Невідкладна рентгенологічна діагностика пошкоджень та гострих захворювань грудної клітки та грудної порожнини

Пошкодження грудної клітки та грудної порожнини належать до найбільш тяжких травм, що зустрічаються як у мирний час, так і під час бойових дій. В мирний час тяжка травма грудної клітки разом з пошкодженнями черепа займають основне місце серед причин загибелі постраждалих, особливо на дорогах.

Пошкодження грудної клітки поділяють на закриті травми та поранення. Поранення, особливо нанесені холодною зброєю, більш характерні для бойових дій, однак зустрічаються і в мирний час. Вони діляться на проникаючі і непроникаючі, наскрізні та сліпі. Проникаючі поранення грудної клітки характеризуються пошко-дженням парієтальної плеври, проникненням повітря в плевральну порожнину через рановий канал з формуванням пневмотораксу. Одночасно визначається накопичення крові у плевральній порожнині — гемоторакс.

Класифікація травм грудної клітки (Купріянов П.А., 1950; Шрайбер М.Г., 1973; Шеляховський М.В., 1977) Класифікація закритих пошкоджень та поранень грудної клітки Закриті пошкодження І. Без пошкоджень внутрішніх органів.

Без пошкоджень кісток.

З пошкодженням кісток (без парадоксальних або з парадоксальними рухами грудної клітки).

ІІ. З пошкодженням внутрішніх органів.

Без пошкодження кісток.

З пошкодженням кісток (без парадоксальних або з парадоксальними рухами грудної клітки).

Поранення

I. Непроникаючі поранення (сліпі та наскрізні).

Без пошкодження внутрішніх органів:

а) без пошкодження кісток;

б) з пошкодженням кісток.

З пошкодженням внутрішніх органів:

а) без гемотораксу, з малим та середнім гемотораксом;

б) зі значним гемотораксом.

II.

З пораненням плеври та легенів (без гемотораксу, з малим, середнім і значним гемотораксом):

а) без відкритого пневмотораксу;

б) з відкритим пневмотораксом;

в) із клапанним пневмотораксом.

З пораненням переднього відділу середостіння:

а) без пошкодження органів;

б) з пошкодженням серця;

в) з пошкодженням великих судин.

З пораненням заднього відділу середостіння:

а) без пошкодження органів;

б) з пошкодженням трахеї;

в) з пошкодженням стравоходу;

г) з пошкодженням аорти;

д) з пошкодженнями органів середостіння в різних поєднаннях.

В останні десятиріччя з ростом транспортного та промислового травматизму відзначається збільшення питомої ваги тяжких, у

тому числі і поєднаних, травм. Раніше лікування постраждалих у більшості випадків успіху не мало. Однак в сучасний період завдяки досягненням реаніматології, загальної і, особливо, торакальної хірургії, можливості надання невідкладної хірургічної допомоги збільшилися. У зв'язку з цим важливого значення набуває сучасна діагностика пошкоджень грудної порожнини та їх ускладнень. Однак визначення стану скелета і внутрішніх органів, особливо при тяжких поєднаних травмах декількох анатомічних зон, нерідко утруднене і супроводжується великою кількістю діагностичних помилок.

Рентгенологічний метод дослідження належить до найбільш інформативних методів діагностики пошкоджень грудної клітки і грудної порожнини, а методично правильно проведене рентгенологічне дослідження дозволяє різко підняти ефективність діагностики та скоротити кількість діагностичних помилок. Крім того, при динамічному рентгенологічному спостереженні вдається об'єктивно оцінити перебіг процесу, своєчасно визначити ускладнення та ефективність терапії.

Організація та методики проведення рентгенологічного дослідження. З практичної точки зору хворих із травмою грудної клітки слід поділити на три групи: 1) хворі з тяжкими пошкодженнями, яким показані невідкладні оперативні втручання; 2) хворі з тяжкими пошкодженнями, які потребують проведення реанімаційних заходів без оперативних втручань; 3) хворі з пошкодженнями середньої тяжкості і легкими травмами, які не потребують невідкладних операцій та реанімації.

Постраждалих першої групи досліджують безпосередньо в операційній на рентгенопераційному столі.

