Повреждения опорно-двигательного аппарата. Клиника, диагностика и лечение на этапах медицинской эвакуации
Травмы опорно-двигательного аппарата являются одним из самых частых повреждений в условиях промышленных и транспортных катастроф, а также в очагах стихийных бедствий. По статистике ВОЗ, тяжелые механические травмы среди причин смертности уступают лишь опухолям и сердечно-сосудистым заболеваниям, особенно у лиц моложе 45 лет.
Имея многовековую историю, теория и практика лечения пострадавших с повреждениями скелета в XX столетии развивается ускоренными темпами. Вызвано это тем, что, с одной стороны, развитие цивилизации привело к значительному увеличению количества травм опорно-двигательного аппарата и утяжелению характера повреждений, с другой стороны, успехи науки и техники существенно расширили возможности по оказанию помощи рассматриваемой категории пострадавших. Внедрение физических, химических, инструментальных методов диагностики и лечения позволило не только улучшить функциональные результаты лечения, но и спасти жизни множеству пострадавших, травмы которых ранее считались не совместимыми с жизнью. В связи с этим в последние два десятилетия громко заявило о себе новое направление медицинской науки — проблема политравмы.«Информационный взрыв» по данной проблеме берет свое начало с 3-го Всесоюзного съезда ортопедов-травматологов (1975 г.), и дискуссии на страницах отечественных и зарубежных медицинских журналов
о терминологии, классификации, методах лечения продолжаются до настоящего времени. В целом политравма предстала как качественно иное (по сравнению с монотравмой) патологическое состояние, тре-бующее новых путей к успешному лечению. Наиболее рациональной, по нашему мнению, является нижеприведенная классификация:
монотравма, или изолированное повреждение, — это повреждение одного органа или одного сегмента в пределах одной анатомо- функциональной системы (далее — система);
множественная травма — повреждение двух и более сегментов или двух и более органов в пределах одной системы;
сочетанная травма — повреждения в двух и более системах;
комбинированная травма — повреждения, вызванные действием двух и более этиологически разнородных факторов.
Далее будут рассмотрены наиболее часто встречающиеся повреждения в условиях ЧС — травмы опорно-двигательного аппарата.
Что же такое опорно-двигательный аппарат? Это анатомо-функциональная система организма, обеспечивающая функции опоры и движения. Какие же анатомо-функциональные элементы входят в эту систему? Это кости скелета, суставы, связки, мышцы и сухожилия. К повреждениям опорно-двигательного аппарата относятся:переломы костей;
вывих на уровне суставов;
повреждения сумочно-связанного аппарата суставов;
повреждения мышц и сухожилий.
Существует множество классификаций переломов, как академических, так и чисто практических. С точки зрения объема оказания медицинской помощи в условиях ЧС, т.е. в условиях возникновения большого количества пострадавших, целесообразно выделить следующие группы переломов:
закрытые переломы;
вторично открытые переломы;
открытые переломы;
огнестрельные переломы.
Закрытый перелом — нарушение целостности или структуры кости без повреждения кожных покровов в области перелома. Вторично открытый перелом — перелом, в результате которого происходит разрыв мягких тканей и кожи изнутри смещенными костными фрагментами. Открытый перелом — сообщающееся повреждение кожи, мягких тканей и кости, вызванное прямым действием внешней силы.
Одним из основных достоинств этой классификации является учет повреждения мягких тканей, которое иногда при оказании экстренной медицинской помощи в условиях массового поступления больных более влияет на тактику лечения, чем характер повреждения кости.
Клиническая картина повреждения опорно-двигательного аппарата представлена следующими симптомами: боль, отек, деформация на уровне повреждения и нарушение функции травмированного сегмента. В зависимости от тяжести повреждения в большей или меньшей степени выражена ответная компенсаторная реакция организма — травматиче-ский шок. Наиболее шокогенными являются: переломы бедра, переломы позвоночника и повреждения таза. Кроме того, следует иметь в виду, что развитие шока может быть обусловлено наличием повреждений несколь-ких менее значимых сегментов.
