<<
>>

Состояние проблемы смерти мозга в разных странах мира

Отношение к смерти в разных регионах земного шараг особенно в развивающихся странах, значительно различа-ется. Поэтому и новая концепция смерти в отдаленных друг от друга частях света воспринята неодинаково.

Ввиду того что те достижения техники и медицины, благодаря, которым была введена новая концепция смерти, в некоторых странах еще не столь широко доступны, освященные веками критерии прекращения деятельности сердца и дыхания остались здесь основными диагностическими признаками смерти, и широкая общественность недооценивает новые представления о смерти. Вместе с тем в развитых странах врачи имеют известное представление о смерти мозга, так как располагают сложным оборудованием и временами осуществляют искусственную вентиляцию легких трупам с бьющимся сердцем.

С точки зрения понимания некоторых национальных, особенностей отношения к этой проблеме представляет интерес реакция нейрохирургов различных стран, получившая отражение на симпозиуме, состоявшемся несколько лет назад и посвященном смерти мозга. При этом сразу же определились две точки зрения. Согласно первой из них, диагноз смерти мозга должен почти полностью, если не исключительно, основываться на клинических критериях. Приверженцы второй точки зрения считали, что использование только клинических критериев недостаточно, и для установления точного диагноза смерти мозга необходимо подтверждение клинических данных с помощью электроэнцефалографии, реологических исследований и метаболических тестов. Сторонники первой точки зрения полагают,, что у больного с заведомо необратимым патологическим состоянием мозга ареактивность, отсутствие самостоятельного дыхания и цефалических рефлексов в течение 12— 48 ч просто и вполне убедительно подтверждают наступ-ление смерти мозга. Сторонники второй точки зрения считают, что диагноз смерти мозга более всего оправдан у тех предполагаемых доноров, у которых самостоятельная сердечная деятельность, вероятно, прекратится в течение

ближайших 1—2 дней наблюдения.

Поскольку операции по пересадке органов осуществляются только в хорошо оборудованных для этих целей клиниках, которые располагают сложной аппаратурой для диагностики смерти мозга, диагноз гибели мозга в этих учреждениях можно поставить в более ранние сроки, пока жизнеспособные органы еще пригодны для пересадки.

Примерно в то же время группа специалистов, поддерживаемая ЬаПп Атепсап Соп^геззез о! Кеигозиг^егу апй Е1ес1гоепсерЬа1о^гарЬу, придерживалась совершенно иной точки зрения. Возможно, под влиянием кодекса Наполеона, на котором основано законодательство в большинстве стран Южной Америки, латиноамериканские врачи стремились строго следовать закону. Юридическое определение смерти мозга в этих странах считалось недостаточным и усматривалась необходимость в том, чтобы законом были определены клинические критерии.

Развитие концепций смерти мозга

Введение понятия о смерти мозга в США к середине XX в. позволило конкретизировать известное и давно принятое врачами, философами и юристами мнение, что человека следует считать умершим, когда его мозг навсегда утрачивает свои функции. И хотя люди продолжали придерживаться прежних представлений о жизни как о деятельности легких и сердца и возможности поддерживать ее механическими средствами, стало зарождаться понимание того, что главным органом является головной мозг. Если мозг больше не функционирует, значит жизнь подошла к концу и человек умер.

Эта концепция требовала заключения о смерти на основании новых принципов. С этой целью специалисты по здравоохранению во многих странах мира приступили к разработке рекомендаций для установления гибели мозга. Вполне понятно, что представители отдельных этнических групп с разным философским пониманием смерти и медицинским мышлением создавали различные диагностические системы, хотя и основанные на сходных принципах.

На протяжении столетий общество возлагало ответственность за установление смерти на врача, не предписывая ему при этом методов определения смерти. Даже в наше время некоторые статуты установления смерти констатируют только, что, если по мнению врача и на основании общепринятых медицинских стандартов отсутствуют само

стоятельное дыхание и сердечная деятельность, то смерть считается наступившей в момент, когда исчезли эти функции.

Врач устанавливает прекращение этих функций, руководствуясь общепринятыми в медицине правилами. Когда клиницистам было предоставлено право установления смерти на основании признаков утраты функций мозга, они стали для этого использовать методы клинического неврологического обследования. Если попытки оживления оказывались безуспешными, отсутствие клинических проявлений активности полушарий и ствола мозга соответствовало юридическим требованиям, предъявляемым к установлению смерти мозга. Такая практика освящена традициями медицины.

Смерть — утрата функций мозга

или разрушение его структуры?

Хотя большинство врачей признает, что диагностика смерти может основываться на установлении факта полной и необратимой утраты функций мозга, на этот счет существуют и другие мнения. Расхождения во мнениях возникают как из-за чисто лингвистических различий, так и вследствие принципиальных расхождений во взглядах на концепцию смерти. Так, Вугпе и соавт. [15] полагают, что неотъемлемой частью концепции смерти мозга является безоговорочное признание некоей специфической функции мозга, которая и определяет человеческую жизнь. Утверждение, что утрата этой функции означает смерть, противоречит, по мнению авторов, религиозным верованиям христиан, иудеев, мусульман, индусов и народов, исповедующих другие религии. Авторы указывают, что мозг обладает множеством функций, которые объединяют и управля-ют деятельностью различных частей тела. Утрата этих функций необязательно указывает на деструкцию соответствующих отделов мозга, но может быть следствием нарушения его деятельности. Хотя последнее обычно приводит к структурному поражению и дезинтеграции мозга и других органов, авторы подчеркивают, что утрата функций и разрушение обеспечивающих ее структур — понятия неравнозначные. Более того, они считают, что и необратимая утрата функций мозга не тождественна его разрушению, т. е. истинной смерти мозга. Авторы развивают мысль о том, что для наступления смерти мозга решающим фактором является структурное его поражение, а не утрата функций.

Надежным признаком смерти издав- еа считалось необратимое прекращение дыхания, но использование механических респираторов лишило этот показатель былой достоверности. Прекращение сердечной деятельности сравнительно недавно также отождествлялось со смертью, но мероприятия по оживлению, направленные на восстановление деятельности сердца, доказали несостоятельность и этого критерия. Даже необратимая утрата какой-либо функции не является удовлетворительным диагностическим критерием, ибо, по мнению авторов, то, что медицине не удается восстановить сегодня, ей может удастся завтра; какую-либо необратимо прекратившуюся деятельность нельзя отождествлять с разрушением только потому, что она длительно отсутствует. Поэтому авторы утверждают, что до тех пор, пока речь идет лишь о необратимой утрате функции, а не о полном анатомиче-ском разрушении структуры, человека следует считать живым. Однако рекомендаций по распознаванию такого структурного поражения мозга авторы не дают. Кроме того, Вугпе и соавт. [15] не решаются признать тождественность таких понятий, как смерть мозга и смерть человека. Сторонники концепции смерти мозга не склонны заменять термин «функция всего мозга» обозначением «все функции мозга», под которым подразумевают и определенные виды «периферической» активности мозга, опосредуемой некоторыми относительно независимо действующими нейронами; поэтому Вугпе и соавт. опасаются, что те или иные специфические функции отдельных структур мозга (например, коры или ствола) тоже могут расцениваться как периферические. В соответствии с этим они придерживаются положения, согласно которому разрушение мозга и только оно ... приемлемо в качестве определения смерти.

