<<
>>

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕНЕЙРОХИРУРГИЧЕСКИХ ПАЦИЕНТОВ

Хотя многие пациенты, подвергающиеся операции на спинном или головном мозге, просыпаются и приходят в сознание вскоре после операции, некоторые все же нуждаются в активном и интенсивном лечении.

Это необходимо, в частности, пациентам с повышенным (или неста-бильным) внутричерепным давлением, а также пациентам, перенесшим операцию по поводу аневризмы, у которых в послеоперационный период возможно возникновение ва- зоспазма. Часто применяется плановая послеоперационная вентиляция для контроля церебральной ок- сигенации и обеспечения умеренного снижения ВЧД при постоянном мониторинге как артериального, так и внутричерепного давления. При наличии вазоспазма продолжается специфическая сосудорасширяющая терапия нимодипином наряду с ги- перперфузионным лечением по схеме, описанной ранее, для предотвращения развития зон локальной церебральной ишемии, которая может привести к гемиплегии. От послеоперационного назначения опиоидов пациентам, перенесшим краниотомию или операцию в области шейного отдела позвоночника, как правило, отказываются; для обеспече-ния аналгезии наиболее часто ис-пользуется внутримышечное введение фосфата кодеина вместе с про- тиворвотными препаратами (например, метоклопрамидом) для лечения часто возникающей тошноты.

Операции в области грудного и поясничного отделов позвоночника, особенно включающие остеосин- тез аутокостью, связаны с появлением значительной боли в после-операционный период. С хорошим эффектом применяются внутримышечные опиоиды, нестероидные противовоспалительные препараты и аутоаналгезия. Используется скорее системная, нежели регионарная, аналгезия, так как наиболее болезненной областью часто бывает место забора аутокости. Неврологической проблемой нередко является задержка мочи, которая усугубляется анестезией; в этом случае может потребоваться временная или периодическая катетеризация.

В тех случаях, когда позвоночник после операции стабилен, целесообразна ранняя активизация, если только этому не мешает значительный неврологический дефицит.

Пациентов с нестабильным состоянием позвоночника лечат на различных специально предназначенных для этого кроватях в течение достаточно длительного периода времени. В по-добной ситуации существует значи-тельный риск гипостатической пнев-монии, тромбоза глубоких вен и легочной эмболии. В начале XX в. грудная хирургия предназначалась главным образом для лечения туберкулеза и эмпиемы. Развитие анестезиологической практики позволяет все с большей безопасностью осуществлять торакопластику и, следовательно, резекцию легкого и пневмонэктомию. С появлением антибиотиков и ан- титуберкулезнык препаратов необходимость в хирургическом вмешательстве при туберкулезе и бронхо- эктазах постоянно уменьшается. Сегодня грудная хирургия чаще всего сталкивается с такими заболеваниями, как карцинома бронха, карцинома пищевода, метастатические поражения и различные новообра-зования.

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ОЦЕНКА

Предоперационная оценка общего состояния пациента рассматривается в главе 18 первого тома. В этом разделе обсуждаются только факторы, специфичные для грудной хи-рургии.

Анамнез

Одышка

Этот часто наблюдаемый симптом может указывать на заболевание легких или верхних дыхательных путей, болезнь сердца или анемию. Необходимо попытаться связать одышку со специфической степень активности (например, подъем по лестнице, ходьба в гору и т.д.). Степень одышки у различных людей может существенно различаться, особенно если одышка связана с за-болеванием мелких дыхательных путей (например, астма или хронический бронхит), когда она может сопровождаться хрипами. Одышка может быть также обусловлена отеком слизистой оболочки, чрезмерной секрецией, преждевременным закрытием мелких дыхательных путей или альвеолярным фиброзом и инфильтрацией.

Кашель

Сухой кашель обычно указывает на раздражение крупных дыхательных путей, однако если такой кашель персистирует, он может быть вызван серьезной патологией, например сжатием трахеи или главных бронхов узлами.

Продуктивный кашель имеет большее значение, так как его материал может распространять инфекцию в бронхиальном дереве или вызвать обструкцию и коллапс областей легких.

Следует получить мокроту для бактериологического исследования.

Кровохарканье

Значительное кровохарканье встречается нечасто, но оно имеет большое анестезиологическое значение, так как область кровотечения может требовать изоляции с использованием метода бронхиальной интубации для предотвращения загрязнения всего бронхиального дерева. Брон- хоэктазы и кавернозный туберкулез могут вызывать тяжелое кровохарканье, как и некоторые опухоли, особенно после биопсии. Небольшая степень кровохарканья часто имеет место при воспалительных и неопластических заболеваниях легких.

Дисфагия

Тяжелая дисфагия имеет два важных последствия: организм быстро обез-воживается и пациент становится кахектичным, а пищевод над уровнем обструкции расширяется и может содержать большой объем ранее проглоченной пищи, которая иногда регургитируется, если пациент теряет сознание.