Причем в условиях политравмы или со- четанной травмы наблюдается эффект потенцирования или так называе-мый феномен взаимного отягощения. Другими словами, тяжесть сдвигов в гомеостазе организма более выражена, чем при простом суммировании изменений, вызванных каждым конкретным повреждением.Патогенетическими факторами, вызывающими развитие травматиче-ского шока, являются боли и кровопотеря. Кровотечение при поврежде-нии опорно-двигательного аппарата может быть как внешним (открытые повреждения), так и внутренним. Причем переоценка (как правило) внешней кровопотери сопровождается недооценкой внутреннего крово-течения. Определить дефицит объема циркулирующей крови в условиях массовых поступлений больных, тем более в очаге ЧС, не представляется возможным. Поэтому данные об ориентировочных объемах кровопоте- ри при закрытых переломах представляются крайне важными.
Общепризнанной классификацией является классификация Каплана — Марковой. Размер раны IV
Крайне тяжелые Характер повреждения кожи и подлежащих тканей I
Точеч-ные, до 1,5 см II
Сред-ние, 2-9 см III Боль-шие, 10 и более А — ограниченное повреждение мягких тканей, при которых жизне-способность их не нарушена или мало нарушена (колотые, резанные) ІА ІІА ІІІА С нарушением жи зне спо-собности Б — повреждения мягких тканей средней тяжести, жизнеспособность которых полностью или частично на-рушена в ограниченной зоне (уши-бленные, рваные) ІБ IІБ ІІІБ (раздробление и раздавли-вание мягких тканей на обширном протяжении, повреждение магистральных артерий) В — тяжелые повреждения мягких тканей, жизнеспособность которых нарушена на значительном протяже-нии (размозженные, раздавленные) ІВ ІІВ ІІІВ
Представленные данные, хотя и являются приблизительными, ока-зывают существенную помощь в определении объема инфузионной противошоковой терапии. Необходимо также учитывать и тот факт, что при переломах костей, особенно эпиметафизарной зоны, кровотечение обычно продолжается в течение трех суток, поэтому дефицит объема циркулирующей крови без инфузионной терапии с течением времени нарастает.
Локализация перелома Величина кровопотери (мл) Бедро 500-1000 Голень 300-500 Голеностопный сустав, стопа 250 Плечо 300-500 Позвоночник 500-2000 Таз (без шока) 500-1000 Таз (шок) 2500-3000 Множественные переломы (шок) 2500-4000 Местные симптомы повреждений опорно-двигательного аппарата, как правило, позволяют без особых трудностей выявить травму конечностей и оказать соответствующую помощь. Следует отметить необходимость особого внимания к диагностике закрытых повреждений магистральных сосудов. Клиническая картина представлена следующими признаками: отсутствие пульса на периферических сегментах конечностей; бледность кожных покровов и снижение температуры дистальнее места повреждения; отсутствие активных движений, а через несколько часов — контрактуры суставов. Возможны следующие варианты повреждений сосудов:разрыв;
контузия с последующим тромбозом;
сдавление сосуда смещенными костными фрагментами.
Особое внимание следует проявить при переломах и вывихах костей
на уровне, где артериальные стволы наиболее плотно прилегают к элементам опорно-двигательной системы. Наиболее часто травма магистральных артерий сопутствует следующим повреждениям скелета:
перелом ключицы — повреждение подключичной артерии;
перелом плеча и вывих предплечья — повреждение плечевой артерии;
перелом нижней трети бедра и переломо-вывих на уровне коленного сустава;
повреждение подколенной артерии.
Пострадавшие с подозрением на повреждение магистральных артерий должны быть немедленно эвакуированы в специализированные отделения, поскольку отсутствие кровообращения в дистальных отделах конечностей более четырех часов может привести к необходимости ее ампутации.
