Глава 8. Лечение в постреанимационном периоде

Обзор главы

Введение

После того как восстановлено спонтанное кровообращение после остановки сердца, или проведены реанимационные мероприятия при тяжелом шоке или дыхательной недостаточности, решающее значение имеет использование системного подхода к оценке и поддержании функций дыхательной, сердечно-сосудистой, и нервной систем.

Одной из задач ведения пациента в постреанимационном периоде является устранение причин ранней и поздней смертности. Причинами ранней смертности являются нестабильность гемодинамики и респираторные нарушения. Поздняя смертность обусловлена полиорганной недостаточностью и повреждением головного мозга [1,2].

Оптимальное лечение в постреанимационном периоде включает:

Диагностику и лечение нарушений функций систем органов

Поддержание тканевой перфузии и функций сердечно-сосудистой системы

Обеспечение адекватной оксигенации и вентиляции

Коррекцию кислотно-щелочных и электролитных нарушений

Предупреждение гипертермии после повреждений головного мозга

Поддержание нормогликемии

Обеспечение адекватного обезболивания и седации

Объем помощи в постреанимационном периоде будет зависеть от специализации спасателя и имеющихся в распоряжении ресурсов.

Лечение в постреанимационном периоде

Введение

Лечебные мероприятия, направленные на стабилизацию состояния ребенка в постреанимационном периоде, проводятся в два этапа.

Дыхательные пути и дыхание. Оценка и поддержание оксигенации и вентиляции. На этом этапе обычно проводятся исследования третьего порядка, такие как анализ газов артериальной крови и рентгенография органов грудной клетки для дальнейшей оценки адекватности оксигенации, вентиляции, и положения эндотрахеальной трубки.

Кровообращение. Оценка и поддержание адекватного артериального давления и перфузии. Лечение аритмий. Исследования третьего порядка, такие как концентрация лактата, насыщение кислородом венозной крови, и дефицит оснований дают представление об адекватности тканевой перфузии. Проводя оценку состояния пациента, диагностируйте и лечите обратимые причины или сопутствующие факторы остановки кровообращения или критического состояния.

На втором этапе постреанимационных лечебных мероприятий проводится поддерживающая терапия, охватывающая все системы организма.

После стабилизации состояния, в случае необходимости согласуется передача или транспортировка пациента для оказания специализированной медицинской помощи.

Основные задачи

Основными задачами при лечении пациента в постреанимационном периоде являются:

Оптимизация и стабилизация функции сердца и легких с акцентом на восстановление и поддержание перфузии и функции жизненно важных органов (особенно головного мозга)

Предотвращение вторичного повреждения органов

Диагностика и лечение причин острых нарушений

Снижение риска ухудшения состояния ребенка во время транспортировки к следующему этапу терапии

Применение методов, улучшающих долгосрочную выживаемость без неврологических нарушений Системный подход

При оценке состояния пациента используется системный подход, что подразумевает проведение обследования в определенной последовательности.

В этой главе рассматривается оценка и поддержание в постреанимационном периоде следующих систем:

Дыхательная система

Сердечно-сосудистая система

Нервная система

Мочевыделительная система

Желудочно-кишечный тракт

Кроветворная система

Дыхательная система Основные задачи терапии

Поддерживайте проходимость дыхательных путей пациента, оксигенацию и вентиляцию, следите за клиническими симптомами и измеряемыми показателями эффективности оксигенации и вентиляции. (См. главу 1 для получения дополнительной информации по оценке дыхательной системы.) Во время реанимации могут потребоваться подача кислорода с высокой скоростью потока, ингаляционное введение лекарственных препаратов, интубация трахеи, и искусственная вентиляция легких. В постреанимационном периоде части пациентов может потребоваться интубация трахеи для обеспечения проходимости дыхательных путей и для выполнения диагностических исследований, таких как компьютерная томография.

При поддержании функций дыхательной системы в раннем постреанимационном периоде выполняются следующие задачи: Задачи Обсуждение Поддержание адекватной оксигенации (как правило, Ра02>60 тт Нд, SpO2 >90%) При определении оптимального для данного пациента Ра02 и насыщения кислородом следует помнить, что содержание кислорода является важным показателем, определяющим доставку кислорода к тканям. У ребенка с анемией поддержание высокого Ра02 может улучшить доставку кислорода к тканям, в то время как ребенку с нормальной концентрацией гемоглобина и нормальным потреблением кислорода обычно достаточно насыщения кислородом на уровне 90%.

В приведенной ниже таблице собраны основные рекомендации по оценке и поддержанию функций дыхательной системы. Оценка и поддержание функций дыхательной системы Оценка Мониторинг • Непрерывно контролируйте следующие параметры (как минимум):

SpO2и ЧСС при помощи пульсоксиметра (сравните частоту пульса по данным пульсоксиметрии с ЧСС на ЭКГ, чтобы проверить точность показаний пульсоксиметра)

Частоту и ритм сердечных сокращений

CO2в выдыхаемом воздухе с помощью колориметрического детектора у интубированных пациентов; мониторируйте концентрацию CO2в конце выдоха с помощью капнографии при наличии необходимого оборудования и опыта

Если у пациента установлена эндотрахеальная трубка, проверьте ее положение и проходимость, используя методы клинического обследования и показания верифицирующих устройств

После подтверждения правильного положения трубки, убедитесь в ее надежной фиксации и отметьте в документации расстояние от конца трубки до губ или десен Спасатели должны использовать как методы клинического обследования, так и показания верифицирующих устройств (мониторинг CO2в выдыхаемом воздухе) для подтверждения правильного положения трубки сразу после интубации, во время транспортировки, и при перекладывании пациента (например, с каталки на кровать). В постреанимационном периоде, проводите мониторинг концентрации CO2в выдыхаемом воздухе, особенно во время транспортировки и при проведении диагностических процедур, требующих перекладывания пациента [3]. Физикальное обследование • Выполняя клиническое обследование, оцените экскурсию грудной клетки и проведите аускультацию для выявления асимметрии дыхательных шумов и их патологических изменений.

Оцените признаки нарушения дыхания (например, тахипноэ, увеличение работы дыхания, возбуждение или угнетение сознания, поверхностное дыхание, цианоз).

Установите концентрацию кислорода во вдыхаемом воздухе, необходимую для поддержания SpO2>90%, с учетом приведенных выше условий.

Если при концентрации кислорода во вдыхаемом воздухе SpO2пациента менее 90%, рассмотрите проведение инвазивной или неинвазивной вспомогательной вентиляции.

У детей с врожденными пороками сердца синего типа необходима коррекция целевого значения насыщения кислородом с учетом обычного для данного пациента SpO2и клинического статуса. Продолжение таблицы на следующей странице.

Вентиляция Проводите вспомогательную вентиляцию по мере необходимости, целевое значение PaCO2для детей с исходно нормальной функцией легких составляет 35 - 40 mm Hg. Как отмечено ранее, в некоторых ситуациях нормализация PaCO2 может принести вред. Избегайте рутинного проведения гипервентиляции у пациентов с неврологическими нарушениями. Дыхательная недостаточность • Выполните интубацию трахеи, если назначение кислорода и другие методики неэффективны для обеспечения адекватной оксигенации или вентиляции, или того и другого, или если необходима защита дыхательных путей при угнетении сознания. У некоторых пациентов может быть достаточным проведение неинвазивной вентиляции с положительным давлением (например, с двухфазным положительным давлением в дыхательных путях [BiPAP]).

Установите необходимые параметры вентилятора (Таблица 1).

Проверьте положение эндотрахеальной трубки, ее проходимость и надежность фиксации; при необходимости, замените фиксирующую повязку перед транспортировкой.

Оцените объем утечки воздуха через голосовую щель.

Установите желудочный зонд для устранения и предупреждения раздувания желудка.

Используйте мнемосхему «DOPE» (смещение, обтурация трубки, пневмоторакс, неполадки оборудования) для быстрого установления причины острого ухудшения состояния пациента на ИВЛ. Обезболивание и седация Для устранения боли и дискомфорта применяйте анальгетики (например, фентанил или морфин) и седативные препараты (например, лоразепам или мидазолам).

Рассмотрите применение седации и обезболивания у всех интубированных пациентов с сохраненным сознанием.

У детей с нестабильной гемодинамикой используйте меньшие дозы седативных препаратов и анальгетиков, подбирайте дозу по мере стабилизации гемодинамики. При введении в дозах одинаковой мощности, морфин чаще, чем фентанил вызывает гипотензию, что обусловлено высвобождением гистамина при введении морфина. Нервно-мышечная блокада • Рассмотрите применение миорелаксантов (например, векурония, панкурония) у всех интубированных пациентов в любой из перечисленных ситуаций после исключения нарушений по мнемосхеме «DOPE»:

Высокое пиковое или среднее давление в дыхательных путях из-за высокого сопротивления дыхательных путей или низкого комплайнса легких

Пациент не синхронизирован с вентилятором

Трудные дыхательные пути у пациента

Нервно-мышечная блокада позволяет свести к минимуму риск смещения эндотрахеальной трубки. Следует помнить, что миорелаксанты не обеспечивают седацию или обезболивание, а также маскируют судороги. При использовании миорелаксантов, всегда проверяйте адекватность седации пациента, выявляя признаки стресса, такие как тахикардия, гипертензия, расширение зрачков, или слезоотделение.

Важно также помнить, что пиковое давление в дыхательных путях зависит от времени вдоха и дыхательного объема. Оцените эти параметры, прежде чем предположить, что у ребенка высокое сопротивление дыхательных путей или жесткие легкие.

Таблица 1. Начальные установки вентилятора*

Кислород 100% Дыхательный объемт 6 - 15 мл/кг Время вдохатт 0,6 - 1 сек. Пиковое давление при вдохе1 20 - 35 см Н20 (установите минимальный уровень, при котором обеспечивается адекватная экскурсия грудной клетки) Частота дыхания Младенцы: 20 - 30 вдохов/мин Дети: 16 - 20 вдохов/мин Подростки: 8 - 12 вдохов/мин Положительное давление в конце выдоха (ПДКВ) 2 - 5 см Н20 (настройте параметр, чтобы оптимизировать доставку кислорода) *Корригируйте начальные установки, основываясь на данных клинического обследования и анализе

газов артериальной крови.

тДля вентиляторов с контролем по объему.

*Для вентиляторов с ограничением давления на вдохе.

Сердечно-сосудистая система Основные задачи терапии

Ишемия во время остановки сердца, а также воздействие дефибрилляции и реперфузии, служат причинами дисфункции кровообращения, сохраняющейся несколько часов после ВСК. Подобным образом, нарушение перфузии и оксигенации тканей при шоке и дыхательной недостаточности могут привести к вторичному нарушению функции сердечно-сосудистой системы. Основными задачами при поддержании функции сердечно-сосудистой системы в постреанимационном периоде являются сохранение артериального давления и сердечного выброса на уровне, достаточном для восстановления и поддержания оксигенации тканей и доставки субстратов обмена веществ.

Основные задачи терапии это:

Восстановление и поддержание внутрисосудистого объема (преднагрузка)

Поддержание нормального артериального давления и адекватной системной перфузии

Поддержание адекватных значений SpO2и PaO2

Поддержание достаточной концентрации гемоглобина

Лечение дисфункции миокарда

Контролирование нарушений ритма

Проведение лечебных мероприятий, направленных на снижение метаболических потребностей (например, вспомогательная вентиляция легких и снижение температуры тела)

Данный раздел включает в себя:

Основные рекомендации по квалифицированной оценке и поддержанию функции сердечнососудистой системы

PALS Алгоритм лечения шока в постреанимационном периоде

Метод назначения жидкости поддержания

Для получения дополнительной информации о физиологии шока и препаратах, применяемых для поддержания сердечного выброса, ознакомьтесь с главами 4 и 6.

Основные рекомендации

В приведенной ниже таблице собраны основные рекомендации по оценке и поддержанию функций сердечно-сосудистой системы. Оценка и поддержание функций сердечно-сосудистой системы Оценка Мониторинг Проводите непрерывный или частый мониторинг следующих параметров:

Частота и ритм сердечных сокращений по кардиомонитору

Артериальное и пульсовое давление (неинвазивное или инвазивное)

SpO2с помощью пульсоксиметра

Диурез по мочевому катетеру

В отделении интенсивной терапии рассмотрите проведение мониторинга:

ЦВД с помощью центрального венозного катетера

SvO2с помощью центрального венозного катетера (требуется волоконно- оптический катетер)

Сердечной деятельности (например, с помощью эхокардиографии) или постоянного мониторинга сердечного выброса с помощью катетера в легочной артерии

Показания приборов для автоматического неинвазивного измерения артериального давления часто недостоверны у пациентов с плохой перфузией или выраженной аритмией. У этих пациентов будет полезным установить артериальный катетер для инвазивного измерения артериального давления.

Разница между насыщением кислородом артериальной и центральной венозной крови [S(a-v)O2] позволяет оценить адекватность доставки кислорода для удовлетворения потребности тканей. При условии, что потребление кислорода остается неизменным, данный показатель позволяет дать физиологическую оценку адекватности сердечного выброса. Физикальное обследование • Проводите частые осмотры (например, определение качеств центрального и периферического пульса, частоты сердечных сокращений, времени заполнения капилляров, температуры и цвета конечностей, измерение артериального давления) пока состояние пациента не стабилизируется.

Мониторируйте функцию органов-мишеней (оценивайте неврологический статус, функцию почек, перфузию кожи) для выявления признаков ухудшения кровообращения. Лабораторные исследования Анализ газов артериальной крови (ABG)

Концентрация гемоглобина и гематокрит

Глюкоза сыворотки, электролиты, азот мочевины крови/креатинин, кальций

Рассмотрите определение уровня лактата и насыщения кислородом центральной венозной крови (с помощью ко-оксиметра)

В дополнение к pH, отметьте выраженность метаболического ацидоза (дефицита оснований). Сохранение метаболического (лактат) ацидоза указывает на неадекватность сердечного выброса и доставки кислорода. При нормальной концентрации лактата у пациентов с выраженным метаболическим ацидозом, для установления причины ацидоза требуется определить анионный промежуток по концентрации электролитов в сыворотке крови. Инструментальные исследования Выполните рентгенографию грудной клетки для определения глубины установки эндотрахеальной трубки, оценки размеров сердца, выявления отека легких или другой патологии.

Оцените ЭКГ в 12 отведениях (если есть аритмия или риск ишемии миокарда).

Рассмотрите проведение эхокардиографии, если подозреваете тампонаду перикарда или дисфункцию миокарда [2,4].

Определение размеров сердца на рентгенограммах, может помочь при проведении первоначальной и последующих оценках объема внутрисосудистой жидкости. При отсутствии сердечной патологии, малые размеры сердца указывают на гиповолемию, а большие размеры - на объемную перегрузку. Выпот в полости перикарда также может быть причиной кардиомегалии на рентгенограмме грудной клетки.

Поддержание функций Внутрисосудистый объем Обеспечьте надежный внутрисосудистый доступ (по возможности установите два катетера, один из которых может быть внутрикостным).

Вводите болюсы жидкости (10-20 мл/кг изотонического кристаллоида, вводится в течение 5-20 минут) в количестве, необходимом для восстановления внутрисосудистого объема. Регулируйте скорость введения для восполнения, как существующего дефицита жидкости, так и продолжающихся потерь. После достижения эуволемии, избегайте избыточного ведения жидкости у пациентов с сердечной и дыхательной недостаточностью.

Рассмотрите необходимость назначения коллоидов или компонентов крови.

Рассчитайте объем жидкости поддержания и вводите по мере необходимости.

Не используйте гипотонические или содержащие глюкозу растворы при

проведении объемной реанимации.

См. раздел «Назначение жидкости поддержания» далее в этой главе. Артериальное давление Проводите агрессивное лечение гипотензии с введением жидкости и подбором доз вазоактивных препаратов.

Если причиной гипотензии является нарушение ритма, проводите лечение аритмии.

Если причиной гипотензии является чрезмерная вазодилатация (например, при сепсисе), может требоваться раннее применение вазопрессоров.

Лечение гипотензии имеет решающее значение для предупреждения вторичного повреждения систем организма. Для получения дополнительной информации по лечению компенсированного и гипотензивного шока см. раздел «PALS Алгоритм лечения шока в постреанимационном периоде» далее в этой главе. Оксигенация тканей • Назначьте кислород в высокой концентрации до достижения адекватного SpO2, затем подбирайте концентрацию кислорода, необходимую для поддержания достигнутого значения SpO2.

Поддерживайте перфузию тканей на достаточном уровне.

Поддерживайте адекватную концентрацию гемоглобина. Уровень метаболизма Для лечения боли применяйте анальгетики (например, фентанил, морфин) в необходимых дозах.

Для устранения психического возбуждения используйте седативные препараты (например, лоразепам, мидазолам); исключите такие потенциальные причины возбуждения как гипоксемия, гиперкарбия, или плохая перфузия.

Контролируйте лихорадку с помощью жаропонижающих препаратов.

Для уменьшения работы дыхания рассмотрите выполнение интубации трахеи и проведение вспомогательной вентиляции легких.

Помните: Седативные и обезболивающие препараты могут вызывать

гипотензию. Аритмии Для лечения аритмий проводите соответствующую медикаментозную терапию или выполните кардиоверсию.

При лечении аритмий обратитесь за консультацией к эксперту.

Для получения дополнительной информации см. главу 6. Постреанимационная

дисфункция

миокарда Будьте готовы к нарушению функции миокарда в течение 4 - 24 часов после восстановления спонтанного кровообращения.

Рассмотрите применение вазоактивных препаратов для оптимизации гемодинамики [5-8].

Поддерживайте адекватное артериальное давление и перфузию тканей.

Нарушение функции миокарда часто встречается у детей после проведения реанимационных мероприятий при остановке кровообращения [9,10]. Постреанимационная дисфункция миокарда может быть причиной нестабильной гемодинамики и вторичного повреждения органов, а также может привести к повторной остановке кровообращения.

PALS Алгоритм лечения шока в постреанимационном периоде Введение

Нарушение гемодинамики в постреанимационном периоде может быть обусловлено сочетанием следующих факторов:

Недостаточный объем внутрисосудистой жидкости

Снижение сократительной способности миокарда

Увеличение системного или легочного сосудистого сопротивления или наоборот очень низкое системное сосудистое сопротивление

Очень низкое системное сосудистое сопротивление чаще всего встречается у детей с септическим шоком. Однако по данным последних исследований большинство детей с септическим шоком, рефрактерным к инфузионной терапии, имеют не низкое, а высокое системное сосудистое сопротивление и снижение сократительной способности миокарда [8]. У детей с кардиогенным шоком, как правило, наблюдается снижение сократительной способности миокарда и компенсаторное увеличение системного и легочного сосудистого сопротивления для поддержания адекватного артериального давления.

Поддержание системной перфузии

Системную перфузию можно оптимизировать, воздействуя на следующие четыре параметра. Параметр Действия (при необходимости) Преднагрузка Титрование объемной нагрузки. Сократимость • Назначение инотропных препаратов и инодилаторов.

Коррекция гипоксии, электролитного и кислотно-щелочного дисбаланса, и метаболических расстройств.

Лечение отравлений (например, применение доступного противоядия). Постнагрузка (системное сосудистое сопротивление) • Назначение вазопрессоров и вазодилататоров по мере необходимости.

Коррекция гипоксии и ацидоза. Частота сердечных сокращений • Назначение хронотропных препаратов (например, адреналина).

Назначение антиаритмических препаратов.

Коррекция гипоксии.

Рассмотрите проведение кардиостимуляции. •

Обсуждение преднагрузки, постнагрузки и сократимости см. в разделе «Физиология шока», Глава 4. Обзор алгоритма

В состоящем из шести пунктов «PALS Алгоритме лечения шока в постреанимационном периоде» (Рисунок 1) приводится последовательность проведения медикаментозной терапии при шоке в постреанимационном периоде.

Шок в постреанимационном периоде и инфузионная терапия (Пункты 1-3)

Так как у большинства детей после восстановления спонтанного кровообращения сохраняется дисфункция миокарда, рассмотрите введение небольшого болюса жидкости (5-10 мл/кг), после чего повторно оцените состояние пациента. Тщательно взвесьте необходимость назначения жидкости при наличии у ребенка симптомов сердечной недостаточности (например, увеличение размеров печени, отек легких, набухание яремных вен). Неадекватная инфузионная терапия может привести к ухудшению функции сердца и легких.

