Острый коронарный синдром

Если вы встретите человекас дискомфортом в области сердца,с болью, отдающей в руку и в боксо стороны сердца, знайте:смерть совсем рядом.

Надпись на папирусе,2600 г. до н.э.

В понятие острого коронарного синдрома входят нестабильнаястенокардия и инфаркт миокарда, что отражает единство патогенетических механизмов и близость терапевтических подходов.

Нестабильная стенокардия (НС) — собирательное понятие, которое объединяет ряд клинических синдромов ИБС, занимающихпромежуточное положение между стабильной стенокардией и острыминфарктом миокарда (ОИМ).

Разрыв атеросклеротической бляшки.

Необходимо подчеркнуть, что более половины разрывов возни-кают у ранее асимптомных лиц при степени стенозирования менее50 % просвета коронарной артерии. Фиброзная шапка атеросклеротической бляшки надрывается преимущественно в месте прикрепления, создавая трещину в ней с частым расслаиванием кровью полости липидного ядра. Кровь формирует тромб, который может заполнить просвет коронарной артерии, приводить к ее обструкции ивозникновению острого коронарного синдрома.

Тромбоз. У всех больных НС отмечается увеличение активности свертывающей системы крови как на системном, так и на местном уровнях.Липидное ядро атеросклеротической бляшки является наиболее тром-богенным компонентом сосудистой стенки.

Вазоконстрикция при разрыве атеросклеротической бляшки может быть как тромбоцит- так и эндотелийзависимой. Тяжесть вазо-констрикции коррелирует с количеством тромбоцитов и связана свыделением тромбоксана А2. Способствуют вазоконстрикции тромбин и эндотелин-1.

Клиника НС. Клинические последствия разрыва атероскле-ротической бляшки и тромбоцитарное тромбообразование могут ва-рьировать от спонтанной стабилизации до развития НС, ИМ. Минимальный разрыв атеросклеротической бляшки, как правило, сопровождается образованием относительно небольшого пристеночноготромбоцитарного тромба. Такие тромбы не вызывают клиническихпроявлений ишемии, однако способствуют увеличению размеров атеросклеротической бляшки. Прогрессирующее, более выраженное повреждение активирует тромбоциты в возрастающем количестве, чтоприводит к образованию более обструктивного тромба.

Согласно МКБ-Х, к НС относят:

впервые возникшую стенокардию напряжения;

прогрессирующую стенокардию;

раннюю постинфарктную стенокардию.

Впервые возникшая стенокардия напряжения диагностируется вслучаях, когда первые симптомы заболевания фиксируются в тече-ние месяца. В дальнейшем возможны следующие варианты: переходв стабильную стенокардию напряжения, ее регрессия, трансформация в прогрессирующую стенокардию напряжения или инфаркт ми-окарда. Регрессия стенокардии наблюдается преимущественно в техслучаях, когда изменения коронарных артерий мало выражены илиотсутствуют, а в патогенезе приступов решающую роль играет анги-оспазм. Особого внимания требуют те больные, у которых на ЭКГотмечаются признаки субэндокардиальной ишемии миокарда, инверсия зубца Т или увеличение его амплитуды.

Прогрессирующая стенокардия. О дестабилизации стенокардиисвидетельствуют следующие основные признаки:

Увеличение частоты, продолжительности и интенсивности стенокардии напряжения и покоя без видимых предшествующих физических или психических перегрузок или повышения АД. При НС наступает качественная трансформация болевого синдрома: приступыстенокардии начинают быстро прогрессировать, продолжительностьих увеличивается, болевой синдром может изменять локализацию ииррадиацию, прогрессивно снижается толерантность к физическимнагрузкам и больные могут утрачивать трудоспособность.

Присоединение стенокардии покоя к приступам стенокардиинапряжения.

Возникновение ночных приступов, сопровождающихся слабостью, потливостью, холодным потом, удушьем.

Снижение эффективности нитроглицерина и пролонгирован-ных нитратов. Частота приема нитроглицерина стремительно нарастает и может составлять до 20—40 таблеток в день.

Появление изменений на ЭКГ во время или после приступа, ко-торые не отмечались ранее. Изменения ЭКГ при НС, как и при стабильной стенокардии, часто неспецифичны. Отсутствие изменений на ЭКГне исключает диагноза НС. Регистрация ишемических изменений на ЭКГво время ангинозного приступа в сочетании с субъективной симптоматикой свидетельствует о прогрессирующем ухудшении коронарного кровообращения. При НС изменения на ЭКГ могут совпадать с болевымиприступами или следовать за ними. К наиболее достоверным ишеми-ческим изменениям относятся: депрессия сегмента ST горизонтальногоили косонисходящего типа (1—2 мм) или элевация сегмента ST, причемподъем сегмента ST более характерен для динамического стеноза, а егодепрессия — для преобладания фиксированного стеноза. Изменениясегмента ST часто сочетаются с появлением изменений зубца Т. К основным характерным изменениям зубца Т, указывающим на преходящую ишемию миокарда при НС, относятся следующие:

появление коронарного зубца Т с амплитудой не менее 2 мм вотведениях I, II, aVL, V4—V6, или II, III, aVF, или V2—V6;

двухфазного зубца Т (±Т) с отрицательной фазой более 1 мм,чаще в отведениях V2—V4;

равностороннего, высокого, заостренного зубца Т в отведениях V,—V,.

2 6

Эти изменения могут сохраняться от нескольких минут до нескольких суток и заканчиваться либо восстановлением исходной ЭКГ,либо проявлением ИМ. Необходимо подчеркнуть, что врач не должен ориентироваться на ЭКГ при оценке тяжести НС, так как строгого параллелизма между тяжестью течения НС, прогнозом и данными ЭКГ не существует.

Нестабильная стенокардия может завершаться исчезновениемсимптомов или перейти в стабильную стенокардию, часто с повышением ее функционального класса, а также окончиться инфарктоммиокарда или внезапной смертью, которая наступает вследствие вызванной ишемией электрической нестабильности миокарда.

Ранняя постинфарктная стенокардия проявляется наличием ангинозных приступов, преходящих ишемических изменений на ЭКГ с3-х суток инфаркта миокарда, причем это осложнение встречаетсячаще при мелкоочаговом инфаркте миокарда, чем при Q-позитивномИМ, и свидетельствует об угрозе рецидива или распространения инфаркта миокарда вследствие нестабильности коронарного кровообращения при распространенном коронарном атеросклерозе.

Лечение НС. Целями лечения больных НС являются:

Быстрое устранение болевого синдрома.

Предотвращение внезапной коронарной смерти и опасных дляжизни аритмий.

Восстановление коронарного кровотока в месте окклюзии ипредотвращение инфаркта миокарда.

Обеспечение удовлетворительного качества жизни после ре-стабилизации.

Общие подходы к лечению. Больным с НС требуется немедленнаягоспитализация в инфарктное отделение. В настоящее время складывается такая ситуация, когда данная категория больных зачастую лечится либо в неспециализированных отделениях, либо вообще амбулаторно. Необходимо помнить, что даже при возможной гипердиагностике для больного намного более безопасно и полезно оказаться в стационаре, чем попасть в ту группу больных, для которой НС заканчиваетсяразвитием инфаркта миокарда или внезапной смертью.

В зависимости от тяжести болевого синдрома для его устраненияприменяются:

при относительно слабой боли, особенно у пожилых людей,внутривенное введение 1—2 г анальгина или 30 мг кеторолака троме-тамина с 5 мг дроперидола или 5—10 мг диазепама;

введение агонистов-антагонистов опиатных рецепторов тра-мадола в дозе 50—100 мг, или стадола в дозе 1—2 мг с 5 мг дроперидола,или 5—10 мг диазепама внутривенно медленно;

использование дробного, в 2—3 приема, введения наркотических анальгетиков, преимущественно морфина, в дозе 4—8 мг с последующим повторным введением по 2 мг через 5-минутные интервалы.

