Об'єктивізація клінічної оцінки болю та протибольових заходів

Характеристика болю та його вимірювання привертають все більшу увагу. Біль залишається суб'єктивним переживанням, однак його вимірювальна оцінка набуває великого значення.

Об'єктивна оцінка болю є головною методологічною проблемою альгології, тому що важко, якщо взагалі можливо, виміряти суб'єктивне відчуття, яким за визначенням є біль.

Суб'єктивна альгезиметрія

У клінічній практиці для оцінки болю використовують різні варіанти інтерв'ю, найбільш відомим з яких є Мак-Гіллівський больовий питальник — шкала McGUl Pain Questionnaire (MPQ).Цей метод дає

якісну характеристику болю.McGUl Pain Questionnaireбув розроблений Melzack у 1975 році.

Сімдесят вісім найбільш уживаних прикметників, що описують біль, розподілені по двадцяти класах за наростанням значення. Перший клас (з 1-го по 13-й) дає характеристику болю на сенсорному, другий клас (з 14-го по 18-й) — на емоційному рівні, третій клас (з 19-го по 20-й) допомагає визначити його силу.

Обстежуваний пацієнт повинен відзначити одне слово, що найточніше відбиває його больові відчуття, у будь-яких (не обов'язково в кожному) з 20 класів. Враховуються два основних показники: 1-й — ранговий індекс болю (сума порядкових номерів, зверху вниз обраних слів у класах або їх середньоарифметична величина) і 2-й — число обраних слів.

Мак-Гіллівський больовий питальник

Біль, що схоплює, що пульсує, що смикає, що стібає, що б'є, що довбає.

Біль подібний: електричному розряду, сильному удару струму, пострілу.

Біль, що коле, що впивається, що буравить, що свердлить, що вибухає.

Біль гострий, що ріже, що смугує, що батує.

Біль, що щемить, що гризе, що стискує, що давить.

Біль, що тягне, що викручує, що вириває, що виламує.

Біль гарячий, що пече, що ошелешує, що палить.

Біль, що свербить, що щипає, що роз'їдає, що жалить.

Біль тупий, що ниє, що мозжить, що ломить, що розколює.

Біль, що розпирає, що розтягує, що розриває.

Біль обширний, що проникає, розлитий, що пронизує.

Біль, що дряпає, що саднить, що дере, що пиляє, що гризе.

Біль глухий, що сковує, що леденить.

Біль, що стомлює, що вимотує.

Біль, що викликає почуття нудоти, ядухи.

Біль, що викликає почуття тривоги, страху, жаху.

Біль, що гнітить, дратує, злить, приводить у лють, приводить у розпач.

Біль, що знесилює, оглушає, засліплює.

Біль-перешкода, біль-досада, біль-страждання, біль-мучення, біль-катування.

Біль слабкий, помірний, сильний, найсильніший, нестерпний.

Результати опитування можуть служити не тільки для оцінки

болю, але й психоемоційного стану пацієнта.

Нижче наведений оригінальний варіант цього питальника (рис. 1).

Цифрова рейтингова шкала використовується задля вимірювання інтенсивності болю. Вперше її використали Budzinski зі співавторами і Мекаск.

Пацієнтам давали змогу оцінити свої больові відчуття від 0 (нема болі) до величини максимальної її інтенсивності (до 10 чи 100). Ця методика дозволяла оцінювати динаміку больових відчуттів, була простіша та більш демонстративна, ніж інші способи вимірювання болі.

0 100.

Візуально-аналогова шкала (ВАШ) — це пряма лінія завдовжки 10 сантиметрів, кінці якої належать крайнім щаблям інтенсивності болю («нема болю» на одному кінці, «нестерпний біль» — на іншому). Лінія може бути як горизонтальною, так і вертикальною. Різноманітні варіанти ВАШ називають графічною рейтинговою шкалою. Пацієнту дають змогу зробити на цій лінії позначку, яка відповідає інтенсивності наявного на даний момент болю. Відстань між кінцем лінії «нема болю» та зробленою хворим позначкою вимірюють у сантиметрах та округляють.

