СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

Электрокардиография

С помощью ЭКГ-мониторинга может быть получена ценная информация, касающаяся сердечного ритма. Большинство мониторов рассчитывает частоту сердечных сокращений.

ЭКГ-мониторинг становится все более надежным и менее подверженным различным помехам. Поскольку эта процедура проста, не- инвазивна и точна, она рассматривается в настоящее время как обязательная (в Англии) для всех па-циентов, подвергающихся анестезии, независимо от объема предстоящего оперативного вмешательства.

При этом широко используется стандартное II отведение. Однако для рутинного интраоперационного мониторинга предлагается система отведений СМ5 (рис. 20.3), так как она более легко отражает изменения сегмента ST вследствие ишемии левого желудочка.

Необходимо подчеркнуть, что ЭКГ является показателем только электрической активности сердца. Вполне возможно наличие ЭКГ-волн нормальной формы при ничтожном минутном объеме крови. Следовательно, ЭКГ-информация должна

1) Индифферентный электрод

ЭКГ-мониторинга

Отведение с правой руки на рукоятку грудины

использоваться в совокупности с данными, получаемыми при мониторинге перфузии.

Мониторинг циркуляции

Одной из главных целей анестезиолога во время операции является поддержание перфузии жизненно важных органов. Адекватная перфузия зависит от адекватного веноз-ного возврата к сердцу, сократительной способности миокарда и артериального давления.

Прямое измерение минутного объема сердца и общего объема крови во время анестезии довольно сложно и требует применения ин- вазивных методов, которые далеко не всегда приемлемы. Однако адекватность МОС и объема циркулирующей крови может оцениваться непрямо, путем наблюдения за следующими параметрами:

периферический пульс;

периферическое насыщение кислородом;

периферическая циркуляция;

диурез;

артериальное давление.

Периферический пульс

Регулярная пальпация периферического пульса - один из самых простых и наиболее полезных методов контроля при анестезии; она обязательна даже во время минимальных операций.

Пульсовая плетизмография

Для контроля периферической пульсации применяются и автоматические устройства. Они основываются на принципе фотоплетизмографии. Кожа пальца или ушной раковины просвечивается слабым источником света. Интенсивность проходящего или отражаемого света при наполнении и спадении капилляров паль-ца при каждом сокращении определяется фотодатчиком, а сигнал передается на дисплей или осциллоскоп. При использовании пальца раздувание манжетки манометра вызывает неправильную работу счетчика пульса. Осцилляции повторно появляются после снижения давления в манжетке ниже систолического артериального давления.

Пульсовой монитор обеспечивает получение ориентировочной информации относительно пульсового давления. Так, увеличенный сигнал может регистрироваться при периферической вазодилатации или повышенном МОС, а низкое пульсовое давление обусловливается вазокон- стрикцией или состоянием с низким МОС.

Пулъсоксиметрия

Пульсоксиметры предназначены для измерения артериального насыщения кислородом и неинвазивного определения частоты пульса с точностью в пределах + 2 % . Простой

Рис. 20.6. Контрольный и дисплейный модуль пульсоксиметра

Рис. 20.4. Пальцевой датчик для пульсоксиметрии.

Рис. 20.5. Одноразовый пальцевой датчик для пульсоксиметрии

датчик прикрепляется к пальцу (рис. 20.4), мочка уха или носовой перегородке или же (у ребенка) обертывается вокруг пальца (рис. 20.5) и соединяется с оксиметром (рис. 20.6). Датчик содержит два светодиода (один-для красного, другой-для инфракрасного света), а также прос-той детектор, расположенный на противоположной стороне пальца или мочки уха.

Работа аппарата основана на следующем принципе: пропорция поглощенного света зависит от двух факторов-длины волны света и отношения оксигемоглобина к дез- оксигемоглобину (рис. 20.7). В изо- бестной точке абсорбция идентична; при других длинах волны она различается, но отношение абсорбции известно.

Программное обеспечение рассчитано на возможность распознавания формы пульсовой волны и оценки насыщения артериальной крови, а также минимизации ошибок, обусловленных артефактами при движении. В последнее время пульсоксиметры соединяют с ЭКГ- мониторами с целью повышения точности определения пульса.

Рис. 20.7. Спектры поглощения восстановленного (ННЬ) и окисленного (НЬ02) гемоглобина.