Диагностика повреждений позвоночника, особенно на догоспитальном этапе, довольно сложна. Единственным симптомом при неослож- ненном повреждении может быть боль, усиливающаяся при движениях. Однако в условиях ЧС зачастую сами пострадавшие, да и медицинский персонал, не придают этому признаку особого значения.
Определенную помощь в установлении диагноза может оказать выяснение механизма травмы. Так, например, резкое сгибание или запрокидывание головы в момент травмы может привести к довольно тяжелым повреждениям на уровне шейного отдела позвоночника; падение с высоты на выпрямленные ноги, переломы пяточных костей часто сопровождаются повреждением поясничного отдела позвоночника. Поэтому в данной ситуации предпочтение следует отдавать гипердиагностике.Оказание помощи пострадавшим с повреждениями опорно- двигательного аппарата на догоспитальном этапе
Медицинская помощь пострадавшим с повреждением опорно- двигательного аппарата в очаге катастрофы включает в себя следующие элементы:
прекращение действия травмирующего фактора;
остановка наружного кровотечения;
противошоковая терапия;
наложение асептической повязки;
иммобилизация.
Извлечение пострадавших из-под завалов, разрушенного транспорта зачастую является дополнительной травмой. Всплеск дополнительной болевой импульсации при изменении положения тела у пострадавших с повреждениями опорно-двигательного аппарата, возобновление остановившегося кровотечения, попадание в кровяное русло токсических продуктов у больных с синдромом длительного раздавливания могут привести к резкому ухудшению состояния по-терпевшего. Поэтому предварительная оценка характера и тяжести повреждений, а также обезболивание, являются необходимыми эле-ментами оказания медицинской помощи на этом этапе. После извлечения пострадавшего с имеющимся наружным кровотечением необходимо произвести его остановку. Среди небольшого арсенала приемов и средств, используемых в этих целях, предпочтение отдается наложению жгута или давящей повязки, при наличии инструментария — наложению зажима или перевязке артерии в ране. Следует отметить, что наложение жгута во многих случаях бывает неоправданным:
во-первых, показанием к наложению жгута являются повреждения крупных, магистральных артерий — плечевая, бедренная и подколенная артерии, открытые повреждения которых встречаются крайне редко.
Во всех остальных случаях достаточно наложения давящей повязки;во-вторых, использование в качестве жгута импровизированных средств приводит к наложению так называемого венозного жгута, что, создавая венозный застой при нормальном артериальном притоке, приводит к значительной кровопотере даже из небольших поверхностных ран.
После остановки кровотечения проводится оценка тяжести общего состояния больного, начинается, при необходимости, инфузионная противошоковая терапия, основными элементами которой при трав- матическом шоке являются обезболивание и восстановление объема циркулирующей крови. Возможно как общее обезболивание нарко-тическими и ненаркотическими анальгетиками, так и местные блокады слабыми растворами анестетиков в область перелома.
Для инфузионной терапии показано применение любых растворов, как солевых, так и кровозаменителей. На данном этапе оказания ме-дицинской помощи важен принцип восстановления объема циркулирую-щей крови. Основными показателями адекватности противошоковой терапии являются уменьшение частоты дыхательных движений, сни-жение тахикардии, стабилизация артериального давления.
При наложении асептических повязок целесообразно использование так называемых консервантов ран, каковым является аэрозольный препарат цимезоль, либо мазей на водорастворимой основе — левосин, левомиколь. Использование этих лекарственных средств позволяет задержать развитие инфекции в ране до 24 часов и отсрочить туалет раны или операцию первичной хирургической обработки.
Обезболивание является одним из основных элементов противошо-ковой терапии. На данном этапе обязательно использование паренте-ральных анальгетиков как наркотического, так и ненаркотического ряда. Наряду с центральной анальгезией возможно использование и местной анестезии в область перелома слабыми растворами анестетиков. Показа-телем правильности места введения анестетика является поступление в шприц крови из гематомы, образовавшейся в месте перелома.
