Предисловие к русскому изданию

Предлагаемая книга Э. Уолкера «Смерть мозга» посвящена одному из весьма острых и актуальных вопросов, поставленных развитием современной медицинской науки — вопросу о новом определении понятия биологической смерти и связанных с этим определением проблемах.

Развитие реаниматологии и интенсивной терапии в последние десятилетия привело к позитивным сдвигам в практическом здравоохранении.

Однако возможности терапии критических состояний не беспредельны, их ограниченность выявилась особенно наглядно в случае первичной или вторичной (в результате общей гипоксии организма) патологии наиболее ранимого органа человеческого организма — головного мозга. Реаниматолог, располагая возможностью обеспечить поддерг жание общей гемодинамики и газообмена, часто не в силах предотвратить развитие необратимых изменений в мозге. Результатом действий врача, стремящегося сохранить жизнь больного, в таких случаях оказывается развитие нового, неизвестного и невозможного в дореанимационную эру состояния, при котором у человека с бьющимся сердцем возникают необратимые поражения головного мозга.

Диапазон этих поражений может быть весьма широким. В ряде случаев, например, при апаллическом синдроме, акинетическом мутизме, в так называемом вегетативном состоянии, больной с полностью и необратимо нару-шенными познавательными функциями и невозможностью осознанного контакта с окружающим миром сохраняет способность к осуществлению некоторых подкорково-стволовых реакций и к самостоятельному дыханию.

Возможность развития состояний со стойкими глобальными поражениями мозга в результате применения реанимационных мероприятий заставила пересмотреть вопрос об определении смерти.

До внедрения в практику методов реанимации признаком смерти было прекращение сердечной деятельности и дыхания. При этом подразумевалось исчезновение сознания и других проявлений активности мозга, ибо после остановки сердца сохранение функций мозга было абсолютно невозможным. С развитием реаниматологии остановка сердца и прекращение дыхания перестали сами по себе быть признаком смерти, ибо оказалось, что и сердечную деятельность, и газообмен можно восстановить и поддерживать относительно длительное время, тогда как мозг погибает гораздо быстрее. Кроме того, возникли ситуации, когда вследствие тех или иных первичных поражений (кровоизлияния, травмы, оперативные вмешательства) мозг полностью погиб, в то время как сердечная деятельность и функции других внутренних органов сохраняются благодаря искусственной оксигенации с помощью респира-тора и поддерживающей медикаментозной терапии. Иными словами, благодаря реанимационным мероприятиям стало возможным восстанавливать и/или поддерживать сердечную деятельность и оксигенацию организма в условиях гибели головного мозга либо от предшествовавшей общей аноксии, либо в результате его первичного поражения. Возник вопрос, можно ли считать живым человека с погиб-шим мозгом.

Сохранность ряда подкорково-стволовых реакций и самостоятельного дыхания у больных с апаллическим синдромом, акинетическим мутизмом и находящихся в вегетативном (или близком к нему) состоянии позволяет считать их иногда безнадежно инвалидизированными, но живыми, ибо в настоящее время не существует методов, посредством которых можно было бы доказать полное от-

сутствие у таких больных каких-то форм сознания.

В книге Э. Уолкера показано, что в результате обсуждения этого вопроса медицинской общественностью на ряде международных форумов, а также законодательными органами многих стран было признано правильным уточнить понятие смерти, связаз ее с необратимым поражением всего головного мозга как субстрата личности человека, определяющего его социальную и биологическую сущность. Необратимое и тотальное поражение головного мозга получило название смерти мозга. Получило признание существование двух механизмов развития биологической смерти человека: обычного, с первичным прекращением сердечной деятельности и дыхания в течение срока, исклю-чающего возможность восстановления мозга, и нового, определяемого смертью мозга.

Установление нового критерия биологической смерти человека — смерти мозга — повлекло за собой возникновение ряда проблем, которые необходимо было решить, прежде чем предоставить врачу право обращаться с человеком, у которого погиб мозг, но благодаря искусственному дыханию и медикаментозной терапии сохраняется деятельность сердца и артериальное давление поддержи-вается на удовлетворительном уровне.

Первая проблема касается диагностики необратимых изменений функций мозга. Решение этой проблемы потребовало выработки необходимых критериев, проверки их надежности в больших сериях наблюдений, определения соответствующих сроков наблюдения. В выполнении работы, потребовавшей не одного десятка лет, участвовали многие исследователи, национальные и международные комиссии. Сегодня она может считаться завершенной, хотя некоторые модификации и уточнения критериев, имеющие тенденцию упрощения, продолжают появляться и поныне.

Книга Э.

С проблемой диагностики смерти мозга связан вопрос о специалистах, на которых такая ответственность может быть возложена. Из книги Э. Уолкера совершенно очевидно, что это должны быть врачи высокой квалификации, хорошо знающие особенности диагностики смерти мозга и абсолютно объективные в своей оценке состояния больного. Недостаточная квалификация или необъективность врачей при диагностике смерти мозга могут привести к трагическим последствиям.

Вторая проблема касается поведения врача после установления смерти на основании диагноза смерти мозга. Он может продолжать искусственную вентиляцию и поддерживать гемодинамику до естественной остановки сердца, что иногда затягивается на много дней. Продолжение реанимационных мероприятий освобождает персонал от психологически трудной процедуры отключения респиратора, но сопряжено с бессмысленной тратой средств и времени и сохранением неоправданных надежд у родственников пациента. Поставив диагноз смерти, врач может отключить респиратор и сообщить родным о смерти больного, что представляется правомерным как с этической, так и с эко-номической точек зрения, но связано с неприятной для врача процедурой отключения респиратора. Наконец, врач (или группа врачей), установив смерть, может передать пациента с работающим сердцем трансплантологам для использования органов, особенно сердца, в целях пересадки другим потенциально жизнеспособным больным.

Наконец еще одна проблема, которая связана с предыдущей, — это проблема подготовки общественного мнения как медицинских работников, так и лиц, не имеющих отношения к медицине, к принятию нового представления о смерти. Автор книги уделяет ей большое внимание. Изменить представления о сущности смерти, складывавшиеся в течение тысячелетий, в среде людей, далеких от медицины, и особенно в связи с возможностью взятия органов у погибших с бьющимся сердцем для трансплантации другому, потенциально жизнеспособному человеку — сложная задача. Ее решение требует времени, разумной и тонкой просветительной работы, а применительно к конкретным людям, родным и близким больного, — исключительного такта, высоких нравственных и профессиональных качеств врача, ответственного за принятие решения о прекращении реанимационных мероприятий. Именно в связи с этими трудностями в нашей стране использование «Инструкции по констатации смерти в результате полного необратимого прекращения функций головного мозга» пока разрешено лишь ограниченному числу достаточно подготовленных лечебных учреждений, число которых может расширяться лишь постепенно.

Нет сомнения в том, что предлагаемая читателю книга

Э. Уолкера вместе с вышедшей ранее книгой Ф. Плама и Д. Познера «Диагностика ступора и комы» окажет существенную помощь реаниматологам и врачам пограничных специальностей не только в квалифицированной диагно-стике смерти мозга, но и в осознании всей совокупности связанных с этой диагностикой медицинских и этических проблем.

Профессор А. М. ГУРВИЧ