<<
>>

Предикторы внезапной сердечной смерти

Определение прогноза жизни больных с ССЗ, в том числе и перенесших тяжелые ССО, остается сложной и не до конца решенной проблемой современной медицины, в частности кардиологии. Этим продиктована необходимость анализа у пациентов наи­более информативных клинических, лабораторных и дополнительных показателей (предикторов), способных предсказать дальнейшее течение заболевания и вероят­ность возникновения фатального события.

Клинические предикторы ВСС

Несмотря на наличие современной диагностической аппаратуры, прежде всего не­обходимо тщательно собрать анамнез и произвести физикальный осмотр. Грамотный сбор анамнеза, характер возможной аритмии, особенности ее начала, продолжитель­ность, другие медицинские факты во многих случаях уже на этой стадии диагностики позволяют предположить правильный диагноз. Не меньшее значение имеет тщатель­но проведенный объективный осмотр, включающий физикальное обследование.

Наличие преждевременных сокращений, тахиаритмии или брадиаритмии легко установить с помощью пальпации сонной, бедренной, лучевой артерии или аускуль- тативно. При этом надо помнить, что причиной сердцебиения в большинстве случа­ев является синусовая тахикардия, возникающая при физическом напряжении или волнении. Сочетание высокой ЧСС с внезапным началом и прекращением приступов сердцебиения характерно для пароксизмальных тахикардий. Ощущение полностью нерегулярного (неритмичного) сердцебиения отмечается при мерцании предсердий.

Далее, для предварительного скрининга и оценки степени угрозы возникновения у пациента самого тяжелого варианта течения заболевания - ВСС, целесообразно вос­пользоваться шкалой предикторов внезапной смерти, рекомендованной Европейским кардиологическим обществом, 2003:

• класс I (уровень В):

- остановка сердца (или сохраняющаяся желудочковая тахикардия);

• класс II (уровень В):

- наличие в семье случаев внезапной смерти;

- синкопальные состояния в анамнезе;

- выраженная гипертрофия стенки миокарда (> 3 см);

- гипотензия при физической нагрузке;

- преходящая желудочковая тахикардия (холтеровское мониторирование ЭКГ);

• класс II Ь (уровень В):

- злокачественные мутации;

• класс III:

- индуцированная желудочковая аритмия при электростимуляции (уровень С);

- обструктивная форма (уровень В);

- митральная регургитация (уровень С);

- боли в груди, одышка (уровень С);

- пароксизмальная форма трепетания предсердий (уровень В).

Эти факторы, как правило, действуют уже на фоне имеющихся структурных из­менений (вследствие атеросклероза сосудов сердца, перенесенных ИМ и т. д.). В та­ких ситуациях готовность миокарда к проаритмической активности значительно по­вышена и складывается из совокупности постоянных и временных (динамических) факторов.

Необходимо учитывать, что многие причины, провоцирующие возникновение аритмии, могут носить преходящий характер - ишемия и реперфузия, гемодинами- ческая дисфункция, нейрофизиологические влияния, токсические проаритмические воздействия и т. д.

Иногда нарушения ритма могут проявляться потерей сознания, причиной которо­го является резкое снижение сердечного выброса вследствие аритмии. В результате этого снижается АД, что приводит к уменьшению кровоснабжения головного мозга. У больных с СН и/или сопутствующим поражением сосудов головного мозга даже относительно небольшое изменение ЧСС, а за ним и МОС может вызвать потерю со­знания. В то же время у лиц без серьезного заболевания сердца может не отмечать­ся заметных нарушений системной гемодинамики даже при увеличении ЧСС до 250 в 1 мин и более.

Примером тому являются синкопальные состояния при нарушениях ритма сердца, которые принято называть приступами Морганьи-Эдемса-Стокса (МЭС). Для типич­ных приступов МЭС характерна полная внезапность, отсутствие ауры, кратковремен­ность и затем после окончания приступа быстрое восстановление исходного само­чувствия.

Для более полного клинического заключения о состоянии ССС больного, оценки вероятности развития нарушений ритма, критического состояния и высокого риска ВСС целесообразно использование тилт-теста, основанного на следующем.

В вертикальном положении тела кровь скапливается в нижних сегментах, умень­шая венозный возврат. В норме это приводит к рефлекторной тахикардии и вазокон- стрикции. Однако у некоторых людей усиленное сокращение желудочков на фоне уменьшения преднагрузки активирует механорецепторы, приводя к резкой стимуля­ции парасимпатической системы, появлению в связи с этим рефлекторной гипотензии и/или брадикардии, а также развитию синкопального состояния.

Для правильного проведения тилт-теста (наряду с соответствующим оборудова­нием) необходим целый ряд условий: слабоосвещенная, чуть прохладная комната без шумов извне.

Тилт-тест используется для обследования лиц с синкопальными состояниями. Па­циента помещают на специальный стол, и после измерения АД и пульса быстро под­нимают верхнюю часть тела с углом наклона от 60 до 80° на 20-45 минут.

Использование изопротеренола позволяет увеличить чувствительность данного метода, а также сократить время исследования. Начальный болюс изопротеренола со­ставляет 2 мг с последующим максимальным увеличением дозы до 8 мг. Изопротере- нол усиливает вазодилатирующее влияние, приводит к уменьшению ЧСС и снижению АД вплоть до развития у некоторых больных синкопального состояния.

Таким образом, по своим диагностическим и провокационным свойствам тилт- тест может быть отнесен к категории клинических предикторов ВСС.

Электрофизиологические предикторы внезапной сердечной смерти

«Золотым стандартом» в диагностике нарушений ритма, несомненно, является ЭКГ. Современные стационарные и портативные электрокардиографические систе­мы обладают широкими диагностическими возможностями, которые объединяют в себе всю многогранность методологических подходов к анализу ЭКГ. Важно знать и использовать их бесспорно высокий предикторный потенциал как в научных исследо­ваниях, так и в клинической практике.

Кроме вариантов стандартной записи ЭКГ существуют специальные методики, увеличивающие информативность исследования. Одна из таких диагностических проб - это проба с физической нагрузкой.

Проба с физической нагрузкой. Выполняется по стандартной методике, при­меняемой для диагностики ишемии миокарда, с использованием велоэргометра или тредмилла.

