КЛИНИЧЕСКОЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ЭПИДУРАЛЬНОГО ВВЕДЕНИЯОПИОИДОВ

Механизм действия Сегментарная аналгезия (избирательная спинальная аналгезия) обеспечивается благодаря тому, что введенные препараты блокируют рецепторы в заднем роге спинного мозга [3-5].

Значение растворимости в липидах

Единственным из физико-химических свойств опиоидов, лучше всего определяющим их действие в качестве спинальных анестетиков, является растворимость в липидах. Такие факторы, как молекулярная масса, размеры молекул и аффинитет рецепторного связывания, играют определенную роль [68], но только липофильность определяет поведение опиоидов при их ин- траспинальном введении [4, 9, 10]. В табл. 11-1 приведены обычно используемые для спинального введения опиоиды в порядке нарастания их растворимости в липидах.

Дальнейшее распространение опиоидов, введенных в эпидуральное пространство, может происходить следующими путями (рис. 11-1):

связывание жировой тканью эпидурального пространства [4, 7, 14];

проникновение в эпидуральные вены с последующим поступлением в общий кровоток [4, 8, 15];

проникновение в задние корешковые артерии с последующим переносом непосредственно в задний рог [4, 16];

проникновение через арахноидальные грануляции в твердой мозговой оболочке и попадание в ЦСЖ (рис.

Препараты с высокой растворимостью в липидах (например, фентанил) жадно абсорбируются жировой тканью эпидурального пространства и кро-веносными сосудами [4, 7, 17]. Связывание с липидами уменьшает диффузию препарата в ЦСЖ через арахноидальные грануляции в области манжетки твердой мозговой оболочки (см. гл. 5). Подобное связывание непредсказуемо, так как количество жировой ткани в эпидуральном пространстве у разных пациентов значительно варьирует.

Проникновение опиоидов в эпидуральные вены приводит к его попаданию в общий кровоток и развитию соответствующего общего действия (рис. 11-3). Если поступление препарата значительное и продолжительное, то развивается картина не сегментарного, а общего обезболивания [9, 14, 15].

Таблица 11-1. Препарат Рас- Доза Нача- Про- Замечания твори- ло дол- мость дейст- жи- в ли вия, ч тель- пидах1 ность, ч

Морфин 1 2-5 мг 30-60 6-24 Диаморфин 10 4-6 мг 5 10-12 Меперидин 30 50-100 мг 5-10 6-8 Метадон 100 1-10 мг 10 6-10 В связи с распространением в ЦСЖ рекомендован при больших разрезах и при от-даленности места инъекции от сегмента спинного мозга, проводящего ноцицеп- цию Фентанил 800 50-100 мг 5 4-6 При повторном назначении способен аккумулироваться в крови [4, 11, 12] Суфента- 1500 10-60 мкг 5 2-4 Не рекомендован при об- нил ширных разрезах и при от-даленности места инъекции от соответствующего сег-мента спинного мозга вы-сокие дозы могут вызвать избыточную седацию или угнетение дыхания, в ос-новном из-за проникновения в сосуды

1Октанол/рН 7,4 буфер разделительный коэффициент для морфина.

Опиоиды, попавшие в артерии спинного мозга, переносятся кровью в задний рог. Этот путь вместе с быстрым субарахноидальным проникновением препарата через арахноидальные грануляции обеспечивает аналгезию, быстрее всего наступающую при эпидуральном введении липофильных опиоидов [4, 16].

Трансдуральный перенос опиоидов может не зависеть от степени их липофильности. Он может несколько возрастать по мере увеличения липо- фильности, но для высоколипофильных опиоидов это не имеет большого значения и трудно предсказуемо.