Артерии

Кости

Время

Рис. 20.8. Схематически представленный вклад различных компонентов организма в абсорбцию света.

# ^ ^ / ^ / / /

Длина волны, нм

Преимущества. Пульсовая окси- метрия проста, неинвазивна и не требует времени для подготовки. Она обеспечивает общую оценку ин- тегральности всех систем, задействованных в доставке кислорода тканям:

кислородное снабжение пациента;

поглощение кислорода легкими;

доставка кислорода тканям посредством циркуляции.

Их функция не нарушается пиг-ментированием кожи. Это представляется существенным преимуществом у пациентов африканского или азиатского происхождения, у которых выявление гипоксемии клинически значительно труднее.

Недостатки. Из-за сигмовидной формы кривой диссоциации оксиге- моглобина существенное снижение Ра0 может произойти, прежде чем насыщение начнет уменьшаться; значительное изменение Ра9 выше 10 кПа (75 мм рт. ст.) вызывает небольшое изменение насыщения, но при Ра0 менее 10 кПа его небольшое изменение вызывает значительное изменение насыщения. Напряжение в 94% соответствует Ра0 в 10 кПа. Следовательно, нижняя граница тревоги должна быть установлена на этом уровне.

Пульсоксиметры работают неточно при наличии других форм ге-моглобина (например, карбоксиге- моглобина, метгемоглобина) или других пигментов (например, билирубина).

Пульсоксиметры особенно полезны в следующих ситуациях:

анестезия у детей и младенцев;

ситуации с риском возникновения быстрых изменений напряжения кислорода, например во время восстановления после анестезии;

однолегочная анестезия;

условия пониженного освещения, например в отделении рентге-нологии или при ЛОР-процедурах;

во время регионарной анестезии при сопутствующей седатации;

эндоскопические исследования;

транспортировка больных в кри-тическом состоянии;

обострение хронической патологии дыхания;

исследования сна. Периферическая перфузия

При оценке периферической перфузии наиболее целесообразно наблюдение конечностей пациента. Теплая, сухая и розовая кожа указывает на адекватную периферическую перфузию, а холодная и бледная кожа предполагает обратное. Это особенно справедливо для детей, у которых холодные конечности обычно указывают на степень гиповолемии. Другие методы оценки периферического кровотока включают ультразвук и венозную окклюзионную плетизмографию, но они непригодны для рутинного мониторинга.

Градиент внутренней и внешней температуры является полезным показателем адекватности периферической перфузии. Один температурный датчик располагается центрально (например, в носоглотке), а другой-на периферии (например, на большом пальце ноги). Температурный градиент повышается при ва- зоконстрикции и низком МОС и постепенно снижается с появлением вазодилатации при увеличении кро-вотока в конечностях по мере воз-растания МОС.

Диурез

Адекватность почечной перфузии может оцениваться по объему вы-деляемой мочи. В этом отношении почки являются единственным органом, функцию которого можно мониторировать напрямую. Адекватная продукция мочи с наибольшей вероятностью предполагает адекват-ность перфузии других жизненно важных органов. Точное измерение диуреза, например урометром, особенно показано в следующих ситуациях:

обширные операции на сосудах;

массивная кровопотеря или значительная потеря жидкости;

серьезная травма;

больные в критическом/шоковом состоянии;

операции на сердце;

операции у пациентов с желтухой.

Целью таких измерений является достижение диуреза в 0,5- 1 мл/кг/ч.

Системное артериальное давление

Измерение артериального давления может осуществляться прямыми и непрямыми методами (табл.

Измерение артериального давления во время анестезии обязательно для всех пациентов. Оно является непрямым методом оценки адекватности минутного объема сердца, поскольку:

Артериальное давление = = Минутный объем х х Периферическое сопротивление.

В сочетании с оценкой периферической перфузии такое измерение особенно ценно. Непрямые (неинва- зивные) методы измерения подходят для большинства типов операций.

Пальпация. Пальпация радиального пульса с использованием манжетки сфигмоманометра является простым, но неточным методом в случае низкого давления или при наличии вазоконстрикции.