Проведение теста с физической нагрузкой, прежде всего, показано лицам, у кото­рых аритмия провоцируется физической нагрузкой. Она способна индуцировать раз­личные виды наджелудочковых и желудочковых тахиаритмий и относительно редко - брадиаритмий.

Около трети здоровых людей в ответ на нагрузку реагируют желудочковыми на­рушениями ритма, которые возникают при высоком ЧСС в виде мономорфных суп- равентрикулярных и/или желудочковых экстрасистол. Проведение повторных проб может и не сопровождаться подобными нарушениями ритма.

Приблизительно у 50 % больных, страдающих ИБС, на фоне пробы с физической нагрузкой также регистрируются нарушения ритма. В отличие от здоровых людей ЖЭ у них начинаются, как правило, при более редком пульсе (ЧСС менее 130 в минуту) и сохраняются в восстановительном периоде. Нарушения ритма сердца часто появля­ются также после окончания пробы. К этому моменту ишемия миокарда еще сохра­няется, но за счет уменьшения ЧСС устраняется антиаритмический эффект «оуегёпуе зирргезюп» на эктопический очаг.

При выполнении нагрузочных проб на велоэргометре у многих пациентов не было обнаружено корреляционной связи между возникновением признаков ишемии мио­карда и ППЖ, однако признаки ППЖ нарастали во время преходящей ишемии, вы­званной кратковременной окклюзией коронарной артерии во время баллонной ангио­пластики.

Возникновение фибрилляции предсердий или устойчивой ЖТ при проведении пробы у больных с постинфарктным кардиосклерозом свидетельствует о плохом про­гнозе.

В то же время возникновение на фоне физической нагрузки, в том числе и у пожи­лых, неустойчивой ЖЭ (от трех до шести комплексов), еще не является ни доказатель­ством наличия ИБС, ни предиктором увеличения шансов возникновения ВСС.

Для выявления потенциального риска злокачественных аритмий проба с физичес­кой нагрузкой может с успехом применяться и у больных без ИБС, например, с син­дромом \\Ф\У и пароксизмами мерцания-трепетания предсердий (диагностика корот­кого антероградного рефрактерного периода дополнительного атриовентрикулярного пути проведения) [52, 53].

Дисперсия интервала 45 мс).

Особого внимания заслуживает величина стандартного отклонения всех сину­совых Я-Я интервалов в течение 24 часов (8Э1ЧПЧ < 50 мс), вычисление циркадного индекса (соотношение «день-ночь») и отношения, характеризующего симпатовагаль- ный баланс.

В настоящее время достаточно широкое распространение в мире получили реко­мендации по использованию сигнал-усредненной ЭКГ и оценке ее прогностической значимости, разработанные американской ассоциацией кардиологов [57].

1. Прогностическая значимость доказана для выявления риска развития устойчи­вых желудочковых аритмий:

- у больных, перенесших ИМ, при наличии синусового ритма и с нормальным внутрижелудочковым проведением;

- у больных ИБС, имевших в анамнезе синкопальные состояния.

2. Прогностическая значимость установлена, целесообразно проведение дальней­ших исследований при:

- выявлении риска развития устойчивых желудочковых аритмий у больных с не­ишемическими КМП;

- оценке эффективности оперативного лечения устойчивых ЖТ.

3. Прогностическая значимость вероятна, но не доказана при:

- остром отторжении после пересадки сердца;

- оценке адекватности антиаритмической терапии у больных с желудочковыми аритмиями;

- выявлении риска развития устойчивых желудочковых аритмий;

- оценке эффективности лекарственного или хирургического восстановления ко­ронарного кровотока.

4. Доказано отсутствие прогностической значимости, проведение не рекомендо­вано для:

- больных ИБС с установленной устойчивой желудочковой аритмией;

- выявления риска развития устойчивых желудочковых аритмий у лиц без доказан­ного заболевания сердца;

- оценки вероятности развития проаритмического эффекта [55-57].

Холтеровское мониторирование ЭКГ (ХМ ЭКГ). Запись только эпизодов с на­рушениями ритма теоретически является очень эффективной, однако качество такой записи во многом зависит от точности и надежности записывающих устройств. Кроме того, возможность регистрации ЭКГ в момент возникновения нарушений ритма име­ется далеко не всегда.

Длительная запись ЭКГ - наиболее простой, безопасный и надежный метод регис­трации и количественной оценки нарушений ритма у людей в период их повседнев­ной деятельности, которая значительно повышает вероятность выявления нарушений ритма сердца.

Получила повсеместное распространение, учитывая, что многие им­плантируемые электрокардиостимуляторы (ЭКС) и дефибрилляторы обладают воз­можностью длительной записи ЭКГ.

По своей сути ХМ ЭКГ является важным методом диагностики, показаниями к которому являются:

- диагностика неясных симптомов, которые могут быть связаны с аритмиями (сердцебиения, перебои в работе сердца, головокружения и т. д.);

- диагностика неясных синкопальных состояний;

- оценка степени тяжести и риска желудочковых аритмий;

- оценка эффективности антиаритмической терапии при желудочковой экстрасис- толии, частых пароксизмах наджелудочковых, а также ЖТ;

- контроль за работой искусственного водителя ритма;

- исследование вариабельности сердечного ритма как маркера риска ВСС;

- оценка механизма запуска и купирования аритмии, при её частых пароксизмах.

Противопоказания к проведению данного метода отсутствуют.

Применяются несколько моделей записывающих устройств, осуществляющих:

- постоянную запись всех сердечных сокращений;

- запись только фрагментов, расцененных прибором как нарушения ритма;

- запись только фрагментов, активируемых самим больным.

Существует количественная и качественная сторона оценки желудочковых арит­мий, выявляемых при мониторировании. Считается, что ЖЭ в количестве не более 10 в 1 час не имеют существенного прогностического значения и могут быть отнесены к разряду доброкачественных. Имеет также значение не только почасовое количество экстрасистол, но и количество часов, содержащих ЖЭ.

Экстрасистолы низких градаций (редкие монотопные и редкие политопные), выяв­ляемые в менее чем в одной трети от суточной записи, свидетельствуют о благопри­ятном прогнозе.

