной вентиляции легких (ИВЛ) или апноэ Сроки регистрации ЭЭГ (часы) от начала ИВЛ или апноэ Общее число случаев 0—0,9 27 1—1,9 48 2—2,9 53 3—3,9 45 4—4,9 30 5—11,9 103 12+ 186 Нет сведений илиЭЭГ не регистрировали 11 Всего... 503 3)

шиться. Если первая запись ЭЭГ проводилась в начальной стадии шока, биоэлектрическая активность мозга могла быть временно угнетена вследствие резкого снижения перфузии мозга. При заболеваниях сердца шок может обусловить развитие комы и апноэ. В прошлом этому положению не уделялось должного внимания.

Изоэлектрическая (плоская) ЭЭГ

ЭЭГ без каких-либо признаков биоэлектрической активности мозга была названа плоской, однако этот термин использовали, придавая ему и иной смысл. Низковольтную кривую, периодически регистрировавшуюся у здоровых лиц, также называли плоской. Плоской называли и запись, произведенную при стандартном усилении с почти неразличимыми колебаниями, которые при большем усилении достигали амплитуды от 5 до 10 мкВ. В 1976 г. Атепсап ЕЕС 8ос1е1у’8 СоттШее оп СегеЬга1 БеаШ [2] рекомендовал термин «электрическое молчание мозга» (ЭММ) для кривой, на которой не обнаруживается активность, превышающая по амплитуде 2 мкВ, при этом ЭЭГ регистрируется с усилением 2 мкВ/мм (что приближается к пределу возможностей большинства электроэнцефалографов). Необходим критический пересмотр данных прежних сообщений о регистрации плоской кривой в случаях комы, развившейся сразу же после острого поражения мозга, после отравления наркотическими или седативными препаратами и черепно-мозговой травмы, при энцефалите и гипотермии; лишь немногие данные из подобных сообщений смогли бы соответствовать жестким современным стандартам.

В 1969 г. Атепсап ЕЕО 8ос1е1у’з АД Нос СотпиМее он ЕЕО Сгйепа 1ог 1Ье Бе1егттаиоп о! СегеЬга1 БеаШ [2], провел анализ большого числа плоских ЭЭГ. Согласно дан-ным, сообщенным 100 членами Атепсап ЕЕО 8ос1е1у, из 1665 больных, ЭЭГ которых расценивались как плоские, восстановление биоэлектрической активности мозга отмечено только у 7: у 3 из них было отравление седативными препаратами, у других — кома, возникшая от передозировки инсулина [1], асфиксия при утоплении (1), остановка сердца (1) и коллапс в процессе хирургической операции (1). Однако только в трех случаях отравлений диагноз электрического молчания мозга был подтвержден членами этого комитета. Остальные ЭЭГ были признаны либо низковольтными, либо непригодными к оценке.

Кардиоваскулярный шок. На ЭЭГ могут отмечаться признаки резкого угнетения биоэлектрической активности или даже электрического молчания мозга, если больной находится в состоянии шока. Наиболее частыми причинами кардиоваскулярного шока, сопровождающегося резким снижением перфузионного давления мозга, являются инфаркт миокарда и посттравматическая гипотензия. При падении артериального давления ниже 80 мм рт. ст. до того, как будут начаты диагностические процедуры установления смерти мозга, необходимо внутривенное введение соответствующего количества жидкости для восстановления объема циркулирующей крови. В Со11аЬогайуе 81ис1у проведение соответствующих лечебных мероприятий для купирования шока оказалось необходимым приблизительно у 25% больных, и почти все больные отреагировали на такое лечение в течение 2—3 ч.

Кома, развившаяся сразу же после острого поражения мозга. ЭЭГ может стать изоэлектрической сразу же после острого травматического или иного поражения мозга, со-провождающегося шоком и падением перфузионного давления. Ратр^Нопе и соавт. [57] утверждают, что «преходящее угнетение биоэлектрической активности мозга обычно немедленно следует за острой ишемией или аноксией мозга, ушибом мозга или применением некоторых лекарственных средств». Однако если угнетение биоэлектрической активности мозга удерживается в течение 2—3 ч, то, по заключению этих авторов, ее восстановления не произойдет. ВизЬаг! и ШМтеуег [16, 17] наблюдали больного, у которого после эпизода остановки сердца в течение 2 дней регистрировалось электрическое молчание мозга с последующим восстановлением активности. Отравления в этом случае не было, данные о неврологическом статусе ни в период регистрации изоэлектрической кривой, ни позже не были представлены.

Наркоз. В состоянии глубокого наркоза, особенно при применении некоторых новых наркотических препаратов, даже при очень большом усилении может регистрироваться изоэлектрическая ЭЭГ. Однако подобные состояния управляемы, изоэлектрическая кривая при этом — явление временное, и ее не следует путать с постоянным отсутствием биоэлектрической активности мозга.

Отравление седативными препаратами. Опубликовано много сообщений о случаях лекарственной комы с изоэлектрической ЭЭГ, большинство из них появилось до того, как были приняты жесткие требования к диагностике электрического молчания мозга, и лишь немногие соответствуют современным требованиям.

В случаях лекарственных отравлений угнетение неврологических функций может быть столь глубоким, что будет соответствовать клиническим критериям смерти мозга. По-видимому, исключение составляет расширение зрачков, которое при отравлениях большинством седативных препаратов (кроме глутетимида ж скополамина) не наблюдается (рис. 9). Неврологическая симптоматика и изоэлектрическая ЭЭГ могут сохраняться более 24 ч, после чего, однако, восстановление функций нервной системы еще возможно [13, 32, 40, 44]. При эффективном лечении, таком, например, как диализ, через несколько часов на ЭЭГ появляются медленные волны и выраженность комы уменьшается. Однако не все препараты, даже в токсических дозах, вызывают электрическое молчание мозга. Розпег [59] перечисляет препараты, которые обычно не угнетают биоэлектрическую активность мозга: фенотиази- ны, атропин, трициклические антидепрессанты, нитразе- пам, салицилаты, глутетимид, героин, инсектициды и грибной яд (АшапИа рЪаШпйез). Чаще всего электрическое молчание мозга возникает при отравлении такими седативными средствами, как барбитураты, диазепам, метаква- лон, мепробамат, меклоквалон и трихлорэтилен. Несомнен- по, любой препарат, угнетающий дыхание вплоть до развития апноэ, способен вызвать аноксическую энцефалопатию и электрическое молчание мозга.

гр2-с4<гЛ/^/А^ЛдА/^

ГР,-С3 ^»Ал/V^ЛуЛ*Л//'^^

С4_°2 \^А//ЦЛVАл/ЧЛ^Ч/\>Дл

«53-0. ^М^АЛ/ч/^

Сг_ТзЦМ.ЦЛ/^А/'АА

ЭКГ

Рис. 9. Запись ЭЭГ произведена: (а) в период полного угнетения биоэлектрической активности (электрическое молчание мозга) г обусловленного действием лекарственных средств; (б) приблизительно через 2 ч после гемодиализа регистрируется высокоамплитудная медленная активность. Биоэлектрическая активность мозга в данном случае стала нормальной в течение 3 дней (калибровка — 1 с, 50 мкВ).

При подозрении на отравление лекарствами большое значение имеют дополнительные исследования, позволяющие подтвердить или отвергнуть факт смерти мозга: если состояние больного не осложнялось аноксией, то при отравлениях уровень мозгового кровотока не снижается, артериовенозная разница по кислороду остается высокой, потребление кислорода в процессах церебрального метаболизма не выходит за нормальные пределы.

Смерть коры мозга. Больных в коматозном состоянии с изоэлектрической ЭЭГ, но с сохранными функциями мозгового ствола, характеризуют как находящихся в состоянии корковой или неокортикальной смерти. Впег1еу и соавт. [15] сообщили данные о двух таких случаях и представили результаты патоморфологического исследования. У больных, живущих несколько лет после выраженной аноксии мозга с исходом в апаллический синдром, обычна отмечаются признаки активности на ЭЭГ [35, 51, 56]. В «Атласе электроэнцефалографических признаков комы и смерти мозга» [10] такая активность представлена некоторыми наблюдениями. В этих случаях не было выявлено ни одного из известных клинических признаков смерти мозга, даже электрическое молчание мозга по данным ЭЭГ

вызывало сомнение. Имеются сообщения о множестве подобных состояний под разными названиями, которые весьма сходны с указанными случаями [15, 25, 36, 50]. В наблюдении 1опкшап [39] у двухлетнего ребенка, страдавшего энцефалитом, у которого регистрировалось электрическое молчание мозга, вызывались стволовые рефлексы и были выявлены признаки активности подкорковых структур при регистрации ЭЭГ от глубоких отделов полушарий. У1з8ег [81] упоминает о 76-летней женщине, нахо-дившейся в коматозном состоянии с сохранившимся само-стоятельным дыханием, у которой при электрическом молчании мозга регистрировались признаки активности записи ЭЭГ от глубоких структур мозга.

ЭЭГ при подозрении на смерть мозга

Электрические потенциалы мозга коматозных больных с апноэ характеризуются большим разнообразием: от кривых, кажущихся нормальными, как при «альфа-коме»

, а также значительно дезорганизованных, до ЭЭГ с полным отсутствием каких-либо проявлений активности [1, 33]. Чаще всего на ЭЭГ таких больных регистрируется генерализованное или локальное замедление доминирующего ритма (рис. 10). Такая дельта- или тета-активность может регистрироваться постоянно или перемежаться волнами сравнительно нормальных частот, располагающихся между медленными волнами. Нередко на медленные волны накладываются более быстрые колебания (рис. 11). В некоторых случаях на определенных участках кривой с практически неразличимыми потенциалами возникают вспышки высокоамплитудной очаговой или генерализованной тета-активности, которые длятся обычно несколько секунд (рис. 12). Медленная активность нередко сочетается с пиками, хотя последние могут возникать с частотой 1—2 в секунду и без каких-либо волн (рис. 13).

В отдельных случаях характер ЭЭГ указывает на возможную причину комы. Так, седативные препараты с большей вероятностью вызывают генерализованное замедление активности, хотя при отравлении барбитуратами сначала может регистрироваться быстрая тета-активность. Заболевания печени часто сопровождаются развитием трехфазной активности, а поражения почек — возникновением медленных волн. Травма черепа может обусловить появление как фокальных, так и генерализованных изменений биоэлектрической активности мозга. По-видимому,

Рис. 10. Запись ЭЭГ при нормальном усилении у больного с апноэ,, находившегося в коматозном состоянии, которому проводилась ис-кусственная вентиляция легких в течение приблизительно 24 ч. Отмечается медленная нерегулярная активность разной частоты во всех отведениях (1оЬпз НорЙпз НозрИа!).