Нема болю Нестерпний біль

Словесна рейтингова шкала являє собою інший спосіб оцінки варіантів інтенсивності болю. Ця шкала виглядає як список слів, з яких пацієнт вибирає ті, що найбільш точно підходять до характеристики його болю. У літературі описані різноманітні типи словесної рейтингової шкали, у тому числі з 4 пунктів, 5, 6, 12 і навіть з 15 пунктів.

Нема болю.

Слабкий.

Помірний.

Тяжкий.

Дуже тяжкий і т.ін.

Схема розподілення болю належить до популярних методів її оцінки. Пацієнту дають змогу вказати локалізацію та поширення його больових відчуттів на схемі дерматомів. Запропоновано велику кількість методів, заснованих на подібних відношеннях. Мш^оІІБ та співавтори розподілили карту дерматомів на 45 окремих ділянок (рис.

У 2005 році нами був запропонований та впроваджений у клінічну практику додаток до медичної карти стаціонарного хворого — «Таблиця клінічного вимірювання болю» (рис. 3). За фактом розробки даної таблиці нами було подано заявку та отримано свідоцтво про реєстрацію авторського права на твір № 13518, дата реєстрації 29.06.2005 року. За її допомогою відображається оцінка болю в динаміці. Відомі вимірювальні характеристики болю: цифрова рейтингова шкала, візуально-аналогова шкала, схема розподілення за дерматомами, словесна рейтингова шкала — зведено в таблицю, яка дозволяє одночасно проводити клінічну оцінку болю за всіма раніше переліченими методами, додатково співвіднести ці оцінки з часом та антиноцицеп- тивними заходами; це дає змогу бачити динаміку клінічної оцінки болю протягом заданого часу, отримати його динамічне графічне зображення, що максимально об'єктивізує суб'єктивні оцінки болю.

Надаємо опис таблиці.

Зверху, за межі таблиці, винесено номер історії хвороби, номер карти та палати, П.І.Б., стать, вік. Далі йде саме таблиця.

Вертикально: перша частина таблиці — рік, місяць, число. Друга — схема розподілення болю за дерматомами. Третя — час вимірювання. Четверта — заходи знеболювання. П'ята — візуально-аналогова шкала, поєднана з цифровою рейтинговою шкалою. У шостій частині вноситься оцінка знеболювання, надана хворим за 4-бальною системою: 0 — незадовільне, 1 — задовільне, 2 — добре, 3 — відмінне.

Горизонтально: перший стовпчик уключає назви граф, які розміщені по вертикалі. Далі таблицю розділено на рівні стовпчики, кожен з яких відповідає добі вимірювання, крім того, кожен з них розподілений ще на чотири стовпчики, що дає змогу проводити виміри чотири і більше разів на добу, чітко зв'язавши їх з часом та антиноцицептив- ними заходами.

Адекватний моніторинг болю створює умови для якісного знеболювання в конкретній клінічній ситуації, дозволяє провести статистичну ретроспективну оцінку, що може бути використане для перспективної розробки інтегративних програм антиноцицептивного захисту.

(Найменування закладу) (Додаток до медичної карти стаціонарного хворого)

Таблиця клінічного вимірювання болю

Карта хворого № Палата № П.І.Б. Стать Вік

Рисунок 3. Таблиця клінічного вимірювання болю

Хворому пропонується впроваджена нами таблиця, на якій уже внесені паспортні дані, рік, місяць, число, час вимірювання.

У другій частині таблиці хворий або лікар за вказівкою хворого робить помітку згідно зі схемою розподілу болю за дерматомами; хворий або лікар за вказівкою хворого робить позначку в п'ятій частині таблиці, яка об'єднує візуально-аналогову шкалу з цифровою рей- тинговою шкалою; у шостій графі таблиці хворий або лікар за вказівкою хворого вписує оцінку знеболюючих заходів, надану хворим; лікар самостійно заповнює четверту графу — засоби знеболювання. Так таблиця заповнюється протягом доби згідно з часом вимірювання, вона дає змогу об'єднати у своїх межах виміри за декілька діб, а це робить її максимально наглядною, інформативною для клінічної оцінки болю, а також максимально адекватною її корекції. При подальшому впровадженні клінічного вимірювання болю за допомогою запропонованої нами таблиці після відповідного інструктажу її заповнювали не тільки лікар, але й середній медичний персонал, а це додає динамічності у своєчасності оцінки болю й обумовлених ним знеболюючих заходах.

