Перитонит: диагностика и лечебная тактика

Одной из наиболее актуальных тем современной медицины является перитонит — воспаление висцеральной и париетальной брюшины, сопровождающееся как местными изменениями брюшинного покрова, так и комплексом общих явлений с выраженной нарастающей интоксикацией и полиорганной недостаточностью.

Летальность при различных перитонитах за последние годы не только не снизилась, но даже имеет тенденцию к повышению и колеблется в пределах от 20 до 50 %. Она связана с рядом причин, среди которых наибольшее значение имеют поздняя госпитализация больных, распространенность процесса, пожилой возраст и сопутствующая патология, диагностические ошибки и др.

Таким образом, перитонит является самым тяжелым осложнением острых и хронических заболеваний органов брюшной полости

и забрюшинного пространства. В основе этих заболеваний лежат три основных этиологических фактора: перфорация, воспаление и травма.

Классификация перитонита

По этиологии:

первичный;

вторичный.

По виду микробного возбудителя:

стафило- и стрептококковый;

колибациллярный, анаэробный и др.

По характеру течения:

острый;

хронический.

По характеру экссудата:

серозный;

фибринозный;

гнойный;

геморрагический;

каловый и др.

По распространенности процесса:

местный;

распространенный.

По стадии развития процесса:

реактивная;

токсическая;

терминальная.

По характеру проникновения микрофлоры в брюшную полость выделяют первичный и вторичный перитонит.

По виду микробного возбудителя выделяют перитониты, вызванные микрофлорой желудочно-кишечного тракта и микрофлорой, не имеющей отношения к ЖКТ. При первых из перитонеального экссудата высевают смешанную микрофлору, при вторых — монокультуру.

По характеру течения выделяют острый и хронический перитонит. Последний в подавляющем большинстве случаев носит специфический характер: туберкулезный, паразитарный, канкрозный асцит-перитонит и т.д. В практической хирургии приходится встречаться с острым перитонитом как проявлением воспалительного процесса в брюшной полости. В связи с этим по характеру экссудата различают серозный, геморрагический, фибринозный, гнойный перитонит и др.

Для клинической практики наиболее важна классификация перитонитов по распространенности и стадиям развития процесса. Этим требованиям соответствует классификация В.Д. Федорова (распространенность) и К.С. Симоняна (стадийность).

Классификация перитонита по распространенности (В.Д. Федоров, 1974)

Местный:

А — ограниченный (воспалительный инфильтрат, абсцесс);

Б — неограниченный (ограничивающих сращений нет, но процесс локализуется в одном из карманов брюшины).

Распространенный:

А — диффузный (брюшина поражена на значительном протяжении, но процесс охватывает менее двух этажей брюшной полости);

Б — разлитой (поражена брюшина более чем двух этажей брюшной полости, то есть почти вся);

В — общий (тотальное воспаление всего серозного покрова органов и стенок брюшной полости).

В брюшной полости выделяют три этажа: первый этаж — верхний, ограничен куполами диафрагмы и брыжейкой поперечно-ободочной кишки. Второй этаж — средний, ограничен брыжейкой поперечно- ободочной кишки и безымянной линией малого таза.

Классификация перитонита по стадиям процесса (К.С. Симонян, 1971)

1. Реактивная (при перфорации — первые 6—12 часов; при воспалении — первые 24 часа). Характеризуется максимально выраженными местными проявлениями, выраженной гиперергической реакцией на чрезвычайный раздражитель.

Токсическая (при перфорации — 12—24 часа; при воспалении — 24—72 часа). Характеризуется уменьшением местных проявлений и нарастанием интоксикации.

Терминальная (при перфорации — после 24 часов; при воспалении — после 72 часов). Характеризуется глубокой интоксикацией на грани обратимости процесса. Рассматривается как септический шок.

Этиология

Перитонит, независимо от вызвавшей его причины (перфорация, воспаление, травма), в подавляющем большинстве случаев представляет собой типичное бактериальное воспаление. Наиболее частыми возбудителями гнойного перитонита являются кишечная палочка и патогенные кокки. В современных условиях отмечается также значи-тельная активация необлигатных анаэробов, бактероидов и прочих микроорганизмов. Часто возникновение перитонита обусловлено не-сколькими бактериальными возбудителями одновременно; подобные ассоциации наблюдаются у 35 % больных.

