<<
>>

Нарушения ритма: тактическиеи фармакологические подходы

Проблемы фармакологической коррекции нарушений ритма сердца, очевидно, были актуальны уже в далеком 1761 г., когда Morgagniобнаружил изменения пульса у больного после обморочного состояния и задал себе вопрос: «Что делать с этим больным?» С тех пор проблеме нарушений ритма — диагностике и лечению — было посвящено огромнейшее количество экспериментальных и клинических ис-следований.

И очень долгое время сердечные гликозиды, препаратыкалия, магния, хинидин были палочкой-выручалочкой при леченииразличных аритмий.

В начале 60-х годов прошлого столетия, когда при любых нарушениях ритма вводился строфантин, чаще всего безуспешно, и надежды возлагались на хинидин и в ряде случаев, особенно при над-желудочковых аритмиях, мы добивались успеха.

В те же 60-е годы появился на вооружении бригад СМП индерал, иказалось, что аритмии будут побеждены. Потом появился новокаи-намид, на который «молились», потому что препарат оказался эффек-тивным как при наджелудочковых, так и желудочковых аритмиях, но содной особенностью — после его введения больной должен был лежать,так как в вертикальном положении после его введения возникало кол-лаптоидное состояние, и очень часто врачи СМП оказывали помощьбольному после введения новокаинамида, «поднимая» ему давление.

Какая была неподдельная радость у врачей СМП и кардиологов,когда в конце 60-х — начале 70-х годов появился изоптин, и вводилиего поначалу только капельно, потом через год-два — болюсно. И в товремя это был один из лучших препаратов для купирования наджелу-дочковых пароксизмальных тахикардий.

На сегодняшний день есть много антиаритмических препаратов,есть различные классификации антиаритмических средств, но арит-мии как были, так и есть, и в каждом конкретном случае врач, особенно догоспитального этапа, должен на основании своих знаний,данных ЭКГ (чаще всего) и состояния больного назначить адекватную антиаритмическую терапию.

А теперь, после короткого вступления, позвольте перейти к сутипроблемы и изложить наши взгляды и подходы и одновременно привести различные рекомендации по решению такой непростой задачи, как лечение пароксизмальных нарушений ритма.

К причинам возникновения нарушений ритма (НР) можно отнести неврозы сердца, нейроциркуляторную дистонию, миокардиоди-строфии и миокардиопатии, гипертоническую болезнь, ИБС с ееразнообразными проявлениями, миокардиты, эндомиокардиты, ревматизм, врожденные и приобретенные пороки сердца и разнообразные функциональные нарушения.

Кроме этого, причиной аритмиймогут быть врожденные нарушения проводимости в виде синдромаWPW, а также наличие пучков Палладино — Кента, Махайма, Джеймса. Нарушения ритма и проводимости полиэтиологичны. Значительную роль в их возникновении играет нервно-рефлекторный фактор.В большинстве случаев это стресс-реакции, которые, являясь естественной реакцией организма, в случае накопления критической массы или при чрезмерных реакциях приобретают патологический характер и, возбуждая фронтальную зону коры головного мозга, способствуют появлению пароксизмальных ответов органов-мишеней, вчастности сердца (появился даже такой термин, как аритмическаяболезнь сердца). В результате этого, а также истощения тормозныхмедиаторов в сердце, возможно возникновение эктопических очаговвозбуждения. С другой стороны, органические поражения миокарда,в свою очередь, вызывают возбуждение фронтальной зоны коры го-ловного мозга и по механизму обратной связи способствуют возникновению эктопических очагов возбуждения в миокарде. Значимуюроль в возникновении эктопических аритмий в этом случае играет иснижение антиоксидантной защиты клеток органов-мишеней.

Другой фактор, на который необходимо обратить внимание, —это нарушение электролитного баланса в миокардиальных клетках.При гипоксии, ацидозе, интоксикациях, органических пораженияхмиокарда, у больных сахарным диабетом возникает достаточно выраженная гипокалиймагнийгистия с входом в клетку избыточного ко-личества и Са2+, что, естественно, способствует возникновениюразличных аритмий. Так, увеличение содержания кальция может вызвать желудочковые тахикардии, фибрилляцию желудочков, асистолию. Повышение содержания натрия в миокардиальной клетке ведетк учащению сердечных сокращений и возникновению эктопическихочагов. Гиперкалиемия характеризуется брадикардией, замедлениемвнутрижелудочковой проводимости с развитием синоаурикулярныхблокад. Гипокалиемия — экстрасистолия, тахикардия, фибрилляцияжелудочков. Гипомагниемия — тахиаритмия преимущественно желудочкового генеза, различные нарушения проводимости.

Необходимо помнить, что определенную роль, особенно при развитии экстрасистолической аритмии у здоровых в кардиальном отношении лиц, играют заболевания внутренних органов.

Такие влияния индуцируются рефлекторно при переполнении желудка или кишечника пищей, при язвенной болезни, холециститах, диафрагмаль-ной грыже, вздутии, запорах и т.д. Не принимая этот факт во внимание, трудно добиться положительных результатов в лечении данной группы больных.

Особую роль в генезе аритмий играет реперфузионный синдром,в основе которого лежат вспышка свободнорадикального окисленияи избыточный вход Са2+ в поврежденную клетку.

Перечисленные факторы и их комбинации, конечно, не могутобъяснить все причины возникновения аритмий, но достаточно убедительно говорят о сложности стоящей перед врачом проблемы.

