Медицинские аспекты радиационныхаварий

Для четкой организации медико-санитарного обеспечения лиц, у которых может возникнуть опасность облучения в дозах, превышающих нормативы НРБУ-97, при ликвидации последствий радиационных аварий, их условно можно разделить на следующие группы: 1-я — работники предприятия (персонал) и члены аварийно-спасательных бригад; 2-я — ликвидаторы последствий аварии, кроме лиц из первой группы; 3-я — население (эвакуированное, переселенное и лица, проживающие на зараженных в результате аварии территориях).

У работников предприятия и личного состава аварийно-спасательных бригад могут развиться выраженные клинические проявления лучевого поражения, требующие безотлагательной медицинской помощи в первые часы или дни после аварии в связи с облучением в достаточно высоких дозах.

Следует подчеркнуть, что эта часть пораженных при выполнении своих профессиональных обязанностей может подвергнуться облучению в летальных дозах и в сложившихся условиях это облучение зачастую предотвратить практически невозможно. Число таких пораженных относительно невелико.

В общей сложности 237 человек, непосредственно участвовавших в ликвидации аварии на Чернобыльской атомной электростанции (ЧАЭС), были госпитализированы с выраженными клиническими синдромами острой лучевой болезни (ОЛБ). Диагноз был подтвержден у 134 человек, из них 28 умерло. Очевидно, что такую группу по- раженных необходимо обязательно предусматривать в планах медико- санитарного обеспечения при радиационных авариях. В частности, должно быть обеспечено оказание им первой медицинской помощи в здравпункте предприятия, первой врачебной и квалифицированной помощи в медицинском учреждении, которое обслуживает предприятие, а также эвакуация (с соответствующим медицинским сопровождением) и оказание квалифицированной и специализированной помощи в радиологическом стационаре.

Ликвидаторы — это лица, привлеченные к различным работам по ликвидации последствий радиационной аварии.

В 1986—1987 гг.

Все ликвидаторы радиационной аварии являются «пораженными в чрезвычайной ситуации» и, таким образом, относятся к компетенции медицины катастроф. Задачи системы здравоохранения страны должны быть направлены на то, чтобы с помощью правильно спланированных организационных, санитарно-гигиенических и защитно- профилактических мероприятий не допускать к таким работам лиц, которые имеют соответствующие медицинские и возрастные противопоказания, уменьшить дозовые нагрузки на ликвидаторов за время их работы, а также оказать им в период проведения работ необходимую и своевременную медицинскую помощь.

При планировании и организации лечебно-профилактических мероприятий среди населения в начальном периоде развития аварии учитывают то, что своевременно и в соответствии с дозовыми критериями будут проведены необходимые защитные мероприятия (укрытие, йодная профилактика, эвакуация, ограничение потребления зараженных продуктов питания и т.д.).

В табл. 1 сформулированы задачи медицинских формирований по минимизации медико-санитарных последствий для лиц, которые вовлечены в сферу действия поражающих факторов при радиационной аварии.

Основными организационными принципами оказания медицинской помощи пострадавшим при авариях на АЭС являются:

использование существующей базы лечебно-профилактических учреждений органов здравоохранения и других ведомств;

организация и проведение маневра наличными силами и средствами;

Таблица 1. Задачи медицинских формирований по ликвидации медико- санитарных последствий радиационной аварии Лица, вовле-ченные в сферу действия поражающих факторов Задачи медицинских формирований Работники пред-приятия (персонал), члены аварийно- спасательных бригад Первая медицинская помощь пораженным в здравпункте предприятия;

первая врачебная и квалифицированная помощь в медицинском учреждении, обслуживающем предприятие; эвакуация пораженных (с соответствующим медицинским сопровождением) и оказание им квалифицированной и специализированной помощи в радиологическом стационаре Привлекаемые ликвидаторы Контроль за медицинскими и возрастными противопока-заниями лиц, допускаемых к аварийным работам; контроль за своевременным применением медикамен-тозных профилактических средств и СИЗ, способствую-щих уменьшению дозовых нагрузок за время работы; оказание необходимой и своевременной медицинской помощи Население Организация медицинского обслуживания населения в условиях защитной меры «укрытие»; проведение йодной профилактики среди населения; организация оказания медицинской помощи населению в ходе его эвакуации и на новых местах проживания; организация (на ранних стадиях аварии) обследования населения с целью выявления лиц, которые требуют оказания медицинской помощи, и ее проведение Примечание: СИЗ — средства индивидуальной защиты.

обеспечение преемственности лечения пораженных на этапах ме-дицинской эвакуации.

На различных этапах аварии перед медицинской службой стоят весьма разнообразные задачи, при выполнении которых очень важным является четкое взаимодействие территориальных, ведомственных и специализированных учреждений здравоохранения.

Успех ликвидации медико-санитарных последствий радиационных аварий обеспечивается:

своевременным оповещением работников объекта и населения прилегающих зон о радиационной опасности и необходимости принятия мер по ограничению возможного облучения;

способностью медицинского персонала медико-санитарной части объекта и учреждений здравоохранения района обеспечить диагности- ку радиационного поражения и оказание первой врачебной помощи пострадавшим;

своевременным (в первые часы и сутки) прибытием в зону поражения специализированных бригад гигиенического и терапевтического профиля;

наличием четкого плана эвакуации пораженных в специализированный радиологический стационар;

готовностью специализированного радиологического стационара к приему и лечению пострадавших;

готовностью системы здравоохранения (в том числе службы медицины катастроф) местного и территориального уровня к медико- санитарному обеспечению пострадавшего населения.

Опыт ликвидации последствий аварии на ЧАЭС позволяет утверждать, что использование медицинских сил и средств является наиболее рациональным, а их деятельность достаточно эффективной только при учете фазы развития аварии, которая и определяет характер проводимой работы.

В организации работы органов и учреждений здравоохранения выделяют три этапа оказания медицинской помощи пострадавшим: первая врачебная, квалифицированная и специализированная медицинская помощь (табл.

В очаге поражения сразу же после возникновения аварии доврачебная и первая врачебная помощь пораженным оказывается медицинским персоналом аварийного объекта и прибывающими бригадами скорой медицинской помощи. Основной задачей в этом периоде является вывод (вывоз) пораженных из зоны аварии, проведение необходи-мой специальной обработки, размещение их в зависимости от условий в медико-санитарной части или других приспособленных помещениях и оказание им первой врачебной помощи.

В соответствии с поступающей информацией об аварии в стационаре медико-санитарной части (МСЧ) развертывают специальное при-емное отделение и организуют прием пораженных с учетом подготовки их к экстренной госпитализации. В нем проводятся следующие мероприятия:

оказание неотложной медицинской помощи пораженным;

разделение потоков лиц с радиоактивным заражением и лиц, которые прошли дозиметрический контроль и санитарную обработку;

общее медицинское и радиометрическое обследование;

продолжение профилактики инкорпорации радионуклидов;

Таблица 2. Этапы оказания медицинской помощи 1-й этап — первая врачебная помощь 2-й этап — квалифици-рованная медицинская помощь 3-й этап — специали-зированная медицин-ская помощь Силы и средства рай-онного и областного уровня Силы и средства рай-онного, областного и общегосударственного уровня Силы и средства

общегосударственного

уровня Спецмедсанчасти, ЦРБ, формирования СМК об-ластного уровня Спецмедсанчасти, ЦРБ и формирование СМК областного и государ-ственного уровня Клиники специализи-рованных центров, НИИ и учреждений государ-ственного уровня — Врачебная помощь пострадавшим и об-ратившимся самостоя-тельно;

предварительная со-ртировка;

выявление групп риска;

массовая йодная про-филактика — Комплексное меди-цинское обследование;

уточнение диагноза;

окончательная со-ртировка;

динамическое наблю-дение;

выборочное стационарное лечение;

диспансерное ведение пострадавших — Углубленное меди-цинское обследование;

амбулаторные кон-сультации специалистов узкого профиля;

специализированное стационарное лечение на местных базах;

стационарное лечение в клиниках специа-лизированных центров и НИИ

продолжение первичной медицинской сортировки и регистрации;

определение степени внутренней и наружной контаминации пораженных с помощью прямой радиометрии, биофизических методов, счетчика излучения человека (СИЧ).