Аускультация. Аускультация тонов Короткова слишком обремени-

Таблица 20.1. Классификация методов измерения артериального давления

Непрямые методы Прямые методы

Пальпация Внутриартериальная

манометрия

Аускультация Осциллотонометрия Осциллометрия Допплер-ультразвук

тельна для рутинного использования во время анестезии.

Осциллометрия. Непрямое измерение артериального давления с использованием автоматизированной осциллометрии приобретает все большую популярность, хотя точность различных устройств, доступных в настоящее время, не лучше, а порой даже хуже, чем в случае применения стандартных методов. Однако подобные устройства осво-бождают анестезиолога для выполнения других задач.

Модель автоматизированного ос- циллометра показана на рис. 20.9. В этот прибор встроен микропроцессор, контролирующий последовательность раздувания и сдувания. Воздушный насос раздувает манжетку, затем выпускной клапан дискретно выпускает воздух; давление регистрируется, и поступающие сигналы обрабатываются микропроцессором. Манжетка с одной емкостью имеет два трубчатых кон-

Рис. 20.9. Автоматизированный осциллометр.

нектора. Раздувание манжетки осуществляется через один из них, а колебания давления передаются через другой, присоединенный к датчику давления. Генерирование сигнала показано на рис. 20.10. Определяется систолическое, диастоли- ческое и среднее давление; АДср является минимальным давлением, при котором происходит максимальное расширение артериальной стенки.

Давление, мм рт.ст

Диаст

Зарегистрированный сигнал Давление в манжетке Внутриартериальное давление і і і і

! і і і і !>і щ 1 І

{ Пульс

І / | Время

1 1 1

| Вопна давления ВреМЯ — >

а- взаимоотношения давления в манжетке и внутриартериального давления в ходе снижения давления в манжетке при осциллометрии; б-сигнал,

обусловленный относительными изменениями давления в «а». Острые пики давления на «б» возникают при движении стенок открывающейся и закрывающейся артерии. Эти пики первыми определяются датчиком в тот момент, когда давление в манжетке становится чуть ниже систолического; их амплитуда достигает максимума при среднем артериальном давлении, и пики исчезают при снижении давления в манжетке до уровня ниже диастолического.

Рис. 20.10. Диаграмма давления.

зо* Рис. 20.11. Манжетка и пневматический преобразователь Ршаргев, прикрепленный к предплечью няя частота, которая вычисляется при анализе всех импульсов давления, получаемых за определенное время. Интервалы измерения могут автоматически устанавливаться.

Последние обзоры показали, что все протестированные модели не были точны при систолическом давлении ниже 60 мм рт. ст. Кроме того, отмечается занижение высокого артериального давления. У пациентов с шоком предпочтительны ин- вазивные методы. Определение дав-ления может быть невозможным во время эпизодов аритмии; осцилло- метры неспособны улавливать резкие скачки артериального давления.

Частые повторные раздувания манжетки могут вызвать паралич локтевого нерва и привести к пе- техиальным кровоизлияниям в коже ниже манжетки. Разумеется, следует избегать накладывания манжетки на руку во время проведения внутри-венной инфузии.

Постоянный неинвазивныймониторинг артериального давления

Б1парге8. Этот прибор отражает кривую артериального давления, основываясь на методе пережатия артерии с изменением ее объема.

Манжетка помещается вокруг паль-ца (рис. 20.11) и раздувается до дав-ления, чуть меньшего, чем давление, вызывающее полный коллапс про-света артерии пальца. Это давление называют нулевым трансмуральным давлением. При изменении давления объем крови в артерии меняется. Это регистрируется инфракрасным фотоэлементом манжетки, который управляет насосом, изменяющим объем манжетки для поддержания нулевого трансмурального давле-ния.

Таким образом, давление манжетки в любой момент времени от-ражает внутриартериальное давление Сигнал результирующего давления регистрируется и на дисплее появ-ляется кривая, что обеспечивает постоянное наблюдение за частотой сердечных сокращений, систоличе-ским, средним и диастолическим давлением (рис. 20.12).

Этот метод, во всяком случае, не менее точен, чем осциллометрия, однако он уступает в точности ин- вазивному измерению. Манжетка должна быть правильно расположена. Пневматический преобразователь громоздок и должен помещаться на уровне правого предсердия.