Опиоиды, уже попавшие в ЦСЖ, могут задерживаться в ней или же связываться с тканями спинного мозга. Блокирование опиоидных рецепторов происходит в пластинах Рекседа I и II (желатиновая субстанция) и V. Неспе-цифическое связывание происходит в богатых липидами трактах, покрывающих задний рог [17]. Процессы высвобождения (секвестрации) препаратов наиболее демонстративно прослеживаются в отношении слабо- липофильных (гидрофильных) препаратов (например, морфина). Аккумуля- ция опиоидов в ЦСЖ приводит к двум хорошо известным для морфина клинических феноменам: увеличению продолжительности аналтезии и ее рас-пространению в ростральном направлении вместе с током ЦСЖ [9, 15, 18].

Спинномозговые артерии

А

Задний рог Эпидуральные — вены •<—

Опиоиды в эпидурапьном ;>- простран-стве А

Жировая ткань эпидурапьного пространства

Мозг

II/

Общий кровоток

II

Мозг

Трансдуральныи

^ ЦСЖ Ль Эпидуральные

|А хч вены перенос и ч^арахноидальные

грануляции)

Неспецифическое связывание Рис. 11-1. Возможные пути абсорбции опиоидов, введенных эпидурально. Распределение зависит прежде всето от растворимости в липидах. Опиоиды попадают в ЦСЖ путем диффузии через арахноидальные трануляции в твердой мозтовой оболочке (в области ее манжетки). Клиренс опиоидов из ЦСЖ происходит в основном через комплекс арахноидальных трануляций и спин- номозтовых вен. Спинномозтовые артерии обеспечивают быстрое поступление опиоидов к задним рогам.

Тело позвонка Задний спинальный корешок

Игла в эпидуральном пространстве

Рис. 11-2. Распространение опиоидов в эпидуральном пространстве. Жирорастворимые опиоиды быстро проникают в ЦСЖ путем диффузии че-рез арахноидальные трануляции в манжетке твердой мозтовой оболочки. Распространение опиоидов в эпидуральном пространстве обозначено черны-ми стрелками.

Передний спинальный корешок

Спинномозговой нерв

* ос Субарахноидальное пространство Спинной мозг

Сегментарная артерия

Ганглий заднего корешка Манжетка твердой мозговой оболочки увердая мозговая оболочка

Эпидуральное пространство

Артерия заднего корешка Таблица 11-2.

Клиническая характеристика эпидуральных опиоидов (после однократной инъекции) Наступление анал- гезии

Короткая

Продолжительность аналгезии

Угнетение дыхания

Препараты, раствори- Гидрофильные препараты

мые в липидах (напри- (например, морфин) мер, фентанил)

Быстрое Медленное

Продолжительная

Раннее (проникновение в Позднее (распространение кровь кверху) Как можно предвидеть действие липофильных опиоидов? Обзор некоторых клинических проявлений, связанных с использованием липофильных и гидрофильных опиоидов, приведен в табл. 11-2 и на рис. 11-4 и 11-5.

Наступление аналгезии

Линофильные опиоиды быстро поступают в область заднего рога, проникая через арахноидальные грануляции и с кровью по спинномозговым артериям (см. рис. 11-2) [9, 16, 19]. Гидрофильные опиоиды также в достаточном количестве проникают через твердую мозговую оболочку, но этот процесс происходит медленнее, и аналгезия развивается позднее [9, 19].

Время, мин

Рис. 11-3. Концентрация мсперидина в ЦСЖ и центральной венозной крови (средняя величина ± стандартная ошибка) после эпидурального введения 100 мг препарата (п = 8). (Минимально эффективная анальгетическая концентрация в крови и ее колебания определяли отдельно после внутривенного введения 100 мг меперидина.)

Степень аналгезии зависела от концентрации опиоида в ЦСЖ и была тем полнее, чем выше было соотношение концентраций ЦСЖ/кровь. Быст-

рый рост содержания меперидина в ЦСЖ через 5 мин после эпидуральной инъекции также совпадал с наступлением аналгезии.

