Родовая травма головы (диагностические и клинические аспекты)
Родовые травмы головы являются одной из основных причин ин- валидизации и смертности в детском возрасте. Данный вид повреждений требует особого подхода к своему ведению, который обычно в значительной мере отличается от принятого в нейротравматологии.
Это обусловлено тем, что организм новорожденного по своим анатомо- физиологическим особенностям значительно отличается от организма детей старшего возраста и тем более взрослых. Кроме того, механизмы возникновения родовой травмы головы существенно отличаются от механизмов развития постнатальной черепно-мозговой травмы. Данное отличие состоит в том, что родовая травма является следствием действия на голову статической механической энергии в виде достаточно длительного сдавления головы, в то время как при постнатальной черепно-мозговой травме на голову действует преимущественно динамическая энергия. Кроме того, большое значение в патогенезе родовой травмы имеет ряд факторов, характерных исключительно для данного вида повреждений, а именно: гипоксия плода при отслойке плаценты, аспирация околоплодных вод и т.д.Несмотря на длительную историю попыток хирургического лечения родовой травмы головы, данный вид повреждений до последнего времени было принято рассматривать как малоперспективный с точки зрения его успешной терапии. Это было обусловлено отсутствием достаточно эффективных диагностических методов, что приводило к тому, что оперативные вмешательства при родовой травме головы выполнялись в стадии декомпенсации. Кроме того, в лечении родовой травмы головы применялись травматичные методики краниотомий, принятые во «взрослой» нейротравматологии. Прогресс в данном направлении наметился во второй половине XX столетия и был связан с появлением новых диагностических методов, в частности нейровизуа- лизации, а также внедрения в нейрохирургическую практику малоин- вазивных хирургических методик.
Как уже было отмечено, голова плода и новорожденного имеет ряд принципиальных анатомо-физиологических отличий от головы взрослого.
К моменту родов голова является наибольшей по окружности частью тела новорожденного. Кроме того, в подавляющем большинстве случаев голова осуществляет формирование родового канала и принимает на себя максимальную нагрузку. Способность головы новорожденного к деформации в ходе родов обусловлена наличием у нее двух свойств, абсолютно не характерных для головы взрослого, а именно упругости и эластичности. Эластичность черепа обусловлена наличием родничков, которые представляют собой межкостные промежутки, выполненные плотной мембраной, образованной сросшимися между собой твердой мозговой оболочкой и надкостницей. Всего на голове новорожденного имеется четыре родничка: большой, малый и два боковых. Кроме того, эластичность черепа обусловлена строением его швов, которые также выполнены соединительнотканной мембраной. Данные образования обеспечивают взаимную подвижность костей черепа в ходе родового акта и обусловливают уменьшение объема головы при прохождении через родовой канал. Образования, обеспечивающие упругость черепа но-ворожденного, препятствуют чрезмерной деформации головы в родах, предохраняя от травматизации внутричерепные образования. К данным образованиям относят большой серповидный отросток твердой мозго-вой оболочки и расположенный перпендикулярно ему намет мозжечка. Большой серповидный отросток, фиксируясь к теменным костям, огра-ничивает их значительное перемещение. Кроме того, треугольной фор-мы чешуя затылочной кости, располагаясь между теменными костями, также ограничивает их подвижность. Намет мозжечка, в свою очередь, ограничивает избыточное смещение чешуи затылочной кости в полость черепа. Отростки твердой мозговой оболочки после растяжения способ-ны к сокращению, обусловливая восстановление нормальных анатоми-ческих отношений между костями черепа после родов.При сдавлении головы наблюдается перемещение ликвора из достаточно обширных ликворных пространств черепа в спинальные ликвор- ные пространства. Широкое пахионово отверстие допускает дислокации мозга при сдавлении головы без функциональных нарушений.
Сдавление головы возникает при любых родах.