В стационаре МСЧ проводят сортировку пораженных, оказывают квалифицированную (с элементами специализированной) медицинскую помощь.

Для выполнения первого этапа необходим сортировочный пост, от-деление санитарной обработки, сортировочно-эвакуационное отделение с рабочими местами для врача-гематолога, терапевта-радиолога и эвакуационное отделение.

При значительном числе пораженных определяют очередность их направления в стационар:

пораженных с тяжелыми лучевыми или комбинированными поражениями эвакуируют машинами скорой помощи;

— пораженные с умеренной и средней тяжести первичной реакцией организма на внешнее облучение не нуждаются в медицинском сопровождении и могут быть вывезены обычным транспортом.

Неотложные мероприятия первой врачебной помощи:

Купирование первичной реакции на облучение (внутримышечное введение противорвотных средств). При тяжелой степени поражения — дезинтоксикационная терапия (внутривенно плазмозаме- няющие растворы).

При поступлении радионуклидов в желудок — промывание его 1—2 л воды с адсорбентами и проведение мероприятий по снижению резорбции и ускорению выведения радионуклидов из организма.

При интенсивном заражении кожных покровов для их дезактивации применяются табельные средства «Защита» или «Радез», а также обильное промывание кожных покровов водой с мылом.

При заражении раневой поверхности радионуклидами — наложение венозного жгута, обработка раны 2% раствором питьевой соды, а при возможности — первичная хирургическая обработка раны.

При сердечно-сосудистой недостаточности — провести терапию по показаниям.

При появлении первичной эритемы — ранняя терапия места поражения кожи противоожоговыми препаратами, которые обладают анальгезирующим, бактерицидным и противовоспалительным действием.

При тяжелой степени поражения необходимо снизить психомоторное возбуждение пострадавшего.

После оказания первой медицинской помощи (а в случае необходимости — и санитарной обработки) пострадавшие направляются в ближайший стационар радиологического профиля.

Приемный покой стационара, предназначенный для приема пострадавших, должен быть заранее оборудован санпропускником для дезактивации поступивших на лечение пострадавших и радиометрическим постом.

Для четкой организации и улучшения качества оказания медицинской помощи пострадавшим при радиационной аварии в стационаре необходимо:

1. Наличие в приемном покое инструкции по диагностике и лечению пострадавших, таблицы противоядий и мер первой помощи при острых отравлениях радионуклидами.

Наличие инструкции и плана перепрофилирования коек при массовом поступлении пострадавших.

Наличие в приемном отделении стационара и на станции скорой медицинской помощи систематически обновляемого запаса средств, необходимых для оказания пострадавшим экстрен-ной медицинской помощи, с указанием их количества и сроков годности.

Транспортировку пострадавших из стационара МСЧ в специализированную клинику проводят в первые-вторые сутки, а при большом количестве пораженных — в течение первой недели. Вместе с пораженным в специализированную клинику направляют медицинскую карту и карту предварительного медицинского и гигиенического расследования. Нетранспортабельных больных (коллапс, шок, неукротимая рвота и пр.) эвакуируют в специали-зированную клинику после стабилизации состояния. Для улучшения качества оказания медицинской помощи пострадавшим в лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ) и МСЧ направляются специализированные медицинские бригады, которые формируются на базе специализированных научных и клинических центров, специализированных МСЧ, крупных территориальных ЛПУ и предназначены для консультативной помощи и усиления медицинских учреждений, занятых оказанием помощи при радиа-ционных авариях. Бригада организует и планирует свою работу во взаимодействии с территориальными органами управления здра-воохранением, МСЧ, территориальными органами МЧС Украины, аварийно-спасательными формированиями, местными органами исполнительной власти и другими службами, которые участвуют в ликвидации последствий радиационных аварий.

Эта группа усиления проводит медицинскую сортировку пораженных и оказывает неотложную квалифицированную медицинскую помощь по жизненным показаниям.

В центральные радиологические специализированные клиники направляют пострадавших, у которых уже диагностирована острая лучевая болезнь или имеется подозрение на возможность ее развития, а также пострадавших с комбинированными поражениями.

Специализированное лечебное учреждение должно иметь мощный лабораторный комплекс в составе гематологической, биохимической и бактериологической лабораторий.

Все вышеперечисленное свидетельствует о том, что лучевой синдром (как ни одна другая клиническая ситуация) является областью коллективной деятельности врачей самых различных специальностей.

Важным разделом медико-санитарного обеспечения ликвидации последствий аварии является организация медицинского наблюдения и оказание экстренной медицинской помощи лицам, которые вынуждены находиться в зонах радиоактивного заражения. К этой категории относятся:

призванные к работам ликвидаторы;

население, которое остается в зонах радиоактивного заражения до эвакуации или до завершения эффективной дезактивации района проживания.

Медицинская сортировка

Для проведения лечебно-эвакуационных мероприятий при масштабных радиационных авариях медицинская сортировка необходима для формирования потоков пораженных. Этапы медицинской сортировки

Первый этап — первые 1—3 ч. Выполняется вывод и вывоз из зоны аварии всех лиц с симптомами и проявлениями острого лучевого воздействия, их регистрация, размещение в зоне временной эвакуации для оказания первой медицинской (врачебной) помощи. Основная задача — выявление факта облучения в клинически значимом диапазоне доз (1—10 Гр) по основным критериям: место и время нахождения в зоне аварии, первичные данные дозиметрической службы и степень тяжести болезни (табл. 3).

Второй этап — первые 12 ч. Проводится выделение групп лиц с симптомами острого лучевого воздействия:

I группа — лица с минимальными признаками и симптомами лучевого поражения (облучение в дозе до 2 Гр) или без признаков.

Для этой группы развитие ОЛБ маловероятно — необходимо наблюдение в местном ЛПУ (возможно амбулаторное наблюдение). Основной критерий — отсутствует первичная реакция или она минимально выражена;

И группа — лица с явными признаками и симптомами острого лучевого воздействия (облучение в дозе более 2 Гр).

Для данной группы закономерно развитие ОЛБ различной степени тяжести. Общее состояние может быть относительно удовлетворительным или средней тяжести. Пострадавшие после купирования первичной реакции и стабилизации гемодинамических показателей являются транспортабельными. Их госпитализируют в специализированный стационар в течение первых суток. Основной критерий — наличие первичной реакции в течение первых часов после облучения;

Ш группа — лица с реакцией на облучение тяжелой и крайне тя-желой степени, развившейся в первый час после облучения, с при-знаками коллаптоидных реакций, а также лица с комбинированными поражениями тяжелой и крайне тяжелой степени и лица с угрожающими для жизни состояниями, требующими немедленных медицинских мероприятий по жизненным показаниям. Данная группа нуждается в госпитализации в ближайшее медицинское учреждение и неотложном лечении. Вопрос об эвакуации решается индивидуально.