Точность измерений ухудшается при длительном использовании, вероятно, вследствие вазоконстрикции. Соответствие с внутриартериальным давлением хорошее для данных сис-толического давления, но хуже для среднего и диастолического давления. Прибор работает у пациента с вазодилатацией лучше, чем при вазоконстрикции.

Допплер-ультразвук. Принцип Допплера использован в артерио- зонде. Источник и приемник располагаются на плечевой артерии и обертываются манжеткой. Как только давление под сдуваемой манжеткой опустится ниже уровня, чуть превышающего систолическое давление, стенка сосуда начнет смещаться в сторону при систоле. Каждое перемещение вызывает сигнал, определяемый прибором. При дальнейшем снижении давления просвет сосуда все более расширяется при каждой пульсации; при достижении диастолического давления перемещения прекращаются. Два ртутных столбика показывают систолическое и диастолическое давление. Главным преимуществом этого метода является точность при измерении низкого давления, а также его пригодность для использования у детей. Недостатками прибора являются его дороговизна и размеры.

Прямое измерение артериального давления

Оно достигается при помещении датчика в артериальную канюлю, вставляемую чрескожно в периферическую артерию. Это инвазивная процедура, чреватая серьезными осложнениями. Таким образом, применение метода оправдано лишь в случае ожидания быстрых изменений артериального давления во время анестезии. Некоторые показания к артериальной канюляции приведены в табл. 20.2.

Рис. 20.12. Дисплейный модуль Finapres, показывающий кривую артериального давления.

Наиболее часто для канюляции выбирается лучевая или задняя ло- дыжечная артерия. При выборе лу-чевой артерии используется левая (или недоминирующая) рука, если это возможно. Осложнения кратко-временной канюляции (до 48 ч) от-носительно малы и редки. Длительная катетеризация чревата серьезными осложнениями (табл. 20.3). Большинство из них может быть сведено к минимуму благодаря пристальному вниманию к сепсису, постоянному промыванию канюли раствором гепарина, использованию тефлона и параллельной канюли меньшего диаметра (20-го или 22-го размера), а также применению со-единений Luer- Lok.

Доступность точного низкообъемного миниатюрного катетерного

Таблица 20.2. Частые показания к артериальной канюляции

Обширные операции на сосудах Операции на сердце и грудной клетке Вызванная гипотензия

Больные в критическом/шоковом состоянии Операции по поводу феохромоцитомы Нейрохирургические операции Необходимость частых заборов крови для анализа ее газового состава

Таблица 20.3. Осложнения, связанные с длительной артериальной канюляцией

Повреждение артериальной стенки и тромбоз Эмболизация

Рассоединение и кровотечение Сепсис

Некроз ткани

датчика помогает упростить регистрацию артериального давления. Датчик следует установить на нулевую точку (т.е. установить на уровень левого желудочка) и отка- либровать систему. Датчик соединяется с артериальной канюлей посредством короткой, ригидной и заполненной физиологическим раствором трубки манометра. Сигнал давления наблюдается обычно в виде волны на экране осциллоскопа (рис. 20.13), а систолическое, диас- толическое и среднее артериальное давление имеет цифровое выражение.

Для точного воспроизведения информации о давлении демпинг- система должна быть тщательно отлажена.

Наиболее частые причины «дам-пированной» кривой:

пузырьки воздуха или крови в

системе;

перегиб канюли;

артериальный спазм.

Центральное венозное давление

Установка центрального венозного катетера с расположением его кончика в верхней полой вене или правом предсердии позволяет получить ценную информацию относительно объемного статуса кровообращения во время анестезии. Измерение ЦВД целесообразно в тех же ситуациях, когда показано прямое измерение артериального давления.

Катетеры обычно вводятся одним из перечисленных ниже путей.

Периферические вены руки. Этот путь в наименьшей степени обеспечивает правильную установку катетера (примерно 40%). Однако он позволяет избежать большинства серьезных осложнений, возникающих при использовании других путей введения. При использовании пери-ферических вен часто имеют место тромбофлебиты и сепсис, особенно если катетер остается на месте более двух суток.

Внутренняя яремная вена. Этот способ обеспечивает максимальную частоту правильной установки катетера (примерно 90%). Описан целый ряд методов введения катетера во внутреннюю яремную вену. Наиболее частые осложнения перечислены в табл. 20.4. Безопасная фиксация катетера во внутренней яремной вене является непростым делом.

