Коматозные состояния при сахарном диабете

Коматозные состояния любой этиологии на догоспитальном этапе представляют, пожалуй, наибольшие диагностические трудности, так как зачастую врач скорой помощи оказывается в ситуации, когда больной находится в бессознательном состоянии, неизвестен анамнез заболевания, отсутствуют какие- либо медицинские документы.

У больных СД могут развиться такие коматозные состояния, как кетоаци- дотическая, гиперосмолярная, лактацидемическая, гипогликемическая, а также уремическая и церебральная комы.

Кетоацидотическая кома. Кетоацидотическая кома является наиболее ча-сто выявляемым осложнением СД, частота ее возникновения составляет от 1 до 6 %, смертность колеблется в пределах 8-18 %. Данная кома осложняет те-чение сахарного диабета I типа (инсулинозависимого).

Наиболее частыми причинами кетоацидотической комы являются:

манифестация заболевания у лиц с впервые выявленным СД I типа. Такие случаи могут встречаться при возникновении СД в детском и подростковом возрасте, когда родители не замечают изменения самочувствия ребенка, а также при беременности, когда симптомы СД трактуются как особенности течения беременности у женщины;

позднее назначение инсулина или назначение в неадекватной дозе. Здесь необходимо оговориться, что нередко больные СД решают вопрос о дозе инсулина самостоятельно, без согласования с врачом, или под воздействием различного рода «целителей», которые больным с абсолютной инсулиновой недостаточностью рекомендуют прием сомнительных травяных сборов, медитацию и т.д.;

нарушение больными диеты и режима питания (злоупотребление углеводами, жирами, однообразное питание).

острые сердечно-сосудистые заболевания (инфаркт миокарда, инсульт, тромбоэмболии);

оперативные вмешательства с общим наркозом;

тяжелые психоэмоциональные стрессы и физические травмы;

частая повторная рвота, понос, длительное голодание;

алкогольные и пищевые интоксикации;

возникновение сопутствующих заболеваний: инфекционных, гнойных процессов, пневмоний, особенно абсцедирующих, экссудативных плевритов, туберкулеза легких; возникновение или обострение имеющихся заболеваний органов пищеварения (холецистит, панкреатит, энтероколит), болезней почек (пиелонефрит, гломерулонефрит);

прием наркотиков (кокаин);

влажная гангрена стопы (при диабетической стопе, облитерирующем эндартериите сосудов нижних конечностей);

сопутствующая эндокринная патология (тяжелый диффузный токсический зоб, феохромоцитома, синдром Иценко — Кушинга) и длительный прием глюкокортикоидов без соответствующей коррекции дозы инсулина.

Для лучшего понимания патогенеза кетоацидотической комы напомним основные механизмы действия инсулина:

усиление транспорта глюкозы через цитолемму клеток;

стимуляция фосфорилирования и окисления глюкозы;

улучшение синтеза гликогена в печени и мышцах;

угнетение глюконеогенеза;

усиление синтеза белка из аминокислот;

усиление липосинтеза и угнетение липолиза.

В связи с нарушением утилизации глюкозы тканями, снижением проницаемости цитолеммы для глюкозы, окисления и энергетического использования ее клеткой вследствие дефицита инсулина резко ограничивается возможность использования глюкозы для покрытия энергетических затрат организма. Инсу- линовая недостаточность сопровождается выделением контринсулярных гормонов (адреналина, кортизола, гормона роста, АКТГ), прямого антагониста инсулина глюкагона, что еще больше затрудняет вхождение глюкозы в клетку. Возникает феномен — энергетическое голодание при избыточном содержании глюкозы в крови и внеклеточной жидкости.

Наряду с липолизом активируются процессы распада белка до аминокислот с дезаминированием их в печени. Продукты распада белка служат источником гипергликемии и синтеза кетоновых тел. Помимо глюкозы в процессе катаболизма белков образуются аммиак, мочевина, что ведет к гиперазотемии и гиперазотурии.

В результате инсулиновой недостаточности уменьшается поступление в клетки калия и усиливается его выход из клеток в плазму и выведение его с мочой.

Нарушения метаболизма нарастают в связи с развивающимся тяжелым гиповитаминозом. Так, дефицит аскорбиновой кислоты достигает 4-7 г. Одновременно развивается дефицит витаминов В1, В2, В6.

Причины нарушения функции ЦНС при кетоацидотической коме дискутируются (токсическое действие кетоновых тел, угнетение активности внутриклеточных ферментных систем, нарушение транскапиллярного обмена и мик- роциркуляции). И все же превалирует мнение, что поражение ЦНС сводится к дегидратации нейронов головного мозга, наступающей на фоне гиперосмо- лярности плазмы.

Таким образом, основными патогенетическими факторами развития кето- ацидотической комы являются гипергликемия, кетонемия, метаболический ацидоз, гиперосмия, внутри- и внеклеточный эксикоз, нарушение обмена ка-лия, натрия, магния, хлора, фосфатов, гиповолемия, тяжелые нарушения мик-роциркуляции и транскапиллярного обмена, гипоксия, поражение ЦНС.

Кетоацидотическая кома развивается медленно, постепенно.

Появление кетоацидоза на фоне декомпенсации СД клинически характеризуется снижением работоспособности, аппетита, появлением мышечной слабости, головных болей, диспептических расстройств (тошнота, понос), нарастанием полиурии, полидипсии. Кожа, слизистые оболочки рта становятся сухими, появляется легкий запах ацетона изо рта, гипотония мышц, тахикардия, приглушенность сердечных тонов, иногда — аритмии, боли в животе, определяется болезненная, увеличенная, тестоватая печень («гусиная печень»). Такой клинике соответствует гликемия крови 18-20 ммоль/л, глюкозурия, кетонемия до 5,2 ммоль/л, кетонурия (слабоположительная или положительная реакция на ацетон), снижение содержания бикарбонатов до 20-19 ммоль/л, незначительная гиперкалиемия — до 6 ммоль/л.

В настоящее время выделяют 4 стадии нарушения сознания при развивающейся коме:

1-я стадия — оглушенность (больной заторможен, сознание несколько спутано);

2-я стадия — сомноленция (больной может односложно отвечать на вопросы);

3-я стадия — сопор (состояние глубокого сна, выведение из него возможно только под воздействием сильных раздражителей);

4-я стадия — кома (полная потеря сознания).