Лечение пароксизмальных НР, несмотря на кажущуюся простоту, представляет определенные трудности. В связи с этим мы считаемнеобходимым привести несколько клинико-теоретических подходов,которые должны облегчить эту задачу.

1. Различные органические поражения миокарда индуцируют возбуждение определенного участка фронтальной зоны коры головногомозга, которая через центры гипоталамуса вызывает сильное возбуждение адренергических центров, регулирующих работу сердца. Этотадренергический сдвиг играет непосредственную роль в возникновении аритмий и фибрилляции желудочков. С учетом ведущей роли фронтальной зоны в этом процессе доказано и непосредственное влияниеее на ритм сердца у больных с органическими поражениями миокардаили без них. Поэтому применение препаратов, ограничивающих возбуждение фронтальной зоны (или так называемую судорожную готовность) оказывает благоприятное влияние на ритм сердца.

В те далекие 60-е годы очень часто на месте случая фельдшер бригады, перед тем как выполнить рекомендации врача СМП, просил уродственников четверть стакана воды и капал в него определенноеколичество капель валерианы, настойки Зеленина, брома и т.д., даваявыпить эту микстуру больному. Минут через 5—10 состояние больного значительно улучшалось, исчезала вегетативная окраска приступа,и больному становилось легче. Вводимые на этом фоне антиаритмикиили другие лекарственные препараты в зависимости от ситуации оказывались более эффективными.

Тогда мы еще не знали о фронтальной зоне и ее роли в нашем организме, но эффект был.

В настоящее время мы используем для этой же цели ряд седатив-ных препаратов, дифенин, вальпроат финлепсин. Последний оказался достаточно эффективным при лечении стойких, особенно желудочковых, нарушений ритма, чаще при возникновении так называемой аритмической болезни сердца, как в виде монотерапии, так ив комбинации с другими антиаритмиками, и обладает собственнойантиаритмической активностью. В частности, мы обычно назначаемфинлепсин по 0,5 табл. 2—3 раза в день.

В подавляющем большинстве случаев возбуждение эктопического очага связано с истощением стресслимитирующих медиаторов (вчастности у-аминомасляной кислоты) как в ЦНС, так и в органах-мишенях (миокард). Исходя из этого нами для лечения, а иногда ипрофилактики эктопических НР, применяются препараты, увеличивающие ее содержание. В частности, использовались препараты кон-вулекс, фенибут, баклофен, ноотропы (аминалон, ноотропил), ней-ро-аминокислоты (янтарная кислота). Применение этих лекарственных препаратов (в ряде случаев при стойких рецидивирующих нарушениях) позволило значительно уменьшить дозы антиаритмиков присохранении их высокой эффективности.

В последние годы препараты на основе янтарной кислоты используются для эффективного лечения вообще критических ситуаций.Обнаружено, что янтарная кислота восстанавливает энергообразование и функцию катионных насосов при гипоксии, ишемии, эндоток-сикозе. Аналогичным действием обладают и антиоксиданты. Намивыявлена четкая связь: прием комбинации антиоксидантов статистически значимо уменьшает число реперфузионных аритмий, повышает порог фибрилляции желудочков. Значительно уменьшается время,затраченное на проведение реанимационных мероприятий и т.д. Аналогичным образом антиоксиданты (а-токоферол, дибунол, ДМСО,фенозан и др.) предупреждают возникновение эктопических аритмийи у больных ХИБС, постинфарктным кардиосклерозом, порокамисердца, гиперсимпатикотониями, неврозами.

Следует отметить, что предлагаемая нами комбинация стресс-ли-митирующих препаратов и антиоксидантов благотворно влияет на психологический статус и на течение других соматических заболеваний,то есть они являются универсальными стабилизаторами гомеостазаорганизма в целом.

2.

Следующим этапом является выяснение причин, приводящихк эктопии. Особенно это касается больных с наджелудочковыми НР.Так, у больных ИБС эти эктопии могут быть связаны с ухудшениемкоронарного кровотока, и назначение коронаролитиков, дезагреган-тов и/или антикоагулянтов значительно уменьшит дозы антиаритмических препаратов, в других случаях имеет место перегрузка объ-емом (избыточное введение жидкости, сердечная недостаточностьи т.д.). В этом случае лечение необходимо начинать с диуретиков илишь потом или параллельно назначать антиаритмики. Больным сактивным воспалительным процессом в миокарде и эктопией необходима противовоспалительная терапия, ибо назначение без нее ан-тиаритмических средств может привести к депрессии миокардавследствие применения больших доз последних. То есть в каждомконкретном случае необходимо выяснить основную причину,приведшую к НР, и лишь затем назначать соответствующую терапию антиаритмиками.

Высказанные нами предположения одинаково касаются как госпитального, так и догоспитального этапов оказания помощи, при этомнеобходимо учитывать и нижеследующее.

3. Это касается оценки состояния больного, его гемодинамики,осложнений, возникших в период пароксизмальной эктопии. В литературе даже появились так называемые градации НР.

Мы выделяем три градации:

Эктопические НР, которые в момент осмотра не требуют ока-зания экстренной интенсивной помощи. К этой градации относятсябольные без признаков нарастающей недостаточности по левому илиправому типу, инфаркта миокарда, нарушений мозгового кровообращения и без значительных сдвигов в гемодинамике.

