Острая кишечная непроходимость

Среди экстренной хирургической патологии, требующей особого внимания на всех этапах медицинского обслуживания, одно из первых мест по распространенности и тяжести занимает кишечная непроходимость.

Причины кишечной непроходимости крайне разнообразны и включают врожденные аномалии развития кишечника, послеопера-ционные и воспалительные спайки, тяжи, сращения, доброкачественные и злокачественные опухоли, исходящие из стенки кишки или соседних органов, другие образования, обтурирующие просвет кишки (инородные тела, желчные и каловые камни), изменения моторной функции кишечника с преобладанием спазма или пареза его мускулатуры на фоне системных нарушений, функциональные нарушения с нарушением перистальтики в результате длительного голодания и другие. В последние 30 лет значительно реже стали встречаться такие формы ОКН, как узлообразования, завороты, инвагинации. Вместе с тем возросла частота спаечной ОКН, удельный вес которой среди других форм механической тонкокишечной непроходимости составляет 50—80 %. Наиболее частой формой толстокишечной непроходимости является обтурационная непроходимость, обусловленная в 90—96 % случаев опухолями толстой кишки.

В Украине за период с 1995 по 2000 г. количество госпитализированных с ОКН на 10 000 населения колебалось от 1,8 до 2,37. Среди них удельный вес поздно госпитализированных достигал 27—30 %. Диагностические ошибки допускаются часто, особенно на догоспитальном этапе, достигая 30 %.

Число больных ОКН наибольшее в летние и осенние месяцы (июль — октябрь), что связано с большей нагрузкой кишечника рас-тительной пищей, содержащей грубую клетчатку.

ОКН характеризуется тяжелым течением и высокой летальностью, достигающей 13—18 %. Среди острых хирургических заболеваний по уровню летальности ОКН занимает четвертое место после острого панкреонекроза, политравмы и острых желудочно-кишечных кровотечений. В нашей стране за период с 1995 по 2000 г. послеоперационная летальность составляла 5,18—7,97 %, а среди поздно госпитализированных — 11—14,5 %. Хирургическая активность достигала 67—69 %.

Классификация

Достаточно удобной и целесообразной является следующая классификация ОКН.

По морфофункциональной природе:

Динамическая (функциональная) кишечная непроходимость:

паралитическая;

спастическая.

Механическая кишечная непроходимость:

странгуляционная (заворот, узлообразование, внутреннее ущемление);

обтурационная (обтурация опухолью, инородным телом, каловым или желчным камнем, клубком аскарид, копростаз);

смешанные формы странгуляционной и обтурационной непроходимости (инвагинация, спаечная непроходимость).

По уровню обструкции:

Тонкокишечная непроходимость:

высокая (препятствие на уровне тощей кишки);

низкая (препятствие на уровне подвздошной кишки).

Толстокишечная непроходимость.

По динамике развития патологического процесса:

по В.П. Петрову, И.А. Ерюхину (1989):

я стадия — острое нарушение кишечного пассажа;

я стадия — острые расстройства внутристеночной кишечной ге- моциркуляции;

я стадия — стадия перитонита;

по О.С. Кочневу (1981):

я стадия — «илеусного крика» или боли (12—16 ч);

я стадия — интоксикации (12—36 ч);

я стадия — терминальная, или перитонита (> 36 ч).

При динамических формах ОКН механического препятствия по ходу кишечной трубки не существует, нарушение пассажа химуса вызвано спазмом кишечной мускулатуры (спастическая непроходимость) или, наоборот, ее парезом (паралитическая непроходимость).

Паралитическая ОКН может развиться вследствие острых деструктивных воспалительных процессов в брюшной полости (аппендицит, холецистит, панкреатит, перитонит и др.) и забрюшинной клетчатке (паранефрит и др.); травмы живота с забрюшинными гематомами, травматические операции также способствуют ее развитию.

Спастическая ОКН может быть обусловлена глистной инвазией, пе-ченочной коликой, истерическим спазмом, неврозом, спазмофилией, отравлением свинцом и солями тяжелых металлов, спинной сухоткой и другими факторами.

Механическую ОКН в зависимости от нарушения кровоснабжения вовлеченной в патологический процесс части кишечника разделяют на странгуляционную (при наличии указанных нарушений) и обтура- ционную (при их отсутствии).