Прекоматозное состояние характеризуется нарастанием метаболических и клинических проявлений. Состояние больного резко ухудшается, усиливаются общая слабость, сухость во рту, появляются сонливость, тошнота, частое обильное мочеиспускание. К тошноте присоединяется рвота, иногда с примесью крови, возникают боли в животе, которые могут соответствовать клинике «острого живота». Кожа и слизистые сухие, в результате пареза капилляров отмечается диабетический рубеоз (розовое окрашивание скуловых дуг). Язык сухой, густо обложен бурым налетом или имеет малиновый цвет, изо рта ощущается отчетливый запах ацетона.

В стадии прекомы гликемия достигает 20-30 ммоль/л, осмолярность плазмы — 320 ммоль/л, существенно нарушается водно-электролитный баланс, что проявляется гипонатриемией (менее 130 ммоль/л), гипокалиемией (менее 4,0 ммоль/л), рН крови достигает 7,0.

Кетоацидотическая кома характеризуется полной потерей сознания. Дыха-ние Куссмауля, выраженная обезвоженность, резкий запах ацетона изо рта. Кожа и видимые слизистые сухие, цианотичные, черты лица заострены, зрачки сужены, отмечаются косоглазие, птоз, асимметрия глазных щелей, рта. Зрачковые рефлексы вялые, роговичные снижены. Возможно появление положительного симптома Кернига. Сухожильные, периостальные рефлексы отсутствуют. Язык сухой, обложен бурым налетом, живот вздут, печень увеличена. Усугубляются тахикардия, гипотония, нарушения ритма. Мочеиспускание непроизвольное. Полиурия сменяется олиго- или анурией.

Коматозному состоянию соответствуют гликемия 28-30 ммоль/л, нарастающий дефицит натрия, калия, хлоридов, увеличиваются показатели ацидоза. Уровень гликемии может быть более 30 ммоль/л при условии, что экскреция глюкозы с мочой нарушается в результате уменьшения ОЦК или ухудшения функции почек.

При осмотре больных необходимо обращать внимание на такие признаки СД, как шелушение кожи, ксантоматоз, фурункулез, расчесы, экзема.

Необходимо отметить, что кетоацидотическая кома может протекать в нескольких клинических вариантах.

Желудочно-кишечная форма, или диабетическая кома с псевдоперито- неальными явлениями. В клинике превалируют диспептические расстройства, боли в животе, напряжение брюшных мышц. Иногда боли бывают опоясывающими, сопровождаются упорной рвотой, желудочным кровотечением, поносом. Такое течение комы связывают с раздражением солнечного сплетения продуктами диабетического ацидоза, гипокалиемией, вследствие чего возникают паралич и расширение желудка, гиповолемией и нарушением электролитного обмена, спазмом привратника и спастическим сокращением кишечника.

Кардиоваскулярная форма. На первый план выступают явления сосудистого коллапса вследствие снижения ОЦК, резкого уменьшения тонуса сосудов вплоть до пареза. Клинически данная форма проявляется снижением АД, нитевидным пульсом, нарушениями ритма (пароксизмальные тахикардии, чаще фибрилляция предсердий). Кожные покровы холодные, цианотичные. Дыхание Куссмауля сменяется учащенным, поверхностным. Вследствие нарушения коронарного кровообращения возможно возникновение острого коронарного синдрома. Энцефалопатическая форма. Развивается вследствие интоксикации ЦНС, периваскулярного отека, стаза крови в сосудах головного мозга, мелкоочаговых кровоизлияний. Чаще возникает у пожилых больных на фоне ангиопатий с преимущественным поражением сосудов головного мозга в сочетании с их атеросклеротическим поражением. Клинически может проявляться симптомами геморрагического инсульта — преходящим гемипарезом, асимметрией рефлексов, появлением односторонних пирамидных знаков. При данном варианте трудно решить, что первично — кома или инсульт.

Почечная форма. Чаще возникает на фоне диабетической нефропатии, проявляется олиго- или анурией, развитием преренальной или ренальной ОПН.

Дифференциальный диагноз кетоацидотической комы достаточно сложен. Дифференцировать следует с уремической, апоплексической, печеночной, ги- похлоремической, гипогликемической, гиперосмолярной комами, а также с гипергликемией и бессознательным состоянием, возникающими при отравлении наркотиками, салицилатами.

Лечение больных СД в состоянии кетоацидоза, а тем более в состоянии кетоацидотической комы должно начинаться немедленно после установления диагноза. Больные с кетоацидозом госпитализируются в специализированное отделение, в состоянии комы — в отделение реанимации. Терапия коматозного состояния предусматривает:

ликвидацию инсулиновой недостаточности и нормализацию углеводного и липидного обмена (снижение гипергликемии и ликвидация кетоацидоза);

оптимально быструю регидратацию, особенно в первые часы терапии;

восстановление нормального внутри- и внеклеточного состава электро-литов, главным образом — калия;

восстановление нормального кислотно-щелочного равновесия;

коррекцию явлений сердечной, дыхательной, почечной недостаточности;

устранение патологических состояний, вызвавших диабетическую кому;

лечение осложнений кетоацидотической комы.

На догоспитальном этапе средством первой помощи должен быть не столько инсулин, сколько инфузии солевых растворов, так как в состоянии тяжелого кетоацидоза наибольшую опасность для жизни представляет общая дегидратация организма, в частности клеток головного мозга. С этой целью на этапе скорой помощи следует начинать патогенетическое лечение с в/в инфузии 400-500 мл и более физиологического раствора со скоростью не менее 15 мл/мин. Инфузию не следует прекращать на протяжении всего этапа эвакуации. Не следует вводить препараты калия и буферные растворы типа бикарбоната натрия. При малейшем сомнении в правильности диагноза от введения инсулина следует воздержаться. Не является секретом, что бригады скорой ме-дицинской помощи практически не оснащены экспресс-анализаторами глюкозы. К тому же многие используемые в настоящее время экспресс-анализаторы глюкозы могут показывать неправильные цифры гликемии при высоком уровне сахара в крови. Следовательно, основными задачами догоспитального этапа являются установление правильного диагноза, начало регидратационной терапии и госпитализация больного в специализированное или реанимационное отделение (в зависимости от стадии диабетического кетоацидоза). Если же уровень гликемии крови не вызывает сомнения, то инсулинотерапию следует проводить препаратами короткого действия, доза — не более 16-20 ЕД в/м. Количество препарата и время его введения регистрируются в сопроводительном листе.

