<<
>>

ПОДДЕРЖАНИЕ КРОВООБРАЩЕНИЯ.

Расширенные методы, направленные на поддержание жизнеобеспечения сердечно-сосудистой системы бесполезны без эффективного кровообращения, которое может быть поддержано адекватными компрессиями грудной клетки во время остановки сердца.

Адекватные компрессии грудной клетки должны проводиться с частотой не меньше 100 надавливаний в минуту, быть достаточной глубины (приблизительно на одну треть от половины передне-заднего диаметра), также грудная клетка после каждой компрессии должна полностью возвращаться в исходное положение и перерывы между компрессиями долж-ны быть минимальны. К сожалению, адекватные компрессии грудной клетки не всегда выполнимы по многим причинам, включающим усталость спасате-ля, длительные или частые перерывы необходимые для поддержания венти-ляции, оценки ритма сердца и перемещения пациента.

Положение пациента

Для осуществления эффективных компрессий грудной клетки, пациента необходимо разместить на твердую поверхность, которая должна распространяться от плеч до талии и быть шириной равной поперечному размеру спины. В условиях машины «скорой помощи» используется специальный позвоночный щит.

Мониторинг сердечно-сосудистой деятельности

Электроды ЭКГ-монитора или дефибриллятора должны быть подключены к ребенку как можно раньше. Также, если это возможно, должен быть обеспечен неинвазивный мониторинг артериального давления.

Сосудистый доступ.

Сосудистый доступ во время расширенной СЛР необходим для назначения лекарств и забора проб крови. Ранее использовалась методика внутри- сердечного введения лекарственных препаратов. В настоящее время данный способ введения лекарств категорически запрещен. Основная причина запрета внутрисердечной инъекции состоит в частом ранении коронарных артерий, что приводит к тампонаде перикарда и 100% смертности.

Лекарственные препараты могут назначаться через периферические или центральные вены, внутрикостно или эндотрахеально.

Система для внутривенного введения лекарственных веществ может быть налажена с использованием периферических вен (кубитальная, вены нижних конечностей, головы и пр.).

Постановка внутривенных линий требует длительного времени, что не дает возможность рекомендовать этот метод в качестве базисного при проведении реанимации в педиатрии. Если позволяет время и/или условия (наличие свободных специалистов что возможно в условиях стационара) то внутривенные линии большого диаметра должны быть установлены. Реанимационная бригада должна руководствоваться протоколами, регламентирующими обеспечение внутривенного доступа (например, как показано в табл. 11). Эти протоколы отражают время, в течение которого персонал должен делать попытки обеспечить сосудистый доступ и условия для перехода к другим формам сосудистого доступа.

Доступ с использованием периферических вен является простым и приемлемым вариантом выбора, особенно на начальных этапах СЛР.

Таблица 11

Рекомендации по выбору внутривенного доступа Временной интервал Доступ Первые пять минут Периферический внутривенный катетер, желательно два 1,5 минуты-5 минут Если необхо-дима интубация ввести лекарства эндотрахеально (включая адреналин, атропин, ли- докаин) Если интубация не показана Внутрикостный доступ - один

Продолжение постановки периферического в\в катетера - один Более чем пять минут Чрескожная пункция и катетеризация v. femoralis

Чрескожная пункция и катетеризация vv. jugulars externa et interna

Чрескожная пункция и катетеризация v. subclavia Венесекция v. saphena magna Внутривенный доступ при критических состояниях у младенцев и детей в высшей степени сложный и отнимающий много времени процесс. Исследова-ния, посвященные анализу СЛР у детей на догоспитальном этапе, выявили наличие внутривенного доступа только у 29 % младенцев в возрасте 2 - 12 ме-

сяцев, и у 66 % детей в возрасте 1 - 6 лет. У 24 % детей, подвергшихся сердечно-лёгочной реанимации, на создание в/в доступа требовалось менее, чем 10 минут, а у 6 % детей вообще не удавалось его обеспечить.

Эти исследования и существующий клинический опыт привели к возвращению внутрикостных (в/к) инфузий, техника выполнения которых широко использовалась 40-ых годах прошлого века.

Калибр/диаметр игл, используемых в том числе и для в/в доступа, в англоязычной литературе почти всегда представлен в "гейчах" (G). Английское слово «gauge" в переводе означает «размер», «калибр». Этот стандарт определяет величину светового просвета внутренней части иглы, по которой протекает раствор. Как при измерении размера диафрагмы в фотографии, чем больше число G, тем меньше просвет, следовательно, тем меньше внутренний диаметр иглы. Поскольку число G определяет просвет, т.е. некую физическую величину, которая зависит от площади поперечного сечения внутренней части иглы, то простой, линейной зависимости между этим числом и внутренним диаметром иглы нет. Более простым параметром является наружный диаметр иглы. Однако он определяется не только внутренним диаметром иглы, но и толщиной стенок трубки, которая не стандартизована и у разных фирм- производителей различна. В связи с этим имеется лишь приблизительное со-ответствие между числом G и наружным диаметром иглы, который также указывается на этикетках упаковок игл.