Эктопические нарушения, требующие достаточно быстрогофармакологического воздействия, об этом говорит постепенное снижение артериального давления, медленное нарастание лево- и/илиправожелудочковой недостаточности и т.д.

Пароксизмальные нарушения с быстрым падением гемодинамики — аритмический шок. Эта градация требует, независимо от этиологии, немедленной фармакологической коррекции, дефибрилляции или кардиостимуляции.

То есть при первой градации врач спокойно выясняет причинно-следственные связи нарушений ритма и решает следующие вопросы:лечить ли основное заболевание? Лечить или купировать аритмию?Госпитализировать пациента?

При второй градации необходимо быстро оценить ведущие симптомы, разобраться в патогенезе аритмии и проводить фармако-логическую коррекцию.

Ну а в третьем случае необходима экстренная помощь, и причина эктопии в первые минуты не столь важна.

Потом, после стабилизации состояния пациента, начинаем разбираться в патогенезе страдания.

Указанные подходы, на наш взгляд, позволят врачу более качественно разработать лечебную тактику в каждом конкретном случае.

Фармакологическая коррекция

Исходя из того, что в основе пароксизмальных аритмий в большинстве случаев лежат органические поражения миокарда, одним изосновных базовых препаратов является калий. Обычно мы используем глюкозо-инсулино-калиевую смесь (ГИК-смесь) в следующем составе: 200 мл 30% глюкозы, 20—26 единиц инсулина (примерно 1 ЕДна 3—5 г глюкозы) в зависимости от гликемии и 20—25 мл 7,5% ра-створа хлористого калия, иногда, особенно при купировании желудочковых НР, целесообразно использовать панангин — 10—20 мл, солимагния. В этот базовый раствор в зависимости от характера нарушений и этиологических факторов можно добавлять, по выбору, анти-аритмики, сердечные гликозиды, нитраты, дезагреганты, антикоагулянты, Р-блокаторы, кордарон, новокаинамид и др. Применение солей калия предупреждает токсическое действие сердечных гликози-дов, кордарона, который, часто даже при относительной гипокалий-гистии, может вызвать НР типа «пируэт».

Нами в середине 70-х годов была предложена для практическогоприменения мини-поляризующая смесь — 20,0 мл 40% глюкозы + 10—20,0 мл панангина + инсулин, для введения использовались два 20,0 млшприца, смесь распределялась поровну и вводилась медленно внутривенно или как базисный (фоновый) препарат или как самостоятельный антиаритмик.

В последние годы в качестве фонового или базисного препаратадля купирования различных аритмий мы применяем внутривенноевведение 4—5 г неотона. Во-первых, он обладает достаточной антиаритмической активностью, особенно у больных ИБС и сердечнойнедостаточностью, во-вторых, повышает эффективность антиаритмических средств, вводимых сразу после неотона. В ряде случаев эта комбинация позволяет уменьшить дозу антиаритмика. Используем ее убольных с упорными аритмиями. Неотон (креатинфосфат) используется также и для лечения тяжелой сердечной недостаточности. Егодоза в таких случаях соответствует суммарно от 20 до 100 г в течение5—10 дней. В последние годы появились сообщения об эффективности неотона при лечении брадиаритмий и а-Р-блокад.

В принципе, существует определенная последовательность вве-дения препаратов и их комбинаций.

Следует предостеречь тех врачей, которые поставили перед собойцель во что бы то ни стало восстановить синусовый ритм антиарит-миками. Очень часто это удается ценой депрессии миокарда, медика-ментозной гипотонии, а в худшем случае возникают нарушения проводимости, с которыми очень сложно бороться. Следует также помнить, что наличие у больного синусовой брадикардии без нарушения гемодинамики не повод для назначения М-холинолитиков или в-стимуля-торов. Это же относится к синусовой аритмии, редким монотоннымпоздним экстрасистолам, миграции водителя ритма и ряду других аритмий, которые не вызывают гемодинамических и субъективных ощущений. В этих случаях целесообразно назначение седативных и общеукрепляющих препаратов, которые могут оказывать нормализующеевлияние на сердечный ритм, в частности можно рекомендовать препараты валерианы, боярышника, пустырника, беллоида, беллатами-нала и др.

При лечении пароксизмов наджелудочковых тахикардий рекомендуется введение сердечных гликозидов (0,5 мл 0,05% раствора строфантина, 2 мл 0,02% раствора изоланида, 2 мл 0,05% раствора дигок-сина). Хорошо зарекомендовал себя новокаинамид 5 мл 10% раствора внутривенно струйно со скоростью 2—3 мл в 1 минуту. Все препараты, вводимые внутривенно струйно, за исключением изоптина,требуют обязательного разведения физиологическим раствором, водой для инъекций или 5% глюкозой до 20 мл. При отсутствии эффек-та повторная доза может быть введена не ранее чем через 4—6 часов.Очень часто новокаинамид комбинируют с сердечными гликозида-ми, симпатомиметиками (норадреналин 0,1 мл или мезатон 0,5 мл),последние не только удерживают гемодинамику на достаточном уровне, но и обладают определенным антиаритмическим действием. ИзР-блокаторов можно применять корданум (его же с успехом можновводить и капельно в ГИК-смеси) индерал, обзидан из расчета 1 мг0,1% раствора со скоростью введения 1 мл в минуту, их же можно комбинировать с сердечными гликозидами. Очень эффективным оказалсякордарон, который обычно вводится внутривенно капельно в дозе150—300 мг. При необходимости этот препарат можно вводить и струй-но, очень медленно или болюсом, он эффективен у больных с НР нафоне синдрома WPW. Верапамил (изоптин) вводят внутривенно струйно 5—15 мг (1—3 ампулы) в неразведенном виде в течение 20—60 с.Опасность гипотонии. Аймалин — 2 мл 2,5% раствора внутривенномедленно в течение 5—10 минут. У многих больных развивается ощущение жара и/или гипотония. Этмозин — 100—200 мг (4—8 мл 2,5%)вводят капельно.