Обследование

Тщательное обследование дыхательной системы у пациентов, готовящихся к торакальной операции, имеет очень важное значение.

Может наблюдаться цианоз: либо центральный- вследствие тяжелого легочного заболевания, либо периферический-в бассейне верхней полой вены при обструкции этого сосуда. Следует отметить асимметрию движений грудной стенки, а также какую-либо девиацию трахеи. Если имеется межреберный дренаж, следует отметить наличие выхода воздуха и оценить его степень. В случае значительной обструкции трахеи возможно наличие стридора.

Перкуссия может демонстриро- вать наличие плеврального выпота или обширной области легочного коллапса.

При аускультации может обнаруживаться умеренный стридор тра-хеи или частичная обструкция главного или лобарного бронха. Более генерализованная обструкция дыха-тельных путей проявляется распро-страненными хрипами, часто слышимыми только во время выдоха. Тонкая крепитация предполагает наличие заболевания периферических дыхательных путей или альвеол, а грубая крепитация чаще ассоциируется с секретом в крупных дыхательных путях и может исчезать после кашля.

Следует тщательно осмотреть полость рта и шею.

Признаки, предполагающие трудности при трахе- альной интубации, вероятнее всего, обусловят серьезные затруднения и при установке бронхиальной или двухпросветной трубки. Коронки, выступающие или выпавшие зубы могут создавать затруднения (или повреждаться) при проведении жесткой бронхоскопии или эзофагоскопии.

Предоперационные исследования

Рутинные исследования

Обычно проводятся общий анализ крови, определение сывороточной мочевины и концентрации электролитов, а также оценка глюкозы крови. Могут быть показаны коагуля- ционное тестирование и печеночные функциональные тесты. Очень важное значение имеет электрокардиография.

Рентгенография

Для определения локализации патологического процесса в легких и изменений трахеобронхиального дерева необходимо получить качест- венные рентгенограммы грудной клетки в переднезадней и боковой проекциях. Получение более детальной информации о поражении или анатомической мальформации бронхов обеспечивается томографическими исследованиями. Все чаще используются компьютерная томография (сканирование тела), магнитно- ядерный резонанс и радиоизотопное сканирование. Бронхография с использованием контрастного вещества для исследования трахеобронхи- ального дерева проводится, в частности, у пациентов с бронхоэкта- зией. Для определения поражения пищевода необходимо исследование с заглатыванием бария.

Легочные функциональные тесты

Объективное исследование легочной функции имеет важное значение для оценки степени ее нарушения и помогает определить способность пациента перенести пневмонэктомию.

Снижение форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ) указывает на рестриктивный дефект. Низкий объем форсированного выдоха за 1 с (ОФВх), уменьшение отношения ОФВ1-ФЖЕЛ и снижение скорости пикового потока на выдохе (ВыдППИ1[) предполагают наличие обструктивного заболевания дыхательных путей. Дополнительную информацию может дать кривая поток-объем. Обратимость обструкции дыхательных путей оценивается при повторном тестировании после введения бронходилататора, например сальбутамола.

Измерение газового потока с использованием СО и особенно вычисление коэффициента газового потока (поток газа на единицу вентилируемого объема легкого) обеспечивает получение информации о газообмене, которая может быть полезной при прогнозировании степени послеоперационной гипоксемии. Проведение анализа газов крови необходимо у всех пациентов с умеренной или тяжелой легочной патологией для подбора подходящей вдыхаемой концентрации кислорода во время операции и после нее, а также для выявления пациентов с гиперкапнией, у которых чрезмерная вдыхаемая концент-рация кислорода может привести к угнетению дыхания.

Регионарная легочная функция оценивается с помощью радиоизотопных методов. Эта оценка помогает в принятии решения относи-тельно резекции легких; если резек- табельная область имеет плохую функцию, то значительное ухудшение легочной функции в целом ма-ловероятно.

Интерпретация легочных функциональных тестов не всегда бывает простой, особенно в отношении прогнозирования послеоперационных осложнений. Полученные результаты измерений необходимо сопоставить с имеющимися данными, рассчитанными на основании массы тела и роста пациента (см. Приложение УШб). Если ФЖЕЛ, ОФВ1/ФЖЕЛ и газовый трансфер составляют менее 50% от должных величин, то прогноз при пневмон- эктомии, как правило, плохой. Если ВыдПпик менее 70% или ОФВ,/ ФЖЕЛ менее 60% от должных значений, то осложнения можно ожидать после любой легочной операции. Однако на исход способны влиять многие факторы, не учитываемые при измерении, включая мотивацию пациента, наличие сопутствующего нелегочного заболевания и возникновение хирургических осложнений.

ПОДГОТОВКА К ОПЕРАЦИИ

Пациенты должны прекратить курение (если это возможно) для умень- шения бронхиальной секреции. При наличии инфицированной мокроты могут потребоваться антибиотики. Применение бронходилататоров (предпочтительно через ингаляцию) может значительно уменьшить об-струкцию дыхательных путей. Иногда могут потребоваться кортикосте- роиды для уменьшения бронхоспаз- ма.