Подключичная вена. Этот путь введения более опасен, чем доступ через внутреннюю яремную вену, и с меньшей вероятностью обеспечивает правильное положение катетера. Однако этот путь является наиболее подходящим при длительном использовании катетера, например для облегчения парентерального питания. Основные осложнения данного введения указаны в табл. 20.5.

Независимо от того, какой путь избран, необходимо уделить самое пристальное внимание антисептике. Перед началом инфузии жидкости следует обязательно получить под-тверждение обратного тока крови. Описано множество осложнений, связанных, в частности, с доступами в области шеи; эти доступы не могут быть использованы начинающими специалистами без надлежащего наблюдения.

Рис. 20.13. Волна артериального давления.

а-правильная, оптимально дампированная волна; б-недампированная волна, приводящая к завышению систолического и занижению диастолического артериального давления; в-передампированная волна, обусловливающая занижение систолического и завышение диастолического давления.

Следует наблюдать осцилляции давления при дыхании. Большие ос-цилляции, совпадающие с сокраще- ниями сердца, могут указывать на введение катетера в правый желу-дочек; в этом случае катетер следует несколько подтянуть.

Расположение любого центрально-венозного катетера необходимо подтверждать рентгенологически сра-зу же после его установки. Кончик катетера должен находиться выше уровня перикарда для снижения риска прорыва через стенку правого предсердия.

Измерение ЦВД. Катетер соединяется с заполненным жидкостью водным столбчатым манометром через тройник (рис. 20.14). С другой стороны катетер может соединяться с датчиком, как при мониториро- вании артериального давления с отражением волн на экране. Нулевая точка устанавливается на уровне правого предсердия, как показано на рис. 20.15. Нормальный диапазон значений составляет 0-6 см вод. ст. Иногда как точку отсчета проще использовать соединение грудины с рукояткой; в этом случае получаемые значения центрального венозногодавления на 5 см ниже, чем истинные значения на уровне правого предсердия по срединно-под- мышечной линии. У пациентов с прерывистой вентиляцией при положительном давлении значения ЦВД примерно на 5 см вод. ст. выше

из-за повышенного среднего внутри- грудного давления.

Динамика изменений представляет большую информативную ценность, чем абсолютные значения. Например, у пациентов, подвергающихся обширным артериальным операциям, снижение ЦВС с + 5 до + 1 см вод. ст. указывает на существенную потерю жидкости, что требует терапевтического вмешательства, хотя регистрируемое низкое значение остается в пределах нормы. Измерение ЦВД целесообразно

Таблица 20.4. Осложнения канюляции внутренней яремной вены

Воздушная эмболия Пункция сонной артерии Повреждение плечевого сплетения/диафраг- мального нерва

Эктопическое расположение (множество мест) Сепсис

Пневмоторакс

Таблица 20.5. Осложнения канюляции подключичной вены

Пневмоторакс

Пункция подключичной артерии Воздушная эмболия

Повреждение грудного протока (слева)

Рис. 20.14. Измерение центрального венозного давления с помощью манометра. Система манометра заполняется из инфузионного флакона до тех пор, пока вес столба жидкости выше нулевого уровня не станет равным центральному венозному давлению.

при переливании крови и жидкости. Если ЦВД повышается больше нормы и остается высоким без улучшения артериального давления, то вероятно наличие сердечной недостаточности и требуется инотропная поддержка.

Мониторинг давления в легочной артерии

У здоровых людей измерение ЦВД дает достаточно точную оценку давления заполнения правого и ле- вого предсердий. Однако в некоторых клинических ситуациях центрально-венозное или правопредсерд- ное давление не коррелирует с давлением в левом предсердии и введение жидкости или инотропных агентов, по данным ЦВД, может не привести к оптимизации сердечной функции. Диссоциация между лево- предсердным и центрально-венозным (правопредсердным) давлением наб-людается в следующих случаях:

1) левожелудочковая недостаточность с отеком легких; Вид сбоку

Рис. 20.15. Поверхностные ориентиры, используемые при определении положения правого предсердия.

Проксимальное отверстие для инъекций

Проксимальное боковое отверстие для инъекций

Рис. 20.16. Схематическое изображение катетера для легочной артерии.

"Т

Дистальный просвет.