Выбор антиаритмических препаратов, последовательность ихвведения, комбинации зависят от уровня артериального давления.При возникновении пароксизмальной тахикардии, на фоне гипертонического криза, лечение начинают с коррекции гипертензии и лишьзатем начинают антиаритмическое лечение. Если же у больного ги-потензия или аритмический коллапс, лечение начинают с применения симпатомиметиков. Нормализация АД иногда способствуетсамостоятельному купированию пароксизма, если этого не произошло, то на фоне симпатомиметиков применяют антиаритмическиепрепараты. При выраженной гипотензии, прогрессировании сердечной недостаточности необходима дефибрилляция. При лечениижелудочковой тахикардии необходима дефибрилляция, особеннопри возникновении нарастающей сердечной недостаточности иливозникновении аритмического шока. Если есть возможность, необходимо стабилизировать гемодинамику с помощью глюкокортико-идов или симпатомиметиков, а затем провести фармакологическуюкоррекцию с помощью лидокаина, мекситила или комбинации других антиаритмиков.

Необходимо помнить, что желудочковые НР и сердечные гликози-ды несовместимы!

В последнее время все большее распространение получает комбинированное применение антиаритмиков.

В основе комбинированной терапии лежит следующее:

получение антиаритмического эффекта при отсутствии эффекта от монотерапии;

уменьшение дозы антиаритмиков при непереносимости больших доз и опасности побочного действия;

необходимость получить и другие эффекты (антиангинальный),например, при включении в терапию в-адреноблокаторов илиантагонистов кальция.

Прежде чем перейти к проблеме комбинации антиаритмическихпрепаратов, необходимо привести международную классификацию ан-тиаритмических препаратов:

класс — мембранные стабилизаторы, угнетающие быстрые натриевые каналы, — разделяется на три подкласса:

1А — умеренные репрессоры нулевой фазы, расширяют комплекс QRS, изменяют потенциал действия, интервал Q-T, в большихконцентрациях подавляют проводимость. К ним относят хинидин, но-вокаинамид, ритмилен, аймалин и др.

1В — слабые репрессоры нулевой фазы, меньше влияют на комплекс QRS и проводимость, ускоряют реполяризацию, укорачиваютинтервал Q-T, значительно повышают порог мерцания и трепетанияжелудочков (лидокаин, тримекаин, аллапинин, мекситил, токаинид,априндин).

1С — сильные репрессоры нулевой фазы, расширяют комплексQRS, подавляют проводимость в малых дозах, но мало влияют на продолжительность интервала Q-T (этмозин, этацизин, экаинид, токаи-нид и др.).

класс — в-адреноблокаторы (анаприлин, обзидан, карданум,бетаксолол и др.) защищают рецепторы от действия катехоламинов, аследовательно, уменьшают ЧСС, возбудимость, потребность в кис-лороде и являются одновременно мембраностабилизаторами (увеличивают содержание К в клетке).

класс — препараты, удлиняющие интервал Q-T и увеличивающие продолжительность рефрактерного периода (кордарон, ибутилид,соталол, бретилиум и т.д.).

класс — антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем), в основе их действия лежит блокада медленных кальциевых каналов в синусовом узле, проводящей системе предсердий и желудочков.

Обычно комбинируют антиаритмики различных классов, за исключением 1А + 1С (опасность развития блокад), II + III — брадикар-дия, II + IV — при внутривенном введении (брадикардия, сердечнаянедостаточность, асистолия).

Препараты 1В-подкласса более эффективно устраняют желудочковые НР: возникшую желудочковую тахикардию, желудочковыеэкстрасистолы, имеющие короткий интервал сцепления, а препараты 1А-подкласса более эффективны при наджелудочковых аритмиях.Следует заметить, что хинидин и новокаинамид более универсальныеи могут применяться при лечении желудочковых эктопий. Наш опытпоказывает, что при упорных приступах мерцания, трепетания предсердий с желудочковой аритмией показаны комбинации 1А- и 1В-под-классов. Обычно сочетания этих подклассов используют и для профилактики жизненно опасных наджелудочковых аритмий. Преимуществом такого сочетания является уменьшение изменения интервала Q-T. Комбинация лидокаина, тримекаина, мексилетина с новока-инамидом или хинидином, по данным литературы, в 2—3 раза уменьшает частоту приступов желудочковой тахикардии. В некоторых случаях применяется сочетание препаратов !А-подкласса. Нами использовались сочетания хинидин + новокаинамид, при этом вдвое уменьшали дозы препаратов. Известен препарат дитмохин (хинидин + но-вокаинамид, по 100 мг каждого), но опыта его применения у нас нет.В отличие от !А-подкласса сочетания препаратов №- или ГС-подклассов нецелесообразны из-за выраженного нейротоксичного действияи опасности развития различных кардиальных осложнений. Это жеотносится и к сочетанному применению препаратов и II и III классов. Как мы уже говорили раньше, возможно сочетание антагонистовкальция, в частности финоптина с дилтиаземом, для лечения надже-лудочковых НР.