Хворих третьої групи обстежують у відділенні рентгенодіагностики у повному обсязі. При задовільному стані пацієнта обстеження починають з рентгеноскопії у вертикальному положенні, яка поєднується з оглядовою (у стандартних проекціях — пряма, бічна) і прицільною рентгенограмами (в положеннях, оптимальних для виявлення тих чи інших патологічних змін).

Окрім оглядової рентгеноскопії та рентгенографії в процесі дослідження постраждалих використовують спеціальні методики рент-генологічного дослідження. При підозрі на пошкодження великих бронхів, а також при ускладненнях, таких як бронхіальні нориці, порожнини та ін. проводять томо-, бронхо- та фістулографію. Для виявлення пошкоджень аорти, а також з метою оцінки легеневого кровообігу можуть використовуватись аортографія, ангіопульмоно- графія та радіонуклідне дослідження. Важливу інформацію можна отримати за допомогою комп'ютерної томографії.

Причиною для невідкладного повторного рентгенологічного дослідження може бути поява ознак гострої дихальної недостатності, симптомів внутрішньої кровотечі, кровохаркання, болю у грудній клітці та ін. Часто виявляють повітря у плевральній порожнині, ателектаз частки або усієї легені, ознаки інтерстиціального та альвеолярного набряку легень, фокуси інфільтрації та ін.

Своєчасне визначення їх та призначена адекватна терапія дозволяють істотно покращити результати лікування травми.

Рентгенодіагностика закритих пошкоджень.

Пошкодження грудної клітки. При закритій травмі грудної клітки частіше за все пошкоджуються ребра. Характер таких ушкоджень залежить від механізму травми: при компресії грудної клітки у пе- редньозадньому, прямому або косих напрямах виникають косі та поперечні, а при ударі — осколкові переломи. У дітей та пацієнтів молодого віку нерідко спостерігаються підокісні переломи.

Рентгенодіагностика переломів ребер головним чином базується на визначенні лінії перелому та зміщенні осколків. Побічною ознакою пошкодження ребер є наявність параплевральної гематоми, яка має напівовальну форму і розміщується вздовж внутрішньої поверхні ребер, на рівні їх пошкоджень та нижче цієї зони. На стандартних прямих рентгенограмах ОГК добре видні ребра до VIII включно. ІХ—ХІІ ребра внаслідок нашарування інтенсивної тіні печінки та селезінки контуруються менш чітко, а тому їх знімають окремо, використовуючи жорстке рентгенологічне випромінення та відсіювальну решітку. Залежно від клінічних даних рентгенографію виконують у прямій (передній чи задній), боковій (правій або лівій) і косих (передніх та задніх проекціях). Знімки ребер у бічній проекції проводять при невеликій фокусній відстані (50—70 см) залежно від розмірів грудної клітки.

Розрив легені з пошкодженням вісцеральної плеври при закритій травмі грудної клітки виникає так само часто, як і контузія леге-невої тканини. В більшості випадків він поєднується з переломами грудної клітки.

Рентгенологічна діагностика базується на виявленні пневмотораксу, а також медіастинальної, міжм'язової та підшкірної емфіземи.

Пневмоторакс.

Залежно від кількості повітря, яке потрапило в плевральну порожнину, а також наявності або відсутності спайок пневмоторакс може бути тотальним, частковим та осумкованим.

При тотальному пневмотораксі повітря заповнює практично всю плевральну порожнину, легеня зміщується до кореня, діа-фрагма донизу, а органи середостіння — у здорову сторону. При цьому окремі частки легені можуть спадатись неоднаково. На тлі повітря більш чітко, ніж зазвичай, визначаються деталі зображення грудної клітки.

Частковий та осумкований пневмоторакс характеризується різ-номанітністю рентгенологічної картини, яка залежить від локалізації пошкодження плеври, кількості повітря, яке потрапило у плевральну порожнину, наявності і розташування спайок поміж

Рисунок 1. Хворий К., 69 р. Травма грудної клітки. Множинні переломи У-МН ребер, параплевральна гематома на рівні перелому. Двосторонній плеврит

листками плеври. Основними рентгенологічними ознаками розриву легені є: пневмоторакс, пневмогемоторакс, емфізема м'яких тканин грудної клітки, емфізема середостіння.