Оно является физио-логическим, если сила и длительность воздействия на голову не при-водит к срыву механизмов адаптации черепа и его содержимого. При патологическом сдавлении наблюдается срыв механизмов адаптации с повреждением покровов, костей и содержимого черепа и развитием собственно родовой травмы. Принято выделять три группы факторов, которые предрасполагают к патологическому сдавлению головы в ро-дах, а именно: состояние плода (недоношенность, переношенность, большие размеры головы), особенности родовых путей (узкий таз, ри-гидность родовых путей, деформации таза) и динамика родов (стреми-тельные роды, акушерские пособия и т.д.).Общепринятой классификации родовой травмы головы до настоящего времени не существует. Для формулировки диагноза используются классификационные принципы, принятые в нейротравматологии с учетом особенностей, характерных для неонатальной черепно- мозговой травмы. Классификация включает в себя общую характери-стику родовой травмы головы (степень тяжести, распространенность, происхождение механической энергии — сдавление в родовых путях или акушерская травма), виды структурных поражений головы и осо-бенности функциональных расстройств.
Среди травматических поражений головного мозга у новорожденного различают:
кровоизлияния в головной мозг, которые могут встречаться в виде гематом либо геморрагического пропитывания мозгового вещества;
кровоизлияния под оболочки головного мозга, среди которых различают субарахноидальное, субдуральные, эпидуральные кровоиз-лияния;
внутрижелудочковые кровоизлияния;
контузионные поражения вещества мозга.
Особенности клинической картины родовой травмы головы во многом определяются функциональной незрелостью мозговых структур, нервно-рефлекторных и поведенческих реакций новорожденных.
Важнейшим показателем тяжести внутричерепных повреждений является состояние сознания. Использовать у новорожденных градацию нарушений сознания, принятую у взрослых, не совсем корректно. Более приемлемой является оценка так называемых поведенческих состояний.
К патологическим поведенческим состояниям относят следующие состояния:
летаргия — новорожденный находится в состоянии сна, просыпается в ответ на интенсивные болевые раздражения;
оглушенность характеризуется исчезновением периодов пробуждения с сохранением реакций на внешние раздражители в виде изменения выражения лица;
ступор характеризуется минимальной реакцией новорожденного на внешние раздражения;
для комы у новорожденного характерно отсутствие реакций на интенсивные болевые раздражители.
Топическая диагностика поражений нервной системы у новорожденных затруднена вследствие функциональной незрелости ядер и проводящих путей головного мозга.
Физиологический неврологический статус крайне вариабелен. Для здоровых новорожденных характерны вялая реакция на свет, анизокория, преходящее косоглазие, плавающие движения глазных яблок.Важное диагностическое значение имеют нарушения сосания и глотания как признаки бульбарного и псевдобульбарного синдромов. Признаком спастического пареза часто является снижение тонуса и сухожильных рефлексов.
При оценке локального статуса следует обращать внимание на повреждения мягких тканей головы и состояние большого родничка. В норме мозг не выступает над костным краем родничка, а при пальпации определяется мозговая пульсация. У новорожденных описывается целый ряд клинических синдромов, характерных для родовой травмы головы.
Синдром повышенной возбудимости характеризуется нарушением сна и общим беспокойством новорожденного. Для судорожного синдрома характерно наличие судорог или различных судорожных эквивалентов (приступы апноэ). Менингеальный синдром характеризуется общей гиперестезией, болезненностью при перкуссии головы. Гидроцефальный синдром проявляется увеличением размера головы, выбуханием родничка, рвотой, беспокойством, усилением венозного рисунка.
Таким образом, клиническая диагностика органической патологии головного мозга у детей раннего возраста представляет значительные сложности. Это связано с тем, что в раннем детском возрасте центральная нервная система функционирует в основном на уровне ствола и диэнцефальных отделов мозга, работа гемисфер проявляется по мере созревания и развития нервной системы в более позднем периоде. Кли- нические методы топическои диагностики поражения мозга, позволяющие заподозрить органическую патологию у детеИ раннего возраста, неинформативны. В связи с этим большое значение в уточнении диа-гноза родовоИ травмы приобретают методы нейровизуализации.
В настоящее время ведущую роль в диагностике родовоИ травмы отводят ультрасонографии. Возможности данного метода диагностики у новорожденных значительно расширяются в связи с наличием большого родничка.