Иммобилизация, прекращая или уменьшая подвижность отломков на уровне повреждения, уменьшает болевую импульсацию, снижает риск дополнительной травмы мягких тканей, сосудов и нервов костными фрагментами.
В нашей стране едва ли не единственным средством, используемым для иммобилизации при транспортировке пострадавших, является лестничная шина Крамера. Достаточно примитивная и простая в обращении шина Крамера тем не менее при правильном наложении обеспечивает надежную иммобилизацию, необходимую для транспортировки пострадавшего. Для иммобилизации нижних конечностей могут быть использованы шины Томаса, Дитерихса. За рубежом широкое распространение получили пневматические шины, которые надеваются на конечность в виде чулка с последующим раздуванием путем использования химических реакций. Возможно также использование импровизированных шин. Кроме того, при отсутствии табельных и импровизированных средств для иммобилизации используется метод фиксации одной травмированной нижней конечности к другой и верхней конечности к туло- вищу. Главным правилом и необходимым условием транспортной иммобилизации при травматических повреждениях конечностей является фиксация двух смежных с сегментом повреждения суставов.
Например:
перелом бедра: иммобилизация тазобедренного и коленного суставов;
перелом голени: иммобилизация коленного и голеностопного суставов;
перелом плеча: фиксация плечевого и локтевого суставов;
перелом предплечья: фиксация локтевого и лучезапястного суставов.
Особо необходимо остановиться на иммобилизации при так называемых вынужденных положениях конечностей.
Такие положения обычно встречаются при вывихах. Так, например, при подмышечном вывихе плеча верхняя конечность поднята над головой и удерживается в таком положении здоровой рукой; при наиболее часто встречающемся заднем вывихе бедра нижняя конечность согнута в тазобедренном и коленном суставах, приведена и ротирована кнутри; при запирательном вывихе бедра — отведена кнаружи до 90 градусов и ротирована кнаружи. В подобных ситуациях ни в коей мере не следует пытаться восстановить обычное положение конечности, а следует произвести иммобилизацию в имеющемся вынужденном положении конечности.
Иммобилизация при повреждении позвоночника и костей таза осуществляется путем укладывания больного на спину на ровную жесткую поверхность. При повреждении шейного отдела позвоночника больной укладывается с несколько запрокинутой кзади головой (валик под заднюю поверхность шеи), чтобы придать шейному отделу позвоночника положение разгибания.
При повреждении таза нижние конечности должны быть в положении сгибания в тазобедренных и коленных суставах под углом 30—40 градусов (так называемая поза «лягушки»), что приводит к максимальному расслаблению мышц, прикрепляющихся к костям таза, и снижению болевых ощущений. Технически такое положение достигается при подкладывании валика соответствующего размера под коленные суставы.
Транспортировка больных с повреждениями опорно-двигательного аппарата, особенно если она продолжается длительное время, обязательно должна сопровождается анальгезией (повторные введения анальгетиков или повторные новокаиновые блокады), а также, при необходимости, инфузионной терапией.
Оказание помощи пострадавшим с повреждениями опорно-двигательного аппарата в условиях специализированного стационара
При поступлении больного в специализированный стационар на фоне продолжающейся противошоковой терапии (при необходимости) проводится оценка тяжести имеющихся повреждений, рентгенди- агностика переломов. В течении травматической болезни следует выделить два периода: период гипокоагуляции и период гиперкоагуляции.
В первые трое суток имеет место гипокоагуляционный синдром. Вызвано это тем, что после травмы происходит выброс из поврежденных тканей гепарина. Кроме того, уменьшение абсолютного количества факторов коагуляции (за счет их расходования на тромбирование травмированных сосудов) наслаивается на уменьшение их концентрации циркулирующей крови за счет массивной инфузионной терапии.
С 4—5-го дня нарастает состояние гиперкоагуляции, т.е. склонность к тромбообразованию, что может послужить причиной тромбо- эмболических осложнений.
Эта специфика течения посттравматического периода должна учи-тываться в медикаментозной терапии. Если в первые дни необходимо использовать препараты, улучшающие свертывание крови, то с 4-5-го дня — антикоагулянты.