При повторной оценке состояния пациента отметьте, сохраняются ли симптомы шока.

Оценка артериального давления (Пункт 4)

Если симптомы шока сохраняются, измерьте артериальное давление.

Если артериальное давление понижено, переходите к Пункту 5.

При нормальном артериальном давлении, переходите к Пункту 6.

Рисунок 1.PALS Алгоритм лечения шока в постреанимационном периоде. При гипотензивном шоке (Пункт 5)

При сохранении у пациента гипотензии (Пункт 5), рассмотрите введение дополнительных болюсов жидкости (5-10 мл/кг) и инфузию одного или нескольких из следующих препаратов. Выбор препарата определяется тем, вызвано ли снижение артериального давления слабой сократимостью миокарда или чрезмерной вазодилатацией, или же обоими нарушениями, при условии достаточной преднагрузки.

Расчет требуемого объема жидкости поддержания

Младенцы <10 кг: Инфузия 5% раствора глюкозы в изотоническом растворе хлорида натрия со скоростью 4 мл/кг в час после проведения первичной стабилизации. Пример расчета жидкости поддержания для младенца весом 8 кг: 4 мл/кг в час * 8 кг = 32 мл/час

Дети 10-20 кг: После проведения первичной стабилизации, инфузия 0,9% (изотонического) раствора хлорида натрия со скоростью 40 мл/кг в час плюс 2 мл/кг в час на каждый килограмм от 10 до 20 кг. Пример расчета жидкости поддержания для ребенка весом 15 кг: 40 мл/час + (2 мл/кг в час * 5 кг) = 50 мл/час.

Дети >20 кг: После проведения первичной стабилизации, инфузия 0,9% (изотонического) раствора хлорида натрия со скоростью 60 мл/кг в час плюс 1 мл/кг в час на каждый килограмм свыше 20 кг. Пример расчета жидкости поддержания для ребенка весом 30 кг: 60 мл/час + (1 мл/кг в час * 10 кг) = 70 мл/час.

Быстрый расчет часового объема жидкости поддержания для пациентов весом >20 кг: Вес в кг + 40 мл/час.

Регулируйте состав и скорость введения жидкостей в соответствии с показателями клинического состояния ребенка (такими как пульс, артериальное давление, системная перфузия) и уровнем гидратации.

Препарат Путь введения Дозировка Адреналин ВВ/ВК 0,1 - 1 мкг/кг в минуту и/или Дофамин ВВ/ВК Начиная с высоких доз - 10 - 20 мкг/кг в минуту и/или Норадреналин ВВ/ВК 0,1 - 2 мкг/кг в минуту Адреналин

Инфузия в низких дозах (<0,3 мкг/кг в минуту) вызывает преимущественно b-адренергический эффект (увеличивает сократимость миокарда и снижает системное сосудистое сопротивление), а в высоких дозах (>0,3 мкг/кг в минуту) преимущественно а-адренергический эффект (вызывает вазоконстрикцию) [11]. Учитывая большую вариабельность действия у различных пациентов [12,13], дозу титруют до достижения желаемого эффекта. Адреналин имеет преимущество перед дофамином при лечении пациентов (особенно младенцев) с выраженной нестабильностью гемодинамики и гипотензивным шоком. Это мощный инотропный агент, который снижает или повышает системное сосудистое сопротивление в зависимости от дозы.

Дофамин

Титрование дофамина применяется для лечения шока, рефрактерного к инфузионной терапии и при снижении системного сосудистого сопротивления [8,14]. В дозах более 5 мкг/кг в минуту, дофамин стимулирует b-адренорецепторы сердца, однако у младенцев и пациентов с хронической (застойной) сердечной недостаточностью этот эффект может быть менее выражен. В дозах 10-20 мкг/кг в минуту увеличивает системное сосудистое сопротивление в результате стимуляции а-адренорецепторов [11]. Инфузия в дозе выше 20 мкг/кг в минуту может вызвать чрезмерную вазоконстрикцию [11].

Норадреналин

Норадреналин обладает мощным инотропным действием и вызывает выраженную периферическую вазоконстрикцию. Инфузия норадреналина с подбором дозы применяется при лечении шока с низким системным сосудистым сопротивлением (септический, анафилактический, неврогенный), рефрактерного к инфузионной терапии.

При шоке с нормальным артериальным давлением (Пункт 6)

Если при нормальном артериальном давлении (Пункт 6) у пациента сохраняются признаки плохой перфузии, рассмотрите введение дополнительных болюсов жидкости (10-20 мл/кг) и назначение одного или нескольких из следующих препаратов: Препарат Путь введения Дозировка Добутамин ВВ/ВК 2-20 мкг/кг в минуту и/или Дофамин ВВ/ВК 2-20 мкг/кг в минуту и/или Адреналин в низкой дозе || ВВ/ВК 0,05-0,3 мкг/кг в минуту и/или Милринон ВВ/ВК Нагрузочная доза: 50-75 мкг/кг в течение 10-60 минут Поддерживающая доза: 0,5-0,75 мкг/кг в минуту или Амринон ВВ/ВК Нагрузочная доза: 0,75-1 мг/кг в течение 5 минут; можно повторять до общей дозы 3 мг/кг Поддерживающая доза: 5-10 мкг/кг в минуту

Добутамин

Дофамин преимущественно стимулирует Ь1- и Ь2-адренорецепторы, а также обладает внутренней а- адреноблокирующей активностью. При этом повышается сократимость миокарда и, как правило, снижается периферическое сосудистое сопротивление. Препарат назначается в виде инфузии [12,15,16] в дозах необходимых для нормализации сердечного выброса и артериального давления, особенно при плохой сократимости миокарда [16].

Дофамин

Обычно дофамин назначается в виде инфузии в дозе 2 - 20 мкг/кг в минуту. Инфузия низких доз дофамина часто рекомендовалась для поддержания почечного кровотока или улучшения функции почек, однако современные исследования не подтверждают эффективность такой терапии. Дополнительная информация по применению дофамина в постреанимационном периоде приводится в пункте 5.

Адреналин в низкой дозе

Смотри «Адреналин», пункт 5.

Милринон и Амринон

Милринон и амринон, это инодилаторы, которые увеличивают сердечный выброс при небольшом влиянии на частоту сердечных сокращений и потребление кислорода миокардом. Используйте инодилаторы для лечения дисфункции миокарда на фоне высокого системного или легочного сосудистого сопротивления [17-19]. Вследствие вазодилатации может потребоваться назначение жидкости.

В сравнении с такими препаратами как дофамин и норадреналин, инодилаторы имеют длинный период полувыведения, с продолжительным сохранением установившихся гемодинамических эффектов после изменения скорости инфузии препаратов (4, 5 часа для милринона и 18 часов для амринона). В случае развития токсических эффектов, они могут сохраняться в течение нескольких часов после прекращения инфузии.

Назначение жидкости поддержания Состав жидкости поддержания

После восстановления внутрисосудистого объема и возмещения существующего дефицита жидкости, оцените необходимость назначения жидкости поддержания. При расчете скорости жидкости поддержания, учитывайте скорость введения растворов вазоактивных препаратов.

В течение первого часа после реанимации, содержащие глюкозу изотонические растворы (5% раствор глюкозы в изотоническом растворе хлорида натрия [D5NS] или 5% раствор глюкозы в растворе лактата Рингера [D5LR]) как правило, могут безопасно и эффективно назначаться как жидкость поддержания [20-22].

Состав жидкости поддержания изменяется в зависимости от клинического состояния:

Глюкоза, как правило, всегда включается в состав жидкости поддержания, особенно у младенцев и пациентов с гипогликемией или риском ее развития.

Хлорид калия (KCI) в концентрации 10-20 мэкв/л как правило добавляется при возможности мониторинга концентрации калия у детей с нормальной функцией почек и контролем диуреза. Избегайте назначения KCI у детей с гиперкалиемией, почечной недостаточностью, тяжелой травме мышечной ткани, или тяжелым ацидозом.

Расчет скорости инфузии по методу 4-2-1

На практике расчет почасового объема жидкости поддержания проводится по методу 4-2-1 (Таблица 2).

Таблица 2. Расчет жидкости поддержания Вес (кг) Скорость инфузии Пример расчета <10 4 мл/кг в час Младенец весом 8 кг: 4 мл/кг в час * 8 кг = 32 мл/час 10-20 40 мл/час + 2 мл/кг в час на каждый кг свыше 10 кг Ребенок весом 15 кг:

40 мл/час + 2 мл/кг в час * 5 кг = 50 мл/час >20 60 мл/час + 1 мл/кг в час на каждый кг свыше 20 кг Ребенок весом 30 кг:

60 мл/час + 1 мл/кг в час * 10 кг = 70 мл/час Быстрый расчет часового объема жидкости поддержания для пациентов весом >20 кг: Вес в кг + 40 мл/час.

После определения необходимого объема жидкости поддержания, отрегулируйте фактическую скорость инфузии в соответствии с клиническим состоянием ребенка (определяемом по таким показателям как характер пульса, артериальное давление, системная перфузия, диурез) и степенью гидратации.

Нервная система Основные задачи терапии

Основными задачами при оказании неврологической помощи в постреанимационном периоде являются защита функции головного мозга и предупреждение вторичного повреждения нервной ткани.

Основные задачи терапии это:

Поддержание адекватной перфузии мозга

Поддержание нормогликемии

Контроль температуры тела

Лечение повышенного внутричерепного давления (ВЧД)

Агрессивное лечение судорог; поиск и устранение причин возникновения судорог

Основные рекомендации

В приведенной ниже таблице собраны основные рекомендации по оценке и поддержанию функций нервной системы. Оценка и поддержание функций нервной системы Оценка Мониторинг Мониторинг температуры тела.

У пациентов с плохой перфузией для определения достоверных значений центральной температуры требуется установка температурного датчика в прямую кишку или мочевой пузырь. Физикальное обследование Частое проведение краткого неврологического обследования (например, оценка по GCS, определение реакции зрачков, рвотного, роговичного, окулоцефалического рефлексов).

Выявление признаков угрозы вклинения мозга.

Выявление эпилептической активности, как сопровождающейся судорогами, так и бессудорожной.

Выявление патологических неврологических симптомов, включая двигательные нарушения (положение тела, миоклонус, гиперрефлексия).

К признакам угрозы вклинения мозга относятся разновеликие или расширенные, нереагирующие зрачки, артериальная гипертензия, брадикардия, нерегулярное дыхание или апноэ, а также снижение реакции на раздражители. При измерении ВЧД часто отмечается его резкое повышение. Помимо повышенного ВЧД, причинами дисфункции ЦНС могут быть гипоксическо-ишемическое поражение головного мозга, гипогликемия, судорожная или бессудорожная эпилептическая активность, токсины/наркотики, электролитные нарушения, гипотермия, черепно- мозговая травма, и инфекции центральной нервной системы.

Для получения дополнительной информации смотрите раздел «Неврологическое обследование» в Главе 1. Лабораторные исследования • Определите концентрацию глюкозы в крови; повторите исследование после лечения гипогликемии или гипергликемии.

При наличии судорог, определите концентрацию кальция и электролитов сыворотки; если ребенок получает противосудорожные препараты, определите их концентрацию в крови.

При подозрении на отравление или передозировку наркотиков, проведите токсикологическое обследование.

При подозрении на инфекцию центральной нервной системы (ЦНС), выполните исследование цереброспинальной жидкости. Инструментальные исследования Рассмотрите проведение компьютерной томографии при нарушении функции ЦНС и ухудшении неврологического статуса.

Рассмотрите проведение ЭЭГ при подозрении на судорожный или бессудорожный эпилептический статус.

Поддержание функций Перфузия мозга Оптимизируйте перфузию головного мозга, поддерживая сердечный выброс и системную оксигенацию.

Избегайте гипервентиляции, кроме случаев угрозы вклинения мозга.

Поддерживайте сердечный выброс, оптимизируя преднагрузку, постнагрузку и сократимость. Для получения дополнительной информации см. раздел «Поддержание системной перфузии» в данной главе. Глюкоза крови Устраняйте гипогликемию.

Контролируйте концентрацию глюкозы. Вообще, постарайтесь избежать развития гипергликемии.

Рассмотрите лечение персистирующей гипергликемии.

Несмотря на то, что гипергликемия у детей в критическом состоянии ассоциирована с плохим исходом, значение активного лечения гипергликемии у детей в критическом состоянии остается неясным. В большинстве исследований на животных, гипергликемия во время ишемии головного мозга приводила к ухудшению исхода, однако влияние гипергликемии наблюдающейся после восстановления спонтанного кровообращения менее очевидно [23]. Контроль

температуры тела Контроль гипотермии и гипертермии. Гипотермия

Не следует проводить активное согревание пациента в состоянии гипотермии (например, <37°С и >33°С) после того как вслед за остановкой сердца восстановлено спонтанное кровообращение. Если пациент гемодинамически нестабилен и вы считаете что это, по крайней мере частично, связано с гипотермией, то согревание целесообразно.

Рассмотрите проведение терапевтической гипотермии пациентам с комой, сохраняющейся после выполнения реанимационных мероприятий при остановке кровообращения; при этом может требоваться лечение или профилактика мышечной дрожи.

Выявляйте и лечите осложнения гипотермии.

Снижение температуры тела до 32°С - 34°С на протяжении 12 - 24 или более часов после реанимации, может способствовать восстановлению головного мозга. К осложнениям гипотермии относятся уменьшение сердечного выброса, аритмии, инфекция, панкреатит, нарушение свертываемости крови, тромбоцитопения, гипофосфатемия, и гипомагниемия.

Гипертермия

Избегайте гипертермии; при необходимости регулируйте температуру окружающей среды.

Агрессивно лечите лихорадку с использованием антипиретиков, а также охлаждающих устройств и процедур (например, промывание желудка ледяным раствором хлорида натрия).

Лихорадка отрицательно влияет на процессы восстановления после ишемического повреждения головного мозга [24-28] и ассоциирована с плохим исходом в постреанимационном периоде [24,25,29-39]. При повышении температуры выше нормальной, метаболические потребности увеличиваются на 10-13% на каждый градус Цельсия. При увеличении метаболических потребностей может прогрессировать повреждение нервной системы. Кроме того, при лихорадке повышается выброс медиаторов воспаления, цитотоксических ферментов и нейротрансмиттеров, увеличивающих степень повреждения мозга. Продолжение таблицы на следующей странице.

Поддержание функций (продолжение) Повышение ВЧД При нормальном артериальном давлении поднимите головной коней кровати на 30°.

Удерживайте голову пациента в сагиттальном положении.

Проводите вентиляцию легких для поддержания нормокапнии.

У ребенка с признаками угрозы вклинения мозга в качестве выжидательной меры возможно проведение коротких периодов гипервентиляции.

Рассмотрите назначение глюкокортикостероидов при воспалительном процессе или опухоли ЦНС.

При остром вклинении мозга используйте маннит или гипертонический раствор хлорида натрия.

Получите консультацию нейрохирурга при:

сумме баллов по GCS <13 (сумма баллов по GCS <9, как правило, является показанием для проведения мониторинга ВЧД у пациентов с черепно-мозговой травмой)

быстром прогрессировании неврологических нарушений

Длительная гипервентиляция неэффективна при лечении повышенного ВЧД, чрезмерная гипервентиляция может ухудшить неврологический исход. Гипокапния вызывает церебральную вазоконстрикцию, снижение мозгового кровотока. Так же при гипервентиляции снижается венозный возврат и сердечный выброс, что способствует ишемии головного мозга. Судороги • Проводите агрессивную терапию судорог. К препаратам выбора относятся бензодиазепины (например, лоразепам), фосфенитоин/ фенитоин, а также барбитураты (например, фенобарбитал). Контролируйте артериальное давление, так как фенитоин и фенобарбитал могут вызвать гипотензию.

Выявляйте и лечите метаболические (гипогликемия) или электролитные (гипонатриемия или гипокальциемия) нарушения.

Рассмотрите токсины или метаболические заболевания как возможные причины судорог.

При возможности получите консультацию невролога.

Мочевыделительная система Основные задачи терапии

Еще одной задачей при оказании помощи в постреанимационном периоде является сведение к минимуму вторичного повреждения почек, обеспечение адекватной перфузии почек, а также коррекция нарушений кислотно-основного состояния, развившихся в результате повреждения почек.

Основные задачи по поддержанию функции мочевыделительной системы терапии это:

Оптимизация перфузии и функции почек

Коррекция нарушений кислотно-основного состояния

Основные рекомендации

В приведенной ниже таблице собраны основные рекомендации по оценке и поддержанию функций мочевыделительной системы.

Оценка и поддержание функций мочевыделительной системы

Оценка

Мониторинг • Выявляйте снижение диуреза (<1 мл/кг в час для младенцев и детей или <30 мл/час для подростков) по мочевому катетеру.

Выявляйте повышение диуреза вследствие глюкозурии, несахарного диабета, действия осмотических и неосмотических диуретиков.

Для точного измерения диуреза установите мочевой катетер. Рассмотрите использование мочевого катетера с температурным датчиком, позволяющим непрерывно контролировать центральную температуру.

Продолжение таблицы на следующей странице. Оценка (продолжение) Физикальное обследование При обследовании брюшной полости можно обнаружить раздутый мочевой пузырь или диффузное вздутие и напряжение живота, что может отрицательно влиять на перфузию почек (абдоминальный компартмент-синдром).

Ищите признаки таких причин олигурии как гиповолемия и нарушение кровообращения.

Убедитесь в проходимости мочевого катетера.

Олигурия может быть вызвана преренальными (например, гиповолемия или плохая системная перфузия), ренальными (заболевания почек), или же постренальными (обструкция мочевыводящих путей) нарушениями. Лабораторные исследования Оцените функцию почек:

Азот мочевины крови/креатинин

Электролиты сыворотки

Проведите анализ мочи, если это требуется на основании данных анамнеза или обследования.

Оцените метаболический статус:

Анализ газов артериальной крови (кислотно-основное состояние)

Глюкоза сыворотки

Анионный промежуток

Концентрация лактата

Определение глюкозы в моче имеет большое значение при оценке диуреза; глюкозурия может указать на причину повышенного диуреза (например, сахарный диабет). Поддержание функций Функция почек Для увеличения почечного кровотока восстановите объем внутрисосудистой жидкости и при необходимости применяйте вазоактивные препараты для поддержания системной перфузии.

Применяйте петлевые диуретики (например, фуросемид) у пациентов с перегрузкой объемом жидкости/застойной сердечной недостаточностью и нормальным артериальным давлением.

По возможности избегайте назначения нефротоксичных препаратов; при нарушении функции почек корригируйте дозы и частоту введения выводимых почками препаратов.

При плохой функции почек или отсутствии диуреза, тщательно взвесьте необходимость добавления хлорида калия в состав жидкостей для внутривенного введения; перед его добавлением калия определяйте по возможности его концентрацию сыворотке.

Учитывайте, что причиной олигурии у пациента может быть ренальная почечная недостаточность; в таком случае необходимо ограничить потребление жидкости, если внутрисосудистый объем достаточен.

Назначение жидкости увеличивает преднагрузку у пациентов с дефицитом

объема. Вазоактивные препараты могут улучшить почечный кровоток благодаря

увеличению сердечного выброса. Кислотно-основное состояние • Устраните лактат-ацидоз путем улучшения перфузии тканей (т.е. проводя инфузионную терапию и введение вазоактивных препаратов).

Рассмотрите назначение бикарбоната натрия для коррекции метаболического ацидоза с нормальным анионным промежутком, особенно при наличии данных анамнеза или клинических признаков указывающих на потерю бикарбоната со стулом при диарее.

Бикарбонат натрия не показан для лечения гиперхлоремического метаболического ацидоза (например, связанного с введением болюсов изотонического раствора хлорида натрия).

Желудочно-кишечный тракт Основные задачи терапии

Ведение пациента в постреанимационном периоде включает мероприятия, направленные на восстановление и поддержание функции желудочно-кишечного тракта, включая функцию печени и поджелудочной железы, а также сведение к минимуму риска аспирации желудочного содержимого.