Третий этап — первые сутки. Проводится эвакуация пораженных в специализированное медицинское учреждение. Основной поток формируется из пациентов II группы — чем тяжелее прогноз, тем быстрее (в первую очередь) следует эвакуировать пораженного. По мере уточнения прогнозов и дозиметрических характеристик в группу пациентов, подлежащих эвакуации (в первую очередь), могут быть включены пациенты как из I группы, так и из III группы. Вся медицинская и радиационно-гигиеническая информация фиксируется в соответствующих документах, которые направляются вместе с пораженным.

Медицинское сопровождение эвакуированных (транспортируемых) осуществляется в порядке врачебной помощи.

Пострадавшим с легкой степенью поражения оказывается медицинская помощь в стационарах спецмедсанчастей и клиниках областных больниц. Здесь же проводится окончательная сортировка пораженных и динамическое наблюдение.

Пострадавших с тяжелыми поражениями в возможно более короткие сроки направляют для оказания медицинской помощи в специализированные клиники НИИ Киева и Харькова. Защита населения при радиационных авариях

При возникновении коммунальной радиационной аварии кроме срочных работ по стабилизации радиационной обстановки должны быть предприняты меры, которые направлены:

Таблица 3. Этапы медицинской сортировки при радиационных авариях Этап Основное мероприятие Исполнитель Время Результат Первый Эвакуация пораженных из зоны аварии Персонал (само- и взаимопомощь), персонал аварийно- спасательных бригад Первые часы с момента аварии Выявление и раз-мещение поражен-ных в зоне времен-ной эвакуации Второй Группировка пораженных с симптомами ОЛБ Врачебный персонал аварийно- спасательных бригад МСЧ, ЛПУ, усиленный СБПГ — 2 очереди Первые 12 ч с момента облуче-ния Проведение диа-гностики ОЛБ по проявлениям пер-вичной реакции Третий Формирова-ние эвакуа-ционных потоков Врачебный персонал МСЧ, ЛПУ, усиленный СБПГ — 2 очереди Первые сутки с момента облучения Определение оче-редности оказания медицинской по-мощи и эвакуации в профильные клиники

на сведение к минимуму количества лиц из населения, подверг-шихся аварийному облучению;

предотвращение или снижение индивидуальных и коллективных доз облучения населения;

предотвращение или снижение уровней радиоактивного заражения продуктов питания, питьевой воды, сельскохозяйственного сырья, объектов окружающей среды (воздуха, воды, почвы, растений и др.), а также зданий и сооружений.

В зависимости от складывающейся обстановки для защиты населения при аварии ядерного реактора необходимо выполнение следующих мероприятий:

1. Срочное информирование населения всеми доступными средствами.

Передается приблизительно такой текст: «Внимание! Говорит штаб гражданской обороны. Граждане! Произошла авария на... атомной электростанции. В районе АЭС и в населенных пунктах (идет перечисление) ожидается выпадение радиоактивных осадков. В связи с этим населению, проживающему в перечисленных населенных пунктах, необходимо укрыться в помещениях, провести дополнительную их герметизацию, одеть средства индивидуальной защиты и принять препараты йода. В дальнейшем действовать в соответствии с указаниями штаба гражданской обороны».

2. Ограничение пребывания населения на открытой местности (временное укрытие в домах и убежищах).

Укрытие — это размещение людей внутри помещений или защитных сооружений. Оно используется, как правило, на срок не более суток для уменьшения внешнего облучения от радиоактивного облака и выпадений, а также внутреннего облучения при вдыхании радиоактивных газов.

Эффективность защиты в значительной степени зависит от типа здания, которое используется в качестве укрытия (табл. 4).

Таблица 4. Коэффициент ослабления радиационного излучения Сооружение Коэффициент ослабления На открытом воздухе 1,0 Транспортные средства 1,0 Деревянный дом 0,9 Каменный дом 0,6 Подвал деревянного дома 0,6 Подвал каменного дома 0,4 Большое здание служебного или промышленного типа, в отдаленном от дверей и окон месте 0,2 или менее

Герметизация жилых и служебных помещений для предотвращения радиоактивного заражения.

Необходимо как можно быстрее провести работу по герметизации жилых помещений (закрыть окна плотной тканью, замазать щели и отверстия, плотно закрыть двери), а при выявлении повышенных уровней радиации — провести дезактивацию.

Применение лекарственных препаратов йода с целью предотвращения накопления радиойода в щитовидной железе (йодная профилактика, табл. 5).

При авариях ядерного реактора происходит выброс в окружающую среду значительных количеств радиоизотопов йода. При попадании в организм они избирательно накапливаются в щитовидной железе, вызывая ее поражение (нарушение йодфиксирующей функции, некро- биотические и атрофические изменения).

Радиоактивные изотопы йода могут поступать в организм через органы пищеварения, дыхания, раневые и ожоговые поверхности кожи.

Таблица 5. Защитный эффект проведенной йодной профилактики в зависимости от времени приема препарата Время приема лекарственного препарата йода Фактор защиты, % За 6 часов до ингаляции радиоактивного йода 100 Во время ингаляции радиоактивного йода 90 Через 2 часа после разового поступления радиоактив-ного йода 10 Через 6 часов после разового поступления радиоак-тивного йода 2

Для защиты организма от накопления радиоактивных изотопов йода применяются препараты йода. Они вызывают блокаду щито-видной железы, снижают ее облучение и накопление радиоизотопов йода.

В Украине рекомендовано применение калия йодида. Своевременный прием калия йодида обеспечивает снижение дозы облучения щитовидной железы на 97—99 % и в десятки раз — всего организма.

Для расширения арсенала средств защиты щитовидной железы от радиоизотопов йода в дополнение к калию йодиду рекомендуют применение 5% настойки йода, что позволит в экстремальных условиях оперативно осуществить необходимые меры по обеспечению радиационной безопасности населения, находящегося в зоне радиоактивного выброса или употребляющего зараженные радиоактивным йодом молоко и другие продукты питания. При отсутствии калия йодида настойка йода может его заменить. Калия йодид применяют в следующих дозах:

взрослым и детям от 2 лет и старше — по 1 табл. 0,125 мг внутрь ежедневно;

детям до 2 лет — по 1 табл. 0,040 мг ежедневно;

беременным женщинам — по 1 табл. 0,125 мг ежедневно с одно-временным приемом калия перхлората 0,75 мг (3 табл. по 0,25 мг).

5% настойка йода применяется:

взрослым и подросткам старше 14 лет — по 44 кап. 1 р/д или по 20—22 кап. 2 р/д после еды на полстакана молока или воды;

детям от 5 лет и старше — в 2 раза меньшее количество, чем взрослым, то есть по 20—22 кап. 1 р/д или по 10—11 кап. 2 р/д на полстакана молока или воды;

детям до 5 лет настойку йода внутрь не назначают. Она применяться путем нанесения на кожу. Защитный эффект нанесения настойки йода на кожу сопоставим с ее приемом внутрь в тех же дозах. Настойка йода наносится тампоном в виде полос на предплечье или голень. Этот способ защиты особенно приемлем у детей младшего возраста. Для исключения ожогов кожи в таких случаях целесообразно использовать не 5%, а 2,5% настойку йода. Детям от 2 до 5 лет настойку йода наносят из расчета 20—22 кап. в день, а детям до 2 лет — в половинной дозе, то есть 10—11 кап. в день.

5. Использование средств индивидуальной защиты и защита органов дыхания подручными средствами.

Для этого используются средства защиты органов дыхания и защитная одежда. В экстренных случаях следует применять простейшие средства защиты органов дыхания, использование которых не требует специального обучения.