В качестве примера приведем различные характеристики диаметра игл и катетеров (табл. 12).

Таблица 12.

Ориентировочные характеристики внутреннего и наружного диаметра катете-

ров для в/в введения. Наружный Внутренний диаметр ка Скорость потока, мл/мин диаметр тетера, мм G мм 14 2,15 1,75 325 16 1,7 1,3 195 16 1,7 1,3 208 18 1,3 0,95 95 18 1,3 0,95 105 20 1,1 0,8 53 20 1,1 0,8 64 22 0,85 0,6 37 24 0,67 0,47 18

Калибр/диаметр катетеров (аспирационных, пупочных и др.), зондов (желудочных, дуоденальных, ректальных и др.) часто приводится по шкале Шаррьера, то есть во "френчах" ^г). 1 Fr = 1/3 мм. Но, в отечественной лите-ратуре чаще вместо обозначения Fr можно встретить обозначение F.

Способом срочного доступа к сосудам у детей до 6 лет, является внутрико- стное введение препаратов.

Его можно использовать для восполнения ОЦК и для введения лекарственных препаратов, пока не налажен внутривенный дос-туп.

Внутрикостный доступ

Внутрикостный доступ является быстрым, безопасным и эффективным путем назначения лекарственных препаратов и растворов для инфузий. Также он может быть использован для первичного забора проб крови во время реанимации. При использовании этого доступа в/к можно вводить адреналин, аденозин, инфузионные растворы и препараты крови.Начало действия препарата и уровень его содержания в крови при в/к введении соответствует венозному пути введения.Также из в/к иглы могут быть произведены заборы крови для определения группы и пробы на совместимость, биохимического исследования и анализа газового состава крови даже во время остановки сердца. Анализ кислотно-основного состояния может быть некорректен после назначения натрия бикарбоната, что также характерно и для венозного доступа. При назначении коллоидных растворов или быстром болюсном введении инфузионных растворов можно использовать как ручное их введение, так и применять инфузионные насосы. После каждого введения препарата рекомендуется введение солевого раствора с целью более быстрого поступления препарата в центральный кровоток.

В/к способ характеризуется быстрым и безопасным введением растворов и лекарств детям при остановке сердца и расстройствах дыхания, судорогах, утоплении, ожогах, множественных травмах и других повреждениях. Американская ассоциация сердца и Американская академия педиатрии рекомендует внутрикостную инфузию как временную меру при реанимации младенцев и детей, когда другие сосудистые доступы невозможны.

Растворы и лекарства, введённые в/к доступом в костный мозг длинных трубчатых костей, быстро достигают центрального венозного кровотока. Их распространение происходит через богатую сосудистую сеть кости, а скорость инфузии такая же, как и при центральном венозном доступе.

Техника выполнения

Техника в/к инфузии достаточно проста.

Существует несколько специально созданных, коммерчески доступных в/к игл, однако для в/к инфузии можно использовать любую короткую иглу со стилетом. Обычно используемые участки для в/к инфузии - проксимальный и дистальный отделы больше- берцовой кости, дистальный отдел бедренной кости. У младенцев и маленьких детей, из-за различий в корковой толщине, дистальный отдел большебер- цовой кости вдоль по переднебоковой плоскости поверхности диафиза, на 1 - 2 см ниже большеберцовой бугристости, является предпочтительным участком. Дистальный отделы большеберцовой кости в соединении средней лодыжки и диафиза голени - предпочтительный участок у более старших детей. Может также использоваться одна треть дистального отдела бедренной кости по средней линии приблизительно на 3 см выше наружного мыщелка (рис. 41).

Оборудование

Внутрикостная игла

1% раствор лидокаина

5 мл шприц.

Изотонический раствор хлорида натрия с гепарином.

В/в катетеры.

Техника

Обработайте выбранный участок раствором йода.

Обезбольте кожу 1-% раствором лидокаина.

Поставьте иглу (в/к или спинальную со стилетом) под углом 10 - 15 градусов по вертикали к поверхности кости (в каудальном или цефаль- ном направлении). Осуществляя вращательные движения иглу продвигают вглубь кости. Как только игла окажется на месте, возникнет ощущение "провала". Игла должна стоять в кости без поддержки извне.

Удалите стилет. Подтверждение правильности положения иглы будет аспирация костного мозга в 5 мл шприц и/или свободное введение Изотонического раствора хлорида натрия с гепарином.

Соедините иглу с в/в катетерами и начинайте инфузию.

Следите за просачиванием раствора в окружающие мягкие ткани. Это указывает на поверхностное размещение иглы или сквозной проход кости.

Следует избегать

1. Неправильного размещения иглы.

Пенетрации кости иглой.

Отсутствия контроля за просачиванием жидкости.

Использования несоответствующего оборудования (игла без стилета).

Неадекватной анальгезии.

Следует понимать, что внутрикостная инфузия - временная мера, используемая в критический период, когда другие сосудистые участки не всегда доступны.

Американская кардиологическая ассоциация и американская ассоциация педиатрии первоначально рекомендуют вводить медикаменты через эндотрахеальную трубку, и только затем производить в/к доступ у детей менее 3-х лет. Также рекомендуется производить в/к инфузию у детей, у которых не удалось получить адекватного в/в доступа в течение 3 минут.