Інформативним, але поки що таким, що не увійшов до повсякденної клінічної практики, є вимір больової чутливості.

Часто вважають, що різне сприйняття болю у різних людей залежить від їх відмінних «больових порогів», тобто вважають, що люди фізіологічно відрізняються один від одного, таким чином, в однієї людини може бути низький поріг (та вона відчуває біль при незначному пошкодженні), тоді як в іншої — високий поріг (і вона відчуває біль тільки при значному пошкодженні). Отримані дані свідчать, що у всіх людей незалежно від приналежності до різних культур однаковий тактильний поріг, який визначається найменшою величиною подразнення, здатного викликати відчуття.

Поріг болю визначається як «мінімальне больове відчуття, що суб'єкт може розпізнати». У психофізиці за поріг болю приймають мінімальну потужність стимулу, що в 50 % пред'явлень викликає біль.

Пороги болю визначають при пред'явленні стимулів різної модальності — механічних, термічних, електричних, ультразвукових й інших, які визначають назву методу. Найчастіше використовується тензоальгометрія, термоальгометрія, електроальгометрія й ультразвукова альгометрія. Кожний із використовуваних методів має свої переваги й недоліки. Залежно від використовуваної модальності у формуванні больових відчуттів беруть участь різні типи нервових рецепторів і нейромедіаторів. Тому результати дослідження больової чутливості різними методами не збігаються. Крім того, розходження в порогах болю обумовлені особливостями актуального патологічного процесу. Наприклад, у зоні первинної гіперальгезії, що виникає безпосередньо в місці ушкодження, відбувається зниження порогу болю як на термічну, так і механічну стимуляцію. Навколишні тканини — зона вторинної гіперальгезії — характеризуються зниженням порогу болю тільки на механічні впливи (Treed, Magerl, 1995).

Для оцінки сенсорних змін багато авторів використовують виміри електричних сегментарних шкірних порогів. При використанні змінного струму для стимуляції є залежність сенсорних змін від частоти струму. При стимуляції струмом у 5 Гц активуються переважно С-ноцицептори, при 100 Гц — А-5-ноцицептори.

Для оцінки якості анальгезії рекомендується методика електро- шкірної сенсометрії за А.К. Сангайлом з вимірюванням тактильного та больового порогів. Крім того, вона дозволяє вивчати і поріг пере- несимості болю, тобто здатність витримувати більш-менш тривалий больовий стимул.

Методика сенсометрії за А.К. Сангайлом порівняно проста. Джерелом подразнення є стандартні електродіагностичні прилади. На руці випробуваного фіксуються срібні пластинчасті електроди: один електрод на вказівному, інший на середньому пальці правої руки. Електричні подразнення посилаються тривалістю в 1 секунду з інтервалами у 3 секунди. При появі першого відчуття в пальцях (тактильне відчуття) випробуваний дає перший сигнал, при появі болісного відчуття — другий. Далі силу подразнення підвищують до тих пір, доки випробуваний вважає за можливе. У той момент, коли він хоче припинити дослідження, дається третій сигнал (поріг витривалості до болю).

Нами був запропонований та використаний для виміру сенсорних характеристик авторський спосіб з використанням гальванічного струму. Виміри проводилися за допомогою російського апарату «Поток-1» ГЕ-50-2, який знаходиться на постійній експлуатації у фізіотерапевтичних відділеннях. При цьому використовувався гальванічний струм, який підводили через електроди площею 50 см2. Електроди накладалися вертебро- паравертебрально з врахуванням зони сегментарної іннервації:

середина сегмента ушкодження (ноцицептивної імпульсації);

сегмент, віддалений від зони іннервації місця ушкодження, тобто за межами сегмента ноцицептивної імпульсації. При необхідності вимірювання проводили на різних рівнях сегментарної іннервації. Після накладання електродів у вказаних зонах поступово підвищували струм від 0 мА до тих пір, доки не отримували прогнозованих відчуттів, або за їх відсутності — у межах сили струму, яка є безпечною. Оцінку показників проводили у міліамперах (мА), виділяючи при цьому мінімальну силу току, яка викликала перше тактильне відчуття — так званий тактильний поріг, а також мінімальну силу току, яка викликала перше болісне відчуття — больовий поріг; поріг переносимості болю не вимірювався з міркувань повної безпеки хворого. Даний спосіб дає змогу виявити стан та взаємини ноцицептивної та ендогенної антиноцицептивної системи, а також кількісно та якісно характеризувати антиноцицептивні заходи.