При странгуляционной ОКН одновременно с кишкой сдавливается ее брыжейка с проходящими в ней сосудами, вследствие чего сразу на-рушается питание кишечной стенки. Здесь сосудистый фактор вклю-чается с самого начала заболевания наряду с прекращением кишечного пассажа, что обусловливает бурное развитие патологического процесса и ранний некроз кишки. Причинами странгуляционной ОКН являются завороты, ущемления, узлообразования, спаечный процесс в брюшной полости.

Обтурационная ОКН развивается в результате закупорки изнутри или наружного сдавления просвета кишечной трубки. При ней начальным механизмом развития непроходимости является нарушение пассажа по кишечной трубке. Однако в более поздние сроки возникают расстройства микроциркуляции в приводящей петле, что связано с накоплением в ней кишечного содержимого и резким повышением внутрикишечного давления. Обтурационная ОКН развивается вслед-ствие опухолей кишечника, копростаза, закупорки просвета кишки клубками аскарид, желчными камнями, инородными телами. Причинами ее могут быть также рубцовые стриктуры, туберкулез кишечника, воспалительные опухоли, спайки. При этом обтурация возможна в результате закупорки просвета кишки изнутри и сдавления извне.

При смешанной ОКН странгуляция комбинируется с обтурацией.

Уровень обструкции существенно влияет на патогенез и клинику ОКН. Чем выше расположено препятствие, тем тяжелее протекает заболевание. Стадийность течения ОКН детально описана в клинике заболевания.

Таким образом, причины ОКН многообразны, однако в связи с преобладанием в последнее время спаечной и обтурационной ее форм основными причинами заболевания являются спайки брюшной полости и опухоли кишечника.

Патогенез

В патогенезе ОКН важное значение имеет ряд факторов.

Гуморальный и нервно-рефлекторный факторы возникают при любой форме ОКН и проявляются стрессом и развитием болевого шока, особенно при странгуляционной непроходимости.

Метаболические нарушения. В течение суток у здорового человека в ответ на поступление жидкости и пищи (3—4 л) в просвет желудка и кишечника выделяется до 10 и более литров пищеварительных соков, содержащих большое количество ферментов, белка и электролитов. В нормальных условиях большая их часть реабсорбируется в верхних отделах ЖКТ. При развитии ОКН над возникшим препятствием скапливается большое количество химуса, жидкого содержимого, газа.

В результате повышения давления в просвете кишки развивается нарушение внутристеночной микрогемоциркуляции: венулы кишечной стенки сдавливаются с последующим развитием в них стаза. В связи с этим происходит «секвестрация» жидкости в «третье» пространство: пропотевание плазмы из капилляра в просвет кишки, ее стенку и в брюшную полость, что еще больше усугубляет метаболические нарушения.

По мере прогрессирования заболевания нарушаются все функции кишки (моторная, секреторная, переваривающая, реабсорбтивная, защитная), развивается энтераргия.

Эндогенная интоксикация и развитие инфекции. В связи с развитием микроциркуляторных нарушений кишка перестает выполнять барьерную функцию и микроорганизмы, находящиеся в ее просвете, могут беспрепятственно проникать в стенку кишки и во внутренние среды организма — кровь и лимфу. Этот феномен называется бактериальной транслокацией. В дальнейшем микроорганизмы проникают в лимфоузлы брыжейки кишечника и через систему воротной вены в печень, вызывая системную бактериемию и связанную с ней интоксикацию. В печени и лимфоузлах они подвергаются воздействию макрофагов.

В запущенных случаях исчерпывается защитная функция печени, микрофлора прорывается через печеночный барьер и может развиваться общая бактериемия.

Эндогенная интоксикация усугубляется продуктами распада в ре-зультате застоя и бактериального разложения кишечного содержимого, а также воздействием на организм эндотоксина, образующегося при гибели грамотрицательной микрофлоры.

Патологическая анатомия

При обтурационной ОКН, как правило, обнаруживается отек кишечника, особенно слизистой оболочки и подслизистого слоя. При перерастяжении просвета кишки в поздние сроки в кишечной стенке могут возникать мелкие кровоизлияния, тромбоз мелких сосудов, некробиотические изменения. При странгуляционной ОКН уже в ранние сроки развиваются некробиотические изменения, а затем тотальный некроз вовлеченного в патологический процесс участка кишки. Скорость развития некробиотических процессов зависит от степени и характера нарушений кровообращения. При полном нарушении оттока по венам, но частичном сохранении притока крови по артериям некроз развивается особенно быстро (в течение 2 ч) и сопровождается резким отеком и обширными кровоизлияниями в кишечной стенке. При одновременном нарушении артериального и венозного кровообращения некроз развивается медленнее (через 4—6 ч). В тех случаях, когда кровообращение в кишечной стенке нарушено не полностью, что практически наблюдается чаще всего, срок наступления некроза может значительно варьировать. Гнойный перитонит у больных ОКН обычно не успевает развиться до операции, но может резко осложнить течение послеоперационного пери-ода. Изменения в других органах умерших от ОКН неспецифичны. Обычно в центральной нервной системе, мышце сердца и паренхи-матозных органах находят дистрофические изменения, особенно вы-раженные в печени и почках.