Своеобразное мнение высказал Козпег «...если наступила гибель ствола мозга, не полушарий и не всего мозга, а именно ствола, то больной в соответствии с законами иудаизма является умершим» [78, с. 953], поскольку данное состояние равноценно обезглавливанию. Но при критическом анализе этого вопроса смерть ствола нельзя считать ни идентичной, ни равноценной отделению головы, так как -если отсеченную голову с соответствующими сосудами вновь присоединить к телу хирургическим путем, это позволит восстановить значительную активность цефалических структур, тогда как та же процедура, осуществленная после деструкции образований ромбовидного мозга (ствола), позволит зарегистрировать только деятельность полушарий большого мозга.

С практической точки зрения Кое1о{з [77] опасается, что признание такого признака, как необратимая утрата функций мозга, в качестве критерия смерти может привести к нарушениям прав человека, так как для своевременного удаления почек в целях пересадки больной не будет считаться умершим в соответствии с кардиореспираторны- ми критериями.

Поскольку одни органы можно поддерживать в жизнеспособном состоянии в течение более длительного периода времени, чем другие, некоторые органы сохранят жизнеспособность и после смерти больного. Нетрудно в таком случае допустить, что жизнеспособность отдельных органов у трупов в исследовательских и терапевтических целях можно будет поддерживать в течение неопределенно долгого времени. Поэтому Кое1о1з требует, чтобы с принятием новых критериев смерти изменились моральные обязательства врачей и общества.

Смерть мозга — смерть только мозга

или смерть человека?

Врачи в общем согласны с положением, согласно которому прекращение функционирования мозга означает смерть человека. Однако философы обратили внимание на то, что термин «смерть мозга» может свидетельствовать о гибели мозга индивидуума, но не о смерти самого индивидуума. Некоторые члены общества считают, что мозг является сутью человека, другие считают такую точку зрения спорной. Общество в целом, особенно верующие, рассматривает тело человека как некий механизм, управляемый душой. Согласно этому предрассудку, тело необходимо человеку для того, чтобы есть, пить, танцевать, а также для других видов деятельности, в которых мозг играет не-значительную роль. Учитывая это, нетрудно понять, почему некоторые считают живым человека с погибшим мозгом, если такие органы, как сердце или печень, продолжают функционировать. И действительно был поднят вопрос, следует ли считать трупом больного с погибшим мозгом, которому «проводится искусственная вентиляция легких? Является ли он обитателем страны живых или страны мертвых?» В некоторых отношениях он больше похож на живого, чем на мертвого. Врачи, оказывающие помощь больным с погибшим мозгом, могут оценить абсолютную безысходность такой ситуации, так как видят только недвижимое, искусственно вентилируемое тело и родственников, испытывающих горькое разочарование от безнадежности попыток помочь любимому ими человеку. Поэтому в нашем обсуждении термин «смерть мозга» будет использоваться для обозначения смерти человека, если только этот термин не будет использоваться в каком-либо ином, особом смысле.

Для того чтобы отличать больных с погибшим мозгом, которым проводится искусственная вентиляция, от обыч-ных трупов, ОауНп [30] предложил термин «неоморт».

Не-которые считают этот термин более подходящим, чем понятие, свидетельствующее о том, что человек скончался не полностью. В связи с этим возник вопрос: может ли такой неоморт быть объектом разного рода исследований, касающихся деятельности внутренних органов? РозЬ [28] полагает, что проблема проведения подобных исследований сопоставима с проблемой донорства органов для пересадки.

Смерть ствола мозга — смерть мозга,

смерть человека или ни то и ни другое?

Концепция смерти ствола мозга породила ряд философских и клинических проблем. Допустим, что ствол разрушен; достаточно ли этого для заключения о смерти мозга? И у человека [25], и у животных [101] в подобном состоянии на ЭЭГ может регистрироваться ритмическая корковая активность и, по крайней мере у животных, рефлекторные ответы периферических и центральных зон наи-более древних в филогенетическом отношении отделов мозга. Совместима ли такая активность с диагнозом смерти мозга? С позиций современной медицины такой мозг можно признать умирающим, но еще не погибшим. Известно немало случаев, когда у больных с отсутствующими стволовыми рефлексами активность этих рефлексов впоследствии восстанавливалась, а некоторые из таких больных даже выживали [41]. Поэтому, разумеется, нельзя говорить о гибели мозга при сохранности жизнеспособности ствола; в таких условиях человек считается живым, но децеребри- рованным.

Подобные вопросы затрагивают главным образом функциональное состояние полушарий большого мозга. При клиническом обследовании можно оценить состояние рефлексов черепных нервов и функциональное состояние ствола мозга.

Результаты исследований, проводившихся на ранних этапах изучения смерти мозга, свидетельствуют о том, что рефлексы характеризуются разной степенью чувствитель-

Таблица 29. Состояние цефалических рефлексов у 459 умирающих больных в исследованиях по программе СоИаЬогаНуе 81и<1у

Состояние рефлексов Рефлексы » рефлекс от рефлекс вы невозможно сутствует зывается исследовать Все цефалические рефлек 141 271 47 сы Зрачковый (на свет) 90(20)- 367 2 Роговичный 72(6) 385 2 Окулоцефалический 53(1) 399 7 Вестибулярный 56(1) 364 39 Мандибулярный 36(6) 401 22 Хоботковый 23(4) 422 14 Глоточный 22(2) 368 69 Глотательный 21(1) 363 75 Кашлевой 20(1) 377 62 Аудиоокулярный 5(0) 444 10 1 Числами в скобках обозначены случаи сохранения только указанного рефлекса.

ности к действию факторов, обусловливающих развитие смерти мозга. Спинальные рефлексы, как и можно ожидать, изменяются под влиянием этих факторов незначительно; чувствительность рефлексов черепных нервов к действию патогенетических факторов была неодинаковой. Поэтому наиболее чувствительными индикаторами состояния мозга явились определенные сочетания этих рефлексов. В исследованиях по программе СоИаЪогаНуе Зшйу для выявления рефлексов, наиболее диагностически ценных для определения утраты функций ствола, неврологи требовали исследования 10 цефалических рефлексов в каждом случае. С помощью этого надеялись определить такой набор рефлексов, который будет наиболее информативным при постановке диагноза. По данным СоИаЪогаИ- уе Зшйу, при первом обследовании 459 больных, находившихся в коматозном состоянии (которые впоследствии умерли), у 141 удалось вызвать 1 или более из упомянутых 10 цефалических рефлексов (табл. 29). Ни один из рефлексов не был достаточно показательным для оценки состояния всех больных с сохранившейся рефлекторной активностью. Наиболее информативной оказалась реакция зрачков на свет, но и этот рефлекс удалось вызвать лишь в 2/з случаев у больных с сохранившейся активностью ствола мозга. Диагностическое значение размеров зрачков для оценки функционального состояния ствола также ока

залось недоказательным, хотя расширение зрачков чаще сочеталось с другими проявлениями утраты активности ствола, чем их сужение. С учетом этого понятно, хотя не-которые из цефалических рефлексов статистически более информативны, чем другие, все же для получения максимально точного результата необходимо исследование рефлексов, представляющих все сегменты ствола мозга. Сочетание каких-либо двух, трех или даже четырех рефлексов не даст представления о функциональном состоянии всего ствола мозга, хотя при этом число случаев с нераспознанной активностью ствола может снизиться до 3% и менее и быть несущественным в клиническом отношении. АИеп и соавт. [3] при анализе собственных наблюдений установили, что наибольшей диагностической ценностью обладает сочетание реакции зрачков на свет, окулоцефали- ческого и вестибулярного рефлексов, однако и с помощью этой комбинации рефлексов не удалось выявить 4% больных с апноэ, находившихся в коматозном состоянии, у которых сохранились другие цефалические рефлексы. Данные об информативности других сочетаний рефлексов при установлении диагноза смерти мозга представлены в табл. 30. Согласно критериям, принятым в Великобритании, для установления смерти мозга необходима утрата