Чресродничковая ультрасонография эффективна в диагностике наиболее часто наблюдаемых видов внутричерепных поражений, а именно эпи- и субдуральных гематом. Однако при уль- трасонографии невозможна оценка состояния костеИ черепа, а также конвекситальной поверхности головного мозга. Эффективным методом диагностики повреждениИ костеИ черепа остается рентгенография костей черепа.Рентгеновская компьютерная томография и магнитно-резонансная томография головы позволяют получить наиболее исчерпывающую информацию о состоянии головного мозга.
Так, суб- и эпидуральные гематомы на томографических срезах представлены в виде патологического объемного жидкостного процесса, расположенного в межоболочечных пространствах (в норме оболочки вплотную прилежат друг к другу и межоболочечные пространства не определяются). Достаточно четко можно определить наличие крови как субстрата описанного объемного процесса. Наличие гемоглобина в гематоме приводит к повышению МР-сигнала, поэтому гематомы всех видов будут характеризоваться повышенным в Tj-взвешенном режиме сигналом, что обусловлено наличием крови либо ее элементов в жидкости. В случаях когда кровь, заполняющая межоболочечную полость, находится в жидкой гомогенной фазе, равномерное повышение МР-сигнала наблюдается от гематомы и в Т2-взвешенном режиме. Когда кровь, заполняющая гематому, организуется в сгусток, при проведении Т2-взвешенного режима сигнал от сгустка крови будет снижен, что отражает строение сгустка; кровь в жидкой фазе вокруг сгустка будет характеризоваться равномерным повышением МР-сигнала. Дифференцировать твердую и мягкую оболочки мозга при проведении томографического исследования, в особенности в раннем детском возрасте, в большинстве случаев не представляется возможным. Однако форма и положение межоболочечного жидкостного объемного процесса позволяют дифференцировать эпи- и субдуральное положение полости. Так, эпидуральные процессы выглядят более отграниченными, в основном в зоне стыка швов костей, более локальными и утолщенными по сравнению с субдуральными полостными процессами, встречаются как в конвекситальных, так и в базальных отделах мозга.
В литературе их форму часто описывают как форму линзы. Субдуральные процессы, наоборот, более распространены по длине, иногда с распространением на большую половину либо всю гемисферу. Встречаются в большинстве случаев в конвекситальных отделах мозга, хотя их распространение из конвекситальных в базальные отделы мозга наблюдается довольно ча-сто. Наблюдается распространение субдуральных гематом и в область межполушарной щели. Наличие полостных межоболочечных процес-сов, расположенных над синусами, пересекающих их, позволяет четко определить описанную гематому как эпидуральную. Исключение со-ставляет характер томографического сигнала от крови у детей раннего возраста при наличии субдуральных хронических гематом. Особен-ности метаболизма продуктов распада крови в субдуральных полостях в раннем детском возрасте таковы, что сигнал от крови, при хрониче-ском процессе, в Т1-взвешенном режиме может быть снижен в отличие от субдуральных кровоизлияний в более старшем возрасте, когда кровь дает четкое выраженное повышение ^-взвешенного сигнала в любом периоде кровоизлияния.Внутримозговые кровоизлияния бывают в виде гематом либо геморрагического пропитывания мозга. Характер гематомы определяется механизмом поражения сосудов в случаях надрыва, разрыва сосуда, что чаще имеет место при поражении крупных и средних сосудов, наблюдается кровотечение, формирующее гематому. Когда наблюдается поражение преимущественно мелких сосудов, связанное с их сдавле- нием, сотрясением, нарушением режима гемодинамики, формируется кровоизлияние по типу диапедезного с диффузным геморрагическим пропитыванием вещества пораженной зоны мозга. При проведении томографического исследования гематома будет характеризоваться по Т1-взвешенным программам в первые часы незначительным снижением МР-сигнала, в последующем периоде — стойким повышением МР-сигнала, что говорит о наличии крови. По Т2-взвешенным программам в жидком состоянии кровь гематомы будет характеризоваться повышением МР-сигнала, в случае ретракции крови и формирования сгустка последний будет отражать снижение МР-сигнала, кровь в жидкой фазе вокруг сгустка будет характеризоваться повышением МР- сигнала. Это позволяет оценить функциональное состояние гематомы. При геморрагическом пропитывании вещества мозга по Т ^взвешенным программам пораженный участок мозга будет характеризоваться повышением МР-сигнала, что позволяет дифференцировать геморрагическое пропитывание от контузионного и ишемического поражения мозга. Поэтому Tj-взвешенные последовательности для диагностики геморрагического пропитывания мозга являются определяющими.