Основные задачи терапии это:

Поддержание системной перфузии

Декомпрессия желудка

Коррекция электролитных нарушений (например, гипомагниемии или гипокалиемии) которые могут способствовать развитию кишечной непроходимости

Поддержание функции печени

Основные рекомендации

В приведенной ниже таблице собраны основные рекомендации по оценке и поддержанию функций желудочно-кишечного тракта. Оценка и поддержание функций желудочно-кишечного тракта Оценка Мониторинг • Контролируйте характер и количество отделяемого по желудочному зонду. Физикальное обследование • Проведите тщательное обследование брюшной полости, обращая внимание на шумы перистальтики, окружность живота, и напряжение брюшной стенки.

У детей с травмой или в критическом состоянии опорожнение желудка может быть замедленным.

Напряжение передней брюшной стенки, затрудняющее пальпацию, может указывать на катастрофу в брюшной полости, такую как перфорация полого органа или внутрибрюшное кровотечение. При необходимости проведите дополнительные исследования (например, УЗИ брюшной полости) и получите срочную консультацию хирурга. Лабораторные исследования - На основании клинического состояния пациента и этиологии остановки кровообращения, проведите лабораторные исследования функции печени и поджелудочной железы.

Оценка функции печени:

Активность трансаминаз (АЛТ/АСТ)

Образование и секреция желчи (билирубин, 5'-нуклеотидаза, щелочная фосфатаза)

Синтетическая функция (альбумин, ПВ/АЧТВ)

Концентрация глюкозы в крови

Аммиак (при подозрении на печеночную недостаточность)

Оценка повреждения поджелудочной железы:

Амилаза/липаза Инструментальные исследования • Рассмотрите проведение ультразвукового исследования печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, мочевого пузыря, а также для определения свободной жидкости в брюшной полости.

Рассмотрите проведение компьютерной томографии брюшной полости с внутривенным и пероральным контрастированием, особенно при оценке тяжести травмы живота. Лечение и поддержание функций Вздутие желудка • Установите оро- или назогастральный зонд для эвакуации воздуха и содержимого желудка. Для декомпрессии желудка предпочтительнее использовать желудочный зонд с двумя просветами, тогда как однопросветный назогастральный зонд лучше подходит для энтерального кормления. Кишечная непроходимость • Установите оро- или назогастральный зонд для эвакуации содержимого желудка.

Проводите отсасывание из назогастрального зонда через регулярные промежутки времени или присоедините назогастральный зонд к дренирующей системе для обеспечения непрерывной декомпрессии кишечника.

Восстановите и поддерживайте баланс электролитов и жидкости. Печеночная недостаточность • Начните внутривенное введение глюкозы для поддержания нормогликемии.

При кровотечении проводите коррекцию дефицита факторов свертывания, используя в соответствии с показаниями свежезамороженную плазму, криопреципитат, и активированный фактор VII.

Кроветворная система

Основные задачи терапии

Целью мероприятий направленных на восстановление и поддержание функций кроветворной системы в постреанимационном периоде является оптимизация гемостаза и кислородной емкости крови.

Основные задачи терапии это:

Остановка значительного кровотечения

Коррекция нарушений гемостаза

Оптимизация кислородной емкости крови

Основные рекомендации

В приведенной ниже таблице собраны основные рекомендации по оценке и поддержанию функций кроветворной системы. Оценка и поддержание функций кроветворной системы Оценка Физикальное обследование • Определение внешнего или внутреннего кровотечения.

Оценка кожных покровов и слизистых оболочек (бледность, петехии, гематомы). Лабораторные исследования • Гемоглобин и гематокрит

Количество тромбоцитов

Протромбиновое время, частичное тромбопластиновое время, международное нормализованное отношение (МНО), фибриноген, D-димеры и продукты деградации фибрина

Лечение и поддержание функций Применение компонентов крови При геморрагическом шоке, резистентном к введению изотонических кристаллоидных растворов (2 или 3 болюсов по 20 мл/кг) выполните трансфузию эритроцитной массы в объеме 10 мл/кг.

Одногрупная (совместимая по системе ABO и Rh-фактору) кровь, как правило, доступна в течение 5 минут и предпочтительнее чем трансфузия O(I) Rh-отрицательной крови в условиях, когда дефицит времени не позволяет использовать полностью перекрестно совместимую кровь. К осложнениям массивной гемотрансфузии относятся гипотермия, гиперкалиемия, гипокальциемия, коагулопатия в результате разведения тромбоцитов и факторов свертывания.

Переливание тромбоцитов:

Выполните трансфузию тромбоцитов при тяжелом кровотечении у пациента с концентрацией тромбоцитов менее 50000 - 100000/мм3.

Рассмотрите необходимость трансфузии тромбоцитов пациенту с риском кровотечения (кровотечение отсутствует) и концентрацией тромбоцитов <20000/мм3.

При трансфузии концентрата тромбоцитов в дозе одна единица на 5 кг массы тела, концентрация тромбоцитов увеличивается на 50000/мм3.

Тромбоциты должны быть совместимы по системе ABO и Rh-фактору; полная перекрестная совместимость для тромбоцитов не является необходимой.

Выполните трансфузию свежезамороженной плазмы (10-15 мл/кг) при нарушениях в коагулограмме и риске кровотечения у пациента или при существующем кровотечении.

Рассмотрите назначение витамина K при дефиците витамин K-зависимых факторов свертывания.

Убедитесь что сывороточная концентрация ионизированного кальция в норме, поскольку он является кофактором свертывания крови.

Свежезамороженная плазма содержит все факторы свертывания, но не содержит тромбоциты. Помните, что в свежезамороженной плазме в качестве антикоагулянта используется цитрат и при быстрой трансфузии может снизиться концентрация ионизированного кальция, что вызывает вазодилатацию и снижение сократимости миокарда, которые приводят к гипотензии, несмотря на введение кристаллоидных растворов. •

Транспортировка пациентов в постреанимационном периоде

Введение

Представленные на курсах PALS принципы проведения оценки состояния и лечения пациента в постреанимационном периоде, а также особенности обмена информацией и ведения документации, распространяются и на транспортировку пациентов, будь это транспортировка из одного стационара в другой или же перемещение пациента внутри стационара. Рассмотрите следующие важные вопросы, связанные с транспортировкой:

Согласование действий с принимающим лечебным учреждением

Предварительная подготовка к транспортировке

Оценка инфекционной опасности

Готовность к началу транспортировки

Взаимодействие между врачами

Взаимодействие между лечебными учреждениями

Взаимодействие с членами семьи пациента

Взаимодействие после завершения транспортировки Согласование действий с принимающим лечебным учреждением

Согласуйте транспортировку с принимающим центром по оказанию специализированной медицинской помощи, чтобы безопасно передать ребенка в стабильном состоянии или с его улучшением [40]. Как передающее, так и принимающее лечебное учреждение должны иметь точные протоколы, определяющие действия в конкретных клинических ситуациях. Создание протоколов, а также заключение контрактов и договоров необходимо выполнить до того как потребуется обеспечить транспортировку ребенка с тяжелым заболеванием или травмой. В некоторых районах страны передача незастрахованных пациентов может быть затруднена, особенно если ближайший педиатрический центр находится за пределами штата. Необходимо заранее устранить подобные административные проблемы, заключив письменные контракты между передающим и принимающим медицинскими учреждениями. Также во избежание задержек при транспортировке ребенка, необходимо предварительно подготовить письменные протоколы и соглашения, регламентирующие соответствующее взаимодействие на уровне администраторов. Необходимо заранее обсудить механизмы возмещения затрат на транспортировку.

Предварительная подготовка к транспортировке

Предварительная подготовка к межгоспитальной транспортировке, проводимая в передающем стационаре, может включать следующее:

Имейте в наличии список и телефонные номера педиатрических центров по оказанию специализированной медицинской помощи.

Если в данной области имеется только один педиатрический центр по оказанию специализированной медицинской помощи, определите ближайший стационар в качестве альтернативы (даже если он находится в другом штате).

Имейте в наличии список и телефонные номера подразделений, выполняющих транспортировку детей.

Если транспортировка осуществляется персоналом передающего лечебного учреждения, добавьте необходимые при лечении детей оборудование и расходные материалы в состав стандартного оснащения службы неотложной помощи. Если пациента сопровождает врач, перечень доступного оборудования должен быть большим. В идеале, педиатрические транспортные укладки, содержащие оснащение необходимого размера и дозы лекарственных препаратов для применения в конкретных неотложных ситуациях, должны подготавливаться заранее.

Персонал должен иметь соответствующую подготовку и опыт работы в педиатрии (см. «Транспортная бригада» далее в этой главе).

Проводите периодические проверки оснащения транспортных средств, чтобы убедиться в наличии необходимого оборудования для детей всех возрастных групп; незамедлительно восполните израсходованное или недостающее оборудование.

Следуйте административным протоколам и используйте карту транспортировки, чтобы гарантировать выполнение всех необходимых вмешательств и передачу с пациентом всей необходимой документации.

Оценка инфекционной опасности

При подозрении на инфекционное заболевание у пациента, выполните забор соответствующего материала (если не выполнено ранее) перед транспортировкой. Если подозревается сепсис, очень важным является раннее назначение антибактериальной терапии. При вероятности контагиозного заболевания у пациента, участвующий в транспортировке персонал должен принять соответствующие меры предосторожности во избежание передачи инфекции (например, использование масок).

Готовность к началу транспортировки

Готовясь начать транспортировку пациента, уточните следующие вопросы:

Получение согласия на транспортировку

Готовность пациента к транспортировке

Готовность к прибытию транспортной бригады

Получение согласия на транспортировку

Если транспортная бригада не является подразделением передающего или принимающего стационара, то помощь в обеспечении успешной транспортировки пациента является задачей передающего стационара. Некоторые транспортные бригады действуют на основании подразумеваемого (молчаливого) согласия. Подразумеваемое согласие используется на основании того, что транспортировка является частью лечебных мероприятий по спасению жизни и не требует формального согласия. Если возможно, получите у законного представителя ребенка письменное согласие на транспортировку. Многие транспортные бригады требуют присутствия родителей ребенка в передающем стационаре, чтобы непосредственно у них получить согласие на транспортировку.

Готовность пациента к транспортировке

Если проходимость дыхательных путей пациента или адекватность вентиляции вызывает сомнения, обеспечьте защиту дыхательных путей, выполнив интубацию трахеи, и подтвердите правильное расположение эндотрахеальной трубки клинически и с помощью верифицирующих устройств (например, детектор CO2в выдыхаемом воздухе). Если доступно быстрое проведение рентгенологического обследования или имеются сомнения в правильном расположении эндотрахеальной трубки, проверьте глубину её установки на рентгенограмме органов грудной клетки. Надежно закрепите линии сосудистого доступа и эндотрахеальную трубку. При недостаточной фиксации возможно смещение сосудистых катетеров и эндотрахеальной трубки во время транспортировки [41]. Движение и вибрация во время транспортировки затрудняют замену сместившихся катетеров или эндотрахеальной трубки. Перед транспортировкой пациентов с травмой обеспечьте иммобилизацию шейного отдела позвоночника, а также всех мест переломов костей.

Готовность к прибытию транспортной бригады

Качество транспортировки пациента повысится, если вы предусмотрите все необходимое для обеспечения транспортной бригады и подготовитесь к ее прибытию. К прибытию транспортной бригады необходимо подготовить копии карты пациента и рентгенограмм. Если во время транспортировки может потребоваться переливание компонентов крови, заранее подготовьте все необходимое и передайте вместе с пациентом. Подобным образом предусмотрите необходимость использования определенных вазоактивных препаратов.

Взаимодействие между врачами

Хорошее взаимодействие необходимо наладить до проведения транспортировки пациента. Первоначальное сообщение о переводе пациента должно исходить от одного врача к другому [42]. В целом, транспортная система должна активироваться только после обсуждения состояния больного между передающим (лечащим) и принимающим врачами. Во время обсуждения и последующего заполнения документации выполняйте следующее:

Во время звонка сверяйтесь с картой ведения пациента, чтобы сообщить подробные сведения о расчетном весе пациента, основных показателях состояния организма, объеме и качестве введенной жидкости, и времени проведения мероприятий.

Кратко сообщите историю болезни или несчастного случая, объем оказанной помощи и текущий клинический статус пациента, что поможет принять решение о дальнейшем лечении и методе транспортировки.

Задокументируйте фамилию принимающего врача и название стационара.

Задокументируйте рекомендации данные принимающим врачом; транспортной бригаде может потребоваться дополнительная информация для правильного выбора оборудования необходимого для транспортировки.

Обсудите необходимость изоляции пациента, чтобы в принимающем лечебном учреждении были сделаны соответствующие приготовления.

Взаимодействие между лечебными учреждениями

Успешное взаимодействие между принимающим и передающим лечебными учреждениями имеет большое значение для успешной транспортировки пациента. Ниже приведены важные элементы такого взаимодействия:

Медицинские сестры принимающего и передающего лечебных учреждений должны соответственно запросить и предоставить актуальную информацию о клиническом статусе пациента.

После прибытия транспортной бригады, лечащий врач должен лично представить отчет о состоянии пациента при передаче лечения непосредственно членам транспортной бригады.

В случае если транспортная бригада принимающего стационара не участвует в транспортировке, лечащий врач непосредственно перед отправкой пациента должен по телефону сообщить принимающему врачу последние данные об основных показателях состояния организма, текущем клиническом статусе, а также расчетное время прибытия в принимающий стационар.

С пациентом передаются копии всей документации, результаты лабораторных исследований, а также рентгенограммы. Отметьте все лабораторные исследования незавершенные к моменту отправки пациента. В карте пациента укажите телефон лаборатории, чтобы принимающий врач мог получить результаты исследований.

Лечащий (передающий пациента) врач должен сообщить в принимающее лечебное учреждение, если состояние ребенка существенно изменилось до прибытия транспортной бригады.

Взаимодействие с членами семьи пациента

Поддержание связи с семьей пациента является важной частью оказания помощи и транспортировки в постреанимационном периоде. Информируйте семью пациента обо всех вмешательствах и диагностических исследованиях. В понятной форме объясняйте происходящее и отвечайте на задаваемые вопросы, старайтесь утешить родственников пациента.

Взаимодействие после завершения транспортировки

Двусторонний анализ проведенной транспортировки позволяет повысить эффективность работы, как транспортной бригады, так и передающего лечебного учреждения. Исполнитель Действия Принимающий врач После завершения транспортировки связывается с лечащим врачом, чтобы оставить отзыв относительно проведенного лечения, сообщить клинический статус пациента, и обсудить проблемы, возникшие во время транспортировки. Принимающее

лечебное

учреждение Предоставляет персоналу передавшего лечебного учреждения данные о дальнейшем течении заболевания, включая информацию о конечном результате. Для этого может потребоваться письменное согласие родителей или опекуна ребенка. Лечащий врач Убедитесь, что результаты лабораторных исследований, полученные после транспортировки пациента, переданы в принимающее лечебное учреждение. Если принимающий стационар не предоставляет информацию о клиническом состоянии пациента и конечном результате, свяжитесь с медицинским руководителем транспортной службы. Обсудите все проблемы, возникшие во время транспортировки. Подобная дискуссия часто позволяет устранить разногласия относительно необходимости различных вмешательств или сроков транспортировки.

Вид транспорта и состав транспортной бригады

Введение

Вид транспорта и состав транспортной бригады определяется объемом помощи, который требуется конкретному пациенту, а также материально-техническим обеспечением транспортировки.

Вид транспорта

После стабилизации состояния ребенка необходимо определить наиболее подходящий способ передачи пациента в педиатрический центр по оказанию специализированной медицинской помощи. Детям с выраженными нарушениями дыхания и кровообращения требуется постоянное медицинское наблюдение. Поэтому перевозка в транспортном средстве родителей или опекунов не является вариантом выбора. Транспортировка из одного стационара в другой возможна следующими средствами:

Наземный транспорт службы скорой помощи

Вертолет

Самолет

Наземный транспорт службы скорой помощи

Автомобили скорой помощи, как местной неотложной службы, так и из принимающего стационара, являются легкодоступным средством наземной транспортировки. Они более дешевы и просторны (по сравнению с большей частью средств авиатранспорта). Транспортировка наземными средствами доступна в любых погодных условиях, автомобиль легко остановить, если это необходимо для выполнения манипуляций. Одним из недостатков наземного транспорта является долгое время транспортировки на большие расстояния. Другим недостатком является риск задержек в дорожных пробках.

Вертолет

Высокая скорость вертолетного транспорта позволяет быстро доставить пациента из одного стационара в другой, особенно при большом расстоянии между стационарами. Этому виду транспорта не страшны дорожные пробки. Недостатком вертолетного транспорта является трудность проведения обследования и мониторинга состояния ребенка во время полета. Выполнение неотложных манипуляций обычно невозможно. Кабина вертолета не герметична, также возможны значительные колебания температуры в отсеке для пациента. Другими недостатками являются зависимость от погодных условий, повышенные требования к обеспечению безопасности, а также высокая стоимость.

Самолет

Самолеты используются только при перевозках на большие расстояния, или когда это необходимо для достижения удаленных территорий, например островов. Салон самолета герметизирован. Для посадки самолета требуется подготовленная площадка. Проведение различных вмешательств и наблюдения за состоянием пациента проще по сравнению с вертолетом. К недостаткам можно отнести длительность подготовки к взлету (что обычно компенсируется скоростью полета) а также необходимость транспортировки пациента из стационара к самолету на автомобиле скорой помощи и в обратной последовательности после посадки.

Транспортная бригада

Участники транспортной бригады должны иметь специальную подготовку и опыт проведения оценки состояния, стабилизации, и реанимации у детей. Членами транспортной бригады могут быть:

Персонал местной службы скорой медицинской помощи

Медицинский персонал передающего стационара

Реанимационная бригада

Педиатрическая транспортная реанимационная бригада

Персонал местной службы скорой медицинской помощи редко имеет подготовку, опыт, или оборудование, необходимые для транспортировки на большое расстояние ребенка с тяжелым заболеванием или травмой после стабилизации состояния [43,44]. Кроме того, использование персонала местной службы, может лишить население скорой медицинской помощи при возникновении других неотложных ситуаций в данной местности.

Медицинский персонал передающего стационара может быть быстро мобилизован. Однако его включение в транспортную бригаду может лишить стационар необходимых сотрудников, если только это не предусмотрено графиком. Персоналу с небольшим опытом оказания догоспитальной и неотложной помощи пациентам детского возраста, будет особенно трудно проводить лечение в движущемся транспортном средстве с использованием незнакомого оборудования (например, портативные мониторы) или ограничений в его выборе. Ожидаемый во время транспортировки объем медицинской помощи не должен превышать уровень, который способна обеспечить транспортная бригада.

Реанимационные бригады, занимающиеся транспортировкой пациентов всех возрастов, могут иметь различный уровень подготовки, опыта, и оснащенности для оказания помощи детям с тяжелым заболеванием или травмой [45]. Оцените способность транспортных команд оказывать помощь тяжелобольным детям, прежде чем в этом возникнет необходимость [46].

Педиатрическая транспортная реанимационная бригада проводит оптимальную транспортировку тяжелобольных детей и может обеспечить непрерывное лечение в течение всей транспортировки вплоть до поступления в педиатрическое отделение интенсивной терапии. К сожалению, такие транспортные бригады доступны не во всех регионах, также в их распоряжении может не быть всех видов транспортных средств. Транспортировку должна осуществлять наиболее квалифицированная бригада, которая доступна в течение приемлемого отрезка времени с учетом клинического состояния ребенка.

Как правило, лучше подождать прибытия опытной педиатрической транспортной реанимационной бригады, даже если это задержит транспортировку тяжелобольного ребенка. Такая транспортная бригада может начать проведение ребенку интенсивной терапии и реанимации уже в передающем стационаре и поддерживать ее уровень в течение всей транспортировки [47]. Исключением из этого правила являются дети, которым требуется проведение неотложного хирургического лечения в специализированном центре (например, выполнение краниотомии при эпидуральной гематоме) [47]. Предтранспортная сортировка

Не существует специфических критериев, позволяющих достоверно установить необходимость участия

педиатрической транспортной реанимационной бригады в оказании помощи пострадавшему [48-50].

Ниже приведены группы пациентов, которым такая помощь может быть необходима:

Дети, которым с момента поступления в принимающий стационар потребуется лечение в отделении интенсивной терапии и может потребоваться аналогичный уровень мониторинга во время транспортировки.

Дети с нарушениями функций дыхательной, сердечно-сосудистой, или нервной системы, чье состояние может существенно ухудшиться во время транспортировки.