Рис. И. ЭЭГ больного в коматозном состоянии с апноэ. Отмечаете® наложение альфа- и бета-волн на основной фон, состоящий из за~ медленных нерегулярных потенциалов (ДоЬпз Норкшз НозрИа!)*.

“Лу'А/лгА'А/ч'Д-1 №

РР,-С4

с4-т4л^-

Т4-° 2

V—

То-С7

{к

эмг

Рис. 12. Периоды подавления вспышек биоэлектрической активности мозга у больного в коматозном состоянии с апноэ (травма черепа). На всех каналах отмечается появление эпизодических групп острых волн при почти плоской кривой между вспышками (1оЬпз Норктз НозрИа!).

РР^Сз

Тз-От

-— — VV^—¦ ** —*^ч-^

Рис. 13. Ритмичные помехи в виде пиков во всех отведениях у больного в коматозном состоянии с апноэ. Потенциалы ЭКГ (8-, канал) не совпадают по времени с указанными помехами (1оЬпз Норктз НозрИ;а1).

в тот момент, когда внутричерепное давление возрастает до уровня, вызывающего резкое снижение мозгового кровотока, возникает генерализованное замедление активности и снижение вольтажа потенциалов мозга. Результаты первых исследований ЭЭГ не являются надежным прогностическим признаком дальнейшего развития состояния ни в отношении клинических, ни электроэнцефалографиче- ских проявлений болезни. На исход коматозного состояния, как уже отмечалось, влияет множество факторов, связанных с поражением мозга или непосредственно не связанных с ним.

При решении вопроса о смерти мозга ЭЭГ следует рассматривать в соответствии со следующими тремя категориями: 1) кривые с активностью нейронального происхож-дения (биоэлектрической активности мозга); 2) кривые, характеризующиеся отсутствием активности нейронального происхождения (электрическое молчание мозга);

ЭЭГ, сомнительные в отношении биоэлектрической активности (когда помехи настолько затрудняют интерпретацию данных ЭЭГ, что сделать вывод о наличии биоэлектрической активности или электрического молчания мозга не представляется возможным). Такое простое распределение данных ЭЭГ вполне адекватно целям диагностики смерти мозга, но не позволяет сделать прогноз о дальнейшей судьбе больного в случае его выживания. При обработке данных ЭЭГ по программе СоИаЬогаНуе 81ийу результаты первых исследований были расценены как электрическое молчание мозга в 187 случаях, биоэлектрическая активность в 283 случаях (в 100 из них впоследствии, перед наступлением смерти, была зарегистрирована изоэлектрическая кривая) и сомнительные в отношении биоэлектрической активности в 30 случаях. Несмотря на то что в 188 случаях на ЭЭГ отмечались помехи, до некоторой степени затруднявшие диагностику, постановка диагноза по данным первого исследования была возможной во всех случаях, кроме упомянутых 30 (табл. 17). В 19 случаях записи были расценены как не соответствующие стандартам Атепсап ЕЕО 8ос1е1у, главным образом из-за недостаточной длительности регистрации. Хотя на многих ЭЭГ обнаружены мышечные артефакты, они вызывали беспокойство и заставили прибегнуть к миорелаксантам только в 34 случаях. Если бы миорелаксанты применили большему числу больных с сомнительными данными ЭЭГ, вероятно, увеличилось бы число случаев с доказанным электрическим молчанием мозга (рис. 14). Данные ЭЭГ Регистрация данных (общее число случаев) да нет не выполнена; Технически удовлетворительные 458 42 3 Электрическое молчание мозга 187 313 Сомнительные и с помехами 188 312 Биоэлектрическая активность мозга 283 217 Нисть ЭНГ РР1-Т3

т3-о,

РР2-Т4

Т4-О2Рз-Рз —

Г4-Р4 —

Рис. 14. Электрическое молчание мозга у больного, перенесшего» черепно-мозговую травму. При записи ЭЭГ с электродов, расположенных на разгибательной поверхности предплечья (1-й канал)’, регистрируется соответствующий шум. 2-й канал — ЭКГ, на остальных каналах признаки биоэлектрической активности отсутствуют, за исключением помех, совпадающих по времени с потенциалами ЭКГ (калибровка — 1 с, 10 мкВ) (1оЬпз Норктз Ноз- риа1).

ЭЭГ, вызывающие сомнения

Независимо от тщательности регистрации ЭЭГ, некоторые* кривые нельзя отнести ни к одной из перечисленных выше разновидностей из-за артефактов или нераспознаваемых

колебаний. Такие дополнительные потенциалы не могут повлиять на заключение, положительное, если на одном или более участках кривой, свободных от помех, отмечены •бесспорные признаки биоэлектрической активности. Однако любые стойкие неидентифицируемые отклонения от изолинии исключают возможность диагностики электрического молчания мозга, и подобные кривые, большинство из которых, по-видимому, все же плоские, следует рассматривать как сомнительные. В исследованиях по программе Со11аЬога1;1Уе 81ийу из тех 30 случаев, где имелись сомнения в наличии активности, только в небольшой части ЭЭГ (16%) при первом исследовании были обнаружены артефакты, затрудняющие диагностику.

Правильность интерпретации данных ЭЭГ. Достоверность заключений при обработке данных ЭЭГ часто оказывается весьма спорной. В СоИаЬогайуе 81ийу ЭЭГ обрабатывались и электрофизиологами местных лабораторий, и координатором всего исследования. Записи, вызывавшие сомнение или представляющие особый интерес (приблизительно 15% от общего числа), направлялись на рассмотрение группе ведущих консультантов по электроэнцефалографии. Если оценка местной лаборатории и координатора совпадала, можно было ожидать, что результат будет подтвержден и группой консультантов. Принимая во внимание то обстоятельство, что по результатам проверки заключений местных лабораторий координаторами и ведущими консультантами расхождение в оценках ЭЭГ выявлено лишь в 13 случаях, можно предположить, что если бы про-верялись все 500 первичных ЭЭГ, такое расхождение было бы менее чем в 3%. Следует отметить, что заключение группы ведущих консультантов о биоэлектрической активности на ЭЭГ только в 6 случаях расходилось с заключением местной лаборатории, определившей электрическое ^молчание мозга.

ЭЭГ в процессе развития смерти мозга

‘Сведения об изменениях биоэлектрической активности мозга в процессе развития смерти мозга неполны ввиду определенных технических трудностей при регистрации потенциалов мозга на ранних стадиях этого процесса. В исследованиях по программе СоИаЬогайуе 81ийу только у 218 больных ЭЭГ была зарегистрирована в первые 6 ч после того, как у этих больных были обнаружены симптомы, необходимые для включения в данную программу; из

Таблица 18. Связь между временем выявления электрического молчания мозга (ЭММ) и временем включения в исследование Время выявления ЭММ (часы) с момента включения в исследование ЭММ, чис

регистрация при первой записи ЭЭГ ло случаев

регистрация при повторной записи ЭЭГ спустя 24 ч или позже >6 43 37 6—12 29 17 12—24 48 18 24—48 27 16 48—72 16 6 72—96 8 4 96—120 5 120—144 1 144—168 4 168—336 3 1 >336 1 Неизвестно 2 1 В 43 случаях изоэлектрическая ЭЭГ зарегистрирована в первые 6 ч с момента включения в исследование. Кроме того, в других 37 случаях с первично выявленным ЭММ, также в пределах первых 6 ч, у всех больных получена изоэлектрическая кривая и при повторной записи ЭЭГ через 24 ч и более. В период между 6 и 11,9 ч с момента включения в ис-следование в 29 случаях и в 17 других случаях изоэлектрическая кривая? зарегистрирована при первой записи ЭЭГ, а также спустя 24 ч и более.

них электрическое молчание мозга было установлено у 80 больных. В течение первых 12 ч было выполнено 306 исследований ЭЭГ, из которых электрическое молчание мозга выявлено в 126 случаях (табл. 18). Через 24 ч число больных с изоэлектрической ЭЭГ при первом исследовании уменьшается; больные, у которых электрическое молчание мозга обнаруживается впервые после 4 днейг редко доживают до повторного исследования, производя-щегося через 24 ч. Таким образом, приблизительно у 38% больных, у которых изоэлектрическая ЭЭГ зарегистрирована в течение первых 2 сут, такие же результаты будут получены и по прошествии следующих 24 ч; но лишь немногие больные живут после этого достаточно долго для тогог чтобы повторить исследования и подтвердить электрическое молчание мозга. Хотя данные ЭЭГ могут измениться от наличия активности до электрического молчания мозга в любое время, через неделю после первой регистрации ЭЭГ вероятность возникновения подобных изменений весьма невелика, исключая случаи, когда развивается агональное состояние.

Переход от биоэлектрической активности к электрическому молчанию мозга. Электрическое молчание мозга было зарегистрировано уже при первой записи ЭЭГ приблизительно у 40% больных в состоянии комы с апноэ, в других 22 % случаев плоская кривая стала регистрироваться в пределах нескольких дней. Можно было бы считать, что в таких случаях на основании данных ЭЭГ есть возможность прогнозировать развитие электрического молчания мозга. Однако оказалось, что результаты первой ЭЭГ не имеют прогностического значения. Это, вероятно, можно объяснить действием многих факторов, в том числе различиями в заболеваниях, вызвавших кому, в локализации поражения мозга и причинах, вызывающих нарастание тяжести исходного состояния и выраженность симптоматики — вторичный отек мозга или такие экстракраниаль- ные факторы, как расстройства системного кровообращения. Отмечено, что хотя форма колебаний при первом исследовании ЭЭГ позволяет сделать некоторые предположения о степени поражения мозга, особенности колебаний на ЭЭГ не являются надежными показателями для предсказания исхода заболевания [55]. Вероятно, лучшей системой прогностических критериев явилось бы кодирование совокупности признаков визуальной оценки, описанной Втше и соавт. [12] и включающей в себя 51 показа-тель, из которых 49 связаны с ЭЭГ. Однако неясно, можно ли такую систему оценок применить для диагностики смерти мозга, поскольку Втше и соавт. регистрировали ЭЭГ в период от нескольких дней до 1 нед после начала реанимационных мероприятий, тогда как в случаях предполагаемой смерти мозга необходимо вопрос о возможном исходе решать быстро — в течение нескольких часов после остро развившегося коматозного состояния.