Больовий тест із турнікетом був запропонований як метод порівняння інтенсивності спонтанних болів з болями, викликаними експериментально. Турнікет, або манжетку, що здавлює, накладають на плече й роздувають. Пацієнтові пропонують стискати й розтискати кисть із певною частотою, продовжуючи при цьому здавлювати йому руку. Його просять сказати, коли індукований біль у руці досягне рівня спонтанного клінічного болю. Потім пробу продовжують, поки біль у руці не досягне максимально стерпного рівня. Мірилом спонтанного болю вважають число секунд, необхідних, щоб індукований біль у руці став такий же, як і біль від патологічного процесу. Число секунд, що проходить до появи максимально стерпного болю, використовують для підрахунку коефіцієнта турнікетного болю. Є докази того, що турнікетний тест дозволяє вимірювати периферичні болі методом, що зовсім відрізняється від аналогового.

Стимуляційна альгометрія у вигляді кількісної оцінки сенсорних порогів при пред'явленні тестуючих стимулів усе ширше використовується в лікувальній практиці, але залишається складною методологічною проблемою у зв'язку із принциповою суб'єктивністю феномена болю. Залишається відкритим питання й про адекватну модальність тестуючих стимулів.

Об'єктивна альгезиметрія

Окрім суб'єктивної оцінки болю, дедалі проводяться спроби її об'єктивізації, об'єктивної альгезиметрії. Вона стає можливою на основі виміру рухових та вегетативних реакцій на біль.

Гострий больовий синдром виникає в результаті дії пошкоджуючого фактора, який запускає ноцицептивні механізми, а вони, у свою чергу, обумовлюють зміни аж до порушень функціонального стану організму (ФСО). Таким чином, больовий синдром — це не тільки біль, а й всі фізіологічні або патофізіологічні процеси, що його супроводжують.

В.А. Волков, Ю.Д. Ігнатов, В.И. Страшнов у 2006 році вивчили показники гомеостазу у хворих із післяопераційним, ішемічним, поперековим корінцевим больовими синдромами. Була проведена інтегративна оцінка функціонального стану організму досліджуваних на підставі моніторингу показників регіонарної та центральної гемодинаміки, зовнішнього дихання, гормональної та метаболічної реакції, гемостазу. На підставі статистичного аналізу були отримані математичні моделі — регресивні та дискримінативні функції, що дають змогу чітко описати ФСО хворого на етапах дослідження з точки зору наявності больового синдрому, якості протибольової терапії, прогнозувати розвиток больового синдрому. Об'єктивна оцінка вираженості болю та адекватності анальгезії дають змогу оптимі- зувати лікувальні заходи щодо корекції больового синдрому.

У 2004—2008 рр. нами було проведене дослідження, метою якого стала розробка оптимальних варіантів післяопераційного та посттравматичного знеболювання та корекції функціональних порушень, обумовлених больовим синдромом, шляхом розроблених малоінвазив- них лікувальних блокад лідокаїном у хворих з політравмою.

У межах роботи нами було проведено дослідження у групі здорових добровольців. Це стало можливим у результаті інформованої згоди на клінічне випробування, яку надали 22 здорових добровольці (10 чоловіків та 12 жінок) віком від 18 до 69 років.

Перший етап полягав у моніторингу сегментарних сенсорних ха-рактеристик у здорових добровольців та вивченні їх взаємозв'язку із показниками ФСО протягом доби (22 добровольці).

Другий етап полягав у моніторингу сегментарних сенсорних характеристик та показників ФСО на фоні турнікетної проби, яка є еквівалентом больового подразнення. Спостереження проводилося для встановлення взаємозв'язку сенсорних характеристик та показників ФСО з гострим ноцицептивним впливом (22 добровольці).

Турнікетна проба вважається нами еталоном (за силою впливу, тривалістю, зоною подразнення) ноцицептивного впливу та використовувалася як модель больового подразнення для подальшого моніторингу обумовлених функціональних змін з метою встановлення статистично вірогідних тенденцій.