Основные причины возникновения перитонита следующие:

Воспалительные процессы органов брюшной полости — червеобразного отростка, желчного пузыря, придатков матки и др.

Перфорация полых органов в брюшную полость (желудка или двенадцатиперстной кишки при прободной язве; червеобразного отростка и желчного пузыря при деструктивных процессах в них; ободочной кишки при неспецифическом язвенном колите и опухолях; подвздошной кишки при брюшном тифе и т.д.).

Открытые и закрытые повреждения полых и паренхиматозных органов брюшной полости.

Расстройства кровообращения в сосудах брыжейки кишечника:

а) при ущемленных грыжах;

б) кишечной непроходимости;

в) артериальных, венозных и смешанных тромбозах кишечника.

Деструктивные формы острого панкреатита.

Операции на органах брюшной полости по поводу хронических заболеваний (резекция желудка при язвенной болезни, раке, холеци- стэктомия и др.), в результате которых может возникнуть несостоятельность швов.

Гематогенные и криптогенные перитониты (пневмококковые, стрептококковые и др.).

8.

Патогенез

В патогенезе перитонита ведущую роль играют следующие важные факторы: 1) интоксикация: а) аутокаталитическая; б) метаболическая; в) микробная; 2) нарушение нейрогуморальной регуляции; 3) изменения в состоянии сердечно-сосудистой системы, появляющиеся в результате нарушений сосудистого тонуса, сократительной функции миокарда и массы циркулирующей крови; 4) изменения в микро- и лимфомикроциркуляции, развивающиеся вследствие диспротеине- мии, гиповолемия и гемоконцентрация, замедление скорости кровотока, изменения формы и объема эритроцитов; 5) нарушения в эндокринной системе и обменных процессах; 6) динамическая (функциональная) кишечная непроходимость, связанная с интоксикацией, нарушением нейрогуморальной регуляции, микроциркуляции и кровообращения.

Патологическая анатомия

Наиболее выраженные изменения при перитоните определяются в самой брюшине и органах пищеварения. Характер и последовательность их соответствуют общим закономерностям, наблюдающимся при воспалительном процессе. Брюшина при перитоните отечна, тускнеет, становится шероховатой, гиперемированной, местами имеются участки кровоизлияний и фибринозный налет. Микроскопически определяется выраженная лейкоцитарная инфильтрация брюшины, почти полностью слущивается ее поверхностный слой — мезотелий. На лишенной мезотелия брюшине имеются фибринозные наложения.

Воспалительный экссудат скапливается сначала у источника перитонита, а затем распространяется по брюшной полости, располагаясь в отлогих местах (в малом тазу, латеральных каналах, поддиафраг- мальном пространстве, между петлями кишок). Характер экссудата зависит от источника перитонита, вида возбудителя, особенностей защитных сил организма.

Клиника

Клиническая картина перитонита многообразна, так как анамне-стические данные, жалобы и объективные симптомы существенно изменяются в зависимости от первичного заболевания, вызвавшего перитонит, времени, в течение которого развивается процесс, распро-страненности и стадии перитонита.

Наиболее характерными жалобами, предъявляемыми больными перитонитом, являются: боль в животе, тошнота и рвота, сухость языка, задержка стула и газов.

В одних случаях боль в животе возникает внезапно (перфорация язвы, разрыв кишечника, травма живота), в других — постепенно, как следствие воспалительного процесса в одном из органов брюшной по-лости (острый аппендицит, острый холецистит, острый панкреатит и др.). При перитоните боль носит соматический характер и характери-зуется постоянством, средней или высокой интенсивностью, четкой локализацией в брюшной полости, соответствующей воспалительному поражению париетальной брюшины, усиливается при движениях, кашле, чихании, глубоком дыхании, сопровождается напряжением мышц передней брюшной стенки и перитонеальными симптомами.

Тошнота и рвота возникают рефлекторно в начале заболевания, в последующем, по мере прогрессирования перитонита, являются след-ствием интоксикации и паралитической кишечной непроходимости.

У больных перитонитом отмечается сухость языка, обусловленная воспалительным процессом, интоксикацией, обезвоживанием организма и другими метаболическими нарушениями.

Задержка стула и газов развивается рефлекторно в начале заболевания и является следствием паралитической кишечной непроходимости на более поздних этапах развития и прогрессирования перитонита. Необходимо отметить тот факт, что при локализации воспалительного процесса в малом тазу возможны, наоборот, диарея, тенезмы, дизурические симптомы. Это связано с раздражением толстой кишки и мочевого пузыря воспалительным процессом.