Медикаментозная терапия НС проводится с применением сле-дующих групп препаратов:

Антитромботические средства.

Р-адреноблокаторы.

Нитраты.

Антагонисты кальция.

Антитромботические средства

Так как в патогенезе НС одним из ведущих механизмов являетсятромбообразование, применение антитробоцитарных препаратов иантикоагулянтов является патогенетически обоснованным и настоятельно необходимым.

Антитромбоцитарные препараты. Наиболее применяемым препаратом в настоящее время является ацетилсалициловая кислота (ас-пирин). Его антитромбоцитарное действие связано с подавлениемсинтеза ТХА2, мощного проагреганта, вазоконстриктора и триггерааритмий. ТХА индуцирует вторую волну агрегации тромбоцитов, привозникновении которой процесс дезагрегации принципиально невозможен. Необходимо отметить, что аспирин в дозах, оказывающихпротивовоспалительное действие, ингибирует как тромбоксансинте-тазу тромбоцитов, так и сосудистую циклооксигеназу. В результатебаланс простаноидов может сместиться в сторону преобладания тром-боксана. Низкие дозы препарата (100 мг в сутки) так же эффективноблокируют синтез тромбоксана, как и высокие, не оказывая при этомсущественного влияния на образование простациклина. В результатепреобладает антиагрегантное и вазодилатирующее действие проста-циклина. Рекомендуется начинать лечение НС с суточной дозы 160 мг,а в дальнейшем наиболее оптимальным является прием 100 мг в сутки. Применение аспирина нежелательно у больных с повышеннойчувствительностью к препарату, активным кровотечением, обострением язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Пре-парат применяется пожизненно.

Принципиально новым является включение в ряд обязательныхсредств антитромботической терапии ингибитора АДФ-индуцированнойагрегации тромбоцитов клопидогреля (плавикса). Данный препарат яв-ляется селективным и необратимым ингибитором связи АДФ с рецепторами тромбоцитов, тем самым блокируя первую волну агрегации кровяных пластинок. Кроме того, препарат уменьшает процессы активациитромбоцитов путем подавления АДФ-зависимой активации гликопроте-иновых рецепторов ПЬДПа, а также высвобождения серотонина из тромбоцитов. Неоспоримым достоинством клопидогреля является немедленное начало его действия. Клопидогрель назначается в нагрузочной дозе300 мг, дальнейшая суточная доза препарата составляет 75 мг. Достаточно логичным представляется одновременное назначение клопидогреляи аспирина: первый препарат ингибирует первую волну агрегации, индуцируемую АДФ, аспирин — вторую волну, которая индуцируется тром-боксаном А2. Пожизненное применение клопидогреля, который превос-ходит по своей антитромбоцитарной эффективности аспирин, лимити-руется достаточно высокой стоимостью препарата.

В качестве антитромбоцитарного препарата возможно применениетиклопидина. Данный препарат также является ингибитором АДФ-ре-цепторов тромбоцитов. Он уступает в мощности клопидогрелю и имеетотсроченный эффект — его действие проявляется через 24—48 часов.Поэтому назначение его в качестве препарата ургентной помощи у больных НС, когда необходимо срочно ограничивать процесс тромбообра-зования, нецелесообразно. Однако его назначение является необходи-мым, когда дестабилизация стенокардии произошла на фоне приема аспирина, следовательно, антитромбоцитарная терапия была недостаточной. Тиклопидин применяется по 250 мг дважды в сутки.

Другие антитромбоцитарные препараты (блокаторы гликопро-теиновых рецепторов 11Ь/111а, ингибиторы ТХ-синтетазы, блокато-ры рецепторов ТХА2) до настоящего времени при НС широко не при-меняются.

Антикоагулянты

Необходимость применения антикоагулянтов, в частности гепарина, связана с тем, что в процессе тромбообразования одним из клю-чевых моментов является накопление критической массы тромбина,с участием которого фибриноген превращается в фибрин. Перепле-тающиеся нити фибрина образуют тромб, прикрепленный к меступовреждения эндотелия. В течение первых нескольких часов послеобразования тромба он находится в динамическом состоянии в связис активацией механизмов фибринолиза. При преобладании тромбо-генных факторов над фибринолитическими и с накоплением нитейфибрина может наступать организация либо пристеночного тромба,либо тромба, вызывающего окклюзию сосуда. Основным естественным ингибитором тромбина является антитромбин III. Нейтрализация тромбина антитромбином III осуществляется достаточно медленно и ускоряется под воздействием эндо- и экзогенного гепарина. Кроме влияния на гемокоагуляцию, гепарин оказывает противовоспали-тельное, антипролиферативное и анальгезирующее действие.

Гепарин назначается внутривенно струйно в дозе 60—70 ЕД/кг(максимально 5000 ЕД). В дальнейшем его введение осуществляетсякапельно в дозе 12—15 ЕД/кг (1000 ЕД/час) в течение суток под контролем частично активированного тромбопластинового времени каж-дые 1,5—2 часа. Введение гепарина рекомендуется в течение 3—5 суток. Основными побочными эффектами гепарина являются кровотечения, геморрагии в местах инъекций, аллергические реакции, тром-боцитопении. В случае возникновения кровотечения вводится про-тамина сульфат из расчета 1 мг на 100 ЕД гепарина, введенного за предшествующие 4 часа, но при этом отмена гепарина и применение про-тамина сульфата увеличивают риск тромбоза.

Применение гепарина имеет достаточно существенные недостатки. Прежде всего, это касается его эффективности у больных НС. Еслив отношении высокой эффективности гепарина в устранении ишемии миокарда сомнений нет, то возможность гепарина снижать рискразвития ИМ и внезапной смерти сомнительна. Комбинация аспи-рина и гепарина оказывается эффективной и снижает частоту развития этих событий. Кроме того, гепарин также уменьшает частоту ипродолжительность ишемических эпизодов. Применение гепаринапредполагает поддержку антикоагулянтного эффекта, что может бытьгарантировано только при постоянной внутривенной инфузии препарата. Альтернативное подкожное введение препарата дает слабуюгарантию предсказуемости и поддержки необходимого уровня антикоагуляции. Кроме того, существует возможность реактивации процесса тромбообразования при резком прекращении введения гепаринавследствие увеличения образования тромбина, в связи с чем рекомендуется постепенная его отмена с уменьшением дозы.

В отличие от нефракционированного гепарина низкомолекулярные гепарины (надропарин, эноксапарин, дальтепарин) обла-дают большей продолжительностью антитромботической активности, большей биодоступностью (100 % после подкожного введения посравнению с 20—30 % у высокомолекулярного гепарина). Кроме того,клиренс низкомолекулярных гепаринов более медленный и равномерный, и они в меньшей степени связываются с плазменными бел-ками, в том числе с фактором IV, фибронектином и фактором Вил-лебранда. Эти свойства низкомолекулярных гепаринов обусловливают их более предсказуемое действие и позволяют вводить их в видеподкожных инъекций 2 раза в сутки. Низкомолекулярные гепариныобладают возможным ингибирующим эффектом в отношении фактора Хагемана и тромбина, снижают уровень фибриногена, АДФ- итромбининдуцированную агрегацию тромбоцитов, вызывают высвобождение тканевого активатора плазминогена. При применении данной группы препаратов отсутствует необходимость в проведении контроля (определение АЧТВ).

Надропарин (фраксипарин) назначается в дозе 0,1 мл на 10 кгмассы тела 2 раза в сутки в течение 6 дней, эноксапарин (клексан) — вдозе 1 мг/кг массы тела 2 раза в сутки, причем первая доза препарата(30 мг) может быть введена болюсом. Дальтепарин (фрагмин) назна-чается в дозе 120 ЕД/кг массы тела подкожно каждые 12 часов.

Клиническое применение прямых ингибиторов тромбина (гирудин, гирулог) имеет недостаточное обоснование и не может быть рекомендовано для рутинного применения.