Третій етап полягав у моніторингу сегментарних сенсорних характеристик та показників ФСО на фоні використання запропонованих нами малоінвазивних блокад лідокаїном: сегментарного електрофорезу лідока- їну за запропонованою методикою при накладанні електродів вертебро- паравертебрально на рівні ТЬ6—ТИ7 (анод) і попереково-хрестцової (катод) зоні протягом 30 хвилин (15 добровольців), ректального введення лідокаїну за запропонованою методикою (10 добровольців) та останнього з сегментарною гальванізацією при накладанні електродів вертебро- паравертебрально на рівні ТИ6-ТИ7 (катод) і попереково-крижової (анод) зони протягом 30 хвилин (7 добровольців).

У здорових добровольців вивчалися сенсорні характеристики, що визначалися шляхом вимірювання сегментарних електричних порогів за запропонованою нами методикою.

Одночасно з сенсорними характеристиками вивчалися показники ФСО: ЧСС, СДАТ, ЧДР, розрахований на їх основі індекс Хіль- дебранда (ІХ).

ЧСС

ІХ =

ЧДР

При цьому індекс у межах 2,8—4,9 свідчить про нормальні міжсис- темні взаємовідносини. Відхилення від цих показників свідчить про ступінь неузгодженості діяльності окремих вісцеральних систем.

Велися підрахунки вегетативного індексу Кердо (ВІК).

ВІК=(і - ЧДР). 100 .

При цьому при повній вегетативній рівновазі (ейтонії) у серцево- судинній системі ВІК = 0. Якщо коефіцієнт позитивний, то має перевагу симпатичний вплив; якщо негативний, то підвищеним є пара-симпатичний тонус.

Велися спостереження за температурними показниками та Б02 в зоні ноцицепції (блокади) та за її межами. Проводився моніторинг моторно-евакуаторної функції (МЕФ) ШКТ та МЕФ сечового міхура. Моторно-евакуаторну функцію шлунково-кишкового трактуоці-нювали за такими критеріями: ентеральне харчування та диспептичні явища; стан перистальтики, наявність та вираженість здуття живота; відходження газів, наявність випорожнення. Цим критеріям присвоюють бали наступним чином:

наявність ентерального харчування: «—1» — ні; «0» — пробне; «+1» — так;

диспептичні явища (відрижка, нудота, блювота): «—1» — так; «0» — помірно виражені; «+1» — відсутні;

інтенсивність перистальтики: «—1» — відсутня; «0» — помірна; «+1» — активна;

вираженість здуття живота: «—1» — значно здутий; «0» — помірно здутий; «+1» — не здутий;

відходження газів; «—1» — не відходять; «0» — рідке відходжен- ня; «+1» — регулярне відходження;

наявність випорожнення: «—1» — нема випорожнення; «0» — лише з використанням допоміжних методів; «+1» — регулярні, самостійні.

Критерії 1 та 2 переважно характеризують адекватність МЕФ ШКТ на його початковому рівні — шлунок — тонкий кишечник. Критерії 3 та 4 характеризують МЕФ ШКТ переважно на рівні тонкого кишечника. Критерії 5 та 6 характеризують МЕФ ШКТ переважно на його кінцевому рівні — товстий кишечник.

Загальна характеристика МЕФ ШКТ проводиться шляхом складання оціночних балів. Сума балів може бути від —6 до +6.

6 балів — повна функціональна спроможність (напруження), від 6 до 4 балів включно — компенсація. Від 3 балів до 1 бала включно — помірна компенсація. 0 балів — межа функціональної компенсації. Від —1 до —3 балів — помірна декомпенсація. Від —4 до —6 балів — декомпенсація. Оцінка —6 балів — повна функціональна неспроможність.

Нами отримано патент на корисну модель «Спосіб оцінки моторно- евакуаторної функції шлунково-кишкового тракту», який повністю відповідає наданому вище опису.

Моторно-евакуаторну функцію сечового міхура оцінювали на основі доповненої шкали рівня компенсації, запропонованої О.А. Перль- муттером у 2000 році, який виділяє 4 її ступені:

1. Оптимальний. Хворий може утримувати сечу протягом 4,5 годин и при вмісті міхура 250—300 мл. Остаточної сечі нема. Дизуричних явищ немає, необхідності у катетеризації не виникає.