Ефективність рентгенологічної діагностики пневмотораксу залежить зазвичай від кількості повітря в плевральній порожнині, його розміщення та використання методологічних прийомів у процесі дослідження. Значна кількість повітря в плевральній порожнині без проблем виявляється при звичайній рентгеноскопії або рентгенографії. Для діагностики незначної кількості повітря в плевральній порожнині необхідно проводити рентгенограми високої якості, бажано «м'якими» променями, причому після форсованого видиху. При цьому легеня зменшується в об'ємі і пневмоторакс відображається з більшою чіткістю.

Рисунок 2.

Видні грубоконсолідовані переломи ребер

Окреме значення для діагностики пневмотораксу має визначення скорочень серця, а також положення середостіння і діафрагми. При наявності повітря в плевральній порожнині спостерігаються швидкі та глибокі скорочення серця.

Окрім цього, спостерігаються зміщення діафрагми та органів середостіння, характер і вираженість яких залежать від виду пневмотораксу.

Закритий пневмоторакс характеризується відсутністю сполучення з атмосферним повітрям. Звичайно він виникає при швидкому спа- дінні пошкодженої ділянки легені з наступною облітерацією отвору в плеврі. У зв'язку з цим в плевральну порожнину надходить неве-

Рисунок 3. Хворий Ц., 40 р. Рентгенограма правої половини грудної клітки. Переломи VII-VШ ребер, частковий пневмоторакс, емфізема м'яких тканин грудної клітки

лика кількість повітря, яка може швидко розсмоктатись і при рентгенологічному дослідженні не визначатись. В таких випадках тиск у плевральній порожнині залишається нижчим за атмосферний. Органи середостіння, як правило, займають звичайне положення і при глибокому вдиху зміщуються в сторону пневмотораксу. Однак, якщо в плевральну порожнину надходить значна кількість повітря, тиск в ній може бути вищим за атмосферний. В таких умовах відзначається значне колабування пошкодженої легені. Середостіння зміщується в напрямку здорової легені, де тиск нижчий; при вдиху зміщується в пошкоджену сторону, а при видиху — у здорову сторону. Діафрагма розміщується низько, і відзначається її парадоксальний рух. Закритий пневмоторакс з високим тиском в плевральній порожнині може супроводжуватись порушенням дихання. При цьому виявляються озна-

Рисунок 4. Хвора С., 28 р. Ножове поранення грудної порожнини справа. Тотальний пневмоторакс. Спадіння правої легені до симптому «грудочки»

ки підвищення кровонаповнення судин, інтерстиціального та альвеолярного набряку у здоровій легені.

Відкритий пневмоторакс звичайно виникає при наявності великого отвору у вісцеральній плеврі, характеризується проникненням повітря з пошкодженої легені або бронха у плевральну порожнину на вдиху і переміщенням його у зворотному напрямку на видиху. Органи середостіння під час вдиху зміщуються в здорову сторону, а під час ви-диху повертаються в звичайне положення.

Клапанний (вентильний) пневмоторакс характеризується тим, що повітря при вдиху вільно проникає в плевральну порожнину через дефект у вісцеральній плеврі; при видиху отвір перекривається і повітря з порожнини не виходить. Сучасна діагностика клапанного пневмотораксу має особливе значення, оскільки загрожує життю пацієнта.

Рентгенологічна картина останнього досить характерна: різкий колапс пошкодженої легені, значне зміщення органів середостіння у

Рисунок 5. Хворий М., 56 р. Проникне поранення грудної порожнини справа, ускладнене множинними осумкованими плевритами та частковим пневмотораксом

здорову сторону і низьке положення купола діафрагми на стороні ураження. Часто виявляються підшкірна і медіастинальна емфізема. Під час дихання об'єм легені, що спалась, не змінюється, рух діафрагми ослаблений. При форсованому вдиху органи середостіння дещо зміщуються в сторону пневмотораксу.