?-адреноблокаторы

При отсутствии противопоказаний ?-адреноблокаторы являются препаратами выбора у больных НС. Их использование нежелатель-но при: PQ > 0,24 с, AV-блокадах II—III степени, ЧСС < 60/мин,АД < 90 мм рт.ст., шоке, сердечной недостаточности, тяжелом обструк-тивном поражении легких. При НС ?-адреноблокаторы, влияя на ?:-адренорецепторы, уменьшают потребность миокарда в кислороде засчет отрицательного хроно- и инотропного действия. Необходимо отметить, что при НС уместно использовать ?-адреноблокаторы безвнутренней симпатомиметической активности.

У больных с высоким риском возможно внутривенное введение,затем в случае стабилизации состояния препараты назначаются пе-рорально. Роль ?-адреноблокаторов в лечении НС более не являетсяпредметом дискуссий. Если утяжеление вазоспастической стенокардии ?-адреноблокаторами возможно за счет опосредованной а-рецеп-торами вазоконстрикции, то у большинства больных НС стенокардия не является, по сути, вазоспастической. При применении вазо-дилатирующей терапии ?-адреноблокаторы наиболее эффективны убольных с повышением АД и ЧСС.

Наиболее часто применяются три препарата: пропранолол, ме-топролол, атенолол. Если больные ранее не принимали Р-адренобло-каторы, лучше вводить короткодействующие препараты, напримерметопролол. Начальная доза препарата может быть 2,5 мг внутривенно или 12,5 мг внутрь. При удовлетворительной переносимости метопролол назначается внутривенно в дозе 5 мг через 5 минут. Целеваядоза при внутривенном введении составляет 15 мг. Первую дозу таб-летированного препарата назначают через 15 минут после внутривенного введения. Внутривенная доза пропранолола составляет 0,5—1,0 мгс последующим назначением через 1—2 часа 40—80 мг каждые 6—8 часов. Начальная доза атенолола составляет 5 мг с повторением через5 мин, затем через 1—2 часа 50—100 мг в сутки.

Доза Р-адреноблокатора должна обеспечить урежение ЧСС до 50—60 в минуту. Применение Р-адреноблокаторов приводит к уменьшению продолжительности ишемии, снижает риск развития ИМ, но невлияет на смертность.

Нитраты Применение нитратов у больных НС также яввляется терапиейвыбора. Эффективность органических нитратов в лечении НС обусловлена системной венозной дилатацией, которая приводит к уменьшению преднагрузки, объема левого желудочка с последующим снижением потребности миокарда в кислороде. Обусловленное нитратами увеличение доставки кислорода миокарду вследствие прямой коронарной вазодилатации может быть фактором усиления антиише-мического эффекта у больных с вазоспастическим компонентом. Еслиу больного НС сохраняется болевой синдром, следует назначать нитроглицерин сублингвально или в виде спрея. Если после трехкратного применения нитроглицерина боли не купируются, целесообразноначинать внутривенное введение препарата в начальной дозе 10—25 мкг струйно, а затем капельно со скоростью 5—10 мкг/мин. Внут-ривенное введение нитроглицерина рекомендуется также всем негипотензивным больным с высоким риском. Возможно дальнейшее увеличение дозы каждые 10 мин (до 76—120 мкг/мин) до снижения симптоматики или появления побочных эффектов (САД < 90 мм рт.ст.или > 30 % снижения у гипертоников, тахикардия > 110 ударов в 1 мин,головная боль). Менее выраженное действие на ЧСС и АД оказываетвнутривенное введение изосорбида динитрата. Препарат вводят в начальной дозе 1—4 капли в 1 мин, и при хорошей переносимости скорость введения повышают каждые 5—15 мин на 2—4 капли. Обычнонитраты вводят внутривенно в течение суток с последующим переходом на прием пероральных препаратов. Следует помнить об опасности толерантности к нитратам, которая может развиться уже через 12—24 часа от начала введения. Если в каждой конкретной ситуации возможно применение асимметричного режима приема с перерывом в12—14 часов, то нитраты необходимо назначать подобным образом.

Лечение нитратами приводит к уменьшению частоты и продол-жительности ишемии, но нет четких данных относительно его влияния на частоту внезапной коронарной смерти и ИМ.

Антагонисты кальция

Являются препаратами второго плана. Они резервируются длябольных, которые не реагируют на лечение нитратами и Р-адрено-блокаторами, или в том случае, когда есть противопоказания или не-переносимость одной или обеих этих групп препаратов. Они такжемогут применяться у больных с АГ и вариантной стенокардией.

Антагонисты кальция представляют собой гетерогенную группу.Так, применение дигидропиридинов в лечении НС приводит к увеличению частоты возникновения ИМ. Дигидропиридины действуютселективно на гладкую мускулатуру артерий, и их терапевтическийэффект связан со снижением постнагрузки и улучшением перфузиикоронарных артерий. При этом сократимость миокарда несколькоснижается, а АД снижается значительно, ЧСС повышается. Применение данной группы антагонистов кальция возможно только в сочетании с Р-адреноблокаторами. Дилтиазем и верапамил, кроме снижения преднагрузки, обладают отрицательным инотропным и хро-нотропным действием. Таким образом, выбор антагониста кальциязависит от ЧСС, уровня АД и АV-проводимости. Антагонисты кальция не назначаются при отеке легких, признаках дисфункции левогожелудочка. В целом применение препаратов этой группы является эффективным только в отношении уменьшения симптоматики.

Необходимо отметить, что степень агрессивности медикаментозноголечения зависит от тяжести клинического состояния больного.

Интенсивное медикаментозное лечение начинается немедленнопри первом контакте с больным врача скорой помощи и продолжается в стационаре, оно показано больным, которые имеют признакивысокого или умеренного риска развития ИМ и ВКС. Медикаментозная терапия предполагает адекватное обезболивание, прием аспи-рина или клопидогреля, введение гепарина, Р-адреноблокаторов,трехкратный сублингвальный прием нитроглицерина с последующимпереходом на внутривенное его введение. Обследование больныхвключает динамическую регистрацию ЭКГ в течение 48—72 часов, суточное мониторирование ЭКГ, ЭхоКГ, миокардиальных ферментов,кислотно-щелочного состояния. Необходимо срочно выявить и устранить экстракардиальные причины, ухудшающие состояние больного, такие как аритмия, артериальная гипертензия, сердечнаянедостаточность, анемия, гипертермия. Важным фактором являетсяпостельный режим, который часто является достаточным для реста-билизации.

Наличие рефрактерного к проводимой терапии болевого синдрома свидетельствует либо о повышенном риске ИМ и ВКС (истин-ная рефрактерность составляет примерно 10 %), либо о применениисубоптимальных доз препаратов (такая «псевдорефрактерность» может достигать 83 %).

Лечение стабилизированных больных, у которых отсутствие признаков ишемии и гемодинамических нарушений фиксируется в последние 24 часа, осуществляется с применением тех же препаратов,но в пероральных формах. Введение гепарина продолжается подкожно. Для больных, стабилизированных после лечения, могут быть применены 2 альтернативные стратегии для определения риска и даль-нейшего лечения: ранняя инвазивная и ранняя консервативная. Ранняя консервативная терапия соответствует таковой при стабильнойстенокардии, а ее объем определяется тяжестью течения заболевания,которая оценивается по данным нагрузочного тестирования и мони-торирования ЭКГ. Для хирургического лечения больных с НС существуют следующие показания: неэффективность медикаментознойтерапии в первые 48—72 часа, наличие одного или более признаковвысокого риска (ангиопластика, аортокоронарное шунтирование ванамнезе, сердечная недостаточность, фракция выброса < 50 %, злокачественные желудочковые аритмии, болевой синдром более 30 мин,данные нагрузочной пробы перед выпиской).