Предоперационная физиотерапия используется для облегчения дренирования мокроты; следует поощрять всех пациентов к выполнению дыхательных упражнений, которые необходимы в послеоперационный период.

Пациенты с обструкцией пищевода часто нуждаются в регидрата- ции, коррекции электролитов и в/в питании.

Лаваж пищевода рекомендуется пациентам с сильно расширенным пищеводом.

Периоперативная дигитализация проводится в ряде центров у пожилых пациентов, подвергающихся то- ракотомии. Приобретает популярность лечение низкими дозами гепарина для снижения частоты глубокого венозного тромбоза и его последствий.

Пациентам следует дать необходимые разъяснения относительно предстоящего вмешательства и связанного с ним послеоперационного ухода. В частности, рекомендуется предупреждать пациентов о наличии грудных дренажей и о вероятном возникновении послеоперационной боли.

Премедикация

Выбор премедикации (в случае ее необходимости) основывается на персональном предпочтении, хотя перед бронхиальными процедурами (инструментальными) рекомендуется применение антихолинергическо- го препарата.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПРОЦЕДУРЫ

Волоконно-оптическая бронхоскопия

Волоконно-оптический бронхоскоп (рис. 18.1) может вводиться через нос, при этом по мере продвижения инструмента раствор местного анестетика подается через инжекцион- ный порт под прямым визуальным контролем. У анестезированных пациентов бронхоскоп может вводиться по трахеальной трубке через диафрагму (рис. 18.2), которая ми-нимизирует утечку газа во время вентиляции. ИВЛ поддерживается на протяжении всей процедуры. Вентиляция значительно ухудшается, если внутренний диаметр трубки превышает диаметр бронхоскопа более чем на 2 мм. Методы вентиляции с использованием инжекцион- ных устройств могут быть опасными, если выдох через трахеаль- ную трубку нарушается в присутствии бронхоскопа, что приводит к очень высокому давлению в нижней части трахеи и бронхах с риском разрыва альвеол, возникновения на-пряженного пневмоторакса и массивной хирургической эмфиземы.

Ригидная бронхоскопия

Несмотря на популярность волоконно-оптической бронхоскопии, многие грудные хирурги по-прежнему отдают предпочтение ригидной бронхоскопии при локализации бронхиальных опухолей и удалении инородных тел или дилатации стриктур. Хотя этот инструмент может использоваться опытным специалистом и при местной анестезии, ригидная бронхоскопия чаще проводится во время общей анестезии.

Ригидный бронхоскоп представляет собой длинную металлическую трубку с суживающимся концом.

Рис. 18.1. Волоконно-оптический бронхоскоп.

Наиболее часто используется модель Negus. Выбирается бронхоскоп соответствующего размера, и голова пациента позиционируется на подушке таким образом, чтобы шея была слегка согнутой. Голова запрокидывается; на верхние зубы помещается защитная прокладка или протектор; средний палец левой руки врача располагается на верх-нем левом втором резце (или в соот-ветствующей позиции при отсутствии данных зубов). Бронхоскоп, удерживаемый правой рукой, вводится в рот вдоль левого среднего пальца по средней линии к альвеолярной границе. Указательным и большим пальцами левой руки поддерживают бронхоскоп по мере его продвижения, стараясь не касаться зубов. Бронхоскоп проводится в рот в заднем направлении до тех пор, пока не визуализируется маленький язычок. Теперь кончик бронхоскопа и часть альвеолярной границы располагаются по срединной линии. При сохранении срединного положения проксимальный конец бронхоскопа направляют под углом вниз, манипулируя при этом его кончиком, вплоть до визуализации надгортанника. Кончик проводят за надгортанник, затем вперед и вверх

Рис. 18.2. Диафрагма, используемая для обеспечения воздухонепроницаемого замка при волоконно-оптической бронхоскопии у пациентов, находящихся на ИВЛ.

до тех пор, пока не появятся голосовые связки, и, наконец, вводят в трахею.

Теперь можно опустить головной конец стола или осторожно удалить подушку, при этом хорошо обозревается вся трахея. При про- движении инструмента становится видна карина. Для продвижения бронхоскопа в один из главных бронхов голову пациента поворачивают в противоположную сторону с целью расположения бронха по линии рта. Карина и главные бронхи наблюдаются через бронхоскоп в том виде, как это показано на рис. 18.3.

Ригидная бронхоскопия может вызвать бронхоспазм или сердечные аритмии и нарушить вентиляцию. Поэтому необходимы адекватная аналгезия и миорелаксация для обеспечения введения инструмента и устранения рефлексов при стимуляции респираторного тракта. Дол-жен поддерживаться адекватный га-зообмен. Желательно быстрое вос-становление сознания, что вернет пациенту способность откашливать мокроту или кровь.

Иногда используется топическая аналгезия, метод, аналогичный описанному для трахеальной интубации в главе 11 (том 2).