Помірний ступінь компенсації. Хворі утримують сечу 2—2,5 години при вмісті сечового міхура 200—250 мл та наявності остаточної сечі 50—70 мл. Можливі дизуричні явища, необхідності у катетеризації не виникає.

Мінімальний ступінь компенсації. Часте випорожнення сечового міхура (кожні 30—60 хвилин) малими порціями (40—70 мл). Місткість сечового міхура, як і кількість остаточної сечі, залежить від тонусу детрузора та сфінктера (при гіпотонії детрузора у межах 500— 700 мл, при гіпертонії — 20—125 мл). Виражені дизуричні явища; виникає необхідність у фракційній катетеризації сечового міхура.

Незадовільний ступінь компенсації — стан хворих, при якому акт сечовиділення повністю не контролюється, сечовиділення виникає або кожні 10—30 хвилин, або є повне неутримання сечі, або її повна затримка. Місткість міхура при гіпотонії детрузора 500—800 мл, остаточної сечі 500—700 мл, при гіпертонії детрузора місткість 20— 50 мл. Виникає необхідність постійної катетеризації сечового міхура.

Для простоти статистичного обліку функціональну активність сечового міхура оцінювали в балах за 4-бальною системою: 3 — компенсація; 2 — субкомпенсація; 1 — декомпенсація; 0 — неспроможність.

На етапах статистичної обробки отриманих результатів ми використали динаміку змін ознаки, яку можна оцінити коефіцієнтом при-росту —Д. Цей критерій чітко віддзеркалює динаміку функціональних змін у групі здорових добровольців на фоні використання турнікетної проби та запропонованих блокад та є Д першого порядку.

Результати досліджень. На першому етапі дослідження у групі здорових добровольців ми виявили, що сенсорні характеристики дуже близькі у різних людей та не залежать від сегментарного рівня, статі, віку, часу (табл. 1). Досить стабільними виявилися й інші показники ФСО (табл. 2).

Отримані результати дозволяють зробити припущення, що вимір сенсорних характеристик та показників ФСО можна використовувати для оцінки стану та взаємин ноцицептивної та ендогенної антиноци- цептивної систем, а також за їх допомогою кількісно та якісно характеризувати антиноцицептивні заходи.

Перевірка цього висновку обумовила такі (другий та третій) етапи дослідження. У групі здорових добровольців були досліджені сенсорні пороги та складові ФСО на фоні гострого ноцицептивного впливу та при використанні запропонованих блокад лідокаїном.

Таблиця 1. Тактильні та больові пороги на різних сегментарних рівнях у здорових добровольців протягом доби (М ± ст) Поріг Сегментарний рівень У середньому за добу по всіх рівнях С7-ТИ1 ТИ6-ТИ7 ТИ12^1 L5-S1 Тактильний поріг, мА, М ± о 1,30 ± 0,01 1,31 ± 0,02 1,32 ± 0,02 1,32 ± 0,02 1,31 ± 0,04 Больовий поріг, мА, М ± о 2,49 ± 0,01 2,49 ± 0,02 2,52 ± 0,03 2,51 ± 0,02 2,50 ± 0,04

Турнікетна проба та запропоновані малоінвазивні блокади лідокаї- ном викликали зміни вимірюваних нами показників ФСО, які за допомогою коефіцієнта приросту Д можна навести у вигляді формул, що виражають функціональні зв'язки досліджених показників відповідно до етапів спостереження щодо цих же складових ФСО у здорових до-бровольців у стані функціонального спокою.