Балл ермистор

Соединитель термистора

Дистальное отверстие,

интерстициальный отек легких

любой этиологии;

хроническое заболевание легких;

заболевание клапанов сердца.

При подготовке таких пациентов к обширным операциям желателен контроль давления в системе легочной циркуляции и левой половине сердца. Это достигается с помощью баллонного артериального катетера, способного перемещаться по потоку крови (рис. 20.16 и 20.17).

Наиболее простой тип катетера имеет два канала: один для раздувания баллона, второй для измерения давления на кончике. Для об-легчения введения на катетере размечены 10-сантиметровые интервалы. Более сложная версия этого устройства имеет четыре просвета.

Проксимальный просвет. Он располагается проксимально на расстоянии 25 см от кончика и после окончательной установки катетера должен находиться в правом предсердии. С помощью этого просвета можно измерять ЦВД.

Дистальный просвет. Он находится на кончике и при правильной установке катетера располагается в главном ответвлении легочной артерии; этот просвет используется для измерения легочного артериального давления при его присоединении к нужному датчику.

Баллонный просвет. Этот просвет обеспечивает введение примерно 1 мл воздуха в баллон, находящийся на кончике катетера.

Термисторный просвет. Пу-

Рис. 20.17. Дистальный конец легочного артериального катетера с раздутым баллоном и термистором.

зырьковый термистор располагается примерно в 4 см от кончика катетера и измеряет температуру крови в данной точке. Он используется для измерения МОС (см. ниже).

Легочный артериальный катетер вводится через центральную вену, обычно внутреннюю яремную или подключичную. Для облегчения введения катетера необходим расширитель вены. Порт дистального просвета соединяется с датчиком давления, и сигнал давления наблю-дается на экране осциллоскопа. При достижении катетером правого пред-сердия (определяемого по форме волны венозного давления на экране; рис. 20.18) баллон раздувается и катетер медленно и осторожно продвигается вперед. Баллон помогает катетеру плавно пройти через правый желудочек, где предсердная форма волны сменяется типично желудочковой. Затем катетер про-двигается в легочную артерию, где форма волны опять меняется. Даль- 252015105-

1 1 1

Пр предсердие | Пр желудочек | Легочная артерия [ Давление

заклинивания в легочной артерии

0-12

25/10

0-5

25/0

Нормальные значения, мм рт.СГ Рис. 20.18. Схематически представленные волны давления, наблюдаемые на осциллоскопе при прохождении кончика легочного катетера через правое предсердие и правый желудочек в легочную артерию. Волна «заклинивающего давления в легочной артерии» возникает при раздувании баллона в момент нахождения кончика катетера в ответвлении легочной артерии. Показанные нормальные значения представляют давление у пациента при спонтанном дыхании. неишее продвижение катетера в ветвь легочной артерии демонстрирует типичную «заклинивающую» форму волны. На этой стадии столб жидкости соединяет левое предсердие через легочные вены и капилляры с катетером. Таким образом, полученное измерение отражает давление в левом предсердии. Сразу же по окончании измерения баллон сдувают. Длительное раздувание может привести к инфаркту легкого.

Иногда во время введения возникает аритмия, поэтому следует иметь наготове необходимые медикаменты.

Использование легочного артериального катетера включает следующее:

оценка объемного статуса у пациентов в случае ненадежности ЦВД (см. выше);

получение образцов крови для определения фракции шунта (см. главу 1, том 1);

измерение МОС с использованием метода термодилюции;

определение других производных, таких как периферическое сосудистое сопротивление.

Измерение минутного объема сердца. Свинцовый термистор соединяется с компьютером, рассчитывающим МОС; 10 мл 5% глюкозы (при комнатной температуре) вводятся с максимальной скоростью через проксимальный просвет. Измеряется температура крови, дости-гающей термистора вблизи кончика катетера. Компьютер вычисляет степень разведения относительно холодного инжектата и посредством экстраполяции получает МОС. Как было показано, этот метод хорошо коррелирует с методом Фика (метод измерения МОС).

Осложнения катетеризации легочной артерии:

аритмии при введении катетера;

перегиб катетера в правом же-лудочке;

разрыв баллона;

инфаркт легкого;

инфекция.

При необходимости это устройство должно использоваться только непродолжительное время и лишь в исключительных случаях - более 48 ч.