Тромбоемболія легеневої артерії

Тромбоемболія легеневої артерії (ТЕЛА) визнана ВООЗ одним з найпоширеніших серцево-легеневих захворювань в Америці та Європі. Клінічна діагностика є невірогідною для пацієнтів із підозрою на ТЕЛА. Частота ТЕЛА, виявленої при автопсії, серед госпіталізованих пацієнтів, за даними літератури, становить 15—26 %. В одній третині цих випадків остання була причиною смерті хворих, причому у понад 70 % з них ТЕЛА не підозрювалася клінічно.

Рисунок 6. Хвора А., 44 р. Частковий спонтанний пневмоторакс справа, обмежений спайками

Джерелом легеневого ембола найчастіше є тромби у глибоких венах нижніх кінцівок, вушці правого передсердя або у правому шлуночку, відтак причини ТЕЛА і венозного тромбозу подібні. Рудольф Віхров назвав тріаду етіологічних факторів ТЕЛА, визнану дотепер: 1) пошкодження стінки судини; 2) стан гіперкоагуляції; 3) стаз венозної крові. Основні причини ТЕЛА: гострий інфаркт міокарда, хронічна серцева недостатність, кардіоміопатія, вади серця, злоякісні пухлини, переломи нижніх кінцівок та ін. Виникненню ТЕЛА сприяють хірургічні втручання і пологи, ожиріння, вік понад 50 ро- ків, тромбоз глибоких вен кінцівок, рідше системний червоний вовчак, нефротичний синдром.

Різноманітність рентгенологічної картини й інтерпретації результатів дослідження приводять до того, що в ряді випадків ТЕЛА перебігає під «маскою» інших патологічних станів. Слід відзначити, що нормальна рентгенологічна картина не дозволяє виключити наявність ТЕЛА. Тому ТЕЛА вимагає чутливих та специфічних діагностичних обстежень.

Клінічні прояви ТЕЛА неспецифічні. Оклюзія великих легеневих артерій супроводжується ознаками гострої серцево-судинної недо-статності. Класичний синдром масивного ураження легеневого русла включає в себе: раптовий колапс, біль за грудниною, задишку, ціаноз лиця і верхньої половини тулуба та пульсацію шийних вен.

При рентгенологічному дослідженні визначаються такі найбільш характерні ознаки ТЕЛА:

випинання ІІ дуги по лівому контуру серцевої тіні та розширення серця в поперечнику за рахунок правого шлуночка;

при ізольованому тромбозі легеневого стовбура симетричне зменшення коренів легень і підвищення прозорості легень за рахунок збіднення легеневого рисунка;

при локалізації тромба в одній з головних гілок легеневої артерії (ЛА) візуалізується симптом «ампутації» кореня легені, розширення його вище зони тромбозу; при цьому корінь деформується, підвищується в інтенсивності, скорочується, дистальний відділ його набирає О-подібне окреслення; легеневий рисунок на відповідній стороні збіднюється;

при обтурації часткових, зонарних та сегментарних гілок ЛА визначається підвищення прозорості частки за рахунок збіднення легеневого рисунка;

локальне просвітлення легеневого поля (симптом Вестермар- ка) не завжди знаходиться в прямій залежності від калібру обтурова- ної судини;

високе положення купола діафрагми на стороні ураження;

поява дископодібних ателектазів на стороні ураження;

можливе розширення верхньої порожнистої і непарної вен, якщо відстань між правим контуром середостіння і серединною лінією більше ніж 3 см;

після виникнення інфаркту легені визначається інфільтрація легеневої тканини (іноді у вигляді трикутної тіні), частіше розташованої субплеврально, при цьому типова картина інфаркту легені діагностується не раніше 2-ї доби і лише у 10 % хворих;

10) ознаки плевриту.

Таким чином, безконтрастна методика дослідження при підозрі на ТЕЛА досить інформативна (87 % випадків, за даними П.Н. Мазаева (1991)), однак очевидно, що методом експрес-діагностики бути не може, тому що:

найбільш вірогідні ознаки виявляються при інфаркті легені не раніше 2-ї доби;

тяжкість стану хворих і небезпека ТЕЛА при рентгеноскопії не дозволяють проводити обстеження у вертикальному положенні, тим більше багатопроекційно;

інформація, яка при цьому отримується, є недостатньою для оперативного втручання.