Дети с угрожающим жизни состоянием в недавнем анамнезе (даже если их состояние стабилизировалось ко времени транспортировки) так как возможно повторное развитие данного состояния. Например, новорожденные и младенцы с апноэ в анамнезе, а также любой ребенок, для стабилизации состояния которого потребовались значительные усилия (например, после судорожного припадка с апноэ или после проведения реанимационных мероприятий при тяжелом шоке).

Список литературы

Booth CM, Boone RH, Tomlinson G, et al. Is this patient dead, vegetative, or severely neurologically impaired? Assessing outcome for comatose survivors of cardiac arrest. JAMA. 2004;291(7):870-879.

Bunch TJ, White RD, Gersh BJ, et al. Long-term outcomes of out-of-hospital cardiac arrest after successful early defibrillation.N Engl J Med. 2003;348(26):2626-2633.

Tobias JD, Lynch A, Garrett J. Alterations of end-tidal carbon dioxide during the intrahospital transport of children. Pediatr Emerg Care. 1996;12(4):249-251.

Spaulding CM, Joly LM, Rosenberg A, et al. Immediate coronary angiography in survivors of out-of-hospital cardiac arrest.N Engl J Med. 1997;336(23):1629-1633.

Vasquez A, Kern KB, Hilwig RW, et al. Optimal dosing of dobutamine for treating post-resuscitation left ventricular dysfunction. Resuscitation. 2004;61(2):199-207.

Kern KB, Hilwig RW, Berg RA, et al. Postresuscitation left ventricular systolic and diastolic dysfunction: treatment with dobutamine. Circulation. 1997;95(12):2610-2613.

Meyer RJ, Kern KB, Berg RA, et al. Post-resuscitation right ventricular dysfunction: delineation and treatment with dobutamine. Resuscitation. 2002;55(2):187-191.

Ceneviva G, Paschall JA, Maffei F, et al. Hemodynamic support in fluid-refractory pediatric septic shock. Pediatrics. 1998;102(2):e19.

Hildebrand CA, Hartmann AG, Arcinue EL, et al. Cardiac performance in pediatric near-drowning. Crit Care Med. 1988;16(4):331-335.

Checchia PA, Sehra R, Moynihan J, et al. Myocardial injury in children following resuscitation after cardiac arrest. Resuscitation. 2003;57(2):131-137.

Zaritsky AL. Catecholamines, inotropic medications, and vasopressor agents. In: Chernow B, ed. The Pharmacologic Approach to the Critically Ill Patient.3rd ed. Baltimore, Md: Williams &Wilkins; 1994:387404.

Berg RA, Padbury JF. Sulfoconjugation and renal excretion contribute to the interpatient variation of exogenous catecholamine clearance in critically ill children. Crit Care Med. 1997;25(7):1247-1251.

Fisher DG, Schwartz PH, Davis AL. Pharmacokinetics of exogenous epinephrine in critically ill children. Crit Care Med. 1993;21 (1):111-117.

Ushay HM, Notterman DA. Pharmacology of pediatric resuscitation. Pediatr Clin North Am. 1997;44(1):207- 233.

Habib DM, Padbury JF, Anas NG, et al. Dobutamine pharmacokinetics and pharmacodynamics in pediatric intensive care patients. Crit Care Med. 1992;20(5):601-608.

Martinez AM, Padbury JF, Thio S. Dobutamine pharmacokinetics and cardiovascular responses in critically ill neonates. Pediatrics. 1992;89(1):47-51.

Barton P, Garcia J, Kouatli A, et al. Hemodynamic effects of i.v. milrinone lactate in pediatric patients with septic shock: a prospective, double-blinded, randomized, placebo-controlled, interventional study. Chest. 1996;109(5):1302-1312.

Bailey JM, Miller BE. Lu W, et al. The pharmacokinetics of milrinone in pediatric patients after cardiac surgery. Anesthesiology. 1999;90(4):1012-1018.

Abdallah I, Shawky H. A randomised controlled trial comparing milrinone and epinephrine as inotropes in paediatric patients undergoing total correction of Tetralogy of Fallot. Egyptian J Anaesthesia. 2003;19(4):323-329.

Moritz ML, Ayus JC. Prevention of hospital-acquired hyponatremia: a case for using isotonic saline. Pediatrics. 2003;111(2):227-230.

Choong K, Kho ME, Menon K, et al. Hypotonic versus isotonic saline in hospitalized children: a systematic review. Arch Dis Child. 2006;91:828-835.

Hoorn EJ, Geary D, Robb M, et al. Acute hyponatremia related to intravenous fluid administration in hospitalized children: an observational study. Pediatrics. 2004;113(5):1279-1284.

Srinivasan V, Spinella PC, Drott HR, et al. Association of timing, duration, and intensity of hyperglycemia with intensive care unit mortality in critically ill children. Pediatr Crit Care Med. 2004;5(4):329-336.

Zeiner A, Holzer M, Sterz F, et al. Hyperthermia after cardiac arrest is associated with an unfavorable neurologic outcome. Arch Intern Med. 2001;161(16):2007-2012.

Takasu A, Saitoh D, Kaneko N, et al. Hyperthermia: is it an ominous sign after cardiac arrest? Resuscitation. 2001;49(3):273-277.

Ginsberg MD, Busto R. Combating hyperthermia in acute stroke: a significant clinical concern. Stroke. 1998;29(2):529-534.

Hickey RW, Kochanek PM, Ferimer H, et al. Induced hyperthermia exacerbates neurologic neuronal histologic damage after asphyxial cardiac arrest in rats. Crit Care Med. 2003;31 (2):531-535.

Shum-Tim D, Nagashima M, Shinoka T, et al. Postischemic hyperthermia exacerbates neurologic injury after deep hypothermic circulatory arrest. J Thorac Cardiovasc Surg. 1998;116(5):780-792.

Obrist WD, Langfitt TW, Jaggi JL, et al. Cerebral blood flow and metabolism in comatose patients with acute head injury. Relationship to intracranial hypertension. J Neurosurg. 1984;61(2):241-253.

Hickey RW, Kochanek PM, Ferimer H, et al. Hypothermia and hyperthermia in children after resuscitation from cardiac arrest. Pediatrics. 2000;106(pt 1)(1):118-122.

Hypothermia After Cardiac Arrest Study Group. Mild therapeutic hypothermia to improve the neurologic outcome after cardiac arrest.N Engl J Med. 2002;346(8):549-556.

Bernard SA, Gray TW, Buist MD, et al. Treatment of comatose survivors of out-of-hospital cardiac arrest with induced hypothermia.N Engl J Med. 2002;346(8):557-563.

Gluckman PD, Wyatt JS, AzzopardiD, et al. Selective head cooling with mild systemic hypothermia after neonatal encephalopathy: multicentre randomised trial. Lancet. 2005;365(9460):663-670.

Battin MR, Penrice J, Gunn TR, et al. Treatment of term infants with head cooling and mild systemic hypothermia (35.0 degrees C and 34.5 degrees C) after perinatal asphyxia. Pediatrics. 2003:111(2):244- 251.

Compagnoni G, Pogliani L, Lista G, et al. Hypothermia reduces neurological damage in asphyxiated newborn infants. Biol Neonate. 2002;82(4):222-227.

Debillon T, Daoud P, Durand R et al. Whole-body cooling after perinatal asphyxia: a pilot study in term neonates. Dev Med Child Neurol. 2003;45(1):17-23.

Gunn AJ, Gluckman PD, Gunn TR. Selective head cooling in newborn infants after perinatal asphyxia: a safety study. Pediatrics. 1998;102(4 Pt 1):885-892.

Albrecht RF 2nd, Wass CT, Lanier WL. Occurrence of potentially detrimental temperature alterations in hospitalized patients at risk for brain injury. Mayo Clin Proc. 1998;73(7):629-635.

Takino M, Okada Y. Hyperthermia following cardiopulmonary resuscitation. Intensive Care Med. 1991;17(7):419-420.

Henning R. Emergency transport of critically ill children: stabilisation before departure. Med J Aust. 1992;156(2):117-124.

Gausche M, Lewis RJ, Stratton SJ, et al. Effect of out-of-hospital pediatric endotracheal intubation on survival and neurological outcome: a controlled clinical trial. JAMA. 2000;283(6):783-790.

Seidel JS, Knapp JF, eds. Childhood Emergencies in the Office, Hospital, and Community. Elk Grove Village, Ill: American Academy of Pediatrics; 2000.

Seidel JS. Emergency medical services and the pediatric patient: are the needs being met? II: training and equipping emergency medical services providers for pediatric emergencies. Pediatrics. 1986;78(5):808-812.

Seidel JS, Hornbein M, Yoshiyama K, et al. Emergency medical services and the pediatric patient: are the needs being met? Pediatrics. 1984;73(6):769-772.

McCloskey KA, Faries G, King WD, et al. Variables predicting the need for a pediatric critical care transport team. Pediatr Emerg Care. 1992;8(1):1-3.

American Academy of Pediatrics Task Force on Interhospital Transport. Guidelines for Air and Ground Transport of Neonatal and Pediatric Patients. Elk Grove Village, III: American Academy of Pediatrics; 1993.

Aoki BY, McCloskey K. Evaluation, Stabilization, and Transport of the Critically Ill Child. St. Louis, Mo: Mosby Year Book; 1992.

Orr RA, Venkataraman ST, Cinoman Ml, et al. Pretransport Pediatric Risk of Mortality (PRISM) score underestimates the requirement for intensive care or major interventions during interhospital transport. Crit Care Med. 1994;22(1):101-107.

Kissoon N, Frewen TC, Kronick JB, et al. The child requiring transport: lessons and implications for the pediatric emergency physician. Pediatr Emerg Care. 1988;4(1):1-4.

Orr R, Venkataraman S, McCloskey K, et al. Predicting the need for major interventions during pediatric interhospital transport using pretransport variables. Pediatr Emerg Care. 1992;8:371.

Глава 9. Фармакология Обзор главы Введение

В этой главе содержится информация о лекарственных препаратах, упоминаемых в PALS Provider Manual.

Дозы лекарственных препаратов

Научная база проведения фармакологической терапии у детей с тяжелыми заболеваниями и травмами постоянно обновляется. Методы лечения быстро совершенствуются. Читателям рекомендуется проверять изменения рекомендуемых доз лекарственных препаратов, показаний и противопоказаний к их применению в следующих источниках: Currents in Emergency Cardiovascular Care, доступном по ссылке: http://www.americanheart.org/cpr, ECC Handbook, а также внимательно изучать сопроводительные инструкции к лекарственным препаратам и медицинским приборам.

Примечание

В данной главе содержится избранная информация о лекарственных препаратах, а именно особенности их применения при лечении детей с тяжелыми заболеваниями или травмами. Содержание данной главы нельзя рассматривать в качестве полной информации о свойствах приведенных лекарственных препаратов.

Аденозин

Классификация: Антиаритмический препарат

Показания к применению: Наджелудочковая тахикардия (НЖТ)

Доступные формы: Раствор для инъекций: 3 мг/мл

Способ применения и дозы: Наджелудочковая тахикардия (НЖТ) ВВ/ВК Первая доза 0,1 мг/кг быстрый болюс ВВ/ВК (максимальная доза 6 мг) Вторая доза 0,2 мг/кг быстрый болюс ВВ/ВК (максимальная доза 12 мг)

Механизм действия:

Стимулирует аденозиновые рецепторы сердца и гладкой мускулатуры сосудов

Вызывает кратковременную блокаду проведения через АВ узел

Прерывает путь повторного проведения возбуждения через АВ узел

Позволяет восстановить нормальный синусовый ритм у пациентов с НЖТ, включая НЖТ, развившиеся на фоне синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта (WPW)

Подавляет автоматизм синусового узла

Фармакокинетика: Всасывание (не применимо при ВВ/ВК введении) Распределение эритроциты, эндотелий сосудов Метаболизм эритроциты, клетки эндотелия сосудов быстро захватывают и метаболизируют аденозин Выведение с мочой Период полувыведения <10 секунд

Фармакодинамика: ВВ/ВК

Начало действия: быстрое при введении быстрым болюсом

Максимальное действие: неизвестно

Продолжительность: обычно <1 минуты

Мониторинг: Проводите частое измерение артериального давления и непрерывный мониторинг ЭКГ.

Побочное действие: ЦНС Головокружение, покалывание в руках, ощущение онемения, чувство страха, нечеткость зрения, головная боль Глаза, уши, нос, и горло Металлический привкус во рту, ощущение сдавливания в горле Органы дыхания Диспноэ, гипервентиляция, бронхоспазм Сердечно-сосудистая система Артериальная гипотензия, транзиторная брадикардия или асистолия, предсердные тахиаритмии, стенокардия, сердцебиение ЖКТ Тошнота Кожные покровы Покраснение лица, потливость

Особые замечания:

По возможности проводите запись ЭКГ во время введения препарата.

Вводите препарат, используя центральный венозный доступ при его наличии, в противном случае через наиболее проксимально установленный периферический венозный катетер.

Быстро введите аденозин и следом незамедлительно введите 5-10 мл изотонического раствора NaCl (желательно использовать трехходовой краник).

Теофиллин является антагонистом рецепторов аденозина и снижает его эффективность.

Адреналин

Классификация: Катехоламин, вазопрессор, инотроп

Показания к применению:

Анафилаксия

Астма

Брадикардия (симптоматическая)

Круп

Остановка кровообращения

Шок (гипотензивный)

Отравления/передозировка (например, b-адреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов) Доступные формы:

Водный раствор для инъекций: 1:1000 (1 мг/мл), 1:10000 (0,1 мг/мл)

Автоинжектор с раствором для внутримышечного введения: 0,3 мг (0,3 мл раствора 1:1000)

Детский автоинжектор с раствором для внутримышечного введения (для пациентов весом 10 - 30 кг): 0,15 мг (0,3 мл раствора 1:2000)

Рацемический раствор: 2,25%

Способ применения и дозы: Анафилаксия ВМ 0,01 мг/кг (0,01 мл/кг раствора 1:1000) в мышцы бедра каждые 15 минут по мере надобности (максимальная разовая доза 0,5 мг) или Использовать автоинжектор с раствором для внутримышечного введения 0,3 мг (для пациентов весом >30 кг) или детский автоинжектор с раствором для внутримышечного введения 0,15 мг (для пациентов весом 10 - 30 кг) ВВ/ВК • 0,01 мг/кг (0,1 мл/кг раствора 1:10000) каждые 3 - 5 минут (максимальная разовая доза 1 мг) при гипотензии

Если гипотензия сохраняется несмотря на инфузионную терапию и ВВ/ВК введение адреналина, рассмотрите проведение постоянной ВВ/ВК инфузии адреналина в дозе 0,1 - 1 мкг/кг в минуту Астма ПК || 0,01 мг/кг (0,01 мл/кг раствора 1:1000) каждые 15 минут (максимальная разовая доза 0,5 мг; 0,5 мл) Брадикардия (симптоматическая) ВВ/ВК || 0,01 мг/кг (0,1 мл/кг раствора 1:10000) каждые 3 - 5 минут (максимальная разовая доза 1 мг; 1 мл) Круп Через

небулайзер • Для ингаляции при тяжелом заболевании (стридор в покое) у младенцев и детей младшего возраста 0,25 мл рацемического раствора (2,25%) смешать с 3 мл 0,9% раствора NaCl; детям старшего возраста увеличить дозу до 0,5 мл и смешать с 3 мл 0,9% раствора NaCl, или

Использовать для ингаляции 3 мл раствора 1:1000 (можно растворить в 3 мл 0,9% раствора NaCl) Остановка к ровообращения ВВ/ВК 0,01 мг/кг (0,1 мл/кг раствора 1:10000) каждые 3 - 5 минут (максимальная разовая доза 1 мг) Через ЭТТ 0,1 мг/кг (0,1 мл/кг раствора 1:1000) каждые 3 - 5 минут Шок (гипотензивный) ВВ/ВК инфузия 0,1 - 1 мкг/кг в минуту (при необходимости рассмотрите назначение в более высоких дозах) Отравления/передозировка (например, b-адреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов) ВВ/ВК 0,01 мг/кг (0,1 мл/кг раствора 1:10000) (максимальная разовая доза 1 мг); при отсутствии эффекта рассмотрите назначение в более высоких дозах (до 0,1 мг/кг (0,1 мл/кг) раствора 1:1000) ВВ/ВК инфузия 0,1 - 1 мкг/кг в минуту (при сохраняющейся гипотензии рассмотрите назначение в более высоких дозах)

Механизм действия:

Стимуляция а-адренергических рецепторов при высокой скорости инфузии (как правило, >0,3 мкг/кг для младенцев и детей младшего возраста). Детям старшего возраста для достижения вазоконстрикции требуются меньшие дозы (ответ зависит от дозы, однако трудно предсказуем у конкретного пациента).

Повышает системное сосудистое сопротивление (через сужение артериол, что проявляется повышением диастолического артериального давления)

Стимуляция р1-адренергических рецепторов

Повышает частоту сердечных сокращений (действие на синоатриальный узел)

Повышает сократимость миокарда, автоматизм и проводимость (действие на синоатриальный узел, АВ- узел, и миокард желудочков)

Стимуляция р2-адренергических рецепторов (преобладает при более низкой скорости инфузии, как правило<0,3 мкг/кг в минуту)

Повышает частоту сердечных сокращений (действие на синоатриальный узел)

Вызывает бронходилатацию

Вызывает расширение артериол; снижение системного сосудистого сопротивления проявляется снижением диастолического артериального давления. Имеются данные, что преимущественно расширяются сосуды скелетной мускулатуры и инфузия адреналина при шоке может вызвать относительное снижение спланхнического кровотока.

Фармакокинетика: Всасывание при внутримышечном введении зависит от перфузии (не применимо при ВВ/ВК введении) Распределение неизвестно Метаболизм печень, почки, эндотелий Выведение неизвестно Период полувыведения 2 - 4 минуты

Фармакодинамика: Способ введения ВМ ВВ/ВК В ингаляции Начало действия 5 - 10 минут Немедленно 1 минута Максимальное действие Неизвестно В течение 1 минуты Неизвестно

Мониторинг: Непрерывно контролируйте SpO2, артериальное давление и ЭКГ.

Побочное действие: ЦНС Тремор, беспокойство, бессонница, головная боль, головокружение, слабость, сонливость, спутанность сознания, галлюцинации, внутричерепное кровоизлияние (в результате тяжелой артериальной гипертензии) Органы дыхания Диспноэ Сердечно-сосудистая система Аритмии (главным образом тахиаритмии, например, НЖТ и ЖТ), сердцебиение, тахикардия, артериальная гипертензия, подъем сегмента ST, постреанимационная дисфункция миокарда ЖКТ Тошнота, рвота Мочевыделительная система Ишемия почек Эндокринная система Гипергликемия, постреанимационный гиперадренергический статус Прочие Гипокалиемия (в результате перемещения калия внутрь клеток при стимуляции р2-адренергических рецепторов; может использоваться при лечении гиперкалиемии)

Повышение уровня лактата (как проявление активации глюконеогенеза, т.е. независимо от любых изменений перфузии органов, что затрудняет использование лактата в качестве маркера ишемии)

Меры предосторожности:

В высоких дозах вызывает вазоконстрикцию, что может привести к нарушению перфузии органов.

В низких дозах увеличение сердечного выброса может сопровождаться увеличением кровотока в скелетной мускулатуре при снижении почечного и спланхнического кровотока.

Потребность миокарда в кислороде увеличивается (за счет повышения ЧСС, сократимости миокарда, а при более высоких дозах и системного сосудистого сопротивления).

При внесосудистом введении возможно развитие ишемии и некроза тканей.

Предпочтительным является введение через центральный венозный доступ.

Катехоламины инактивируются в щелочных растворах.

При лечении крупа необходимо наблюдение в течение как минимум 2 часов после ингаляции (так как возможно повторное развитие стридора).

Противопоказания: Вызванная приемом кокаина желудочковая тахикардия.

Особые замечания:

Имеются данные, что при использовании адреналина для лечения анафилаксии, абсорбция при введении в мышцы бедра выше, чем при введении в дельтовидную мышцу. Подкожное введение адреналина при лечении анафилаксии не рекомендуется в связи с замедленной абсорбцией по сравнению с внутримышечным путем введения.