Госпитальный этап предусматривает многокомпонентное лечение.

Инсулинотерапия. Введение инсулина позволяет увеличить потребление глюкозы тканями, затормозить доставку жирных кислот и аминокислот из пе-риферических тканей в печень. В настоящее время наиболее распространен-ный ранее метод массивной инсулинотерапии, заключавшийся в введении больших доз инсулина (80-300 ЕД) в течение первого часа, заменен на метод инсулинотерапии малыми дозами, позволяющий достичь более постепенного снижения показателей гликемии и уменьшить риск развития осложнений кето- ацидотической комы. Следует подчеркнуть, что при терапии больного в состоянии кетоацидотической комы следует использовать инсулины только короткого действия, в то время как инсулины среднего и длительного действия противопоказаны до выведения больного из состояния кетоацидоза. Если в арсенале врача не имеется человеческого инсулина, можно использовать другие его виды, при этом определяющим фактором является не вид препарата, а длительность его действия.

Методика инсулинотерапии при выведении больного из коматозного состояния разными авторами описывается неодинаково при одном стратегическом направлении. В.Л. Богданович (2000) рекомендует введение инсулина короткого действия монокомпонентного или монопикового. Первая доза вводится внутривенно струйно из расчета 0,2 ЕД/кг массы тела, затем внутривенное введение продолжается капельным путем в меньшей дозе — 0,1 ЕД/кг/ч. При снижении уровня глюкозы крови до 14 ммоль/л доза инсулина уменьшается до 0,05 ЕД/кг/ч до ликвидации кетоацидоза.

Б.Н. Маньковский (2006) первое введение инсулина в дозе 10-20 ЕД рекомендует внутривенно струйно или внутримышечно, затем введение инсулина осуществляется внутривенно капельно в дозе 0,1 ЕД/кг/ч, при этом необходимо тщательно контролировать уровень гликемии каждые 30-60 мин. Оптимальным считается снижение уровня сахара в крови со скоростью 4,2-5,6 ммоль/ч. Если в течение 2-4 часов уровень гликемии не уменьшается, доза вводимого инсулина может быть увеличена в 2-10 раз. При снижении гликемии до14 ммоль/л дальнейшее введение инсулина осуществляется в дозе 1-4 ЕД/ч.

М.И. Балаболкин (1998) для простоты контроля вводимого инсулина рекомендует готовить раствор путем разведения 50 ЕД инсулина в 500 мл физиологического раствора. Перед началом инфузии 50 мл данного раствора пропу- скают через инфузионную систему, чем достигается полная сорбция поверхности трубок инсулином. После этого весь вводимый инсулин попадает в организм. Указанный раствор инсулина вводится внутривенно капельно со скоростью 60-100 мл/ч, т.е. 6-10 ЕД/ч. Внимание! Указанную дозу инсулина нельзя вводить струйно каждый час, так как период полураспада инсулина в организме составляет 5-7 мин.

Существует методика введения инсулина малыми дозами внутримышечно, в прямую мышцу живота, как альтернатива внутривенному капельному пути введения (И.Ю. Демидова, 1997), однако она менее эффективна, тем более что при выведении больного из комы ему необходимо внутривенное введение жидкости с целью регидратации организма.

Практика подсказывает, что при лечении кетоацидотической комы главным должно быть не быстрое снижение гликемии (глюкоза менее токсична для ор-ганизма и является ценнейшим энергетическим продуктом, дающим энергию для окисления кетоновых тел), а ликвидация дегидратации, кетоацидоза, вос-становление щелочного резерва и электролитного баланса.

Регидратационная терапия. Учитывая характерную дегидратацию в ре-зультате осмотического диуреза, обусловленного гипергликемией, необходи-мым элементом терапии больных с кетоацидотической комой является восстановление объема жидкости. Обычно у пациентов отмечается дефицит жидкости 3-5 л, который должен быть полностью замещен. С этой целью рекомендуется введение 2-3 л физиологического раствора в течение первых 1-3 часов (Б.Н. Маньковский, 2006) или 1 л физиологического раствора в течение первого часа, в течение последующих 2 часов — по 500 мл/час, далее не более 300 мл/ч (В.Л. Богданович, 2000). Если у больного повышается концентрация натрия в плазме более 150 ммоль/л, назначается внутривенное введение 0,45% раствора натрия со скоростью 150-300 мл/час. После снижения гликемии до 14 ммоль/л физиологический раствор заменяется 5% раствором глюкозы с целью поддержания необходимой осмолярности крови, постепенного восстановления запасов гликогена в печени, снижения активности глюконеогенеза и ке- тогенеза.

В случае потери 10 % массы тела в первые сутки парентерально необходимо ввести 4-8 л жидкости, причем в первые 6 часов вводится 50 % этого количества, в следующие 6 часов — 25 % и в оставшиеся 12 часов — 25 %.

Необходимо отметить, что частой врачебной ошибкой при лечении кето-ацидотической комы является стремление максимально быстро достичь нормо- гликемии. Быстрое снижение гликемии нередко становится причиной нежелательно быстрого снижения осмолярности плазмы, что может привести к отеку мозга. Замещение объема жидкости, наряду со стабилизирующим гемодина- мическим действием, способствует снижению гликемии (даже без введения инсулина) путем уменьшения содержания катехоламинов и кортизола в плазме, выброс которых происходит в ответ на уменьшение ОЦК.