Если ЖЭ возникает, пусть и в небольшом количестве, но с достаточным постоян­ством (на протяжении не менее 8 часов в сутки), то прогноз больного становится ме­нее определенным.

Политопные, спаренные и особенно залповые экстрасистолы ассоциируются с бо­лее тяжелыми изменениями миокарда и, как правило, присутствуют у больных, имев­ших в последующем серьезные нарушения ритма, в том числе фатальные. Больные с повторно выявляемыми залповыми ЖЭ имеют повышенный риск ВВС.

В последние годы был опубликован массив новых данных, полученных в ходе не прекращающихся международных мультицентровых исследований, посвященных вопросам выявления и оценки предикторов ВСС.

В фундаментальных исследованиях по данным ХМ подавляющее число случаев ВСС, прежде всего, имело четкую зависимость от характера ранее выявленной ЖТ и ЖЭ.

Возникновение устойчивой ЖТ позднее 48 часов от начала ИМ ассоциируется с высоким риском рецидива аритмии и увеличением летальности. Если антиаритмичес- кая терапия не проводится, смертность в течение года у этих больных составляет от 50 до 70 %.

У больных с ЖТ, зарегистрированной на 3-65 день острого ИМ, был отмечен 50 % уровень летальности в течение 20 последующих месяцев [58].

Для прогноза ВСС информативность спаренных и политопных экстрасистол неве­лика, хотя имеются данные мультицентровых исследований, согласно которым риск смерти от аритмий начинает увеличиваться уже при их регистрации более чем 1 в час.

Наличие редких монотопных экстрасистол увеличивает вероятность летального исхода в 5 раз, залповых - в 10 раз, а ранних - в 15 раз по сравнению с группой лиц без ЖЭ.

Спустя 3 мес. после перенесенного ИМ неблагоприятное значение залповых экс­трасистол удается выявить только с помощью многомерного анализа. При таком по­казателе в течение 2 лет риск ВСС возрастает в 3,6 раза. Учащение ЖЭ (> 10 в 1 час) достоверно ассоциируется с увеличением летальности на 28 % в течение 1-го года жизни после ИМ [59, 60].

Частые, высоких градаций ЖЭ (парные, залповые и ранние) с наибольшей спе­цифичностью выделяют больных с плохим прогнозом, но при этом данная методика обладает незначительной степенью прогностичности из-за большого числа ложноот­рицательных результатов.

В частности, по данным ХМ в группе здоровых лиц наблюдались: наджелудочко- вые экстрасистолы - от 14 до 91 %, ЖЭ - от 46 до 89 %, миграция водителя ритма - от 8 до 54 %, выскальзывающие комплексы - от 4 до 46 %.

Проспективные исследования не подтвердили наличия значимого и независимого влияния на прогноз ряда других показателей: удлинения интервала (^Т, альтернирую­щего сниженного зубца Т, результатов электрофизиологического исследования сердца и коронароангиографии.

Это ещё раз подтверждает несомненную значимость анализа комплекса всех не­благоприятных факторов для получения корректного прогноза.

Следовательно, для надежного прогнозирования риска ВСС необходим комплекс­ный подход, включающий осуществление динамического ЭКГ-контроля, вычисление параметров ЭКГ ВР, определение характера эктопии при суточном мониторировании ЭКГ по методу Холтера с проведением временного и спектрального анализа вегета­тивной регуляции (анализ Я-К распределения), а также определение дисперсии ()-Т интервала.

Проведение комплексного исследования, направленного на выявление больных с высоким риском возникновения злокачественных желудочковых аритмий, чреватых развитием ВСС, позволяет, как правило, в каждом конкретном случае принять свое­временное врачебное решение и назначить адекватные лечебные мероприятия [61].

Вариабельность сердечного ритма (ВСР). ВСР - сравнительно новый тест, при­меняемый для оценки вегетативной регуляции ритма сердца.

Известно, что вследствие постоянного изменения тонуса симпатической и пара­симпатической нервной систем при достаточно продолжительной (от 5 минут до 24 часов) записи ЭКГ-сигнала регистрируют незначительные отклонения синусового ритма от его средней частоты. Эти периодические колебания носят название ВСР и являются одним из предикторов опасных для жизни нарушений ритма сердца.

Были выделены две составные части ВСР: высоко- и низкочастотные компоненты, анализ которых является основой всех исследований с использованием этой методи­ки. Принято считать, что высокочастотные составляющие (0,15-0,50 Гц) в большей части связаны с влиянием парасимпатической нервной системы, а низкочастотные (0,05-0,15 Гц) - преимущественно симпатической. Показатели ВСР зависят от поло­жения тела и времени суток (преобладание вагусной импульсации в горизонтальном положении и в ночное время).

После первых сообщений, в которых приводилась информация о выраженном уменьшении синусовой дыхательной аритмии у больных со злокачественными же­лудочковыми аритмиями в острой стадии ИМ, было проведено большое количество исследований для оценки прогностической ценности ВСР в ранней диагностике ЭНС. Установлено, что изменение тонуса вегетативной нервной системы наблюдается как в физиологических условиях, так и при различной патологии: ИМ, сердечной недоста­точности, некоронарогенных поражениях миокарда, ГБ, хронических неспецифичес­ких заболеваниях легких, СД и ряде других.

Наиболее изучены изменения показателей ВСР у больных ИМ. Так, в его остром периоде наблюдается повышение тонуса симпатической нервной системы и одновре­менное снижение уровня парасимпатической иннервации.

Вагусное влияние повышает порог ФЖ и обеспечивает «антиаритмическую защи­ту» (возможно путем снижения возбудимости КМ), симпатическое в свою очередь снижает этот порог, что приводит к более частым аритмическим осложнениям.

Многие исследователи отметили относительное увеличение низкочастотных и снижение распределения высокочастотных составляющих спектра Я-Я у больных ОИМ. Это соотношение сохраняется втечение одного месяца после ИМ, но в течение нескольких последующих месяцев оно нормализуется.

В последние десятилетия выяснилось, что вагусное влияние оказывает благотвор­ное воздействие на электрофизиологические параметры желудочков сердца, препят­ствуя возникновению жизнеугрожающих желудочковых аритмий, особенно у больных с постинфарктным кардиосклерозом и СД. Стало понятным, что измерение вариабель­ности сердечного ритма для оценки симпатовагального баланса в организме позволит оценить вероятность развития потенциально опасных аритмий и ВСС.