Продолжительность аналгезии

Вымывание опиоида из заднето рота происходит тлавным образом бла- тодаря оттоку крови по венам в непосредственной близости к арахнои- дальным трануляциям. Высоколипофильные препараты быстро абсорбируются кровеносными сосудами из мест их связывания с рецепторами, что значительно сокращает сроки аналтезии [4, 9, 16, 19]. Гидрофильные опиоиды, распределяющиеся преимущественно в водной среде ЦСЖ, медленно диф-фундируют через кровеносные сосуды. Более тото, в ЦСЖ создается депо тидрофильното опиоида, которое удерживает связывание опиоидных рецепторов длительное время. Поэтому и аналтезия в таких случаях бывает более продолжительной [9, 15, 18, 19]. Церебральные венозные синусы

^ Непарная вена

Арахноидапьные грануляции с артерией заднего корешка

Место

неспецифического связывания

Тело позвонка

Зпидуральное пространство

ЦСЖ

Спинной мозг

ЦСЖ

Остистый отросток

Вертебрапьное ^ венозное сплетение

-ЧЙ

Эпидуральное пространство

Рис. 11-4. Фармакокинетическая модель при эпидуральном введении тидро- фильното опиоида (морфина).

Церебральные венозные синусы

Непарная вена

1-

Вертебральное венозное сплетение

Арахноидальные грануляции с артерией заднего корешка место

неспецифического связывания

Тело позвонка

Спинной мозг

ЦСЖ Остистый

Эпидуральное отросток пространство

ЦСЖ Эпидуральное пространство

Рис.

Т

Б° - нейтральная форма препарата, способная диффундировать через мембраны; Б+ -ионизированная гидрофильная форма препарата. После эпидуральной инъекции большая часть ионизированного липофильного опиоида и небольшое количество нейтральной его фракции быстро диффундируют через арахноидальные грануляции в ЦСЖ и артерии задних корешков, сразу же поступая к клеткам заднего рога, а также в эпидуральные вены (быстрое раз-

Б° - нейтральная форма препарата, способная диффундировать через мем-браны; Б+ - ионизированная гидрофильная форма препарата. После эпиду- ральной инъекции высокоионизированного гидрофильного опиоида в эпиду- ральном пространстве остается лишь небольшое количество растворимой в липидах нейтральной фракции препарата. Диффузия через арахноидальные грануляции или в спинномозговые артерии будет происходить медленно (замедленное наступление аналгезии). В ЦСЖ опиоид присутствует преимущественно в ионизированной форме. Это создает низкий градиент концентрации, способствующий диффузии к рецепторам в спинном мозге и выходу опиоида в кровеносные сосуды (большая продолжительность аналгезии). Высокое содержание ионизированного гидрофильного опиоида в ЦСЖ способствует его перемещению в ростральном направлении вместе с током лик- вора (распространение аналгезии кверху с захватом все новых дерматомов). Если значительные количества опиоида достигают ростровентрального отдела продолговатого мозга, то могут развиваться тошнота, рвота и отсроченные нарушения дыхания. (Модифицировано по Сош1ш8 и др.)

витие аналгезии). Оживленный кровоток в спинномозговых артериях и мед- ленный-в эпидуральных венах способствуют высокому градиенту концентрации (быстрое наступление аналгезии). Значительная сосудистая абсорбция препарата и отток по эпидуральным венам быстро снижают градиент концентрации препарата (короткая продолжительность аналгезии, возможность раннего подавления дыхания). Столь же быстро происходит высвобождение опиоида из рецепторных связей (короткий срок аналгезии, возможность раннего подавления дыхания). Липофильность опиоида обусловливает значительное его связывание жировой тканью и другими нерецепторными (неспецифическими) формациями. Все указанные факторы сводят к минимуму поступление Бл в ростральные отделы мозга (нет предпосылок для отсроченного развития нарушений дыхания). (Модифицировано поСОШІПІБи др.)