Восстановление электролитного баланса заключается в основном в устранении гипокалиемии. При исходной гиперкалиемии введение хлорида калия, как правило, следует начинать через 2 часа от начала инфузионной терапии и инсулинотерапии. Это связано с тем, что калий при кетоацидотической коме находится во внеклеточной жидкости и соответственно его уровень в крови повышен, а под воздействием инсулина калий начинает входить внутрь клеток. Коррекция гипокалиемии проводится под контролем содержания калия в крови (менее 3,0 ммоль/л — 3 г/ч, 3,0-4,0 ммоль/л — 2 г/ч, 4,0-5,0 ммоль/л — 1,5 г/ч, 5,0-6,0 ммоль/л — 0,5 г/ч). Однако, если до начала лечения выявляется гипокалиемия (содержание в крови менее 4,5 ммоль/л при диурезе менее 50 мл/час, на ЭКГ — признаки гипокалиемии), введение хлорида калия можно начинать сразу при обязательном отсутствии анурии, так как введение инсулина и жидкости приводит к быстрому снижению уровня калия в крови за счет разведения его концентрации и нормализации транспорта калия в клетку. При достижении уровня калия в плазме свыше 6 ммоль/л введение раствора хлорида калия прекращают.

Введение гидрокарбоната натрия с целью коррекции ацидоза следует про-водить только в том случае, когда рН крови снижается до 6,9-7,0. Введение гидрокарбоната натрия без определения рН, столь широко практикуемое до настоящего момента, является недопустимым, так как сода способствует возникновению отека мозга, гипокалиемии, гипокальциемии, «рикошетного» алкалоза. Используется обычно 2-4% раствор гидрокарбоната натрия из расчета 2,5 мл 4% раствора на 1 кг массы тела, вводится внутривенно медленно (500-1000 мл за 3-5 часов).

Для повышения щелочного резерва крови можно использовать трисамин, буферное вещество, которое при внутривенном введении снижает концентрацию водородных ионов и повышает щелочной резерв, однако в отличие от соды не повышает содержание СО2 в крови. Трисамин в неизмененном виде выводится почками; при нарушении функции почек противопоказан. Вводится в виде 3,66% раствора в дозе 500 мл со скоростью около 120 капель в минуту.

Для коррекции дефицита магния внутривенно вводится 6-8 мл 5-10% раствора сульфата магния в течение 3 часов под контролем АД.

С учетом необходимости улучшения окислительных процессов при кетоацидотической коме назначаются кокарбоксилаза (100 мг), аскорбиновая кислота (5% раствор — 5 мл), витамин В6 (1 мл 5% раствора), витамин В12 (200 мкг).

На всех этапах выведения больного из коматозного состояния проводится оксигенотерапия. Увлажненный кислород вводится через носовые катетеры со скоростью не более 5-8 л/мин.

Одним из тяжелых осложнений, возникающих на фоне лечения кетоацидо- за, является отек мозга. Главной причиной его возникновения считается быстрое понижение осмолярности плазмы вследствие быстрого снижения уровня гликемии из-за повышенных доз инсулина. Необоснованное введение гидро- карбоната натрия тоже создает дополнительные предпосылки для развития этого осложнения. Наступает дисбаланс между рН периферической крови и ликвора, облегчающий транспорт воды из межклеточного пространства в клетки мозга. Отек мозга чаще всего развивается через 4-6 часов после начала лечения диабетического кетоацидоза на фоне заметного снижения гликемии. Признаками отека мозга в случае нахождения больного в сознании являются выраженная головная боль, головокружение, тошнота, рвота, расстройства зрения, напряжение глазных яблок, нарастающая лихорадка. Если же больной находится в коматозном состоянии, то важными признаками начина-ющегося отека мозга являются отсутствие положительной динамики в состо-янии больного на фоне объективного улучшения показателей углеводного обмена, снижение или отсутствие реакции зрачков на свет, офтальмоплегия, отек зрительного нерва. Лечение отека мозга начинают с введения осмотических диуретиков — маннитола из расчета 1-2 г/кг массы тела, затем 80-120 мг лазикса и 10 мл гипертонического раствора хлорида натрия (см. лекцию «Отек головного мозга».

При полноценном и своевременно начатом лечении гликемия нормализуется через 6-8 часов, кетоацидоз устраняется через 12-24 часа, водно-электролитный баланс восстанавливается в течение 1-2 суток.

Гиперосмолярная кома. Гиперосмолярная кома выявляется в 10 раз реже, чем кетоацидотическая (0,2-0,5 % случаев), однако характеризуется более высокой смертностью, достигающей 60 %. Гиперосмолярная кома обычно развивается у пожилых людей, в основном при II типе СД, причем в 60 % случаев диагноз заболевания устанавливается одновременно с данным осложнением сахарного диабета, то есть наиболее частой причиной комы является нераспознанный или плохо леченый СД.

Гиперосмолярная кома может возникнуть вследствие резкой дегидратации организма, обусловленной рвотой, поносом, ожогами, отморожениями, крово- потерей, обильным мочеиспусканием. Способствуют развитию комы избыточное потребление углеводов, хирургические вмешательства, интеркуррентные инфекции, обострение хронического панкреатита, гастроэнтерит, длительное лечение глюкокортикоидами, иммунодепрессантами, диуретиками. Замечено, что наиболее часто гиперосмолярная кома развивается у больных СД с почечной недостаточностью.

Ведущее значение в патогенезе гиперосмолярной комы принадлежит инсу- линовой недостаточности, гипергликемии, дегидратации, гиперосмолярности, гипернатриемии и гиперкоагуляции. Пусковым механизмом являются гипергликемия и дегидратация. Вначале гипергликемия сопровождается глюкозу- рией и полиурией, что способствует поступлению жидкости из клеток во внеклеточное пространство. Усиленный диурез вызывает внутриклеточную и межклеточную дегидратацию и уменьшение кровотока в органах, в том числе в почках. Предполагается, что большое значение в развитии высокой гликемии имеет возникающая на определенном этапе блокада выделения глюкозы почками на фоне почечной недостаточности. Развивается дегидратационная гиповолемия. Снижение экскреторной функции почек не дает возможности уменьшить гликемию путем глюкозурии. При этом уменьшаются почечный кровоток, выведение натрия с мочой, повышается секреция кортизола, альдо- стерона, возникает гипернатриемия (выше 140-150 ммоль/л), угнетается продукция антидиуретического гормона.