Известно множество методов для оценки ВСР. Два наиболее простых из них ис­пользуются уже в течение целого ряда лет:

- измерение ВСР при дыхательной аритмии и числе дыханий 5-6 в минуту;

- индекс Вальсальвы, характеризующий отношение между наиболее коротким и длинным интервалом Я-Я.

Клиническое значение ВСР было впервые оценено в 1965 году, когда Е. Ноп и

8. Ьее [62] выявили, что при дистрессе плода альтернация интервалов Я-Я предшес­твовала непосредственным изменениям в сердечном ритме. В течение 70-х годов Б. Е\уш§ предложил несколько простых тестов по выявлению кратковременных изме­нений интервала Я-Я с целью диагностики вегетативной нейропатии у больных СД. Взаимосвязь определения повышенного риска смерти у больных, перенесших ИМ, со сниженной ВСР была впервые продемонстрирована М. М. \\^о1!“в 1977 году [63].

В конце 80-х годов XX века было подтверждено, что пониженная ВСР представ­ляет собой устойчивый и независимый предиктор ВСС и аритмических осложнений у больных, перенесших острый ИМ. Прогностическая значимость ВСР не зависит от других факторов, используемых для стратификации постинфарктного риска, таких как пониженная фракция выброса левого желудочка, повышенная эктопическая желу­дочковая активность и наличие ППЖ.

При оценке вероятности общей смертности ценность ВСР сравнима со значимос­тью показателя фракции выброса левого желудочка, однако превышает ее в отноше­нии вероятности прогнозирования нарушений ритма, ЖТ и ВСС.

В группу высокого риска ВСС должны быть определены пациенты с показателями

< 50 мс или треугольного индекса < 15 [62].

С помощью компьютера появилась возможность проводить сложный временной и частотный анализ ВСР. Для получения достоверного результата из проводимого ана­лиза необходимо полностью исключить артефакты и преждевременные сокращения.

Значимость общепринятого анализа временных и частотных характеристик была всесторонне изучена в нескольких проспективных исследованиях, однако вследствие использования оптимизированных пограничных величин, определяющих нормальную и сниженную ВСР, результаты этих исследований были несколько противоречивы.

В частности, в одних исследованиях было установлено, что ВСР является более достоверным предиктором будущих аритмий, чем ХМ ЭКГ, ППЖ и общая сократи­тельная функция сердца.

В то же время другие исследования выявили слабую корреляцию между частот­ным и временным анализом ВСР и другими ФР и что наибольшей прогностической информацией для оценки риска ВСС обладают временные показатели ВСР, оценивае­мые при 24-часовой регистрации.

При этом все исследователи солидарны в том, что необходимо стандартизировать нормальные показатели ВСР и методы измерения в зависимости от возраста, пола и др. Требует дальнейших исследований чувствительность, специфичность и предска­зательная точность этого метода, желательно на основании длительных мультицент­ровых исследований [64, 65].

По мнению Н. Ваггоп и М. ЬезЬ, использование методов ЭКГ ВР и ХМ ограничено низкой чувствительностью, зато важное значение имеет анализ автономной нервной системы по параметрам ВСР и чувствительности барорефлекса [66].

Ряд авторов считает необходимым сочетанное использование показателей ВСР и фракции выброса для надежного прогноза летальности после перенесенного ИМ.

В ряде исследований сделан чрезвычайно важный вывод, согласно которому ВСР является независимым предиктором ЖТ/ФЖ и ВСС у больных ОИМ, наряду с таки­ми факторами как регистрация ППЖ, экстрасистолия высоких градаций и снижение фракции выброса левого желудочка, причем ВСР более четко коррелирует с риском ВСС, чем остальные эти факторы.

К сожалению, предсказательная ценность положительного результата этой мето­дики остается довольно низкой (около 20 %), поэтому рекомендуется использовать ее в комбинации с другими исследованиями. Данный метод остается в большей степени маркером дисбаланса вегетативной нервной системы, чем тяжести заболевания.

В то же время, несмотря на наличие очевидных и общепринятых положений, име­ется ряд спорных аспектов, касающихся использования метода ВСР.

Так I. В1§§ег и соавт. [59] продемонстрировали, что у больных, имевших желудоч­ковые нарушения ритма в остром периоде ИМ, уменьшается выраженность не только парасимпатических, но и симпатических составляющих спектра, но анализ показа­телей ВСР у больных с ФЖ не выявил не только различий между исходным уровнем ВСР непосредственно перед началом ФЖ, но и каких-либо отличий этих показателей между группой больных ИБС и контрольной группой.

8. НоЬп1о88ег и соавт. [4] также не выявили различий показателей ВСР у больных с ЖТ/ФЖ и больных без аритмических осложнений в раннем постинфарктном периоде. Можно предполагать, что такие противоречивые результаты объясняются различны­ми способами временного и спектрального анализа ВСР (в одной из работ приводится 12 различных методик), а также влиянием большого числа физических (температура помещения, время суток) и психологических (психический статус, эмоциональный стресс, физическое и умственное напряжение) факторов, которые могут повлиять на результаты исследования.

Значительное воздействие на ВСР оказывают и лекарственные препараты. По­скольку часть пациентов может их получать по поводу основной или фоновой патоло­гия, то необходимо принять во внимание и этот факт.

Наиболее изученными в этом отношении являются атропин, |3-блокаторы, антаго­нисты кальция, транквилизаторы.

Атропин, являясь холинолитиком, уменьшает выраженность распределения высо­кочастотных составляющих спектра Я-Я.

|3-блокаторы увеличивают парасимпатическое и уменьшают симпатическое вли­яние на сердце у больных как с АГ, так и после перенесенного ИМ. Возможно, что именно этот эффект улучшает долгосрочный прогноз у лиц, принимающих эти препа­раты в постинфарктном периоде.

Влияние антагонистов кальция на ВСР различно и чаще всего непредсказуемо.

Дилтиазем снижает низкочастотные составляющие спектра у больных ОИМ в той же степени, что и |3-блокаторы, а нифедипин не обладает подобным эффектом.