Система лечения изолированных травм опорно-двигательного аппарата в настоящее время достаточно полно разработана и дискутируется только с точки зрения предпочтения, отдаваемого той или иной школой тому или иному методу лечения.
Все существующие методы лечения переломов можно представить следующей схемой:
В отношении политравмы до настоящего времени отсутствует единый подход к тактике лечения переломов, что связано с наличием большого числа специфических факторов:
тяжелое состояние пострадавшего при поступлении, которое продолжается и после выведения из шока;
необходимость совмещения двух задач — спасение жизни и ра-циональное лечение переломов;
частое возникновение местных и общих осложнений;
необходимость обеспечения мобильности пострадавшего для повторных диагностических и лечебных мероприятий, связанных с перекладыванием и транспортировкой больного;
уровень технической оснащенности, опыта медицинского персонала и медикаментозная обеспеченность;
соответствие количества пострадавших силам и средствам медицинского учреждения.
Консервативные методы лечения в условиях политравмы имеют ограниченные показатели.
В последнее время даже в условиях изолированных переломов, особенно длинных трубчатых костей, отдается предпочтение оперативному методу лечения, который обладает целым рядом преимуществ:
возможность идеального сопоставления отломков, что особенно важно при внутрисуставных переломах;
возможность быстрой реабилитации поврежденной конечности, т.е. восстановление функции в суставах;
сокращение сроков постельного режима и стационарного лечения.
Обладая значительными преимуществами, оперативный метод лечения имеет существенный недостаток — риск гнойных осложнений, которые при их возникновении могут привести к серьезным последствиям как для поврежденной конечности, так и для пострадавшего в целом. По нашему мнению, основным показанием к оперативному лечению изолированных переломов должна служить невозможность адекватного вправления и удержания отломков во вправленном положении консервативным путем.
К консервативным методам лечения относятся скелетное вытяжение и гипсовая повязка. Скелетное вытяжение с успехом может быть использовано при переломах бедренной, плечевой кости, переломах костей голени. Обеспечивая возможность хорошего сопоставления отломков, метод позволяет проводить раннюю разработку в смежных с местом перелома суставах. Кроме того, вытяжение может быть использовано как способ постепенного вправления отломков с последующим наложением гипсовой повязки (перелом голени, пяточной кости и т.д.).
Гипсовая иммобилизация как метод лечения переломов может быть использована в двух случаях:
переломы без смещения или вколоченные переломы;
переломы, при которых возможна одномоментная ручная репозиция.
К недостаткам одного из самых древних методов лечения (иммо- билизационного) следует отнести возможность вторичного смещения отломков, а также иммобилизационные контактуры в суставах.
Пятилетний опыт лечения больных с повреждениями опорно- двигательного аппарата в условиях отделения политравмы 4 ГКБСМП имени проф. Мещанинова показал предпочтительность раннего (ургентного) использования оперативного метода лечения переломов. Связано это со следующими факторами:
оперативная стабилизация отломков является противошоковым мероприятием, поскольку позволяет уменьшить болевую импульса- цию, остановить имеющееся внутреннее кровотечение;
современный уровень анастезиологии и реанимации при необходимой обеспеченности лекарственными средствами и инструментарием позволяет проводить оперативные вмешательства в необходимом объеме даже в условиях тяжелых политравм;
общее состояние больных с сочетанной и множественной травмой в ближайшем посттравматическом периоде усугубляется частым развитием общих и местных осложнений, что не дает возможности проводить отсроченные хирургические вмешательства на органах опорно-двигательной системы;
больные с политравмой требуют повторных диагностических и лечебных манипуляций, связанных с перекладыванием больного, что в условиях консервативного лечения переломов вызывает значительные трудности.