Данный вид защиты можно обеспечить с помощью применения носовых платков, мягких поглощающих бумажных салфеток и других бытовых вещей, которыми можно прикрыть рот и нос. Эти легкодоступные предметы можно использовать при движении в укрытия и в укрытии, если не обеспечена соответствующая коллективная защита от ингаляционного поступления радионуклидов. Аналогичные меры защиты можно применять во время эвакуации из радиоактивно зараженных районов (табл. 6).

Эффективными являются однократно используемые комплекты

Таблица 6. Защита органов дыхания, которую можно обеспечить с помощью предметов бытового назначения и личного пользования Предмет Число слоев Во сколько раз снижается Мужской хлопчато-бумажный носовой платок 16

8

1 (смятый) 1 (влажный) 17,0 9,0 8,5 2,7 Туалетная бумага 3 12,0 Махровое полотенце 2 1 4,0 3,8 Хлопчатобумажная рубашка 1 (влажная) 2 1 2,9 2,9 1,5 Платьевой бумажный материал 1 (влажный) 1 2,3 1,9 Женский хлопчатобу-мажный носовой платок 4 (влажный) 4 2,7 2,2

СИЗ для населения, проживающего вблизи радиационно-опасных объектов. Эти компактные комплекты могут храниться у населения и периодически обновляться. Основным назначением комплекта является защита населения в ранней фазе аварии и во время эвакуации. В защитный комплект входят: пленочный плащ с капюшоном, пленочные бахилы, пленочные рукавицы и респиратор.

Эвакуация населения.

Эвакуация — срочный временный вывод людей из зараженной местности или местности, которая потенциально может быть заражена, с целью предотвращения относительно высоких кратковременных уровней внешнего и внутреннего облучения и тем самым снижения риска последствий облучения. Она используется в ранней и в крайнем случае в средней фазе радиационной аварии.

Идеальное время для проведения эвакуации — до появления облака радиоактивных веществ. В противном случае, если эвакуация предпринимается во время прохождения облака, дозы могут оказаться более высокими по сравнению с теми, при которых люди были бы направлены в укрытие.

Эвакуация должна проводиться в «чистые» от влияния следа радиоактивного облака районы и благополучные в санитарно- эпидемиологическом отношении.

При эвакуации каждый гражданин обязан взять с собой документы, средства индивидуальной защиты, одежду, запас воды и герметически упакованных продуктов питания.

Санитарная обработка людей (в случае заражения их одежды и кожных покровов радиоактивными веществами выше установленных нормативов).

Данное мероприятие направлено на удаление радионуклидов с по-верхностей кожи, одежды и обуви.

Санитарная обработка предусматривается при планировании таких защитных мер, как укрытие, эвакуация, а также при госпитализации пораженных в лечебное учреждение. Общим принципом этого мероприятия является проведение санитарной обработки людей в местах организации барьеров между «грязной» и «чистой» зонами, то есть перед входом в убежище или на контрольно-пропускном пункте при эвакуации. Обязательными элементами санитарной обработки явля-ются первичный и повторный радиометрический контроль, а также параллельное проведение дезактивации доставившего их транспорта, носилок и т.п.

При планировании проведения санитарной обработки необходимо предусматривать организацию сбора и временного хранения радиоактивных отходов в герметичной таре.

Исключение или ограничение потребления в пищу радиоактивно зараженных продуктов питания.

Данные мероприятия находятся полностью в компетенции органов здравоохранения и включают организацию радиационно- гигиенического контроля, введение норм на зараженность пищевых продуктов и питьевой воды, а также информирование населения.

В процессе принятия решения на запрет или ограничение потребления населением продуктов питания должны быть учтены те обстоятельства, что в ранней фазе аварии, когда есть данные, подтверждающие выброс в атмосферу радионуклидов, одновременно с принятием решения об укрытии или эвакуации населения должен быть решен вопрос об ограничении или исключении из питания продуктов, в наибольшей степени подвергшихся радиоактивному заражению.

Зонирование радиоактивно зараженных территорий.

В зависимости от характера складывающейся радиационной обстановки зараженная территория подразделяется на зоны, каждая из которых имеет свой регламент как в отношении комплекса проводимых защитных мероприятий, так и в отношении режима пребывания и деятельности на этой территории. Зонирование территорий и регулирование доступа может меняться с течением времени в соответствии с изменением радиационной обстановки.

Размеры зон и расстояния до их внешней границы устанавливаются в соответствии с уровнем значений доз, являющихся критериями для принятия решений по защите населения в начальном периоде аварии (рис. 1).

Население, находящееся в зоне 1 или в зонах 1 и 2, должно быть эвакуировано во избежание облучения при прохождении радиоактивного облака выброса. Население из зоны 3 должно быть размещено в укрытиях. Одновременно в зонах 1—3 проводится йодная профилактика, защита органов дыхания и кожных покровов. Зона 4 является зоной, население которой может быть переселено в результате высоких уровней заражения территории. В пределах зоны 5 (за исключением внутренней зоны 4) возможно введение режима радиационного контроля и осуществления мер по снижению доз на основе принципа оптимизации.

Дезактивация зараженной местности.

Для проведения дезактивации внутренних поверхностей помещений необходимо обмести потолок, стены помещений и мебель влаж-

Рисунок 1. Зоны защитных мероприятий: 1 и 2 — зоны эвакуации населения; 3 — зона укрытия; 4 — зона возможного временного переселения; 5 — зона радиоактивного следа в результате выпадений

ной щеткой, веником или тряпкой на длинной палке. Мягкую мебель, ковры и дорожки обрабатывают пылесосом, а затем влажными тряпками. Тщательно промыть столовую и кухонную посуду. Если обстоятельства позволяют, необходимо вынести на улицу, выбить и просушить постельное белье. При реализации этих мероприятий крайне необходимо использовать средства защиты органов дыхания.

Дезактивацию внешних поверхностей можно проводить с помощью струи воды под давлением. При этом следует плотно закрыть двери и окна, чтобы вода не попала внутрь помещений. Во избежание поражения кожи во время выполнения этих работ нужно использовать плащ с капюшоном (комбинезон), резиновые перчатки и сапоги. После дезактивации необходимо провести дозиметрический контроль. Если уровни радиации остались выше допустимых норм — дезактивацию повторить.

11. Переселение населения.

Переселение — удаление людей из мест их проживания с целью устранения долговременного внешнего и внутреннего облучения в дозах, представляющих опасность для людей и их потомства, когда отсутствуют какие-либо иные эффективные способы снижения радиационного воздействия.

Различают временное переселение и постоянное отселение. Временное переселение может быть проведено на срок до 2 лет и в случае, если уровни и характер радиоактивного заражения позволяют считать, что в силу естественных процессов или в результате проведенных мероприятий они снизятся до приемлемых, население может быть возвращено в места постоянного проживания.

Постоянное отселение проводится в случае более тяжелой радиационной обстановки, когда население будет вынуждено покинуть свои места проживания навсегда.

Регулирование доступа в район заражения, ограничение пребывания и передвижения по зараженной территории.

Регулирование доступа в район заражения является защитной ме-рой, направленной на исключение необоснованного облучения насе-ления и участников аварийно-спасательных работ.

Перевод сельскохозяйственных животных на незараженные пастбища или на незараженные фуражные корма.

Основным путем проникновения радиоактивных веществ в мясомолочную продукцию является зараженные пастбища. Поэтому выпас скота необходимо ограничить. Скот переводится на чистые пастбища или на стойловое удержание с кормлением кормами, которые были заготовлены до аварии.