При объективном исследовании у больных перитонитом отмечается ясное сознание. В терминальной стадии развития перитонита возникает эйфория.

Общее состояние больного в начале заболевания средней тяжести или тяжелое. По мере прогрессирования заболевания, развития ин-токсикационных и метаболических нарушений состояние больного ухудшается и становится крайне тяжелым.

Положение, как правило, вынужденное — больные перитонитом лежат на спине или на боку с приведенными к животу ногами. Любое изменение положения тела, глубокое дыхание, кашель, чихание вызывают сотрясение брюшины в очаге воспаления и усиливают боль, поэтому больные перитонитом адинамичны.

Черты лица заострены, а в терминальной стадии развития перитонита определяется «лицо Гиппократа» — мертвенно-бледная с синюшным оттенком кожа лица, глубоко запавшие глаза, тусклые роговицы, заостренный нос. Кожные покровы в начале заболевания обычной окраски, влажные, тургор их сохранен. По мере развития дегидратации и интоксикации кожные покровы становятся сухими, дряблыми, конечности — холодными на ощупь, синюшными.

С самого начала развития заболевания отмечаются частый пульс, повышение температуры тела (37-39 оС), нормальное или пониженное артериальное давление. По мере прогрессирования процесса пульс учащается до 120-150 ударов в минуту, становится нитевидным, температура повышается, артериальное давление резко снижается.

При осмотре, пальпации, перкуссии и аускультации живота определяется ряд важных физикальных симптомов.

Осмотр. При осмотре отмечается ограничение подвижности брюшной стенки при дыхании, преимущественно в области, пораженной воспалением. Оно может быть локальным при ограниченном перитоните и общим при разлитом перитоните, когда вся передняя брюшная стенка не участвует в акте дыхания (симптом Винтера). При перфора- тивных перитонитах, особенно в реактивной стадии, визуально определяются ладьевидно втянутый живот и резкое напряжение прямых мышц живота (симптом Краснобаева). В токсической и терминальной стадиях развития перитонита может наблюдаться локальный или общий метеоризм за счет пареза кишечника.

Если больного перитонитом попросить глубоко вдохнуть, то боль возникнет либо резко усилится в животе соответственно тому месту, где локализован воспалительный процесс (симптом Ризваша). Усиление боли в очаге воспаления наблюдается также при легком покашливании больного (симптом Черемских — Кушниренко).

Пальпация. Защитное напряжение мышц передней брюшной стенки — основной объективный симптом катастрофы в животе, т.е. перитонита, определяемый при пальпации. Напряжение, или дефанс возникает в зоне париетальной брюшины передней брюшной стенки, пораженной воспалительным процессом, может быть локальным при ограниченном поражении и общим — при распространенном перитоните. Наиболее выраженное напряжение передней брюшной стенки («доскообразный живот») наблюдается при перфорации полого органа, в частности при перфоративной гастродуоденальной язве и др. Защитное напряжение может отсутствовать при локализации процесса в малом тазу, в сальниковой сумке, когда париетальная брюшина передней брюшной стенки не вовлечена в патологический процесс. Оно может отсутствовать у престарелых и резко истощенных больных, при алкогольном опьянении и шоке, при перфорации брюшнотифозных язв, т.е. когда висцеромоторные рефлексы угнетены или отсутствуют.

Давление на переднюю брюшную стенку при пальпации вызывает боль, интенсивность которой указывает на степень воспаления брюшины (симптом Мортола). Кроме боли над местом поражения парие-тальной брюшины определяется кожная гиперестезия. Иногда при пальпации живота можно выявить воспалительный инфильтрат или абсцесс при ограниченном перитоните, смещаемый или увеличенный орган, инвагинат, опухоль, что, несомненно, является ценным в опре-делении источника перитонита.

Важным перитонеальным симптомом является симптом Щетки- на — Блюмберга: после мягкого надавливания на переднюю брюшную стенку больного врач резко отрывает от нее свои пальцы; если имеется воспаление брюшины, то болезненность сильнее при отнятии руки от брюшной стенки, чем при надавливании на нее.

Перкуссия. С помощью перкуссии важно определить перитоне- альный симптом перкуторной болезненности Менделя — боль, возникающую при легком постукивании кончиками пальцев по передней брюшной стенке, позволяющую определить точную локализацию воспалительного процесса (правая подвздошная область при аппендиците, правое подреберье при остром холецистите и т.д.). При пер- форативном перитоните часто отмечается отсутствие печеночной тупости (симптом Жобера — Спижарного).