Очень высокая гипергликемия (свыше 55,5 ммоль/л), гипернатриемия, осмотический диурез приводят к резкой гиперосмолярности крови, превышающей 330 мосмоль/л (при норме 285-295 мосмоль/л). Развитию гиперосмолярности способствует высокое содержание в крови хлора, мочевины, сгущение крови. Все это приводит к выраженной внутриклеточной дегидратации. Нарушение водного и электролитного равновесия в мозговых клетках обусловливает выраженную неврологическую симптоматику. Сгущение крови вследствие дегидратации, повышение активности системы свертывания обусловливают множественные тромбозы и эмболии, в том числе внутримозговые и субду- ральные, снижение ликворного давления, содержания глутаминовой кислоты в головном мозге. Мелкоточечные кровоизлияния в вещество головного мозга возможны также вследствие гипернатриемии.

Характерной особенностью патогенеза гиперосмолярной комы является отсутствие кетоацидоза. Данный феномен связывают с несколькими причинами: во-первых, при II типе СД нет абсолютной инсулиновой недостаточности, и присутствие даже небольшого количества эндогенного инсулина препят-ствует липолизу и кетогенезу (антилиполитическое действие инсулина в 10 раз превышает его влияние на утилизацию глюкозы клетками); во-вторых, сама глюкоза является ингибитором кетогенеза; в-третьих, липолизу препятствует наличие в печени гликогена; и наконец, дегидратация способствует уменьшению кровоснабжения поджелудочной железы и печени, что вызывает подавление липолиза в жировой ткани.

Коматозное состояние развивается постепенно, в течение нескольких дней. Сначала появляются полидипсия и полиурия, затем быстро нарастает дегидратация. Возникают сонливость, сопорозное состояние или глубокая кома. Нередко наблюдается лихорадка. Неврологическая симптоматика может превалировать в виде гиперрефлексии, патологических рефлексов, парезов, параличей. Резкая дегидратация проявляется сухостью кожи, снижением ее тургора, мягкими глазными яблоками. Зрачки узкие, слабо реагируют на свет. У больных отмечаются спонтанный нистагм, мышечный гипертонус, вестибулярные нарушения, патологические симптомы Бабинского и Россо- лимо, в ряде случаев — галлюцинаторные психозы и эпилептиформные при-падки. Вследствие отсутствия кетоацидоза не наблюдается дыхание Куссма- уля (при данной коме дыхание учащенное, поверхностное) и отсутствует за-пах ацетона изо рта. Нарушение сердечной деятельности проявляется тахи- кардией, аритмиями, как правило, артериальной гипотонией. Олигурия вплоть до анурии развивается раньше и чаще, чем при кетоацидотической коме.

Летальность при гиперосмолярной коме достигает 60 %. Наиболее частыми причинами смерти являются гиповолемический шок, панкреонекроз, почечная недостаточность, множественные тромбозы и эмболии, инфаркт миокарда, отек мозга.

Так как для гиперосмолярной комы характерны гипергликемия, повышение осмотического давления вплоть до 400-500 мосмоль/л, гипернатриемия (уровень натрия в крови свыше 150 ммоль/л), признаки сгущения крови при нормальных показателях содержания бикарбоната натрия и рН крови, следовательно, и объем неотложной медицинской помощи будет обусловлен имеющимися нарушениями.

В дифференциальной диагностике решающее значение имеют гиперосмо- лярность плазмы без кетоза на фоне высокой гипергликемии.

На догоспитальном этапе требуется экстренная коррекция гемодинамики для обеспечения транспортировки больного. Во всех случаях необходима срочная госпитализация в реанимационное отделение.

Регидратационная терапия. Для преодоления дегидратации с учетом имеющейся выраженной гипернатриемии внутривенно капельно вводят гипо-тонический 0,45% раствор натрия хлорида. В течение первых двух часов вво-дят 2 л 0,45% раствора натрия хлорида. Что касается дальнейшей тактики ре- гидратационной терапии, то здесь подходы разнятся. Так, В. Л. Богданович (2000) рекомендует в дальнейшем введение гипотонического раствора натрия хлорида со скоростью 1 л/ч до нормализации осмолярности крови и венозного давления. После нормализации уровня натрия в крови и осмолярности восполнение жидкости осуществляют путем введения изотонического раствора натрия и раствора Рингера. Б.Н. Маньковский (2006) рекомендует после стабилизации показателей гемодинамики продолжать введение жидкости для возмещения ее дефицита, который обычно достигает 9-10 л, в течение 1-2 дней со скоростью 200-300 мл в час (0,45% раствор натрия хлорида).

Инсулинотерапия. При проведении лечения гиперосмолярной комы врача не должны смущать исходно крайне высокие величины уровня гликемии. Не рекомендуется использовать большие дозы инсулина, и инсулинотерапию следует проводить в режиме малых доз — 5-10 ЕД инсулина короткой продолжительности действия внутривенно струйно, затем — 3-7 ЕД/ч внутривенно капельно. При снижении гликемии до 14 ммоль/л добавляется введение 5% раствора глюкозы, а скорость введения инсулина снижается до 1-2 ЕД/ч (Б.Н. Маньковский, 2006). Возможна иная схема введения инсулина: первая доза препарата— 15 ЕД внутривенно струйно, далее по 0,1 ЕД/кг массы ежечасно, а по достижении уровня гликемии до 14 ммоль/л — 3-5 ЕД/ч (В.Л. Богданович).

Коррекция гипокалиемии. В связи с гипокалиемией, которая может появиться на фоне инсулинотерапии, через 3-6 часов могут возникнуть рвота, метеоризм, боли в животе, нарушение перистальтики кишечника вплоть до паралитической кишечной непроходимости. При гипокалиемии ниже 3 ммоль/л вводится 3 г хлорида кальция, при уровне калия 3-4 ммоль/л — 2 г, 4-5 ммоль/л — 1 г. При достижении уровня калия 5 ммоль/л введение раствора прекращают. Обычно за сутки приходится вводить до 4-12 г хлорида калия.

Для профилактики тромбозов и эмболий и улучшения процессов микроциркуляции показан гепарин (5000-6000 ЕД 4 раза в сутки) или низкомолекулярные гепарины (фраксипарин, клексан).

Летальный исход при гиперосмолярной коме на фоне лечения может быть обусловлен отеком мозга, развивающимся в результате быстрого изменения осмотического градиента между кровью и спинномозговой жидкостью, и обычно наблюдается при быстром снижении уровня глюкозы в крови под влиянием больших доз инсулина или избыточном введении гипотонического раствора хлорида натрия. Для коррекции метаболизма в клетках ЦНС и профилактики отека мозга внутривенно назначают 30-50 мл 1% раствора глутамино- вой кислоты, проводят оксигенотерапию (3-5 л/мин).