Острый инфаркт миокарда

Основная причина инфаркта миокарда (ИМ) — тромбоз коронарной артерии, следствием чего является острое несоответствие междупотребностями сердечной мышцы в кислороде и питательных веществах и их доставкой.

Необходимо отметить, что половина летальных исходов возникает в течение 2 часов от начала заболевания. Этот факт определяетчрезвычайную важность догоспитальной диагностики и леченияОИМ.

В основе развития ИМ так же, как и НС, лежат три патофизиологических механизма: разрыв атеросклеротической бляшки, тромбоз на месте разорванной или интактной бляшки, локальная илигенерализованная вазоконстрикция. При ИМ тромбоз КА являетсяобтурирующим. Первым ключевым компонентом свертывающей системы крови является тромбин. Именно при накоплении его критической массы неактивный фибриноген превращается в фибрин. Данное положение является принципиальным, так как предполагает ре-шение вопроса об ограничении образования тромбина путем введения экзогенного гепарина вследствие того, что количество эндогенного гепарина недостаточно для контроля лавинообразного возрастания уровня тромбина. Превращение рыхлого фибринового сгусткав плотный сетчатый фибрин происходит под воздействием фибри-ностабилизирующих факторов. Процесс образования тромба начинается с формирования внутрисосудистого неокклюзирующего тромба,который содержит больше фибрина, чем тромбоцитов, и практически не содержит эритроцитов. Распространение тромба до полной об-турации сосуда обусловлено образованием фибриновой сетки, в которой в большом количестве содержатся эритроциты и в незначительном — тромбоциты.

Мы не будем подробно останавливаться на механизмах тромбо-образования и фибринолиза, которые сложны и многообразны.Определим ключевые моменты.

В течение первых нескольких часов после образования тромб находится в динамическом состоянии в связи с активацией механизмовфибринолиза. Центральным компонентом системы фибринолиза является плазминоген — неактивный предшественник плазмина, про-теолитического фермента с выраженной фибринолитической активностью. Активация плазминогена осуществляется посредством каквнутреннего пути, так и внешнего, который имеет наибольшее значение. Тканевой активатор плазминогена (t-PA) является основныммедиатором фибринолиза, урокиназный (u-PA) — основным медиатором внесосудистого протеолиза. Плазмин способен вызывать нетолько деградацию фибрина, но также других пептидов, в частностифибриногена, факторов свертывания V, VIII, XII, а также некоторыхгормонов. Тромболитические препараты относятся к экзогенным факторам активации плазминогена. Ингибиторы активатора плазминогена способны инактивировать как t-PA, так и u-PA. Кроме того,на фибринолитическую активность оказывают влияние альфа-2-ан-типлазмин, антитромбин III, альфа-1-ингибитор протеаз.

При полной коронарной окклюзии изменения в миокарде начинаются спустя 20 минут, а окончательный некроз формируется всреднем за 6 часов. В этом промежутке времени разворачивается драматическая картина последовательной гибели миокарда, включающая в себя разрушение лизосомальных мембран, выход литическихферментов, разрушение клеточных мембран, агрегацию тромбоцитов и лейкоцитов, высвобождение биологически активных веществ,отек, кровоизлияния, гибель интрамуральных кровеносных сосудов,некроз ткани миокарда. Время формирования некроза индивидуально и в значительной мере зависит от наличия коллатерального крово-обращения.

Необходимо отметить, что основная гибель миокарда происходит в первые часы от момента коронаротромбоза. Так, к третьему часувеличина потенциально жизнеспособного миокарда уменьшается в 3раза по сравнению с первым часом, а через 6 часов от нее остаетсялишь 5 %. Таким образом, ранняя диагностика ИМ, оказание больным адекватной неотложной помощи позволяют значительно уменьшить смертность, улучшить ближайший и отдаленный прогноз, избежать большого количества осложнений.

Диагноз инфаркта миокарда базируется на трех основных диагностических признаках: клинической картине, данных ЭКГ и биохимических маркерах повреждения миокарда.

Наиболее часто ИМ протекает в классическом варианте (стено-кардитический вариант, или status anginosus). Для него характернымявляется болевой синдром длительностью более 20 мин. Боли за грудиной или в области сердца носят сжимающий, давящий характер, неуступают действию нитроглицерина, могут приобретать новую ирра-диацию. Больные, как правило, возбуждены, беспокойны, мечутся,ищут удобную позу, то есть поведение в момент приступа кардинально меняется по сравнению с таковым во время приступа стенокардии, когда больные останавливаются или сбавляют интенсивность физической нагрузки. В момент возникновения ИМ отмечаются симптомы острой сосудистой недостаточности: резкая слабость, головокружение, холодный липкий пот, тошнота, рвота, обморок. Необходимо отметить, что интенсивность болевого синдрома при ИМ мо-жет быть различной. У больных сахарным диабетом, сирингомиели-ей, у алкоголиков болевой синдром может быть неинтенсивным, чтосвязано с наличием у данной категории лиц невропатии со снижением болевой чувствительности. Именно у этих больных ИМ зачастуюне диагностируется, так как болевой синдром расценивается врачамикак проявление стенокардии. Уместно напомнить, что регистрацияЭКГ должна выполняться врачами линейных бригад, что не всегдавозможно вследствие отсутствия оснащения соответствующей аппаратурой. Поэтому, когда речь идет о минутах промедления, стоящихжизни больным, мы имеем либо позднюю госпитализацию, либо неверную оценку болевого синдрома. Врачи должны помнить, что у 7—22 % больных ИМ болевой синдром может быть атипичным (кинжа-лообразная боль во время дыхания или кашля, боль в области верхушки, появляющаяся при пальпации, постоянная боль, длящаяся втечение нескольких часов, и т.д.).

Каких-либо физикальных данных, характерных исключительно дляИМ, нет. Глухость тонов может быть обусловлена как величиной поражения миокарда, так и предшествующим состоянием сердечной мышцы. Кратковременный шум трения перикарда может свидетельствоватьо достаточно обширном поражении передней стенки левого желудочка и являться косвенным симптомом ИМ. Субфебрильная или феб-рильная лихорадка, являющаяся проявлением резорбционно-некроти-ческого синдрома, является поздним симптомом ИМ, так как появляется обычно на второй день заболевания и далеко не у всех больных.

Атипичными являются следующие варианты ИМ:

Абдоминальный вариант. Для этого варианта характерно возникновение кинжалообразной боли в эпигастральной области, диспеп-тические расстройства в виде тошноты, рвоты, отрыжки, упорнойикоты. Боли могут иррадиировать в межлопаточное пространство,передние отделы грудной клетки. Появляется вздутие живота, пере-дняя брюшная стенка напряжена, болезненна. Чаще всего такое состояние расценивается как прободная язва желудка или двенадцатиперстной кишки, тем более что возникающие при ИМ острые эрозии, а иногда и язвы слизистой желудка и кишечника, могут окончательно сместить акценты в клинической картине. Так как такой вариант ИМ возникает при истинном нижнем или заднебазальном инфаркте миокарда, ЭКГ-диагностика которого для врачей представляетопределенные трудности, больные зачастую попадают в хирургическое отделение, а иногда прямо на операционный стол. Необходимымусловием дифференциальной диагностики в таких случаях являетсяпроведение рентгеноскопии брюшной полости с целью определенияналичия свободного воздуха в ней.

Астматический вариант характеризуется относительно неинтенсивным болевым синдромом и наличием острой сердечной недостаточности (II или III класса по Killip, т.е. сердечной астмы или отекалегких). Такой вариант течения ИМ наиболее вероятен у больных сповторным инфарктом миокарда или при инфаркте сосочковых мышцс развитием относительной недостаточности митрального клапана.Даже в случае, когда ИМ остается нераспознанным, проведение не-отложной терапии и последующая госпитализация в кардиореа-нимацию в конечном итоге обеспечивают дальнейшее адекватное ведение больного.

