ИНТРАОПЕРАЦИОННАЯ ГИПОТЕНЗИЯ

Определение

Систолическое артериальное давление на 20%

ниже, чем до операции.

Проявления

• Гипотензия, определяемая при неинвазив­ном или инвазивном мониторинге.

• Состояние периферической циркуляции.

о Теплая периферия указывает на вазоди- лятацию — возможны передозировка анестетика (проверить концентрацию ин­галяционного анестетика на выдохе) или высокий регионарный блок, сепсис (ли­хорадка, тахикардия, инициирующие причины), препараты, провоцирующие выброс гистамина, о Холодная периферия указывает на гипо- волемию или недостаточность насосной функции сердца.

• Тахикардия сопутствует большинству при­чин, вызывающие гипотензию (гиповоле- мии, сепсису, кардиогенному шоку). Бра- дикардия может быть первопричиной — она также сопровождает высокий нейроаксиаль- ный блок. Повреждение спинного мозга — редкая причина гипотензии, с сопутствую­щей брадикардией.

Немедленные действия

• Дыхательные пути—дыхание — кровооб­ращение. Убедиться в адекватности ок- сигенации и вентиляции, при необходи­мости повысить РЮ₂.

• Проверить, есть ли кровопотеря и убе­диться, что венозный возврат не нарушен непреднамеренными действиями хирур­га, например, прямым сдавлением ниж­ней полой вены или избыточным внутри- брюшинным давлением во время лапа­роскопической операции.

• Быстро оценить периферическую перфу­зию — возможны большие потери в «тре­тье пространство».

• Ввести в/в болюсно 10 мл/кг кристалло- идов/коллоидов для оптимизации давле­ния наполнения и оценить реакцию (ЧСС, АД, ЦВД — если доступно). Пока продол­жается инфузия, возвышение ножного конца стола быстро увеличит венозный возврат.

• Если возможно — уменьшить концентра­цию ингаляционного анестетика.

• Решить вопрос применения вазоконст­рикторов или инотропов.

о При периферической вазодипятации и слабой реакции на жидкостную нагруз­ку, ввести вазоконстриктор болюсно, например метараминол в/в 0,5-1 мг или фенилэфрин в/в 0,25-0,5 мг.

Дальнейшее ведение

Если гипотензия персистирует, дальнейшее ве­дение может включать:

• катетеризацию центральной вены для мони- торирования ЦВД;

• дальнейшее жидкостное возмещение по данным ЦВД;

• контроль мочеотделения для оценки почеч­ной перфузии;

• если гипотензия персистирует и сохраня­ется вазодилятация, например, при септи­ческом шоке инфузию норадреналина (0,1- 0,2 мкг/кг/мин или, при необходимости, более);

• при сниженном сердечном выбросе и перси- стирующей гипотензии инфузию добутамина (5-10 мкг/кг/мин) несмотря на адекватное жидкостное возмещение. Персистирующий метаболический ацидоз и нарастающий лак­тат плазмы могут также указывать на не­адекватные сердечный выброс и доставку кислорода;

• если доступно, неинвазивное измерение сердечного выброса (например, пищевод­ный допплер или разведение лития и контур­ный анализ пульса) будет ценным ориенти­ром для применения инотропов и вазопрес- соров, и жидкостного замещения. Иногда может потребоваться установка катетера легочной артерии.

• пациентов с персистирующей гипотензией, олигурией и серьезной ацидемией после операции необходимо перевести в ОРИТ.

Исследования

ЭКГ, рентгенограмма грудной клетки, газы кро­ви, гемоглобин, сердечные ферменты.

Факторы риска

Причинами интраоперационной гипотензии могут быть:

• Гиповолемия:

о кровотечение;

о капиллярная утечка (септический шок, анафилаксия); о дегидратация (диарея и/или рвота).

• Обструкция венозного возврата (напряжен­ный пневмоторакс, сдавление нижней полой вены).

• Вазодилятация:

о высокий спинальный или эпидуральный блок;

о передозировка анестетиков или других препаратов вазодилятаторов; о анафилактические или анафилактоидные реакции или септический шок; о кризис при болезни Аддисона.

• Обструктивный шок: о легочная эмболия;

о воздушная эмболия.

• Недостаточность насосной функции сердца: о недостаточность левого и/или правого

желудочка.

• Аритмия.

Дифференциальный диагноз

• Ошибки измерения:

о ошибки за счет демпфирования линии измерения артериального давления; о воздействия на манжету неинвазивного измерения давления.

• Гиповолемия: при этом обычны тахикардия, холодная периферия, спавшиеся вены (низ­кое ЦВД) и выраженное респираторное за- падение на кривой инвазивно измеряемого артериального давления.

• Дегидратация: предположить, если у па­циента жажда, сухой язык, запавшие глаза и повышенное содержание мочевины и креа- тинина.

• Легочная/газовая эмболия: заподозрить у па­циента с исходно низким ЦВД и вскрытием просвета венозных стволов. Признаками слу­жат снижение содержания С0₂ в выдыхаемой смеси, снижение 3р0₂ и повышение ЦВД.

• Жировая микроэмболия: предположить при переломах длинных трубчатых костей или операциях с вовлечением костного мозга.

• Сердечная недостаточность: заподозрить у пациента с набухшими шейными венами (высокое ЦВД), тахикардией, холодной пе­риферией, отеком легких (гипоксемией, мелкими хрипами при аускультации легких), и ишемическими изменениями на ЭКГ.

• Анафилаксия: сопровождается в разных вари­антах, тахикардией, эритемой, сыпью, уртика­рией, хрипами в легких и сосудистым отеком.

Педиатрические особенности

• При гипотензии у детей применяются такие же принципы, что и у взрослых.

• Применяют жидкостной болюс 10 мл/кг, ко­торый повторяют при необходимости.

• Инотропы используются редко.

Особые соображения

• У пациентов, получающих бета-блокаторы, тахикардии может не быть.

• У молодых, здоровых пациентов короткий период гипотензии вряд ли будет иметь се­рьезные последствия, пока у них сохраняет­ся сердечный выброс. Пациентам с ИБС и/ или хронической гипертензией для поддер­жания органной перфузии требуется более высокое артериальное давление.

Определение