Переход от биоэлектрической активности мозга к электрическому молчанию может быть постепенным или вне-запным; последний, по^видимому, обусловлен сердечно-со-судистым коллапсом. В «Атласе электроэнцефалографиче- ских признаков комы и смерти мозга» [10] представлены оба типа исчезновения биоэлектрической активности. С помощью ЭЭГ редко удается точно зафиксировать момент исчезновения активности. Поэтому истинная частота этих двух типов перехода от активности к изоэлектриче- ской кривой неизвестна. Тем не менее в случаях, когда плоская кривая регистрируется вследствие падения артериального давления, быстрое введение сосудосуживающих средств, вызывающее подъем давления, может способство

вать восстановлению биоэлектрической активности мозга. Иногда можно наблюдать появление и исчезновение активности на ЭЭГ параллельно повышению и снижению артериального давления.

Восстановление биоэлектрической активности мозга. Анатомическое повреждение мозга, вызванное любой причиной, — явление необратимое, но некоторые фармакологические агенты и эндогенная интоксикация только временно вызывают угнетение или полное подавление нейрональной активности (см. рис. 9). Во многих случаях комы, вызванной отравлениями седативными препаратами, как сообщалось, была зарегистрирована изоэлектрическая ЭЭГ, но впоследствии, по мере обратного развития комы, биоэлектрическая активность мозга восстанавливалась [13, 66].

СЬаЪпап [20] проанализировал данные о восстановлении биоэлектрической активности в опубликованных наблюдениях у больных, кома у которых развилась от других причин, таких как остановка сердца и дыхания, эмболия сосудов мозга, энцефалит, травма черепа и тяжелая гипертермия. Большинство из этих наблюдений опубликованы до того, как были выработаны стандарты определения электрического молчания мозга, и не смогли бы соответствовать этим критериям. СЬаШап сделал вывод, что во всех этих случаях диагностика электрического молчания мозга была сомнительной. Поэтому, утверждает автор, если ЭММ на ЭЭГ устанавливается достаточно надежно, последующее восстановление активности крайне маловероятно, за исключением случаев, когда изоэлектрическая запись была обусловлена действием лекарств, гипотермии или гипотензии. Тем не менее если ЭЭГ однажды стала изоэлектрической и действие таких этиологических факторов, как интоксикация, гипотензия или гипотермия, оказалось невозможным устранить или ослабить, шансы восстановления биоэлектрической активности мозга весьма невелики. В некоторых случаях помехи настолько скрывают имеющуюся нейрональную активность, что создается ложное представление об изоэлектрической ЭЭГ; последующие записи ЭЭГ при отсутствии помех могут быть рассмотрены как восстановление активности. В серии исследований по программе СоИаЪога&уе ЗШйу у 7 больных при одном из исследований ЭЭГ было зарегистрировано электрическое молчание мозга, а при последующих записях обнаружена биоэлектрическая активность; у 3 из этих больных (двое из них выжили) имела место эндоген- нал интоксикация. При пересмотре данных ЭЭГ в других случаях этой серии возник вопрос, действительно ли при первом исследовании помехи скрывали проявления активности? Однако несомненно, что и квалифицированные специалисты в области электроэнцефалографии будут иногда сталкиваться с такими записями и расценивать их, по-видимому, правильно, как случаи восстановления биоэлектрической активности мозга [10].

ВеппеИ [8] отмечает, что подобные случаи возможны, когда первое исследование ЭЭГ проводится сразу же после острого развития комы. При этом причиной возникновения изоэлектрической записи может быть кардиоваскулярный шок. В «Атласе электроэнцефалографических признаков комы и смерти мозга» [10] представлено несколько примеров восстановления активности мозга после электрического молчания. Такое восстановление обычно начиналось с появления отдельных групп или непрерывных медленных отклонений от изоэлектрической линии. Эти медленные (1 Гц) колебания, иногда в виде вспышек, постепенно становятся более сложными, на них накладываются более частые колебания, через 3—5 дней медленная активность исчезает и остается относительно нормальная ЭЭГ с доминирующей альфа-активностью. Одно из наблюдений упомянутого атласа иллюстрирует начальное угнетение биоэлектрической активности мозга сразу же после остановки сердца и дыхания. Состояние этого больного не соответствовало критериям смерти мозга, так как сохранялись вялая реакция зрачков на свет и признаки мозгового кро-вообращения. Сведений о величине артериального давления во время регистрации ЭЭГ не представлено.

Корреляция между данными ЭЭГ и клинической картиной смерти мозга

Нет сомнений в том, что у больных с подозрением на смерть мозга результаты ЭЭГ коррелируют со многими клиническими симптомами. В известной степени данные ЭЭГ коррелируют с длительностью проведения искусственной вентиляции легких: чем дольше проводится искусственная вентиляция, тем чаще возникает электрическое молчание мозга.

Данные ЭЭГ и диагноз заболевания. В материале Со11а- ЬогаИуе 81ийу биоэлектрическая активность чаще всего отсутствовала при опухолях мозга (электрическое молчание регистрировалось у 65% больных с опухолями мозга), инфекционных поражениях ЦНС (60%), травмах (55%) и субарахноидальных кровоизлияниях (54%). При других заболеваниях исчезновение активности наблюдалось реже: при тромбозе мозговых сосудов — 36 %, метаболических расстройствах — 27%, заболеваниях сердца —34%, эмболии мозговых сосудов— 16% и интоксикации — 9%.

Данные ЭЭГ и исход заболевания. Всеми исследователями отмечена высокая положительная корреляция между присутствием признаков активности на ЭЭГ и выживаемостью и отрицательная корреляция для признаков активности и возможности летального исхода. Присутствие любых признаков биоэлектрической активности мозга на ЭЭГ дает основания для предсказания благоприятного исхода: из 283 больных с признаками активности, выявленными при первой записи ЭЭГ, выжили 42, тогда как из 187 больных с электрическим молчанием мозга выжили только 2 человека, у которых кома была вызвана лекарственными отравлениями. Активность на ЭЭГ даже у умирающих больных сочеталась с продлением жизни, в некоторых случаях более 4 нед; больные с изоэлектрической ЭЭГ умирали в течение недели после первой ее регистрации. Высокая летальность при электрическом молчании мозга становится очевидной уже в первые 24 ч (табл. 19); в этот период была установлена смерть 43% больных с ЭММ, а также 51% больных после первой регистрации ЭММ при любой из последующих записей ЭЭГ (смерть установлена в соответствии с кардиальными или церебральными критериями). Если же при первом исследовании ЭЭГ биоэлектрическая активность регистрировалась, то в течение последующих 24 ч умерло менее 25% больных (табл. 20); среди больных с сомнительными (в отношении ЭММ) данными ЭЭГ в первые сутки умерло 30%.

Данные ЭЭГ и клиническая картина смерти мозга. Некоторые наборы критериев смерти мозга не требуют элект-роэнцефалографии как обязательного исследования. По данным СоИаЬогаИуе 81ийу, у 8—40% больных с соответствующими различными наборами клинических критериев смерти мозга [2, 7, 23, 37, 41] сохранялись признаки активности на ЭЭГ. Ролупег и Рготт [60] сообщают, что у 14% больных, направленных на исследование ЭЭГ с клиническим диагнозом смерти мозга, изоэлектрической записи зарегистрировано не было. Однако поскольку все больные умерли, авторы пришли к заключению, что наличие

Таблица 19. Связь времени наступления смерти и данных первой регистрации ЭЭГ Время наступления смерти Биоэлектри-ческая ак Электрическое молчание мозга с момента первой регистрации ЭЭГ тивность

мозга смерть

мозга1 смерть от остановки сердца <1 ч 1 0 1 1—5,9 ч 15 6 24 0—11,9 ч 15 5 10 12—23,9 ч 23 14 20 1—1,9 сут 56 45 32 2—2,9 сут 37 0 11 3—3,9 сут 27 4 6 4—6,9 сут 1—1,9 нед 2—3,9 нед >4 нед 27

21

13

9 1 6 Всего ... 241 75 110 1 Реанимационные мероприятия прекращены.

Таблица 20. Время наступления смерти после первой регистрации электрического молчания мозга Время, ч Число выживших на начало интервала времени 0—1 287 1—6 281 6—12 234 12—24 208 24—48 140 48—72 42 72—96 21 96—168 15 168—336 1

нейрональной активности на ЭЭГ не является основанием для предсказания благоприятного исхода. При этом авторы ставят вопрос, действительно ли изоэлектрическая ЭЭГ необходима для постановки диагноза смерти мозга? Оче-* видно, вопрос следует сформулировать иначе: какое

состояние — погибший или умирающий мозг — определяют критерии смерти мозга? ,

Данные ЭЭГ и результаты патоморфологических исследований. Данные ЭЭГ и патоморфолошческого исследования нередко коррелируют друг с другом. В материале СоНаЬогаЙуе 81ийу [23] у больных с признаками биоэлектрической активности мозга, регистрировавшимися при последнем исследовании ЭЭГ, набухание мозга, мозговые грыжи, а также изменения в ткани мозга, возникающие при применении респиратора, обнаруживали реже, чем у больных с ЭММ. Локализация поражения мозга не являлась существенным признаком, определяющим возникновение изоэлектрической ЭЭГ, поскольку процент больных, имевших ЭММ, с поражениями ствола мозга (63%) был приблизительно таким же, как с диффузными поражениями мозга (60%) или фокальными поражениями коры (62%). Однако регистрация активности на ЭЭГ более тесно, чем электрическое молчание мозга, коррелировала с изменениями мозга, возникающими при длительном применении респиратора (отрицательная корреляция). Хотя и правомерно ожидать, что при «респираторном мозге» ЭЭГ должна стать изоэлектрической, у некоторых таких больных при последнем исследовании ЭЭГ, проведенном приблизительно за час до смерти, была зарегистрирована биоэлектрическая активность.

Данные ЭЭГ и цефалические рефлексы. Хотя цефали-ческие рефлексы реализуются при участии ствола мозга, а ЭЭГ отражает преимущественно активность коры, между активностью коры и ствола существует тесная взаимосвязь. При первом обследовании умирающих больных с изоэлектрической ЭЭГ в 99% случаев отсутствовали зрачковый, роговичный и окулоцефалический рефлексы, в 97%—вестибулярный, аудиоокулярный, хоботковый и мандибулярный рефлексы, в 85 % — глоточный, глотательный и кашлевой рефлексы и в 78% случаев отсутствовали все цефалические рефлексы (табл. 21). Такая взаимосвязь удерживалась в течение определенного времени вплоть до остановки сердца у некоторых больных. Однако у живущих больных глоточный, кашлевой и глотательный рефлексы могли вызываться в течение нескольких дней после исчезновения других цефалических рефлексов. Спинальные рефлексы, как и можно было ожидать, вызывались еще дольше у немногих больных, в которых еще теплилась жизнь. Следовательно, при развитии процесса смерти мозга существуют некоторые индивидуальные различия в чувствительности и стойкости цефалических рефлексов.