Ситуация для больного осложняется, если ИМ протекает в видецеребрального варианта. Он наблюдается у больных старших возрастных групп с выраженным церебральным атеросклерозом и свидетельствует о неадекватном кровоснабжении головного мозга даже в условиях централизации кровообращения. На фоне малого сердечноговыброса церебральные расстройства могут проявляться в синкопаль-ном варианте (по типу глубокого обморока) с рвотой, судорогами,брадикардией и в коматозном варианте. Поражения ЦНС могут также проявляться психомоторным возбуждением, очаговым поражением головного или спинного мозга, декомпенсацией старого очага, атакже менингеальным, полиневритическим и эпилептиформнымсиндромами. Учитывая такие клинические проявления церебральноговарианта, можно сказать, что существует угроза госпитализации больных в неврологический или (что намного хуже) в психиатрическийстационар.

При аритмическом варианте в клинике превалируют нарушенияритма и проводимости, в то время как интенсивность болевого синдрома не достигает уровня, характерного для типичной формы ИМ.Наиболее часто аритмический вариант протекает в виде пароксиз-мальной желудочковой или наджелудочковой тахикардии, реже — ввиде пароксизма фибрилляции предсердий или полной АV-блокады.Аритмический вариант ИМ может осложниться аритмическим кар-диогенным шоком с резким уменьшением АД и дальнейшим уменьшением перфузии миокарда. ЭКГ-диагностика при таком вариантебывает затруднена, особенно в случае пароксизма желудочковой тахикардии или полной подспайковой АV-блокады.

Бессимптомный вариант ИМ обнаруживается случайно, при регистрации ЭКГ или проведении ЭхоКГ. Как правило, оценить егодавность затруднительно.

В клинической практике часто используют рабочие определенияИМ, такие как:

ИМ «незавершенный», или ИМ «в ходу», или Q-негативный(когда на фоне болевого синдрома на ЭКГ регистрируется либо эле-вация сегмента 8Т (новая элевация сегмента 8Т > mV в отведенияхV1—V3 и > 0,1 mV в других отведениях), либо депрессия сегмента 8Т иразнообразные изменения зубца Т.

ИМ «завершенный», либо «полный», или Q-позитивный ИМ,когда на ЭКГ в отведениях V1—V3 определяется зубец Q (любой амплитуды и величины) и/или в отведениях I, II, аVL, \—У6 регистрируется так называемый патологический зубец Q (> 0,03 с). Такойинфаркт может быть крупноочаговым или трансмуральным.

Ишемия на ЭКГ отражается изменениями зубца Т, ишемическоеповреждение — изменениями сегмента 8Т, трансмуральный (крупноочаговый) некроз — изменениями комплекса QRS в виде появлениязубца Q или QS. В зависимости от характера изменений ЭКГ выделяются острейшая, острая, подострая и рубцовая стадии течения ИМ.

Острейшая стадия характеризуется подъемом сегмента ST, приэтом он имеет форму дуги с куполом кверху и сливается с одной стороны с зубцом R, с другой — с зубцом Т, образуя монофазную кривую. В отведениях с противоположной стороны выявляются рецип-рокные изменения — депрессия сегмента ST. Для острой стадии характерно появление патологического зубца Q или QS и уменьшениеили исчезновение зубца R. В острую стадию приподнятый сегмент8Т начинает приближаться к изолинии с формированием отрицательной фазы двуфазного зубца Т. При подострой стадии характерно приближение сегмента 8Т к изолинии с окончательным формированиемотрицательного зубца Т. Характерным признаком рубцовой стадииИМ является соответствие сегмента 8Т изолинии. Если динамика ЭКГостанавливается на уровне острой или подострой стадии, можно говорить об ЭКГ-признаках формирующейся аневризмы сердца. Современем может происходить реверсия зубца Т и уменьшение глубины зубца Q вследствие компенсаторной гипертрофии миокарда вокруг рубца.

Основные ЭКГ-признаки локализации ИМ приведены в табл. 1.

Наибольшие трудности сопряжены с ЭКГ-диагностикой ИМ убольных с полной блокадой левой ножки пучка Гиса, внезапное возникновение которой само по себе рассматривается как возможныйпризнак ИМ. При полной блокаде левой ножки пучка Гиса диагностика ИМ передней стенки основывается на следующих изменениях ЭКГ:

появление зубца QS в ^—У6, свидетельствующее о некрозе бо-ковой стенки, говорит в пользу обширного ИМ передней стенки;

появление небольшого зубца Q или его эквивалентов в отведениях I, aVL, V, V;

5 6

наличие глубокого зубца S в отведениях V и V или выраженная зазубренность комплекса QRS в этих отведениях;

отсутствие нарастания зубца R или даже его снижение от V к

распространение зубца QS до отведений V и

Наличие блокады правой ножки пучка Гиса не является препятствием для ЭКГ-диагностики ИМ.

Ультразвуковое исследование больных с ИМ позволяет обнаружить участки гипокинезии или акинезии, оценить размеры поражения, диагностировать осложнения инфаркта (разрывы сердца каквнутренние, так и внешний, внутриполостной тромб, аневризма сердца, перикардит при синдроме Дресслера) и в то же время провестидифференциальную диагностику ИМ с другими заболеваниями.

Отсутствие в большинстве инфарктных отделений возможностилабораторной диагностики ИМ (определения МВ-КФК, миоглоби-на, тропонинов I и Т) существенно уменьшает вероятность диагностировать ИМ в случаях малоинформативной ЭКГ и осуществить контроль эффективности тромболитической терапии.

Лечение острого инфаркта миокарда

Европейское общество кардиологов (ЕОК) в своих последних рекомендациях (2003) определяет основными целями ведения больныхс ОИМ на догоспитальном этапе раннюю диагностику, оценку

Таблица 1. Основная ЭКГ-локализация ИМ Локализация ИМ Отведения ЭКГ-признаки Переднеперегородочный О или ОБ, подъем БТ,отрицательный Т Передневерхушечный Vз-V4 О или ОБ, подъем БТ,отрицательный Т Переднебоковой I, aVL, О или ОБ, подъем БТ,отрицательный Т Высокий передний О или ОБ, подъем БТ,отрицательный Т Распространенныйпередний I, aVL, V-V6Реципрокные: III, aVF О или ОБ, подъем БТ,отрицательный Т,депрессия сегмента БТ,высокий зубец Т Заднедиафрагмальный(нижний) III, aVF, II О или ОБ, подъем БТ,отрицательный Т Заднебазальный Реципрокные: V1-V3 О или ОБ, подъем БТ,отрицательный Т,высокий К, депрессияБТ, высокий зубец Т Заднебоковой V5-V6 , III, aVF

5 6 ' ' О или ОБ, подъем БТ,отрицательный Т Распространенныйзадний III, aVF, ІІ, V5-V6, V7-V9

' ''5679

Реципрокные: V1- V3 О или ОБ, подъем БТ,отрицательный Т,высокий К, депрессияБТ, высокий зубец Т

неблагоприятного исхода, осуществление противоболевых мероприятий, профилактику и лечение остановки сердца. Нам такая позиция кажется спорной: сводить роль врачей скорой помощи к ролипарамедиков, в то время как необходимость как можно более раннегоадекватного лечения с использованием всего арсенала современныхлекарственных средств является неоспоримой, означает потерю времени, в течение которого может быть спасена определенная частьишемизированного миокарда.