Альбумин

Классификация: Препарат крови (увеличивает объем плазмы)

Показания к применению:

Шок

Травма

Ожоги

Доступные лекарственные формы: Раствор для внутривенных вливаний: 5% (5 г/100 мл), 25% (25 г/100 мл) Способ применения и дозы:

Шок, Травма, Ожоги

ВВ/ВК || 0,5 - 1 г/кг в виде быстрой инфузии (10 - 20 мл/кг 5% раствора)

Механизм действия:

Увеличивает внутрисосудистый объем благодаря повышению коллоидно-онкотического давления. Благодаря большому размеру молекул, альбумин более длительное время остается во внутрисосудистом русле по сравнению с растворами кристаллоидов. Повышение коллоидно-онкотического давления помогает увеличить внутрисосудистый объем в результате перемещения воды из внесосудистого пространства.

Поддерживает преднагрузку и сердечный выброс.

Фармакокинетика: Всасывание (неприменимо при ВВ/ВК пути введения) Распределение первоначально во внутрисосудистом пространстве, далее по всему объему внеклеточного пространства со скоростью зависящей от проницаемости капилляров Метаболизм печень Выведение неизвестно Период полувыведения вариабелен (в зависимости от клинических условий); обычно <24 часов

Фармакодинамика: ВВ/ВК

Начало действия: 15 - 30 минут

Максимальное действие: неизвестно

Продолжительность: неизвестно

Мониторинг: Контролируйте функцию сердечно-сосудистой и дыхательной систем, а также системную перфузию.

Побочное действие: Органы дыхания Отек легких, увеличение частоты дыхания, бронхоспазм Сердечно-сосудистая система Перегрузка жидкостью, гипотензия, тахикардия, артериальная гипертензия (при перегрузке жидкостью) Кожные покровы Сыпь, крапивница, гиперемия Прочие Лихорадка

Меры предосторожности:

Проводите мониторинг для обнаружения признаков отека легких. Альбумин связывает кальций, поэтому при быстром вливании альбумина может снижаться концентрация ионизированного кальция, что приведет к развитию гипотензии.

Многие лекарственные препараты, такие как фенитоин, также связываются с альбумином, что приводит к снижению концентрации их свободной фракции и уменьшению терапевтического эффекта. Так как альбумин готовится в изотоническом растворе хлорида натрия, его инфузия может привести к увеличению концентрации натрия в сыворотке.

Особые замечания:

Является препаратом крови - подобные трансфузионным реакции наблюдаются редко.

При внутривенном введении необходимо использовать раствор в течение 4 часов после вскрытия флакона.

5% раствор альбумина, как правило, используется без дополнительного разведения. 25% раствор может вводиться как в чистом виде, так и после разведения в изотоническом растворе хлорида натрия.

Альбутерол (Сальбутамол)

Классификация: Бронходилататор, р2-адреностимулятор

Показания к применению:

Астма

Анафилаксия (бронхоспазм)

Гиперкалиемия

Доступные формы:

Раствор для ингаляций: 0,5% (5 мг/мл)

Дозированный аэрозоль: 90 мкг/доза

Способ применения и дозы: Астма, Анафилаксия (легкой и средней степени тяжести), Гиперкалиемия Дозированный аэрозоль используя спейсер, 4 - 8 нажатий (ингаляционных доз) каждые 20 минут по мере надобности Ингаляция через небулайзер Вес <20 кг 2,5 мг/доза каждые 20 минут Вес >20 кг 5 мг/доза каждые 20 минут Астма, Анафилаксия (тяжелой степени) Непрерывная ингаляция через небулайзер 0,5 мг/кг в час в виде непрерывной ингаляции (максимальная доза 20 мг/час) Дозированный аэрозоль (рекомендуется у интубированных пациентов) 4 - 8 нажатий (ингаляционных доз) через интубационную трубку, каждые 20 минут по мере надобности или используя спейсер у не интубированных пациентов

Механизм действия:

Стимулирует р2-адренернгические рецепторы, вызывая расширение бронхов, тахикардию, расширение сосудов, перемещение калия из внеклеточного во внутриклеточное пространство (снижение концентрации калия в сыворотке).

Фармакокинетика: Всасывание хорошо абсорбируется Распределение неизвестно Метаболизм печень (экстенсивный), ткани Выведение с мочой Период полувыведения 3 - 8 часов

Фармакодинамика: Ингаляция

Начало действия: 5 - 15 минут

Максимальное действие: 1 - часов

Продолжительность: 4 - 6 часов

Мониторинг:

Непрерывно контролируйте SpO2, артериальное давление, характер дыхательных шумов, и ЭКГ.

Рассмотрите необходимость определение концентрации калия, особенно при его исходно низком уровне или при использовании высоких доз альбутерола.

Побочное действие: ЦНС Тремор, беспокойство, бессонница, головная боль, головокружение, галлюцинации, нарушение обоняния Глаза, уши, нос, и горло Раздражение, сухость в носоглотке, нарушение вкусовой чувствительности Органы дыхания Кашель, свистящие хрипы, одышка, парадоксальный бронхоспазм (эти побочные эффекты встречаются редко) Сердечно-сосудистая система Сердцебиение, тахикардия, артериальная гипертензия, стенокардия, артериальная гипотензия, аритмии ЖКТ Изжога, тошнота, рвота, диарея Кожные покровы Гиперемия, потливость, ангионевротический отек

Противопоказания: Тахиаритмии, тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы, гиперчувствительность к альбутеролу или адренергическим аминам.

Особые замечания:

Может применяться в комбинации с ипратропия бромидом для совместной ингаляции.

Альбутерол повышает риск развития тахиаритмий в сочетании с теофиллином или при совместном применении с другими адренергическими агентами (например, тербуталин, дофамин).

Алпростадил (Простагландин Ei)

Классификация: Вазодилататор, простагландин

Показания к применению: Дуктус-зависимые врожденные пороки сердца (для поддержания проходимости артериального протока)

Врожденные пороки сердца синего типа (например, транспозиция магистральных сосудов, атрезия трехстворчатого клапана, тетрада Фалло)

Врожденные пороки с обструкцией левого желудочка или восходящей аорты (синдром гипоплазии левых отделов сердца, критический аортальный стеноз, коарктация аорты, прерванная дуга аорты).

Доступные формы: Раствор для инъекций (500 мкг/мл).

Способ применения и дозы: Дуктус-зависимые врожденные пороки сердца (все виды) ВВ/ВК Начальная доза Инфузия 0,05 - 0,1 мкг/кг в минуту Поддерживающая доза Инфузия 0,01 - 0,05 мкг/кг в минуту

Механизм действия:

Действуя через рецепторы простагландина Е1, вызывает расширение всех артерий и артериол (включая артериальный проток)

Снижает агрегацию тромбоцитов

Стимулирует гладкую мускулатуру матки и кишечника

Фармакокинетика: Всасывание (неприменимо при ВВ/ВК пути введения) Распределение широкое Метаболизм эндотелий легочных сосудов (90% препарата метаболизируется при первом прохождении) Выведение с мочой Период полувыведения 5 - 10 минут

Фармакодинамика: ВВ/ВК

Начало действия: в течение нескольких секунд

Максимальное действие: <1 часа (при ВПС синего типа); несколько часов (при ВПС без цианоза) Мониторинг: Непрерывно контролируйте SpO2, частоту дыхания, артериальное давление, ЭКГ, и температуру тела.

Побочное действие: ЦНС Судороги Органы дыхания Апноэ (частое осложнение), бронхоспазм Сердечно-сосудистая система Вазодилатация (общая), снижение АД, брадикардия, тахикардия, остановка кровообращения ЖКТ Обструкция пилорического отдела желудка, диарея Мочевыделительная система Почечная недостаточность Костно-мышечная система Кортикальная пролиферация трубчатых костей (развивается после длительного лечения, определяется на рентгенограммах как периостальное разрастание костной ткани) Кожные покровы Гиперемия, отек, крапивница Эндокринная система Гипогликемия Органы кроветворения Диссеминированное внутрисосудистое свертывание, лейкоцитоз, кровотечение, тромбоцитопения Прочие Лихорадка (часто), гипокальциемия

Меры предосторожности:

Риск побочных эффектов увеличивается при использовании высоких доз препарата.

При внесосудистом введении препарата возможен некроз и отторжение тканей.

Особые замечания:

Препарат может вводиться через пупочный артериальный катетер, установленный вблизи артериального протока.

Условия хранения - в холодильнике при температуре от 2°С до 8°С.

Для приготовления раствора для инфузии вес ребенка в килограммах умножается на 0,3. Полученный результат это количество миллиграмм простагландина, к которому добавляется 5% раствор глюкозы или 0,9% раствор хлорида натрия до достижения объема 50 мл. При введении полученного раствора с помощью инфузионного насоса со скоростью 0,5 мл/час доза препарата составит 0,05 мкг/кг в минуту.

Амиодарон

Классификация: Антиаритмический препарат (III класс)

Показания к применению:

НЖТ

ЖТ (с пульсом)

Остановка кровообращения (ФЖ/ЖТ без пульса)

Доступные формы: Раствор для инъекций: 50 мг/мл, 15 мг/мл (водный раствор, не содержащий бензиловый спирт и полисорбат 80)

Способ применения и дозы: НЖТ, ЖТ (с пульсом) ВВ/ВК 5 мг/кг вводится в течение 20 - 60 минут (максимальная доза 300 мг), при необходимости введение повторяют до достижения максимальной суточной дозы 15 мг/кг (2,2 г для подростков) Остановка кровообращения (ФЖ/ЖТ без пульса) ВВ/ВК 5 мг/кг вводится болюсом (максимальная доза 300 мг), при необходимости введение повторяют до достижения максимальной суточной дозы 15 мг/кг (2,2 г для подростков)

Механизм действия:

Увеличивает продолжительность потенциала действия и эффективного рефрактерного периода

Замедляет синусовый ритм

Удлиняет интервалы PR и QT

Вызывает неконкурентную блокаду а-адренергических и р-адренергических рецепторов

Фармакокинетика: Всасывание (неприменимо при ВВ/ВК пути введения) Распределение широкое Mетаболизм печень Выведение с желчью/калом, мочой (минимально) Период полувыведения 15 - 50 дней (при приеме внутрь период полувыведения очень продолжителен)

Фармакодинамика: ВВ/ВК

Начало действия: в течение нескольких часов

Максимальное действие: 2 - 3 дня

Продолжительность: от 2-х недель до нескольких месяцев после прекращения приема препарата Мониторинг: Непрерывно контролируйте артериальное давление и ЭКГ.

Побочное действие: ЦНС Головная боль, головокружение, непроизвольные движения, тремор, периферическая невропатия, ощущение дискомфорта, усталости, атаксия, парестезии, синкопальное состояние Органы дыхания Фиброз легких, интерстициальная пневмония или альвеолит, ARDS (Примечание: сообщается о синдроме затрудненного дыхания у новорожденных как осложнении, вызванном бензиловым спиртом, используемым в качестве консерванта в водонерастворимой форме препарата; при использовании водорастворимой формы данное осложнение не развивается) Сердечно-сосудистая система Основная токсичность: артериальная гипотензия, брадикардия, дисфункция, остановка синоатриального узла, застойная сердечная недостаточность, удлинение интервала QT, torsades de pointes ЖКТ Тошнота, рвота, диарея, боли в животе Кожные покровы Сыпь, фотосенсибилизация, свинцово-синяя или голубоватая пигментация кожи, алопеция, экхимозы, токсический эпидермальный некролиз, гиперемия Эндокринная система Гипертиреоз, гипотиреоз (обычно при длительном применении) Органы кроветворения Нарушения свертывания крови

Меры предосторожности:

Рутинное назначение в комбинации с прокаинамидом (или другими препаратами удлиняющими интервал QT) не рекомендуется без консультации эксперта.

Применять с осторожностью у больных с печеночной недостаточностью.

Амиодарон ингибирует систему цитохрома Р450, что может повысить концентрацию и риск токсического действия некоторых препаратов (например, дилтиазема).

Противопоказания: Нарушение функции синусового узла, АВ-блокада 2-й и 3-й степени.

Особые замечания: Учитывая длительный период полувыведения и лекарственное взаимодействие, рекомендуется проконсультироваться с кардиологом перед назначением амиодарона вне остановки кровообращения.

Амринон

Классификация: Ингибитор фосфодиэстеразы, инодилатор

Показания к применению: Нарушение функции миокарда с повышением системного/легочного сосудистого сопротивления (например, кардиогенный шок с высоким системным сосудистым сопротивлением, застойная сердечная недостаточность после кардиохирургических операций)

Доступные формы: Раствор для инъекций: 5 мг/мл

Способ применения и дозы: Нарушение функции миокарда и повышение системного/легочного сосудистого сопротивления ВВ/ВК Нагрузочная доза 0,75 - 1 мг/кг медленным болюсом в течение 5 минут (у нестабильных пациентов вводить медленнее), можно дважды повторить введение (максимальная общая нагрузочная доза 3 мг/кг) Поддерживающая инфузия 5 - 10 мкг/кг в минуту

Механизм действия:

Повышение сократимости миокарда

Снижение преднагрузки и постнагрузки вследствие расслабления гладкой мускулатуры сосудов

Фармакокинетика: Всасывание (неприменимо при ВВ/ВК пути введения) Распределение неизвестно Метаболизм печень (50%) Выведение с мочой (10 - 40% в неизмененном виде), метаболизируется в печени (60 - 90%) Период полувыведения 2 - 10 часов

Фармакодинамика: ВВ/ВК

Начало действия: 2 - 5 минут

Максимальное действие: 10 минут

Продолжительность: различная

Мониторинг: Непрерывно контролируйте SpO2, артериальное давление и ЭКГ.

Побочное действие: Органы дыхания Гипоксемия (в результате повышения несоответствия вентиляции/перфузии) Сердечно-сосудистая система Гипотензия, аритмии, стенокардия ЖКТ Тошнота, рвота, боли в животе, токсическое поражение печени, асцит, желтуха Кожные покровы Аллергические реакции, раздражение венозной стенки в месте введения Органы кроветворения Тромбоцитопения

Меры предосторожности:

Гипотензивный эффект препарата усиливается при гиповолемии.

Применение препарата может привести к увеличению разрушения тромбоцитов. При назначении амринона тромбоцитопения развивается чаще и протекает тяжелее чем при назначении милринона.

При почечной недостаточности и у пациентов с низким сердечным выбросом период полувыведения препарата увеличивается.

Инфузия препарата совместно с раствором глюкозы возможна, однако непосредственное разведение препарата в растворе глюкозы не допускается.

Особые замечания: Введение нагрузочной дозы может привести к значительному снижению артериального давления. У пациентов с нестабильной гемодинамикой вводите нагрузочную дозу медленно, проводя частое измерение артериального давления. Будьте готовы к введению изотонических кристаллоидных растворов (и возможно вазопрессоров) которые могут потребоваться для лечения гипотензии. Атропин

Классификация: Холиноблокатор Показания к применению:

Симптоматическая брадикардия (обычно вследствие повышения тонуса блуждающего нерва)

Отравления (например, фосфорорганическими соединениями, карбаматами)

Быстрая последовательная интубация: (детям в возрасте <1 года, от 1 до 5 лет при введении сукцинилхолина; в возрасте >5 лет - при введении второй дозы сукцинилхолина)

Доступные формы: Раствор для инъекций: 0,1% (1 мг/мл)

Способ применения и дозы: Брадика рдия (симптоматическая) ВВ/ВК 0,02 мг/кг (минимальная доза 0,1 мг, максимальная разовая доза для детей - 0,5 мг; максимальная разовая доза для подростков - 1 мг). Возможно однократное повторение дозы (максимальная общая доза для детей - 1 мг; максимальная общая доза для подростков - 2 мг). При лечении отравлениями фосфорорганическими соединениями могут требоваться большие дозы. Через ЭТТ 0,04 - 0,06 мг/кг Отравления (например, фосфорорганическими соединениями, карбаматами) ВВ/ВК <12 лет 0,02 - 0,05 мг/кг начальная доза, далее повторять каждые 20 - 30 минут до устранения мускариновых симптомов >12 лет 0,05 мг/кг начальная доза, далее по 1 - 2 мг каждые 20 - 30 минут до устранения мускариновых симптомов Быстрая последовательная интубация ВВ/ВК 0,01 - 0,02 мг/кг (минимальная доза 0,1 мг; максимальная доза 1 мг) ВМ 0,02 мг/кг

Механизм действия:

Блокирует м-холинорецепторы, делая их нечувствительными к ацетилхолину и другим агонистам

Устраняя парасимпатическую стимуляцию, повышает частоту сердечных сокращений и сердечный выброс

Снижает выделение слюны и повышает ее вязкость

Вызывает мидриаз

Фармакокинетика: Всасывание (неприменимо при ВВ/ВК пути введения) Распределение проникает через гематоэнцефалический барьер Метаболизм печень Выведение с мочой, в неизменном виде (70 - 90%) Период полувыведения 2 - 4 часа (дольше у детей младше 2 лет)

Фармакодинамика: ВВ/ВК

Начало действия: 2 - 4 минуты

Максимальное действие: 2 - 4 минуты

Продолжительность: 2 - 6 часов

Мониторинг: Непрерывно контролируйте SpO2, артериальное давление и ЭКГ.

Побочное действие: ЦНС Головная боль, головокружение, непроизвольные движения, спутанность сознания, психоз, тревожность, кома, сонливость, слабость Глаза, уши, нос, и горло Нечеткость зрения, светобоязнь, глаукома, боль в глазах, расширение зрачков, заложенность носа, сухость во рту, изменение вкуса Сердечно-сосудистая система Тахикардия, гипотензия, парадоксальная брадикардия, стенокардия, желудочковая экстрасистолия, артериальная гипертензия ЖКТ Тошнота, рвота, боли в животе, запоры, паралитическая кишечная непроходимость, вздутие живота Мочевыделительная система Задержка мочи, дизурия Кожные покровы Сыпь, крапивница, контактный дерматит, сухость кожи, гиперемия, снижение потоотделения

Меры предосторожности:

Во избежание парадоксальной брадикардии не используйте дозы ниже минимальной (т.е. 0,1 мг)

Четко указывайте в документации использование атропина у пациентов с ЧМТ, так как атропин искажает результаты исследования зрачков (вызывает расширение зрачков).

Противопоказания: Закрытоугольная глаукома, тахиаритмия, тиреотоксикоз.

Особые замечания:

Атропин препятствует развитию брадикардии в ответ на гипоксию. Проводите мониторинг SpO2 с помощью пульсоксиметра.

Используйте атропин у всех детей при развитии брадикардии во время интубации трахеи.

Рассмотрите применение атропина для предупреждения повышенного слюноотделения при использовании кетамина.

Рассмотрите применение атропина для предотвращения брадикардии при использовании сукцинилхолина у младенцев и детей младшего возраста, особенно при наличии гипоксии и ацидоза.

Гидрокортизон

Классификация: Кортикостероид

Показания к применению: Недостаточность надпочечников (может ассоциироваться с септическим шоком)

Доступные формы: Гидрокортизона натрия сукцинат - флаконы с лиофилизатом по 100, 250, 500, 1000 мг для приготовления инъекционного раствора.

Способ применения и дозы:

Недостаточность надпочечников

ВВ/ВК I болюс 2 мг/кг (максимальная доза 100 мг)

Механизм действия:

Уменьшает количество и активность лимфоцитов, эозинофилов, тучных клеток и макрофагов, подавляет выработку и высвобождение провоспалительных цитокинов

Уменьшает проницаемость капилляров

Восстанавливает разрывы плотных контактов эндотелия

Уменьшает секрецию слизи

Увеличивает экспрессию р-адренергических рецепторов на поверхности клетки, помогая восстановить чувствительность к катехоламинам

Фармакокинетика: Всасывание (неприменимо при ВВ/ВК пути введения) Распределение широкое; взаимодействуют с внутриклеточными рецепторами Метаболизм печень (экстенсивный) Выведение с мочой Период полувыведения 3 - 5 часов

Фармакодинамика: ВВ/ВК

Начало действия: быстрое

Максимальное действие: неизвестно

Продолжительность: 8 - 24 часов

Побочное действие: ЦНС Депрессия, головная боль, эмоциональная лабильность Глаза, уши, нос, и горло Грибковые инфекции, повышение внутриглазного давления, нарушение зрения Сердечно-сосудистая система Артериальная гипертензия ЖКТ Диарея, тошнота, вздутие живота, стероидные язвы желудка и кишечника Костно-мышечная система Патологические переломы, остеопороз, мышечная слабость Кожные покровы Гиперемия, повышенное потоотделение, тромбофлебит, отеки, угри, нарушение заживления ран, экхимозы, петехии, зуд Эндокринная система Гипергликемия, угнетение гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы Органы кроветворения Кровотечения, тромбоцитопения, гиперкоагуляция Прочие Повышение риска развития инфекции

Особые замечания: Рассмотрите определение уровня кортизола перед использованием гидрокортизона у детей с шоком. В некоторых центрах перед введением гидрокортизона проводится тест стимуляции кортикотропином (косинтропин). Глюкоза

Классификация: Углевод

Показания к применению: Гипогликемия

Доступные формы: Раствор для инъекций: 5% (0,05 г/мл), 10% (0,1 г/мл), 50% (0,5 г/мл) Способ применения и дозы:

Гипогликемия

ВВ/ВК || 0,5 - 1 г/кг Концентрация Доза 50% 1 - 2 мл/кг 25% 2 - 4 мл/кг 10% 5 - 10 мл/кг 5% 10 - 20 мл/кг

Механизм действия: Используется в процессе клеточного дыхания, где энергия высвобождаемая при окислении субстрата запасается в химических связях макроэргических соединений (АТФ).