Ростральная миграция в ЦСЖ

Гидрофильные опиоиды, скапливающиеся в ЦСЖ, обычно мигрируют с ее током в ростральном направлении (рис. 11-6). По мере миграции и увеличения содержания опиоида в рострально расположенных отделах аналге- зия распространяется на все более высокие дерматомы [20-26]. Когда в ство-ловой части мозга создается достаточно высокая концентрация опиоида, развиваются нарушения дыхания, появляется тошнота. Все это отражает воздействие препарата на центры продолговатого мозга.

Липофильные опиоиды не распространяются с током ЦСЖ сколько- нибудь значительно, так как абсорбируются липидами вблизи места их инъекции. Поэтому и побочные реакции на эти препараты не связаны с ростральным распространением препарата. Побочные эффекты от них могут иметь место в связи с избыточным и быстрым введением опиоида в эпиду- ральное пространство, но они связаны с выраженным общим воздействием препарата. Отверстие Монро

желудочек

_ Дуральный мешок вокруг спинного мозга

Вазомоторный центр

Дыхательный центр Межпедункулярная цистерна

Цистерна моста

Вазомоторный центр

Рис. 11-6. Ток ЦСЖ внутри твердой мозговой оболочки и в субарахноидаль- ном пространстве.

Субарахноидальное пространство

Водопровод мозга ^Верхняя цистерна

IV желудочек

Рвотный центр и хеморецепторный триггерный участок

Отверстие Мажанди Большая цистерна

ЦСЖ представляет собой ультрафильтрат плазмы крови, продуцируемый хо- риоидными сплетениями бокового, III и IV желудочков мозга. В III желудочек ЦСЖ проникает через отверстие Монро из боковых желудочков. Из IV желудочка ЦСЖ проникает в большую цистерну через отверстие Мажанди. Показан последующий ток ликвора по субарахноидальному пространству. Протекание ЦСЖ в пределах высших центров осуществляется быстро, а в ростральном направлении и вокруг спинного мозга происходит медленно, поэтому требуется несколько часов, чтобы создалась достаточно высокая концентрация гидрофильного опиоида в области дыхательного центра, рвотного центра или в хеморецепторной триггерной зоне.

Общая характеристика клинического воздействия липофильных и гид-рофильных опиоидов при их эпидуральном введении приведена в табл. 11-1 и 11-2.

Место инъекции

Главным требованием при продолжительном эпидуральном назначении опиоидов (в однократной инъекции или в инфузии) является установка кате-

тepa в oблacти цeнтpaльнoгo по отношению к хирургическому paзpeзy дepмa- тoмa. Это позволяет опиоиду pacпpocтpaнятьcя в кayдaльнoм и aпикaльнoм нaпpaвлeнияx, что yлyчшaeт aнaлгeзию и yмeньшaeт побочное действие пре- пapaтa. Oбeзбoливaниe, coздaвaeмoe высоколипофильными oпиoидaми, не- знaчитeльнo pacпpocтpaняющимиcя с током ЦCЖ, в мибольшей степени зa- висит от точности ycтaнoвки кaтeтepa в oблacти нужного сегмента [27-32]. Aнaлгeзия от гидрофильных опиоидов в меньшей степени зaвиcит от мecтa их введения (рис. 11-7).

Инъекция морфиш в поясничную oблacть эпидypaльнoгo пpocтpaнcтвa может вызвaть aнaлгeзию дepмaтoмoв, дaлeкo отстоящих от мecтa введения [21-2б]. Fromme и сотр. [24] сопоставили эффективность aнaлгeзии после введения морфим эпидypaльнo в грудной и в поясничный отделы у больных после тopaкoтoмии. У больных обеих групп aнaлгeзия быта одимково хорошей, несмотря м введения мaлыx доз oпиoидa.