Эффективной в отношении эктопических аритмий, вызванныхгиперсимпатикотонией, является комбинация Р-блокаторов с препаратами ГС-, №- или !А-подклассов. Эти комбинации позволяют использовать небольшие дозы, что снижает частоту побочных эффектов. Такая комбинация обычно универсальна, то есть может применяться при лечении или для профилактики желудочковых и надже-лудочковых аритмий. Особенно эффективными для профилактикижелудочковых аритмий являются ?-блокаторы и антиаритмики IB-подкласса. Сочетание обзидана с хинидином (10 мг + 200 мг) каждые 2 часа прекращает пароксизмальное мерцание предсердий более чем в 90 % случаев. В среднем больные получают 3—4 дозы. Вряде случаев эффект может быть достигнут и при меньшей дозе хи-нидина. Эта комбинация оправданна и для купирования НР у больных с синдромом WPW.

В клинической практике с успехом сочетаются комбинации препаратов I и III классов: ритмилен с кордароном, этацизин с кордаро-ном, лидокаин с кордароном. Наиболее эффективной оказалась комбинация мексилетина или хинидина с кордароном. При назначенииуказанных комбинаций целесообразно вдвое уменьшать дозировку.Очень часто применяется сочетание следующих препаратов классовIA + IB + III (новокаинамид + лидокаин + кордарон) или IA + IC++ II (мекситил + этацизин + обзидан). Препараты указанных классовмогут меняться в зависимости от состояния больного и характераэктопического очага возбуждения. Наиболее часто эти комбинацииприменяются для профилактики или лечения желудочковых аритмий.

Аналогичным по эффективности явилось сочетание антиарит-миков I и IV классов. Нами чаще всего применяется хинидин c изо-птином — при упорных наджелудочковых аритмиях (доза хинидинасоставляла 100 мг в сутки и разделена на два приема). Эффективнымоказалось сочетание указанных классов при лечении различных НРна фоне синдрома WPW, но только при пероральном применении.Внутривенное применение такой комбинации при синдроме WPW с НРсчитается абсолютно противопоказанным. Недопустимо также внутривенное введение ?-блокаторов в сочетании с изоптином — есть опас-ность развития отека легких или асистолии. Однако пероральное осторожное (малые дозы) применение указанного сочетания возможнопри наджелудочковых НР. Менее опасно сочетание 20 мг индерала и120 мг верапамила.

Следует помнить об эффективном сочетании верапамила с сердечными гликозидами. Это сочетание используется как для профилактики, так и для лечения наджелудочковых аритмий (пароксизмаль-ные тахикардии и мерцание предсердий). Для этой же цели исполь-зуется комбинация сердечных гликозидов и ?-блокаторов, а сочетание дигоксина и обзидана, по данным ряда авторов, является эффективным для профилактики желудочковых нарушений у больных сИБС. В то же время такое сочетание вызывает сомнение.

По нашим наблюдениям, наиболее эффективны следующие комбинации препаратов: анаприлин с хинидином или мексилетином, ди-фенином; кордарон с хинидином, лидокаином или мекситилом;

хинидин, новокаинамид или дизопирамид с лидокаином, тримекои-ном, мексилетином, этмозином или этацизином. Эти комбинации мо-гут быть использованы при лечении или предупреждении желудочковых эктопий. При наджелудочковых нарушениях эффективны следующие сочетания: хинидин с этацизином или кордароном; анапри-лин с гликозидами или хинидином; верапамил с гликозидами. Дляпрофилактики НР при синдроме WPW — кордарон с хинидином,дизопирамидом или этацизином, хинидином с этацизином.

Необходимо помнить о целесообразности, практически во всехслучаях, восстановления электролитного баланса на уровне клетки,то есть эти комбинации препаратов следует назначать на фоне применения препаратов калия.

Комбинации антиаритмических препаратов предложены в большинстве случаев из-за слабой эффективности монотерапии. В то жевремя в силу разных причин у врача, купирующего аритмию, нет достаточного арсенала медикаментозных средств, а в ряде случаев не учитываются причины, приводящие к аритмии. К этим причинам можно отнести следующие клинические ситуации:

эмболии легочной артерии;

хроническое легочное сердце с обострившейся бронхолегоч-ной инфекцией;

лихорадочные, токсические состояния, острая инфекция;

гипертиреоидизм;

электролитный сдвиг;

анемия;

острые воспалительные процессы в миокарде различной этио-логии;

мерцание предсердий при синдроме WPW;

недостаточная дозировка наперстянки или передозировка сявлениями интоксикации;

тяжелые поражения миокарда (перегрузка объемом, давлением, ишемия, реперфузия и т.д.);

церебральная патология;

тяжелые травматические поражения и т.д.

Анализируя данные литературы, наши собственные клинические наблюдения, можно предложить несколько алгоритмовоказания помощи больным с пароксизмальными нарушениямиритма.

Как мы уже говорили, пациентам Ш градации — пароксизмальноенарушение ритма с фатальными осложнениями — необходима дефибрил-ляция (это аксиома).