Таблиця 2. Досліджені показники ФСО здорових добровольців протягом доби (М ± ст) Показник Час доби 6:00 12:00 18:00 24:00 ЧСС, хв-1 69,59 ± 6,51 70,91 ± 6,32 70,05 ± 6,85 70,00 ± 6,11 САТ, мм рт.ст. 114,59 ± 13,37 115,32 ± 14,26 114,23 ± 13,39 114,14 ± 13,32 ДАТ, мм рт.ст. 76,95 ± 6,58 77,23 ± 6,26 77,09 ± 5,94 76,55 ± 5,92 СДАТ, мм рт.ст. 89,50 ± 7,77 89,92 ± 7,77 89,08 ± 7,34 89,08 ± 7,41 ЧДР, хв-1 16,82 ± 0,80 17,27 ± 0,70 17,09 ± 0,68 17,05 ± 0,79 ВІК -11,30 ± 12,63 -9,44 ± 10,33 -10,76 ± 10,97 -9,83 ± 9,73 ІХ 4,14 ± 0,38 4,11 ± 0,43 4,10 ± 0,42 4,11 ± 0,39 502

(верхня кінцівка) 97,91 ± 0,97 97,86 ± 0,89 97,77 ± 0,92 98,05 ± 0,90 (нижня кінцівка) 97,36 ± 0,79 97,36 ± 0,79 97,36 ± 0,79 97,41 ± 0,91 Ґ пахвова 36,67 ± 0,06 36,68 ± 0,08 36,68 ± 0,06 36,67 ± 0,06 Ґ верхня кінцівка 29,87 ± 0,45 29,66 ± 0,41 29,57 ± 0,47 30,02 ± 0,47 Ґ нижня кінцівка 28,81 ± 0,40 28,70 ± 0,28 28,65 ± 0,34 28,94 ± 0,33 МЕФ ШКТ 3,82 ± 1,01 4,09 ± 1,15 4,41 ± 1,40 4,18 ± 1,10 МЕФ сечового міхура 3,00 ± 0,00 3,00 ± 0,00 3,00 ± 0,00 3,00 ± 0,00

У результаті цих етапів ми підтвердили, що гостра больова імпуль- сація викликає складну комплексну відповідь, яка має симпатоадре- налову спрямованість вегетативних реакцій (підтверджується змінами гемодинамічних показників, показників функції зовнішнього дихання, ВІК, ІХ), викликає напруження ендогенної антиноцицеп- тивної системи (доводиться підвищенням тактильного та больового порогу як у зоні ноцицепції, так і поза нею) та характеризується деякою асиметрією функціональних змін, яка визначається зоною сегментарної іннервації, де діє ноцицептивний вплив (ілюструється різною динамікою деяких показників ФСО в зоні та поза зоною ноцицепції).

Все це відповідає наведеному вище визначенню больового синдрому і дозволяє припустити таку ланку процесів під час його розвитку. Пошкоджуючий вплив викликає ноцицептивну аферентацію, внаслідок якої відбуваються: 1) напруження ендогенної антино- цицептивної системи; 2) вегетативні зміни та порушення (загальна симпатикотонія і сегментарні вегетативні зміни та порушення); 3) анімальні зміни та порушення (болісні відчуття + ноцицептивне обмеження рухової активності).

При застосуванні запропонованих нами способів введення лідокаї- ну тактильний та больовий пороги значно підвищуються тільки в зоні блокади. Динаміка показників ФСО (підсилення МЕФ ШКТ, підвищення температури у зоні блокади, підвищення темпу діурезу) свідчить про розвиток сегментарного симпатичного блоку. Усі запропоновані способи викликають помірні зміни у загальному вегетативному статусі, зменшуючи ступінь напруженості симпатичної системи, що виражається в деякому зниженні ЧСС, СДАТ, ЧДР та підтверджується динамікою ВІК і ІХ.

За вираженістю сенсорного блоку способи можна розподілити залежно від його зростання таким чином: електрофорез з лідокаїном ^ ректальне введення лідокаїну ^ комбінація ректального введення лі- докаїну з гальванізацією.

Больовий синдром та ефективність його лікування були досліджені у постраждалих з ушкодженнями у зоні сегментарної іннервації каудальніше щодо ТИ5 з домінуючим ушкодженням: 1) кісток таза; 2) хребта; 3) нижніх кінцівок; 4) органів черевної порожнини. Анес-тезіологічне забезпечення та інтенсивна терапія включала комплекс лікувальних заходів для корекції больового синдрому та функціональних порушень з використанням розроблених лікувальних блокад лідокаїном. Крім традиційних методів обстеження хворих на травматичну хворобу, проводився моніторинг больового синдрому за допомогою кількісних характеристик болю, сегментарних сенсорних характеристик та показників ФСО, що використовувались на попередньому етапі спостереження.