При кровоизлиянии в желудочки кровь может определяться также в жидкой фазе либо в сгустках. В случаях формирования сгустков крови она может тампонировать желудочек и вызывать нарушение оттока ликвора из вышележащих отделов желудочковой системы мозга с формированием гидроцефалии либо вызывать сдавление окружающих желудочек структур головного мозга, что наиболее актуально для тампонады 4-го желудочка, когда сдавливаются структуры ствола мозга, их сдавление может приводить к витальным стволовым нарушениям вследствие сдавления. Основными в диагностике внутрижелудочко- вого кровоизлияния являются Tj-взвешенные последовательности. За счет выраженного повышения Tj-сигнала от крови, при резком снижении ликвора, топика, размер гематом внутри желудочков определяется достаточно четко. Оценивать состояние желудочковой системы, нарушения ликвородинамики также лучше по Tj-взвешенным последовательностям ввиду высокой контрастности ликвора в желудочках и вещества мозга.
Возможность четкого топического определения наблюдаемых зон поражения мозга, определение объема поражения и степень реакции на него мозга и его ликворопроводящих систем, дифференцировка характера патоморфологического процесса позволяют выбрать опти-мальный подход к лечению нейрохирургической патологии мозга, на-блюдать и эффективно корригировать течение процесса.
Демонстрацией вышеизложенного является серия томограмм, полу-ченных при МРТ-исследовании детей с родовой травмой головы.
Недостатком данных методов является необходимость седации об-следуемого новорожденного, а также извлечения его из кувеза и транс-портировки. В связи с этим данные методики должны применяться у новорожденных строго по показаниям.
К инвазивным диагностическим методам, применяемым у новорожденных, относятся люмбальная и вентрикулярная пункции, а также пункция субдурального пространства.
Люмбальная пункция сохранила свое значение лишь в диагностике субарахноидальных кровоизлияний и нейроинфекции. При выполнении пункции следует учитывать, что спинной мозг новорожденных
Рисунок 1. Внутрижелудочковое кровоизлияние, подострая фаза: а) аксиальная проекция; б) фронтальная проекция; в) и г) сагиттальные проекции. 1 — жидкая фаза крови в задних рогах боковых желудочков; 2 — организующийся сгусток крови в зоне заднего хориоидального сплетения в левом боковом желудочке; 3 — вторичное расширение боковых желудочков; 4 — вторичное выраженное расширение боковых, 3-го и 4-го желудочков как проявление неокклюзионной гидроцефалии вследствие перенесенного внутрижелудочкового кровоизлияния; 5 — кровоизлияние под намет мозжечка; 6 — субдуральная гематома в зоне конвекситальных отделов правой гемисферы мозжечка
Рисунок 2. Субдуральное кровоизлияние в зоне конвекситальных отделов левой гемисферы мозга: а) фронтальная проекция; б) сагиттальная проекция. 1 — субдуральная гематома; 2—поддавливание вещества правой гемисферы субдуральной гематомой; 3 — поддавливание и смещение левого бокового желудочка
Рисунок 3. Гематома левой лобной доли с прорывом в желудочковую систему, тампонадой 4-го желудочка: а) сагиттальная проекция; б) аксиальная проекция. 1 — интрацеребральная гематома левой лобной доли; 2 — наличие крови в левом боковом желудочке; 3 — кровь в 4-м желудочке, вызывающая его тампонаду и сдавление ствола головного мозга сгустком крови; 4 — кровь в переднем роге правого бокового желудочка; 5 — кровь в 3-м желудочке; 6 — кровь в заднем роге правого бокового желудочка; 7 — кровь в левом боковом желудочке; 8 — пропитывание кровью мозолистого тела
б
Рисунок 4. Хроническая субдуральная гематома в зоне конвекситальных отделов лобно-височных долей: а) аксиальная проекция; б) фронтальная проекция. 1 — субдуральная гематома; в отличие от более старшего возраста сигнал крови по Т-взвешенным программам не повышается и изогенен сигналу от ликвора; 2 — кора гемисфер, поддавленная субдуральной гематомой
а
Рисунок 5. Хроническая субдуральная гематома в зоне конвекситальных отделов обеих гемисфер, вызывающая грубое сдавление гемисфер. Объем гемисфер уменьшен вследствие сдавления: а) аксиальная проекция; б) фронтальная проекция. 1 — субдуральная гематома; 2 — объем гемисфер уменьшен вследствие сдавления; 3 — кровь внутри гематомы находится в разных фазах
Рисунок 6. Хроническая субдуральная гематома в зоне конвекситальных отделов лобно- височных долей (аксиальная проекция).