При ПНР с узкими комплексами QRS:

вагусные пробы — если нет эффекта, то

новокаинамид 10,0 мл 10% в сочетании с 0,3 мл 1% мезатона ++10 мл панангина внутривенно струйно;

дизопирамид 150 мг струйно, очень медленно, затем 150 мг ка-пельно или пропафенон 2 мг/кг внутривенно; или обзидан (индерал,пропранолол) внутривенно со скоростью 1 мг в минуту; или корда-рон 150—300 мг струйно, а затем капельно (о рекомендациях по применению кордарона мы поговорим дальше).

При ПНР с широкими комплексами QRS:

новокаинамид так же; или аймалин 1 мг/кг внутривенно; илидизопирамид 1—2 мг/кг внутривенно в течение 5—10 минут;

кордарон 5—10 мг/кг внутривенно в течение 20—30 минут.

При пароксизмальной форме фибрилляции/трепетания предсердий:

для стабилизации частоты сердечных сокращений (ЧСС более100 в минуту):

изоптин (верапимил) 5—10 мг внутривенно струйно, медленноили капельно на 100 мл физиологического раствора; или дигоксин по1 мл 0,025% внутривенно капельно на 100 мл физиологического раствора в комбинации с панангином или KCl; или обзидан — внутривенно со скоростью 1 мг в минуту.

Для купирования приступа:

внутривенно новокаинамид с мезатоном; или кордарон 300—450 мг внутривенно струйно или капельно; или дигоксин 0,25 мг каждые четыре часа внутривенно до общей дозы 1 мг;

при неустойчивой гемодинамике или возникновении осложнений электроимпульсная терапия или электрокардиостимуляция.

Лечение желудочковой тахикардии:

при аритмическом шоке, отеке легких или других фатальныхосложнениях — электроимпульсная стимуляция, дефибрилляция;

при отсутствии выраженной гипотензии — лидокаин внутривенно болюсом 1 мг/кг с повторным введением 0,5 мг/кг каждые 8минут до купирования ЖТ или до общей дозы 3 мг/кг; или новокаинамид так же; или мекситил 100—250 мг в течение 10 минут струйномедленно; или дизопирамид 1—2 мг/кг струйно в течение 5 минут; илипропафенон 2 мг/кг струйно в течение 5 минут; или кордарон 5—10 мг/кг струйно внутривенно.

Эффективность антиаритмической терапии повышается, если перед введением антиаритмика вводить неотон, препараты калия, аденозин, который иногда применяется в виде монотерапии для купи-рования наджелудочковой пароксизмальной тахикардии.

В последние годы в клинической практике стали широко приме-няться новые препараты III класса соталол и ибутилид.

В начале 1997 г. J. Сашш, известный аритмолог, сказал: «Сначалая пытался разработать классификацию более 80 антиаритмическихпрепаратов. В итоге я их классифицировал по алфавиту. Сейчас мыимеем две большие группы — кордарон и все другие препараты».

С учетом этого необходимо привести некоторые обобщенные рекомендации по применению кордарона в клинической практике(Н.Н. Безюк, 2003 г.).

I. Суправентрикулярные аритмии

Купирование пароксизмов:

ФП;

АV-узловой тахикардии;

суправентрикулярных тахиаритмий при наличии дополнитель-ных путей проведения.

Перед электроимпульсной терапией для улучшения результатов купирования фибрилляции предсердий.

Профилактика рецидивов:

ФП;

трепетания предсердий;

АV-узловой тахикардии;

суправентрикулярных тахиаритмий при наличии дополнитель-ных путей проведения.

Замедление ритма при постоянной ФП или трепетании предсердий.

Рефрактерная к другим антиаритмическим препаратам симптоматическая предсердная экстрасистолия.

Первичная профилактика развития ФП у больных после операций на открытом сердце.

II. Желудочковые аритмии

Первичная профилактика внезапной смерти:

потенциально летальные желудочковые аритмии (любые видыжелудочковых аритмий при инфаркте миокарда и постинфарктномкардиосклерозе, кардиомиопатиях, дисфункции левого желудочка исердечной недостаточности);

купирование гемодинамически стабильной и нестабильнойдлительной желудочковой тахикардии.

Вторичная профилактика внезапной смерти:

реанимация при внезапной смерти;

реанимированные после внезапной смерти.

Симптоматические желудочковые аритмии у больных без кар-диальной патологии, рефрактерные к другим антиаритмическим препаратам.

Показания и режим дозирования кордарона для внутривенного применения при лечении суправентрикулярных аритмий:

Купирование пароксизма суправентрикулярной тахиаритмии:

300 мг/ч, 20 мг/кг за 24 ч;

125 мг/ч (3 г за 24 ч).

Снижение ЧСС по неотложным показаниям при суправент-рикулярных тахиаритмиях:

60—125 мг/ч (до 3 г/сут.).

Профилактика развития ФП у больных после операций на от-крытом сердце:

150 мг и 0,4 мг/кг за 1 ч в течение 72 ч до либо в течение 24—48ч после операции.

Показания и режим дозирования кордарона для внутривенного применения при лечении желудочковых аритмий:

Купирование ЖТ (гемодинамически стабильной и нестабильной),кратковременная профилактика рецидивов ЖТ и ФЖ — 1000 мг/сут.:

болюс 150 мг за 10 мин;

инфузия:

а) 0—6 ч — 1 мг/мин;

б) 6—24 ч — 0,5 мг/мин;

в) > 24 ч — 0,5 мг/мин;

дополнительно 150 мг за 10 мин при рецидивах ЖТ.