Такие различия видны из анализа данных о взаимосвя-

Таблица 21. Время исчезновения цефалических рефлексов у умирающих больных с зарегистрированным электрическим молчанием мозга Рефлексы Время с момента включения в исследование, ч о 6 12 24 1 481 172 | 96 120 144 168 | >192 число случаев 172 175 165 132 63 | 1351 26 | 18 6 1 ^ 2 Зрачковый 171 173 164 131 Все Роговичный 171 174 164 131 Все Окулоцефалический 171 174 164 131 Все Вестибулярный 166 170 161 127 Все Аудиоокулярный 169 172 164 130 Все Хоботковый 166 170 161 127 Все - Глоточный 148 152 152 117 61 Все Глотательный 144 151 161 118 61 33 25 17 Все Кашлевой 150 152 151 120 61 33 Все Мандибулярный 165 169 161 128 Все Все цефалические 135 143 144 114 61 32 24 17 Все Сухожильные 101 87 83 66 33 16 16 8 3 2 Все Мышечный тонус 141 141 144 116 57 31 24 16 Все Подошвенный 118 131 122 83 47 27 21 16 4 3 Все Насильственные движения 142 147 135 98 50 27 20 15 4 2 Все

зи наличия или отсутствия каждого из цефалических рефлексов и состоянии биоэлектрической активности моз^а (табл. 22). Корреляция между отсутствием всех цефалических рефлексов и электрическим молчанием мозга очень высока. Столь же сильна связь между отсутствием зрачкового рефлекса и изоэлектрической ЭЭГ. За исключением аудиоокулярного и хоботкового рефлексов, отсутствие цефалических рефлексов высоко коррелирует с электрическим молчанием мозга. Однако абсолютной связи между отсутствием биоэлектрической активности мозга и отсутствием любых цефалических рефлексов не существует.

Специальные методы регистрации ЭЭГ

Регистрация ЭЭГ от глубоких структур мозга

На ранних этапах изучения смерти мозга, когда поиски способов достоверного определения утраты всех функций мозга только начинались, использовалась методика регистрации потенциалов от подкорковых структур больших полушарий. Однако стало ясно, что прямую регистрацию таких потенциалов как с поверхности полушарий, так и из их глубоких отделов осуществить непросто. Введение электродов в полость черепа, помехи, генерируемые реанимационной аппаратурой, неустойчивость колебаний в местах расположения электродов — все это ухудшало качество записи. В некоторых ранних работах в случаях, когда ЭЭГ, регистрировавшаяся со скальпа, не соответствовала строгим критериям смерти мозга, было отмечено наличие активности подкорковых структур. После критического пересмотра данных этих работ СЬа1пап [20] пришел к выводу, что только исследования АУа11ге&пу и соавт. [84] и Уе1азсо и соавт. [79], в которых не было обнаружено электрической активности ни в коре, ни на подкорковом уровне, соответствовали современным стандартам диагностики смерти мозга. Учитывая определенный риск, возникающий при введении электродов в глубокие структуры мозга, возможные ограничения при проведении такого исследования и определенную опасность ухудшения состояния больного, СЬа1пап сомневается в том, «действительно ли регистрацию ЭЭГ от глубоких отделов мозга можно считать оправданной с медицинской, юридической и этической точек зрения в качестве метода определения жизнеспособности мозга». По-видимому, отрицательное отноше-

о Таблица 22. Взаимосвязь цефалических рефлексов и электрического молчания мозга Рефлексы ЭММ вы-явлено ЭММ не выявлено Всего X2 Р Все цефалические рефлексы: отсутствуют вызываются Итого ... 209

43

252 72

132

204 281

175

456 106,11 <0,001 Зрачковый

отсутствует

вызывается Итого ... 272

16

288 112

101

213 384

117

501 117,8 <0,001 Окулоцефалический

отсутствует

вызывается Итого ... 276

9

285 156

54

210 ' 432 63

495 56,65 <0,001 Роговичный

отсутствует

вызывается Итого ... 271

17

288 140

73

213 411

90

501 69,09 <0,001 Вестибулярный

отсутствует

вызывается Итого ... 165

11

176 126

57

183 291 -

68

359 26,2 <0,001

Аудиоокулярный

отсутствует

вызывается

Хоботковый

отсутствует

вызывается

Глоточный

отсутствует

вызывается

Глотательный

отсутствует

вызывается

Кашлевой

отсутствует

вызывается

Мандибулярный

отсутствует

вызывается 281 205 486 2,89 <0,1 1 4 5 282 209 491 278 187 465 6,34 <0,02 7 16 23 285 203 488 250 148 398 14,49 <0,001 6 20 26 256 168 424 247 146 393 19,6 <0,001 4 21 25 251 167 418 253 154 407 35,86 <0,001 5 19 24 258 173 431 272 168 440 17,96 <0,001 10 29 39 282 197 479

ние к этому методу является сейчас общепринятым, и в последние десятилетия он для подтверждения смерти мозга уже не применяется.

Постоянные потенциалы

Хотя постоянные потенциалы мозга и их затухание после смерти Са1оп [19] описал более чем 100 лет назад, сравнительно немного сообщений об изменениях этих потенциалов в случаях смерти мозга. Вследствие тканевой анок- сии возникает терминальная деполяризация [18], поэтому можно ожидать, что в процессе умирания будет наблюдаться негативный сдвиг потенциала [17]. Однако при прекращении мозгового кровообращения обычного отрицательного отклонения не возникает. Предположение о том, что такие изменения могли бы сопровождать процесс гибели мозга, побудили Мапака и Запо [53] к дальнейшему исследованию этих потенциалов. Они установили, что постоянный потенциал, регистрируемый со скальпа или коры, в норм/е превышает потенциал, регистрируемый с области носа, на величину от 17,7 до 9,6 мВ. В случаях смерти мозга этот потенциал становился практически равным нулю и пропорционально снижался при гипоксии мозга меньшей степени выраженности. Хотя Мапака и Запо считают, что измерение амплитуды таких потенциалов может иметь значение для определения смерти мозга, Сазрегз и Зресктап [18] установили, что при этом возникают непреодолимые трудности, связанные с регистрацией и интерпретацией результатов исследования. СЬаЪпап отмечает, что «чрезвычайно трудно получить возможность надежного измерения постоянных потенциалов со скальпа в отделении интенсивной терапии в случаях подозрения на смерть мозга». Учитывая это, в настоящее время исследование этих потенциалов при диагностике смерти мозга практически не используется.

Методы, основанные на применении ЭВМ

Предварительные исследования свидетельствуют о том, что обработку данных ЭЭГ при подозрении на смерть мозга можно упростить с помощью методов, основанных на применении ЭВМ. ЭВМ использовали для устранения внешних помех на ЭЭГ, для более компактного представления данных ЭЭГ, а также для частотного и амплитудного анализа этих данных.

Синтезированная ЭЭГ. Распознать биоэлектрическую активность мозга в присутствии внешних помех, таких как ЭКГ, фоновый шум аппарата или мышечные потенциалы, очень трудно, а иногда и невозможно. С целью выяснения способности человеческого глаза распознавать активность мозга при помехах, вызванных наложением потенциалов ЭКГ, В1ск1огс1 и соавт. [И] синтезировали с помощью ЭВМ серию ЭЭГ с различными значениями каждого из указанных артефактов. Даже опытные специалисты в об-ласти электроэнцефалографии оказались неспособными обнаружить потенциалы ЭЭГ амплитудой 2 мкВ (от пика до пика) в присутствии помех ЭКГ и фонового шума, обычных для записи в случаях смерти мозга. Действительно, для того чтобы выявить активность мозга на таких ЭЭГ, необходимо увеличить амплитуду его биопотенциалов в два или три раза. Для исследования представляет значительную трудность определение колебаний в 2 мкВ на фоне помех ЭМ Г, достигающих по амплитуде 10 мкВ, а также помех ЭКГ и фонового шума аппарата. При увеличении амплитуды фоновых колебаний эти трудности еще более возрастают. По существу современные требования, разработанные Атепсап Е1ес1гоепсер11а1^гарЫс 8ос1е1у для установления электрического молчания на ЭЭГ при условии отсутствия на ней активности более 2 мкВ, могут превышать способность человеческого глаза различать такие колебания [И].

Компрессионный спектральный анализ (КСА). Для обеспечения возможности компьютерной обработки данных ЭЭГ необходимо записать эти данные на магнитную ленту. Эту запись можно снова преобразовать в форме электрических сигналов, вывести их на дисплей и подвергнуть последующему анализу с помощью оптического сканера. Надежность воспроизведения обработанных таким образом кривых контролируется с помощью распечатки, которая должна быть неотличима от первоначальной ЭЭГ, зарегистрированной самописцем, или с помощью спектрального анализа исходных данных, записанных на магнитную ленту, и данных с выхода электроэнцефалографа; воспроизведенные потенциалы не должны отличаться по форме и ам^ плитуде от исходных колебаний более чем на 10% [И].

Такое преобразование ЭЭГ дает возможность проведем ния компьютерного анализа сразу по нескольким направлениям. Метод расширенного низкочас'ГОтйого КСА больше подходит для диагностики комы, чем обычный клинический КСА, анализирующий кривйе й диапазане^частот

от 0,25 до 16 Гц, так как при последнем можно не получить удовлетворительного отображения циклических изменений ЭЭГ, характерных для комы.

Применение метода КСА для обработки данных ЭЭГ является одним из способов решения проблемы мышечных помех. Благодаря тому что потенциалам ЭМГ свойствен случайный характер частотных распределений, на записи спектра частот они влияют очень слабо во всех частотных диапазонах [11]. Поэтому непрерывные мышечные сокращения вызывают при обработке с помощью КСА лишь небольшие артефакты, а прерывистые сокращения, напри-мер мышц лица, дают артефакт только в виде медленной волны, который не может скрыть колебания с другими частотами.

Вычитание ЭКГ. Одним из препятствий для правильной диагностики электрического молчания мозга является наличие на ЭЭГ потенциалов ЭКГ относительно высокой амплитуды, особенно высокого зубца Т, способного маскировать низковольтную биоэлектрическую активность мозга.