Транквилизаторы из группы бензодиазепина значительно уменьшают ВСР, очевид­но, за счет своего влияния на центральную нервную систему (ЦНС).

Для улучшения прогнозирования ЭНС метод анализа ВСР в последнее время часто применяется в сочетании с регистрацией ППЖ. Установлено, что у больных ОИМ степень снижения ВСР коррелирует с выявлением признаков ППЖ, а при проведении успешной тромболитической терапии повышение тонуса парасимпатической нервной системы наблюдается параллельно со снижением частоты выявления ППЖ и сопро­вождается уменьшением выраженности признаков ЭНС.

Таким образом, метод анализа ВСР можно достаточно эффективно примейять для выявления больных с высоким риском развития угрожающих жизни аритмий, особен­но у больных ОИМ и страдающих СД обоих типов.

На сегодняшний день имеются две нерешенные проблемы при оценке ВСР.

Первая - стандартизация методики. Необходимо определить условия регистрации ЭКГ, индексы и способы анализа ВСР, степень информативности полученных резуль­татов, а также диапазон нормальных и патологических значений для различных поло­возрастных групп.

Вторая проблема связана с оценкой чувствительности, специфичности и предска­зательной ценности этого метода у больных с различной патологией в отношении про­гноза ВСС.

Необходимо выяснить, как органические и психосоматические заболевания влия­ют на ВСР и является ли дисбаланс в работе вегетативной нервной системы причиной аритмий или просто сопутствует им. Также важно знать, имеет ли ВСР самостоятель­ное прогностическое значение для оценки ЭНС. Имеющиеся на сегодняшний день результаты исследований не дают возможности однозначного ответа на эти вопросы, а для их решения необходимо проведение дальнейших изысканий в этом направлении.

Одним из относительно простых и легко воспроизводимых методов прогнозирова­ния потенциально опасных аритмий, часто используемых в последнее время, является анализ вариабельности интервала (}-Т, а также отношения (^Т/ЯК.

К. Тч[о\ут8к1 и Ь. Вег§Ге1(Й приводят доказательства большей чувствительности С)Т- дисперсии по сравнению с длительностью (^Т при оценке влияния препаратов [67].

Увеличение (^Т-дисперсии ассоциируется с увеличением частоты развития ВСС, а дисперсия 60 мс имеет 92 % чувствительности и 81 % специфичности в предсказании ВСС [68, 69].

В то же время по другим данным интервал С)Т и его дисперсия не позволяют пред­сказывать ФЖ в остром периоде ИМ [70].

У больных с синдромом Романо-Уорда |3-блокаторы снижали дисперсию (^Т-ин- тервала, что отражало эффективность антиадренергической терапии.

Несмотря на некоторые различия в оценке значимости указанных предикторов, на основании комплексного подхода можно получить достаточно достоверный медицин­ский прогноз предстоящего события, а также индивидуально и своевременно решить вопрос о выборе стратегии и тактики лечения конкретного больного, минимизировать возможность возникновения ВСС, тем самым обеспечив увеличение продолжитель­ности и улучшение качества его жизни.

Барорецепторная чувствительность (БРЧ). При исследовании БРЧ изучается тонус вегетативной нервной системы, нарушения которой нередко наблюдаются у больных ИБС и приводят к повышению проаритмической готовности сердца. Коли­чественная оценка нарушения автономного тонуса может быть произведена при ди­намическом исследовании зависимости ЧСС и сердечного выброса от уровня АД в условиях его дозированного повышения и последующего компенсаторного снижения, что отражает состояние парасимпатической регуляции.

По данным Т. Рагге1 [70], у умерших больных были отмечены значительно более низкие показатели теста БРЧ, чем у выживших. Величина ниже 3 мс/мм рт. ст. была ас­социирована с высоким риском неблагоприятного исхода. При сопоставлении метода БРЧ с показателями инвазивного электрофизиологического исследования данный ме­тод характеризовался высокой чувствительностью (87 %) и высокой специфичностью (93 %) в отношении вероятности индукции устойчивой желудочковой тахикардии при программируемой стимуляции. При исследовании БРЧ требуется высокая методичес­кая точность проведения тестирования ввиду скоротечности наблюдаемых реакций.

Необходимо учитывать, что указанные новые методы, прежде чем станут широко рекомендованными и используемыми, должны пройти независимую оценку и дока­зать свою валидность. Это потребует проведения дальнейших исследований, должно сопровождаться улучшением качества записи различных параметров ЭКГ и их мате­матической обработки. В настоящее время большинство вышеперечисленных методов полезно при скрининговых исследованиях и оценке группового прогноза, но трактов­ка результатов у конкретного пациента затруднительна, что является существенным недостатком для практикующего врача. Информативность этих методов, безусловно, будет значительно выше, если их использовать в сочетании и сопоставлении с резуль­татами других тестов.

ЭКГ, исследование дисперсии интервала (^Т, ХМ ЭКГ, поздние потенциалы, ВСР и некоторые другие методы обследования являются совершенно безопасными и хоро­шо переносятся больными. Выработка специальных рекомендаций или показаний к проведению этих исследований не требуется. В связи с этим они могут и должны про­водиться рутинно, даже при подозрении на какое-либо нарушение ритма и тяжелую сердечную патологию.

Существует и другая категория малоинвазивных и инвазивных исследований, направленных на выявление предикторов развития значимых осложнений, а также возможной ВСС. Прежде всего, это относится к проведению чреспищеводного элект­рофизиологического исследования (ЧПЭФИ) и тем более инвазивного электрофизио­логического исследования (ИЭФИ). Эти методы обследования в том или ином виде являются инвазивными, по-разному переносятся больными, требуют (прежде всего, это касается ИЭФИ) дорогостоящего оборудования, навыков и не должны применять­ся без конкретных показаний. Здесь выработка четких рекомендаций является перво­степенной задачей.

Под ЧПЭФИ понимают совокупность методов электрической стимуляции сердца через пищевод, которые вместе с регистрацией чреспищеводной электрограммы во время нарушений ритма сердца позволяют оценить функциональное состояние раз­личных отделов проводящей системы сердца и получить определенную информацию

о возможных механизмах возникновения аритмий.