1 — субдуральная гематома, по Т2-взвешенной программе МР-сигнал от гематомы не отличается от МР-сигнала жидкости с примесью белка под повышенным давлением; 2 — по Т2-взвешеным программам визу2ализируется утолщенная оболочка как проявление хронического характера процесса
заканчивается ниже, чем у взрослых, поэтому пункция должна выполняться на уровне L3-позвонка и ниже. Противопоказаниями к выполнению манипуляции являются подозрение на наличие объемных образований в височной или затылочной области и угроза дислокации.
Вентрикулярная пункция выполняется для диагностики и лечения внутрижелудочковых кровоизлияний. Пункции субдуральных пространств через роднички или швы в настоящее время выполняют преимущественно с лечебной целью для эвакуации субдуральных гематом и гидром.
Лечение и уход за новорожденными с родовой черепно-мозговой травмой, безусловно, имеют ряд существенных особенностей. Первоочередной задачей является обеспечение максимально щадящего режима, а при тяжелом состоянии — нахождение ребенка в кувезе в условиях специа-лизированного отделения. При наличии приступов нарушения дыхания, вторичной асфиксии, судорог следует избегать перемещения ребенка. Туалет кожи, пеленание и кормление следует производить в кроватке.
Питание новорожденного в первые дни следует выполнять ложкой или пипеткой для избегания излишних энергозатрат. При отсутствии глотательного рефлекса целесообразно наладить зондовое питание. Новорожденный должен получать 100—150 мл жидкости в сутки с уче-том введенных растворов.
Травмы скальпа являются наиболее частыми признаками родовой травмы головы. Наличие локальных травматических повреждений скальпа требует проведения углубленной диагностики для исключения сопутствующих внутричерепных поражений. Оптимальной методикой в этом отношении является чресродничковая ультрасонография.
Ссадины обычно требуют обработки раствором бриллиантовой зелени. Раны скальпа, которые могут быть следствием акушерских манипуляций, требуют первичной хирургической обработки с обязательным назначением антибиотиков. При первичной хирургической обработке ран в областях головы, свободных от волос, предпочтительно использовать шовный материал белого цвета для наложения швов на апоневроз, поскольку темные нити длительное время могут быть видны через кожу.
Родовой отек представляет собой отек мягких тканей, локализован на предлежащей в родах части головы. Обычно проходит самостоятельно. В редких случаях может некротизироваться. В этих случаях показано применение антибиотиков.
В возникновении подапоневротических и поднадкостничных гематом большое значение имеют особенности строения скальпа новорожденных. Так, надкостница черепа плотно сращена с костями только в области швов. Вне швов у новорожденных имеется поднадкостничное пространство, выполненное рыхлой клетчаткой, богатой сосудами, осуществляющими трофику костей. В связи с этим поднадкостничные гематомы (кефалогематомы) ограничиваются периметром одной кости. Данный вид гематом обычно спонтанно не рассасывается и требует удаления в течение первых 10 дней жизни. Удаление осуществляется в условиях местной анестезии при помощи двух игл Дюфо (вторая игла служит для того, чтобы в полости гематомы не создавалось отрицательное давление), вводимых в основание гематомы. После опорожнения гематомы на голову накладывается давящая повязка. В редких случаях процедуру удаления кефалогематомы необходимо производить повторно. Неудаленные кефалогематомы могут приводить к лизису подлежащей кости с формированием костного дефекта.