Неотложная медицинская помощь.

Проводится организация обследования и оказание необходимой и своевременной медицинской помощи пострадавшему населению.

Основные защитные мероприятия в различных фазах радиационной аварии перечислены в табл. 7.

Все контрмеры, направленные на минимизацию последствий радиационной аварии, можно разделить на экстренные, неотложные и долговременные. Для каждой из этих мер существуют оправданные и, безусловно, целесообразные уровни вмешательства, которые базируются на величине аварийной дозы облучения населения.

К экстренным могут быть отнесены мероприятия, направленные на ограничение или прекращение воздействия факторов аварии на пораженных, а также медицинские мероприятия по жизненным показаниям (как правило, при комбинированных поражениях), выполняемые в порядке само- и взаимопомощи аварийно-спасательными бригадами на месте аварии, медицинскими формированиями — на границе очага и на этапах медицинской эвакуации.

К неотложным могут быть отнесены мероприятия, направленные на купирование острых состояний, требующих безотлагательного лечения или не позволяющих выполнить эвакуацию пораженных в медицинское учреждение. Эти мероприятия выполняются медицинскими фор-мированиями (врачебная помощь).

Долговременные контрмеры (временное отселение, постоянное переселение, дезактивация радиоактивно зараженных территорий, зданий и

Таблица 7. Основные защитные меры в различных фазах радиационной

аварии Ранняя фаза Средняя фаза Поздняя фаза Укрытие и защита органов дыхания - - Использование СИЗ Использование штатных СИЗ - Прием препаратов йода По показаниям продолжение приема препаратов йода - Эвакуация Переселение (отселение) Реэвакуация Ограничение доступа в район заражения и ор-ганизация санитарно- пропускного режима Контроль доступа в район заражения Организация специ-ального режима в зоне заражения Ограничение потре-бления зараженных продуктов питания и воды Контроль продуктов питания и воды По показаниям — про-должение контроля продуктов питания и воды

сооружений, ограничение потребления зараженных продуктов питания и воды и др.) проводятся также на основании изучения радиационных параметров. При этом учитывается масштаб аварии, наличие ресурсов, состояние транспортных коммуникаций, наличие транспорта и т.д.

В соответствии с тремя фазами протекания аварии порядок проведения противоаварийных мероприятий для наиболее эффективной защиты населения условно делится на три этапа с учетом степени срочности тех или иных действий.

Основными задачами первого этапа, который длится от нескольких часов до нескольких суток с момента установления факта радиационной аварии, является оценка радиационной обстановки и ожидаемого масштаба аварии для определения и проведения первоочередных мероприятий, направленных на защиту населения.

Первый этап предусматривает:

определение причин и масштабов аварии, прогноз ее развития;

экстренную оценку и прогноз изменения радиационной обстановки;

информирование органов исполнительной власти и заинтересованных организаций о факте аварии и ожидаемых масштабах;

приведение в состояние общей готовности средств и сил, принимающих участие в ликвидации аварии;

оповещение населения;

выполнение мер защиты населения от внешнего облучения и ингаляционной опасности;

проведение мероприятий по ликвидации аварии и предотвращению дальнейшего поступления радиоактивных веществ в окружающую среду.

На втором этапе продолжается определение ингаляционной опасности (в случае продолжения выброса радиоактивных веществ в атмосферу) и измерение уровней гамма-излучения. Уточняются решения о защите населения от внешнего и внутреннего облучения, принятые и реализованные на первом этапе. В течение второго этапа производится дозиметрическое обследование пастбищ, открытых продуктов питания, молока и овощей местного производства, питьевой воды. Определяется изотопный состав радиационного заражения.

Задачами третьего этапа являются:

радиационно-гигиеническая оценка зараженных продуктов пита-ния;

оценка реальных доз облучения населения в результате аварии;

разработка и реализация рекомендаций по дальнейшему сельскохозяйственному использованию территорий;

постепенная отмена введенных ограничений на зараженной территории;

переход от чрезвычайного положения к условиям обычного санитарно-дозиметрического контроля окружающей среды. Санитарно-эпидемиологическая служба в период радиационной аварии

Санэпидслужба является структурным подразделением органов здравоохранения и в общем комплексе возложенных на нее задач осуществляет радиоэкологический мониторинг объектов окружающей среды подконтрольных территорий, в том числе и в районах размещения атомных электростанций.

Эти функции выполняют радиологические отделы, отделения и лаборатории областных, городских и районных санэпидемстанций. Многие из них оснащены передвижными радиологическими лабораториями, с помощью которых можно оперативно решать задачи радиационного контроля на местности в автономном режиме.

Основными задачами учреждений санэпидслужбы в случае аварии на АЭС являются оценка радиационной обстановки и разработка совместно с другими службами рекомендаций о проведении защитных мероприятий на разных фазах развития аварии.

На ранней фазе развития аварии учреждения санэпидслужбы ведут радиационную разведку с целью экстренной оценки радиационной обстановки. Для этого в заранее выбранных точках на различных расстояниях в направлении распространения выброса проводятся измерения гамма-фона местности, отбираются и исследуются пробы открытых продуктов питания, питьевой воды, почвы и растительности. В совокупности с метеорологической обстановкой, экспрессными измерениями радионуклидного состава и визуальной информацией (осмотр аварийного объекта) эти данные могут позволить выбрать наиболее адекватный сценарий аварийного реагирования.

Для экстренной оценки радиационной обстановки учитываются следующие сведения и факторы:

количественно-изотопный состав радиоактивных продуктов в активной зоне реактора в момент аварии;

характер аварии, пути и длительность выброса радиоактивных веществ во внешнюю среду;

расчетные значения доли выхода отдельных групп радионуклидов от их содержания в активной зоне реактора;

метеорологические условия в момент выброса (направление и скорость ветра на высоте выброса, категория устойчивости погоды, наличие инверсии и т.п.).

Программа оперативных мер в средней фазе аварии должна основываться на уточненных оценках характера заражения территории, различных объектов внешней среды и продуктов питания, полученных на основе прямых и частично лабораторных радиометрических и дозиме-трических измерений. В этот период становится возможным получение следующих данных:

уточненных доз внешнего и внутреннего облучения населения, в отношении которого были применены те или иные защитные меры в период ранней фазы аварии;

мощности доз гамма-излучения на большей части площади зараженной территории;

плотности выпадений дозообразующих радионуклидов на основных участках зараженной территории;

уровней заражения основных продуктов питания и питьевой воды;

прогнозируемых доз внешнего и внутреннего облучения прожи-вающего населения и лиц, участвующих в ликвидации последствий аварии.

В областных санэпидстанциях и санэпидстанциях 30-километровой зоны проводится определение суммарной активности отобранных проб, а также, по возможности, изотопного состава. В этот период проводится прямое измерение содержания йода-131 в организме эвакуированных жителей. Специалисты санэпидслужбы проводят расчеты возможных доз облучения населения, пострадавшего в ре-зультате аварии, и дают рекомендации об отселении из зараженных населенных мест. Измерение гамма-фона в контрольных точках про-должается до тех пор, пока он не снизится до величин, обеспечивающих непревышение предела годовой дозы для населения согласно НРБУ-97.

Специалисты санэпидслужбы принимают участие в радиационном контроле и дезактивации эвакуируемого населения на пунктах дезактивации, размещенных на границе зоны.

В связи с увеличением объема работ на ранней и средней фазах развития аварии к работе привлекаются силы и средства санэпидслужбы других районов и областей страны, в том числе передвижные радиологические лаборатории.