Первыми об успешной стимуляции желудочков сердца через пищевод сообщили Ь. Ыпёег и соавт. в 1957 году. Однако в последующем, в связи с нежелательными яв­лениями (болезненность и сокращение мышц диафрагмы при стимуляции) этот метод применялся лишь во время реанимации для восстановления сердечной деятельнос­ти. В начале 80-х годов Н. ^пико\У1е2 сообщил о возможности стимуляции предсер­дий через пищевод, что позволило использовать импульсы с меньшей амплитудой и уменьшить нежелательные явления. Метод нашел широкое применение после того, как появились многочисленные данные о возможности купирования пароксизмаль­ных наджелудочковых тахикардий чреспищеводной стимуляцией сердца.

Чреспищеводная электростимуляция сердца (ЧПЭС). Это один из основных методов современной малоинвазивной диагностики нарушений сердечного ритма. Его доступность, относительная безопасность и сравнительно низкая стоимость поз­воляют существенно расширить границы применения данного метода у самой широ­кой категории пациентов.

Оказалось, что результаты ЧПЭС в большинстве случаев совпадают с инвазивны­ми - внутрисердечными, в частности, при обследовании больных с подозрением на слабость синусового узла, а заключения, полученные при внутрисердечном и чреспи- щеводном электрофизиологическом исследовании, существенно не различаются.

В настоящее время по своей эффективности в лечебных и диагностических целях стимуляция левого предсердия через пищевод конкурирует с внутрисердечным спосо­бом стимуляции правого предсердия.

Преимущества ЧПЭС:

- позволяет оценить электрофизиологический механизм наджелудочковой парок­сизмальной тахикардии, характер антеградного проведения, а также большинство ан- теградных рефрактерных периодов различных отделов проводящей системы сердца;

- основные электрофизиологические критерии диагностики СВТ не отличаются от критериев внутрисердечного ЭФИ;

- малоинвазивный метод, не требующий дорогостоящей аппаратуры и специаль­ной лаборатории.

Недостатки метода:

- дискомфорт;

- не позволяет осуществить топическую диагностику дополнительных путей, ве­личины ретроградных рефрактерных периодов различных отделов проводящей сис­темы сердца.

Проведение ЧПЭС относительно противопоказано при наличии у больного следу­ющих патологических состояний:

- опухоли, дивертикулы, рубцы, варикозное расширение вен пищевода, эзофагит;

- стабильное течение стенокардии IV функционального класса;

- электрическая нестабильность миокарда, обусловленная ОКС, острым ИМ, впер­вые возникшей и прогрессирующей стенокардией напряжения;

- недостаточность кровообращения Ш-ГУ функционального класса;

- аневризма левого желудочка, внутрисердечные тромбы, протезы клапанов;

- острые инфекционные заболевания [72, 73].

В Украине этот метод диагностики аритмий достаточно распространен, так как не требует дорогостоящего оборудования и во многих случаях полностью заменяет внут- рисердечное ЭФИ. В частности, в диагностике АВ узловой реципрокной пароксиз­мальной тахикардии, и не будет преувеличением сказать, что ЧПЭС - один из основ­ных, наиболее информативных и достоверных методов диагностики этой аритмии.

В общем виде показания к проведению исследования можно представить следую­щим образом:

- диагностика слабости синусового узла;

- приступы устойчивого сердцебиения;

- обмороки неясной этиологии;

- оценка риска возникновения мерцательной аритмии с высокой ЧСС у больных с преждевременным возбуждением желудочков;

- подбор антиаритмической терапии больным с пароксизмальными наджелудочко- выми тахикардиями.

ЧПЭС у больных с наджелудочковыми пароксизмальными тахикардиями пресле­дует цели:

- изучить характер антеградного АВ проведения;

- выявить и ориентировочно локализовать дополнительные АВ соединения (пучки Кента), функционирующие в антеградном направлении;

- изучить функциональное состояние различных отделов антеградной проводящей системы сердца;

- установить электрофизиологический механизм наджелудочковой пароксизмаль­ной тахикардии;

- определить режим электрической стимуляции, позволяющий провоцировать и купировать приступ наджелудочковой тахикардии;

- последующего тестирования эффективности антиаритмических препаратов в ус­ловиях ЧП ЭФИ.

Если диагноз мерцательной аритмии обычно не представляет существенных труд­ностей, когда на ЭКГ зарегистрирован хотя бы один пароксизм, то для полноценной диагностики фибрилляции предсердий и их трепетания целесообразно использовать методику ЧПЭС, способную уточнить клинический диагноз и произвести:

- верификацию возникновения пароксизмов трепетания предсердий путем его ин­дуцирования у пациентов с недокументированными приступами сердцебиения;

- дифференциальную диагностику трепетания, мерцания предсердий с другими вариантами пароксизмальных тахикардий с широкими комплексами (2Я8.

При развитии пароксизма тахикардии с широкими комплексами (ЗЯ8, протекаю­щего без выраженных гемодинамических расстройств, целесообразна регистрация пищеводной электрограммы, позволяющей провести дифференциальную диагности­ку между желудочковой тахикардией, антидромной тахикардией при синдроме суправентрикулярной тахикардией с функциональной блокадой ножки пучка Гиса, а также оценить возможность купирования тахикардии с помощью ЧПЭС предсердий.

Инвазивное электрофизиологическое исследование (ИЭФИ). Впервые прямая запись потенциала пучка Гиса была произведена В. }. 8сЬег1а§ е^ а1. в 1969 году [73]. С этого времени электрофизиологическое исследование широко используется для диагностики нарушений ритма сердца. Благодаря развитию новых технологий в по­следние 10 лет на смену аналоговым 8- и 16-канальным приборам пришли цифровые системы на основе персонального компьютера, позволяющие не только записывать до 128 каналов с одного электрода, но и строящие 3- и 4-мерные изображения. В настоя­щее время ИЭФИ широко используется как средство диагностики, лечения и прогноза во многих клинических ситуациях.

Для проведения внутрисердечного ЭФИ под местной анестезией пунктируют крупные вены (бедренные или подключичные) и через них под рентгеновским и ЭКГ- контролем в полости сердца устанавливают один или несколько многополюсных элек­тродов для регистрации электрической активности различных отделов предсердий, желудочков и пучка Гиса, внутрисердечных электрограмм и эндокардиальной стиму­ляции. Сущность ИЭФИ заключается в проведении программированной стимуляции предсердий или желудочков в сочетании с одновременной регистрацией электрограм­мы различных отделов сердца и нескольких отведений ЭКГ.