В токсической и терминальной стадиях развития перитонита развивается паралитическая кишечная непроходимость, а также увеличивается количество воспалительного выпота в отлогих местах живота. Это проявляется выраженным тимпанитом, определяемым перкуторно над раздутыми петлями кишок. Если в паретически измененных петлях кишечника имеется жидкое содержимое, то нередко положительным является симптом Склярова — шум плеска. При скоплении выпота в отлогих местах брюшной полости (латеральные каналы, гипогастрий) отмечается притупление перкуторного звука в этих местах — симптом де Кервена.

Аускультация. Определяется ослабление перистальтики в реактивной стадии, вплоть до полного ее отсутствия («гробовой тишины») в токсической и терминальной стадиях перитонита.

Ректальное и вагинальное исследования являются чрезвычайно ценными для диагностики перитонита. С их помощью можно выявить инфильтрат в малом тазу, скопление жидкости, болезненность при ощупывании воспаленной брюшины в области дугласова пространства, изменения в придатках, матке, прямой кишке. Патогно- моничным для перитонита является симптом Куленкампфа — сильная болезненность дугласова пространства и нависание передней стенки прямой кишки при ректальном пальцевом исследовании вследствие скопления перитонеального экссудата в самом отлогом месте брюшной полости. Не менее важен симптом Самарина — Ма- делунга — при перитоните температура в прямой кишке будет на 1,5 оС и более выше, чем в подмышечной впадине, при одновременном измерении.

В заключение клинического раздела хотелось бы напомнить практическим врачам два правила, позволяющих заподозрить катастрофу в животе и предпринять активные действия: правила Лежара и Коупа.

Правило Лежара гласит, что поводом к экстренной операции на органах брюшной полости являются три признака, изменяющихся в течение ближайшего часа: нарастание боли, учащение пульса и раздражение брюшины.

Правило Коупа: если сильная боль в животе, возникшая на фоне полного благополучия, продолжается более 6 часов, требуется срочная операция; причина боли — острое хирургическое заболевание.

Течение

I. Реактивная стадия (перфорация — первые 6—12 часов, воспаление — первые 24 часа) проявляется максимально выраженными местными изменениями. Для нее характерны:

постоянная, интенсивная боль в животе, преимущественно в области пораженного органа, усиливающаяся при перемене положения тела, кашле, движениях;

состояние средней тяжести или тяжелое, сознание ясное;

заостренные черты лица, вынужденное положение, обычные кожные покровы;

учащенный пульс удовлетворительного наполнения, при острых перфорациях — замедленный, артериальное давление нормальное или сниженное;

повышение температуры тела до субфебрильных цифр;

рефлекторная рвота — 1-2-кратная;

живот не участвует в акте дыхания, напряжен и резко болезнен в зоне воспалительного процесса;

положительны симптомы Винтера, Краснобаева, Ризваша, Че- ремских — Кушниренко, Менделя, Щеткина — Блюмберга и др.;

явления динамической кишечной непроходимости отсутствуют либо выражены слабо;

в крови лейкоцитоз 12,0—20,0-109/л, нейтрофилез, повышенная СОЭ.

Перечисленные реакции носят защитный характер и направлены, с одной стороны, на создание покоя в очаге воспаления, препятствующего генерализации процесса, и способствуют отграничению брюшной полости от места деструкции, с другой — на активную борьбу с микрофлорой, в частности, путем лейкоцитоза.

Поскольку на этом этапе заболевания защитные механизмы организма являются выражением гиперергической реакции на чрезвычайный раздражитель, вступивший в контакт с брюшиной, К.С. Си- монян назвал эту стадию реактивной.