Sullivan и Cherry [25] сообщили об успешном применении люмбaльныx инъекций морфиш при лечении по поводу хронических болей из^ злогаче- ственных нoвooбpaзoвaний в лицевой oблacти. Oбa эти сообщения подтвер-дили зтачительное pacпpocтpaнeниe мopфинa с током ЦCЖ и paзвитиe aнaл- гезии в дepмaтoмax, pacпoлoжeнныx дaлeкo от мecтa инъекции. Шконец, Sjostrom и др. нaблюдaли больных после больших aбдoминaльныx oпepaций. Oтличнoe oбeзбoливaниe нacтyпaлo после эпидypaльнoгo введения всего 0,5 мг/ч морфиш через кaтeтep, ycтaнoвлeнный в грудопоясничном отделе (TIX- LIII) [2б]. Уровень морфиш в крови при этом был ниже, чем при любом вне- cпинaльнoм методе aнecтeзии. Это cвидeтeльcтвoвaлo о cпинaльнoм мexa- низме oбeзбoливaния, paзвившeгocя у нaблюдaeмыx тациентов. Дaжe более кayдaльнoe введение кaтeтepa не yxyдшaлo aнaлгeзию после обширных опе- paций нa брюшной полости.

Возможности липофильных опиоидов в отношении сегментарной спи- нaльнoй aнecтeзии иные (не считая выpaжeнныx внecпинaльныx проявле-ний), особенно при введении опиоидов вдaли от дepмaтoмoв, yчacтвyющиx в проведении ноцицептивных импульсов из места oпepaции. Bodily и сотр. [27] сообщили о снижении чacoвoй потребности в oпиoидax и об улучшении aнaлгeзии у больных после тopaкoтoмии, если им эпидypaльнo в тopaкaль- ном отделе вводили фeнтaнил. После люмбaльнoгo (эпидypaльнoгo) введения той же дозы фентанита aнaлгeзия былa нeдocтaтoчнoй. Badner и сотр. [28] сумели обеспечить oбeзбoливaниe после тopaкoтoмии при эпидypaльнoй ин- фузии фeнтaнилa в люмбaльнyю oблacть. Oднaкo уровень фентанита в крови при этом достигел величин, дocтaтoчныx для общей aнaлгeзии. По дaнным других aвтopoв [29], успешшя aнaлгeзия после тopaкaльныx oпepaций дости- гaлacь введением больших доз фeнтaнилa через эпидypaльный кaтeтep в люмбaльнoй oблacти (200 мкг гаждые 3-4 ч). При тaкoй дозировке aвтopы нaблюдaли очень высокий процент ceдaции (90%). Уровень пpeпapaтa в крови, к coжaлeнию, не определяли.

Рис. 11-7. Отношение сегментарной аналгезии к липофильности опиоида. Для большей иллюстративности опиоиды вводили В промежутке Tyj-Tyjj. Фентанил является прототипом липофильного опиоида, который жадно аб-сорбируется липидами. Поэтому фентанил вызывает узкую полосу истинной сегментарной аналгезии (заштрихованная зона). Морфин слаборастворим в липидах, свойственная ему гидрофильность допускает его ростральную миграцию вместе с ЦСЖ, что приводит к возникновению широкой зоны эффек-тивной аналгезии. Меперидин по липофильности занимает промежуточное положение между двумя названными выше препаратами, соответственно и зона сегментарной аналгезии при его введении также будет промежуточной между таковыми фентанила и морфина.

Возражения против использования фентанила для эпидуральной анал- гезии стали в последнее время распространяться и на такие ситуации, когда катетер должен располагаться вблизи сегментов спинного мозга, получающих ноцицептивные импульсы. Glass и сотр. [30] в условиях двойного слепого опыта сопоставили аналгезию фентанилом методами ВВ-АКП и АКП при эпидуральном введении фентанила в люмбальную область. Наблюдение вели за больными после операций на нижнем отделе брюшной полости и на нижних конечностях. У больных обеих групп отмечены одинаковый уровень фентанила в крови и одинаковая степень обезболивания. Аналогичные ре-зультаты были получены и при других исследованиях, сравнивавших инфу- зионный (внутривенный) и эпидуральный пути введения фентанила для аналгезии после кесарева сечения [31]. Качество аналгезии, уровень фентанила в крови и побочные реакции были одинаковыми на протяжении 12 ч на- блюдения за больными обеих групп. Lastly, Loper и др. [32] осуществили продолжительную внутривенную инфузию фентанита и его эпидуральное введение в условиях двойного слепого опыта у больных после артротомии коленного сустава. Различий между группами в качестве аналгезии или в уровне фентанила в крови отмечено не было.