Это исследование обладает несомненной диагностической (получение информа­ции о характере нарушения ритма, его электрофизиологическом механизме), терапев­тической (оценка проводимой терапии и аблация аритмогенных зон или дополнитель­ных путей проведения) и прогностической ценностью.

Несмотря на это, показания к его клиническому проявлению сформулированы не всегда достаточно четко. Этот вопрос еще требует своего разрешения ввиду того, что техника ИЭФИ, ранее являвшаяся лишь средством сложнейших научных исследова­ний, доступна сейчас многим региональным медицинским центрам. При клиническом применении ИЭФИ необходимо учитывать не только отношение риск-польза, но и эффективность-затраты.

У значительной части больных, перенесших обморок, его неоднократное спон­танное повторение наблюдается достаточно редко. Поэтому электрофизиологическое тестирование обычно назначают лишь тем больным, у кого обмороки являются реци­дивирующими и имеют неясную этиологию. У некоторых больных проведение элект- рофизиологического тестирования вполне оправдано и после единственного необъяс­нимого обморока. Например, если больной в результате обморока получил серьезное повреждение, то для уменьшения возможности дополнительных травм может быть назначено тщательное обследование, включающее электрофизиологическое тестиро­вание.

ИЭФИ показано также больным с однократным необъяснимым обморочным при­ступом, если у них высок риск ВСС, например, пациентам с кардиомиопатией или ИБС, у которых наблюдается бессимптомная желудочковая эктопическая активность [56,71-75].

У таких больных следует учитывать возможность связи обморока с желудочковой тахикардией, когда следующий приступ может стать летальным.

На сегодняшний день основными показаниями к проведению ИЭФИ являются:

- невозможность с помощью неинвазивных методик уточнить медицинский диа­гноз;

- необходимость определения электрофизиологического механизма нарушений ритма;

- топическая диагностика аритмогенного очага и/или дополнительных путей про­ведения;

- уточнение степени злокачественности желудочковых аритмий;

- контроль за эффективностью медикаментозной антиаритмической терапии при желудочковых аритмиях;

- рефрактерные к медикаментозной терапии пароксизмальные тахикардии, требу­ющие аблации или хирургического лечения;

- диагностика неясных синкопальных состояний.

Учитывая инвазивность проводимого исследования, даже при строгом соблюде­нии техники исследования возможно развитие целого ряда тяжелых осложнений, с возможным фатальным исходом.

Осложнения при проведении внутрисердечного ЭФИ:

- кровотечение из места пункции;

- перфорации миокарда или сосудов;

- тромбофлебиты в месте пункции;

- смерть от фибрилляции желудочков, неустраняемой кардиоверсией.

Прогностическая ценность и перспективы использования нововыявленных

предикторов возникновения ВСС. Исследованиями последних лет доказана высо­кая информативность и прогностическая ценность:

- телерентгенокардиографии и коронароангиовентрикулографии;

- эхокардиографии и стресс-эхокардиографии;

- поликардиографии;

- радионуклидной сцинтиграфии;

- фармакологических проб и проб с физической нагрузкой;

- сочетанного рентгенометрического и ультразвукового исследования объема сердца и его структур и др.

Благодаря внедрению этих методик было установлено, что существует ряд допол­нительных прогностических факторов, указывающих на многократно повышенный риск ВСС:

- объем сердца, превышающий 1000 см3;

- фаза асинхронного сокращения больше 6 мс;

- период напряжения больше 10 мс;

- механический коэффициент менее 2,5;

- изменение скорости распространения скорости пульсовой волны (СРПВ) в арте­риях мышечного типа;

- уменьшение соотношения СРПВ в артериях мышечного и эластического типа [76-83].

Особая прогностическая роль сейчас придается изучению интервала ГГ.

Интервал «ГГ. Изучение альтерации волны Т - новый метод определения подвер­женности миокарда спонтанным желудочковым аритмиям. Для этого в последнее вре­мя в качестве нового предиктора ВСС пытаются использовать показатели альтерации волны Т - корригированное значение интервала Л. Регистрация колебаний зубца Т на специальном приборе выявила практически одинаковую прогностическую ценность этого метода и методов инвазивного электрофизиологического исследования в пред­сказании возникновения устойчивой ЖТ [84].

Уже доказано, что среди больных с выраженной СН показатель дисперсии процес­са реполяризации (УГ > 85 мс) оказался наиболее мощным и достоверным предикто­ром для предсказания развития ВСС или ЖТ.

Лабораторные и биохимические предикторы ВСС. Несмотря на то, что в пред­видении ВСС наибольшую точность и информативность имеют клинические и элек- трофизиологические методы исследования, не стоит недооценивать предикторную ценность доказанных лабораторных и биохимических показателей.

Так, например, было установлено, что:

- линейное возрастание уровня С-реактивного протеина (СИР), с одной стороны, характеризовало число метаболических нарушений в организме (р < 0,0001), а с другой

- вероятность увеличения риска ВСС, которые уменьшались при снижении ИМТ;

- ИМТ, содержание триглицеридов, холестерина липопротеидов низкой плотности и глюкозы независимо взаимосвязаны с уровнем СЯР [85];

- концентрация 1Ь-6 независимо от других ФР тесно связана с развитием ИБС, сердечной недостаточности, инсульта и, соответственно, ВСС [86];

- уровень 1Ь-6 является значимым предиктором развития периферического атеро­склероза в ближайшие 5 лет [85];

- увеличении концентрации ТЫР сопряжено с возрастанием риска кардиоваску­лярных событий в 1,6 раза [86, 87].

Благодаря внедрению в клиническую практику новейших методов обследования сердца и головного мозга значительно расширились и углубились представления о тесной взаимосвязи между кардиальной и церебральной патологией, значении нару­шений сердечной деятельности в возникновении острых нарушений мозгового кро­вообращения (ОНМК). Установлено, что это обусловлено общностью целого ряда факторов риска, способствующих как возникновению ИБС, так и развитию ОНМК. Уточнены причинно-следственные отношения - у 70 % пациентов с гемодинамичес- ким инсультом как по ишемическому, так и по геморрагическому типу выявлена раз­нообразная сердечная патология.