Токсическая стадия (перфорация — 12—24 часа, воспаление — 24—72 часа). Главным клиническим признаком развития перитонита на этом этапе является нарастающая интоксикация. Местные проявления перитонита стихают, и превалирует общая реакция, характерная для выраженной интоксикации:

боли в животе притупляются, ослабевают, однако становятся более разлитыми;

состояние больного ухудшается, становится тяжелым;

определяется «лицо Гиппократа», вынужденное положение, кожные покровы бледные, сухие на ощупь;

частый пульс — 100—120 ударов в минуту, снижение артериального давления;

температура тела 38—38,5 оС;

отмечается многократная интоксикационная рвота, икота;

живот не участвует в акте дыхания, болезнен во всех отделах, мышечное напряжение слабее, чем в первой стадии, однако сохраняется;

вздутие живота, неотхождение стула и газов, что объясняется присоединением паралитической кишечной непроходимости;

положительны симптомы Винтера, Краснобаева, Ризваша, Че- ремских — Кушниренко, Менделя, Щеткина — Блюмберга, Склярова, де Кервена;

в крови лейкоцитоз 20,0—25,0-109/л, нейтрофилез, повышенная СОЭ.

Терминальная стадия (перфорация — свыше 24 часов, воспаление — свыше 72 часов). Проявляется тяжелой интоксикацией на грани обратимости процесса. На фоне развившейся паралитической непроходимости и усугубляющегося токсикоза возникают глубокие нарушения обменных процессов и жизненно важных функций организма. Для нее характерны следующие проявления:

боли в животе не так выражены, как в I и II стадиях;

состояние больного крайне тяжелое, сознание ясное, наблюдается эйфория, прострация;

определяется «лицо Гиппократа», вынужденное положение, кожные покровы бледные, сухие на ощупь;

пульс 120—150 ударов в минуту, нитевидный, продолжает снижаться артериальное давление;

температура тела достигает 38,0—39,0 оС и более;

отмечается постоянная икота, срыгивание, частая рвота с каловым запахом;

живот резко вздут, не участвует в акте дыхания, болезнен во всех отделах, напряжен, стул и газы не отходят;

полное отсутствие перистальтики кишечника при аускультации;

положительны симптомы Винтера, Краснобаева, Ризваша, Че- ремских — Кушниренко, Менделя, Щеткина — Блюмберга, Склярова, де Кервена;

в крови отмечается нормальное или сниженное количество лейкоцитов на фоне резко выраженного нейтрофильного сдвига влево.

Дополнительные методы диагностики

Рентгенологическое исследование имеет существенное значение для диагностики перитонита. Рентгенсемиотика острого перитонита складывается из обнаружения двух прямых рентгенологических симптомов катастрофы в животе. Один из них — свободный газ в брюшной полости, который определяется под куполами диафрагмы при перфоративном перитоните (симптом Леви-Дорна). Вто-рой — скопление газа и жидкости в пищеварительном тракте (чаши Клойбера и арки). Кроме того, отмечаются изменения топографо- анатомических взаимоотношений, величины и положения органов брюшной полости, определяются нечеткость контуров внутренних органов, тени инфильтратов и свободной жидкости в брюшной полости, реактивные изменения со стороны диафрагмы и органов грудной полости, которые относят к косвенным рентгенологическим симптомам перитонита.

Лабораторные методы исследования при перитоните достаточно информативны. При исследовании крови обычно определяется выраженный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, а также увеличение СОЭ. В терминальной стадии, в связи с резкой интоксикацией и миграцией лейкоцитов в зону воспаления, возможно угнетение лейкопоэза и нормальное либо сниженное количество лейкоцитов в крови со значительным нейтрофильным сдвигом влево. Увеличение показателя гематокрита, количества эритроцитов и гемоглобина свидетельствует о гемоконцентрации, вызванной дегидратацией. При биохимическом исследовании крови определяется дис- и гипопротеинемия. У ряда больных в связи с воспалением и активацией симпатоадреналовой системы может наблюдаться повышение глюкозы и амилазы крови. Исследование свертывающей системы крови говорит о гипер коагуляции. Чем тяжелее интокси- кация, тем выраженнее изменения в моче, в которой находят белок, эритроциты, лейкоциты и цилиндры.

Существенное значение в диагностике перитонита имеет ультразвуковое исследование органов брюшной полости. Оно позволяет выявить свободную жидкость в брюшной полости, растянутые газом и жидкостью кишечные петли; объемные патологические образования, «маятникообразное» движение химуса в просвете кишечной трубки; визуализировать складки Керкринга.

Важное диагностическое значение имеют такие методы, как ла- пароцентез и лапароскопия. Применяемые в трудных диагностических ситуациях, первый из них позволяет получить патологическое содержимое из брюшной полости, а второй — увидеть воспаление брюшины и иногда воспаленно измененный орган. Заключительным методом диагностики перитонита является диагностическая лапаротомия.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика распространенного перитонита в токсической и терминальной стадии, когда имеются все типичные симптомы, не трудна. В ранней (реактивной) стадии распознать пе-ритонит труднее, так как признаки его идентичны основному заболе-ванию. Динамическое наблюдение в тех случаях, когда не предпри-нимается операция, помогает выявить признаки прогрессирования болезни и правильно установить диагноз.