Финика и диагностика

Каждая форма ОКН имеет свои специфические клинические признаки. Однако для всех форм существуют и общие симптомы, связанные с прекращением продвижения пищи по кишечной трубке.

Основными общими симптомами являются: боль в животе, тошнота и рвота, вздутие живота (метеоризм), задержка отхождения кала и газов.

Характер этих симптомов и интенсивность их проявления широко варьируют в зависимости от вида непроходимости. Считается, что чем выше место препятствия и чем больше вовлечена в процесс брыжейка кишечника, тем острее и интенсивнее бывает боль, а также более выражены и другие симптомы. Острота и выраженность симптомов часто носят перемежающийся характер и зависят от стадии заболевания.

Боль в животе является наиболее ранним и постоянным признаком ОКН, что дало основание О.С. Кочневу назвать первую стадию заболевания стадией «илеусного крика».

Важно подчеркнуть, что боли в животе по своему происхождению разделяются на висцеральные и соматические. Висцеральная боль возникает при растяжении полых органов и капсулы паренхиматозных органов, а также в результате резкого сокращения мышц сфинктерно- го аппарата различных органов брюшной полости. Такую боль часто называют коликой (кишечная, почечная, печеночная колики). Возникновению висцеральной боли способствуют также спазмы кровеносных сосудов в очагах ишемии. Висцеральная боль ощущается как схваткообразная, сверлящая или тупая. Этот вид боли связан с приемом и видом пищи. При этом боль не имеет четкой локализации, иногда она концентрируется в области пупка. При глубоком дыхании, кашле, движениях висцеральная боль не усиливается, поэтому больные ведут себя беспокойно, мечутся, ищут более удобное положение. Живот при этом виде боли, как правило, мягкий, выраженного де- фанса нет, симптомы раздражения брюшины отрицательны.

Соматическая боль появляется в связи с перерастяжением нервных проводников, проходящих в брюшной стенке, сальнике, париетальной брюшине. Этот вид боли не зависит от приема и вида пищи, усиливается при резком движении тела, кашле, чихании, физической работе. В покое эта боль уменьшается. Соматическая боль, как правило, четко локализована. Пальпаторно соматическая боль при напряжении передней брюшной стенки усиливается, а висцеральная — уменьшается. Соматическая боль сопровождается дефансом передней брюшной стенки и положительными перитонеальными симптомами. Переход висцеральной боли в соматическую является тревожным признаком, свидетельствующим о распространении патологического процесса с органа на париетальную брюшину и развитии перитонита.

Боль при ОКН относится к висцеральному типу и связана с растяжением гладкой мускулатуры. По мере угасания кишечной моторики и развития некроза стенки кишки висцеральная боль переходит в соматическую и становится постоянной, с различной выраженностью.

При странгуляционной непроходимости боль возникает внезапно, без всякой видимой причины, в любое время суток, характеризуется высокой интенсивностью и нередко сопровождается болевым шоком. Характерно отсутствие четкой локализации боли и ее постоянства, что связано с раздражением нервных окончаний брыжейки и ишемией в связи со сдавле- нием сосудов. Через некоторое время к постоянной ишемической боли присоединяется боль периодическая — схваткообразная, как результат спастических сокращений гладкой мускулатуры кишечной петли выше места препятствия. Эту болевую реакцию следует рассматривать как защитную, направленную на преодоление появившегося препятствия.

Для обтурационной непроходимости характерна средняя по интенсивности боль схваткообразного характера, начинающаяся исподволь, не имеющая четкой локализации. В перерывах между схватками боль отсутствует — имеются «светлые» промежутки.

Боль при паралитической непроходимости возникает исподволь, незначительна по интенсивности, носит в большинстве случаев не схваткообразный, а ноющий, распирающий характер.

При спастической непроходимости боль возникает внезапно, среди полного благополучия, без предвестников, имеет схваткообразный характер, высока по интенсивности, между болевыми приступами есть «светлые» промежутки.