В/к инфузии могут использоваться для введения различных лекарственных средств: изотонического раствора хлорида натрия, глюкозы, препаратов крови, бикарбоната натрия, атропина, антиконвульсантов, антибиотиков, сук- цинилхолина и катехоламинов. Скорость инфузии может достигать 24 мл/минуту, при использовании иглы 20 G и более чем 50 мл/минуту, при ис-пользовании иглы 13 G.

Осложнения в/к инфузии включают остеомиелит, подкожный абсцесс, просачивание раствора в подкожную ткань, повреждение эпифиза и жировую эмболию. Процент осложнений составляет менее 1%. Переломы и другие заболевания костей и окружающих тканей являются противопоказаниями для в/к инфузии.

Венозный доступ

Центральная венозная линия обеспечивает более безопасный и длительно сохраняющийся венозный доступ, но при назначении лекарственного средства в центральную вену не достигается более высоких уровней препарата в крови или более быстрого эффекта, чем при использовании периферического венозного доступа.

Эндотрахеальный способ введения лекарств

Эндотрахеальная трубка представляет собой альтернативный путь для введения лекарственных веществ. Таким путем рекомендуется вводить адреналин, атропин и лидокаин. Эти препараты нужно растворить в 3-5 мл изотонического раствора хлорида натрия (в зависимости от веса ребенка) для обеспечения должного его всасывания через трахеобронхиальное дерево. Всасывание препаратов из трахеобронхиального дерева может быть неполным, в связи, с чем можно использовать более высокие дозы препаратов для достижения их терапевтической концентрации в плазме. При наличии выбора, всегда лучше ввести препарат внутривенно, чем эндотрахеально.

Любой сосудистый доступ является более предпочтительным, но если его не возможно обеспечить, то такие жирорастворимые препараты, как лидо- каин, адреналин, атропин и налоксон (ЛАДАН) можно ввести эндотрахеально (табл. 12). Сразу за введением лекарственного средства необходимо введение как минимум 5 мл изотонического раствора хлорида натрия с последующей вспомогательной ручной вентиляцией (5 вдохов). Если сердечно-легочная реанимация эффективна, то компрессия грудной клетки может быть кратко- временно остановлена на время введения лекарственных средств. Хотя налок-сон и вазопрессин могут быть введены с использованием эндотрахеального доступа, исследования на людях, подтверждающих оптимальные дозы этих препаратов, отсутствуют. Не жирорастворимые препараты, такие как натрия бикарбонат и кальций, могут повредить дыхательные пути и не должны вво-диться эндотрахеально. При эндотрахеальном введении препаратов, создается более низкая их концентрация в крови по сравнению аналогичной дозой, введенной непосредственно в сосудистое русло. Кроме того, недавние эксперименты на животных подтвердили, что низкие концентрации адреналина крови, возникающие при эндотрахеальном введении, вызывают транзиторный в- адренергический эффект. Это может привести к развитию гипотензии, снижению перфузионного давления коронарных артерий и движения крови в них, снижая возможности восстановления спонтанного кровообращения. Хотя эн- дотрахеальный способ введения некоторых препаратов для реанимации и является возможным, внутривенный или внутрикостный доступ являются предпочтительными, так как при этих доступах поступление лекарств в кровоток и их фармакологический эффект более прогнозируемы.

<< | >>
Источник: Александрович Ю.С., Гордеев В.И.. Базисная и расширенная реанимация у детей. Изд-во «Сотис». —2007. — 160 с.. 2007

Еще по теме ПОДДЕРЖАНИЕ КРОВООБРАЩЕНИЯ.:

  1. Этап С. Поддержание кровообращения
  2. ТРАНЗИТОРНЫЕ НАРУШЕНИЯ ПЕРЕХОДНОГОКРОВООБРАЩЕНИЯ
  3. ГЛАВА 2ПРИЧИНЫ И КЛИНИЧЕСКИЕ ПОЯВЛЕНИЯ ОСТАНОВКИ ДЫХАНИЯ И КРОВООБРАЩЕНИЯ У ДЕТЕЙ
  4. ПОДДЕРЖАНИЕ КРОВООБРАЩЕНИЯ.
  5. Глава 42Острые нарушения дыхания и кровообращения в ближайшем послеоперационном периоде
  6. Глава 47Остановка кровообращения. Причины, экстренная диагностика
  7. Острая недостаточность кровообращения.
  8. Глава 7. Диагностика и лечение остановки кровообращения
  9. Острые нарушения мозгового кровообращения
  10. ГЛАВА 4ОСТАНОВКА КРОВООБРАЩЕНИЯ. СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНАЯ РЕАНИМАЦИЯ
  11. Глава 23.СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕПРИНАРУШЕНИИ МОЗГОВОГОКРОВООБРАЩЕНИЯ
  12. Этап В: искусственное поддержание кровообращения
  13. I. СТАДИЯ ЭЛЕМЕНТАРНОГО ПОДДЕРЖАНИЯ ЖИЗНИ