Ехокардіографія дозволяє визначити ознаки гострого легеневого серця, виключити патологію клапанного апарату та міокарда лівого шлуночка. За її допомогою можливо визначити вираженість гіпертензії малого кола кровообігу, оцінити структурний і функціональний стан правого шлуночка, тромбоемболи в порожнинах серця. Однак негатив-ний результат ехокардіографії не виключає діагнозу легеневої емболії.

Ультразвукове сканування вен нижніх кінцівок дає можливість визначити джерело емболізації. При цьому вдається отримати інформацію про локалізацію, характер, протяжність тромботичної оклюзії, а також наявність або відсутність повторної емболії.

Перфузійне сканування легень виконується після внутрішньовенного введення макросфер альбуміну, які помічені 99Тс. При стабільному стані пацієнта даному методу повинна бути надана перевага над іншими методами інструментальної діагностики. Відсутність порушень легеневого кровотоку на сцинтиграмах, які виконуються як мінімум у двох проекціях (передній і задній), повністю виключає діагноз тромбоемболії.

Комплексне рентгеноконтрастне дослідження, яке включає зондування правих відділів серця, ангіопульмонографію та ретроградну ілеокаваграфію, залишається золотим стандартом і дозволяє однозначно вирішити всі діагностичні проблеми при підозрі на ТЕЛА. Ангіографія абсолютно показана у всіх випадках, коли не виключається масивне емболічне ураження легеневих судин (в тому числі при сумнівних даних сканування) і вирішується питання про вибір методу лікування. Проводити рентгеноконтрастне дослідження, якщо дозволяє стан пацієнта, краще на заключному етапі діагностики, після детального аналізу інформації, яка була отримана за допомогою не- інвазивних методів. Якщо дії лікаря обмежені складною клінічною та гемодинамічною ситуацією, слід проводити найбільш вірогідне ангіо- графічне дослідження. На жаль, виконання термінової ангіографії можливе тільки в спеціалізованих центрах судинної хірургії.

Рецидивуюча ТЕЛА

Рецидивуючий перебіг захворювання спостерігається приблизно у

34 % пацієнтів. Рецидивуючий перебіг частіше виникає на тлі серцево- судинних захворювань з порушеннями серцевого ритму, злоякісних новоутворень, а також після операцій на органах черевної порожнини.

В більшості випадків рецидивуючий перебіг ТЕЛА не має виражених клінічних симптомів і, як правило, проявляється під маскою інших захворювань, що створює значні діагностичні труднощі, особливо якщо лікарю не вдається визначити фактори ризику.

Рецидивуючий перебіг призводить до розвитку пневмосклерозу, емфіземи легень, прогресуючої легеневої гіпертензії, правошлуночкової серцевої недостатності. Наступний рецидив захворювання може привести до раптової смерті від масивної емболії. Рецидиви ТЕЛА можуть проявлятись так: повторними пневмоніями неясної етіології, частина яких перебігає як плевропневмонія; сухими плевритами з перебігом 2—3 доби; ексудативним плевритом, особливо з геморагічним випотом; повторними втратами свідомості, колапсами з тахікардією; високою температурою без причини, прогресуючою серцевою недостатністю, появою симптомів підгострого або хронічного легеневого серця при відсутності анамнестичних вказівок на хронічні захворювання бронхолегеневого апарату.

Інфаркт легень

Інфаркт легені — некроз ділянки легені внаслідок емболії судин гілок легеневої артерії. Причиною інфаркту легень є тромбоемболія середніх і дрібних судин легеневої артерії.

Для інфаркту легені характерний гострий початок, що відповідає тромбоемболії легеневої артерії. Раптово з'являються гострий біль у грудній клітці, задишка, кашель спочатку сухий, пізніше з виділен-ням харкотиння. При розвитку запалення підвищується температура від субфебрильних до фебрильних цифр.