Следующими важными признаками, общими для всех форм ОКН, являются тошнота и рвота. Эти симптомы имеют функциональное происхождение и связаны с остановкой кишечного пассажа и развитием внутрикишечной гипертензии. Скопление кишечного содержимого над местом препятствия вызывает повышение внутрикишеч- ного давления, растяжение кишки и раздражение барорецепторов ее стенки, что проявляется чувством тошноты. Вслед за тошнотой возникает рвота — защитная реакция, характеризующаяся антиперистальтическими волнами, направленная на удаление скопившегося жидкого содержимого. Однажды появившись, рвота не прекращается и не приносит стойкого облегчения больному. Постепенно она приобретает застойный характер, становясь в поздних стадиях заболевания коричневого цвета и с фекалоидным запахом. Чем выше уровень препятствия, тем чаще и интенсивнее рвота.

Ранним симптомом кишечного стаза является метеоризм. Его роль высока в связи с его объективностью. В зависимости от вида ОКН вздутие живота может быть локальным и общим. Метеоризм — постоянный признак, сопровождающий ОКН вплоть до ее разрешения. Основными причинами метеоризма являются: аэрофагия, активация бродильных процессов в кишечнике и нарушение всасывания газов кишечной стенкой.

Задержка отхождения стула и газов — частый и важный симптом ОКН. Однако следует отметить, что этот симптом патогномоничен лишь при локализации препятствия в нижних отделах толстой кишки, а именно при завороте сигмы, опухолях ректосигмоидного отдела толстой и прямой кишок. При высоких формах ОКН дистальный отдел кишечника, расположенный ниже препятствия, обычно не вовлекается в процесс и продолжает функционировать. Поэтому вначале у таких больных отходят газы и бывает стул. При проведении стимулирующих консервативных мероприятий также может отходить кишечное содержимое, что часто вводит врача в заблуждение.

При объективном исследовании обращают внимание на общее состояние больного, которое вначале остается удовлетворительным при обтурационной ОКН, но может значительно ухудшаться при стран-гуляционной ОКН (болевой шок). По мере прогрессирования забо-левания, развития метаболических и интоксикационных изменений состояние больного существенно ухудшается и становится тяжелым.

Положение у больных ОКН, как правило, вынужденное лежачее.

Кожные покровы в начале заболевания обычной окраски, влажные, тургор их сохранен. По мере развития дегидратации и интоксикации кожные покровы становятся сухими, дряблыми.

Язык вначале может быть влажным, а спустя некоторое время становится сухим и обложенным. Изо рта отмечается неприятный запах.

На начальных стадиях развития ОКН отмечается нормальные показатели температуры тела, пульса и артериального давления. Однако по мере прогрессирования заболевания нарастает дегидратация, уменьшается ОЦК, могут развиться некроз кишки и перитонит. В связи с этим учащается пульс, падает артериальное давление и повышается температура.

При осмотре, пальпации, перкуссии и аускультации живота определяется ряд важных физикальных симптомов.

Осмотр. Обращают внимание на наличие рубцов на передней брюшной стенке, асимметрию живота, метеоризм, осматривают сла- бые места в мышечно-апоневротической стенке живота на предмет ущемления грыжи.

Наличие рубца на передней брюшной стенке дает возможность врачу заподозрить у больного спаечную ОКН.

Метеоризм может быть общим и локальным. Равномерное вздутие всего живота характерно для пареза кишечника и низких форм тол-стокишечной непроходимости. Локальный метеоризм чаще наблюдается при тонкокишечной непроходимости. Неравномерное вздутие характерно также при странгуляционных формах ОКН, особенно за-воротах.

Обязателен осмотр и пальпация мест возможной локализации грыж живота (верхняя треть бедер, паховые области, область пупка, поясничные области и др.) в связи с частым развитием ОКН в результате ущемления грыжи.

Важным для диагностики ОКН является симптом Валя — видимый локальный участок асимметрии живота над раздутой выше места препятствия петлей кишки, пальпируемой в виде гладкой эластичной выпуклости с высоким тимпанитом над ней.

При осмотре также можно обнаружить видимую перистальтику кишечника, усиливающуюся после пальпации живота — симптом Шланге.