Подапоневротические гематомы не ограничиваются периметром одной кости и могут быть достаточно распространенными. В ряде случаев при наличии массивных подапоневротических гематом возможно развитие кровопотери, требующее соответствующей коррекции. Источником кровотечения в данном случае являются вены, идущие от надкостницы в подкожную клетчатку головы. Подапоневротические гематомы обычно требуют удаления, поскольку высока опасность их инфицирования, особенно при наличии повреждений скальпа. Удаляются гематомы через небольшой разрез. При этом жидкая часть гематомы вытекает самостоятельно. Сгустки удаляются кюреткой. Рана не ушивается. В полости гематомы оставляют резиновый выпускник. Повреждения костей черепа чаще являются следствием акушерских пособий. Иногда они могут наблюдаться при значительных дефор-мациях таза матери. У новорожденных могут наблюдаться линейные и вдавленные переломы. Последние обычно не сопровождаются раз-рушением кости с образованием осколков. Для обозначения данного вида переломов используется термин ping-pong ball fractures (переломы по типу «теннисного мяча»). Это обусловлено высокой эластичностью костей черепа новорожденных с практически полным отсутствием ди- плоэ. Вдавленные переломы в ряде случаев имеют тенденцию к спон-танной репозиции. Хирургическое лечение показано при обширных переломах со значительным вдавлением, наличии неврологических симптомов и отсутствии тенденции к спонтанной репозиции. Операция состоит в восстановлении естественной конфигурации кости при помощи элеватора, введенного под кость через ферзевое отверстие.
Внутричерепные кровоизлияния являются наиболее опасной разно-видностью родовой травмы головы, сопровождающиеся наибольшей смертностью новорожденных.
Эпидуральные гематомы представляют собой скопление крови между костями черепа и твердой мозговой оболочки. Источником кровотечения являются сосуды твердой мозговой оболочки, диплоэ (которое у новорожденных имеется только в области теменных костей), а также сосуды эпидуральной клетчатки. Эти гематомы чаще являются следствием акушерских манипуляций. Сопровождаются прогрессирующим угнетением сознания, появлением судорог, гемипареза. Диагноз уточняется при ней- ровизуализации. При компьютерной томографии гематома имеет вид двояковыпуклой линзы. Лечение гематомы обычно хирургическое. Гематома удаляется путем краниотомии с подшиванием твердой мозговой оболочки к апоневрозу. При удалении гематомы важен контроль объема кровопотери с адекватным восполнением ОЦК. Следует обратить особое внимание на то, что внутричерепные кровоизлияния у новорожденных могут сопровождаться значительной кровопотерей.
При наличии переломов черепа возможно кровотечение не только эпидурально, но и под надкостницу. В таких случаях формируются поднадкостнично-эпидуральные скопления. В случае стабильного состояния новорожденного ограничиваются пункционным удалением поднадкостничного компонента скопления. При ухудшении состояния эпидуральный компонент гематомы удаляется путем краниотомии.
Субдуральные гематомы представляют собой скопление крови под твердой мозговой оболочкой. Источником кровотечения обычно явля- ются мостовые вены. В родах также возможен отрыв арахноидальных ворсин с истечением ликвора в субдуральное пространство. В подобных случаях формируются субдуральные гидромы или так называемые субдуральные скопления, содержащие кровь и ликвор в различных пропорциях. При нейровизуализации субдуральная гематома имеет серповидную форму. Клинически субдуральные гематомы проявляются угнетением сознания, судорогами, двигательными выпадениями. Консервативно лечатся только гематомы небольшого объема, проте-кающие бессимптомно. При ухудшении состояния новорожденного показано хирургическое лечение. В настоящее время предложено три методики эвакуации субдуральных гематом: пункционный метод, кра-ниотомия и поэтапный метод удаления. Выбор метода осуществляется индивидуально в зависимости от характера гематомы и состояния но-ворожденного. Пункционный метод эффективен при наличии жидкой гематомы. Если кровь, полученная при диагностической пункции, не свертывается, то необходимо дать ей возможность свободно (без аспи-рации) истекать из субдурального пространства. Для улучшения эва-куации субдуральное пространство целесообразно промывать изотони-ческим раствором хлорида натрия. Одномоментно не следует удалять более 10—15 мл крови. Критериями эффективности пункции являются улучшение состояния новорожденного, компенсация неврологического дефицита, снижение напряжения большого родничка.