Какие выводы можно сделать на основании этих сообщений? Естест-венно, что не следует проводить эпидуральное введение фентанила и других липофильных анестетиков в поясничную область при операциях на грудной клетке и верхних отделах брюшной полости. Помимо недостаточного обезболивания, при этом наблюдается высокое содержание препарата в крови. Поэтому эпидуральное введение фентанила в данных случаях не имеет преимуществ перед его внутривенным назначением [27-32]. Еще более сомни-тельным представляется метод эпидурального введения фентанила при больших операциях (например, при обширных разрезах в грудобрюшных от-делах) вне зависимости от локализации катетера или места инъекции. Липо- фильные опиоиды в ограниченном количестве проникают в ЦСЖ и в соот-ветствующие сегменты спинного мозга, что может не обеспечить требуемой аналгезии [4, 7, 14]. Важное значение может иметь и высокое содержание фентанила в крови даже при введении этого опиоида в непосредственной близости к сегментам, подлежащим аналгезии. Эпидуральное введение фен- танила, по-видимому, лучше всего применять при возможности ввести катетер ближе всего к спинному мозгу, к его отделам, получающим ноцицептив- ные импульсы, и при ограниченных хирургических вмешательствах.

До тех пор пока дозы фентанила невелики, побочное действие будет минимальным, а аналгезия достаточной. Поэтому нет никаких оснований отказываться от эпидурального введения фентанила для преодоления болей. Однако последние клинические исследования подтвердили большие затруднения в достижении хорошей сегментарной аналгезии фентанилом, не сопро-вождающейся его общим действием [27-32]. По сообщению Dickenson и сотр. [17], жадная абсорбция липофильного опиоида жировой тканью, крове-носными сосудами и богатыми жиром волокнами проводящих путей спинного мозга ограничивает и делает сомнительным достаточное поступление этих препаратов к месту ожидаемого действия.

Интермитткрующие инъекции или продолжительные инфузии?

Эпидуральное введение опиоидов можно осуществлять либо методом пере-межающихся инъекций, либо продолжительных инфузии. Первый из этих методов проще, так как не требует специального оборудования. Морфин, оказывающий длительное действие, является идеальным препаратом для ин- термиттирующих инъекций, поскольку их можно повторять через длительные сроки [33, 34]. Вначале вводят малые дозы морфина, определяя реальные аналгезирующие дозы, обеспечивающие обезболивание, но не дающие побочных эффектов. Если первоначальная дозировка оказалась недостаточной, ее увеличивают. Хотя теоретически интервалы между инъекциями морфина

велики, но и они могут стать тяжелой нагрузкой для персонала, обслужи-вающего одновременно многих пациентов с острой болью. Ready и сотр. [35] успешно применяли этот метод, поручив проведение эпидуральных инъекций при возобновлении болей сестринскому персоналу. Это потребовало серьезного обучения среднего медперсонала.

Таблица 11-3.