Мониторинг: Используйте экспресс-тест для определения концентрации глюкозы при подозрении на гипогликемию и для контроля эффективности лечения.

Побочное действие: Кожные покровы Склероз вен (при использовании гипертонических растворов глюкозы) Эндокринная система Гипергликемия, гиперосмолярность

Меры предосторожности: Не применяйте растворы глюкозы во время реанимации, если нет документального подтверждения гипогликемии.

Особые замечания:

При лечении документированной гипогликемии вслед за болюсом глюкозы обычно проводится непрерывная инфузия глюкозы.

Максимальной рекомендованной концентрацией глюкозы для болюсного введения является 25% раствор (может быть приготовлен путем смешивания 50% раствора глюкозы и воды для инъекций в соотношении 1:1).

Максимальной концентрацией глюкозы для введения новорожденным является 12,5% раствор (0,125 г/мл).

Дексаметазон

Классификация: Кортикостероид

Показания к применению:

Круп (от легкого до тяжелого)

Астма (легкой и средней степени)

Вазогенный отек головного мозга (например, при опухоли или абсцессе головного мозга) Доступные формы:

Раствор для инъекций: 4; 10 мг/мл

Эликсир: 0,5 мг/5 мл

Раствор для приема внутрь: 0,1; 1 мг/мл

Способ применения и дозы: Круп От средней степени до тяжелого 0,6 мг/кг внутрь/ВМ/ВВ * 1 доза (максимальная доза 16 мг) Нарастающая дыхательная недостаточность 0,6 мг/кг ВВ (максимальная доза 16 мг) Астма Легкой и средней степени 0,6 мг/кг внутрь/ВМ/ВВ один раз в сутки * 2 дозы (максимальная доза 16 мг) Вазогенный отек головного мозга Нагрузочная доза 1 - 2 мг/кг ВВ/ВК, далее 1 -1,5 мг/кг в сутки равными частями каждые 4 - 6 часов (максимальная суточная доза 16 мг)

Механизм действия:

Уменьшает количество и активность лимфоцитов, эозинофилов, тучных клеток и макрофагов, подавляет выработку и высвобождение провоспалительных цитокинов

Уменьшает проницаемость капилляров

Восстанавливает разрывы плотных контактов эндотелия

Увеличивает экспрессию р-адренергических рецепторов на поверхности клетки, помогая восстановить чувствительность к катехоламинам

Фармакокинетика: Всасывание быстрое при введении внутрь и ВМ (неприменимо при ВВ/ВК пути введения) Распределение широкое; взаимодействуют с внутриклеточными рецепторами Метаболизм печень Выведение с мочой, желчью/калом Период полувыведения Клиренс составляет 3 - 4% часа; фармакологический эффект сохраняется более длительно

Фармакодинамика: Внутрь Внутримышечно Начало действия 1 час <1 часа Максимальное действие 1 - 2 часа 8 часов Продолжительность 2% дня 6 дней

Мониторинг: Контролируйте SpO2, артериальное давление, и ЭКГ.

Побочное действие: ЦНС Депрессия, головная боль, раздражительность, бессонница, эйфория, судороги, психоз, галлюцинации, слабость Глаза, уши, нос, и горло Грибковые инфекции, повышение внутриглазного давления, нарушение зрения Сердечно-сосудистая система Артериальная гипертензия, тромбофлебит, эмболия, тахикардия, отеки ЖКТ Диарея, тошнота, вздутие живота, панкреатит Костно-мышечная система Патологические переломы, остеопороз Кожные покровы Гиперемия, повышенное потоотделение, угри, нарушение заживления ран, экхимозы, петехии, гирсутизм Эндокринная система Угнетение гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, гипергликемия, задержка натрия и жидкости в организме Органы кроветворения Кровотечения, тромбоцитопения Прочие Гипокалиемия

Особые замечания: Применение дексаметазона больше нескольких дней может привести к развитию артериальной гипертензии, гипергликемии, а также увеличивает риск желудочно-кишечного кровотечения.

Дифенгидрамин (Димедрол)

Классификация: Антигистаминный препарат

Показания к применению: Анафилактический шок (применяется после введения адреналина) Доступные формы: Раствор для инъекций: 1% (10 мг/мл) Способ применения и дозы:

Анафилактический шок

ВВ/ВК/ВМ I 1 - 2 мг/кг каждые 4 - 6 часов (максимальная доза 50 мг)

Механизм действия:

Конкурирует с гистамином на уровне Н-1-рецепторов

Блокируя действие гистамина, снижает выраженность аллергических реакций

Фармакокинетика: Всасывание (неприменимо при ВВ/ВК пути введения) Распределение широкое Метаболизм печень (95%) Выведение с мочой Период полувыведения 2 - 8 часов

Фармакодинамика: Внутримышечно ВВ/ВК Начало действия 30 минут немедленно Максимальное действие 1 - 4 часа неизвестно Продолжительность 4 - 8 часов 4 - 8 часов

Мониторинг: Непрерывно контролируйте SpO2 и артериальное давление. Побочное действие: ЦНС Головокружение, сонливость, нарушение координации движений, утомляемость, беспокойство, эйфория, спутанность сознания, парестезии, неврит, судороги, дистонические реакции, галлюцинации, седативное действие (у детей возможно развитие парадоксального возбуждения) Глаза, уши, нос, и горло Нарушение зрения, расширение зрачков, звон в ушах, заложенность носа, сухость во рту, носоглотке Сердечно-сосудистая система Гипотензия, сердцебиение, тахикардия Органы дыхания Стесненность в грудной клетке ЖКТ Тошнота, рвота, диарея Мочевыделительная система Задержка мочеотделения, дизурия, учащенное мочеиспускание Кожные покровы Фотосенсибилизация, сыпь Органы кроветворения Тромбоцитопения, агранулоцитоз, гемолитическая анемия Прочие Анафилаксия

Меры предосторожности: Применение дифенгидрамина может обострить течение закрытоугольной глаукомы, гипертироидизма, пептической язвы желудка, а также вызвать обструкцию мочевыводящих путей. Добутамин

Классификация: Катехоламин с преимущественно р1-адреномиметической активностью

Показания к применению:

Застойная сердечная недостаточность

Кардиогенный шок

Доступные формы: Флаконы, содержащие 250 мг лиофилизата для приготовления инъекционного раствора Способ применения и дозы:

Застойная сердечная недостаточность, кардиогенный шок

ВВ/ВК || Инфузия 2 - 20 мкг/кг в минуту (подбор дозы до получения желаемого эффекта)

Механизм действия:

Стимулирует р1-адренергические рецепторы (преобладающее действие)

Увеличение частоты сердечных сокращений (воздействие на СА-узел)

Увеличение сократимости, автоматизма и проводимости миокарда (воздействие на желудочки сердца)

Стимулирует р2-адренергические рецепторы, увеличивая ЧСС и вызывая вазодилатацию

Стимулирует (1-добутамин) и блокирует ^-добутамин) а-|-адренорецепторы, при этом изомеры уравновешивают действие друг друга, однако наличие у добутамина внутренней а-адреноблокирующей активности увеличивает риск развития гипотензии из-за вазодилатации

Фармакокинетика: Всасывание (неприменимо при ВВ/ВК пути введения) Распределение во внеклеточной жидкости Метаболизм печень, почки Выведение с мочой Период полувыведения 2 минуты

Фармакодинамика: ВВ/ВК

Начало действия: 1 - 2 минуты

Максимальное действие: 10 минут

Продолжительность: <10 минут после прекращения инфузии Мониторинг: Непрерывно контролируйте артериальное давление и ЭКГ.

Побочное действие: ЦНС Беспокойство, головная боль, головокружение Сердечно-сосудистая система Гипотензия, гипертензия, сердцебиение, тахиаритмии, желудочковые экстрасистолы, стенокардия ЖКТ Тошнота, рвота, мукозит Органы кроветворения Миелосупрессия, нейтропения, тромбоцитопения, анемия

Меры предосторожности:

Внесосудистое введение препарата может привести к ишемии и некрозу тканей.

Нельзя смешивать добутамин с раствором натрия гидрокарбоната.

Особые замечания:

Препарат инактивируется в щелочных растворах.

Тщательно оцените необходимость применения препарата на фоне вазодилатации при септическом шоке, поскольку добутамин способствует дальнейшему снижению системного сосудистого сопротивления.

Дофамин

Классификация: Катехоламин, вазопрессор, инотроп

Показания к применению:

Кардиогенный шок

Распределительный шок

Доступные формы: Инъекционный раствор: 0,5% (5мг/мл), 4% (40 мг/мл) Способ применения и дозы:

Кардиогенный шок, распределительный шок

ВВ/ВК || Инфузия 2 - 20 мкг/кг в минуту (подбор дозы до получения желаемого эффекта)

Механизм действия:

Стимулирует а-адренергические рецепторы

Повышение системного сосудистого сопротивления (в результате сужения артериол)

Стимулирует 13-1-адренергические рецепторы

Повышение частоты сердечных сокращений (воздействие на СА-узел)

Увеличение сократимости, автоматизма и проводимости миокарда (воздействие на желудочки сердца)

Стимулирует ^2-адренергические рецепторы

Повышение частоты сердечных сокращений

Снижение системного сосудистого сопротивления

Стимулирует дофаминергические рецепторы

Расширение сосудов почек и спланхнического русла

Увеличение потерь натрия и воды через почки (прямое воздействие на почечные канальцы)

Фармакокинетика: Всасывание (неприменимо при ВВ/ВК пути введения) Распределение во внеклеточной жидкости Метаболизм печень, почки Выведение с мочой Период полувыведения 2 минуты

Фармакодинамика: ВВ/ВК

Начало действия: 1 - 2 минуты

Максимальное действие: 10 минут

Продолжительность: <10 минут после прекращения инфузии Мониторинг: Контролируйте артериальное давление и ЭКГ.

Побочное действие: ЦНС Головная боль Органы дыхания Одышка Сердечно-сосудистая система Сердцебиение, желудочковые экстрасистолы, НЖТ, ЖТ, артериальная гипертензия, периферическая вазоконстрикция ЖКТ Тошнота, рвота, диарея Мочевыделительная система Острая почечная недостаточность Кожные покровы Локальные некрозы (при инфильтрации), гангрена

Меры предосторожности:

Высокая скорость введения может привести к развитию периферической, почечной и спланхнической вазоконстрикции и ишемии.

Нельзя смешивать дофамин с раствором натрия гидрокарбоната.

При длительном применении возможно нарушение функции щитовидной железы, так как дофамин может ингибировать высвобождение тиреотропного гормона.

Особые замечания:

Растворы с высокой концентрацией дофамина следует вводить через центральный венозный катетер.

Препарат инактивируется в щелочных растворах.

Действие дофамина дозозависимо: при низкой скорости введения (1 - 5 мкг/кг в минуту) обычно стимулируются дофаминергические и 13-адренергические рецепторы; при увеличении скорости инфузии преобладают эффекты стимуляции а-адренергических рецепторов.

Квалифицированные реанимационные мероприятия в педиатрии - PALS Provider manual 2006 Ипратропия бромид (Атровент)

Классификация: Антихолинергический препарат, бронходилататор Показания к применению: Астма Доступные формы:

Раствор для ингаляций: 0,25 мг/мл

Дозированный аэрозоль: 0,021 мг/доза

Способ применения и дозы:

Астма

Через небулайзер | 0,25 - 50 мг каждые 20 минут (всего 3 ингаляции)

Механизм действия:

Блокирует действие ацетилхолина на м-холинорецепторы гладких мышц бронхов, вызывая бронходилатацию

Уменьшает секрецию серозных и серозно-слизистых желез слизистой оболочки полости носа

Фармакокинетика: Всасывание минимальное Распределение не проникает через гематоэнцефалический барьер Метаболизм печень (минимально) Выведение неизвестно Период полувыведения 2 часа

Фармакодинамика: Ингаляция

Начало действия: 1 - 15 минут

Максимальное действие: 1 - 2 часа

Продолжительность: 3 - 6 часов

Мониторинг: Проводите постоянный мониторинг SpO2.

Побочное действие: ЦНС Беспокойство, головокружение, головная боль, повышенная возбудимость Глаза, уши, нос, и горло Сухость во рту, нарушение зрения (вызывает мидриаз) Органы дыхания Кашель, усиление бронхоспазма Сердечно-сосудистая система Сердцебиение ЖКТ Тошнота, рвота, нарушение моторики желудочно-кишечного тракта, запоры Кожные покровы Сыпь

Особые замечания:

Ипратропия бромид не проникает в кровоток; его воздействие на сердечно-сосудистую систему минимально.

Случайное попадание ипратропия бромида в глаза во время ингаляции может вызвать мидриаз.

Кальция хлорид

Классификация: Электролит

Показания к применению:

Гипокальциемия

Гиперкалиемия

Может использоваться при лечении гипермагниемии

Может использоваться при лечении передозировки блокаторов кальциевых каналов Доступные формы: Раствор для инъекций: 100 мг/мл (10%)

Способ применения и дозы: Гипокальциемия, гиперкалиемия, гипермагниемия, передозировка блокаторов кальциевых каналов ВВ/ВК Если при остановке кровообращения подтверждается лабораторно или подозревается гипокальциемия, вводится 20 мг/кг (0,2 мл/кг) медленным болюсом; возможно введение повторной дозы, если подтверждаемаялабораторно или подозреваемая гипокальциемия сохраняется.

В других ситуациях вводится в виде медленной инфузии в течение 30 - 60 минут.

Механизм действия:

Кальций необходим для обеспечения функций нервной и костно-мышечной систем, ферментных реакций, нормальной сократимости миокарда, свертывания крови.

Влияет на секреторную активность эндокринных и экзокринных желез.

Фармакокинетика: Всасывание (неприменимо при ВВ/ВК пути введения) Распределение во внеклеточной жидкости Метаболизм печень, формирование скелета Выведение с калом (80%) с мочой (20%) Период полувыведения неизвестно

Фармакодинамика: ВВ/ВК

Начало действия: немедленное

Максимальное действие: достигается быстро

Продолжительность: вариабельна

Мониторинг: Контролируйте артериальное давление и ЭКГ.

Побочное действие (отметьте, что передозировка может привести к появлению симптомов гиперкальциемии): Сердечно-сосудистая система Гипотензия, брадикардия, асистолия, укорочение интервала QT, сердечная блокада, остановка кровообращения, аритмии Кожные покровы Склероз периферических вен, венозный тромбоз, некроз тканей (при инфильтрации тканей окружающих место введения) Прочие Гиперкальциемия (при передозировке) •

Меры предосторожности:

Препарат не следует рутинно использовать во время реанимации (может способствовать повреждению клеток).

Препарат не рекомендуется для рутинного применения при асистолии или электрической активности без пульса, если только гипокальциемия не подтвержденалабораторно или подозревается.

Избегайте быстрого введения кальция хлорида (возможно развитие неблагоприятных реакций со стороны сердечно-сосудистой системы - например, брадикардии - особенно если пациент получает дигоксин).

Противопоказания: Гиперкальциемия, токсическое действие сердечных гликозидов, ФЖ (за исключением случаев,

когда подозревается гиперкалиемия)

Особые замечания:

Доза 20 мг/кг кальция хлорида 10% (0,2 мл/кг) ВВ или ВК эквивалентна 5,4 мг/кг атомарного кальция.

Предпочтительно введение через центральный венозный доступ (если возможно).

Если необходимо экстренно ввести кальций и натрия гидрокарбонат, промывайте линию изотоническим раствором натрия хлорида чтобы предотвратить образование нерастворимого осадка в просвете катетера. Кислород

Классификация: Химический элемент, газ

Показания к применению:

Гипоксия/гипоксемия

Респираторный дистресс/дыхательная недостаточность

Шок

Травма

Сердечно-легочная недостаточность

Остановка кровообращения

Быстрая последовательная интубация (преоксигенация) Доступные формы: 100%

Способ применения и дозы:

Гипоксия/гипоксемия, респираторный дистресс/дыхательная недостаточность, шок, травма, сердечно-легочная недостаточность, остановка кровообращения

Дайте 100% 02, в начале большим потоком; Подберите концентрацию, необходимую для достижения желаемого эффекта

Быстрая последовательная интубация (преоксигенация)

Давайте 100% 02 через плотно прилегающую лицевую маску в течение не менее 3 минут (при спонтанном дыхании) Система доставки Кислород (%) Скорость потока (л/минуту) Системы низкого потока Назальные канюли 22 - 60 (зависит от объема носоглотки пациента и скорости потока) 0,25 - 4 Кислородная маска 35 - 60 6 - 10 Системы высокого потока Открытая аэрозольная маска <40 10 - 15 Кислородный колпак 80 - 90 10 - 15 Кислородная палатка >50 >10 Частично реверсивная маска с резервуаром 50 - 60 10 - 12 Нереверсивная маска с резервуаром 95 10 - 15 Маски Вентури 25 - 60 (зависит от маски) Различная

Действие:

Повышение насыщения гемоглобина кислородом

Повышение содержания кислорода в артериальной крови

Повышение доставки кислорода к тканям при условии адекватного сердечного выброса Мониторинг: Проводите постоянный мониторинг.

Побочное действие: ЦНС Головная боль (при высоком потоке газа) Глаза, уши, нос, и горло Сухость слизистых оболочек (при высоком потоке газа) Органы дыхания Обструкция дыхательных путей (вследствие высыхания секрета) ЖКТ Растяжение желудка (при высоком потоке газа)

Меры предосторожности:

Недостаточная скорость потока кислорода подаваемого в кислородную маску, кислородный колпак или кислородную палатку может привести к накоплению СО2.

Высыхание секрета в мелких дыхательных путях при ингаляции кислорода может привести к их обструкции.

Особые замечания:

Для обеспечения адекватной доставки кислорода, подбирайте его концентрацию, основываясь на SpO2.

Для достижения максимальной концентрации кислорода при использовании реверсивной системы необходимо обеспечить плотное прилегание маски и высокую скорость потока кислорода.

Спадание мешка-резервуара нереверсивной системы указывает на утечку воздуха или недостаточно высокий поток кислорода.

Проводите увлажнение подаваемого кислорода всегда, когда это возможно.

Кислород следует использовать с осторожностью при врожденных пороках сердца синего типа с функционально единственным желудочком (например, после паллиативной коррекции при синдроме гипоплазии левых отделов сердца). У таких детей в результате воздействия применяемого кислорода на легочное сосудистое сопротивление может существенно нарушиться баланс между системным и легочным кровотоком. В случае сомнений обратитесь за консультацией к специалисту.

Лидокаин

Классификация: Антиаритмический препарат (Класс IB)

Показания к применению:

ФЖ/ЖТ без пульса

Тахикардия с широкими комплексами QRS (с пульсом)

Быстрая последовательная интубация (для предупреждения повышения ВЧД) Доступные формы: Раствор для инъекций - 2% (20 мг/мл)

Способ применения и дозы: ФЖ/ЖТ без пульса, тахикардия с широкими комплексами QRS (с пульсом) ВВ/ВК Начальная доза Нагрузочный болюс 1 мг/кг Поддерживающая доза Инфузия 20 - 50 мкг/кг в минуту (повторите введение нагрузочного болюса, если инфузия начинается через 15 минут и более от введения начальной дозы) Через ЭТТ 2 - 3 мг/кг Быстрая последовательная интубация ВВ/ВК 1 - 2 мг/кг

Действие:

Повышает порог электрического возбуждения в системе Гиса-Пуркинье и кардиомиоцитах желудочков (стабилизация мембраны кардиомиоцитов и снижение автоматизма).