При проведении ригидной брон-хоскопии у детей некоторые анесте-зиологи используют ингаляционную Мнестезию галотаном. Ребенок глу- роко анестезируется с помощью |, летучего анестетика, и бронхоскопия Iосуществляется при спонтанном дыхании воздухом через инструмент. Глубина анестезии прогрессивно уменьшается, и бронхоскоп может временно удаляться для углубления I анестезии.

Более часто применяется внутри- I венная анестезия. После преоксиге- "I наци и индуцируется легкий наркоз | с помощью в/в анестетика, напри- I мер пропофола. Для обеспечения \ миорелаксации используется сукса- метоний. Легкие раздуваются кислородом через лицевую маску и проводится бронхоскопия. При наличии показаний вводятся дробные • дополнительные дозы в/в анестетика и суксаметония. ИВЛ обычно проводится с использованием инжектора, подающего струю газа под высоким давлением через бронхоскоп. В качестве несущего газа может использоваться кислород или энтонокс

Выброс газа засасывает воздух и приводит к раздуванию легких. Выдох осуществляется через бронхоскоп и вокруг него. Очень важен правильный выбор размера инжектора (табл. 18.1). Высокочастотная ИВЛ с положительным давлением (при частоте 100-300 дыханий в минуту) может использоваться во время бронхоскопии. Этот метод устраняет засасывание газа и обеспечивает вентиляцию неразбавленной анестетической газовой смесью.

Эзофагоскопия

Волоконно-оптическая эзофагоскопия обычно осуществляется у седа- тированного пациента. Ригидный эзофагоскоп вводится при общей анестезии. Важное значение для анестезиолога имеют потенциальные факторы регургитации при индук-

Таблица 18.1. Соответствующие размеры и типичные значения максимального инфляционного давления при использовании инжекторный бронхоскопов Вентури Пациент Размер Давление, инжектора см вод ст Взрослый (плоская 14 50 растяжимость) Взрослый 16 25 Ребенок старше 12 17 20 лет Ребенок до 12 лет 19 15

ции анестезии и риск повреждения зубов или шейного отдела позвоночника при введении инструмента. Используется метод быстрой и последовательной индукции, а также контролируемая вентиляция после интубации трахеи. Для обеспечения прохождения эзофагоскопа через перстнеглоточный сфинктер может требоваться периодическое сдувание манжеты эндотрахеальной трубки.

Наиболее серьезным осложнением эзофагоскопии является перфорация пищевода, поэтому после процедуры необходимо проведение рентгенографии грудной клетки, прежде чем пациенту будет разрешен перо- ральный прием какой-либо жидкости.

Медиастиноскопия

Эта процедура позволяет проводить прямое исследование и биопсию медиастинальных поражений, в частности лимфатических узлов. Медиастиноскоп вводится через не-большой разрез над грудиной. Ос-ложнения включают кровотечение (иногда катастрофическое), пневмо-торакс, гемоторакс, воздушную эмболию и повреждение возвратного гортанного нерва. Наиболее часто применяемый анестезиологический метод использует трахеальную интубацию и контролируемую вентиляцию легких.

Бронхография

Наиболее частым показанием к бронхографии служит исследование для оценки степени бронхоэктазии. Пациенты могут уже иметь скомпрометированную дыхательную функцию и гнойную инфицированную мокроту.

Бронхография обычно проводится с использованием радиоконтрастного вещества на масляной основе пропилйодина (дионозил) для четкой визуализации трахеобронхиаль- ного дерева. Процедура может выполняться при местной анестезии; контрастное вещество вводится либо через катетер в трахее, либо путем его просачивания поверх задней части языка. У детей и у взрослых, неспособных к сотрудничеству, необходима общая анестезия. Анесте-зиологическое ведение пациентов, подвергающихся бронхографии, описано в главе 9 (том 2).

ЦЕЛОСТНОСТЬ ГРУДНОЙ СТЕНКИ

При потере целостности грудной клетки в результате травмы или хирургического вмешательства наблюдаются аномальные движения грудной стенки и нарушения распределения газа. У пациентов с повреждением грудной стенки (например, раздавливание) наблюдаются пара-доксальные движения грудной стенки: при входе движение направлено внутрь грудной клетки, а при выдохе-наружу. Во время вдоха легкое на неповрежденной стороне расправляется, но заполняется газом частично из трахеи и частично из противоположного легкого, которое спадается. Во время выдоха нор- мальное легкое спадается, но часть выдыхаемого газа проходит в легкое на поврежденной стороне и расправляет его. Такой вентиляционный профиль, называемый «репёеПий», обусловливает прогрессирование ги- поксемии и гиперкапнии. Аналогичный профиль отмечается при хирургическом открытии грудной стенки. Таким образом, в случае потери целостности грудной клетки спон-танная вентиляция непригодна и следует использовать вентиляцию с положительным давлением.