Реанимация при внезапной смерти:

300 мг струйно на 20 мл раствора 5% глюкозы после 3 безуспешных разрядов дефибриллятора.

Показания и режим дозирования кордарона дляприменения внутрь при лечении желудочковых аритмий:

Первичная профилактика внезапной смерти.

Вторичная профилактика внезапной смерти (реанимированныепри внезапной смерти):

насыщающая доза:

стандартная — 800—1600 мг/сут. 2—3 нед. в 2 приема;

при сердечной недостаточности 600—800 мг/сут. 2—3 нед. в 2приема.

поддерживающая доза:

400—600 мг/сут. до 6 мес.;

100—300 мг/сут. — постоянно.

Симптоматические желудочковые аритмии у больных без кар-диальной патологии, рефрактерные к другим ААП:

100-400 мг/сут.

Показания к назначению кордарона в форме таблеток и режим егодозирования при лечении суправентрикулярных аритмий:

Купирование пароксизмов суправентрикулярных аритмий. Насыщающая доза:

400 мг 3 раза в день в течение 2 нед. (до 15 мг/кг в сут.);

600—800 мг/сут. — 1—2 нед. (при дисфункции левого желудочка).

Профилактика возникновения рецидивов суправентрикулярных тахиаритмий, снижение ЧСС при постоянных ФП и трепетании предсердий, рефрактерная симптоматическая суправент-рикулярная экстрасистолическая аритмия.

Поддерживающая доза:

600—800 мг/сут. — 1 нед. (после внутривенного или пер-орального купирования либо перед электроимпульсной терапией);

100—400 мг/сут. длительно (средняя доза — 200 мг/сут.).

Наиболее важные взаимодействия кордарона с другими препаратами, дозу которых следует снизить при сочетании с кордароном: Препарат Взаимодействие Дигоксин Повышение концентрации и усилениедействия препарата, нарушения функциисинусного и АV-узла, увеличениевыраженности побочных эффектовсо стороны пищеварительноготракта и нервной системы Варфарин Повышение концентрации иусиление действия препарата Хинидин

(ІА подкласс) Повышение концентрации и усилениедействия препарата, развитие аритмиитипа «пируэт» Верапамил/дилтиазем Брадикардия и АV-блокада БлокаторыР-адрено-рецепторов Брадикардия и АV-блокада

Фармакологические особенности кордарона

Наиболее часто используемый ААП в мире.

Доказанная результатами многочисленных исследований высокая антиаритмическая эффективность.

Широкий спектр антиаритмического действия — применяется в лечении как суправентрикулярных, так и желудочковых нарушений ритма.

Представитель III класса ААП по классификации Vaughan—Williams, но обладает свойствами препаратов всех классов: I (блокаданатриевых каналов), II (блокада ?-адренорецепторов) и IV (блокадакальциевых каналов). С появлением кордарона классификация ААПVaughan-Williams стала в значительной степени условной.

Кордарон — самый эффективный препарат в сохранении синусового ритма при ФП в течение года лечения, особенно у больных ссердечной недостаточностью, ИБС и артериальной гипертензией.

Отсутствие отрицательного инотропного эффекта. Единственный ААП (кроме блокаторов ?-адренорецепторов), разрешенный для лечения аритмий у больных с сердечной недостаточностью.ААП I класса использовать не рекомендуется.

Единственный ААП с доказанной способностью снижать смертность у лиц с кардиальной патологией и желудочковыми аритмиями.

Самая низкая среди всех ААП аритмогенность при длительномкурсе лечения больных с кардиальной патологией.

Может быть назначен эмпирически, без специального тестирования, включая электрофизиологическое обследование и холтеровс-кое мониторирование, что облегчает его использование в клинической практике.

Необычные побочные эффекты.

Удобен в применении.

Выпускается в форме таблеток и раствора для внутривенноговведения.

Во многих рекомендациях по применению кордарона его не рекомендуют сочетать с ?-блокаторами, но результаты последних исследований показали увеличение антиаритмической эффективностии выживаемости пациентов с потенциально опасными аритмиями прикомбинированном применении кордарона и ?-блокаторов.

Данный материал достаточно сложен, как сложна и сама рассматриваемая проблема. Что выбрать, как поступить в том или ином случае, зависит от профессиональных знаний, умений и, конечно, собственного опыта.

В заключение приводим без комментариев алгоритмы по лечению суправентрикулярных аритмий, принятые Американским фармакологическим колледжем, Американским обществом кардиологови Европейским обществом кардиологов.

АЛГОРИТМ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ В СЛУЧАЕ ПОДОЗРЕНИЯ НА ТАХИКАРДИЮ Сердцебиение в анамнезе

ЭКГ в 12 отведениях

Синусовый ритм

I

f

Предвозбуждение Да

I

f

¦Да

f

Длительное сердцебиение с правильным деятельностью сердца ритмом

Возможна АВРТ

НУ

Консультация аритмолога

Нет

Синкопальные состояния в анамнезе

і

Нет

Сердцебиение с аритмичной

I

Возможные ФП, МПТ или ТП с вариабельным А\/-проведением

I

Мониторинг ЭКГ во время приступа и наблюдения АВРТ— АУ-реципрокная тахикардия;

ФП — фибрилляция предсердий;

МПТ— мультифокальная лредсердная тахикардия;

ТП — трепетание предсердий.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ТАХИКАРДИИ С УЗКИМ КОМПЛЕКСОМ (Жв Тахикардия с правильным ритмом?