Блокируя натриевые каналы, снижает активность метаболизма в нейронах, что приводит к уменьшению ВЧД.

Фармакокинетика: Всасывание (неприменимо при ВВ/ВК пути введения) Распределение эритроциты, эндотелий сосудов Метаболизм печень, активные метаболиты Выведение с мочой Период полувыведения концентрация в крови снижается в две фазы (8 минут; 1 - 3 часа)

Фармакодинамика: ВВ/ВК

Начало действия: 1 - 2 минуты

Максимальное действие: неизвестно

Продолжительность: быстрое перераспределение в течение 10 - 20 минут; полная элиминация за - 2 часа Мониторинг: Непрерывно контролируйте артериальное давление и ЭКГ.

Побочное действие: ЦНС Судороги (при использовании высоких концентраций), головная боль, головокружение, непроизвольные движения, спутанность сознания, тремор, сонливость, эйфория Глаза, уши, нос, и горло Нарушение зрения, звон в ушах Сердечно-сосудистая система Гипотензия, депрессия миокарда, брадикардия вплоть до остановки сердца, сердечная блокада, аритмии Органы дыхания Одышка, угнетение дыхания вплоть до апноэ ЖКТ Тошнота, рвота Кожные покровы Сыпь, крапивница, отек, припухлость, флебит в месте внутривенного введения

Меры предосторожности: Высокая концентрация в плазме может вызвать депрессию миокарда и кровообращения.

Противопоказания: Желудочковый выскальзывающий ритм с широкими комплексами QRS, ассоциированный с

брадикардией, сердечной блокадой высокой степени.

Особые замечания:

Необходимо уменьшить дозу, если тяжелая застойная сердечная недостаточность или низкий сердечный выброс вызывают нарушения печеночного и почечного кровотока.

Лидокаин может уменьшить рефлекторное повышение ВЧД во время ларингоскопии при быстрой последовательной интубации.

Лидокаин предупреждает рефлекторное повышение внутриглазного давления во время ларингоскопии при быстрой последовательной интубации.

Магния сульфат

Классификация: Электролит, бронходилататор

Показания к применению:

Астма (рефрактерныйstatus asthmaticus)

Torsades de pointes

Гипомагниемия

Доступные формы: Раствор для инъекций: 25% (250 мг/мл = 2 мэкв/мл)

Способ применения и дозы: Астма і рефрактерный status asthmaticus), Torsades de pointes, Гипомагниемия ВВ/ВК 25 - 50 мг/кг болюс при ЖТ без пульса с Torsades de pointes

25 - 50 мг/кг в течение 10 - 20 минут при ЖТ с пульсом, ассоциированной с Torsades de pointes или гипомагниемией 25 - 50 мг/кг в виде медленной инфузии в течение 15 - 30 минут при лечении status asthmaticus Максимальная доза 2 г

Механизм действия:

Ингибирует поглощение кальция, что вызывает расслабление гладкой мускулатуры

Обладает антиаритмическим действием

Фармакокинетика: Всасывание (неприменимо при ВВ/ВК пути введения) Распределение широкое Метаболизм поглощается клетками и костной тканью Выведение с мочой Период полувыведения неизвестно

Фармакодинамика: ВВ/ВК

Начало действия: немедленное

Максимальное действие: в зависимости от длительности введения

Продолжительность: 30 минут

Мониторинг: Непрерывно контролируйте ЭКГ и SpO2, проводите частое измерение артериального давления.

Побочное действие (большинство эффектов связано с гипермагниемией): ЦНС Спутанность сознания, седация, снижение сухожильных рефлексов, вялый паралич, слабость Сердечно-сосудистая система Гипотензия, брадикардия, сердечная блокада, остановка сердца (может развиться при быстром введении Органы дыхания Угнетение дыхания ЖКТ Тошнота, рвота Костно-мышечная система Судороги Кожные покровы Гиперемия, потливость

Меры предосторожности: При быстром введении может развиться тяжелая гипотензия и брадикардия. Противопоказания: Почечная недостаточность.

Особые замечания: Необходимо иметь в наличии кальция хлорид (или кальция глюконат) для устранения токсического действия магния. Метилпреднизолон

Классификация: Кортикостероид

Показания к применению:

Астма (status asthmaticus)

Анафилактический шок

Доступные формы: Флаконы с лиофилизатом по 40, 125, 500, 1000, 2000 мг

Способ применения и дозы: Астма (status asthmaticus), Анафилактический шок ВВ/ВК/ВМ Нагрузочная доза 2 мг/кг (максимум 80 мг)

Примечание: Метилпреднизолона ацетат используется для внутримышечного введения ВВ Поддержание 0,5 мг/кг каждые 6 часов или 1 мг/кг каждые 12 часов (до 120 мг/сутки)

Механизм действия:

Уменьшает количество и активность лимфоцитов, эозинофилов, тучных клеток и макрофагов, подавляет выработку и высвобождение провоспалительных цитокинов

Уменьшает проницаемость капилляров

Восстанавливает разрывы плотных контактов эндотелия

Уменьшает секрецию слизи

Увеличивает экспрессию р-адренергических рецепторов на поверхности клетки, помогая восстановить чувствительность к катехоламинам

Фармакокинетика: Всасывание (неприменимо при ВВ/ВК пути введения) Распределение широкое; взаимодействуют с внутриклеточными рецепторами Метаболизм печень (экстенсивный) Выведение с мочой Период полувыведения клиренс составляет 3 - 5 часов; фармакологический эффект сохраняется более длительно

Фармакодинамика: ВВ/ВК

Начало действия: быстрое

Максимальное действие: неизвестно

Продолжительность: 1 - 2 дня

Побочное действие: ЦНС Депрессия, головная боль, эмоциональная лабильность, слабость Сердечно-сосудистая система Артериальная гипертензия, тромбоэмболия ЖКТ Кровотечение, диарея, тошнота, вздутие живота, стероидные язвы желудка и кишечника, панкреатит Костно-мышечная система Патологические переломы, остеопороз, артралгия Эндокринная система Гипергликемия Органы кроветворения Кровотечения, тромбоцитопения, транзиторный лейкоцитоз Прочие Анафилаксия (редко)

Особые замечания: Метилпреднизолона ацетат рекомендуется для внутримышечного введения.

Милринон

Классификация: Ингибитор фосфодиэстеразы, инодилатор

Показания к применению: Нарушение функции миокарда с повышением системного/легочного сосудистого сопротивления (например, кардиогенный шок с высоким системным сосудистым сопротивлением, застойная сердечная недостаточность после кардиохирургических операций)

Доступные формы: Раствор для инъекций: 1 мг/мл

Способ применения и дозы: Нарушение функции миокарда и повышение системного/легочного сосудистого сопротивления ВВ/ВК • Нагрузочная доза: 50 - 75 мкг/кг в течение 10 - 60 минут

Поддерживающая инфузия 0,5 - 0,75 мкг/кг в минуту

Механизм действия:

Повышение сократимости миокарда

Снижение преднагрузки и постнагрузки вследствие расслабления гладкой мускулатуры сосудов

Фармакокинетика: Всасывание (неприменимо при ВВ/ВК пути введения) Распределение неизвестно Метаболизм печень (12%) Выведение с мочой (83% в неизмененном виде), метаболизируется в печени (12%) Период полувыведения 2,5 часа

Фармакодинамика: ВВ/ВК

Начало действия: 2 - 5 минут

Максимальное действие: 10 минут

Продолжительность: различная (1^ - 5 часов)

Мониторинг:

Непрерывно контролируйте артериальное давление и ЭКГ.

Регулярно контролируйте количество тромбоцитов в крови.

Побочное действие: ЦНС Головная боль, тремор Сердечно-сосудистая система Гипотензия, желудочковые аритмии, стенокардия ЖКТ Тошнота, рвота, боли в животе, токсическое поражение печени, желтуха Органы кроветворения Тромбоцитопения Прочие Гипокалиемия

Меры предосторожности:

Гипотензивный эффект препарата усиливается при гиповолемии.

В сравнении с амриноном, препарат характеризуется более коротким периодом полувыведения и меньшим влиянием на тромбоциты.

При почечной недостаточности и у пациентов с низким сердечным выбросом период полувыведения препарата увеличивается.

Особые замечания: Риск развития гипотензии снижается при более медленном введении препарата. Налоксон

Классификация: Антагонист опиоидных рецепторов

Показания к применению: Устранение эффектов опиоидных агонистов

Доступные формы: Раствор для инъекций: 0,4; 1 мг/мл

Способ применения и дозы:

Устранение эффектов опиоидных агонистов

Примечание: Полное устранение эффектов показано при токсическом действии наркотических препаратов вследствие передозировки; пациентам с угнетением дыхания на фоне терапевтического применения наркотических анальгетиков требуются значительно меньшие дозы налоксона.

Полное устранение: 0,1 мг/кг ВВ/ВКВМ/ПК болюс каждые 2 минуты до появления сознания и восстановления спонтанного дыхания (максимальная доза 2 мг)

Полное устранение не требуется: 1 - 5 мкг/кг ВВ/ВКВМ/ПК (титрование до получения эффекта)

Инфузия 0,002 - 0,16 мг/кг в час

Механизм действия: Являясь конкурентным антагонистом, блокирует связывание агонистов или вытесняет их из опиоидных рецепторов (и устраняет эффекты опиоидов)

Фармакокинетика: Всасывание быстро всасывается при ВМ или ПК введении (неприменимо при ВВ/ВК пути введения) Распределение быстрое Метаболизм печень Выведение с мочой Период полувыведения 1 час (до 3 часов у новорожденных)

Фармакодинамика: ВВ/ВК

Начало действия: 1 минута

Максимальное действие: неизвестно

Продолжительность: 20 - 60 минут (вариабельна и зависит от дозы) Мониторинг: Непрерывно контролируйте SpO2, артериальное давление и ЭКГ.

Побочное действие: ЦНС Судороги, сонливость, повышенная возбудимость Сердечно-сосудистая система ФЖ/ЖТ, тахикардия, гипертензия, асистолия (особенно при введении дозы полного устранения эффектов опиоидных агонистов) Органы дыхания Гиперпноэ, отек легких ЖКТ Тошнота, рвота

Меры предосторожности:

Часто необходимо повторное введение, так как период полувыведения налоксона короче, чем у большинства наркотических анальгетиков.

Применение налоксона у детей наркозависимых матерей может спровоцировать развитие судорожного припадка и других проявлений синдрома отмены.

У пациентов с передозировкой наркотиков, до введения налоксона необходимо проведение эффективной искусственной вентиляции легких, чтобы избежать чрезмерной симпатической реакции.

Препарат устраняет действие наркотических анальгетиков; для лечения боли рассмотрите необходимость назначения ненаркотических анальгетиков.

Особые замечания: В больших дозах обладает небольшим анальгетическим эффектом.

Натрия бикарбонат

Классификация: Ощелачивающий агент, электролит

Показания к применению:

Метаболический ацидоз (тяжелый)

Гиперкалиемия

Передозировка блокаторов натриевых каналов (например, трициклических антидепрессантов)

Доступные лекарственные формы: Раствор для инъекций: 4% (0,48 мэкв/мл); 4,2% (0,5 мэкв/мл); 7,5% (0,89 мэкв/мл); 8,4% (0,6 мэкв/мл)

Способ применения и дозы: Метаболический ацидоз (тяжелый), Гиперкалиемия ВВ/ВК 1 мэкв/кг медленным болюсом Передозировка блокаторов натриевых каналов (например, трициклических антидепрессантов) ВВ/ВК 1 - 2 мэкв/кг болюсом до повышения рН сыворотки >4,45 (7,5 - 7,55 при тяжелых отравлениях), затем начать инфузию раствора, содержащего 150 мэкв NaHCO3/л для поддержания алкалоза

Механизм действия: Повышает бикарбонат плазмы, который буферизует Н+ ион (устраняется метаболический ацидоз) с образованием углекислого газа; удаление углекислого газа легкими приводит к повышению рН.

Фармакокинетика: Всасывание (неприменимо при ВВ/ВК пути введения) Распределение широкое (во внеклеточной жидкости) Метаболизм в сочетании с протонами; проникает в клетки Выведение с мочой, с выдыхаемым воздухом как С02 Период полувыведения неизвестно

Фармакодинамика: ВВ/ВК

Начало действия: быстро

Максимальное действие: быстро

Продолжительность: неизвестно

Мониторинг:

Непрерывно контролируйте SpO2 и ЭКГ.

Проводите анализ газов артериальной крови для контроля за рН.

Побочное действие: ЦНС Раздражительность, головная боль, спутанность сознания, слабость, возбуждение, тремор, гиперрефлексия, тетания, судороги Органы дыхания Угнетение дыхания, апноэ Сердечно-сосудистая система Аритмия, гипотензия, остановка кровообращения ЖКТ Вздутие живота, паралитическая кишечная непроходимость Мочевыделительная система Образование камней Кожные покровы Цианоз, отек, склероз/некроз (при инфильтрации), вазодилатация Прочие Гипернатриемия, гиперосмолярность, метаболический алкалоз, увеличение массы тела, задержка жидкости

Меры предосторожности:

Обеспечьте эффективную вентиляцию, так как образующийся при буферизации СО2 проникает через ГЭБ и клеточные мембраны быстрее чем НСОз-. При неэффективной вентиляции, повышение уровня СО2 может привести к парадоксальному ацидозу внутри клеток и в цереброспинальной жидкости.

Препарат инактивирует катехоламины при смешении растворов.

При смешении с солями кальция образуется нерастворимый осадок кристаллов карбоната кальция, что может вызвать закупорку венозного катетера или инфузионной линии.

Особые замечания:

Не допускается введение натрия бикарбоната через эндотрахеальную трубку.

Промывайте линию для ВВ/ВК инфузии изотоническим раствором натрия хлорида до и после введения натрия бикарбоната.

Нитроглицерин

Классификация: Вазодилататор, антигипертензивный препарат

Показания к применению:

Застойная сердечная недостаточность

Кардиогенный шок

Доступные формы: Раствор для инъекций: 10 мг/мл. Перед применением разводится в 5% растворе глюкозы до получения концентрации 100 мкг/мл.

Способ применения и дозы: Застойная сердечная недостаточность, Кардиогенный шок ВВ/ВК Инфузия 0,25 - 0,5 мкг/кг в минуту, возможно увеличение дозы на 0,5 - 1 мкг/кг в минуту каждые 3 - 5 минут до получения эффекта, обычно при скорости 1 - 5 мкг/кг в минуту (максимальная доза у детей 10 мкг/кг в минуту)

Начальная скорость инфузии у подростков составляет 10 - 20 мг в минуту (Примечание: это не доза на кг в минуту) с увеличением на 5 - 10 мг в минуту каждые 5 - 10 минут (максимальная доза 200 мг в минуту)

Механизм действия: Высвобождает оксид азота (N0), который стимулирует образование цГМФ; цГМФ это внутриклеточный регулятор, обеспечивающий расслабление гладкомышечных клеток сосудов. Действует преимущественно в венозной системе и сосудах малого круга кровообращения, оказывая относительно меньшее влияние на системное сосудистое сопротивление.

Фармакокинетика: Всасывание (неприменимо при ВВ/ВК пути введения) Распределение неизвестно Метаболизм в печени (экстенсивный), без образования активных метаболитов Выведение с мочой Период полувыведения 1 - 4 минуты

Фармакодинамика: ВВ/ВК

Начало действия: 1 - 2 минуты

Максимальное действие: неизвестно

Продолжительность: 3 - 5 минут

Мониторинг: Непрерывно контролируйте артериальное давление и ЭКГ.

Побочное действие: ЦНС Головная боль, головокружение Органы дыхания Гипоксемия (в результате повышения несоответствия вентиляции/перфузии) Сердечно-сосудистая система Ортостатическая гипотензия, тахикардия, остановка сердца, коллапс, парадоксальная брадикардия Кожные покровы Гиперемия, бледность, потливость

Нитропруссид

Классификация: Вазодилататор, антигипертензивный препарат Показания к применению:

Кардиогенный шок (например, ассоциированный с высоким системным сосудистым сопротивлением)

Артериальная гипертензия (тяжелая)

Доступные формы: Ампулы с лиофилизатом по 50 мг

Способ применения и дозы: Кардиогенный шок (при высоком системном сосудистом сопротивлении), Артериальная гипертензия (тяжелая) ВВ/ВК <40 кг Инфузия 1 - 8 мкг/кг в минуту >40 кг Инфузия 0,1 - 5 мкг/кг в минуту

Механизм действия: Высвобождение оксида азота приводит к снижению тонуса сосудов (как артериол, так и вен). Расширение кровеносных сосудов приводит к снижению давления наполнения и постнагрузки правого и левого желудочков.

Фармакокинетика: Всасывание (неприменимо при ВВ/ВК пути введения) Распределение внеклеточная жидкость Метаболизм эндотелиальные клетки и эритроциты (до цианида), далее печень (до тиоцианата) Выведение с мочой (тиоцианат) Период полувыведения 3 - 7 дней (тиоцианат)

Фармакодинамика: ВВ/ВК

Начало действия: 1 - 2 минуты

Максимальное действие: быстро

Продолжительность: 1 - 10 минут после прекращения инфузии Мониторинг:

Непрерывно контролируйте артериальное давление и ЭКГ.

Контролируйте уровень тиоцианата (долженствующий <50 мг/л) и цианида (токсический >2 мг/мл) у пациентов, которым длительно проводится инфузия нитропруссида, особенно в дозе более 2 мг/кг в минуту, а также при нарушении функции печени или почек.

Побочное действие: ЦНС Судороги (токсичность тиоцианата), головокружение, головная боль, возбуждение, снижение рефлексов, беспокойство Сердечно-сосудистая система Гипотензия, брадикардия,тахикардия ЖКТ Тошнота/рвота/боль в животе (токсичность тиоцианата) Эндокринная система Гипотиреоидизм Прочие Токсическое действие цианида и тиоцианата

Меры предосторожности:

Гипотензивный эффект препарата усиливается при гиповолемии.

Токсическое действие цианида и тиоцианата может наблюдаться при высокой скорости инфузии (более 2 мкг/кг в минуту), применении препарата более 48 часов, или при нарушении функции печени или почек у пациента (нитропруссид метаболизируется клетками эндотелия с образованием цианида, который в печени превращается в тиоцианат).

Особые замечания:

Препарат растворяется в 5% растворе глюкозы.

Емкость с препаратом следует обернуть алюминиевой фольгой или другим непрозрачным материалом (препарат разрушается на свету).

Раствор готовится непосредственно перед применением.

Свежеприготовленный раствор может иметь слабый коричневый оттенок без каких-либо изменений активности лекарственного препарата.

Препарат может вступать в реакцию с различными веществами с образованием ярко окрашенных продуктов.

Норадреналин

Классификация: Инотроп, вазопрессор, катехоламин

Показания к применению: Гипотензивный (как правило, распределительный) шок (например, ассоциированный с низким системным сосудистым сопротивлением и при неэффективности инфузионной терапии)

Доступные формы: Раствор для инъекций: 1 мг/мл

Способ применения и дозы:

Гипотензивный шок

ВВ/ВК || Инфузия 0,1 - 2 мкг/кг в минуту (титрование дозы до желаемого эффекта)

Механизм действия:

Стимулирует а-адренергические рецепторы (повышение тонуса гладкомышечных клеток)

Стимулирует ?i-адренергические рецепторы миокарда (увеличение сократимости и частоты сердечных сокращений). Вызванная вазоконстрикцией стимуляция барорецепторов снижает влияние препарата на частоту сердечных сокращений.

Фармакокинетика: Всасывание (неприменимо при ВВ/ВК пути введения) Распределение внеклеточное пространство Метаболизм печень, почки, симпатическая нервная система Выведение с мочой Период полувыведения 2 - 4 минуты

Фармакодинамика: ВВ/ВК

Начало действия: <30 секунд

Максимальное действие: 5 - 10 минут

Продолжительность: <10 минут после прекращения инфузии

Мониторинг: Непрерывно контролируйте артериальное давление и ЭКГ.