Крім того, вивчено динаміку показників, які безпосередньо характеризують знеболюючі заходи: початок ефекту (час від початку виконання блокади до настання клінічного ефекту); максимальний ефект (час від початку блокади до настання максимального клінічного ефекту); тривалість ефекту (час від настання клінічного ефекту до підвищення клінічної оцінки болю більше ніж на 50 % за ВАШ від максимально досягнутого результату або до моменту вимоги хворим наступного знеболюючого заходу); оцінка знеболювання (суб'єктивна оцінка пацієнтом у балах). Було проведено подвійну оцінку в динаміці ортопедичного режиму: з точки зору пацієнта (перенесення ортопедичного режиму в балах) та лікарем (рівень активності в балах).

На етапах статистичної обробки отриманих результатів ми використали коефіцієнт приросту —Д. Цей критерій дав змогу перевести показники ФСО у клінічних групах з абсолютних у відносні, що по-кращує їх статистичну інтерпретацію. Усі вимірювані показники ФСО було узагальнено за допомогою наступних розрахунків. Показники ФСО хворих, які були визначені перед застосуванням першої блокади, було прийнято за ціле — 1 (або 100 %). На наступних етапах спостереження показники ФСО розраховувалися як частка від цілого. У нашому випадку ми використали коефіцієнт приросту — Д. У такому вигляді проста різниця між ДФСО (після блокади) та ДФСО (до блокади) відображає його динамічні зміни саме під впливом маніпуляції, відбиваючи ефективність блокади (Д(ЕБ)) щодо показника, який досліджують, та є Д другого порядку.

За критерій ефективності блокад ми також прийняли базисні зміни складових ФСО відповідно до етапів дослідження — базисний критерій ефективності —Д(БЕ). Д(БЕ) теж є Д другого порядку, несе у собі інформацію щодо ефективності самої блокади та курсу блокад щодо кожного показника. У нашому випадку вона відображує напрямок та ступінь впливу блокади на зміни ФСО, що виникли в результаті отриманої травми.

Визначено, що під дією блокад лідокаїном відбувається значне стабільне зниження інтенсивності спонтанного й індукованого болю у хворих усіх груп (р < 0,05). Критерій ефективності блокади —Д(ЕБ) — ВАШ-1 та ВАШ-2 динамічно зменшує своє абсолютне значення, має знак «—», сягаючи 0. Пов'язане це зі стабільним зменшенням інтенсивності болю як після, так і до блокади. Своє відображення це ствердження знайшло в оцінці Д(БЕ) ВАШ (базисного критерію ефективності блокади), який наблизився до —1, що відповідає повній відсутності больових відчуттів.

При подальшому аналізі отриманих даних ми провели розрахунки коефіцієнта кореляції вимірюваних нами складових ФСО щодо ВАШ-1 та ВАШ-2, а точніше при розрахунках були використані не абсолютні дані, а критерії ефективності Д(ЕБ) та Д(БЕ). Це дозволи- ло нам визначити саме кореляцію між динамічними змінами ВАШ-1 та ВАШ-2 стосовно до змін інших показників. Аналіз кореляційних зв'язків підтвердив не тільки ефективність запропонованих блокад, але й виявив тісні корелятивні зв'язки між перцептуальними — «суб'єктивними» характеристиками болю та динамічними змінами окремих складових ФСО, які були досліджені.

Наприкінці треба зазначити, що за декілька останніх десятиріч об'єктивізація клінічної оцінки болю та протибольових заходів набула відчутних форм. Безумовно потрібне подальше глибоке вивчення складових больового синдрому при різних варіантах його течії, встановлення загальних та специфічних змін функціонального стану організму в разі його наявності. Це, у свою чергу, робить можливим адекватну діагностику, динамічне спостереження за розвитком цього стану. Дозволяє характеризувати ефективність заходів, спрямованих на лікування больового синдрому. Робить можливим якісний підбір антиноцицептивної терапії, своєчасне її призначення і корекцію.

Багато видатних вчених зайняті цією проблемою, завдяки чому адекватний моніторинг больового синдрому стає не тільки перспек-тивною науково-практичною розробкою, а впевнено займає своє належне місце в динамічному спостереженні за хворим та оцінці його стану.