Начинать лечебные мероприятия при ОИМ следует с проведения обезболивающей терапии. ЕОК рекомендуется внутривенноевведение опиоидных анальгетиков (морфин в дозе 4—8 мг с после-дующим повторным введением по 2 мг через 5-минутные интервалы), при этом допускается неполное купирование болевого синдрома, так как последующее введение нитратов и Р-адреноблокаторовобеспечивает дополнительный анальгезирующий эффект благодаряособенностям механизмов действия данных препаратов. При умеренно выраженном болевом синдроме применяется введение 1,0 мл1—2% раствора промедола. При неэффективности наркотическиханальгетиков допустимо проведение нейролептанальгезии — соче-танное введение фентанила 1,0—2,0 мл 0,005% раствора и дропери-дола 2,0— 3,0 мл 0,25% раствора, соотношение которых должно со-ставлять 1 : 2 или 1 : 3 под контролем АД и частоты дыхательныхдвижений; при сочетании интенсивного болевого синдрома свозбуждением и чувством страха применяется введение 2,0 мл 0,5%раствора седуксена (реланиума, сибазона). Не потерял своего значения и управляемый наркоз закисью азота (вдыхание закисно-кис-лородной смеси в соотношении 4 : 1). При отсутствии вышеперечисленных препаратов уместно введение оксибутирата натрия — 50—70 мг/кг массы тела внутривенно капельно в калиево-магниевой поляризующей смеси со скоростью 2 мл/мин.

Принципиальным отличием интенсивной терапии ОИМ от терапии НС является проведение мероприятий, приводящих к рекана-лизации окклюзированной коронарной артерии. С учетом недоступ-ности широкого использования в нашей стране в настоящее времяхирургических методов восстановления коронарного кровообращения (баллонная ангиопластика, стентирование, ургентное аортоко-ронарное шунтирование) наиболее реальной сейчас является тром-болитическая терапия.

В основе эффективности тромболитической терапии при ИМ лежит раннее восстановление проходимости инфарктзависимой коронарной артерии. Эта гипотеза «открытой артерии» (Е. Вгаи^аЫ, 1989)базируется на трех важнейших наблюдениях:

В первые 6 часов трансмурального ИМ полная коронарная окклюзия по данным коронарографии наблюдается у 85 % больных.

Введение тромболитических препаратов в коронарный или системный кровоток способно у больных ИМ вызвать полную рекана-лизацию полностью окклюзированной артерии.

Раннее восстановление коронарной проходимости способствует уменьшению величины зоны некроза и дисфункции левого желу-дочка и улучшению ближайшего и отдаленного прогноза.

Механизмы положительного влияния «открытой артерии» у больных с ИМ разделяют на зависимые и малозависимые от времени, прошедшего с момента возникновения окклюзии до восстановления проходимости коронарной артерии.

В основе зависимого от фактора времени эффекта «открытия»артерии лежит сохранение жизнеспособности и сократимости тойили иной части мышечных волокон, которая без данного вмешательства оказалась бы необратимо повреждена. Величина «спасенного»миокарда зависит от времени, прошедшего с момента возникновения окклюзии артерии до ее реканализации в интервале 0—6 часов.В этом временном отрезке эффект реперфузии максимален в течение первого часа («золотой час» тромболизиса). Тромболизис у больных с передней локализацией инфаркта миокарда позволяет сохранить больший объем миокарда левого желудочка, чем при заднейлокализации поражения.

Для оценки кровотока в инфарктзависимой коронарной артериизолотым стандартом является коронарография, которая выполняетсяна 90-й минуте от начала лечения.

При оценке проходимости коронарной артерии используетсяклассификация группы Т1М1 (1985), согласно которой определяютсостояние пораженной коронарной артерии, обусловившей ИМ, после проведения тромболитической терапии по следующим степеням:

степень 0 — полная окклюзия без прохождения контрастноговещества;

степень 1 — почти полная окклюзия, но с частичным проникновением контрастного вещества;

степень 2 — частично окклюзированная артерия с замедленным кровотоком;

степень 3 — полное восстановление проходимости коронарной артерии, когда контрастное вещество достигает дистальных участков коронарного русла с той же скоростью, что и в непораженнойкоронарной артерии.

Необходимо отметить, что госпитальная летальность существенно снижается только при полной реканализации, тогда как частичнаяреканализация инфарктзависимой коронарной артерии не простонеэффективна, но и вредна.

К малозависящим от времени механизмам положительного эф-фекта «открытой» артерии относятся:

уменьшение ремоделирования левого желудочка;

уменьшение электрической нестабильности миокарда;

остаточное «спасение» миокарда.

На основании обобщенных данных клинических исследованийна более чем 150 тыс. больных с ОИМ показано, что тромболитичес-кая терапия способна:

снизить риск смерти на 10—50 % в связи с восстановлениемпроходимости пораженной артерии вследствие лизиса в ней тромба;

ограничить зону некроза;

снизить риск развития сердечной недостаточности за счет сохранения насосной функции левого желудочка;

улучшать процессы репарации;

уменьшать частоту образования аневризм;

снижать частоту образования тромбов в левом желудочке;

повышать электрическую стабильность миокарда.

Показания и противопоказания к проведениютромболитической терапии

Показаниями к проведению тромболизиса являются:

Наличие типичного ангинозного приступа длительностью неменее 30 минут, не купирующегося приемом нитроглицерина, от начала возникновения которого прошло не более 12 часов.

Изменения на ЭКГ:

подъем сегмента ST минимум на 0,1 мВ не менее чем в двухотведениях;

остро возникшая блокада левой ножки пучка Гиса в первые 12часов от момента возникновения ИМ.

Отсутствие абсолютных противопоказаний.

Противопоказания к проведению тромболизиса разделяют на абсолютные и относительные.

Абсолютные: острые кровотечения, а также заболевания с высоким риском их возникновения — геморрагический инсульт или инсульт неизвестного генеза, внутричерепная опухоль или аневризма,ишемический инсульт в предшествующие 6 мес., недавняя (в предшествующие 3 недели) крупная травма/операция/травма головы, геморрагические диатезы; расслаивающая аневризма аорты; гастро-интестинальные кровотечения в предшествующем месяце, неконтролируемая артериальная гипертензия.

Относительные:

Язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки встадии обострения или с кровотечением в анамнезе.

Недавняя пункция крупного, недоступного прижатию сосуда.

Продолжительная (более 10 мин) или травматичная сердечно-легочная реанимация.

Транзиторная ишемическая атака в предшествующие 6 месяцев.

Значительные нарушения функции печени и почек, злока-чественные опухоли с метастазами.

Прием пероральных антикоагулянтов.

Инфекционный эндокардит.

Применение обладающих антигенными свойствами тромболи-тических средств (стрептокиназы и анистреплазы) уже через 5 дней идалее в течение 12—24 месяцев после их первой внутривенной инфузии.

9. Необходимость хирургического вмешательства.

Острые формы сердечной недостаточности (отек легких и карди-огенный шок) не являются противопоказанием к проведению тром-болитической терапии. Необходимо заметить, что применение тром-болитических средств при кардиогенном шоке может быть эффективным при условии предварительного повышения систолического АД.

Эталонным методом оценки кровотока в инфарктзависимой коронарной артерии является коронарография, которая выполняется на90-й минуте от начала тромболитической терапии. К неинвазивнымкритериям эффективности тромболизиса относят: быстрое купирование болевого синдрома, появление во время тромболизиса репер-фузионных аритмий, быструю эволюцию изменений ЭКГ, в первуюочередь снижение сегмента ST, ускоренную динамику кардиоспеци-фичных биохимических маркеров некроза (МВ-КФК, миоглобина).

Несмотря на тонкие различия в механизмах действия, все тром-болитики превращают плазминоген в активный плазмин, ответственный за расщепление фибринового компонента тромба.

По времени появления в клинической практике различают фиб-ринолитические препараты трех поколений.

Первое поколение: стрептокиназа, урокиназа, плазмин (фибри-нолизин), стафилокиназа.

Второе поколение: тканевой активатор плазминогена (ТАП),проурокиназа, анизолированный комплекс стрептокиназы с плазми-ногеном (АПСАК).

Третье поколение: мутантные формы ТАП и урокиназы, химерические соединения, биспецифические агенты, одним из компонентов которых являются моноклональные антитела к фибрину илитромбоцитам, активатор плазминогена летучих мышей-вампиров,рекомбинантная стафилокиназа.