В поздней фазе по-прежнему осуществляется отбор и радиологическое исследование проб, но в меньшем объеме и до тех пор, пока не будет принято решение об отмене всех ограничений на жизнедеятельность населения на зараженной территории и переходе к обычному санитарно-дозиметрическому контролю радиационной обстановки.

Кроме этого, для проведения спасательных и аварийно- восстановительных работ при ликвидации последствий радиационной аварии привлекаются строители, подразделения МЧС и др., количество которых зависит от масштаба катастрофы и может составлять десятки тысяч. Организация бесперебойной и эффективной работы прибывающего контингента требует обеспечения ликвидаторов аварии временным жильем, горячим полноценным питанием, элементарными бытовыми удобствами, рабочей (защитной) одеждой, медикаментозными средствами индивидуальной защиты и т.п. Немаловажная роль в организации жизнеобеспечения ликвидаторов принадлежит са- нэпидемслужбе, основная задача которой — предупреждение развития заболеваний (лучевой болезни, массовых инфекционных заболеваний и др.) среди работающих на спасательных и восстановительных работах. Для этого организуются мероприятия по медицинскому обеспечению прибывающего контингента и осуществляется контроль выполнения санитарно-гигиенических норм.

Острый приступ первичной закрытоугольной глаукомы (этиопатогенез и лечение)

От редакции

Вашему вниманию представляется неожиданная, на первый взгляд, лекция, посвященная острой закрытоугольной глаукоме. Это далеко не редкое заболевание также относится к медицине неотложных состояний. Врачам догоспитального этапа (скорой помощи и амбулаторно- поликлинической службы) необходимо своевременно выявлять и оказывать экстренную помощь таким больным. В связи с этим мы считаем, что данная лекция, освещающая вопросы патогенеза заболевания и патогенетически обоснованного лечения, написанная известным офтальмологом, будет вам полезна.

Первичная закрытоугольная глаукома — заболевание, при котором причиной повышения внутриглазного давления (ВГД) является препятствие оттоку водянистой влаги за счет частичной или полной блокады угла передней камеры (УПК) корнем радужки.

Закрытоугольная глаукома составляет 20—30 % всех случаев заболеваемости первичной глаукомой. По данным П.А. Нестерова, заболевают преимущественно женщины.

Как правило, заболевание начинается у людей старше 40 лет.

Закрытоугольная глаукома встречается чаще у эмметропов, и особенно у гиперметропов. Анатомические особенности гиперметро- пических глаз — большой хрусталик, мелкая передняя камера, узкий угол передней камеры — предрасполагают к развитию ангулярной

Рисунок 1. Механизмы возникновения внутреннего блока дренажной системы

Рисунок 5

Рисунок 7 глаукомы. S. Sugar исследовал 140 глаз с острой глаукомой и выявил в среднем гиперметропию в 2,72 D.

В основе заболевания лежат особенности анатомического строения глаз.

На роль анатомических факторов в этиологии глаукомы впервые указал P. Smith в 1883 г. Глаз с глаукомой закрытого угла имеет меньшую аксиальную длину, меньший радиус кривизны передней и задней поверхности роговицы, меньший радиус передней кривизны хрусталика, более толстый хрусталик и более переднее его положение. Также предрасполагающими анатомическими особенностями являются переднее положение иридохрусталиковой диафрагмы, мелкая передняя камера.

Сужение профиля УПК, переднее прикрепление корня радужки и ее смещение к роговице создают тенденцию к закрытию УПК.

Закрытоугольная глаукома со зрачковым блоком наблюдается у 70—80 % больных закрытоугольной глаукомой. Болезнь протекает волнообразно с приступами и межприступными периодами. В механизме возникновения приступа имеют значение смещение кпереди иридохрусталиковой диафрагмы и образование прикорневой складки радужной оболочки при расширении зрачка. Однако главную роль играет функциональный зрачковый блок и вызванный им бомбаж радужной оболочки. Зрачковый блок и бомбаж радужной оболочки имеют перманентный характер, но непосредственно перед приступом и во время него усиливаются.

Имеются три возможных механизма возникновения внутреннего блока.

При расширении зрачка образуется прикорневая складка радужной оболочки, которая закрывает вход в угол передней камеры (рис. 1а).

В глазах с относительным зрачковым блоком угол передней камеры может закрываться бомбированной радужной оболочкой. При расширении зрачка бомбаж радужной оболочки сочетается с образованием прикорневой складки (рис. 1б).

При резком смещении хрусталика кпереди экватор линзы придавливает корень радужной оболочки к трабекулярному аппарату и роговице (рис. 1в).

Внутренний блок дренажной системы нарушает отток жидкости из глаза и приводит к быстрому повышению ВГД.

Наиболее частой непосредственной причиной приступа глаукомы является эмоциональное возбуждение. Приступ может быть вызван также расширением зрачка, зрительной работой в полутемном помещении, длительной работой с наклоном головы, приемом большого количества жидкости или возбуждающих медикаментов, охлаждением. Иногда приступ возникает без какой-либо видимой причины.

Приступ глаукомы почти никогда не возникает во время сна, когда преобладает тонус парасимпатической нервной системы и зрачок бывает суженным. Чаще приступ развивается во второй половине дня и вечером. Возможно, это связано с нервно-психическим утомлением, повышением возбудимости нервной системы, а также с уменьшением освещенности и расширением зрачка. Различают острые и подострые приступы закрытоугольной глаукомы.

Во время острого приступа глаукомы в патогистологической картине преобладают явления стаза, отека, некроза очаговой лимфоидной инфильтрации. Строма и эпителий роговой оболочки отечные. Явления отека можно наблюдать и в других тканях глаза — радужной оболочке, цилиарном теле, сетчатке, зрительном нерве. В радужной оболочке видны участки некроза, которые захватывают как строму, так и эпителий. Часто поражается сфинктер, что вызывает расширение зрачка, изменение его положения и формы. При хронической закрытоугольной глаукоме наблюдаются выраженные изменения в углу передней камеры глаза: гониосинехии, облитерация УПК, дегенерация и фиброз трабе- кулы, сужение и местами облитерация шлеммова канала и его выпускников.

Острый приступ имеет сложное циклическое течение, которое можно условно разделить на несколько фаз. При прогрессировании процесса редко наблюдается строгая последовательность перехода одной фазы в другую. На практике чаще встречаются их комбинации. А.П. Нестеров выделяет:

пусковую фазу;

фазу компрессии прикорневой зоны радужной оболочки;

реактивную фазу;

странгуляционную и воспалительную фазу;

фазу снижения ВГД.

Первая фаза обусловлена блокадой корнем радужки входа в угол передней камеры, которая приводит к возникновению внутреннего блока. Клиническая симптоматика в этот период очень бедна. Отмечается уменьшение глубины передней камеры, увеличение бомбажа радужной оболочки, гониоскопически — закрытие угла передней камеры в тех сегментах, в которых он раньше был открыт (рис. 2).

Демонстративен осмотр в боковом свете с височной стороны. Из-за выпуклости иридохрусталиковой диафрагмы на назальной части радужки полулунная тень создает иллюзию затемнения радужной оболочки (эффект «затмения») (рис. 3).

Фаза компрессии характеризуется придавливанием корня радужной оболочки к корнеосклеральной области. ВГД начинает быстро увеличиваться, а давление в шлеммовом канале снижается. Трабекула смещается и блокирует просвет шлеммова канала. Корень радужной оболочки придавливается к лимбальной зоне склеры.