ОДНОЛЕГОЧНАЯ АНЕСТЕЗИЯ

Распределение вентиляции и перфузии

У спонтанно дышащего пациента в сознании, который находится в латеральном положении, зависимое легкое перфузируется лучше верхнего благодаря эффектам гравитации. Диафрагма на стороне зависимого легкого во время выдоха поднимается выше из-за веса содержимого брюшной полости. В результате она сокращается более эффективно, а потому и вентиляция зависимого легкого также лучше, чем у верхнего легкого. Таким образом, вентиляция и перфузия в обоих легких хорошо соотносятся между собой. Однако у анестезированного пациента функ-циональная остаточная емкость легких уменьшается, верхнее легкое получает большую вентиляцию, в то время как перфузия остается лучшей в нижнем легком. Аналогично этому, при контролируемой вентиляции верхнее легкое вентилируется в большей степени, так как растяжимость зависимого легкого снижается из-за веса содержимого брюшной полости и средостения. Перфузия верхнего легкого может быть больше, чем при спонтанной вентиляции в положении пациента на боку, так как более высокое внутриальвеоляр- ное давление в зависимом легком обусловливает отток крови к верхнему легкому. Тем не менее отмечается увеличение разницы вентиля-ции/перфузии независимо от того, контролируется вентиляция или нет.

Для улучшения хирургического доступа верхнее легкое может кол- лабироваться и действовать при этом как источник истинного шунта, поскольку оно получает часть МОС правого желудочка, но не вентилируется. Подлежащее легкое получает основную часть легочного кровотока и полную минутную вентиляцию. Соотношение вентиляции и перфузии вряд ли будет нормальным во всем подлежащем легком, поэтому при коллабировании верхнего легкого общий вычисленный объем внутрилегочного шунта варьирует от 25 до 40%. Парадоксально, но более высокие значения чаще всего определяются у пациентов с нормальными легкими, так как больное легкое (даже в случае его локального повреждения) имеет тенденцию к пониженному кровоснабжению. Во время операции на легких более пораженное легкое находится наверху и подлежащее легкое получает повышенную пропорцию общего легочного кровотока. Напротив, пациент, подвергающийся операции на пищеводе, может иметь здоровые легкие, поэтому внутрилегочный шунт при однолегочной анестезии может быть очень высоким.

Увеличение внутрилегочного шунтирования вызывает снижение напряжения кислорода в артериальной крови. Хотя любая степень ги- поксемии не может рассматриваться как безопасная, артериальное пар-циальное давление кислорода (Рао2) приблизительно в 9 кПа обычно считается вполне приемлемым, это приводит к кислородному насыщению примерно в 90% случаев. Для достижения такого или более высокого значения Р'&о2 при одноле- гочной вентиляции применяется ряд методов. Как правило, рекомендуется первоначальное обеспечение 40% вдыхаемой концентрации кислорода при переходе к однолегочной анестезии. Более высокие концентрации могут потребоваться при наличии клинических или лабораторных (на основании анализа газов крови) признаков гипоксемии. Од-нако концентрация кислорода выше 60% вряд ли приведет к существенному росту Р&ог И может (неожиданно) увеличить внутрилегочный шунт при снижении нормальной ги- поксической вазоконстрикции в плохо вентилируемых областях подлежащего легкого. Хотя кровоток в невентилируемом легком снижается вследствие повышения сосудистого сопротивления, это не наблюдается (в значительной степени) в первые несколько часов после коллапса легкого и большой внутрилегочный шунт сохраняется на протяжении всего периода однолегочной анестезии.

Кровоток через коллабирован- ное легкое может снижаться при ограничении внутриальвеолярного давления, способствуя тем самым кровотоку через подлежащее легкое. Таким образом, положительное давление в конце выдоха, которое, казалось бы, должно улучшать артериальную оксигенацию при повыше-нии ФОЕ в подлежащем легком, может увеличить шунт путем перенаправления крови к невентилиру- емому легкому. У некоторых пациентов может быть необходимой подача кислорода под небольшим положительным давлением (0,3-0,5 кПа, 3- 5 см вод ст ) к невентилируемому легкому. Это обеспечивает диффузионную оксигенацию крови, перфу- зирующей это легкое, и уменьшает артериальную гипоксемию.

Таблица 18.2. Схема однолегочной вентиляции

Поддержание двусторонней вентиляции до

вскрытия плевры

Нижнее (зависимое) легкое

Flo-, = 1,0

ДО = 10 мл/кг

ЧД = по Р&со2 кПа (37 мм рт. ст.) ПДКВ = 0-5 мм рт.ст. При тяжелой гипоксемии Проверка положения двухпросветной трубки

волоконно-оптическим бронхоскопом Проверка гемодинамики Применение постоянного положительного давления для верхнего (независимого) легкого

Применение ПДКВ для нижнего (зависимого) легкого

Прерывистая двусторонняя вентиляция легких

Зажим на легочную артерию как можно быстрее (при пневмонэктомии)

Fio^-фракционная концентрация кислорода; ДО-дыхательный объем; ЧД-частота дыха-ний; ПДКВ - положительное давление в конце выдоха.