Хирургическая тактика при открытых и закрытых переломах имеет свои особенности. Так, при открытых повреждениях кости II Б — III В тип (по классификации Каплана — Марковой) показана внеочаговая стабилизация отломков, поскольку риск гнойных осложнений достаточно велик. В ситуации, когда возможно одномоментное устранение имеющихся смещений, предпочтение отдается стержневым аппаратам, которые обладают рядом преимуществ перед аппаратами Илизарова:
быстрота и простота наложения;
возможность одностороннего проведения стержней, что значительно уменьшает риск дополнительной травмы мягких тканей, сосудов и нервов;
аппараты внешней фиксации на основе стержней обеспечивают оптимальный уход за раной открытого перелома.
Кроме того, обеспечивая выполнение основной задачи в ургентных условиях — стабилизации перелома, стержневой аппарат, при необхо-димости, в посттравматическом периоде может быть заменен на аппарат Илизарова.
Лечение открытых переломов проводится с соблюдением всех основных принципов лечения ран. Операция первичной хирургической обработки (ПХО) направлена на иссечение нежизнеспособных тканей, уменьшение риска гнойных осложнений, создание условий для заживления раны открытого перелома первичным натяжением. В случаях, когда невозможно закрытие раны вследствие большого дефекта мягких тканей, показано открытое ведение ран под мазевыми повязками. Предпочтение следует отдавать мазям на водорастворимой основе (левосин, левомиколь), особенно в первой фазе течения раневого процесса.
При закрытых переломах костей конечностей оперативная стабилизация отломков осуществляется с использованием накостного остеосинтеза либо интрамедулярного. Последний имеет большие преимущества при диафизарных поперечных переломах бедренной кости, поскольку, обеспечивая достаточную стабильность, позволяет осуществлять раннюю нагрузку на оперированную конечность. Накостный остеосинтез металлическими пластинами в настоящее время завоевал популярность во всем мире. Разработанные различной длины и формы пластины позволяют добиться адекватной репозиции и надежной фиксации отломков при переломах любой локализации.
Частные вопросы лечения повреждений опорно-двигательной системы в условиях специализированного стационара
Выбор метода лечения больного с повреждениями опорно- двигательного аппарата в каждом конкретном случае основывается на личном опыте и умении специалиста, поскольку на принятие решения оказывает влияние огромное количество факторов:
высокая вариабельность повреждений опорно-двигательной системы, их сочетание между собой и повреждениями других органов и систем;
тяжесть состояния пострадавшего;
время, прошедшее с момента травмы;
возраст пострадавшего;
наличие необходимых условий и инструментария для осуществления того или иного метода лечения;
квалификация специалиста, оказывающего помощь.
Тем не менее считаем целесообразным рассмотреть наиболее часто встречающиеся повреждения опорно-двигательного аппарата, охарактеризовать показания и противопоказания к тем или иным методам лечения.
Повреждения верхней конечности
Перелом ключицы — в подавляющем большинстве случаев проводится консервативное лечение с использованием в качестве иммобилизации колец Дельбе или восьмиобразной повязки. Единственным абсолютным показанием к открытому вправлению служит угроза перфорации кожи смещенными костными фрагментами либо повреждения элементов плечевого сплетения и подключичных сосудов.
Вывих плеча требует ургентного закрытого вправления, которое должно проводится в условиях общего обезболивания с последующей фиксацией повязкой Дезо.
Переломы плечевой кости хорошо поддаются консервативному лечению постоянным скелетным вытяжением или функциональными гипсовыми повязками. Однако в условиях политравмы целесообразно использовать оперативное лечение. Фиксация отломков осуществляется, как правило, пластинами. Другим показанием к открытому вправлению служит повреждение лучевого нерва на уровне перелома, а также внутрисуставные переломы дистального метаэпифиза плечевой кости со смещением.
Вывих предплечья — показано ургентное закрытое вправление в условиях общего обезболивания с последующей фиксацией задней гипсовой шиной.