Несложная методика позволяет вычесть помехи ЭКГ и остающиеся медленные колебания подвергнуть количественной обработке. Эта методика является по сути операцией, позволяющей свести помехи к нулю, используя потенциалы ЭКГ, зарегистрированные от соответствующего шейного отведения, вычитая их из кривой ЭЭГ, содержащей помеху, и затем восстанавливая оставшиеся колебания ЭЭГ с помощью соответствующего усилителя. Результат представляется в виде импульсов на одном из каналов электроэнцефалографа и может быть представлен в микровольтах после подсчета числа импульсов на каждом из обрабатываемых фрагментов кривой.

В1ск1ог(1 считает, что вместо термина «электрическое молчание мозга» электрофизиолог должен оперировать по-нятиями, отражающими регистрируемую активность мозга в микровольтах. Даже у хороших электроэнцефалографов уровень шума нередко достигает 2—3 мкВ, что близко к уровню активности, при котором устанавливается электрическое молчание мозга (2 мкВ).

В клинической практике компьютерные методы обработки, предназначенные для исключения помех или оценки их значения, применяются редко. Хотя распечатки и могут отражать ритмическую электрическую активность, перемежающуюся с артефактами, которые при зрительном анализе ЭЭГ не удается различить, не всякая периодиче-

ская активность, обнаруживаемая при компьютерной обработке, является биологической — ритмически повторяющиеся артефакты также могут анализироваться компьютером как биопотенциалы. Возможно, использование монитора функций коры [61] в течение длительного времени могло бы в сомнительных случаях лучше способствовать подтверждению электрического молчания мозга при подозрении па смерть мозга.

Вызванные потенциалы в диагностике

смерти мозга

Хотя клинические признаки смерти мозга позволяют точно предсказать исход заболевания, при лекарственных отравлениях эти признаки могут быть истолкованы ошибочно. Принимая во внимание такую возможность, особое значение приобретают неинвазивные исследования, кото-рые можно осуществить достаточно быстро.

На ранних этапах изучения смерти мозга предпринимались попытки исследовать вызванные слуховые, зрительные и тактильные потенциалы, но отличить их от фоновых помех было непросто. Однако после разработки методов усреднения амплитуд появилась возможность разделения коркового и подкоркового компонентов этих колебаний. Метод исследования вызванных потенциалов был разработан для доказательства того, что мозг в данное время функционирует, но при этом необходима уверенность в сохранности как периферического входа, так и всего аффе-рентного сенсорного пути. Учитывая это, 1оиуе1 [42] исследовал рефлекторные ответы на сенсорные раздражения у больных в коматозном состоянии, включая и запре-дельную кому. С того времени изучению сенсорных ответов у больных с нарушениями сознания, возникающими при травме черепа и в случаях смерти мозга, уделяется много внимания [45, 48, 50].

Тго]аЬог§ и 10г§епзеп [77] сообщили о результатах исследования вызванных потенциалов у 50 больных, находившихся в коматозном состоянии, которым проводилась искусственная вентиляция легких. У больных с сохранив-шимися рефлексами черепных нервов можно было вызвать зрительные и соматосенсорные корковые ответы, хотя такие ответы имели большой латентный период и при этом отсутствовали их поздние компоненты. В случаях утраты цефалических рефлексов могли наблюдаться вызванные соматосенсорные и изредка зрительные потенциалы. Слуховые вызванные потенциалы у больных с умираю-щим мозгом характеризуются длительным латентным периодом. По мере развития процесса смерти мозга амплитуда таких потенциалов уменьшается, а после наступления смерти они утрачивают свои вторичные компоненты, так что в конечном периоде, если вызванные потенциалы вообще наблюдаются на записи, остается только низкоамплитудная волна I с длительным латентным периодом [70].

В недавних работах подчеркивалось исчезновение в случаях смерти мозга различных компонентов соматосенсорных, слуховых и зрительных вызванных потенциалов [70].

Соматосенсорные вызванные потенциалы (СВП).

У больных с погибшим мозгом при предъявлении перифе-рических соматосенсорных стимулов будут регистрироваться только те потенциалы ^ 13), которые генерируются шейным отделом спинного мозга и ядрами задних столбов, тогда как компоненты СВП N 20 исчезают. Однако вследствие выраженного нарушения функций больших полушарий могут отсутствовать и компоненты N 30, хотя другие признаки смерти мозга не выявляются [22]. Регистрация волны N13 более чем в 2/з случаев смерти мозга, по-видимому, связана с сохранностью спинального кровообращения, поддерживающего функциональную активность задних столбов в верхних шейных сегментах спинного мозга. Ввиду того что при использовании других сенсорных входов (слухового и зрительного) установить факт достижения импульсами структур ЦНС системы обычно не пред-ставляется возможным, СВП могут иметь особое значение для диагностики смерти. Исчезновение СВП обычно предшествует появлению других известных признаков смерти мозга, а сохранность этих потенциалов может указывать на некоторую перспективу восстановления функций мозга

[26]- • Г

СгокИе и соавт. [30] у 29 больных с погибшим мозгом регистрировали вполне различимые, но непостоянные СВП через 14—15 мс после стимуляции срединного нерва, однако при этом отсутствовали потенциалы N 19 — Р 23. Эти данные согласуются как с предположением о том, что кровоснабжение области соединения спинного и продолговатого мозга может осуществляться из различных источников, так ег с результатами анатомических исследований [82]: Если в случаях клинически установленной смерти мозга сохраняется церебральный компонент СВП ^ 20), ка!С взметал ось. ё одном т наблюдений АпгГзЬа т Сгаесо [3], клинический диагноз следует считать необоснованным, поскольку указанные волны, как полагают, генерируются клетками сенсорной коры или зрительного бугра.

Слуховые вызванные потенциалы. Метод слуховых вызванных потенциалов для исследования анатомической целостности соответствующих проводящих путей применяется с начала 70-х годов. Эти потенциалы, как было установлено, имеют большое значение для дифференциальной диагностики коматозных состояний метаболического или токсического происхождения и органических поражений ствола мозга. 81агг [70] сообщает, что только у 16 из 27 наблюдавшихся им больных с клиническими признаками смерти не регистрировался ответ на слуховые стимулы, в других 11 случаях регистрировались волны I с длительным латентным периодом. Дальнейшие исследования показали, что волны I и в некоторых случаях II могут иметь как вне-, так и внутримозговое происхождение. Поскольку колебания I, генерируемые, как полагают, структурами, относящимися к VIII паре черепных нервов, могут отсутствовать вследствие предшествующих травматических или сосудистых поражений периферических слуховых структур, их отсутствие нельзя считать бесспорным признаком смерти мозга. Более того, слуховые вызванные потенциалы могут не регистрироваться при предъявлении стимулов только с одной стороны. В некоторых случаях слуховые ответы могут регистрироваться при первом исследовании и исчезать в дальнейшем, при распространении поражения в рострокаудальном направлении [71, 78]. При отсутствии колебаний Р-Н можно предполагать смерть мозга [50]. Маи^шёге и соавт. [56] также считают, что слуховые вы-званные потенциалы имеют определенную диагностическую ценность для установления смерти мозга. По данным Со1сИе и соавт. [30], в 8 из 35 случаев слуховые вызванные ответы сохранялись с одной или обеих сторон, а в

случаях волны I и II идентифицировались с обеих сторон, что позволяет предполагать как мозговую, так и вне- мозговую природу колебаний И. Хорошо известно, что слуховые вызванные потенциалы могут регистрироваться во многих случаях отравлений и нарушений метаболизма, а также при поражениях ствола, которые не распространяются на слуховые пути. Для подтверждения функциональной целостности периферических слуховых путей желательна регистрация колебаний I, отсутствие этих колебаний может быть следствием травматического или сосудистого поражения указанных структурных образований.

Следует отметить, что кровоснабжение VIII нерва и улитки осуществляется преимущественно внутричерепными сосудами — передней нижней мозжечковой артерией и внутренней слуховой артерией, и в случаях гибели мозга могут возникать окклюзирующие поражения этих сосудов.

Зрительные вызванные потенциалы (ЗВП). У больных с клиническими признаками смерти мозга реакция мозга на световую стимуляцию отсутствует. Однако в случаях апноэ при регистрации активности на ЭЭГ, не превышающей 2 мкВ, и сохранении некоторых рефлексов черепных нервов могут сохраняться реакция сетчатки, регистрируемая на электроретинограммах, и ЗВП [26]. В одном случае ЗВП присутствовали при исчезновении всех рефлексов черепных нервов. Ввиду того что ЗВП могут не вызываться при низковольтной активности на ЭЭГ, регистрируемой при длительной гипотермии у маленьких детей [63], отсутствие этих потенциалов не имеет диагностического значения для установления смерти мозга у де-тей первых месяцев жизни.

Регистрация одной или нескольких разновидностей вызванных потенциалов приобретает все большую популярность. Такие исследования необходимо шире внедрять в клиническую практику, поскольку они дают объективную и точную информацию о функционировании сенсорных систем. Правильная диагностика смерти мозга предусматривает соответствие результатов исследования вызванных потенциалов имеющейся неврологической симптоматике [27].

Электроретинография

Возможность регистрации электроретинограммы (ЭРГ) — электрических потенциалов, возникающих в ответ на световую стимуляцию наружных слоев сетчатки, зависит от адекватности кровоснабжения сетчатки, обеспечиваемого глазной артерией. Принимая во внимание, что в 3% случаев источником кровообращения в сетчатке служит наружная сонная артерия, а в остальных случаях — коллатеральные ветви лицевой артерии, ишемия сетчатки может не развиться до тех пор, пока не нарушится системное кровообращение. Поэтому неудивительно, что ЭРГ, как было установлено в случаях гибели мозга, дает противоречивые результаты.

АгЫ [4] в 1967 г. сообщала о регистрации двухфазных потенциалов с электродов, расположенных на коже

лобной области, у больных в состоянии запредельной ко~ мы в течение нескольких дней после записи изоэлектри-ческой ЭЭГ. В более поздних исследованиях [49, 50, 54, 65, 83] подчеркивается необходимость строгого контроля за параметрами стимулов для достоверной оценки показателей ЭРГ, а такой контроль в условиях проведения интенсивных реанимационных мероприятий удается осуществить далеко не всегда. 81тз и соавт. [69], применявшие ЭВМ для получения трехмерных изображений ЭРГ (КСА), установили, что ЭРГ у больных с погибшим мозгом у здоровых лиц могут не различаться. Следовательно, ЭРГ нельзя рекомендовать в качестве диагностического метода для установления смерти мозга. Кроме того, как подчеркивал СЪаЪпап [20], следует признать, что сохранение потенциалов ЭРГ не служит свидетельством жизнеспособности мозга. В тех случаях, когда у лиц с погибшим мозгом регистрируется ЭРГ, ее истинное значение* можно определить путем прекращения стимуляции последовательно для каждого глаза, что вызывает исчезновение соответствующего рефлекторного ответа.