У 60—70 % випадків інфаркту легені уражаються нижні частки, в

25 % — верхні, процес часто розташований субплеврально або перисцисурально. При типовому інфаркті на рентгенограмі визнача- ють гомогенну тінь трикутної форми з чіткими контурами. Верхівка трикутника спрямована до кореня, основа — до грудної клітки. Таку класичну форму спостерігають не завжди. Якщо ділянка інфаркту знаходиться під іншим кутом до рентгенівських променів, проекційна форма тіні змінюється на овальну, круглу або неправильну.

Так, наприклад, при розташуванні поздовжньої вісі судини паралельно площині екрану в прямій проекції форма тіні інфаркту дійсно наближається до трикутної, в той час як в боковій проекції відображенням цього трикутника являється тінь круглої або овальної форми.

При розташуванні поздовжньої вісі судини перпендикулярно до площини екрану тінь інфаркту в прямій проекції має приблизно округлу або овальну форму, а в бічній — трикутну.

При розташуванні поздовжньої вісі судини під кутом до площини екрана трикутна форма тіні може бути виявлена в одній з нестандартних проекцій, у той же час як у прямій і бічній проекціях тінь може мати неправильну, невизначену форму.

Рентгенологічні ознаки інфаркту легень розвиваються при оклюзії великих гілок легеневої артерії.

Виділяють три фази розвитку інфаркту:

Фаза формування інфаркту. Рентгенологічно — посилення легеневого рисунка за рахунок розширення судин, зниження пневматиза- ції легеневої тканини.

Фаза повного інфаркту: а) тип вогнищевоподібної пневмонії (рентгенологічно на тлі посиленого легеневого малюнка середньої щільності і розмірів неправильної форми вогнища); б) тип клину (рентгенологічно — інтенсивна однорідна тінь клиноподібної фор-ми з чіткими контурами, вершиною, направленою до кореня легені; в) тип пухлини (тінь інфаркту схожа на пухлинний вузол); г) тип сегментарної пневмонії (ателектаз) — інтенсивне ущільнення легеневої тканини, що повторює топографію легеневого сегмента. Контури чіткі і рівні, вершина направлена до кореня.

Фаза зворотного розвитку — тінь інфаркту зменшується, стає більш вузькою, кути загострюються, контури стають увігнутими. Тінь стає менш інтенсивною, з'являються лінійні смуги.

В період формування інфаркту легені з'являється шум тертя плеври, який вислуховується упродовж декількох годин або діб і зникає при за-вершенні фібринозного плевриту або накопиченні в плевральній порож-нині ексудату. Ексудативний плеврит розвивається у половини хворих з інфарктом легені. Серозний або геморагічний ексудат має невеликий об'єм. Значні випоти в плевральну порожнину спостерігаються лише у хворих з тяжкою серцевою недостатністю. Інколи розвивається тяжкий ексудативний плеврит, що сприяє тяжкому перебігу захворювання.

Інфаркт легені інколи ускладнюється формуванням каверни внаслідок секвестрації некротичного вогнища. Велика порожнина розпаду може формуватися декілька діб. Процесу розпаду в зоні інфаркту сприяють наявність захворювань легень, бронхогенна інфекція, великі розміри інфаркту. Дуже рідко інфаркт легені може ускладнюватись розвитком абсцедуючої пневмонії, емпієми плеври та спонтанного пневмотораксу. Діагностика інфаркту легені в типових випадках не викликає великих труднощів. Однак якщо клінічні ознаки (задишка, болі в грудній клітці, тахікардія) були недооціненими, кровохаркання не розвинулось, відсутні і мало виражені прояви легенево- плеврального синдрому, то розпізнавання інфаркту легені утруднене і потребує проведення диференціальної діагностики.

Таким чином, слід відзначити, що рентгенологічний метод дослідження належить до найбільш інформативних методів діагностики пошкоджень та гострих захворювань грудної клітки та грудної порожнини. Методично правильно проведене рентгенологічне дослідження дозволяє значно підвищити ефективність діагностики та скоротити кількість діагностичних помилок. Крім того, при рентгенологічному дослідженні перебігу захворювання вдається своєчасно розпізнати ускладнення та скорегувати відповідну терапію.