По механизму действия различают фибринонеспецифичные ифибриноспецифичные тромболитики. Первые одинаково активируют как свободно циркулирующий в кровотоке плазминоген, так и связанный с фибрином. Вторые воздействуют преимущественно на связанный плазминоген, который находится на поверхности тромба, обладая более выраженной способностью растворять тромб и в то жевремя вызывая менее выраженные изменения других факторов гемо-стаза.

Основные тромболитические препараты и режимы их введенияпредставлены в табл. 2.

Классическим представителем фибринонеспецифичных тромбо-литиков является стрептокиназа, представляющая собой белковое со-единение, получаемое из бета-гемолитического стрептококка. Онадействует как непрямой активатор превращения плазминогена в плаз-мин благодаря тому, что одна ее молекула ковалентно связывается содной молекулой плазминогена с образованием активного комплекса плазминогена. Последний участвует в механизме конверсии второй молекулы плазминогена в протеолитический фермент плазмин.При введении стрептокиназы уровень фибриногена в плазме снижа-ется на протяжении 24—36 часов. Введение стрептокиназы обеспечивает восстановление проходимости инфарктзависимой коронарнойартерии в 54—60 % случаев.

Побочные эффекты: кровотечения во внутренние органы и в подкожные ткани, разрыв сердца, повторные ИМ, аритмии, анафилаксия,отек легких, гипотония, одышка, головная боль, боль в спине, гипертоксичность, сыпь, лихорадка.

АПСАК (анистреплаза) представляет собой комплекс стрепто-киназы и человеческого плазминогена. АПСАК имеет ряд преимуществ перед стрептокиназой:

его активный участок временно химически защищен с помощью ацилблокирующих групп;

ему свойственен контролируемый и пролонгированный кли-ренс из плазмы;

он обладает большой литической способностью и частичнойселективностью по отношению к тромбу;

он задерживается главным образом тромбом;

способ его применения простой и безопасный — быстрое в/ввведение, в том числе и на догоспитальном этапе;

участки связывания фибрина на плазминогене не подверженыацилированию и становятся активными сразу же после в/в введенияАПСАК, что позволяет циркулирующему в крови препарату быстросвязываться с фибриновым сгустком крови. АПСАК способен восстанавливать проходимость коронарного сосуда, пораженного тромбозом, примерно в 70 % случаев.

После введения АПСАК начало действия наступает немедленно.Лизис тромба отмечается через 45 минут от начала инфузии. Продолжительность действия — 6 часов. Противопоказания, побочные эффекты такие же, как при введении стрептокиназы.

Урокиназа представляет собой человеческий активатор плазми-ногена. Она превращает неактивный плазминоген в активный плаз-мин, имеющий большое сродство к фибрину. При введении урокина-зы образующийся плазмин вызывает деградацию фибрина, фибриногена, факторов V и VIII. Урокиназа стимулирует значительный фиб-ринолиз и вызывает гипофибриногенемию, а также оказываетантитромбоцитарное действие. Благодаря отсутствию антигенныхсвойств препарат может быть применен при необходимости повторного проведения тромболитической терапии у больных, получивших

Таблица 2. Фибринолитические режимы при ОИМ Препарат Режимвведения Дополнительнаятерапия антикоа-гулянтами Специ-фическиепротивопоказания Стрептокиназа 1,5 млн ЕДв 100 мл

физиологическогораствора в течение30-60 мин Не проводитсяили 5000-1000 ЕДв/в болюсом довведениятромболитика Лечение впрошломстрепто-киназойили АПСАК АПСАК

(анистреплаза) 30 ЕД в течение3-5 мин Не проводитсяили 5000-1000 ЕДв/в болюсом довведениятромболитика Лечение впрошломстрепто-киназойили АПСАК Урокиназа 2 млн МЕ в/в болю-сом или 1,5 млн МЕс последующейв/в инфузией вдозе 1,5 млн МЕ втечение 1 часа Введение гепаринав течение48 часов ТАП

(альтеплаза) 15 мг болюсом,затем в/в капельносо скоростью0,75 мг/кг в течение30 мин, затем в/в0,5 мг/кг в течение60 мин. Общаядоза должна бытьне более 100 мг В/в струйно5000 ЕД, далеев/в инфузия1000 ЕД/час Ретеплаза 10 ЕД болюсом +10 ЕД болюсомчерез 30 мин — — Тенектеплаза Вводить болюсом1 раз в соответствиис массой больного< 60 кг — 30 мг60 - < 70 кг — 35 мг70 - < 80 кг — 40 мг80 - < 90 кг — 45 мг> 90 кг — 50 мг

в течение предшествующих 6 месяцев лечение стрептокиназой,АПСАК, когда в крови сохраняются к ним антитела. При лечении уро-киназой приходится прибегать к раннему назначению гепарина дляснижения риска ретромбозов, хотя необходимо учитывать возрастание риска кровотечений при совместном применении этих двух препаратов. Раннее восстановление реперфузии при введении урокина-зы составляет примерно 70 %.

Тканевой активатор плазминогена является ключевым ферментомфибринолитической системы, синтезируется клетками эндотелия инаходится в норме в различных тканях организма. РекомбинантныйТАП (алтеплаза, актелизе) тождественен нативному ТАП. Важнейшейхарактеристикой ТАП служит его ферментативная активность, проявляющаяся в присутствии фибрина или его фрагментов. Эта активностьобусловливает фибриноспецифичность ТАП и его способность к растворению тромба без выраженной системной активации фибриноли-за. В результате присутствие фибрина приводит к активации ТАП в об-ласти тромба, в то время как циркулирующий в плазме ТАП остаетсянеактивированным. Образующийся в тромбе под воздействием активированного ТАП плазмин в отличие от циркулирующего плазминаболее устойчив к нейтрализации а2-антиплазмином. За счет сродства кфибрину ТАП действует преимущественно на поверхности тромба иоказывает меньшее влияние на циркулирующий фибриноген. Его тром-болитическая активность значительно выше, чем у стрептокиназы.Сочетание высокой эффективности в отношении растворения тромбов, умеренное действие на системные факторы гемостаза и отсутствиеантигенности позволяет считать это лекарственное средство лучшимиз применяемых на сегодняшний день в клинической практике тром-болитических препаратов. Ускоренный режим введения ТАП обеспечивает восстановление проходимости инфарктзависимой коронарнойартерии на 90-й минуте в 81 % случаев, причем препарат значительночаще, чем стрептокиназа, обеспечивает полную реканализацию коронарной артерии (кровоток III степени по TIMI).

Тенектеплаза может вводиться на догоспитальном этапе, несомненным достоинством этого препарата является болюсное его введение. То же можно сказать и о модифицированном с помощью геннойинженерии тканевом активаторе плазминогена — ретеплазе.

Оптимальной реперфузии после тромболизиса препятствуют:

1. Первичная резистентность тромба к тромболитическому агенту, которая отмечается не менее чем у 15—20 % больных. Ее основнойпричиной считают гетерогенность состава внутрикоронарных тромбов, то есть различный удельный вес участков, богатых тромбоцитами и эритроцитами, обладающих неодинаковой чувствительностью ктромболитическим препаратам. Богатые тромбоцитами тромбы об-разуются при глубоком повреждении фиброзной шапочки атероскле-ротической бляшки с ее разрывом и обнажением коллагена и кристаллов холестерина, к которым легко адгезируют тромбоциты. Такиетромбы резистентны к лизису. Другими возможными причинаминеэффективного тромболизиса являются механическое сдавлениепросвета сосуда снаружи в результате кровоизлияния в бляшку, ее разрыва или расслоения коронарной артерии, а также вариабельностьфибринолитического ответа на тромболитический агент, его антиген-ность и, вероятно, недостаточная эффективность существующихтромболитических средств и принятых режимов их введения.