Таблица 30. Число невыделенных случаев с сохранившимися рефлексами (оценка состояния цефалических рефлексов основывалась на исследовании их различных сочетаний)

Невыявленные случаи

Сочетания рефлексов

Зрачковый и роговичный

Зрачковый, роговичный и окулоцефали-

ческий

Зрачковый, роговичный, окулоцефали- ческий и вестибулярный Зрачковый, роговичный, окулоцефали- ческий и мандибулярный Зрачковый, роговичный и вестибулярный

Зрачковый, роговичный и мандибулярный

Зрачковый, роговичный, мандибулярный и вестибулярный 291 5,8 22 4,4 18 3,6 14 2,8 19 3,8 15 3,0 14 2,8

самостоятельного дыхания, а также исчезновение зрачко-вого, роговичного, окулоцефалического, вестибулярного и глоточного рефлексов [81]. Правилами установления смер* ти в некоторых странах не предусмотрено исследование рефлексов, представляющих нижние отделы ствола, по-скольку воздуховоды и отделяемое слизистой оболочки но-соглотки и верхних дыхательных путей создают препятствия для вызывания и оценки активности этих рефлексов. Для подтверждения факта утраты рефлекторной активности нижних отделов ствола неврологи некоторых европейских стран применяют атропиновый тест [27]. РгезМепЪ’з Сотпиззшп США не рекомендовала для этих целей вы-полнение каких-либо тестов, кроме оценки функции дыха-ния. Хотя В1аск и 2егуаз [11] утверждают, что отсутствие зрачкового, роговичного, окулоцефалического, глоточного и кашлевого рефлексов многие неврологи и нейрохирурги США считают необходимым условием для установления диагноза смерти мозга, авторы не придают особого значения какому-либо одному сочетанию рефлексов из обычно применяемых при установлении смерти.

Вполне закономерен вопрос: имеет-ли какое-нибудь клиническое значение сохранность одного или двух цефалических рефлексов? По данным СоИаЬогаНуе 81ийу, активность какого-либо рефлекса не определяет, что мозг жизнеспособен и восстановит свои функции. Однако это должно навести врача на мысль, что по крайней мере один из сегментов ствола мозга функционирует, хотя этого может оказаться недостаточным для поддержания жизни. Для того чтобы удостовериться в возможности восстановления функций других отделов ствола, желательно проведение дополнительных исследований. Исход становится ясным в случае, когда при соответствующих исследованиях признаков активности нейронов выявить не удается. Подобная предосторожность вполне оправдана, поскольку объем клинических исследований нередко уменьшается из- за поспешности, с которой проводятся реанимационные мероприятия, при этом некоторые клинические исследования могут быть сознательно или случайно не проведены. Так, у больных с открытой травмой черепа исследованию некоторых рефлексов черепных нервов могут мешать наложенные на голову повязки. Интратрахеальные воздуховоды могут препятствовать исследованию глоточного и кашлевого рефлексов. Подчеркивалось, что если бы у врачей и лабораторий была возможность проведения точных исследований в полном объеме, с установлением диагноза не возникало бы никаких трудностей. К сожалению, эта цель не всегда достижима не из-за недостаточной компетентности персонала, а вследствие того, что проведение неотложных лечебных мероприятий имеет гораздо большее значение, чем любые другие действия, в том числе и диагностические исследования. Поэтому клиническое обследование может оказаться настолько сокращенным, что не оставит возможности для сколько-нибудь обоснованного суждения о функциональном состоянии ствола мозга. В подобных условиях диагноз смерти мозга можно установить на основании результатов ангиографии и ЭЭГ.

Определение смерти мозга

Несмотря на то что описания клинической картины запредельной комы у больных с погибшим мозгом были сделаны еще в ранних работах французских клиницистов [63, 103], критерии смерти мозга сформулированы намного позднее.

В 1968 г. ТЬе СоипсП 1ог 1п1егпа1юпа1 Ог^апггаИопз о! МесИса1 Зсгепсез [21] ВОЗ были выделены пять следующих критериев смерти мозга:

отсутствие реакции на любые внешние раздражения (кома);

исчезновение рефлексов и резкое снижение тонуса мышц (включая расширенные зрачки);

прекращение самостоятельного дыхания;

резкое падение артериального давления, если оно не поддерживается искусственными средствами;

ЭЭГ в виде прямой линии даже при проведении стимуляции. При этом было указано, что данные критерии нельзя применять по отношению к маленьким детям, а также в случаях охлаждений или отравлений.

Еще \УегЙ1е1тег и соавт. [103] при описании запредельной комы отмечали отсутствие признаков мозгового кровообращения. Последующие клинические и экспери-ментальные исследования убедили многих европейских неврологов и нейрохирургов в том, что хотя диагноз смерти мозга чрезвычайно сложен, наиболее существенным ее признаком является отсутствие мозгового кровотока. Поэтому естественно рассматривать отсутствие признаков внутричерепного кровообращения в качестве доказательства смерти мозга. В 1967 г. 1пдуаг и \УШеп [42] опубликовали статью, озаглавленную: «Смерть мозга — смерть человека», в которой подчеркивали роль прекращения мозгового кровообращения и возникающей вследствие этого тотальной ишемии мозга в развитии процесса гибели мозга. Поскольку ангиография в скандинавских странах была высоко развита, эту методику считали наиболее подходящей для исследования функционального состояния мозга. Клиническое обследование больного, дополненное необходимыми лабораторными тестами, требует минимального времени между постановкой клинического диагноза и его подтверждением; в совокупности эти исследования не зависят от причины заболевания, которое может быть вполне обратимым состоянием.

Временные критерии

В прежних критериях смерти мозга промежуток времени, необходимый для наблюдения за больным, был достаточно большим, так что не оставалось никаких шансов для вос-становления. Однако вскоре выяснилось, что период наб-людения можно сократить. Основное значение при этом имеют два временных показателя. Первый представляет собой промежуток времени между началом приведшего к смерти мозга заболевания, и тем моментом, когда впервые применяются соответствующие критерии; вторым является продолжительность наблюдения, необходимая для получения уверенности в том, что имеющиеся нарушения необратимы. Период времени с момента первичного поражения до появления клинических симптомов смерти мозга зависит от ряда условий. Неотложные мероприятия по поддержанию основных жизненно важных функций лишь изредка можно завершить в пределах 6 ч с момента первичного поражения мозга, поскольку для проведения этих мероприятий требуется время и оценить их эффективность можно лишь по истечении нескольких часов. Пока не купирован шок и артериальное давление не станет удерживаться в пределах нормы, активность мозга может быть угнетена. Несколько часов обычно требуется и для того, чтобы установить причину комы и апноэ и выработать соответствующую для данного случая тактику ведения больного. В исследованиях по программе СоИаЬогаЙуе 81ш1у [20] время, прошедшее с момента первичного поражения мозга до первой регистрации ЭЭГ, составило в среднем 8,4 ч; только приблизительно в 5% случаев это время не превысило 1 ч. Такая отсрочка, уменьшая беспокойство родственников в отношении принятия врачом поспешного решения, может оказаться полезной. Ввиду того что основным стимулом раннего установления смерти мозга является необходимость получения жизнеспособных органов для пересадки, наиболее подходящий момент для применения критериев смерти можно было бы установить, исходя из рассмотрения естественного течения процесса умирания у лиц с электрическим молчанием мозга. В те-чение первых 6 ч после поражения мозга летальность остается на низком уровне, но в период от 6 до 12 ч число умерших неуклонно увеличивается. Следовательно, при 6-часовой отсрочке в установлении смерти будет потеряно сравнительно немного потенциальных доноров, но в даль-нейшем их число будет постоянно уменьшаться. Если бы критерии смерти мозга применялись и оценивались в ближайший период после поражения мозга, неверное заключение о гибели мозга могло бы лишить человека возможности проведения ему мероприятий по оживлению и соответственно шансов выжить. Принимая во внимание эти соображения, можно считать, что 6-часовой период после исходного поражения мозга соответствует как потребностям проведения мероприятий по оживлению и стабилизации витальных функций, так и правильной оценке состояния больного.