Пальпация. При пальпации живот до развития перитонита безболезненный, напряжения мышц передней брюшной стенки нет. Пери- тонеальные симптомы отрицательны. В период активной перистальтики, сопровождающейся приступом боли, возникает резистентность передней брюшной стенки, и тогда пальпация живота затрудняется. При глубокой пальпации в начальной стадии ОКН могут определяться вздутые кишечные петли, опухоли брюшной полости, инвагинаты. После развития перитонита глубокая пальпация невозможна — живот болезнен, напряжен, положительны перитонеальные симптомы.

Значительную диагностическую ценность имеет симптом Склярова — шум плеска жидкости, скопившейся в просвете растянутой кишечной петли, определяемый пальпаторно при легком толчкообразном сотрясении передней брюшной стенки. Этот симптом па- тогномоничен при ОКН.

Перкуссия. Методом перкуссии определяют выраженный тимпанит над раздутыми газом кишечными петлями, а также притупление перкуторного звука над инвагинатом, опухолью, воспалительным инфильтратом.

При перкуссии над замкнутой и перерастянутой газом и жидкостью кишечной петлей определяется высокий тимпанит с металлическим оттенком — симптом Кивуля.

В поздних стадиях развития ОКН определяется притупление перкуторного звука в нижних и боковых отделах живота, связанное со скоплением транссудата — симптом Де Кервена.

Аускультация. В начальной стадии развития ОКН прослушиваются многочисленные звонкие шумы с металлическим оттенком, что зависит от резонирования звука в не потерявшей окончательно тонуса кишке. В дальнейшем с угасанием перистальтики и развитием пареза кишечника перистальтические шумы существенно ослабевают, вплоть до развития в брюшной полости мертвой тишины.

При аускультации определяются такие симптомы, как: симптом Вильса — шум лопнувшего пузырька; симптом Спасокукоцкого — шум падающей капли; симптом Бейли — на фоне отсутствия перистальтических шумов выслушиваются I и II сердечные тоны по всему животу, что характерно для далеко зашедшей ОКН с явлениями перитонита.

Нельзя считать исследование больного законченным до тех пор, пока не проведено тщательное пальцевое исследование прямой кишки. Это исследование позволяет определить состояние прямой кишки, наличие в ней каловых масс (каловый завал), инородного тела, инва- гината, опухоли. Весьма ценным является симптом Обуховской больницы — при пальцевом исследовании ампула прямой кишки баллоно- образно растянута и пуста, а сфинктер находится в состоянии пареза и зияет.

Течение

В клиническом течении ОКН принято выделять три стадии.

I стадия — стадия острого нарушения кишечного пассажа («илеус- ного крика» по О.С. Кочневу) — продолжается 12—16 часов. В этой стадии в результате возникшего препятствия нарушается пассаж химуса по кишечнику вплоть до полного его стаза. Доминируют местные явления со стороны живота. Сохранившая двигательные свойства кишка еще «старается» преодолеть возникшее препятствие, что проявляется острыми схваткообразными, периодически повторяющимися болями в животе, урчанием, бурной видимой перистальтикой (симптом Шланге), иногда локальным метеоризмом (симптом Валя), тошнотой, рвотой, задержкой стула и газов. Обычно температура тела, пульс и артериальное давление в пределах нормы. При странгуляци- онной непроходимости возможны явления шока: бледность кожи, холодный пот, цианоз, одышка, тахикардия, гипотензия. Живот малоболезненный, мягкий, нет выраженного метеоризма, отсутствуют перитонеальные симптомы.

стадия — стадия острых расстройств внутристеночной кишечной микрогемоциркуляции (интоксикации по О. С. Коневу) — продолжается от 12 до 36 часов. В этой стадии в результате стаза кишечное содержимое скапливается над препятствием в большом количестве и вызывает резкое повышение внутрипросветного давления в кишке. При этом компрессии подвергаются мелкие артериолы и венулы кишечной стенки, в связи с чем резко нарушается микрогемоцирку- ляция. Это вызывает глубокие общие патофизиологические изменения многопланового характера. Стадия характеризуется прогрессирующей интоксикацией, обезвоживанием организма, ослаблением моторной функции кишки, расположенной выше препятствия. Боли теряют схваткообразный характер и становятся постоянными. Усиливаются вздутие и асимметрия живота, ранее оживленная перистальтика исчезает. Появляются частая рвота и срыгивания. Пульс учащается, артериальное давление нормальное или несколько снижено. Наступает полная задержка стула и газов. Положительны симптомы Валя и Склярова. Перитонеальные симптомы отрицательны.