Больные предъявляют жалобы на боль в глазу, надбровной дуге и во всей половине головы, на затуманивание зрения, при этом появляются радужные круги при взгляде на свет. При осмотре глаза отмечаются расширение сосудов на передней поверхности глазного яблока, отек стромы и эпителия роговицы со снижением ее чувствительности, мелкая передняя камера, бомбированная радужная оболочка, расширенный зрачок при гониоскопии и закрытый угол передней камеры. ВГД продолжает увеличиваться до 30—40 мм рт.ст. (рис. 4).

Появление болей в глазу и снижение чувствительности роговицы объясняются сдавливанием нервных окончаний в корне радужной оболочки и в лимбальной зоне склеры. Затуманивание зрения и появление радужных кругов при взгляде на свет вызваны отеком роговой оболочки, который, в свою очередь, возникает в результате быстрого повышения офтальмотонуса и повреждения эндотелия в корнеосклеральной области. Расширение зрачка можно связать с парезом сфинктера, который наблюдается при быстром повышении ВГД, и со сдавлением парасимпатических нервных волокон в корне радужной оболочки. Расширение передних цилиарных артерий вызвано внезапным увеличением сопротивления движению крови через глаз в связи с быстрым ростом ВГД.

Реактивная фаза острого приступа глаукомы вызвана сильным болевым раздражением рецепторов тройничного нерва в сдавленной части радужной оболочки.

Боли иррадиируют по ходу тройничного нерва в лоб и висок, снижается чувствительность этой зоны. Возбуждение распространяется по парасимпатической нервной системе, вызывая замедление пульса, тошноту, рвоту. Инъецируются не только передние цилиарные артерии и их ветви, но и вся сосудистая сеть на поверхности глазного яблока. Из-за полнокровия сосудов и отека радужная оболочка становится тусклой и ее рисунок сглаживается. В этот период ВГД повышается до 50—70 мм рт.ст.

В хрусталике иногда образуются своеобразные помутнения, которые А. Vogt назвал диссеминированной субкапсулярной катарактой. Помутнения имеют вид белых пятен, расположенных непосредственно под капсулой хрусталика. Их возникновение связано с микроскопическими разрывами капсулы хрусталика (рис. 5).

Если удается осмотреть глазное дно, то обращает внимание выраженный отек диска зрительного нерва (ДЗН). Вены сетчатки расширены, границы ДЗН стушеваны.

Фаза странгуляции сосудов и воспаления радужной оболочки клинически проявляется образованием задних синехий по краю зрачка, появлением гониосинехий, диффузной атрофией радужки в прикорневой зоне, возникновением очаговой атрофии, выраженной более резко в зрачковой области, деформацией и смещением зрачка (рис. 6).

Сегментарная атрофия несколько чаще развивается в верхней половине радужной оболочки. Зрачок также смещается кверху. Преимущественная локализация патологических изменений в верхней половине радужки, по-видимому, связана с тем, что угол передней камеры сверху уже, чем снизу (рис. 7).

В некоторых случаях воспалительные изменения бывают особенно резко выражены и сопровождаются появлением фибринозного экссудата в передней камере и в области зрачка, обильными отложениями роговичных преципитатов. В таких случаях дифференциальный диагноз между острым приступом глаукомы и иридоциклитом с гипер- тензией становится особенно затруднительным.

Фаза обратного развития приступа начинается с пареза секреторной функции цилиарного тела.

Угнетение секреции водянистой влаги приводит к снижению ВГД только в заднем отделе глаза. Жидкость из передней камеры не может перейти в заднюю, так как зрачок пропускает влагу только в одном направлении. Выравнивание давления происходит путем смещения иридохрусталиковой диафрагмы глаза, уменьшением бомбажа радуж-ной оболочки. В результате угол передней камеры частично или пол-ностью открывается. Этому способствует упругость радужной оболоч-ки, стремящейся восстановить свое начальное положение.

Восстановление секреторной функции цилиарного тела происходит в течение нескольких дней или даже нескольких недель. Гониоси- нехии, сегментарная и диффузная атрофия радужной оболочки, смещение и деформация зрачка остаются навсегда.

Клиническая картина приступа варьирует в зависимости от степени блокады угла передней камеры. В легких случаях больные жалуются на затуманивание зрения и появление радужных кругов при взгляде на свет. При осмотре обнаруживаются расширение крупных сосудов на поверхности глазного яблока, легкий отек роговицы и не резко выраженное расширение зрачка. При гониоскопии отмечается блокада угла передней камеры, однако снизу угол не всегда бывает закрыт. Офталь- мотонус повышается на высоте приступа до 30—40 мм рт.ст., коэффици-ент легкости оттока снижается до патологических значений.

В результате образования гониосинехий, повреждения и дистрофических изменений в трабекулярном аппарате и шлеммовом канале после повторных острых, а иногда и подострых приступов возникает хроническая закрытоугольная глаукома с относительным зрачковым блоком. У таких больных ВГД остается повышенным и в межпри- ступном периоде, легкость оттока стойко снижена, угол камеры по-стоянно закрыт в отдельных участках, в открытых отделах угла видны гониосинехии.

Различают несколько типов хронической закрытоугольной глаукомы (Джек Дж. Кански):

Тип 1 («ползучая») — вызван постепенной и прогрессирующей синехиальной блокадой угла, когда процесс начинается в верхнем отделе и распространяется циркулярно. Это может быть вызвано передним расположением ресничных отростков и иногда обусловлено плоским строением радужки.

Тип 2 — результат синехиальной блокады УПК, вызванный ин- термиттирующими атаками вторичного зрачкового блока.

Тип 3 (смешанный) — вызван комбинацией ПОУГ с узким углом и обычно длительным использованием миотиков. Диагностируют при гониоскопии во время лазерной трабекулопластики. Гониоско- пически определяют разную степень закрытия УПК, хотя перманентного образования передних периферических синехий не происходит вплоть до поздней стадии. Диагноз ставят с помощью гониоскопии, которую нужно выполнять при любом подозрении на глаукому. Лечение

Тип 1. Первоначально выполняют лазерную иридотомию для пре-дотвращения зрачкового блока. Любая остаточная гипертензия должна быть компенсирована медикаментозно. При отсутствии эффекта предлагают трабекулэктомию.

Тип 2. Когда уже была произведена лазерная иридотомия и может быть добавлена гипотензивная терапия.

Тип 3. Когда назначена гипотензивная терапия, как при ПОУГ, и дополнительно производится лазерная иридотомия.

Лечение: пилокарпин 1% после выполнения лазерной иридотомии. Такое же лечение возможно при локальном бомбаже по периферии радужки после аргонлазерной гониопластики.

На сегодняшний день существует отработанный алгоритм лечения закрытоугольной глаукомы, однако предложенные схемы лечения могут несколько варьировать. Позволим себе предложить схему лечения, описанную Джек Дж. Кански.

Неотложная помощь

Ацетазоламид 500 мг внутривенно и 500 мг перорально сразу, если нет никаких противопоказаний.

Пилокарпин 2% по 2 капли в оба глаза.

Дексаметазон (или его аналог) 4 раза в день.

Бета-блокаторы при отсутствии системных противопоказаний.

Обезболивающие и противорвотные препараты — при необходимости.

Пациент остается в положении лежа в течение 1 ч.

Лазерная иридэктомия может быть эффективна при умеренно выраженных изменениях.

Через 1 ч: инстилляцию пилокарпина 2% повторяют через полчаса после начала лечения с целью уменьшения ишемии, снижения ВГД и для стимуляции сфинктера зрачка. Интенсивная миотическая терапия на этом этапе не показана. В парный глаз профилактически также закапывают пилокарпин 1% 4 раза в день до момента проведения лазерной иридотомии.