Опиоиды, обычно используемые для эпидуральных инфузий 1

Препарат Обычная ско- Замечания рость инфу-зий, мг/ч Морфин 0,2-1

Меперидин 10-25

Фентанил 0,03-0,1

Уровень в ЦСЖ может быть избыточным. Самую низкую эффективную скорость применяют после вводной нагрузочной дозы

При скорости выше 20 мг/ч возможны превышение допустимого уровня препарата в крови и се- дация. Продленная терапия способна привести к аккумуляции нормеперидина с развитием мио- клонуса и судорог [40, 41]

При скорости выше 0,1 мг/ч возможно превышение допустимого уровня препарата в крови, обес-печивающего общее обезболивание [31, 32]. Ка-тетер следует вводить ближе к сегментам спин-ного мозга, проводящих ноцицепцию 1 Приготовление растворов опиоидов для эпидурального введения описано в гл. 12 (чистые опиоиды и смеси с локальным анестетиком).

Липофильные опиоиды оказывают гораздо более короткое действие, чем морфин. Аналгезия этими препаратами методом интермиттирующих инъекций представляется затруднительной из-за необходимости их частого повторения. Обезболивание этими препаратами требует их продолжительного эпидурального введения, устраняющего необходимость в повторных инъекциях [28, 31, 32, 36-39]. В табл. 11-3 приведена рекомендуемая скорость инфузий разных опиоидов, сводящая к минимуму уровень препарата в крови и его побочное действие. Необходимо помнить, что положение о незначительной опасности угнетения дыхания от липофильных опиоидов применимо только к однократному их введению. Однако при продолжительных инфузи- ях уровень препарата в крови может значительно повыситься [28, 31, 32].

Морфин также можно назначать в виде эпидуральных инфузий [42, 43]. Так как начальная доза 4-5 мг морфина создает продолжительную аналге- зию, то скорость последующей инфузий должна быть небольшой. При повышении ее создается риск отсроченных побочных реакций вследствие аккумуляции препарата и его значительной миграции с током ЦСЖ [44]. Все

же блатодаря низкой липофильности морфина ето предпочтительнее использовать для эпидуральных инъекций, а не инфузий. В табл. 11-3 суммированы данные по эпидуральной инфузий наиболее употребляемых опиоидов с ориентировкой на снижение их побочното действия.

Клиническая практика госпиталя Бп§Ьаш и женского госпиталя

В табл. 11-1 и 11-3 приведены клинические характеристики некоторых опиоидов при их однократном эпидуральном введении и при продолжительных инфузиях.

По опыту нашей большой университетской клиники при острых болях обычно принято назначать один из трех опиоидов: фентанил, меперидин или морфин (см. рис. 11-2). Эти препараты весьма различны по липофильности и поэтому обладают разным клиническим действием. Фентанил обычно используют при небольших разрезах, отраниченных небольшим числом дерма- томов, стараясь при этом расположить катетер эпидурально ближе к спи- нальным сетментам, проводящим ноцицептивные импульсы. При более обширных разрезах и возможности оптимальното расположения катетера вместо фентанила лучше использовать меперидин. Этот препарат в 30 раз менее липофилен, чем фентанил, но все же в 30 раз лучше растворим в липидах, чем морфин (см. табл. 11-1). Теоретически это может привести к более обширному распространению меперидина в ЦСЖ и к значительному числу аналтезированных спинальных сетментов по сравнению с фентанилом. Следовательно, меперидин можно рассматривать как альтернативу фентанилу. Контролируемые исследования, подтверждающие более широкое распространение меперидина в ЦСЖ, пока явно недостаточны. Тем не менее под-тверждено, что эпидуральное введение меперидина обеспечивает хорошее обезболивание после операций на брюшной полости (большие разрезы) без сопутствующето значительното повышения уровня этото препарата в крови [26]. В тоспитале Вп§Ьаш и в женском тоспитале эпидуральную аналтезию часто проводят с использованием одното меперидина или в сочетании с локальным анестетиком. По нашему мнению, он полезен в ситуациях, котда недостаточно действия фентанила.