стадия — стадия перитонита, развивается спустя 36 часов после начала заболевания. Характеризуется развитием перитонита и про-грессирующей интоксикацией. Состояние больного в этот период крайне тяжелое. Отмечаются повышенная температура, частый малый пульс, низкое артериальное давление. Боли в животе становятся тупыми и постоянными, усиливаются при движении, чихании, кашле, вдохе, пальпации и перкуссии. Периодически повторяется каловая рвота. Живот резко вздут, напряжен и болезнен. Положительны перитонеальные симптомы. Перистальтика не выслушивается. Поло-жительны симптомы Бейли, Де Кервена, Обуховской больницы. Эту стадию ОКН называют также терминальной.

Дополнительные методы диагностики

Среди дополнительных методов диагностики ОКН основная роль принадлежит рентгенологическому исследованию органов брюшной полости. Оно является обязательным при подозрении на ОКН, поскольку позволяет установить факт наличия непроходимости, опреде- лить локализацию препятствия и выяснить характер патологического процесса, вызвавшего ОКН.

Существуют два метода рентгенодиагностики ОКН: бесконтрастный — обзорная рентгенография брюшной полости, а также рентге- ноконтрастный, включающий пероральную полстаканную бариевую пробу Шварца при тонкокишечной непроходимости или экстренную ирригографию при подозрении на непроходимость толстой кишки. Эти методы взаимодополняют друг друга и проводятся в строгой по-следовательности: вначале обзорная рентгенография брюшной полости, затем контрастные методики. Показанием к обзорной рентгенографии является подозрение на ОКН.

Рентгенологическая картина тонкокишечной непроходимости при обзорной рентгенографии имеет прямые и косвенные симптомы. К прямым симптомам относят: чаши Клойбера и кишечные арки, поперечную исчерченность кишки, переливание жидкости из одной петли в другую, отсутствие или незначительное количество газа в толстой кишке.

Чаши Клойбера — горизонтальные уровни жидкости в кишечнике с куполообразным просветлением газа над ними, что напоминает вид перевернутой вверх дном чаши. Они появляются через 2—4 часа после начала заболевания, располагаются в центральных отделах живота, множественные, ширина уровня жидкости при этом больше высоты газового пузыря. Чаши Клойбера возникают в петлях кишки при преобладании жидкости над газом.

Кишечные арки возникают при преобладании газа над жидкостью.

Поперечная исчерченность — симптом Кейси, «растянутой пружины». Характеризуется поперечной исчерченностью тонкой кишки, возникающей в результате отека керкринговых складок и выявляемой на фоне повышенной пневмотизации кишечника. Поперечная исчер- ченность указывает на несомненную принадлежность раздутой петли к тонкой кишке.

Переливание жидкости из одной петли в другую и отсутствие газа в толстой кишке также являются важными симптомами, подтверждающими механический характер непроходимости.

Для толстокишечной непроходимости на обзорном снимке характерны такие прямые симптомы, как: чаши и арки, метеоризм и супра- стенотическое расширение кишки, определенный рельеф слизистой.

Чаши и арки располагаются в периферических отделах живота по ходу толстой кишки, единичные, характеризуются высоким газовым пузырем и узким уровнем жидкости. В 50 % случаев толстокишечная непроходимость не сопровождается типичными чашами и арками, а проявляется лишь метеоризмом и расширением кишки. При этом она считается расширенной, если ее просвет превышает двойной поперечник поясничного позвонка. Характерным признаком толстокишечной ОКН является своеобразный рельеф слизистой, образованный полулунными складками, имеющими на рентгенограмме на фоне газа вид прерывающихся в середине просвета кишки довольно толстых полосок затемнения.

Косвенные симптомы ОКН являются результатом давления переполненных жидкостью и газом кишечных петель на соседние органы и деформации последних.

При выраженной клинической и рентгенологической картине ОКН рентгенологическое исследование ограничивается обзорной рентгенографией органов брюшной полости и должно быть закончено на первом этапе. Неясность клинической и рентгенологической картины диктует необходимость перехода ко второму этапу — рентге- ноконтрастным методам исследования.

Для этого пациенту при подозрении на тонкокишечную непро-ходимость дают выпить 100 мл жидкого бария. Далее каждые 2 часа выполняют обзорные снимки, следя за характером пассажа бария по кишечнику. Исследование продолжается до получения однозначной информации: есть или нет. Обычно это продолжается 4—6 часов, по-скольку барий за это время достигает слепой кишки.

При подозрении на толстокишечную непроходимость применяют исследование толстой кишки контрастной клизмой.