Неинвазивные методы измерения М

Торакальная импедансная кардио-графия. При пропускании высокочастотного электрического тока через грудную клетку возникают циклические изменения трансторакального импеданса во время сердечного цикла из-за выброса крови (которая обладает относительно низким сопротивлением) в грудную полость. Эти изменения связаны с ударным объемом. В случае применения пе-ременного тока используются два электрода, а изменения напряжения регистрируются с помощью другой пары электродов. При определении абсолютного значения МОС импе-дансная кардиография менее точна, чем термодилюция, но она позволяет получить надежные данные в динамике.

Система Допплера. Допплеров- ский ультразвук обеспечивает неин- вазивное и фактически постоянное определение МОС. Необходимо оп-ределить два значения: скорость крови и диаметр аорты. Первое можно измерить, а второе необходимо вычислить (из уже известных измерений), что привносит наибольшую неточность в эту методику. Датчик помещается в надгрудинную вырезку, которая может быть труднодоступной во время анестезии, или устанавливается на кончик пищеводного стетоскопа и располагается позади нисходящей аорты. Получаемая информация полезна для динамической оценки, но неточна при абсолютном измерении с помощью доступных в настоящее время устройств.

Чреспищеводная допплеровская эхокардиография. Чреспищеводное допплеровское ультразвуковое исследование нисходящего потока крови в аорте в настоящее время все больше используется для постоян-

Скорость

Расстояние

Время Время потока пикового потока

Время

Рис. 20.19. А-чреспищеводный эхокардиографический зонд для взрослых Ультразвуковой преобразователь монтируется на конце гибкого эндоскопа Б-кривые скорость-время и производные переменные

ного мониторинга гемодинамики в операционной и в отделении интенсивной терапии. Обеспечивается постоянное отражение на дисплее графика скорость - время; на основании этих данных могут быть определены некоторые производные (рис. 20.19). Площадь под каждой кривой позво-ляет определить ударный объем при условии, что в аппарат введена информация о возрасте пациента, его массе тела и росте. Период тока крови соотносится со временем тока в аорте в систолу. Корректированный период тока крови (т. е. период тока, деленный на квадратный ко-рень времени цикла) позволяет оценить наполнение левого желудочка и, следовательно, состояние объема

Рис. 20.20. Пять различных изображений камер сердца, полученных при чреспищеводной эхокардиографии. LA-левое предсердие,LAA- отросток левого предсердия,RA-правое предсердие, RVOT-выход из правого желудочка, AV- аортальный клапан, М РА-главная легочная артерия, правая легочная артерия, SVC-верхняя полая вена, А-хороший вид аортального клапана, В-хороший вид просвета аорты, С-вид всех четырех камер, D-вид левого желудочка, Е-нисходящая аорта и дуга аорты. внутрисосудистой жидкости. Пиковая скорость соотносится с сократимостью левого желудочка и его функцией. Помимо ее использования для определения гемодинамических данных, чреспищеводная эхокардио- графия применяется для оценки анатомических характеристик сердца, а также для прямого наблюдения сократимости миокарда (рис. 20.20). Осложнения этого метода отмечаются очень редко.

Недавно был описан ультразвуковой датчик, установленный на кончике эндотрахеальной трубки. Надежность этого прибора еще недостаточно подтверждена.

Измерение кровопотери

Потеря крови до 10% ее объема (т. е. примерно 7 мл/кг у взрослых) хорошо переносится и может возме-щаться соответствующим объемом кристаллоидных растворов. Крово- потеря более 10% объема во время операции возмещается цельной кровью.

В тех случаях, когда кровопотеря представляется весьма значительной, для получения ее более точной оценки взвешиваются пропитанные кровью салфетки и их вес сравнивается с весом эквивалентного количества сухих салфеток. Это особенно важно у детей. И все же этот метод не-достаточно точен, ибо не учитывается кровь на простынях, халатах и т.д.; к тому же, если взвешивание не производится быстро, вес сал-феток уменьшается вследствие высыхания влажной ткани. Гораздо точнее метод, основанный на колориметрии: салфетки, простыни и халаты стираются в определенном объеме воды и содержание гемоглобина измеряется колориметрически. Разумеется, это может осуществляться лишь в конце операции.