Остается неясным, в пределах какого периода времени следует применять соответствующие критерии гибели мозга? Период наблюдения должен быть достаточно длительным, чтобы можно было убедиться в возможности восстановления функций мозга (наиболее ранним свиде-тельством чего служит возобновление рефлекторной активности) у больного, коматозное состояние которого было ошибочно расценено как необратимое. Длительность этого периода можно определить при рассмотрении тех интервалов времени, в течение которых у больных, находившихся в коматозном состоянии с отсутствующим дыханием, вновь появлялись цефалические рефлексы, которые не вызывались при первом исследовании. У части выживших больных, рефлексы которых со временем восстановились, признаки этого восстановления были зарегистрированы не ранее чем через 30 ч с момента развития комы (табл. 31). Итак, оказывается, что если в качестве критериев смерти мозга рассматривать только ее клинические признаки, то для выявления всех способных выжить требуется наблюдение в течение нескольких дней. Но такое наблюдение настолько продолжительно, что у 60% больных, находящихся в коматозном состоянии с апноэ, остановка сердца

Таблица 31. Время восстановления цефалических рефлексов, отсутствовавших при первом исследовании Исследование, № Время вос-становления рефлексов с момента развития комы, ч Число умерших Число вы-живших1 2-е 6 25 3 3-е 12 10 2 4-е 18 6 3 5-е 30 3 2 6-е 54 2 7-е 78 2 Общее число случаев 48 10 1 У одного из выживших, не указанных в таблице, при первых двух исследованиях цефалические рефлексы вызывались, затем исчезли и при последующих исследованиях вновь восстановились.

возникает еще до того, как появится возможность установить смерть в соответствии с этими критериями.

Длительность периода электрического молчания мозга, после которого восстановление становится невозможным, точно не установлена. В эксперименте, для того чтобы возникла постоянная изоэлектрическая кривая на ЭЭГ, необходимо поддержание ЭММ в течение сравнительно короткого времени (несколько минут), что достигается повышением внутричерепного давления до уровня, превышающего систолическое артериальное давление. Однако в случаях лекарственных отравлений изоэлектрическая ЭЭГ регистрировалась в течение 2 дней с полным восстановлен нием в последующем [20]. Поэтому на ранних этапах изучения проблемы диагностики смерти мозга некоторые исследователи считали необходимым, чтобы до постановки диагноза смерти мозга ЭММ регистрировалось по крайней мере в течение 2—3 дней. Однако, когда стали доступны методы быстрой идентификации токсических агентов, пе-риод времени, в течение которого было необходимо регистрировать ЭММ, чтобы считать его показателем устойчивого состояния, сократился до 1 дня [9], 30 мин [31] и даже до 15 мин [29]. Хотя у нескольких больных в серии наблюдений СоПаЬогаЙУе 8кк1у отмечалось восстановление биоэлектрической активности мозга после регистрации плоской ЭЭГ в течение 30 мин, у всех больных (кроме

случаев гипотермии и отравлений), у которых регистрировалось ЭММ, остановка сердца наступала в пределах

дней. По-видимому, 30-минутный период регистрации ЭММ вполне достаточен для постановки диагноза смерти мозга, но некоторые специалисты в области электроэнцефалографии предпочитают провести повторное исследование через несколько часов.

Продолжительность гипоксии, необходимая для уверенности в гибели мозга, тоже точно не установлена. Нейрофизиологи, основываясь на выводах из сравнительных исследований, придерживаются мнения о том, что в условиях нормальной среды для. наступления смерти мозга достаточно лишь несколько минут гипоксии ткани мозга, но врачи, опирающиеся на свой клинический опыт, считают, что гипоксия для этого должна длиться часами.

Внедрение в клиническую практику операций по пересадке органов обусловило необходимость возможно более ранней постановки диагноза смерти мозга, поскольку чем скорее после прекращения кровообращения будут извлечены донорские органы, тем больше шансов для успешного исхода операции. Поэтому хирурги констатировали смерть после прекращения мозгового кровотока все в более ранние сроки. По данным Сегтап 8иг§1са18ос1е1у, в случаях травмы черепа или внутричерепной гипертензии можно диагностировать наступление смерти мозга при отсутствии признаков мозгового кровообращения в течение 30 мин [31]. Тоепшз и Ргол^ет [92] также пришли к выводу о том, что полная остановка мозгового кровотока в течение 30 мин свидетельствует о гибели мозга. На основании результатов клинических исследований 10г^еп8еп [48], а также РгосЬагка и соавт. [73] пришли к выводу, что для этого достаточно и 20 мин. Однако ввиду того что такие больные использовались в качестве источника донорских органов в сравнительно небольшом числе случаев, уменьшилась и необходимость в раннем установлении смерти мозга. В настоящее время в некоторых инструкциях специально не оговорена длительность периода времени, в течение которого должны проводиться исследования по ус-тановлению гибели мозга, а даются лишь общие указания в зависимости от типа (причины) смерти. РаШз [68] утверждает, что после обильного кровоизлияния из внутричерепной аневризмы такие исследования можно начинать «в пределах нескольких часов». При спонтанных внутри-черепных кровотечениях для постановки диагноза структурного поражения мозга, которое не поддается лечению, может потребоваться и более 6 ч. В случаях аноксии мозга, обусловленной прекращением сердечной деятельности, период, необходимый для констатации смерти мозга, может оказаться еще больше. При травмах черепа такие ис-следования можно проводить в разное время, но не ранее чем через 6—12 ч с момента травмы. По данным Ргезь йепЪ’з Сотпиззюп [72], длительность периода, в течение которого следует наблюдать утрату функций мозга, должна быть не менее 6 ч. Если не проведены соответствующие параклинические исследования, подтверждающие факт наступления смерти мозга, длительность наблюдения за больным должна быть увеличена до 12 ч, а в случаях аноксии мозга — до 24 ч.

Критерии смерти мозга в США

Вопреки нерешенным проблемам, относящимся к понятию смерти мозга, в научной литературе предложено множество наборов критериев для диагностики этого состояния. Все эти формулировки, обычно являвшиеся результатом согласования мнений специалистов, возникали на базе ра* нее сформированных представлений о смерти мозга и основывались на клиническом опыте и ретроспективном анализе. Лишь немногие из этих систем оценок были получены с помощью проспективных исследований, имевших целью определить, например, частоту, с которой больные с подозрением на смерть мозга по клиническим признакам в действительности соответствовали этим критериям, точность в установлении постоянства утраты функций мозга и возможность их практического применения в условиях современных больниц. Очевидно, отдельное рассмотрение всех формулировок, появившихся в последнее десятилетие, заняло бы слишком много времени и содержало бы множе-ство повторений.