Именно поэтому стало абсолютно очевидным, что полноценное исследование кар­диального статуса пациентов с цереброваскулярной патологией является неотложной необходимостью и диктуется развитием часто скрытой и бессимптомной патологии сердца, инициально вызывающей клинику ишемического поражения мозга, часто в дальнейшем с геморрагической трансформацией, которую выявляют у 25-43 % боль­ных, как в ранние (обычно на 2-4-е сутки), так и в более поздние сроки после наступ­ления инсульта.

Стратификацией кардиогенных причин гемодинамического инсульта установлено, что чаще всего мозговая катастрофа возникает на фоне безболевой формы ишемии миокарда и постоянной фибрилляция предсердий. На втором месте - синдром слабо­сти синусного узла, пароксизмальная фибрилляция предсердий и острый ИМ.

Не последнюю роль играют транзиторные асимптомные кардиальные нарушения, которые могут быть выявлены исключительно при своевременном проведении ХМ [88-95].

В то же время, согласно результатам наблюдений, приблизительно половина боль­ных с кардиоэмболическими инсультами накануне не имела ни жалоб, ни анамнес­тических данных, свидетельствующих об исходной кардиальной патологии, ни пато­логических изменений при рутинном кардиологическом обследовании и стандартной ЭКГ [95-97].

Таким образом, диагностированное ОНМК, являясь следствием кардиальной па­тологии, при бессимптомном течении последней может выступать в роли предиктора возможной ВСС.

На основании данных мультицентровых исследований можно сделать вывод, что комплексная оценка традиционных и новых предикторов позволяет с высокой степе­нью чувствительности и достоверности (97,0 %) предвидеть ВСС:

- риск ВСС - в 95,4 %,

- предсказательная ценность положительного результата - в 56,6 %,

- предсказательная ценность отрицательного результата - в 96,0 %.

Для уточнения и решения проблемы профилактики ВСС в Украине также были проведены проспективные демографические и статистические исследования, продол­жавшиеся последние 4 года и отличающиеся комплексным подходом к проблеме и высоким уровнем математической обработки.

Их результаты представлены в табл. 4.1.

Таблица 4.1

Независимые факторы развития кардиальных событий (ВСС, нефатального ИМ) у больных с ИБС (по данным однофакторного анализа)
Фактор Отношение шансов (ОК) с 95 % доверительным интервалом
КСО ЛЖ > 89 мл ОН = 13,88 (3,45-56,43), р - 0,0013
Суммарная длительность ишемии мио­карда за сутки при ХМ >30 мин ОК = 10,13 (2,06-49,92), р = 0,0049
ИМ в анамнезе ОК = 7,4 (2,29-23,68), р = 0,009
КДО ЛЖ 160 мл и более ОК = 5,86 (1,37-25,08), р = 0,0177
«Немая» ишемия миокарда при ХМ ОК = 5,80 (1,40-23,58), р = 0,0157
ФВ ЛЖ 55 % и менее ОК. = 5,26 (1,45-19,49), р = 0,05
Продолжительность интервала РТ 440 мс и более ОК = 4,95 (1,89-12,98), р = 0,0013
Пороговая нагрузка по данным ВЭМ (50 вт и менее) ОК = 4,0 (1,19-13,46), р = 0,0257
Класс ЖЭ по Лауну ОК = 3,49 (0,84-14,46), р = 0,054

КСО ЛЖ - конечный систолический объем левого желудочка

КДО ЛЖ - конечный диастолический объем левого желудочка

ФВ ПЖ - фракция выброса левого желудочка

ВЭМ - велоэргометрия

Наиболее информативными для прогнозирования кардиальных событий и ВСС у больных с ИБС были следующие показатели:

- КСО ЛЖ более 89 мл;

- суммарная длительность ишемии за сутки при ХМ более 30 мин;

- ИМ в анамнезе, КДО ЛЖ более 159 мл;

- «немая» ишемия миокарда при ХМ, ФВ ЛЖ менее 56 %;

- продолжительность интервала (^-Т более 439 мс;

- пороговая нагрузка по ВЭМ менее 51 Вт;

- класс ЖЭ по Лауну.

Безусловно, эти результаты помогут разрешить проблему ВСС и будут включены в Международный банк данных [98].

На современном этапе исследований и внедрения указанные показатели имеют пока еще ограниченное применение в клинической практике, а их полностью обос­нованное диагностическое и прогностическое значение еще ждет своего уточнения [99].

4.3.4.

<< | >>
Источник: Л. В. Усенко. НЕЙРОРЕАНИМАТОЛОГИЯ: НЕЙРОМОНИТОРИНГ, ПРИНЦИПЫ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ, НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ Том 2. 2008

Еще по теме Предикторы внезапной сердечной смерти:

  1. Глава 10КАРДИОМИОПАТИИ V ДЕТЕЙ
  2. ЛЕКЦИЯ 5. Гипертрофическая кардиомиопатия
  3. ВНЕЗАПНАЯ СЕРДЕЧНАЯ СМЕРТЬ
  4. СОДЕРЖАНИЕ
  5. Прогнозирование внезапной сердечной смерти
  6. Предикторы внезапной сердечной смерти
  7. Гендерные аспекты внезапной сердечной смерти
  8. Сотрясение сердца как причина внезапной сердечной смерти в спорте
  9. Возможные ятрогенные причины возникновения внезапной сердечной смерти
  10. Раздел 4 Внезапная сердечная смерть
  11. ГИПЕРТРОФИЧЕСКАЯ КАРД ИОМИОПАТИЯ
  12. Методы оценки вариабельности сердечного ритма
  13. ГИПЕРТРОФИЧЕСКАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ (ГКМП)
  14. ДИЛАТАЦИОННАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ
  15. Современное состояние проблемы профилактики внезапной сердечной смерти и лечения сердечной недостаточности с помощью имплантируемых кардиодефибрилляторов
  16. Данные физикального исследования внутренних органов
  17. 6.1.3. Острый инфаркт миокарда. Ремоделирование левого желудочка. Сердечная недостаточность
  18. Влияние психологического стресса и депрессии на сердечные события и выживание, положительный эффект физических тренировок