Электроэнцефалографическое подтверждение смерти мозга у детей разного возраста

Диагностика смерти мозга у детей в возрасте до 5 лет представляет большие трудности, особенно в тех случаях^ когда причина комы точно не установлена. Если допу- стить, что кома у ребенка не обусловлена гипотермией, лекарственным отравлением или метаболическими нарушениями, ведущее значение для диагностики приобретает отсутствие рефлексов черепных нервов (стволовых рефлексов) при их тщательном исследовании. В случаях,, когда эти рефлексы не вызываются, необходимо зарегистрировать ЭЭГ, соблюдая соответствующие требования,, разработанные для диагностики смерти мозга, и если в течение 30-минутной записи ЭЭГ не выявляются признаки биоэлектрической активности, можно делать вывод о вероятной гибели мозга. Однако желательно повторить ЭЭГ через 24 ч, поскольку критерии смерти мозга у детей еще не определены с достаточной точностью. Если при повторной регистрации ЭЭГ снова не обнаруживаются признаки активности, необходимо провести заключитель-ное исследование — тест на отсутствие самостоятельного* дыхания. Этот тест предусматривает гипервентиляцию кислородом с последующим отключением респиратора — (введение кислорода в трахею, пока Расо2 не повысится до уровня 55—60 мм рт. ст. Больной может считаться умершим, если при этом не возникает признаков возобновления самостоятельного дыхания [74]. Некоторые детские неврологи [6] требуют доказательства остановки мозгового кровообращения при проведении двух таких исследований с интервалом в 24 ч. Неотъемлемыми признаками смерти маленьких детей ТаЬп^ [38] считает ареактивную кому, апноэ, отсутствие реакции на раздражение катетером стенок трахеи и артериальное давление ниже 30 мм рт. ют., которое считается недостаточным для перфузии мозга. Подтверждают смерть мозга хорошо известные клиницистам исследования ЭЭГ [57], метод вызванных потенциалов [57], болюсный метод ([46] и др. Поскольку есть сообщения о более длительной выживаемости детей в отличие от взрослых больных с погибшим мозгом [5, 43], желательно повторное исследование, подтверждающее первичное впечатление врача о гибели мозга, основанное на клинических признаках. Такое подтверждение особенно необходимо в случаях смерти новорожденных и детей первых месяцев жизни, поскольку для них обязательная длительность наблюдения при установлении смерти на основании утраты признаков функционирования мозга еще не определена.

Значение электроэнцефалографии в диагностике смерти мозга

С тех пор как исследование ЭЭГ начали с энтузиазмом применять для подтверждения наступления смерти мозга, возникли и значительные расхождения во мнениях относительно диагностической ценности этого исследования. Такие разногласия объясняются рядом причин. Некоторые неврологи полагают, что диагноз смерти мозга может быть поставлен только на основании клинических данных [24], другие рассматривают ЭЭГ как вспомогательный, подтверждающий тест [7], третьи считают это исследование одним из основных при определении смерти мозга [29]. ВеппеМ [8] утверждает, что техника вызывания стволовых рефлексов недостаточно хорошо стандартизо-вана и даже в условиях специального исследования не менее чем для 10% этих рефлексов можно не получить

достаточных сведений. Если диагноз смерти мозга поставлен на основании исключительно клинических данных ш при этом упущено исследование двух-трех существенных рефлексов черепных нервов, то вполне возможно неправильное установление факта гибели мозга, и исследова-ние ЭЭГ не сможет помочь врачу понять, что состояние' больного обратимо при соответствующем лечении. Необходимо отметить, что в 10% случаев, соответствующих, по представлениям некоторых исследователей, клиническим критериям смерти мозга, на ЭЭГ регистрировались признаки активности [64].

По мнению Ни^Ъез [34], ни наличие, ни отсутствие биологической активности на ЭЭГ не является необходимым показателем для суждения о том, жив мозг или погиб. При исследовании ЭЭГ у больного в коматозном состоянии даже при наличии апноэ, обусловленного поражением ствола, может быть обнаружен удовлетворительный альфа-подобный ритм («альфа-кома»). Вместе с тем изоэлектрическая ЭЭГ может регистрироваться в случаях, когда присутствуют клинические признаки функционирования ствола мозга. Таким образом, предположение о смерти мозга можно делать только при учете всей со-вокупности клинических и электроэнцефалографических данных.

Исследование потенциалов, регистрируемых со скальпа в точном соответствии с рекомендациями Атепсап ЕЕСх 8ос1е1у, разработанными для диагностики смерти мозга, может предоставить ценную информацию о состоянии активности мозга. При учете определенных временных требований ЭЭГ может рассматриваться как метод, дающий наиболее надежное доказательство отсутствия функций мозга и необратимости его поражения — электрическое молчание мозга.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

АЫеге1е /. Р., Зегъ Р. В., Въскагйзоп Е. Р., 8атеп1 8., *ЗскшаЪ* В. 8Уоип§ В. В. 1ггеуегз1Ые соша: А с11шса1 е1ес1гоепсер1га1(ь ^гарЫс апй пеигора11ю1о§1С з1ш1у. — Тгапз. Атег. Кеиго1. Аз- зос., 1968, 93, 16—20.

Атепсап Е1ес1гоепсерка1о%гарЫс 8осге1у. — ОтйеНпез т ЕЕС, 1976, 30 рр.

АшЬзка В. Сгассо В. (). ЗЪогЪ 1а1епсу зота^озепзогу еуокес!' ро1епЪ1а1з т Ьгат ДеаШ раИеШз. — АгсЬ. Кеиго1., 1980, 37>

222—225.

Аг]е1 О. РгоЫётез Ё1ес1гоепсёрЬа1о2гар1идце^ йе 1а Мог!;. Маз^ зоп, Рапз, 1970, 140 рр.

-5. Азкоа1 8., ЗскпеШег 8. РаПиге о! е1ес1гоепсе|рЬа1о^гар11у 1о сИ- а^позе Ьга1п (1еа1,Ь 1П сЫЫгеп. — Апп. N61401., 1979, 6, 512-^ 517.

Азкоа1 8., 8тИк А. /. К., Тоггез Р., Ьокеп М., Скои 8. М. Кайкь писШе Ъо1из ап^ю^гарЬу; А 1есЬшдие ^ог уегШсаИоп Ъгаш йеаНх ш т^аШз апЗ. сЫМгеп. — 2. РесНа!., 1977, 91, 722—727.

Веескег Н. К. А АеНпШоп о^ 1Ггеуегз1Ые сота. Нерог1 о! Ай Нос СотппМее о! 1Ье Нагуагс! Ме<Нса1 8сЬоо1 1о ехатте Ше АеНпШоп о! Ьгат йеаШ. — 1АМА, 1968, 205, 337—340.

ВеппеИ Б. В. А геугелу о! %Ъ.е е1ес1гоепсерЪа1о&гар1пс (Ыа ?гот Пае сегеЬга1 зигУ1Уа1 з1ис1у. — ШЖЯ)8 СоНаЬогаЦуе 81ис1у о! Вгат БеаШ, ШН риЬ, 1980, N 81—2286, 148—180.

ВеппеИ Б. В. ТЪе ЕЕО т йеЪегттаИоп о! Ьгат йеаШ. — Апп. N. У. Асаа. 8с1., 1978, 315, 110—120.

ВеппеИ Б. В., Ни§кез /. В., Когегп МегИз /. К., 8и1ег С. АИаз о! Е1ес1гоепсер11а1о§гарЬу 1п Сота апс1 СегеЬга1 БеаШ. N. У., Кауеп Ргезз, 1976, 244 рр.

В1ск]огй В. О., ЗШз Л К., ВИИп&ег Т. Ш., Аип§ М. Н. РгоЫетз о! ЕЕО е&ШпаНоп о! Ьгат (1еа1Ь апс! изе о! сотри1ег ЪесЪтди- ез !ог ^Кехг зо1и1юп. — Тгаита, 1971, 12 (6), 61—95.

Въппге С. Б., Рпог Р. Р., Ыоуд, Б. 8. Ь., ЗсоИ Б. Р., Маг^епзоп /. Н. Е1есгоепсерЬа1о^гарЫс ргесИсИоп о? ?а1а1 апох1с Ьгат йа- та^е а!1ег гезизеНаНоп !гот сапНас аггез1. — ВгИ. Мес1. I.,

4, 265—268.

В1гй Т. Б., Р1ит Р. Кесоуегу !гот ЬагЫ1ига1е оуегйозе сота луИЪ а рго1оп§е(1 13ое1ес1пс е1ес1гоепсер]1а1о§гат. — Г^еиго1о§у,

18, 456-460.

Впсо1о А., ВепаИ А., Магга СВпсо1о А. Рго1оп^ес1 130е1ес1г1с ЕЕО т сазе о! розМгашпаИс сота. — Е1ес1гоепсер11. СНп. №и- горЬузю1., 1971, 31, 174.

ВпеНеу /. В., Айатз /. Н., Огакат Б. /., ЗШрзоп /. А. ^осог- Иса1 йеаШ а!1ег сагсИас аггезЪ. А сПтса1 пеигорЪузю1о^1са1 апй пеигораИю1о^1са1 герог1 о! 1луо сазез. — Ьапсе!, 1971, 560— 565.

Виз-каН IV., ВШтеуег Р. Е1ес1гоеп2ерЪа1о§гарЫзсЪе Уег1аи!- зиеЬеглуаЬип^ ипс1 КгИепеп с1ег 1ггеуегз1Ыеп ШгпзЪаей^ип^ т (1ег 1п1епз1ур!1е§е. — УегЬ. БеиЪзсЪ. Оез. 1пп. Мей., 1968, 74, $65-868.

Визкап И7., ВШтеуег Р. КгИепеп Йег 1Ггеуегз1Ыеп ШгпзЪае- (И§ип§ Ье1 1п1епз1уЬеЬап(11ип^: Е1ек1гоеп2ерЬа1о^гарЫзсЬе ип<1 кНтзсЬе Уег1аи!зиеЬег\уасЫп§. — Ме(1. К1т., 1969, 64, 184— 193.