Гарвардские критерии

Существенный сдвиг в диагностике смерти мозга произошел в 1968 г., когда Ай Нос СоттШее о! Ше Нагуагй Ме- сНса1 8сЬоо1 [9] опубликовал сообщение о принципах определения этого состояния. При этом отмечалось, что некоторые преходящие патологические состояния могут имитировать смерть мозга. Поэтому критерии смерти мозга должны исключать возможность ее смешения с состояниями, вызванными гипотермией и отравлениями лекарствами, подлежащими соответствующему лечению.

Особое значение придавалось проведению мероприятий по устранению временного снижения уровня бодрствования до применения критериев гибели мозга. Это был приблизительно тот период, когда среди молодежи приобрели популярность различные наркотические препараты. Хотя Комитет и допускал возможность того, что клиническая картина отравления этими препаратами может быть принята за глубокую кому, вызванную органическим поражением мозга, проблемы дифференциальной диагностики в то время еще не были полностью разрешены.

Основные критерии смерти мозга (ареактивная кома, апноэ и исчезновение рефлексов) были в основном такими же, как и в более ранних системах оценок. Хотя было установлено, что в случаях остановки дыхания кратковременный тест с прекращением искусственной вентиляции, вероятно, неприемлем для констатации устойчивого исчез-новения дыхания, методы контроля оксигенации в то время еще не были развиты настолько, чтобы можно было должным образом проверить состояние дыхательного центра. 3-минутная остановка респиратора могла оказаться недостаточной для повышения Рсо2 до уровня, обеспе-чивающего возбуждение центров продолговатого мозга. Однако поскольку подобные исследования осуществлялись уже после исчезновения рефлексов, наблюдавшегося в течение 24 ч, возможность восстановления дыхательной активности оказывалась, по-видимому, ничтожной.

Некоторые члены Комитета не придавали диагностиче-ского значения спинальным рефлексам, поскольку спинной мозг мог автономно функционировать и после разрушения головного мозга.

Включение электроэнцефалографии в схему обследования больного в качестве метода подтверждения факта смерти мозга вызывало серьезную дискуссию. Предположение о том, что смерть мозга у больных в коматозном состоянии с отсутствующим дыханием можно установить на основании регистрации исчезновения электрических потенциалов коры, было высказано в 1959 г. ПзсЬ^оЫ и МаЙиз [27], описавшими изменения ЭЭГ, сопутствовавшие утрате сознания, и плоскую кривую, которая регистрировалась по мере приближения смерти. 8сЬ\уаЪ и сотр. [84] придавали ЭЭГ большое значение в диагностике смерти мозга. Однако ко времени появления рекомендаций Наг- уагй СотпиМее еще не было отчета ТЬе Атепсап Е1ес1- гоепсерЬа1о^гарЫс 8ос1е1у’8 Ай Нос СотпиМее оп ЕЕО СгИепа 1ог Ше БеЪегпппаНоп о! СегеЬга1 Беа1Ь [4], основанного на обзоре американских, французских и немецких работ, указывающего на надежность данных ЭЭГ в диагностике этого состояния. В отчете было отмечено, что из 1665 больных с подозрением на смерть мозга при наличии изоэлектрической ЭЭГ выжили только лица с ле-карственными отравлениями. Из материалов отчета был сделан вывод: «Ни неврологическая симптоматика в случаях запредельной комы, ни признаки электрического молчания мозга сами по себе не являются бесспорными признаками смерти мозга, но в совокупности эти показатели дают существенное подтверждение этого состояния при условии, что исключена возможность отравления седативными средствами в наркотических дозах» [4]. Выполнение всех клинических и параклинических исследований в течение 24 ч практически гарантирует однородность результатов (табл. 32).

Таблица 32. Гарвардские критерии Необходимое условие при Отсутствие гипотермии или лекарственной интоксикации менения критериев: Критерии: Ареактивная кома Апноэ

Исчезновение рефлексов Изоэлектрическая ЭЭГ Подтверждение диагноза: Продолжительность наблю дения: 24 ч

Если Гарвардские критерии применить к серии наблюдений СоИаЬогаЦуе 81ийу, состоящей из 503 случаев, то 61 случай следует исключить ввиду того, что причиной комы у этих больных было лекарственное отравление. Из остальных 442 больных у 32 цефалические и спинальные рефлексы отсутствовали в течение 24 ч, но лишь у 19 (4%) в этот период времени зарегистрировано электрическое молчание мозга. Тем не менее 96% больных этой группы умерли, причем в 2/з случаев в разное время ре-гистрировалось электрическое молчание мозга.

Очевидно, что эти критерии, хотя и обеспечивают 100% точность в диагностике смерти мозга, слишком ограничены для использования их в клинической практике.

Гарвардские критерии послужили моделью для создания множества других систем оценок смерти мозга, отдельные положения которых отличаются лишь Немногим. Признается целесообразным включение в систему оценок исследования спинальных рефлексов, добавление критерия, отражающего состояние функций сердечно-сосудистой системы, требование исследования газового состава крови с целью выяснения, достаточен ли уровёнь Рсо2Для стимулирования дыхательного центра, и требование укорочения периода наблюдения за больным при установлении смерти.

Необходимость в исключении утраты спинальных рефлексов как критерия смерти мозга очевидна, поскольку деятельность спинного мозга нельзя относить к виталь-ным функциям. Вновь возник вопрос о том, насколько деятельность спинного мозга можно считать проявлением жизни, однако какие бы функции ни осуществлялись спинным мозгом, они, по-видимому, не существенны для установления смерти мозга.

В некоторые формулировки определения смерти мозга в качестве критерия включено снижение артериального давления. Несмотря на то что регуляция сосудистого тонуса является функцией ствола мозга, в норме сосудистая сеть обладает и самостоятельным тонусом, достаточным для поддержания кровотока. Даже при наступлении смерти мозга, если сосудистая компенсация оказывается недо-статочной, у больных, лежащих на спине, системное кро-вообращение обычно не нарушено, особенно если производится внутривенное вливание жидкостей.

Исследование способности центров ствола мозга реагировать на гиперкапнию признавалось одним из решающих при оценке функций дыхания. Однако в норме уровень Рсо2> достигающий 55 мм рт. ст., считается вполне доста-точным для стимуляции дыхания. Но такой уровень через 15—20 мин после остановки дыхания может оказать ток- сическое воздействие на пораженный мозг, даже если содержание Ог поддерживается в пределах нормы.

Наконец, длительность периода времени после остановки дыхания, когда происходит гибель клеток, зависит ог таких факторов, как температура тела и насыщение крови кислородом.

Критерии, предложенные в штате Миннесота

Многим врачам хотелось бы ставить диагноз смерти мозга на основании одних только клинических критериев, как это традиционно делалось при установлении смерти чело

века. Поэтому, когда в 1971 г. была предложена такая система оценок, она была испытана в ряде клиник [62].