Неадекватное «открытие» артерии из-за остаточного тромбозаили стенозирования просвета сосуда бляшкой. Важность полного «от-крытия» артерии обусловлена тем, что сохранение остаточного стеноза бляшкой и/или не до конца лизированным тромбом может свести на нет эффект тромболитической терапии в отношении «спасения»миокарда, сохранения его функции и улучшения показателя выживаемости.

Неадекватная перфузия ткани миокарда при восстановлениипроходимости в месте тромботической окклюзии (феномен no-reflow),возможной причиной которой является повреждение микроциркуля-торного русла при реперфузии.

Ретромбоз и реокклюзия.

Введение фибринолитических препаратов может вызывать рядосложнений. Артериальная гипотензия возникает примерно у 10—20 % больных при введении стрептокиназы и АПСАК и в 1,5—2 разареже при использовании ТАП. Снижение АД отмечается к 20—30 минтромболизиса. В большинстве случаев для стабилизации АД достаточно уменьшить скорость инфузии или временно ее прекратить.Однако в 5 % случаев больным требуется коррекция АД с помощьювведения вазопрессорных средств. При наличии исходной гипотониипредпочтительно введение ТАП. Внутричерепное кровоизлияние отмечается при применении стрептокиназы в 0,5—1 % и при введенииТАП в 1,3 % случаев. Опасность геморрагического инсульта возрастает при увеличении возраста больных (свыше 70 лет), при неконтро-лируемой артериальной гипертензии и увеличении доз тромболити-ческих препаратов и гепарина выше рекомендуемых.

Системные кровотечения наиболее часто отмечаются из местпункций и катетеризаций артериальных и венозных сосудов, производимых с диагностической и лечебной целью, из ЖКТ, реже —их мочеполовой системы. Врачебная тактика при возникновениикровотечений:

— при кровотечении из места пункции сосуда — наложение давящей повязки;

— при тяжелом кровотечении (желудочно-кишечном, внутричерепном) — прекратить введение тромболитика и гепарина; для устранения эффектов гепарина ввести протамина сульфат в дозе 1 мг на100 ЕД гепарина, введенного за предшествующие 4 часа; при артериальной гипотонии и снижении гематокрита до 25 % — переливаниеэритроцитарной массы; при снижении уровня фибриногена до 1 г/ли продолжении кровотечения ввести свежезамороженную плазму иликриопреципитат, 10 доз в/в; при неэффективности предшествующейтерапии — введение аминокапроновой кислоты, 5 г в течение 1 часа.Если, несмотря на принятые меры, кровотечение продолжается, переливают тромбоцитарную массу, даже если количество тромбоцитовнормальное.

Развитие аллергических реакций в основном характерно длястрептокиназы и АПСАК. Наиболее часто отмечаются лихорадка,высыпания, бронхоспазм, озноб, реже — анафилактический шок.

Реперфузионные аритмии встречаются у большинства больных,причем в очень ранние сроки тромболизиса увеличен риск возникновения фибрилляции желудочков. В целом же наиболее распространенными являются ускоренный идиовентрикулярный ритм и поздниежелудочковые экстрасистолы. Профилактическое назначение больным,у которых проводится тромболизис, лидокаина нецелесообразно.

Дополнительная терапия гепарином необходима всем больным,которым проводят тромболизис урокиназой и ТАП, и необязательнапри использовании фибринонеспецифических препаратов — стрепто-киназы и АПСАК. В последнем случае вопрос о назначении этого пре-парата решается индивидуально, в основном с учетом риска геморрагических осложнений в каждом случае. Лечение гепарином следует начинать во время инфузии тромболитического препарата или перед ееокончанием, то есть в первые 90 мин от начала введения ТАП и 1—3часа от начала введения стрептокиназы. При ОИМ гепарин в/в вводится при введении ТАП, переднем ИМ, низком сердечном выбросе,мерцательной аритмии и тромбозе левого желудочка. Гепарин в низких дозах п/к — во всех других случаях на время постельного режима.

Суммируя вышесказанное, можно сделать вывод, что тромболи-тическую терапию при ОИМ предпочтительно начинать на догоспитальном этапе. Догоспитальная терапия может быть начата в среднемна 55 мин раньше, чем в условиях стационара, и сопровождаться до-полнительным 15% снижением летальности. Она достаточно безопасна и при наличии подготовленного персонала и соответствующегооборудования машины скорой медицинской помощи может бытьшироко рекомендована.

Е.Н. Амосова и соавт. (1998) предлагают следующий алгоритмпринятия решения о проведении тромболитической терапии.

Больные 1-й группы

При обследовании (не должно занимать более 10—15 мин):

несомненный клинический диагноз ИМ;

на ЭКГ — подъем сегмента 8Т или остро возникшая блокадалевой ножки пучка Гиса;

первые шесть часов от начала болевого синдрома;

абсолютные противопоказания отсутствуют, возможно наличие относительных противопоказаний.

Решение: тромболитическую терапию следует начинать немед-ленно, предпочтительнее использовать ТАП.

Больные 2-й группы

При обследовании (не должно занимать более 10—15 мин):

несомненный клинический диагноз ИМ;

на ЭКГ — подъем сегмента 8Т или остро возникшая блокадалевой ножки пучка Гиса;

первые 12 часов от начала болевого синдрома;

абсолютные противопоказания отсутствуют, возможно наличие относительных противопоказаний.

Решение: тромболитическую терапию следует проводить послетщательной оценки относительных противопоказаний. Могут использоваться как ТАП, так и стрептокиназа и АПСАК.

Больные 3-й группы

При обследовании:

диагноз ИМ сомнителен;

на ЭКГ — депрессия сегмента 8Т или другие неспецифическиеизменения;

от начала болевого синдрома прошло более 12 часов, боль нерецидивирует;

возможно наличие относительных противопоказаний.

Решение: тщательное наблюдение за клиническим состоянием

пациента, контроль ЭКГ и сывороточного содержания кардио-специфических ферментов в динамике.

Тромболитическая терапия проводится только в случае рецидиви-рования ангинозных приступов, сопровождающихся характернымиизменениями ЭКГ.

Проведение тромболитической терапии на догоспитальном этапе показано больным 1-й группы. Предпочтительно введение ТАП (ак-телизе, алтеплаза), ретеплазы, тенектеплазы, АПСАК. Перед началомтромболизиса на догоспитальном этапе необходимо наладитьмониторирование ЭКГ (опасность реперфузионных аритмий, в частности фибрилляции желудочков!).

Схемы применения антитромбоцитарных препаратов, антикоагулянтов, бета-адреноблокаторов и нитратов аналогичны использу-емым при нестабильной стенокардии. Антагонисты кальция какальтернативные бета-адреноблокаторам и нитратам препараты применяются только при Q-негативном ИМ.

Предотвращение ремоделирования левого желудочка предпола-гает назначение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента(ИАПФ). В первые сутки ИМ препараты этой группы применяютсяпри обширном переднем инфаркте миокарда, клинических признаках сердечной недостаточности или снижении фракции выброса ниже40 %, артериальной гипертензии, сахарном диабете. Во избежаниегипотензии ИАПФ следует назначать начиная с малых доз, и при хорошей переносимости препарата доводить до целевой.

Глюкозо-инсулино-калиево-магниевая (поляризующая) смесьспособствует улучшению метаболизма ишемизированных кар-диомиоцитов и предупреждает развитие аритмий. Другие препараты метаболического действия (милдронат, неотон), хотя и нерекомендованы в качестве обязательной терапии ЕОК, в Украине кприменению не запрещены и предлагаются в качестве дополнительной терапии.

При ОИМ исключается применение антагонистов кальция ди-гидропиридиновой группы (нифедипин), лидокаина для профилактики аритмий, с осторожностью вводятся препараты, способныевызвать спазм коронарных артерий (например, дизопирамид). Ива склонилась и спит.И кажется мне, соловей на ветке...Это ее душа.

Басё