Переломы костей предплечья. Перелом одной из костей предплечья при возможности закрытого вправления иммобилизуется гипсовой повязкой. При переломах обеих костей, особенно в средней трети, со смещением целесообразно использовать оперативный метод лечения. Учитывая вы-сокую функциональную значимость сегмента и необходимость раннего восстановительного лечения, предпочтительней произвести накостный остеосинтез, не требующий дополнительной внешней иммобилизации.
Повреждения нижней конечности
Вывих бедра — необходимо закрытое устранение вывиха в условиях общего обезболивания с миорелаксацией с последующим разгрузочным вы-тяжением. В ситуации, когда ни клинически (в момент закрытого вправ-ления), ни рентгенологически не имеется четких данных об устранении вывиха, следует думать о возможной мягкотканной или костной (в случае переломо-вывиха) интерпозиции, требующей открытого вправления.
Перелом бедренной кости. Переломы верхней трети бедренной кости, оскольчатые или косые переломы средней и нижней трети с успехом лечатся постоянным скелетным вытяжением. В случае необходимости стабилизации перелома оперативным путем предпочтение следует отдавать накостному остеосинтезу пластинами. Поперечные переломы диафиза бедренной кости являются идеальной локализацией для интрамедуляр- ного остеосинтеза. Простой и быстрый в исполнении, этот метод остео- синтеза позволяет в ранний посттравматический период осуществлять нагрузку на травмированную конечность. Абсолютным (с точки зрения функционального результата лечения) показанием к открытому вправлению является оскольчатый, внутрисуставной перелом дистального метаэпифиза бедренной кости. Остеосинтез в данной ситуации осуществляется металлическими пластинами (Г-образной либо прямой), что позволяет избежать дополнительной внешней иммобилизации, начать раннее восстановление функции коленного сустава.
Перелом подколенника без разрыва разгибательного аппарата нуждается лишь в иммобилизации. При повреждении разгибательного аппарата показано оперативное лечение. Общепризнанной методикой остео- синтеза является операция Вебера, позволяющая без иммобилизации в постоперационном периоде проводить разработку движений в коленном суставе, осуществлять нагрузку на травмированную конечность.
Повреждение связок коленного сустава является показанием к опе-ративному их восстановлению в случае изолированного повреждения. У больных с политравмой может быть использован иммобилизацион- ный метод лечения с откладыванием решения вопроса об оперативном восстановлении связанного аппарата на 2—6 месяцев.
Перелом костей голени. Как правило, в случае изолированного повреждения и возможности закрытого устранения смещения накладывается гипсовая повязка. Возможен вариант использования скелетного вытяжения как метод постепенного вправления отломков в течение 3—7 дней с последующим наложением гипсовой повязки. Оскольчатые внутрисуставные переломы проксимального и дистального метаэпифиза большеберцо- вой кости со смещением являются показанием к открытому вправлению и металлоостеосинтезу. Последний может быть произведен как винтами, так и пластинами. При оперативном лечении диафизарных переломов большеберцовой кости предпочтение следует отдавать стабильным методам остеосинтеза: накостному и интрамедулярному. Методом выбора при косых и винтообразных переломах может служить репозиционный остео- синтез винтами. При многооскольчатых, а также открытых переломах голени показана внеочаговая фиксация, которая может быть осуществлена как аппаратами Илизарова, так и стержневыми аппаратами.
Перелом пяточной кости. Как правило, в ургентных условиях нуждается в гипсовой иммобилизации. Возможен вариант использования метода скелетного вытяжения с последующим наложением гипсовой повязки.
Повреждения позвоночного столба
С анатомо-функциональной и лечебно-диагностической точек зрения в позвоночнике следует выделять три отдела: шейный, грудной и поясничный.