Применение критериев, основанных только на клинических данных, возможно лишь при строгом соблюдении одного важнейшего условия — необходимо с уверенностью исключить такие причины комы и апноэ, которые оставляют сомнения в необратимости этих основных клинических проявлений смерти. Соблюдение этого условия связано с большими трудностями, если вообще возможно, особенно когда больные в коматозном состоянии поступают в стационар прямр с улицы и врач не располагает сведениями об анамнезе заболевания. Несмотря на множество лабораторных исследований и осмотр больного несколькими врачами, причины комы и апноэ могут остаться неясными. Конечно, если больной наблюдался врачом в течение длительного времени, то клиническое обследование, проведенное тем же специалистом в более поздние сроки, может оказаться достаточным для установления того, что причиной развития данного состояния является необратимое поражение мозга. Когда существует возможность поставить точный диагноз, критерии, предложенные МоЬапйаз и СЬо\у [62], имеют несомненное преимущество — отсутствие необходимости в дальнейших лабораторных исследованиях (табл. 33).

Таблица 33. Критерии, предложенные в штате Миннесота

Необходимое условие применения критериев:

Критерии:

Продолжительность

наблюдения:

Необратимое поражение внутричерепных структур

Отсутствие произвольных движений Лпноэ после отключения респиратора на 4 мин

Отсутствие стволовых рефлексов: расширенные фиксированные зрачки, отсутствие роговичного, цилиоспинального. окулоцефалического, глоточного, вестибулярного и тонических шейных рефлексов

12 ч

В серии наблюдений СоИаЬогаНуе ЗШДу диагноз необратимого поражения внутричерепных структур был поставлен в 273 случаях при черепно-мозговых травмах, цереброваскулярных заболеваниях, инфекциях ЦНС и опухолях мозга. По результатам исследования из этой серии

у

состояние 180 больных соответствовало указанным критериям, но у 17 из них ко времени появления^тих клинических признаков на ЭЭГ регистрировалась биоэлектрическая активность мозга. Хотя у 141 больно^ в течение 12 ч отмечались все клинические признаки смерти мозга, у И как при первичном, так и при повторном исследованиях (через 12 ч) признаков электрического молчания мозга зарегистрировано не было.

На основании применения описанных критериев в 8% случаев следовало бы прекратить реанимационные мероприятия, тогда как на ЭЭГ в этих случаях продолжали регистрироваться признаки биоэлектрической активности мозга. Несмотря на это, в случаях, когда состояние боль-ного соответствовало данным критериям, они предсказывали наступление клинической смерти у всех больных этой серии. Точность критериев, основанных на данных ЭЭГ об отсутствии функции мозга, составляет 92%.

Перечисленные критерии, хотя и достаточны для выявления обреченных на смерть больных, не учитывают возможной активности нейронов, которую можно зарегистрировать при исследовании ЭЭГ. Так, приблизительно у 10% больных, у которых, согласно данным критериям, наступила смерть мозга, регистрируется биоэлектрическая активность на ЭЭГ. Правомочно ли установление диагноза смерти мозга при таких условиях? Ни&Ьез [41] сообщил о больных, считавшихся, согласно некоторым системам оценок, неизлечимыми, с отсутствовавшими в течение нескольких дней стволовыми рефлексами, но с наличием биоэлектрической активности на ЭЭГ; функции ствола мозга у этих больных впоследствии восстановились и больные выжили.

Описанная система определения смерти дала повод для множества дискуссий в медицинских кругах. Во-первых,, философское признание того, что ствол мозга есть основа и краеугольный камень жизни, противоречит преобладающему представлению о том, что областью мозга, определяющей функции, которые составляют суть психики человека, являются полушария большого мозга. Врачи все полнее начинают понимать то психологическое состояние,, которое может возникнуть у больных с анатомически изолированными полушариями. Не только рассечение меж- полушарных связей, но и предполагаемая изоляция полушарий иным путем порождает вопросы, касающиеся интегративных функций изолированного мозга. Наконец* физиологи изучают функциональное состояние препаратов

—^А^Лла/Лг%Д|\|ДКхЛ{л-^чЛ-Ч^Г/^^^

Рис. 25. Регистрация ЭЭГ у кошки в связи с операцией удаления мозжечка и ствола мозга (ромбэнцефалэктомия).

А — ЭЭГ до операции, Б — через 1 ч после операции, В — через 7 ч после операции. Расположение электродов; ЬР — левая лобная область коры, КР — правая лобная область коры, КО — правая затылочная область коры, ЬО — левая затылочная область коры. Калибровка — 1 с, 50 мкВ.

мозга животных, у которых ствол полностью изолирован от полушарий или удален [101].

После ромбэнцефалэктомии, или удаления мозжечка и ствола мозга (препарат сегуеаи 13о1ё), в условиях искусственной вентиляции сохраняются хорошо различимые при-

", 1

Рис. 26. Усредненный рефлекторный ответ зрительной коры правого полушария мозга кошки на фотостимуляцию через 2 ч после ромбэнцефалэктомии. Калибровка — 1 с, 50 мкВ.

знаки биоэлектрической активности на ЭЭГ с соответствующими рефлекторными ответами на зрительную и обонятельную стимуляцию, а также типичные для сна изменения ЭЭГ; при применении средств, возбуждающих кору, еа ЭЭГ возникают характерные судорожные изменения (рис. 25—28). Несмотря на то что кошку, которой произведена подобная операция, неохотно признают живой, имеются такие же основания для того, чтобы столь же неохотно считать ее мертвой. Следует ли считать живым жи-вотное с изолированным мозгом, которое УШаЫапса [98] -при тщательном уходе удавалось сохранять в течение нескольких месяцев? Или же это всего лишь децеребриро- ванный, осуществляющий только вегетативные функции препарат живущей кошки, в котором изолированный, но функционирующий конечный мозг «паразитирует» на отделенной от него большей части организма? Такие физио-

Рис. 27. Вентральное (вверху слева) и дорсальное (вверху справа) изображения мозга кошки с обозначением мест расположения электродов и места инъекции пенициллина (х). Серия вертикаль- ных срезов (внизу) через верхние отделы ствола мозга показывает область пересечения ствола в месте соединения среднего и промежуточного мозга.

логические оценки находятся, видимо, за пределами интересов клиницистов.

Однако эти препараты демонстрируют анатомические*, а не функциональные нарушения ствола мозга, чаще вызывающие смерть человека. Бесспорно, анатомическое поражение в настоящее время недоступно восстановлению хирургическими методами, но функциональные нарушения поддаются медикаментозной коррекции уже сегодня. В будущем возможно с помощью фармакотерапии удастся до-

ю рр РО

1Ш+ЖНН1Н1 ититшшжнжнтжишпн нттжжжжжж1шитшпшин11жшппшшшшиннтт |_р

МЙ^'1иМИ||1г-.

ЭНГ

г<уч^«]

НЩЩЖ+Н1ЖЖЖН

¦ иишпщшниишттшшпнппиинтшижнжншнипжпптпштн

тт11ттт|шншнш1тшшпшптжшитшптттштшштшшшшиишштштп№ж-

Рис. 28. Регистрация ЭЭГ перед (А) и через 3 часа после (Б, В) инъекции 10 ООО ЕД пенициллина (в точку х, указанную на рис. 27).

ЬЕ — левая лобная область коры, КР — правая лобная область, ЬО — левая затылочная область коры, КО — правая затылочная область. Калибровка — 6 с, 100 мкВ.

казать, что функциональные нарушения ствола не являются необратимыми, а имеют лишь временный характер. С фаталистической точки зрения сегодняшнего дня бездеятельность ствола может определенно предвещать смерть, но в будущем методы нейронотерапии достигнут такого уровня, что электрически активные полушария смогут стимулировать бездеятельный ствол до приобретения им жизненно необходимой активности.