Ввиду повышения концентрации вдыхаемого кислорода, которое требуется для предупреждения артериальной гипоксемии, следует использовать только 40-60% закись азота. Для обеспечения адекватной анестезии необходимо добавлять летучий агент или в/в анестетик (например, пропофол), а также опиоид. Опиои- ды могут вводиться через экстра- дуральный катетер для обеспечения интраоперационной аналгезии, хотя для предотвращения осведомленно - сти следует использовать ингаляционный или в/в анестетик в сочетании с закисью азота.

Хотя отношение мертвого пространства к дыхательному объему может уменьшаться в начале одно- легочной вентиляции, повышение внутрилегочного шунта приводит к нарушению выведения С02. В итоге выведение С02 остается практически без изменений, если дыхательный объем и минутная вентиляция сохраняются на постоянном уровне при переходе к однолегочной вен-тиляции.

Схема однолегочной вентиляции показана в табл. 18.2.

Оборудование для однолегочной анестезии

Бронхиальные обтураторы

Бронхиальный обтуратор представляет собой простой катетер для отсасывания, на дистальном конце которого находится раздуваемый баллон. Он используется для изоляции и обеспечения аспирации секретов из одного легкого (или доли легкого). После его введения через бронхоскоп баллон раздувается и вставляется трахеальная трубка для проведения вентиляции неблокирован- ных областей легкого. Сейчас обтураторы используются редко (они вытесняются двухпросветными труб-ками), однако в некоторых случаях их применение показано, например при контроле кровотечения.

Однопросветные бронхиальные трубки

Некоторые однопросветные бронхиальные трубки могут устанавливаться вслепую, тогда как другие предназначены для введения по бронхоскопу под прямым визуальным контролем. Использование последнего типа трубок целесообразно при анатомических аномалиях бронхов. Однопросветная трубка проводится в главный бронх неоперируемого легкого. Это легкое может быть изолировано раздуванием баллона на дистальном конце трубки; или обе половины легких могут вентилироваться (хотя и в разной степени) при сдувании баллона и раздувании трахеальной манжетки.

Маленьким детям иногда требу-

Fhc. 18.4. Трубки с двойным просветом. Сверху вниз' правосторонняя Robertshaw, Carlen (левосторонняя, с петлей для бифуркации трахеи), левосторонняя Bronchocath (одноразовая, из поливинилхлорида).

ется бронхиальная интубация, которая может осуществляться с помощью трахеальной трубки, обрезанной на 1 см длиннее нормы и имеющей тот же диаметр (или на 1 мм меньше), какой обычно используется для трахеальной интубации.

Двухпросветные трубки

Двухпросветные трубки (рис. 18.4) представляют наиболее часто ис-пользуемое в повседневной практике эндобронхиальное оборудование. Они призваны обеспечивать разделение каналов для вентиляции и отсасывания в обеих половинах легких. Просвет с одной стороны расположен на дистальном конце трубки для входа в один или другой главный бронх, тогда как второй просвет заканчивается в трахее. Для

Рис. 18.5. Отверстие в бронхиальном просвете правосторонней двухпросветной трубки Robertshaw для обеспечения вентиляции правой верхней доли.

обеспечения пережатия и пересечения главного бронха во время пнев- монэктомии при операциях на левом легком используется правосто-ронняя трубка, хотя она может за-купорить бронх верхней доли, несмотря на разрез в бронхиальной манжетке (рис. 18.5), так как локализация бронха правой верхней доли вариабельна. Левосторонняя трубка применяется при запланированной операции на правом легком или при проведении внелегочной операции. Трубки с двумя просве-тамимогут быть капризными в проведении через гортань и иногда не попадают в желаемый бронх, если имеются анатомические аномалии. Однако при правильном расположе-

нии они обеспечивают доступ к обоим легким и даже хорошую вентиляцию; к тому же вероятность их смещения меньше, чем у однопро- светных трубок. Двухпросветную трубку вводят через гортань, направляя вперед бронхиальный изгиб. Затем трубку поворачивают на 90° так, что дистальный изгиб оказывается напротив соответствующего бронха. Трубку продвигают вперед до появления значительного сопротивления. Трахеальную манжетку раздувают, как у обычной эндотрахеальной трубки, и легкие вентилируют. Производят аускуль- тацию грудной клетки, чтобы удо-стовериться в поступлении воздуха во все доли обоих легких. Каждый просвет поочередно перекрывают и путем наблюдения и аускультации устанавливают наличие интубации нужного бронха. Положение трубки затем проверяют с помощью волоконно-оптического бронхоскопа, введенного через бронхиальный просвет, чтобы убедиться в нахождении кончика трубки в главном бронхе, а не в одном из долевых бронхов; одноразовые двухпросвет- ные трубки имеют длинный бронхиальный сегмент, который часто попадает в нижнедолевой бронх. После подтверждения правильного положения трубки эндобронхиаль- ную манжету осторожно раздувают, при этом редко требуется более 12 мл воздуха.