Прямыми рентгенологическими симптомами при контрастном исследовании тонкой кишки являются: длительная задержка бария (депо бария) над местом препятствия и маятникообразное перемещение его в расширенной над препятствием петле кишки, утолщение керкрин- говых складок и расширение просвета кишки. При ирригографиче- ском исследовании толстой кишки — дефект наполнения в области препятствия, до которого доходит барий.

Существенное значение в диагностике ОКН имеет ультразвуковое исследование органов брюшной полости. Оно позволяет выявить растянутые газом и жидкостью кишечные петли; объемные патологические образования, препятствующие пассажу кишечного содержимого; маятникообразное движение химуса в просвете кишечной трубки; визуализировать складки Керкринга; определить свободную жидкость в брюшной полости и другие симптомы ОКН.

Лабораторные методы имеют меньшее значение для диагностики ОКН, чем рентгенологическое и ультразвуковое исследования. С их помощью можно определить нарушения гомеостаза, происходящие в организме при непроходимости. В начальном периоде ОКН не имеется характерных изменений при клиническом исследовании крови. По мере прогрессирования заболевания развивается дегидратация, сопровождающаяся возникновением гемоконцентрации. Она характеризуется увеличением числа эритроцитов и лейкоцитов, количества гемоглобина, показателя гематокрита. Выраженность биохимических изменений в плазме крови (уменьшение содержания натрия, калия, хлоридов, диспротеинемия) зависит от степени потерь жидкости, электролитов, белков. При некрозе кишки и развитии перитонита присоединяется интоксикационный синдром, характеризующийся нарастающим лейкоцитозом и сдвигом лейкоцитарной формулы влево. В поздней стадии заболевания увеличивается содержание остаточного азота и мочевины в крови.

Дифференциальная диагностика

ОКН имеет целый ряд признаков, которые наблюдаются при острых заболеваниях живота, почек, легких и сердца.

Перфоративная гастродуоденальнаяязва. Общие проявления: внезапное начало заболевания, сильные боли в животе, отсутствие повышенной температуры, задержка стула и газов. Отличия: для перфоративной язвы характерно наличие язвенного анамнеза, кинжальная боль постоянного характера, усиливающаяся при движении, резко напряженный («доскообразный») живот, отсутствие печеночной тупости и кишечной перистальтики, положительные перитонеальные симптомы, рентгенологически определяется свободный газ в брюшной полости.

Острый аппендицит. Общие проявления: боль в животе, задержка стула и газов, рвота. Отличия: при остром аппендиците боль часто возникает в эпигастрии, смещаясь затем в правую подвздошную область, имеет постоянный характер; в правой подвздошной области имеются локальная кожная гиперестезия, болезненность и мышечное напряжение, положительны аппендикулярные симптомы; характерны субфебрильная температура и лейкоцитоз.

Острый холецистит. Общие проявления: внезапная боль в животе, метеоризм, рвота. Отличия: при остром холецистите боль постоянная, локализуется в правом подреберье, часто иррадиирует в правое плечо и лопатку, в проекции желчного пузыря определяются локальная болезненность и мышечное напряжение; наблюдаются повышенная температура тела и изменения крови, характерные для воспалительного процесса; при УЗИ определяются патогномоничные признаки острого холецистита.

Острый панкреатит. Общие проявления: внезапное возникновение сильных болей, вздутие живота и задержка стула и газов, частая рвота, тяжелое общее состояние больного. Отличия: боль при остром панкреатите локализуется в эпигастрии — в проекции поджелудочной железы, носит опоясывающий характер, иррадиирует в спину и левую лопатку; характерна высокая активность амилазы в сыворотке крови и моче, а также специфические изменения в поджелудочной железе при УЗИ.

Почечная колика. Общие проявления: интенсивные приступообразные боли в животе, метеоризм, задержка стула и газов, беспокойное поведение больного. Отличия: боль при почечной колике иррадии- рует в поясничную и паховую области, наблюдаются дизурические расстройства, положительным является симптом Пастернацкого; при исследовании мочи обнаруживают большое количество неизмененных эритроцитов; эффективность новокаиновой блокады семенного канатика у мужчин и круглой связки матки у женщин свидетельствует в пользу почечной колики.

Перитонит. Общие проявления: боль в животе, рвота, метеоризм, задержка стула и газов. Отличия: перитонит, как правило, носит вторичный характер и развивается вследствие острого воспалительного заболевания, травмы или перфорации какого-либо из органов брюшной полости; характеризуется постоянной болью в животе, резким мышечным напряжением передней брюшной стенки, положительными перитонеальными симптомами; в крови определяются высокий лейкоцитоз и повышенная СОЭ.