В следующие 30 мин: если ВГД не снижается менее 35 мм рт.ст., дополнительно перорально рекомендуют глицерол 50% из расчета 1 г/кг (с осторожностью при сахарном диабете!) и ограничение приема жидкости. Если пациент не способен принять глицерол, его можно заменить маннитолом 20% (1—2 г/кг) внутривенно медленно в течение 45 мин.

Высокое ВГД, резистентное к местной гипотензивной терапии, может иногда изменяться при осевом надавливании на роговицу крючком для косоглазия или гониоскопом Zeiss. При закрытом УПК это позволяет водянистой влаге эвакуироваться между радужкой и роговицей, поскольку обратный доступ открывает УПК и доступ к трабе- кулярной зоне.

Если зона периферической синехиальной блокады УПК занимает менее 180°, показана YAG-лазерная иридотомия.

Цель периферической лазерной иридотомии — восстановление сообщения между передней и задней камерами.

Выбор времени определяется выраженностью изменений прозрачности роговицы и скоростью ее восстановления. Иридотомия в остром периоде для купирования зрачкового блока не рекомендуется, но ее можно выполнить уже через 48 ч после начала приступа, когда отек роговицы и застойная инъекция радужки уменьшатся. Целесообразна в то же время профилактическая лазерная иридотомия на парном глазу. Лазерная иридотомия купирует острый приступ глаукомы приблизительно в 75 % случаев. При отсутствии эффекта показана трабекулэк- томия.

При наличии в анамнезе острого или подострого приступа одного глаза необходимо провести профилактическую лазерную иридотомию на парном глазу, поскольку риск острого приступа глаукомы в таком случае составляет приблизительно 50 % случаев в течение 5 лет. Если оба глаза имеют скрытую ПЗУГ, необходимо проводить малотравматичную профилактическую лазерную иридотомию на обоих глазах, однако в 15 % случаев в дальнейшем ВГД все-таки может повышаться. Подострая закрытоугольная глаукома

По данным В.П. Еричева, лечение направлено на снижение ВГД до уровня цели (или толерантного), что предполагает создание условий для сохранения зрительных функций, сохранение качества жизни. Показаниями для госпитализации считают: некупируемый в течение суток острый приступ глаукомы; отсутствие стойкой нормализации ВГД, сопровождающееся снижением зрительных функций; злокачественную глаукому.

Лечение может быть разделено на немедикаментозное, медикаментозное, лазерное, хирургическое.

Немедикаментозное лечение входит в комплекс мероприятий для купирования острого приступа глаукомы: горячие ножные ванны; солевое слабительное; гирудотерапия (пиявки на височную область); горчичники на область затылка.

Медикаментозное лечение

При хроническом течении, сопровождающемся отсутствием стойкой нормализации ВГД, рекомендуют местно:

пилокарпин 1—2% по 1 капле до четырех раз в день;

бета-блокаторы (при отсутствии противопоказаний): тимолол 0,25—0,5% по 1 капле 2 раза в день, бетаксолол 0,5% по 1 капле 2 раза в день, проксодолол 1% по 1 капле 2 раза в день;

ингибиторы карбоангидразы: бринзоламид 1% по 1 капле 2 раза в день, дорзоламид 2% по 1 капле до трех раз в день;

комбинированные препараты: фотил (тимолол 0,5% + пилокарпин 2%) по 1 капле 2 раза в день, фотил форте (тимолол 0,5% + пилокарпин 4%) по 1 капле 2 раза в день.

Для купирования острого приступа глаукомы

Местно применяют:

бета-блокаторы (при отсутствии противопоказаний);

ингибиторы карбоангидразы;

пилокарпин 1%. В течение первых двух часов препарат закапывают каждые 15 мин, в течение следующих двух часов — каждые 30 мин, в течение последующих двух часов — каждый час. Далее препарат зака-пывают 3—6 раз в день в зависимости от степени компенсации ВГД.

Системно применяют:

маннитол 20% 1—2 г/кг внутривенно медленно в течение 45 мин;

ацетазоламид 0,25 г 2 раза в день с одновременным приемом ка- лийсодержащих препаратов (панангин по 1 таблетке 3 раза в день). При злокачественной глаукоме

Местно применяют:

циклоплегики: атропин 1% по 1 капле до шести раз в день, ци- клопентолат 1% по 1 капле до шести раз в день;

бета-блокаторы (при отсутствии противопоказаний);

альфа-2 адреностимуляторы: клонидин 0,125—0,5% по 1 капле 2 раза в день;

ингибиторы карбоангидразы;

стероидные противовоспалительные препараты: дексаметазон 0,1% до четырех раз в день;

нестероидные противовоспалительные НПВС: диклофенак 0,1% по 1 капле до четырех раз в день, индометацин 1% по 1 капле до четырех раз в день.

Системно:

маннитол 20% 1—2 г/кг внутривенно медленно в течение 45 мин;

ацетазоламид 0,25 г 2 раза в день с одновременным приемом ка- лийсодержащих препаратов (панангин — по 1 таблетке 3 раза в день). Лазерное лечение

Профилактическую иридэктомию выполняют на парном глазу, если в анамнезе на одном был острый или подострый приступ. Если оба глаза имеют латентно протекающую ПЗУГ и нет никаких диагностических

приемов, позволяющих точно установить, разовьется ли острый при-ступ глаукомы в будущем, необходимо проведение профилактической иридэктомии на обоих глазах. В 15—25 % случаев профилактическая иридэктомия не предотвращает развития острого приступа глаукомы.

Профилактическая лазерная иридэктомия малоэффективна при «ползучей» ПЗУГ и неэффективна при глаукоме с плоской радужкой.

С лечебной целью лазерную иридэктомию выполняют при подо- стром и остром приступе глаукомы. В последнем случае она эффективна при умеренно выраженных изменениях.

При злокачественной глаукоме лазерную иридэктомию делают даже в том случае, если во время предыдущей антиглаукоматозной операции уже было сформировано иридотомическое отверстие. Кроме этого, лазер используют для гиалоидотомии и циклофотокоагуляции.

Для хирургического лечения закрытоугольной глаукомы показаниями являются:

отсутствие нормализации ВГД, сопровождающееся снижением зрительных функций;

не купирующийся в течение суток острый приступ глаукомы;

неэффективность медикаментозного и лазерного лечения при злокачественной глаукоме.

Базовая операция — синустрабекулэктомия с многочисленными модификациями. Эффективной считают операцию иридоциклоре- тракции по М.М. Краснову. В начальных стадиях оказывается эффек-тивным микроинвазивное дренирование задней камеры по Х.П. Тах- чиди. При наличии факторов риска развития рубцовой блокады вновь созданных путей оттока применяют цитостатики и антиметаболиты. Дренажная хирургия показана при неблагоприятных исходах сину- страбекулэктомии с применением антиметаболитов.

При злокачественной глаукоме, особенно развившейся после оперативного вмешательства, рассматривают три варианта хирургической тактики:

операции на СТ (витреоаспирация, передняя и тотальная витр- эктомия);

экстракция хрусталика вне зависимости от степени его помутнения;

комбинированные вмешательства (витроленсэктомия).

Все больные глаукомой нуждаются в активном диспансерном наблюдении, предусматривающем строгий контроль течения глаукома- тозного процесса и предупреждение необратимых изменений. Они прошли, дни весны, Когда звучали далекие Соловьиные голоса.

Бусон