Сазрегз НЗресктап Е. /. СогИса1 Б. С. зЫ!1з аззос1а1е(1 сЬап^ез о! §аз 1епз1оп 1п Ыоой апй Иззие. 1п: Б. С. ро1епИа1з гесогйей сИгес11у !гот 1Ье сог1ех. НапйЬоок о! Е1ес1гоепсерЬа- 1о^гарЬу апс1 СНп1са1 Nеи^орЬуз^о1о§у, 1974, 10А, 41.

Сагоп В. ТЪе е1ес!пс сиггеп! о! 1Ье Ьга1П. — Вп1. Ме(1. I., 1875,

278.

Скатап О. Е. Е1ес1горЬуз1о1од1С еуа1иаИоп о^ Ьгат йеаШ: А сгШса1 аррга1за1. — 1п: Е1ес1го(Иа^поз18 1п СНтса1 N6^010^, Атто!? М. I., ей., СЬигсЫН 1лут§з1опе, N6^ Уогк, 1980, рр. 525-528.

СкаШап О. Е., И7кНе Ь. Е., Зкаи; С. М. ЕЕС раМегп гезетЫт^ \уаке!и1пезз 1П ипгезропз1Уе (1есегеЬга1е з!а1е Ы1олут^ 1гаита- ^1С Ьга1пз1ет 1п!агз1. — Е1ес1гоепсерЬ. СНп. NеигорЬу8^о1., 1965, 16,285—289.

СЫарра К. Н., Яоррег А. Н. Еуокей ро1епИа1з т сНтса1 тексте—зесопй 1луо раг1з. — Еп§1. 3. Мей., 1982, 306, 1205—

1211.

СоИаЪогаШе 81ийу. Ап аррга1за1 о! сгИепа о! сегеЬга1 йеаШ— а зиттагу зШетеп!. — 1АМА, 1977, 237, 982—986.

Сгап1ог<1 Я. Е., 8тИН Н. Ь. 8оте сгШса1 Й1з1тс1юп Ье1\уееп Ьгат йеа1Ь апй 1Ье регз1з1еп1 уе^е1аИуе з1а1е. — Е1Ысз. 8с1. Мей., 1979, 6, 199—209.

Сгсмго1о Н., ЗИЬегтап Рещт I. А сНшса1 апй раШо1о^1С з1ийу о! актеИс тиИзт. — №иго1о^у, 1960, 10, 20—21.

Ве 1а Тогге 3. С. Еуа1иа1юп о! Ьгат йеаШ изт^ зотаЪозепзогу еуокей ро1епИа1з. — Вю1. РзусЫаЪгу, 1981, 16, 931—935.

Егзеп А., Сгассо Я. (). Оуегизе о! еуокей ро1епИа1з: СаиИоп.— Кеигок^у, 1983, 33, 618-621.

Саскез 7., СаЫзкап АРтйЦ Р., ЬеВеаи /. СопЪпЬиНоп а Гё1ийе йи сота Бёраззё е1 Йе 1а тог! сёгёЬга1е. — Зет. Нор. Рапз,

25, 1479—1487.

СоЫепзоНп Е. 8. ТЬе ге1а1юпзЫр о! Ше ЕЕО 1о Ше сПшса1 ехаттаНоп т йе1егтт§ Ьгат йеаШ. — Апп. N. У. Асай. Зс1., 1978, 315, 137—142.

Со1сИе В. Ш., СЫарра К. Н., Уоип§ Я. Р., Вгоокз Е. В. Вгатз 1ет ашШогу апй зЬог1-1а1епзу зопШозепзогу еуокей гезропзез т Ьгат йеаШ. — №иго1о^у, 1981, 31, 248—256.

Сгазз Е. Я. ТесЬпо1о^1са1 азрес1з о! е1ес1гоепсерЬа1о^гарЬу т Йе1егтта1юп о! йеаШ. — Атег. I. ЕЕО ТесЬпо1., 1969, 9, 27— 90.

НаъЛег ОзшаЫ I. Е1ес1гоепсерЬа1о^гарЫс туезИ^аНоп ш аси1е йги§ рогзошпд. — Е1ес1гоепсерЬ. СНп. КеигорЬузю1., 1970, 29, 105.

НаЫег ОзшаЫ /., МаНкею Н.ЕЕО 81&пз о? йеаШ. — ВгИ. Мей. I., 1968, 3, 314.

Ни$ез /. Я. 1лпп1а1юп о? ЕЕО т сота апй Ьгат йеа1Ь. — Апп. N. У. Асай. Зс1., 1978, 315, 121—136.

1п^аг В. Н., Вгип А., Зокапззоп Ь., 8атие1ззоп 8. М. 8игу1уа1 айег зеуеге сегеЬга1 ашта \уИЬ йезЪгисИоп о! 1Ье сегеЬга] согЪех: ТЬе араШс зупйготе. — Апп. N. У. Асай. Зс1., 1979, 315, 184—214.

1п^аг В. Н.} Зоигапйег Р. БезЪгисИоп о! 1Ье геИси1аг соге о! 1Ье Ьгат з1ет. А ра1Ьо-апа1огтса1 1о11о\уир о! а сазе о! сота о! Шгее уеагз’ йигаНоп. — АгсЬ. ^иго1., 1970, 23, 1—8.

1тегпаЦопа1 РейегаНоп о{ ЗосгеИез ?ог Е1ес1гоепсерЬа1о^гарЬу апй СНшса1 ^игорЬузю1о^у. Керог! о! СотппМее о! СеззаИоп о{ СегеЬга! РипсИоп (СегеЬга1 Беа1Ь), 1980, Кш1о, рр.

1акп§ К. Огепгеп йег ЬеЬепзегЬаНипд Ьепп ^и^еЬогепеп. 2ш ВезИттип^ йез Н1гп1ойез 1п йеп Nеопа^а12е^^. — КтйегаггИ. Ргах., 1979, 47, 65—70.

Зоктап Е. Ь. СегеЬга1 йеа!Ь апй 1Ье 130е1ес1г1с ЕЕО. — Е1ес1го- епсерЬ. СНп. КеигорЬузю1., 1969, 27, 215.

10г§епзеп Е. О. ЕЕО \У11Ьои1 йе!ес1аЫе согИса1 асИуНу апй сгата1 пегуе агейех1а аз рагате!егз о! Ьга1п йеа1Ь. — Е1ес1го- епсерЬ. СНп. ^игорЬузю1., 1974, 36, 70—75.

10г$епзеп Р. В., 10г§епзеп Е. О., ЯозепекШ А. Вгат йеа1Ь ра- 1Ьо§епез1з апй Й1адп0313. — Ас1а N6^01. Зсапй., 1973, 49, 355— 367.

1оиие1 М. Б1а^поз11С е1ес1го-8оиз-сог11со-^гарЫдие йе 1а тог1 с1и 8151ёте пегуеаих сеп1га1 аи соигз йе сег1атз сотаз. — Е1ес- 1гоепсерЬ. СНп. ^игорЬузю1., 1959, И, 805—808.

1и§иИоп С. А., ВеШу Е. Ь. Беуе1ортеп1 о! ЕЕО асПуЦу а^ег 1еп йауз о! е1ес!госегеЬга1 тасИуЦу: А сазе герог1 т а ргета- 1иге пеопа1е-ЬуйгосерЬа1у ог тазз1Уе уеп1пси1аг еп1аг§етеп1.— СНп. Е1ес1гоепсерЬа1о^г., 1982, 13, 233—240.

КЬгзсНЪаит К./., Саго11о V./. Кеуегз1Ые 15ое1ес1г1с ЕЕО т Ьаг- ЬИига1е сота. — 1АМА, 1970, 212, 1215.

К1и$ N. Вгатз1ет аийНогу еуокей ро1еШда1з т зупйготез о^ йесегеЬгаНоп, Ше Ьи1Ьаг зупйготе апй т сеп1га1 йеаШ. — ^ N611101., 1982, 227 (4), 219—228.

Когет Массапо М. Оп 1Ье (На§поз1з о! сегеЬга1 йеаШ: А рго- зресЦуе з1ийу оп 55 раИеп1 1о йе!те 1Ггеуегз1Ые сота. — СНп, Е1ес1;гоепсерЬа1., 1971, 2, 178—199.

Киги Б., СотеИе МТетре /. Б., Мап1г, /. М. 1п1ёге1 йе 1’ЕЕО йапз 1ез зиНез й’аггё* сагсНадие геуегзШе. — Ас1а ^иго1. Ве1&.,

70, 213—227.

Ыпйзау К. IV., СаНеп Кеппейу Ргу МсЫпез А., ТезЛа- 1е /. М. Еуокей ро1еп11а1з т зеуеге Ьеай т^игу. — Апа1уз18 1» зеуеге апй ге1а1юп 1о ои1соте, 1981, 44, 796—802.

ЬоЪз1ет А., ТетреЛ Б., Рауеиг О. Ьа !1иогозсор1е гёПтеппе йапз 1е (На^позИс йе 1а тот1сёгёЬга1е. — Босит. ОрЫЬа1., 1969,

349-358.

Ьорег Обтег Ь., Оотег Зшгапа Е., СНиИа Сатроз V., ВеЫа Nас^^е^ Р. Вайепез СаШа В. В1а^по8Ис йе тиег^е сегеЬгаЬ 1тро1апс1а йе 1а иНИгаНоп йе тё1ойоз Ыое1ес1псоз, е1ес1гоеп- серЬа1о§гата (ЕЕО) у е1ес1гоге1то&гата (ЕКО). — Неу. Езр^ Апаз1Ьезю1. Кеатт., 1980, 27(5), 391—402.

ЬипйеюоЫ А. Е1ес1гоепсерЬа1о^гарЫс сЬап^ез т а сазе о! аси- 1е сегеЬга1 ашта ипсопзстиз 1ог аЬои1 1Ьгее уеагз. — Е1ес1;го- епсерЬ. СНп. ^игорЬузю1., 1954, 6, 311—315.

ЬШзсН§ Р}ептп§ег Ьийт Н. Р., УаззеИа Р. Вгат-зЪега аийНогу еуокей ро1епИа1з апй еаг1у зота1озепзогу еуокей ро- 1епИа1з т пеигот1епз1уе1у 1геа1ей сота1озе сЫЫгеп. — Ат. I. Б13. СЬПй., 1983, 137, 421-426.