Прервавшаяся внематочная беременность. Общие проявления: внезапная боль в животе; мягкий, незначительно болезненный живот, отсутствие мышечного напряжения, нормальная температура тела. Отличия: указание в анамнезе на нарушение менструального цикла, обморок, головокружение; боль при нарушившейся внематочной беременности локализуется внизу живота, иррадиирует в надключичные области, сопровождается коллаптоидным состоянием, кровянистыми выделениями из влагалища, положительным симптомом Промпто- ва; при исследовании крови отмечаются изменения, характерные для острой кровопотери.

Острый инфаркт миокарда. Общие проявления: боль в животе, тошнота и рвота, метеоризм, задержка стула и газов отмечаются как при ОКН, так и при абдоминальной форме инфаркта миокарда. Отличия: при инфаркте миокарда на первый план выступают нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы, проявляющиеся расширением границ сердца, ослаблением сердечных тонов, тахикардией, падением артериального давления; признаков усиления перистальтики нет, специфические кишечные шумы и симптом Склярова не определяются; отсутствуют чаши и арки при рентгенологическом исследовании; на ЭКГ — патогномоничные проявления инфаркта миокарда.

Нижнедолевая плевропневмония. Общие проявления: боль в животе, тошнота и рвота, метеоризм, задержка стула и газов. Отличия: для пневмонии характерны румянец на щеках, одышка, участие в дыхании крыльев носа, ограничение подвижности грудной клетки; при аускультации определяются хрипы в легких, ослабленное или брон-хиальное дыхание, шум трения плевры; характерные рентгенологи-ческие признаки пневмонии при рентгенологическом исследовании грудной клетки.

Лечебная тактика

При установленном или предполагаемом диагнозе ОКН показана экстренная госпитализация больного в хирургическое отделение дежурной больницы. Транспортировка осуществляется в машине скорой помощи, на носилках в лежачем положении Фовлера. В случае категорического отказа больного от госпитализации он сам и его родственники должны быть предупреждены о возможных последствиях с соответствующей записью в медицинской карте и сообщением в поликлинику по месту жительства больного для активного его осмотра хирургом поликлиники на дому.

Первая медицинская помощь больному с ОКН на догоспитальном этапе

На догоспитальном этапе при транспортировке больного выполняются следующие мероприятия: 1) внутримышечное введение спазмолитиков (папаверин, платифиллин, но-шпа) и антигистаминных препаратов (димедрол, супрастин); 2) при выраженной тошноте введение зонда в желудок для постоянной аспирации содержимого; 3) при явных признаках дегидратации или гиповолемического шока вну- тривенное введение плазмозамещающих растворов; 4) мониторинг и коррекция витальных функций.

Хирургическая тактика

Характер лечения больных с ОКН (консервативное или оперативное) определяется формой непроходимости. Механическая ОКН подлежит оперативному вмешательству, а динамическая — консервативному лечению. Экстренной операции подлежат две группы больных: 1) больные со странгуляционными формами ОКН; 2) больные с ОКН, осложненной перитонитом. Как первая, так и вторая группа больных требует кратковременной предоперационной подготовки, направленной на поддержание жизненно важных функций организма.

Все остальные больные, при отсутствии явных признаков механической ОКН, подлежат консервативному лечению (паранефральная новокаиновая блокада, спазмолитики, инфузионная терапия, сифонные клизмы), которое проводится в ближайшие 4 часа от поступления больного в стационар. Отсутствие улучшения после проведения указанных мероприятий, а также четкая рентгенологическая симптоматика ОКН свидетельствуют о механическом ее генезе, что является абсолютным показанием к оперативному вмешательству.

Оперативное вмешательство проводится под эндотрахеальным наркозом с миорелаксантами. Широким срединным доступом вскрывают брюшную полость, после ревизии устанавливают, а затем устраняют причину ОКН, производят декомпрессию кишечника, санацию и дренирование брюшной полости. В послеоперационном периоде проводят инфузионную, детоксикационную и антибактериальную терапию, коррекцию двигательной активности ЖКТ и его декомпрессию, энтеральную детоксикацию и селективную деконтаминацию кишечника.

Во всех случаях исход лечения ОКН, как консервативного, так и оперативного, зависит от своевременности госпитализации в хирургическое отделение, что, в свою очередь, зависит прежде всего от своевременной диагностики и адекватной тактики врачей догоспитального этапа.