При позиционировании пациента на операционном столе следует всякий раз подтверждать правильность расположения трубки ввиду риска ее смещения при перемещении пациента.

ТОРАКОТОМИЯ Анестезиологический метод

(Модификации описанного здесь метода требуются при наличии брон- хоплевральной фистулы, эмпиемы, поликистоза легких или пневмоторакса. Данные модификации детально описаны в соответствующих разделах этой главы.)

Индукция анестезии может достигаться с помощью соответствую-щего внутривенного препарата. В случае введения двухпросветной трубки некоторые анестезиологи предпочитают использовать сукса- метоний, другие же применяют большую дозу недеполяризующего миорелаксанта (например, векуро- ниум-0,1 мг/кг), так как сравнимая релаксация появляется через 2-3 мин, а длительность торакотомии редко бывает меньше продолжительности действия релаксанта.

Необходимо наличие большой в/в канюли для переливания жидкости в крови (которые обычно требуются).

Поддержание анестезии обычно достигается сочетанием закиси азота и кислорода, в/в опиоида и ингаляционного или внутривенного анестетика. На выбор препаратов может влиять необходимость проведения однолегочной анестезии. Глубина требуемой анестезии сравнима с таковой при абдоминальных операциях.

Мониторинг

Рис. 18.7. Пациент в позиции Parry Brown для операции на грудной клетке.

Обязателен мониторинг ЭКГ, частоты сердечных сокращений, арте-риального насыщения кислородом и АД. Артериальное давление может измеряться непрямо с помощью осциллометра, хотя в латеральном положении пациента давление, записываемое с подлежащей руки, может быть ненадежным из-за компрессии грудной клеткой. Прямое измерение АД с помощью внут- риартериальной канюли показано у пациентов группы высокого риска, ; а также в случае предполагаемого тяжелого кровотечения или ретрак- | щи средостения. Этот метод, кроме того, позволяет осуществлять забор крови для анализа ее газового состава и целесообразен в случае предполагаемой тяжелой гипоксемии. Необходимость в газовом анализе крови уменьшается при длительном мониторинге артериального насыщения кислородом с использованием пульсоксиметра. Мониторинг центрального венозного давления может быть необходим в случае планирования обширной операции, связанной с тяжелым кровотечением.

Мониторинг температуры очень важен у детей, а также в случае предполагаемой длительной операции у взрослых. В таких ситуациях следует использовать согревающие одеяла и нагреватели крови; вдыхаемые газы также требуют подо-грева и увлажнения.

Положение пациента

Операции на легких обычно проводятся при латеральном позиционировании пациента (рис. 18.6) с положением пораженной стороны на-верху. Необходимо избегать чрезмерной тракции руки во избежание возникновения повреждений нервов; между ногами пациента следует поместить подушку для предупреждения прессорного повреждения.

Некоторые хирурги предпочитают позиционирование пациента лицом вниз - положениеParry Brown (рис. 18.7). Поддерживаются плечи и таз во избежание давления на живот, которое повышает внутри- брюшное давление, нарушает расправление оснований легких и снижает венозный возврат к сердцу. Рука на оперируемой стороне должна свисать с края стола, при этом лопатка отводится от места вмеша-тельства. Такая позиция обеспечи- вает дренирование секрета из пораженного легкого по направлению к трахее без попадания в другое легкое.

Операции на пищеводе обычно проводятся при латеральном или полулатеральном положении паци-ента.

По завершении торакотомии плевральная полость дренируется (но не всегда после пневмонэктомии), чтобы исключить накопление воздуха или жидкости в послеоперационный период. Если легкое было кол- лабировано, его вновь раздувают перед закрытием грудной клетки, так что его расправление может подтверждаться под прямым визу-альным контролем. После закрытия грудной клетки дренаж соединяют с водяным замком, что обеспечивает дренирование воздуха или жидкости с минимальным сопротивлением и позволяет осуществлять измерение дренированного объема жидкости или крови. При продолжении прерывистой вентиляции с положительным давлением воздух из плевральной полости удаляется и легкое полностью расправляется.

После торакотомии пациентам обычно позволяют дышать спонтанно, поэтому остаточные эффекты миорелаксантов антагонизируются. Секрет аспирируется с помощью катетера, введенного через трахеаль- ную трубку. После восстановления адекватной спонтанной вентиляции и контроля рефлексов производится отсасывание секрета из глотки и трахеальная (или двухпросветная) трубка удаляется.

Послеоперационный уход

После торакотомии легочная функция может существенно снизиться. Легкие могут поражаться хроническим заболеванием; при резекции легкого или его доли остающаяся легочная ткань подвергается манипуляциям и ретракции, что приводит к локальному отеку и контузии, а также к увеличению легочной секреции. Кровь или инфицированный материал из резецируемой области может попадать в остающееся легкое. Боль вследствие разреза и грудного дренажа затрудняет движения грудной клетки и (при наличии какой-либо аккумуляции жидкости или воздуха в плевральной полости) может снизить расправление легкого и способствовать появлению ателектазов и коллапса.