Мапака 8., 8апо К. 81ийу о! зШюпагу ро1еп11а1 (8Р). II. и» уа1ие т уапоиз атта1з апй Из изе 1ог 1Ье езИтаИоп о! сегеЬга! йеа1Ь. — Вгат ^гуе, 1972, 24, 1573—1582.

Мап1т,/. М., КиПт, Б., ОПет/. С., ВоНтег Р. ЕЕО азрес!з о? 81Х сазез о! зеуеге ЬагЫ1ига1е сота. — Е1ес1гоепсерЬ. СНп. Кеиго- рЬузю1., 1965, 18, 426.

МиШзЫпа Е. А. З^пШсапсе о! зоте ЕЕО рагате!егз 1п 1Ье еаг1у рго§поз1з о! 1Ье зеуегИу о! 1пзиг1ез о! 1Ье С^ !о11о\У1П^ 1о1а1 13сЬет1а о! 1Ье Ьга1п. — Ра1. Е12ю1. Екзр. Тег., 1972, 16, 47-51.

Мащтеге Р., Огапй БРгзНег С., Соиг)оп /. Азрес1з йез ро!еп- 11а! еуодиез аийШ^з е1 8отезШе1диез ргёсосез йапз 1ез сотаз пеиго1о^1диез е1 1а тог! сёгёЬга1. — Кеу. Е1ес1гоепсерЬа1о§г. NеигорЬу8^о1. СНп., 1982, 12, 280—285.

РашрщЦопе ОСНа1опег Нагйеп А., О’Впеп /. ТгапзИогу 18сЬет1а/апох1а 1п уоип^ сЬПйгеп апй 1Ье ргей1с110п о^ диаШу о! 8игу1уа1. — Апп. N. У. Асай. 8сь, 1978, 315, 281—292.

РоПаск М. А. СогИса1 йеа!Ь луЦЬ ргезегуаНоп о^ Ьга1п з1;ет

^ипсИоп: Согге1аИоп о! сНп1са1, е1ес1горЬуз1о1о§1с, апй СТ зсап Ипйтд 1П 3 т^апйз апй 2 айиНз туНЬ рго1оп§ей зигу1уа1. — Тгапз. Атег. N6^01. Аззос., 1978, 103, 36—38. . л

Рогипег Б. /. Бги§-а880с1а1ес1 18ое1ес1г1с ЕЕСз—А Ьагагй т Ьга- т <1еа1Ь сегИНсайоп. — 1АМА, 1976, 236, 1123.

¦60. Ротпег Б. Рготтп С. Н. ТЬе е1ес1гоепсерЬа1о§гат т йе1ег- тшаНоп о! Ьгат йеа1Ь (1еМег). — N. Еп§1. I. Мей., 1979, 300,

502

Рпог Р. Р., Маупагд, Б. Р., 8кеа]$ Р. С., ЗЬтпрзоп В. В., 8Ыг- пиг Ь., \Уеаиег Е. /. М., 8соИ Б. Р. МопИоппд сегеЬга1 йтсИоп: СНшса1 Ехрепепсе \уНЬ пелу йеУ1се !ог сопИпиоиз гесогсНп^ о! е1ес1пса1 асИуЦу о! Ьгат. — Вп1. Мей. I., 1971, 2, 736—738.

ВеШу Е. Ь. Е1ес1госегеЬга1 тасИуИу аз а 1етрега1иге еНес1 ипНке1у аз т 1зо1а1ес1 еИо1о^у. — СНп. Е1ес1гоепсерЬа1о$г., 1981, 12, 69—71.

ВеШу Е. Ь., Аккаиь М., ТУаЫ В. Е., Зегиагд, М. Б. Е1ес1госеге- Ьга1 аеНуНу оп1у т гезропзе 1о зИтиЫюп апй оп1у а! 1Ье уег1ех е1ес1гойе. — СНп. Е1ес1гоепсер11а1о§г., 1981, 12, 24—31.

Воуа1 Со11е§ез апй ЕасиШез т Иге ХТпИес! Кт^йот. — Вг. Мей, I., 1976, 2, 1187—1188; Ьапсе!, 1976, 2, 1069—1070.

8атеп1 8АЫеге1е /. Р., ЗскгиаЬ В. 8. ТЬе рег8151;епсе о! Иге е1ес1гогеипо^гат т раИепйз луНЬ На! 18ое1ес1пс ЕЕСз. — Е1ес- ЪгоепсерЬ. СНп. ^игорЬузю1., 1909, 26, 121.

ЗскпеЫег М.8итуа1 апй геу1уа1 о! 1Ье Ьгат ашша апс! 1зсЬе- ппа.—1п: СегеЬга1 ашша апс! 1Ье е1ес1гоепсерЬа1о^гат. Меуе1

8., Саз1аШ; С., ей. СЬаг1ез С. ТЬотаз, ЗрппдНеш, III, 1961.

8ски>аПт, В. А. №п-ех181;еп1 ог ппрегсериЫе ЕЕО асИуНу. — Е1ес1гоепсерЬ. СНп. №игорЬузю1., 1970, 29, 531.

ЗНиегтап Б., Заипйегз М. О., 8скшаЪ В. 8., МазЫпд, В. Ь. Се- геЬга1 йеа1Ь апй Ше е1ес1гоепсерЬа1о§гат. Керог1 о! 1Ье Ас! Нос СотппМее о! 1Ье Атепсап Е1ес1гоепсерЬа1о^гарЫс 8ос1е1у оп ЕЕО СгИепа !ог БеЪегттаНоп о! СегеЬга1 Беа1;Ь.—1АМА,

209, 1505—1510.

8Шз /. К., Саз1ег /. А., ВИИп§ег Т. IV., Аип§ М. Н., ЗкаИиск С. М., Р1етт§ N. I., ВЬсЩогд, В. О. ТЬе Ьитап е1ес1гоге1то^гат т а1аг1 уо1ип!еег апй Ьгат йеа1Ь раИеп1з; пелу гесогйт^ 1есЬ- тдиез. — Ргос. 8ап Б1е^о Вютей. 8утр., 1972.

81агг А. Вгат-з1ет гезропзез т Ьгат йеа1Ъ. — Вгат, 1976, 99, 543-545.

81оскагд, 8кагЪгои§к Р. 11тдие соп1пЬи1юп о! зЬог1-1а1епсу еуокей ро1еп11а1з 1о пеиго1о^1с сНа§по515. — 1п: СНп1са1 11зез о! СегеЬгаГ, Вга1П-з1ет апй 8р1па1 8ота1озепзогу ро1еп1;1а18. Рго^. СНп. НеигорЬузю!., 1980, 7, 231—263.

ЗЮскагд, /. Е., 81оскагд, /. К1етЪег§ Р., И7ез1тоге1апд, В. Р. Рго^позИс уа1ие о! Ьгатз1ет аийЦогу еуокей ро1егШа1з 1П пео- па1ез. — АгсЬ. N6^01., 1983, 40, 360—365.

81одХте1$1ег В., У/Итаппз I., Коеп1§ А., СаЬНе1 IV.ЕЕС-Ке^1- з1г1егип§ Ьегт ШгпЮй. — Ргак1. Апаез1Ь., 1978, 13, 446—449.

8и1ег С. Вга1П йеа1Ь 1п сЫИгеп. — Напз Вег^ег Бау, 1984, 12,

5.

8Шег С., Вгизк /. СНп1са1 ргоЫетз о! Ьгат йеаШ апй сота ш 1п1епз1Уе саге ипЦз. — Апп. N. У. Асай. 8сь, 1978, 315—398— 416.

ТепИег В. Ь., Зайоие М., Веска Б. В., Тау1ог В. С. Е1ес1гоепсе- рЬа1о^гарЫс еу1с1епсе о! согИса1 “йеаШ” ^оНоллгес! Ьу 1и11 гесо- уегу: Рго1ес(1Уо асИоп о^ Ьуро1егт1а. — 1АМА, 1957, 164, 1667— 1670.

Тго^аЪогз IV., 3&г%еп$еп Е. О. Еуокей согИса1 ро1епИа1з т ра- ИеЩз луИЬ “18ое1ес1г1с” ЕЕО. — Е1ес1гоепсерЬ. СНп. Кеигорпу- зю1., 1973, 35, 301—309.

11ге1 А., Вепеяеск /. АисШогу Ьгатз1ет гезропзез т сотайозе- раИеп1з: Ке1а1юпзЫр \уШ1 Ьгашзйет геНехез апй 1еуе1з о! сота. — ЕЕО СНп. КеигорЬузю1., 1978, 45, 515'—524.

Уе1азсо М., Ьорег-РогИИо М., 01иега-КскИе1а /. П., УеЫвсо Р. ЕЕО у ге§1з1гоз рго^ипйоз еп сазоз йе сота роз! {гитаИсо 1Г- геуегзхЫе. — АгсЬ. 1пу. Мей. (Мех), 1971, 2, 1—15.

Уг§оигоих Я. Р., Nа^ие^ Я., СНатпапЬ V. Н., Ваигапд, С., СНои М., У^оигоих М. 1Чоиуе1 езза1 йе с1аззШса1юп йез ё1а1з ?гопМёгез еп1;ге 1а У1е е! 1а тог!. — Кеиго—СЫпифе, 1972, 18, 53—50.

Угззег 8. Ь. Тл\го сазез о! 1зое1ес1пс ЕЕО. — Е1ес1гоепсерЬ. СНп. КеигорЬузю1., 1969, 27, 215.

ИГа1кег А. Е., Вхатпопд, Е. Ь., Мозе1еу /. ТЬе пеигора1Ьо1о§1са1 {тйт&з т 1Ггеуегз1Ые сота. — I. Кеигора1;Ьо1. Ехр. Кеиго1., 1975, 34, 295-Э23.

IУаИег 8., Аг{е1 О. Кёзропзез аих зШпиШюпз У1зие11ез йапз 1е& ёШз йе сота а1§и е! йе сота сЬготдие. — ЕпсерЬа1. СНп. Кеи- горЬузю1., 1972, 32, 27—41.

УУа11ге$пу А., Воппсц ЬеЗеипе О. Мог1е сёгёЬга1е е! Ьото- 1гапзр1ап|;. СгИёгез иИНзёз роиг ё!аЬНг гарМетеп! 1е й1а^поз1дс йе сота йёраззе. — Кеу. Кеиго1., 1970, 12'2, 406—411.

УУевШоНапй В. Р. А1рЬа сота: Е1ес!гоепсерЬа1о^гарЫс, сНтса1 ра!Ьо1о^1С апй е1ю1о^1С соггеЫюпз. — АгсЬ. N011101., 1975, 32, 713-718.