ТЬе СоПаЬогаЦуе 81и<1у

В 1970 г. КаИопа1 1пзШи1е о! Кеиго1о§1са1 Бхзеазе апй Зкгоке были начаты исследования но совместной программе наблюдения за дальнейшей судьбой больных, поступивших в состоянии комы с отсутствующим самостоятельным дыханием. Согласно требованиям протокола исследований, все больные старше 1 года, поступавшие в коматозном состоянии с апноэ длительностью 15 мин под наблюдение лечащего врача одной из девяти больниц, принимавших участие в исследованиях, или те больные, у которых подобное состояние развилось во время пребывания в стационаре, немедленно осматривались специалистом из группы врачей, ответственных за проведение исследований по данной программе. Если состояние больного не соответствовало указанным выше критериям, врачи наблюдали за ним в течение 12 ч — до возникновения характерных признаков смерти мозга, улучшения состояния больного или его смерти.

При включении больного в исследование регистрировались данные анамнеза, полученные от его родственников, результаты неврологического обследования, показатели витальных функций, общего состояния, сведения о медикаментозном лечении и других лечебных мероприятиях, проводившихся до поступления. Производилось взятие проб крови для определения в ней лекарственных препаратов, особенно барбитуратов; при наличии таких препаратов проводилось их тщательное удаление. Регистрация ЭЭГ с использованием набора стандартных отведений при соблюдении соответствующих условий записи производилась сразу же по окончании неврологического обследования. Кроме того, лечащий врач получил необходимые для лечения больного данные дополнительных лабораторных исследований.

В последующем больному проводили неврологическое и электроэнцефалографические исследования через 6, 12 и 24 ч. Если в течение 24 ч у больного регистрировалось электрическое молчание мозга, то лечащему врачу было предоставлено право прекратить все мероприятия по оживлению или он мог продолжать наблюдение за больным с ежедневным неврологическим обследованием и регистрацией ЭЭГ до тех пор, пока не остановится сердце. После 24 ч от начала исследования, в случаях отсутствия признаков электрического молчания мозга, больному проводились ежедневно клиническое и электроэнцефалогра-

фическое исследования в течение 3 дней и затем дважды в неделю до того времени, пока не наступало улучшение или, наоборот, не возникали признаки ЭММ или не останавливалось сердце. При появлении ЭММ больной обследовался ежедневно. Если клиническое состояние улучшалось, наблюдение осуществлялось в течение 3 мес или до того момента, когда врач принимал решение об исключении этих больных из программы исследований.

Исследования по программе изучения смерти мозга не препятствовали проведению обычных лечебных мероприятий и уходу за больными. Специалисты наблюдали больных и регистрировали результаты различных тестов, но при этом никогда не попиралось право человека достойна умереть, определяемое личным- врачом. Результаты обследования 503 больных были соответствующим образом сгруппированы и обрабатывались во всей совокупности.

На основании этих исследований были разработаны общие принципы определения смерти мозга. Тесты, под-тверждающие наступление смерти мозга, могли проводиться не ранее чем через 6 ч с момента развития комы [20]. Такая отсрочка позволяла полностью завершить проведение лечебных мероприятий для исключения поддающихся лечению больных из исследований по данной программе и для стабилизации гемодинамических показателей. Затем в условиях нормальной деятельности сердечнососудистой системы и нормальной температуры состояние больного оценивалось в течение получаса с помощью следующих стандартных критериев:

кома с ареактивностью мозга;

апноэ;

исчезновение цефалических рефлексов и расширение зрачков;

электрическое молчание мозга.

Если какой-либо из этих признаков вызывал сомнение* диагноз должен был быть подтвержден путем доказатель-ства отсутствия мозгового кровотока с помощью надежных,, простых и минимально травматичных методов. Для этих целей подходят многие методы. Выбор одного из них зависел в каждом случае от местных условий, имеющегося в наличии диагностического оборудования, а также пред-почтения, которое лечащий врач отдавал тому или иному методу. Чаще всего применялись радиоизотопная ангиография с использованием гамма-камеры, эхоэнцефалогра- фия с регистрацией пульсации сосудов срединных структур мозга [94], болюсный метод [52] и компьютерная томография с контрастированием [74].

Описанная система оценок предназначена для быстрого установления гибели мозга и позволяет подтвердить факт наступления смерти с помощью вспомогательных исследований в случаях, когда состояние больного, как это нередко бывает, не полностью соответствует перечисленным выше клиническим критериям. Таким образом, если какие-то данные не получены, например, информация о приеме лекарств, или зрачки больного остаются узкими, или на ЭЭГ регистрируются затрудняющие ее оценку помехи, то диагноз смерти мозга можно поставить с помощью любого метода, свидетельствующего об отсутствии мозгового кровотока в течение 30 мин.

Хотя продолжительность констатации полной утраты функций мозга составляет только 30 мин, если результаты этих исследований подтверждают предположение о смерти, вполне вероятно, что утрата этих функций имела место и в течение большей части предшествующего 6-часового периода, необходимого для завершения диагностических и лечебных мероприятий. Поэтому несмотря на то что получасовой период можно признать достаточным в качестве временного предела толерантности к гипоксии, 6-часовая отсрочка в установлении смерти позволит, по всей вероятности, значительно снизить возможность ошибки.

Рекомендации РгезШеп^з Сотпиззюп

После того как было сформулировано юридическое определение смерти, которое было благоприятно встречено врачами, юристами и законодателями, члены РгезМепЪ’з Сопишззтп признаки, что установление смерти на основании неврологической симптоматики требует внесения ясности.

«Применение традиционных способов установления смерти будет продолжаться в подавляющем большинстве случаев. В случаях, когда при искусственном поддержании витальных функций требуется прямая оценка функций мозга, закон допускает применение общепринятых диагностических методов» [72].

Поскольку в больницах США применялось множество различных «общепринятых диагностических методов» для того, чтобы достичь согласия, члены Комиссии прибегли к помощи консультантов. С целью дополнения юридического определения смерти Комиссией при содействии более 50

консультантов были разработаны рекомендации по уста-новлению смерти, отражавшие современные медицинские взгляды [59].

Критерии установления смерти были сведены в следующую систему оценок.

После необратимой утраты функций дыхания и крово-обращения человек считается умершим.

Утрата данных функций устанавливается при соответствующем клиническом обследовании.

Необратимость утраты функций может быть признана на основании постоянного отсутствия их в течение определенного периода наблюдения или при попытках проведения лечения.

После необратимой утраты всех функций всего мозга (включая ствол) человек считается умершим.

Факт утраты функций считается установленным* если при обследовании обнаруживается:

а) отсутствие функций полушарий головного мозга;

б) отсутствие функций ствола мозга.

Необратимость утраты функций признается, если при обследовании обнаруживается:

а) причина комы известна и достаточна для прекращения функций мозга;

б) исключена возможность восстановления каких-либо функций мозга;

в) утрата всех функций мозга регистрируется в течение соответствующего периода наблюдения или в процессе лечения.

Факторами, затрудняющими диагностику, которые могут сделать недействительными обычные критерии и требуют для установления смерти мозга специальных исследований, являются: лекарственная и метаболическая интоксикация; гипотермия; возраст больного менее 1 года; шок.

Двойственное определение смерти, по-видимому, наиболее приемлемо для общественности и некоторых врачей, не решающихся отказаться от кардиореспираторных критериев. Эту формулировку можно внести в общепринятую медицинскую терминологию.