Учитывая, что при данной патологии отсутствует кетоацидоз, а следовательно, нет и метаболического ацидоза, использование буферных растворов не показано.

Гиперлактацидемическая кома — редкое острое осложнение СД. Гипер- лактацидемическая кома и лактат-ацидоз развиваются вследствие метаболического ацидоза, обусловленного накоплением в организме больного СД молочной кислоты.

Кома развивается у больных пожилого возраста со II типом сахарного диабета, страдающих заболеваниями печени, почек, сердца, хроническим алкоголизмом. Предрасполагающими факторами являются физическая нагрузка, интоксикация с гипоксией, острые инфекции или воспалительные заболевания, сепсис, кровотечения, инфаркт миокарда, а также циркуляторный коллапс. Это осложнение СД развивается чаще на фоне лечения бигуанидами (фенформи- ном), которые при поражении печени или почек кумулируются и могут вызвать лактат-ацидоз (даже в минимальных дозах).

Патогенез гиперлактацидемической комы до конца не выяснен. Однако установлено, что она развивается на фоне гипоксии, функциональной недостаточности печени и стимуляции анаэробного гликолиза, ведущих к накоплению молочной кислоты.

В результате дефицита инсулина снижается активность пируватдегидроге- назы, способствующей переходу пировиноградной кислоты в ацетилкоэн- зим А. В связи с этим пировиноградная кислота превращается в лактат, что и вызывает состояние лактат-ацидоза, усугубляющееся торможением ресинтеза лактата в гликоген в условиях гипоксии, что нарушает нормальное соотношение лактат / пируват (в норме равное 12/1).

Развитие гиперлактацидемии на фоне приема бигуанидов связано с нарушением прохождения пировиноградной кислоты через мембраны митохондрий и ускорением перехода пирувата в лактат. В результате анаэробного глико-лиза в тканях образуется избыточное количество молочной кислоты, которое превышает возможности использования ее печенью для синтеза гликогена. Возникающий метаболический ацидоз и нарушение энергетического обмена способствуют развитию молочнокислой комы.

Гиперлактацидемии способствует повышенная секреция соматотропного гормона, катехоламинов и других гормонов, активирующих процессы анаэробного гликолиза и снижающих окисление пировиноградной кислоты или, наоборот, усиливающих ее превращение в молочную кислоту.

Гиперлактацидемическая кома имеет высокую летальность (в зависимости от вызвавшей ее причины — от 40-50 до 70-80 %), обусловленную прежде всего быстрым ее развитием и значительными трудностями в диагностике. Кома развивается остро, в течение нескольких часов. Ее предвестниками являются мышечные боли, стенокардия, анорексия, рвота, понос, апатия. У больных может отмечаться как сонливость, так и возбуждение с бессонницей. Ведущим клиническим синдромом является прогрессирующая сердечно-сосудистая недостаточность, обусловленная выраженным ацидозом, приводящим к блокаде адренергических рецепторов периферических сосудов и сердца. При этом нарушается сосудосуживающее и хронотропное действие эндогенных катехоламинов, что приводит к необратимому шоку. По мере нарастания ацидоза появляются боли в животе, усиливаются тошнота, рвота, возбуждение. Одышка сменяется дыханием Куссмауля, быстро нарастает дегидратация, коллапс с олиго-, а затем анурией. Ацидоз, коллапс, гиперлипидемия, повышение функциональной активности тромбоцитов обусловливают развитие гиперкоагуляции и тромбозов, а резкая гипотония и гипоксия — сопора и комы.

Что касается лабораторных показателей, то гиперлактацидемическая кома характеризуется умеренной гипергликемией или нормогликемией, глюкозури- ей или аглюкозурией. Для молочнокислой комы характерны тяжелый ацидоз (рН крови составляет 7,0-6,8), гиперлактацидемия (уровень молочной кислоты превышает 1,5 ммоль/л при норме 0,62-1,2 ммоль/л), возрастание соотношения лактат / пируват.

В связи с неспецифичностью симптомов диагностика молочнокислой комы представляет значительные трудности. Однако острое начало, диспептические расстройства, боли в области сердца у пожилых больных с СД II типа с сопутствующими поражениями печени и почек, особенно на фоне приема бигуанидов, могут стать опорными признаками начинающейся комы. Отсутствие клинических признаков кетоацидоза и лабораторных его маркеров, симптомов резкой дегидратации отличает лактацидемическую кому от кетоацидотической.

Лечение. Больного необходимо госпитализировать в реанимационное отделение. Терапия молочнокислой комы должна быть направлена на нейтрализацию молочной кислоты и выведение ее из организма, ликвидацию ацидоза, гипоксии, улучшение тканевой перфузии, лечение заболеваний, способствующих возникновению данного осложнения СД. Нейтрализация и выведение молочной кислоты проводится только на этапе стационарного лечения, под контролем КЩС (при рН 7,0 и ниже) и достигается одномоментным введением 45-50 мл 8,5% раствора бикарбоната натрия. Далее вводят внутривенно в течение 3-4 часов до 180 ммоль 915,1 г гидрокарбоната натрия (600 мл 2,4% раствора). Введе-ние соды прекращают при рН выше 7,0. При инфаркте миокарда и сердечной недостаточности введение гидрокарбоната натрия заменяют трисамином в виде 3,66% раствора со скоростью 500 мл/ч, или 120 капель в 1 мин. Максимальная доза препарата не должна превышать 1,5 г/кг массы тела в сутки. Для стимуляции перехода молочной кислоты в пировиноградную и уменьшения ацидоза применяется также внутривенное введение 1% раствора метиленового синего, связывающего водородные ионы, из расчета 1-5 мг/кг массы тела в суммарной дозе 50-100 мл. Показаны интенсивная кислородотерапия в виде ингаляции увлажненного кислорода и введение кокарбоксилазы по 100 мг 2 раза в сутки. Не все специалисты придерживаются такой схемы лечения больных. Так, Б.Н. Маньковский (2006) придерживается мнения, что эффективность буферных растворов или метиленового синего остается недоказанной. В критической ситуации, когда установить и быстро устранить причину лактат-ацидоза не удается, показан перитонеальный диализ или гемодиализ безлактатным диализатом.