I

Нет

I

ФП/ТП с вариабельным АУ-проведением МПТ

Да

I

— Зубец Р определяется?

I

Частота сокращений предсердий выше частоты сокращений желудочков?

I Да

I

ТП или предсердная тахикардия

I I

[ЧР короче [ЧР длиннее 70 мс 70 мс

І I

>АВВРТ АВРТ

АВВРТ Предсердная тахикардия

^Р короче Р^

Нет

I

Анализ интервала РЧР

I I

Короткий Длинный

I

(Р^Р длиннее

I

Предсердная тахикардия

ПФВРТ Атипичная АВВРТ АВРТ—АУ-реципрокная тахикардия;

АВВРТ—А\/-узелковая реципрокная тахикардия;

ФП — фибрилляция предсердий;

МПТ— мультифокапьная предсердная тахикардия;

ТП — трепетание предсердий;

ПФВРТ — перманентная форма узелковой реципрокной тахикардии

«ОТВЕТ» ТАХИКАРДИИ С УЗКИМ КОМПЛЕКСОМ QRS НА ВВЕДЕНИЕ АДЕНОЗИНА 1

ТАХИКАРДИЯ С УЗКИМ КОМПЛЕКСОМ QRS И РИТМИЧНЫМ СОКРАЩЕНИЕМ ЖЕЛУДОЧКОВ

I Изменения ЧСС отсутствуют

Постепенное замедление, после чего — повторное ускорение ритма

I

Внезапное прекращение

Персистирующая ПТ с транзиторной AV-блокадой высокой степени

I ПТ

Неадекватная

доза Возможна ЖТ (фасцикулярная или высокая септапьная)

Синусовая тахикардия Фокальная ПТ Непароксизмальная узелковая тахикардия

ABBPT АВРТ Синусовая тахикардия по типу re-entry Фокальная ПТ АВРТ —А\/-реципрокная тахикардия;

АВВРТ— А\/-узелковая реципрокная тахикардия;

ФП — фибрилляция предсердий;

ПТ — предсердная тахикардия;

ТП — трепетание предсердий;

ЖТ — желудочковая тахикардия. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ТАХИКАРДИИ С ШИРОКИМ КОМПЛЕКСОМ QRS

ТАХИКАРДИЯ С ШИРОКИМ КОМПЛЕКСОМ QRS (продолжительность QRS более 120 мс) Ритм правильный или неправильный

I

Правильный

Вагусные пробы или аденозин

Если ОРЭ идентичен такому при синусовом ритме, то:

СВТ и БНПГ;

антидромная АВРТ*;

— Если ИМ или органическая

сердечная патология в анамнезе, то:

— ЖТ

- AV-проведения 1 : 1

f

f

Ритм желудочков выше Ритм предсердий выше

ритма предсердий ритма желудочков

I I

ЖТ ПТ, ТП

Да или неизвестно

1

Выяснение морфологии QRS в прекардиальных отведениях

I

I — Прекардиальные ^ отведения: О — конкордантные комплексы QRS** — нет комплексов QRS в виде R/S

Графика БЛНПТ:

R в V1 длиннее 30 мс

RS в V1 длиннее 60 мс

qR или qS в V6

Типичная

БПНПГ

или

БЛНПГ

Графика БПНПГ:

qR, Rs или Rr в V1

электрическая ось сердца от +90 до -90 градусов СВТ — суправентрикулярная тахикардия; ЖТ—желудочковая тахикардия; БНПГ — блокада ножки пучка Гиса; БПНПГ — блокада левой ножки пучка Гуса; БПНПГ — блокада правой ножки пучка Гиса; ПТ— предсердная тахикардия; ТП — трепетание предсердий; АВРТ — А\/-реципрокная тахикардия; ИМ — инфаркт миокарда; * — при тахикардии при наличии предвозбуждения ОЯЭ обычно шире, чем в случае синусового ритма; ** — конкордантные во всех отведениях зубцы все положительные или все отрицательные.

?

Осенний ветер.

Разве сдвинет он с места

Старое пугало?

Бусон

<< | >>
Источник: Никонов В.В.. Медицина неотложных состояний. Избранные клинические лекции. Т 1 Изд. 3-е, исправленное и дополненное. —Донецк: 2008. — 504 с.. 2008

Еще по теме Нарушения ритма: тактическиеи фармакологические подходы:

  1. Диагностика медиаторного синдрома,обусловленного воздействием отравляющего вещества
  2. Нарушения ритма: тактическиеи фармакологические подходы
  3. УНИФИКАЦИЯ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИНОВОРОЖДЕННЫХ
  4. Г лава 40 Питание после операций на органах пищеварения
  5. ЛЕЧЕНИЕ АБСТИНЕНТНЫХ СОСТОЯНИЙ
  6. Глава 9Психофармакология наркологических заболеваний
  7. Глава 12Профилактика наркологических заболеваний
  8. ЛЕКЦИЯ 4. Дилатационная кардиомиопатия
  9. ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ НАРУШЕНИЙ РИТМА СЕРДЦА
  10. Глава III. ОСТАНОВКА СЕРДЦА
  11. Глава 6. Психотерапия наркологических больных И.В.Белокрылое, И.Д.Даренский, И.Н.Ровенских
  12. Глава 9. Реабилитация наркологических больных Т.Н.Дудко[3]
  13. ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО НАРУШЕНИЯ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ
  14. Психология диагностического процесса