В случаях обширных хируртических вмешательств, при необходимости размещения катетера вдали от спинальных сетментов, проводящих ноци- цептивные импульсы, или при неэффективности и побочном действии дру- тих более липофильных опиоидов морфин может считаться идеальным средством для эпидуральной аналтезии. Это отнюдь не означает, что морфин не может быть применен как препарат выбора в большинстве случаев. Напротив, выраженность аналтезии и предсказуемая продолжительность действия делают морфин стандартом, по которому оценивают действие друтих опиои- дов при их эпидуральном применении. Способность морфина распространяться в ЦСЖ является одновременно как ето важным достоинством (более обширная аналтезия), так и тлавным недостатком (утнетение дыхания).

Назначение морфина через эпидуральный катетер, введенный в грудном отделе, проводят в меньшей дозировке, чем через катетер в поясничной области. Опиоид попадает в область ствола мозга в обоих случаях, но в последнем случае это происходит позднее и в меньшем количестве [45].

Показания к применению

Эпидуральное введение опиоидов показано для устранения выраженных и тяжелых болей в послеоперационном периоде. Препараты, хорошо распространяющиеся с током ЦСЖ, устраняют боли почти любого происхождения. Однако в практическом отношении этот метод наиболее применим при операциях, произведенных ниже уровня головы, шеи и верхних ко-нечностей.

Спинальное введение опиоидов давно и успешно применяется для обезболивания при операциях на грудной и брюшной полостях [16, 36, 46, 47]. Боль устраняется полностью, однако при активном поведении больного (кашель, подъем, ходьба) могут сохраняться ощущения дискомфорта.

По нашим наблюдениям, обезболивание после некоторых ортопедических операций (например, протезирование сустава) с использованием одной лишь спинальной анестезии опиоидами бывает неполным. Физиотерапия в области операции потенцирует действие опиоида.

Противопоказания

Противопоказания к эпидуральной аналгезии опиоидами следующие [35].

Любые противопоказания к введению катетера в эпидуральное пространство.

Анамнестические указания на побочное действие опиоидов.

Нарушение целостности (прокол) твердой мозговой оболочки [48, 49] (это относительное противопоказание, см. ниже).

Центральное апноэ во сне (см. ниже).

Недостаточное владение техникой операции.

Прокол твердой мозговой оболочки, произошедший случайно во время установки эпидурального катетера или во время ламинэктомии, является относительным противопоказанием к последующей эпидуральной анестезии опиоидами [48, 49]. Эффективные дозы опиоида при его субарахноидальном введении значительно ниже, чем при эпидуральном. В случаях же прокола мозговой оболочки невозможно предвидеть, какая доза опиоида проникнет в ЦСЖ. Реальная опасность для жизни пациента при избыточном количестве препарата, проникшего в субарахноидальное пространство, делает разумным отказ от эпидурального введения препарата.

Высказываются противоречивые мнения о показаниях к эпидуральному введению опиоидов у больных с хроническими обструктивными поражениями легких и апноэ во сне [50, 51]. Преимущества от возможного обезболи- вания у этих больных необходимо сопоставить со степенью риска увеличения РС02. Однако у таких больных вовсе не следует отказываться от эпиду- ральной анестезии опиоидами. Назначение малых опиоидов доз эпидурально предпочтительнее, чем больших доз обычными способами парентерально, так как эпидуральное введение при незначительных побочных реакциях обычно обеспечивает тлубокую аналтезию. В любом случае все же необходима высокая степень настороженности (повторные обследования, дыхательный мониторинт).

Эпидуральное введение морфина с успехом используют у больных с обструктивным апноэ во сне [50]. В то же время центральное апноэ во сне служит относительным противопоказанием к этому методу аналтезии. Описан случай остановки дыхания после эпидуральното введения морфина подобному пациенту. Отличительной особенностью центральною апноэ от об- структивных поражений заключается в выраженных нарушениях ритма дыхания вследствие поражения дыхательното центра продолтоватото мозта. Они возникают при распространении опиоида с током ЦСЖ к стволу мозта, что и приводит к тяжелым нарушениям ритма дыхания [51].