ПОБОЧНЫЕ РЕАКЦИИНА ВНУТРИВЕННОЕ ВВЕДЕНИЕАНЕСТЕТИКОВ
Они могут быть представлены болью в месте инъекций, венозным тром-бозом, непроизвольными мышечными движениями, икотой, гипотен- зией и послеоперационным делирием. Все эти реакции могут модифицироваться при том или ином методе анестезии.
Реакции гиперсенситивности, которые напоминают эффекты высвобождения гистамина, более редки и менее предсказуемы.
Могут высвобождаться и другие вазоактивные агенты. Реакции на внутривенные анестетики обычно обусловлены одним из перечисленных ниже механизмов.Реакция гиперсенситивности I типа Препарат взаимодействует со специфическими ^Е-антителами, которые часто связываются с поверхностью тучных клеток; последние при этом дегранулируются, высвобождая гистамин и другие вазо- активные амины.
Классическая реакция, опосредованная комплементом Классический комплементарный путь может активироваться реакцией гиперсен- ситивности типа II (клеточный по-верхностный антиген) или типа Ш
Препарат
Тиопентал
Метогекситал
Альтезин
Пропанидид
Этомидат
Пропофол
Таблица 9.6. Частота побочных реакций на внутривенные анестетики
Частота
14000- 1:20000 1600-1:7000 400-1 : 11000 500-1:17 000 450000
100000 (вычислено)
(формирование иммунных комплексов). В них участвуют или ^М-антитела.
Альтернативный комплемен- тный путь активации. Для активации этого пути не требуется предварительного образования антител к антигену; следовательно, такие реакции могут возникать без предва-рительной экспозиции препарата.
Прямые фармакологические эффекты препарата. Эти «анафи- лактоидные» реакции обусловлены прямым действием на тучные клетки и базофилы. Здесь могут наблюдаться лишь местные кожные про-явления. При более выраженных реакциях отмечаются системные признаки высвобождения гистамина.
Клинические признаки
При выраженной реакции гиперсен- ситивности может наблюдаться по-краснение всей верхней половины тела.
Обычно имеется гипотензия, которая может быть тяжелой. Возможно развитие отека подкожной клетчатки и гортани, что приводит к гиповолемии вследствие потери жидкости из циркуляторного русла. Бронхоспазм возникает менее чем в 50% случаев. Боли в животе и рвота появляются редко.Таблица 9.7. Лечение аллергических реакций
Цели
Коррекция артериальной гипоксемии
Восстановление внутрисосудистого объема жидкости
Ингибирование дальнейшего высвобождения химических медиаторов
Рутинные методы
Дыхательные пути
Ингаляция дополнительного кислорода
Адреналин (в/в или в/м в зависимости от тяжести реакции)-0,5 мл 1 :1000. Если ос-новной проблемой является сердечно-сосудистый коллапс, целесообразно применение метараминола: меньше вероятность возникновения желудочковых нарушений ритма.
Жидкости: кристаллоиды (нормальный изотонический раствор хлорида натрия или раствор Гартманна) и коллоиды; первые могут быть неэффективными в некоторых случаях
Бронходилататоры в случае бронхоспазма (например, аминофиллин, 250-500 мг в/в). Если побочные реакции возникают при анестезии, возможно использование гало- тана, эфира или кетамина для облегчения бронхоспазма
Прерывистая вентиляция с положительным давлением ¦ в случае отека легких
Инотропные препараты для поддержания кровообращения, а также антиаритмические средства
Отсутствуют данные о благоприятном эффекте стероидов при острых аллергических анафилактических реакциях
Нет агентов, влияющих на желудочно-кишечные симптомы
Изопреналин может ухудшить артериальную гипоксемию при увеличении мертвого пространства
Антигистаминные препараты могут помочь при ангионевротическом отеке
Возможность церебральной реанимации рас-сматривается в случае продолжительной остановки сердца, при длительной гипотен- зии или артериальной гипоксемии (например, маннитол, ИВЛ при умеренной гипо- капнии)
Предрасполагающие факторы
Возраст. Побочные реакции в целом наблюдаются у детей реже, чем у взрослых.
Беременность.
При беременности отмечается повышенная частота побочных реакций.Пол. Различия в частоте по-бочных реакций у мужчин и женщин (небеременных), по-видимому, от-сутствуют.
Атопия. Возможно повышение частоты реакций IV типа (от-сроченная гиперсенситивность) у не- атопичных пациентов и реакции I типа-у лиц с анамнезом атопи- ческой астмы, сенной лихорадки или аллергии к пенициллину.
Предшествующая экспозиция. Предшествующее применение данного препарата или препаратов с аналогичными компонентами оказывает гораздо большее влияние на частоту побочных реакций, чем это отмечается в случаях наличия анамнестических данных об атопии.
Растворители. СгеторИог ЕЬ, используемый в качестве растворителя ряда внутривенных анестетических агентов, ассоциируется с высокой частотой реакций гиперсен- ситивности.
Частота
Частота реакций гиперсенситивности, связанной с в/в введением анестетиков, показана в табл. 9.6.
Лечение
Лечение аллергических реакций обобщенно представлено в табл. 9.7.