При остром панкреатите, тромбоэмболии сосудов брыжейки, острой кишечной непроходимости, несмотря на наличие многих признаков, напоминающих перитонит, отсутствуют наиболее характерные для него перитонеальные симптомы (защитное напряжение мышц, симптом Щеткина — Блюмберга), температура тела в начале болезни остается нормальной, нет столь резких изменений в картине крови. И вместе с тем при тщательном анализе данных обследования больного обнаруживаются клинические и рентгенологические признаки, характерные для указанных забо-леваний.

Почечная и печеночная колики могут наряду с болями сопровождаться вздутием живота, задержкой стула и газов, тошнотой и рвотой, некоторой резистентностью мышц передней брюшной стенки, что делает их похожими на перитонит. Однако характер болей, их иррадиация, локализация, отсутствие связи с переменой положения тела, отсутствие температурной реакции и характерных перитоне- альных симптомов позволяют дифференцировать их от перитонита. Этому способствует специальное исследование почек и желчного пузыря. Острая непроходимость кишечника характеризуется при-ступообразными болями, отсутствием перитонеальных симптомов в начале болезни, наличием шума плеска и видимых при рентгеноло-гическом исследовании уровней (чаши Клойбера) в толстой и тонкой кишке.

Кровотечение в брюшную полость при разрыве маточной трубы в связи с внематочной беременностью или разрыве селезенки, печени при тупой травме живота хотя и имеет некоторые признаки, свойственные перитониту, однако на первый план при указанной патологии выступают симптомы острой кровопотери. К ним относят: бледность, слабость, учащение пульса, снижение гематокрита при исследовании крови, кровянистые выделения из влагалища при внематочной беременности, увеличение матки, усиление болей в области надплечья при горизонтальном положении тела вследствие раздражения брюшины, покрывающей диафрагму.

Плеврит и пневмония при локализации в базальных сегментах в связи с раздражением диафрагмы также могут симулировать картину перитонита, особенно у детей. Иногда инфаркт миокарда сопровождается абдоминальными симптомами, похожими на таковые при перитоните. Однако полноценное клиническое исследование с использованием ЭКГ, рентгенологического исследования легких позволяет дифференцировать эти заболевания по характерным для них симптомам.

Лечебная тактика

При установленном или предполагаемом диагнозе «перитонит» показана экстренная госпитализация больного в хирургическое отделение дежурной больницы. Транспортировка осуществляется в машине скорой помощи, на носилках, в лежачем положении Фовлера. В случае категорического отказа больного от госпитализации он сам и его родственники должны быть предупреждены о возможных последствиях с соответствующей записью в медицинской карте и сообщением в поликлинику по месту жительства больного для активного его осмотра хирургом поликлиники на дому.

Первая медицинская помощь на догоспитальном этапе

Исключается прием пищи и воды, противопоказано применение местного тепла (грелки) на область живота, клизм, обезболивающих и слабительных препаратов. При вынужденной задержке с транспортировкой в стационар показано применение холода на живот (пузырь со льдом). На догоспитальном этапе при транспортировке больного проводятся следующие мероприятия: 1) введение спазмолитиков внутримышечно (папаверин, платифиллин, но-шпа) и анти- гистаминных препаратов (димедрол, супрастин); 2) введение зонда в желудок для постоянной аспирации содержимого; 3) при признаках дегидратации и шока — введение противошоковых и плазмозамеща- ющих растворов.

Хирургическая тактика

Экстренное оперативное вмешательство после кратковременной предоперационной подготовки, направленной на стабилизацию го- меостаза. Под эндотрахеальным наркозом выполняют срединную ла- паротомию, находят и устраняют источник перитонита, производят интраоперационную санацию и адекватное дренирование брюшной полости, создают условия для пролонгированной санации полости брюшины в послеоперационном периоде, дренируют кишечник, находящийся в состоянии пареза. В послеоперационном периоде назна-чают инфузионную, детоксикационную, рациональную антибактери-альную терапию. с

Рентгеновская пластинка подобна дельфийскому оракулу: она объективна, но слишком многозначительна.

Пфаундлер