ИНТРАОПЕРАЦИОННЫЕ АРИТМИИ: ТАХИКАРДИЯ С ШИРОКИМ КОМПЛЕКСОМ

Определение

Тахикардия, исходящая из желудочков (желудоч­ковая тахикардия, ЖТ), или наджелудочковая та­хикардия, сопровождающаяся абберантной про­водимостью. Длительность ОРЗ>0,12 с.

Проявления

• Тахикардия с широким комплексом и ЧСС >100 уд./мин.

• ИБС в анамнезе, различимая независи­мость зубца Р; слияние или захват сокраще­ний, указывающие скорее на ЖТ, чем на НЖТ.

• У гемодинамически стабильных пациентов аденозин (6 мг быстро болюсно с последу­ющим введением, при необходимости до 3 доз по 12 мг каждая) может облегчить дифференциацию ЖТ от НЖТ с абберантной проводимостью.

• Трепетание-мерцание является специфи­ческой полиморфной формой ЖТ, для ко­торой характерны вариабельность каждо­го сокращения, постоянно меняющаяся электрическая ось сердца и удлинение ин­тервала ОТ.

Немедленные действия

(см. алгоритм тахикардии с широким комп­лексом, с. 27)

• Пальпировать пульс — если это безпуль- совая ЖТ, лечением как и ФЖ будет не­медленная попытка дефибрилляции. На­носить несинхронизированные разря­ды — см. с. 15.

• При сердечно-сосудистой недостаточно­сти (систолическое артериальное давле­ние 150 уд./мин, признаки ишемии миокарда), попытка синхронизи­рованную кардиоверсию с применением монофазных разрядов 100 Дж, 200 Дж, 360 Дж или двухфазного эквивалента (в зависимости от типа дефибриллятора, см. с. 14).

• Лечить любые электролитные наруше­ния, такие как гипокалиемия или гипо- магниемия. Если пациент постоянно по­лучает диуретики — искать гипомагние- мию и ввести в/в 2 г магнезии.

• Если попытка электрической кардиовер­сии не удалась, ввести в/в амиодарон 150 мг в течение 10 мин и повторить по­пытку электрической кардиоверсии.

• У гемодинамически стабильного пациен­та лечить электролитные нарушения и предпринять попытку химической кардио­версии амиодароном в/в 150 мг в тече­ние 10 мин, с последующей электриче­ской кардиоверсией при необходимости.

• При необходимости можно еще ввести амиодарон в/в 150 мг в течение 10 мин, после чего 300 мг в течение 1 ч.

• При мерцании-трепетании вести магне­зию в/в 2 г и лечить такие электролитные нарушения, как гипокалиемия.

Дальнейшее ведение

• Устранить обратимые причины (например, электролитные нарушения в сочетании с удлиненным интервалом ОТ). Прекратить применение препаратов, удлиняющих ин­тервал ОТ.

• Персистирующая или рецидивирующая та­хикардия с широким комплексом обяза­тельно потребует срочной консультации кардиолога — возможно применение аль­тернативных антиаритмических препаратов или кардиостимуляции.

Исследования

ЭКГ, мочевина и электролиты, газы крови. Факторы риска

Причинами ЖТ могут быть:

• ИБС;

• рубцы желудочков после инфаркта миокар­да или перенесенных операций на сердце;

• правожелудочковая недостаточность;

• электролитные нарушения у пациентов с удлиненным интервалом ОТ (трицикличес- кие антидепрессанты, антигистаминные, фенотиазины; или синдром Бругада). Эти состояния могут стать причиной мерцания- трепетания;

• наджелудочковые тахикардии, вызванные дополнительным атриовентрикулярным

Тахикардия с широким комплексом (лечить как устойчивую желудочковую тахикардию)

Все приведенные дозы рассчитаны для взрослого среднего веса, электроразряд всегда выполняют под седацией/общей анестезией.

* Для пароксизмов мерцания-трепетания применяют магнезию, как описано выше, или навязывающую кардиостимуляцию (настоятельно рекомендуется помощь эксперта).

С разрешения Совета по реанимации, Великобритания

проведением, приводят к реэнтранным аритмиям, например синдрому Вольфа- Паркинсона-Уайта, могут стать причиной та­хикардии с широким комплексом.

Дифференциальный диагноз

• Наджелудочковая тахикардия с абберран- тной проводимостью — в экстренных си­туациях лечить как желудочковую тахи­кардию.

• Синусовая тахикардия с блокадой ножки пучка Гиса — зубец Р предшествует каждо­му ОРЗ комплексу.

Особые соображения

Лидокаин (50 мг в/в в течение 2 мин, повторя­емый каждые 5 мин до максимальной суммар­ной дозы 200 мг) ранее был препаратом выбо­ра для лечения тахикардий с широким комплек­сом. В настоящее время более популярен амиодарон, тем не менее лидокаин остается неплохой альтернативой.

Дополнительная литература

Мо1ап ч)., ВазкеП Р., СаЬЬоП й. е( а1. (2000). Абчапсес! 1Ле ЗирроП Соигзе Ргомйег Мапиа!. (4^е1 е