Хотя механическая вентиляция в послеоперационный период позволяет обеспечить расправление лег-ких, аспирацию мокроты, адекватную аналгезию и седатацию (без риска вентиляторной депрессии), она имеет определенные недостатки, особенно после операции на легких. При ИВЛ утечка воздуха с поверхности легкого или из резецированного бронхиального ствола может увеличиваться. Продолженная интубация трахеи может повышать риск инфекции грудной клетки. Однако плановая механическая вентиляция иногда необходима после резекции пищевода у пациентов с умственной отсталостью, а также у пациентов с серьезными нарушениями функции легких вследствие легочной операции. У всех пациентов следует обеспечить адекватную оксигенацию и вентиляцию. Для предотвращения артериальной гипоксемии рекомендуется повышение вдыхаемой концентрации кислорода до 40% (если у пациента нет хронической гипер- капнии) наряду с увлажнением вдыхаемых газов (для предупреждения затвердевания секретов) и физиоте-рапией, способствующей расправлению легких и облегчающей кашель. Необходима эффективная аналгезия. Обычно назначаемое прерывистое внутримышечное введение опиоидов обеспечивает спорадическую и часто неэффективную аналгезию и может вызвать угнетение вентиляции. Конт-ролируемая пациентом в/в инфузия опиоидных анальгетиков обеспечивает более длительную аналгезию. Блокада межреберных нервов при торакотомии с помощью местного анестетика или криоаналгезии снижает потребность в системных анальгетиках. Исключительно эффективна паравертебральная или экстрадуральная блокада местным анестетиком, тогда как экстраду- ральное или интратекальное введение опиоидов может обеспечить глубокую аналгезию практически без сердечно-сосудистых осложнений, но с риском поздней респираторной депрессии. Методы с использованием экстрадуральных катетеров обеспечивают введение повторных доз препарата, а также опти-мальную аналгезию, однако они требуют тщательного мониторинга, поэтому их применение возможно лишь у пациентов, находящихся в отделении высокой зависимости или в БИТ.

ТОРАКОСКОПИЯ

Показания

Торакоскопия может использоваться в диагностических целях. Она облегчает исследование грудной полости и применяется при диагностике заболеваний плевры и паренхимы, для определения этиологии повторяющихся плевральных выпотов и помогает установить стадию развития выявляемых опухолей. В последние годы развитие эндоскопических видеосистем и разработка специального оборудования привели к росту использования операционной тора- котомии. Практически все торакальные хирургические вмешательства осуществляются с помощью тора-коскопии, которая вызывает гораздо меньшие системные нарушения, нежели торакотомия. Торакоскопия особенно целесообразна при биопсии внутригрудных структур, клиновидной резекции и сублобарном иссечении, лобэктомии, удалении кист, дренировании абсцессов и устранении персистирующей утечки воздуха из аномального легкого. Кроме того, этот метод используется кардиохирургами при проведении симпатэктомии.

Техника

Небольшой разрез проводится в грудной стенке сбоку, обычно на уровне шестого межреберного промежутка, и торакоскоп вводится в плевральную полость. При необ-ходимости делаются дополнительные небольшие разрезы для введения инструментов. Если резецируются крупные структуры, в конце операции делается небольшой подреберный разрез для удаления резецированной ткани.

Частичный коллапс легкого на оперируемой стороне возникает при попадании воздуха в плевральную полость. Не нужно и потенциально очень опасно нагнетать газ под давлением, особенно если легкое на оперируемой стороне не коллабиру- ется с помощью двухпросветной трубки. Если легкое продолжает вентилироваться, то во время вдоха генерируется очень высокое внутри- грудное давление, приводящее к смещению средостения и риску сердечно-сосудистого коллапса.

Анестезиологический метод

Обычно применяется общая анестезия, хотя торакоскопия может проводиться и при местной анестезии. При проведении торакоскопии под общим наркозом должна использоваться двухпросветная трубка; следовательно, анестезиологический метод аналогичен описанному выше для торакотомии. Как и при других эндоскопических операциях, существует риск возникновения определенных трудностей (для хирурга) и необходимости выполнения открытой торакотомии. Следовательно, должен осуществляться такой же мониторинг, как и при торакото- мии.

В послеоперационный период боль намного меньше, чем после торакотомии. Межреберные блоки могут выполняться на уровне разреза и на два межреберных промежутка выше и ниже его. Грудной дренаж обычно не устанавливается; может присутствовать небольшой остаточный пневмоторакс, и следует всегда учитывать риск развития большого пневмоторакса.

<< | >>
Источник: А. Р. Эйткенхед, Г. Смит. Руководство по анестезиологии. В 2 томах. Том 2. Москва "Медицина" 1999. 1999

Еще по теме ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕНЕЙРОХИРУРГИЧЕСКИХ ПАЦИЕНТОВ:

  1. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕНЕЙРОХИРУРГИЧЕСКИХ ПАЦИЕНТОВ