Для стимуляции аэробного гликолиза, даже в условиях нормогликемии, необходимо введение инсулина внутривенно капельно по 6-8 ЕД в 500 мл 5% раствора глюкозы. При гипергликемии доза инсулина увеличивается до необ-ходимой для достижения нормогликемии. Во всех случаях больные перево-дятся на лечение препаратами инсулина короткого действия до 6-8 инъекций в сутки.

Сердечно-сосудистые средства применяются по показаниям. Так, при низком АД эффективны плазмозаменители, гидрокортизон (по 250-500 мг внутривенно струйно или капельно, в тяжелых случаях — до 1000 мг). Не рекомендуется введение норадреналина, который может усилить лактацидемию за счет снижения перфузии на периферии.

При лактат-ацидозе вследствие тканевой гипоксии терапия должна быть направлена на борьбу с шоком, анемией, гипоксией; при лактат-ацидозе, развивающемся при СД, почечной, печеночной недостаточности, передозировке салицилатов, алкогольной интоксикации, необходимо воздействовать и на заболевания, послужившие его причиной.

Прогноз при гиперлактацидемической коме в значительной степени зависит от выраженности ацидоза и концентрации лактата в крови, а также интен-сивности лечения лактат-ацидоза.

Гипогликемическая кома. Это крайнее проявление гипогликемии, развивающееся при быстром понижении концентрации глюкозы в артериальной крови с последующим снижением ее в мозговой ткани. Эта кома — полиэтиологическое осложнение СД, но с единым патогенезом в главных проявлениях.

На основании данных литературы можно выделить основные причины ги- погликемической комы:

избыточное введение инсулина при неадекватном приеме пищи (встречается у 38 % больных) или нарушение режима питания;

повышенная чувствительность к инсулину в детском и юношеском возрасте;

недостаточная утилизация глюкозы, вызванная несоответствием дозы инсулина, при физической нагрузке, психоэмоциональных стрессах, инфекционных заболеваниях, после родов;

гепатогенные расстройства (снижение функции печени при гепатитах, циррозах, остром некрозе печени);

гиперсекреция инсулина (инсулинома, диффузная гиперплазия бета- клеток, неврогенная постгипергликемическая гипогликемия, демпинг-синд- ром,гиперинсулинизм);

снижение активности контринсулярных гормонов при синдроме Шиена, гипокортицизме, гипотиреозе;

введение бигуанидов (редко), сахароснижающих сульфаниламидных препаратов;

алкогольная гипогликемия;

идиопатическая гипогликемия при синдроме Мак-Карри.

Основное значение в патогенезе гипогликемической комы имеет снижение утилизации глюкозы клетками головного мозга. В норме до 20 % глюкозы уходит на обеспечение функций мозга. Недостаточное обеспечение головного мозга глюкозой приводит к развитию гипоксии с последующим прогрессирующим нарушением метаболизма углеводов и белков в клетках ЦНС. При этом ранее всего страдает функция коры головного мозга, затем подкорковые структуры, моз-жечок, функции продолговатого мозга, что и обусловливает характерное изменение симптоматики по мере прогрессирования гипогликемического состояния. Вследствие того что ткань головного мозга потребляет глюкозы в 30 раз больше, чем мышечная, недостаточность глюкозы сопровождается снижением потребления кислорода клетками ЦНС даже при достаточном насыщении крови кислородом.

Гипогликемия стимулирует симпатоадреналовую систему. Это проявляется характерной вегетативной симптоматикой — общей слабостью, потливостью, тахикардией, чувством голода, тревогой, эмоциональной и двигательной возбудимостью, тремором. Избыток катехоламинов при гипогликемии приводит к нарушению тонуса сосудов головного мозга, стазу в них крови, замедлению кровотока, повышенному тромбообразованию с возможными последующими осложнениями. Кроме гиперсекреции катехоламинов, повышается продукция соматотропина, усиливается липолиз, что создает условия для накопления в крови бета-оксимасляной и ацетоуксусной кислот и развитию кетоза.

Необходимо подчеркнуть, что у больных СД может отмечаться синдром так называемых атипичных гипогликемий, в результате которого у пациентов развивается гипогликемическая кома без предшествующих симптомов активации симпатоадреналовой системы. В основе данного синдрома лежат длительное течение заболевания, вегетативная нейропатия, частые гипогликемии в анамнезе.

Гипогликемическая кома развивается остро. В ее течении можно выделить 5 стадий, переходящих одна в другую без резких границ.

я стадия обусловлена гипоксией преимущественно коры головного мозга. Клинические проявления характеризуются повышенной возбудимостью или подавленностью, головной болью, утомляемостью, мышечной слабостью, чувством голода, тахикардией, влажностью кожных покровов, гипотонией.

я стадия связана с поражением субкортикальных отделов головного мозга с вовлечением в процесс гипоталамуса. Клинические признаки более выражены — бледность кожных покровов, резкая слабость, тошнота, головокружение, беспокойство, чувство голода, холодный пот, тремор рук, онемение кончика языка, подбородка, губ, преходящая диплопия, сердцебиение, у детей возможна рвота. Эти симптомы обусловлены в основном активацией симпатоадреналовой системы.

я стадия наблюдается при повреждении среднего мозга и предшествует развитию комы. Развивается бравада, агрессивность, притупляется чувствительность, характерны негативизм, немотивированные поступки, агрессивность, галлюцинации, страх, больные отказываются от сладкой пищи. Вследствие резкого повышения тонуса мышц развиваются тонико- клонические судороги, напоминающие эпилептический припадок, отмечаются расстройства зрения, глотания, появляется симптом Бабинского. Нарушения речи переходят в афазию.

я стадия обусловлена нарушением функций верхних отделов продолговатого мозга. Данная стадия характеризуется усилением дрожи, двигательным возбуждением, повышением сухожильных и периостальных рефлексов, усилением симптома Бабинского, тоническими и клоническими судорогами, повышением тонуса глазных яблок. Зрачки расширены. АД остается в нормальных пределах или повышается. Сохраняется влажность кожных покровов. 4-я стадия завершается оглушенностью, быстро переходящей в сопор.