Выраженная физиологическая подвижность во всех плоскостях на уровне шейного отдела позвоночника определяет возможность повреждений даже при незначительной механической травме. Кроме того, анатомическая особенность строения позвонков шейного отдела обусловливает возможность возникновения вывихов, которые в других отделах позвоночника являются казуистикой. Не вдаваясь в тонкости многообразия возможных повреждений на уровне шейного отдела позвоночника, следует отметить, что с лечебной точки зрения необходимо выделять стабильные и нестабильные повреждения. К нестабильным повреждениям относятся переломы, переломо-вывихи и вывихи шейных позвонков, которые имеют тенденцию к вторичному смещению. Если при стабильных повреждениях на уровне шейного отдела позвоночника достаточно иммобилизации воротником Шанса, то при нестабильных повреждениях необходима длительная иммобилизация торакокраниальной гипсовой повязкой либо оперативное лечение.
Повреждения на уровне грудного отдела позвоночника, как правило, носят стабильный характер. Обычно это компрессионные переломы тел позвонков, требующие лишь постельного режима (при 2-3-й степенях компрессии на реклинирующих валиках) с последующим использованием в качестве иммобилизации полужестких корсетов.
На уровне поясничного отдела позвоночника также возможны как стабильные повреждения (компрессионные переломы тела позвонка, перелом остистого, поперечного отростка, изолированные переломы суставных отростков), так и нестабильные повреждения. При стабильных повреждениях осуществляется постельный режим (при не-обходимости с реклинацией) в течение 6 недель. При нестабильных повреждениях целесообразно использовать оперативную стабилизацию поврежденного сегмента.
Кроме вышеизложенного, показанием к операции на любом уровне позвоночного столба являются осложненные повреждения позвоночника, т.е. те повреждения, при которых происходит травма спинного мозга.
Переломы таза
Следует выделять стабильные и нестабильные повреждения тазового кольца. К стабильным переломам относятся: краевые переломы, отрывные переломы остей, переломы переднего полукольца таза (перелом седалищной, лонной костей с одной или двух сторон) без повреждения заднего полукольца, изолированные переломы крестца или подвздошных костей. Такие повреждения не требуют дополнительной иммобилизации при условии соблюдения постельного режима. Целесообразно использование дисциплинарного вытяжения в положении максимального расслабления мышц антагонистов — положение по Волковичу — Дьяконову (поза «лягушки»).
К нестабильным повреждениям таза относятся вертикальные или диагональные переломы таза, разрывы синфиза и повреждения связок крестцово-подвздошного сустава. Такие повреждения, особенно в условиях политравмы, требуют надежной стабилизации, которая может быть осуществлена наложением стержневого аппарата, использованием различного рода ортезов, а также может быть применен металлоостеосинтез. При вывихах или переломо-вывихах таза показано скелетное вытяжение большими грузами, а после устранения смещения — внешняя или внутренняя стабилизация имеющихся повреждений.
В заключение следует отметить, что травмы опорно-двигательного аппарата являются ведущим инвалидизирующим фактором у больных с политравмой. Поэтому своевременное и адекватное лечение, особенно в ургентных условиях, позволит значительно сократить число неблагоприятных исходов. Быстрая молния! Сегодня сверкнет на востоке, Завтра — на западе...
Кикаку
Еще по теме Повреждения опорно-двигательного аппарата. Клиника, диагностика и лечение на этапах медицинской эвакуации:
- Содержание
- Повреждения опорно-двигательного аппарата. Клиника, диагностика и лечение на этапах медицинской эвакуации
- Политравма — современные подходы к диагностике и лечению
- Глава 18Заболевания поджелудочной железы
- СИМПТОМЫ, СИНДРОМЫ, ПАТОГЕНЕЗ, КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ И ПРОГНОЗ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВЫХПОВРЕЖДЕНИЙ
- СИМПТОМЫ, СИНДРОМЫ, ПАТОГЕНЕЗ, КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕи прогноз позвоночноспинномозговых ПОВРЕЖДЕНИ
- ЛИТЕРАТУРА
- Политравма
- Глав^а 8 УХОД ЗА ХИРУРГИЧЕСКИМИ БОЛЬНЫМИ
- Глава 13 ХИРУРГИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ
- Глава 10БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ
- Глава 19ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ
- ОРГАНИЗАЦИЯ НЕОТЛОЖНОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