Побочное действие: ЦНС Головная боль, тревожность Органы дыхания Респираторный дистресс Сердечно-сосудистая система Артериальная гипертензия, тахикардия, брадикардия, аритмии Мочевыделительная система Почечная недостаточность Кожные покровы Местные некрозы (при внесосудистом введении) •

Меры предосторожности:

При внесосудистом введении возможно развитие тяжелой ишемии и некроза тканей в результате выраженного сосудосуживающего эффекта препарата.

Не допускается смешивание с растворами натрия бикарбоната.

Особые замечания:

В идеале препарат следует вводить через центральный венозный катетер.

Препарат инактивируется в щелочных растворах. Прокаинамид

Классификация: Антиаритмический препарат (Класс IA)

Показания к применению:

Наджелудочковая тахикардия

Фибрилляция предсердий

Желудочковая тахикардия (с пульсом)

Доступные формы: Раствор для инъекций: 100, 500 мг/мл Способ применения и дозы:

Наджелудочковая тахикардия, Фибрилляция предсердий, Желудочковая тахикардия (с пульсом)

ВВ/ВК || 15 мг/кг нагрузка в течение 30 - 60 минут

Механизм действия:

Снижает возбудимость миокарда

Замедляет проведение импульса в предсердиях, пучке Гиса и желудочках

Увеличивает продолжительность периода рефрактерности

Фармакокинетика: Всасывание (неприменимо при ВВ/ВК пути введения) Распределение быстрое Метаболизм в печени с образованием активного метаболита ^-ацетил прокаинамид) Выведение с мочой, в неизменном виде (50% - 70%) Период полувыведения 2,5 - 4,5 часа (прокаинамид); около 6 - 8 часов ^-ацетил прокаинамид)

Фармакодинамика: ВВ/ВК

Начало действия: быстро

Максимальное действие: 15 - 60 минут

Продолжительность: 3 - 6 часов

Мониторинг: Непрерывно контролируйте артериальное давление и ЭКГ с акцентом на интервал QT.

Побочное действие: ЦНС Головная боль, головокружение, спутанность сознания, психоз, беспокойство, раздражительность, слабость Сердечно-сосудистая система Гипотензия, отрицательный инотропный эффект, удлинение интервала QT, torsades de pointes, сердечная блокада, асистолия ЖКТ Тошнота, рвота, диарея, гепатомегалия Кожные покровы Сыпь, крапивница, отеки, зуд, гиперемия Органы кроветворения Лекарственная красная волчанка, агранулоцитоз, тромбоцитопения, нейтропения, гемолитическая анемия

Меры предосторожности:

При использовании данного препарата обратитесь за консультацией к специалисту.

Рутинное назначение в комбинации с амиодароном (или другими препаратами, удлиняющими интервал QT) не рекомендуется без консультации эксперта.

При быстром введении увеличивается риск развития гипотензии и отрицательный инотропный эффект. Таким образом, прокаинамид не является подходящим средством для лечения ФЖ или ЖТ без пульса.

Необходимо снижение дозы у пациентов с нарушением функции почек или сердечной недостаточностью.

Особые замечания: Проводите мониторинг концентрации прокаинамида и ^ацетил прокаинамида.

Тербуталин

Классификация: Селективный агонист р2-адренергических рецепторов, бронходилататор Показания к применению: Астма (status asthmaticus), гиперкалиемия Доступные формы: Раствор для инъекций: 1 мг/мл

Способ применения и дозы: Астма (status asthmaticus), Гиперкалиемия ВВ/ВК Инфузия 0,1 - 10 мкг/кг в минуту; при необходимости возможно введение нагрузочной дозы 10 мкг/кг в течение 10 минут ПК 10 мкг/кг каждые 10 - 15 минут пока не начата ВВ/ВК инфузия (максимальная доза 0,4 мг)

Механизм действия: Стимулирует р2-адренергические рецепторы

Вызывает бронходилатацию

Вызывает расширение артериол

Вызывает перемещение калия внутрь клеток (уровень калия в сыворотке понижается)

Фармакокинетика: Всасывание (неприменимо при ВВ/ВК пути введения) Распределение во внеклеточной жидкости Метаболизм в печени (частично) Выведение с мочой, преимущественно в неизменном виде Период полувыведения 3 - 16 часов

Фармакодинамика: ВВ/ВК

Начало действия: быстро

Максимальное действие: неизвестно

Продолжительность: 2 - 6 часов

Мониторинг: Непрерывно контролируйте SpO2, артериальное давление и ЭКГ.

Побочное действие: ЦНС Тремор, тревожность, возбуждение, головная боль, головокружение Сердечно-сосудистая система Тахикардия, сердцебиение, артериальная гипертензия, гипотензия, аритмии, ишемия миокарда ЖКТ Тошнота, рвота

Особые замечания: Как и другие агонисты р2-адренергических рецепторов, тербуталин снижает концентрацию калия, что можно использовать в терапии. У детей с гипокалиемией препарат следует применять с осторожностью.

Фуросемид

Классификация: Петлевой диуретик

Показания к применению:

Отек легких

Перегрузка жидкостью

Доступные формы: Раствор для инъекций: 10 мг/мл Способ применения и дозы:

Отек легких, Перегрузка жидкостью

ВВ/ВМ || 1 мг/кг (обычная максимальная доза для пациентов не получающих длительно петлевые диуретики составляет 20 мг)

Механизм действия:

Действует на уровне восходящего колена петли Генле, блокируя реабсорбцию Na+ и С1-, увеличивая выведение Na+, С1-, Са2+, Мд2+ и воды; увеличивает выведение К+ (обменивающегося на Na+) в дистальной части почечного канальца

Косвенно повышает выведение К+ в дистальной части почечного канальца (повышая скорость мочеотделения)

Фармакокинетика: Всасывание при ВМ введении не установлено (неприменимо при ВВ/ВК пути введения) Распределение неизвестно Метаболизм в печени (30% - 40%); большей частью выводится в неизмененном виде Выведение с мочой, калом Период полувыведения % - 1 час

Фармакодинамика: Внутрь ВМ ВВ Начало действия % - 1 час % часа 5 минут Максимальное действие 1 - 2 часа Неизвестно % часа Продолжительность 6 - 8 часов 4 - 8 часов 2 часа

Мониторинг:

Контролируйте артериальное давление и ЭКГ.

Проводите измерение концентрации глюкозы, мочевины, мочевой кислоты в крови, выполните общий анализ крови и анализ газов артериальной крови.

Побочное действие: ЦНС Головная боль, слабость, повышенная утомляемость, головокружение, парестезии Глаза, уши, нос, и горло Боль, шум в ушах, потеря слуха, затуманенное зрение, сухость во рту, раздражение слизистой полости рта Сердечно-сосудистая система Ортостатическая гипотензия, стенокардия, изменения ЭКГ (вследствие электролитных нарушений), сосудистый коллапс ЖКТ Тошнота, рвота, диарея, боль в животе, раздражение слизистой оболочки желудка, панкреатит Мочевыделительная система Полиурия, почечная недостаточность, глюкозурия Костно-мышечная система Судороги икроножных мышц (тетания) Кожные покровы Зуд, пурпура, синдром Стивенса-Джонсона, потливость, фотосенсибилизация, крапивница Эндокринная система Гипергликемия Органы кроветворения Тромбоцитопения, агранулоцитоз, лейкопения, анемия, нейтропения Прочие Гипокалиемия, гипохлоремия, гипомагниемия, гиперурикемия, гипокальциемия, гипонатриемия, метаболический алкалоз

Особые замечания: Гипокалиемия может быть выраженной, поэтому необходим тщательный мониторинг концентрации калия в сыворотке и при необходимости проведение заместительной терапии. Приложение: Изменения в PALS Provider Manual на основании рекомендаций AHA по СЛР и неотложной помощи при сердечно-сосудистых заболеваниях от 2010 года, опубликованные для использования до выхода в 2011 году новой редакции PALS Provider Manual Изменения в проведении Базовых реанимационных мероприятий (BLS) Новые рекомендации Старые рекомендации Обоснование СЛР 1. Компрессии грудной клетки, Освобождение дыхательных путей, Искусственное дыхание (С-А-В)

На основании результатов новых исследований определен следующий порядок действий медицинских работников:

Определите, что пациент без сознания и не дышит или дышит неправильно (задыхается).

Позовите на помощь, вызовите бригаду скорой помощи, достаньте АНД/ дефибриллятор.

Проверьте пульс, затратив на это не более 10 секунд.

Выполните 30 компрессий.

Откройте дыхательные пути и выполните 2 вдоха.

Возобновите компрессии. Освобождение дыхательных путей, Искусственное дыхание, Компрессии грудной клетки (А-В-С)

Ранее, после оценки сознания и вызова помощи, проводилось открытие дыхательных путей и оценка дыхания пациента, выполнялось 2 вдоха с последующей проверкой пульса и началом компрессий грудной клетки. Несмотря на важность искусственной вентиляции при проведении реанимации, получены данные, что критически важным элементом реанимационных мероприятий у взрослых пациентов являются компрессии грудной клетки. В последовательности А-В-С начало компрессий грудной клетки часто задерживается. Переход к последовательности С-А-В приведет всего к ~ 20 секундной задержке искусственной вентиляции у детей. Компрессии грудной клетки необходимо начать в течение первых 10 секунд определения остановки кровообращения. Компрессии грудной клетки проводились после открытия дыхательных путей, оценки дыхания, выполнения двух вдохов и проверки пульса. Возможности спасателей точно определить наличие или отсутствие пульса ограничены. Если пульс не определяется в течение 10 секунд, без промедления начинайте компрессии грудной клетки. Компрессии должны выполняться с частотой не менее 100 сжатий в минуту. Каждая серия из 30 компрессий продолжается примерно 18 секунд или меньше. Компрессии выполнялись с частотой приблизительно 100 сжатий в минуту. Каждая серия из 30 компрессий продолжалась 23 секунды или меньше. Более частое выполнение компрессий грудной клетки необходимо для создания давления, обеспечивающего кровоток в коронарных и церебральных артериях. • Необходимая глубина компрессий:

Взрослые: не менее 2 дюймов (5 см)

Дети: не менее ^ диаметра грудной клетки, примерно 2 дюйма (5 см)

Младенцы: не менее ^ диаметра грудной клетки, примерно дюйма (4 см) • Необходимая глубина компрессий:

Взрослые: 1У до 2 дюйма

Дети: от У до У диаметра грудной клетки

Младенцы: от У* до У диаметра грудной клетки Более глубокие компрессии грудной клетки необходимы для создания давления, обеспечивающего кровоток в коронарных и церебральных артериях. Дыхательные пути и

искусственное дыхание Рутинное использование методики надавливания на перстневидный хрящ во время интубации не рекомендуется. При достаточном количестве спасателей, один из них (не выполняющий компрессии грудной клетки и не проводящий искусственное дыхание) может применять надавливание на перстневидный хрящ. Рандомизированные исследования показали, что давление на перстневидный хрящ может задержать выполнение интубации трахеи или помешать этому, а также не гарантирует отсутствия аспирации. Кроме того, спасателей сложно обучить правильному выполнению этой методики. Пункт «Определите дыхание визуально, на слух, почувствуйте дыхание» был удален из последовательности действий по оценке дыхания после открытия дыхательных путей. Медицинские работники быстро оценивают дыхание одновременно с оценкой сознания для установления признаков остановки кровообращения. После выполнения 30 компрессий спасатель, оказывающий помощь в одиночку, открывает дыхательные пути пострадавшего и делает 2 вдоха. Пункт «Определите дыхание визуально, на слух, почувствуйте дыхание» использовался для оценки дыхания после открытия дыхательных путей. В новой, начинающейся с компрессий грудной клетки последовательности действий, СЛР выполняется, если пострадавший взрослый находится без сознания и не дышит или дышит неправильно (т.е. не дышит или задыхается) и начинается с компрессий грудной клетки (последовательность С-А-В). Таким образом, проводится быстрая оценка дыхания как часть действий по установлению остановки кровообращения. После первой серии компрессий грудной клетки, спасатель открывает дыхательные пути пострадавшего и делает 2 вдоха. Использование АНД Для детей в возрасте от 1 до 8 лет, если возможно, следует использовать АНД оснащенный аттенюатором, т.е. с возможностью понижать энергию разряда до педиатрической дозы. Если АНД с аттенюатором недоступен, можно использовать стандартный АНД.

Для младенцев (возраст <1 года), предпочтительно использовать дефибриллятор с ручным управлением. При отсутствии дефибриллятора с ручным управлением, желательно использовать АНД с аттенюатором. Если оба перечисленных выше прибора недоступны, можно использовать АНД без аттенюатора. Рекомендации по использованию АНД у детей аналогичны приведенным в 2010 году.

В 2005 году было недостаточно данных за или против, чтобы рекомендовать использование АНД у младенцев. Минимальная энергия разряда для эффективной дефибрилляции у детей и младенцев неизвестна. Верхняя граница энергии разряда для проведения безопасной дефибрилляции также неизвестна, однако разряды энергией >4 Дж/кг (до 9 Дж/кг) обеспечивали эффективную дефибрилляцию у детей и при моделировании педиатрической остановки кровообращения у животных без существенных побочных эффектов.

АНД с относительно высокой энергией разрядов успешно применялись у младенцев с остановкой сердца без явных побочных эффектов.

Изменения в проведении Квалифицированных реанимационных мероприятий (ALS) Новые рекомендации Старые рекомендации Обоснование Дефибрилляция При выполнении первого разряда дефибрилляции допустимо использование энергии 2 - 4 Дж/кг, однако для простоты обучения можно использовать энергию первого разряда 2 Дж/кг. При рефрактерной ЖТ целесообразно увеличить энергию разряда до 4 Дж/кг. Энергия последующих разрядов должна быть не менее 4 Дж/кг, возможно выполнение разрядов с большей энергией (но не более 10 Дж/кг или не выше максимальной энергии разряда для взрослых). При использовании дефибриллятора с ручным управлением (монофазного или двухфазного), использовалась энергия 2 Дж/кг для первого разряда и 4 Дж/кг для последующих разрядов. Требуется больше данных для определения оптимальной энергии разряда при дефибрилляции у детей. Данные об эффективности или максимальном значении энергии разряда при дефибрилляции у детей немногочисленны, однако некоторые данные свидетельствуют о том, что разряды с большей энергией могут быть безопасны и потенциально более эффективны. Учитывая малочисленность доказательств в пользу изменения методики, новые рекомендации являются небольшой модификацией, позволяющей увеличить энергию разрядов до максимального значения, которое большинство экспертов считают безопасным. ЭКГ Тахикардия с широкими комплексами диагностируется при продолжительности комплексов QRS >0,09 сек. Тахикардия с широкими комплексами диагностируется при продолжительности комплексов QRS >0,08 сек. В недавнем научном докладе комплекс QRS был назван пролонгированным при длительности >0,09 секунды у детей в возрасте до 4 лет и >0,1 секунды у детей в возрасте от 4 до 16 лет. По этой причине составители руководства PALS пришли к заключению, что у детей следует считать комплексы QRS пролонгированными при их длительности >0,09 секунды. Хотя человеческий глаз не может определить разницу в 0,01 секунды, при компьютерной интерпретации ЭКГ продолжительность комплекса QRS документируется в миллисекундах. Фармакология Рекомендации по применению кальция сформулированы строже, чем в предыдущем руководстве AHA: применение кальция не рекомендуется у детей с остановкой сердца в отсутствие подтвержденной гипокальциемии, передозировки блокаторов кальциевых каналов, гипермагниемии или гиперкалиемии. Назначение кальция при остановке сердца не приносит пользы и может быть опасным.

Было доказано, что этомидат облегчает эндотрахеальную интубацию у младенцев и детей, оказывая минимальное влияние на гемодинамику, однако его не рекомендуется рутинно вводить пациентам с признаками септического шока. Хотя в Руководстве AHA по СЛР и неотложной помощи при сердечно-сосудистых заболеваниях от 2005 г. отмечено, применение кальция не улучшает исход при остановке сердца, формулировка «не рекомендуется» в Руководстве AHA по СЛР и неотложной помощи при сердечно-сосудистых заболеваниях от 2010 г. является более строгой и указывает на возможную опасность. Веские доказательства против использования кальция во время остановки сердца привели к запрету на его применение за исключением случаев подтвержденной гипокальциемии, передозировки блокаторов кальциевых каналов, гипермагниемии или гиперкалиемии.

Доказательства потенциальной опасности использования этомидата у взрослых и детей с септическим шоком послужили основанием к запрету на рутинное использование препарата в этих случаях. Особые рекомендации Добавлены специальные рекомендации по проведению реанимационных мероприятий при остановке сердца у детей и младенцев с одним желудочком, которым была выполнена операция Фонтена или двунаправленный анастомоз Гленна, а также у детей и младенцев с легочной гипертензией. В Рекомендациях AHA по СЛР и неотложной помощи при сердечно-сосудистых заболеваниях от 2005 г. данная тема не рассматривалась. Анатомические особенности при врожденном пороке сердца требуют особых подходов к реанимации. Рекомендации AHA по СЛР и неотложной помощи при сердечно-сосудистых заболеваниях от 2010 г. содержат специальные указания для каждого из этих клинических состояний. Общим для всех состояний является как можно более раннее использование экстракорпоральной мембранной оксигенации в качестве терапии спасения в центрах, располагающих такой возможностью. Дыхательные пути и

искусственное дыхание После восстановления кровообращения проводите мониторинг насыщения гемоглобина артериальной крови кислородом. При наличии соответствующего оборудования можно титровать подачу кислорода для поддержания насыщения гемоглобина артериальной крови кислородом на уровне >94%; 100% насыщение гемоглобина артериальной крови кислородом, как правило, является показанием для снижения FiO2. В рекомендациях AHA по СЛР и неотложной помощи при сердечнососудистых заболеваниях от 2005 г. в целом рассматривались гипероксия и риск реперфузионного повреждения, однако рекомендации по титрованию концентрации кислорода во вдыхаемом воздухе кислорода носили самый общий характер. В действительности, при наличии специального оборудования подачу кислорода необходимо титровать, чтобы поддерживать насыщение гемоглобина кислородом в диапазоне от 94 до 99%. Полученные данные говорят о том, что гипероксемия (т.е. высокое значение PaO2) усиливает оксидативное повреждение, наблюдаемое вследствие ишемии-реперфузии, что происходит после реанимации при остановке сердца. Обнаружение СО2 в выдыхаемом воздухе (методом капнографии или колориметрии) рекомендовано в дополнение к клинической оценке для подтверждения положения эндотрахеальной трубки у новорожденных, младенцев и детей с перфузионным сердечным ритмом в любых условиях (например, на догоспитальном этапе, в отделении неотложной помощи, отделении реанимации и интенсивной терапии, палате или операционной), а также во время внутри и межгоспитальной транспортировки. У младенцев и детей с перфузионным ритмом рекомендовалось использование колориметрического детектора или каплографии для обнаружения СО2 в выдыдыхаемом воздухе с целью подтверждения положения эндотрахеальной трубки как на догоспитальном этапе так и в стационаре, а также во время внутри и межгоспитальной транспортировки. Мониторинг содержания CO2в выдыхаемом воздухе (методом капнографии или колориметрии) обычно позволяет подтвердить положение эндотрахеальной трубки в дыхательных путях и может быстрее указать на смещение эндотрахеальной трубки, чем мониторинг насыщения гемоглобина кислородом. Риск смещения трубки возрастает во время транспортировки пациента, поэтому мониторинг CO2в это время особенно важен. Лечение в пост-реанимационном периоде Несмотря на отсутствие опубликованных результатов проспективных рандомизированных исследований терапевтической гипотермии у детей, в исследованиях с участием взрослых пациентов показано, что применение терапевтической гипотермии (от 32°С до 34°С) может быть полезным у подростков, которые остаются в коме после реанимации при внезапной остановке сердца в результате ФЖ, случившейся при свидетелях вне медицинского учреждения. Также следует рассмотреть применение терапевтической гипотермии (от 32 до 34°С) детям и младенцам, находящимся в коме после реанимации при остановке сердца. На основании результатов исследований с участием взрослых пациентов и новорожденных можно предположить целесообразность снижения температуры тела у детей, находящихся в коме после реанимации, до 32—34°C в течение 12 или 24 часов. Дополнительные исследования подтвердили пользу терапевтической гипотермии для пациентов, находящихся в коме после остановки сердца, в том числе пациентов с нарушениями ритма, отличными от фибрилляции желудочков. Требуется больше данных, полученных с участием детей.