я стадия связана с вовлечением в процесс нижней части продолговатого мозга. Прогрессирует коматозное состояние, характеризующееся арефлекси- ей, снижением тонуса мышц, прекращается потоотделение, нарушается дыхание, отмечаются снижение АД и аритмия.

При затянувшейся гипогликемической коме дыхание становится поверхностным, прогрессирует гипотония, отмечаются брадикардия, гипотермия, мышечная атония, гипо- и арефлексия. Зрачки узкие, не реагируют на свет. Дан- ная симптоматика свидетельствует о нарушении мезэнцефальных отделов мозга и других мозговых структур и функциональном выключении коры головного мозга. В этот период возможен летальный исход вследствие необратимого повреждения головного мозга.

Необходимо помнить, что гликемии 3,33-2,77 ммоль/л соответствуют первые легкие гипогликемические явления, уровню глюкозы крови 2,77-1,66 ммоль/л — типичные признаки гипогликемии, а при гликемии 1,66-1,38 ммоль/л и ниже сознание утрачивается. Иногда гипогликемия может проявляться другими симптомами — стенокардией, нарушением ритма на фоне максимального действия инсулина.

Лечение гипогликемической комы должно учитывать степень ее выраженности. Так, для купирования легкого гипогликемического состояния 1-й и 2-й стадии на догоспитальном этапе больному достаточно съесть варенье, мед, конфеты, 100 г белого хлеба или выпить раствор сахара (1 ст. ложка на 1/2 стакана воды). Прием вышеперечисленных продуктов можно повторить через 10-15 мин до полного устранения гипогликемии.

При 3-й стадии гипогликемии необходимо внутривенное введение 20-40 мл 40% раствора глюкозы до полного устранения клинических симптомов гипогликемии, но не более 80 мл во избежание отека головного мозга. Признаками отека мозга являются менингеальные симптомы, рвота, повышение температуры, нарушение дыхания и сердечного ритма. Больные с клиническими проявлениями 3-й стадии нуждаются в госпитализации для коррекции дозы сахароснижающих средств и профилактики повторных приступов и ранних последствий гипогликемии.

При 4-й и 5-й стадиях (гипогликемическая кома) больные нуждаются в лечении в реанимационном отделении. На догоспитальном этапе внутривенно струйно вводится 40-80-100 мл 40% раствора глюкозы. При отсутствии эффекта вновь вводят внутривенно струйно 40-50 мл 40% раствора глюкозы. Однако необходимо помнить, что введение более 100-120 мл чревато осмотическими нарушениями. Если же и после этого сознание не восстанавливается, переходят на внутривенное капельное введение 5% раствора глюкозы. Уровень гликемии следует удерживать в пределах 6,0-9,0 ммоль/л. В тяжелых случаях при недостаточном эффекте прибегают к введению адреналина гидрохлорида (0,5-1 мл 0,1% раствора подкожно), внутривенному или внутримышечному введению 150-200 мг гидрокортизона, а также к введению 1 мл глюкагона. Обычно после инъекции глюкагона сознание восстанавливается через 5-20 мин. Если сознание не восстанавливается, повторно вводят каждые 2 часа по 1-2 мл глюкагона + кортикостероиды. С целью улучшения транспорта глюкозы в клетки в случаях, когда сознание не восстанавливается после восстановления нормального уровня гликемии, необходимо продолжать внутривенное введе-ние 5% раствора глюкозы со 100 мг кокарбоксилазы, препаратов калия, малыми дозами инсулина и 3-5 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты. Если кома затягивается на 1 час и более, то прогноз становится критичес-ким. Необходимо помнить, что при глубокой коме, не поддающейся лечению, больные нуждаются в тщательном обследовании для исключения отека мозга и черепно-мозговой травмы, полученной, возможно, во время падения при внезапной потере сознания.

Отдаленные последствия гипогликемических состояний выявляются через несколько дней, недель или месяцев после развития гипогликемии. Часто повторяющиеся, особенно глубокие гипогликемические состояния приводят к необратимому повреждению нейронов коры головного мозга, что клинически проявляется энцефалопатией, снижением интеллектуальной активности, познавательной функции, способности концентрировать внимание. Больные становятся безучастными к происходящему, вялыми, сонными.

В процессе диагностики и лечения больных СД, осложненным коматозными состояниями, врачи нередко допускают существенные ошибки. Прежде всего это поздняя диагностика кетоацидоза из-за недостаточных знаний кли-нической симптоматики кетоацидотической комы, вследствие чего больные поступают в стационар уже в коматозном состоянии. При лечении данной ко-мы наиболее частой ошибкой является необоснованное введение раствора бикарбоната натрия без определения рН крови. Часто проводится неадекватная регидратационная терапия, при этом количество введенной жидкости за 7-8 часов составляет лишь 1,8-3,3 л. Частой ошибкой является неправильное проведение инсулинотерапии малыми дозами, когда вместо постоянной внутривенной инфузии инсулина со скоростью 6-10 ЕД/ч назначается его ежечасное струйное внутривенное введение, при котором инсулин быстро распадается, а инсулиновая недостаточность длительно сохраняется. Другая крайность — стремление к быстрому снижению гликемии, что может привести к гипогликемии и отеку мозга. Нередко встречаются неправильные подходы к коррекции уровня калия, когда лечение проводится без контроля его содержания в крови или не проводится вовсе.

При успешном купировании явлений гипогликемической комы 3-5-й стадий на догоспитальном этапе врачами МСП не учитывается тяжесть исходного состояния больного в плане необходимости его последующей госпитализации. Не секрет, что такие больные зачастую вообще не госпитализируются не только в специализированное или реанимационное отделение, но даже в общетерапевтическое.

Несомненно, что коматозные состояния при СД представляют достаточные диагностические трудности, особенно на догоспитальном этапе, когда врач не может воспользоваться лабораторными показателями гликемии, глюкозурии, калиемии, натриемии, КЩС, осмолярности крови и проводить лечение в полном предусмотренном объеме, однако значение догоспитального этапа, особенно при быстро развивающихся комах, трудно переоценить.

Весенний дождь. Куда-то бредут, болтая беспечно, Зонтик с плащом.

Бусон