Краниотомия показана, если гематома преимущественно представлена сгустками.
Поэтапное пункционное удаление субдуральных гематом показано в случаях тяжелого состояния новорожденного. На начальном этапе уда-ляют не более 30—40 мл крови. После стабилизации состояния произ-водится повторная пункция с удалением остатков гематомы.
В настоящее время пункционное удаление дополняется созданием ана-стомоза между субдуральным и подапоневротическим пространством.
Субарахноидальные кровоизлияния обычно являются следствием ги- поксических и метаболических нарушений. Возможен диапедезный механизм развития кровоизлияния. Клинически субарахноидальные кровоизлияния могут проявляться беспокойством, тремором, повышением сухожильных рефлексов при небольшом объеме излившейся крови. При массивных кровоизлияниях возможны судороги, менингеальный и ги- дроцефальный синдром, очаговая неврологическая симптоматика. В лечении субарахноидальных кровоизлияний особое значение имеют повторные люмбальные пункции, выполняемые до санации ликвора.
Внутримозговые кровоизлияния у новорожденных наблюдаются редко и обычно локализованы в белом веществе полушарий. При небольших кровоизлияниях клинические проявления обычно минимальны. Данные кровоизлияния обычно ведутся консервативно. При обширных кровоизлияниях возможны угнетение сознания, стволовая симптоматика. Большие по размеру внутримозговые кровоизлияния следует удалять путем выполнения лоскутной краниотомии.
Внутрижелудочковые кровоизлияния наблюдаются у новорожденных сравнительно часто. Это обусловлено наличием под эпендимой желудочков так называемого терминального матрикса. Данная желати- нообразная субстанция богато васкуляризована. Кроме того, герминаль- ный матрикс обладает выраженной фибринолитической активностью, что затрудняет спонтанную остановку кровотечения в данной области. Небольшие по объему внутрижелудочковые кровоизлияния обычно сопровождаются минимальными неврологическими симптомами. При обширных внутрижелудочковых крововоизлияниях возможно резкое ухудшение состояния с угнетением сознания, судорогами, децеребра- ционной ригидностью. Терапия внутрижелудочковых кровоизлияний обычно консервативная. Хирургическое лечение, заключающееся в имплантации системы длительного дренирования, выполняется при развитии так называемой постгеморрагической гидроцефалии.
Консервативная терапия родовой черепно-мозговой травмы преду-сматривает компенсацию витальных нарушений (ИВЛ в режиме уме-ренной гипервентиляции), противоотечную (ограничение введения растворов, диакарб, эуфиллин, лазикс, кортикостероиды), гемостати- ческую(є-аминокапроновая кислота, дицинон), противосудорожную (сибазон, фенобарбитал) и метаболическую терапию (трентал, куран- тил, пирацетам). При наличии повреждений скальпа показана анти-бактериальная терапия.
Несмотря на достаточное развитие диагностических и хирургических методов в лечении родовой черепно-мозговой травмы, узкие специалисты в данной области часто привлекаются для оказания помощи в фазе грубой декомпенсации, что, безусловно, снижает выживаемость. В связи с этим большое значение имеет оказание качественной помощи данной категории больных в условиях родильных домов, неонато- логических центров, а также на амбулаторном и догоспитальном этапе. Кроме того, большое значение имеет своевременная транспортировка больных в стационар, где им может быть оказана специализированная нейрохирургическая помощь. ?
Набежавшие волны Моют голени синей цапли. Ветерок вечерний.
Бусон
Еще по теме Родовая травма головы (диагностические и клинические аспекты):
- Содержание
- Родовая травма головы (диагностические и клинические аспекты)
- Глава 3Медико-биологические проблемы наркологии
- СИМПТОМЫ, СИНДРОМЫ, ПАТОГЕНЕЗ, КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ И ПРОГНОЗ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВЫХПОВРЕЖДЕНИЙ
- МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ НЕЙРОТРАВМЕ
- ДИАГНОСТИКА.ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯДИАГНОСТИКА
- 2.2. ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ТЕСТЫВ ПСИХОСОМАТИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ
- ОСОБЕННОСТИ ВЕГЕТАТИВНОЙ ДИСТОНИИ У ДЕТЕЙ
- СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
- Предметный указател