Причина комы должна быть установлена и адекватна для объяснения неврологической симптоматики. Если причина комы не выяснена, то наиболее часто встречающиеся обратимые состояния, напоминающие смерть мозга, такие как отравление седативными средствами, гипотермия, блокада нервно-мышечных синапсов и шок, должны быть

исключены с помощью соответствующих инструментальных и клинических исследований. Серьезные диагностические трудности создает чудовищный размах подпольной торговли наркотиками в США. В одном из исследований [102] в крови 17% больных с подозрением на смерть мозга были обнаружены лекарственные вещества в больших концентрациях; среди больных в состоянии комы, в отношении которых не возникало подозрений о лекарственном отравлении, у 10% в крови также были обнаружены лекарственные вещества. В настоящее время, когда барби-тураты применяются в лечебных целях во многих случаях черепно-мозговых травм, в дополнение к тщательному изучению анамнеза и клиническому обследованию в качестве обычного диагностического метода рекомендуется исследование крови на содержание лекарств. Однако в действительности такое исследование производится приблизительно лишь у 50% больных с подозрением на смерть мозга [11]. Если выявлен один из причинных факторов, но действия этого фактора недостаточно для полного объяснения имеющегося патологического состояния, может возникнуть необходимость в исследовании мозгового кровотока.

Должны отсутствовать все функции всего мозга, что клинически выражается в развитии коматозного состояния и отсутствии реакции зрачков на свет, роговичного, окулоцефалического, окуловестибулярного, ротоглоточного рефлексов и утрате самостоятельного дыхания. Тесты, посредством которых можно получить доказатлеьства функцио- рования коры мозга, не являются обязательными. Если причина развития данного патологического состояния известна и оно не поддается лечению, как бывает в большинстве случаев, то установление смерти сводится к определению того момента времени, после которого восстановле-ние утраченных функций мозга становится невозможным. В таких условиях отсутствие функций мозга в течение 6 ч [59], по-видимому, вполне достаточно для уверенной констатации полной утраты активности нейронов, если исчезновение активности мозга подтверждается электрическим молчанием мозга или прекращением мозгового кровообращения. При отсутствии возможности проведения ЭЭГ и ангиографии рекомендуется клиническое наблюдение за больным в течение по крайней мере 12 ч, а в случаях гипоксии мозга — в течение 24 ч. Лица с признаками лекарственных отравлений или метаболических расстройств, подвергшиеся гипотермии, или с клиническими признаками шока требуют особого наблюдения, так же как и дети. Если эти критерии применить к данным наблюдений в исследований по программе Со11аЬогайуе 8Шс1у, то из 459 включенных в исследование умирающих больных данные* полученные у 225 больных, соответствовали клиническим и электроэнцефалографическим критериям смерти мозга. Состояние остальных 234 больных не соответствовало этим критериям, но все они умерли.

Описанные рекомендации по установлению смерти моз-га, разработанные специалистами из различных областей медицины, представляют собой заметный шаг вперед. Несмотря на некоторые расхождения во мнениях, по основным положениям достигнуто согласие. По общему признанию, эти рекомендации потребуют дальнейшего совершен-ствования до того, как будет завершена работа над их окончательным вариантом. Замечания отдельных представителей медицины и персонала больниц будут способствовать дальнейшему улучшению этого важного документа.

* * *

Несмотря на то что упомянутые выше наборы критериев разработаны весьма представительными комиссиями, во многих больницах руководствуются собственными правилами установления смерти мозга. В 1981 г. В1аск и 2ег- уаз [11] обратились с просьбой ответить на анкету относительно порядка установления гибели мозга к 200 случайно выбранным нейрохирургам и 100 неврологам и получили ответ от 112 специалистов. Вопросы этой анкеты предназначались не для «характеристики практики неврологов и нейрохирургов», а для «выявления различий в практике установления смерти мозга». Уеа1сЬ [97] цель этой работы подверг критике; он подчеркивает, что понятие «установление смерти мозга» можно отнести к гибели мозга индивидуума, но не к смерти этого или любого другого человека, установленной на основании критериев гибели мозга. Поскольку В1аск и 2егуаз, действительно, не обсуждают возможность двойственного толкования этого понятия, некоторые из опрошенных могли придать ему такой смысл* что мозг мог считаться погибшим у живого человека. Однако если термин «смерть мозга» был соотнесен со смертью человека, установленной на основании критериев гибели мозга, то можно было бы не сомневаться в состоянии этого человека. Несмотря на недоразумения в отношении возможности неправильного толкования данного термина, ре

зультаты анкетирования представляют большой интерес. Поскольку 94% опрошенных считали диагноз смерти мозга оправданным, это означает, что лишь немногие из них сомневались в правомерности диагноза смерти человека, основанного на критериях гибели мозга. Однако менее 50% опрошенных одобрили принятие рекомендаций по установлению смерти мозга для всей страны. Отсутствие всеобщего признания критериев гибели мозга является, вероятно, наилучшей иллюстрацией того, что 47% врачей согласились бы продолжать лечение больных с погибшим мозгом, если бы этого пожелали родственники больных. Электроэнцефалография применялась для подтверждения наступления смерти мозга в 65% случаев, а ангиография значительно реже — в 6%. Опрашиваемые специалисты (неврологи и нейрохирурги) устанавливали смерть на основании критериев смерти мозга реже чем 1 раз в год

10% случаев, от 1 до 5 раз в год — в 55% и чаще 5 раз — в 32% случаев. Из ответов на анкету следует, что и больные, и врачи не вполне уверены в целесообразности применения критериев смерти мозга для установления смерти человека. До тех пор пока люди не станут воспринимать смерть мозга как кончину человека, врачи во избежание судебных разбирательств будут, вероятно, продолжать проведение искусственной вентиляции трупам в ожидании остановки сердца.

Отношение к проблеме смерти мозга в разных странах мира

Хотя официальный национальный статус не зависит от заявлений, высказываний или утверждений авторитетных академических, политических, национальных или международных организаций, они нередко имеют большой вес. Гарвардские критерии и отчет РгезЫепЪ’з Сотпиззшп получили, хотя и без официальных санкций, широкое признание и привлекли внимание медицинских кругов. Точно так же отчеты национальных и региональных организаций во многих других странах определили подход к проблемам, относящимся к смерти мозга. Требования по установлению смерти, применявшиеся международными организациями и национальными сообществами врачей, заслуживают, после приведения их в определенную систему, пристального внимания.

Рекомендации ЬаПп Атепсап Соп§ге§8 о! ^игойигдегу и ЬаЦп Атепсап Соп§ге§8 о! Е1ес1гоепсерЬа1о§гарЬу

«Благодаря достижениям медицинской техники и развитию философской мысли существующие представления о смерти устарели. Поэтому принципы установления смерти предлагается пересмотреть.

Лицам с подозрением на смерть мозга, находящимся в коматозном состоянии на искусственной вентиляции легких, необходимо поставить окончательный диагноз и выяснить причину основного приведшего к коме заболевания* а также провести все необходимые лечебные мероприятия. После этого можно применять перечисленные ниже критерии смерти мозга:

полное отсутствие реакций на ноп;ицептивные раздражения дерматомов, иннервируемых черепными нер'а- ми;

отсутствие самостоятельного дыхания, полная зависимость от искусственной вентиляции легких;

исчезновение роговичных рефлексов;

отсутствие реакции на стимуляцию вестибулярного аппарата путем введения 20 мл ледяной воды в каждое ухо;

исчезновение реакции зрачков на свет; зрачки обычно расширены, но если состояние больного соответствует остальным критериям смерти мозга, суженные или средних размеров зрачки не противоречат такому диагнозу;

исчезновение глазосердечного рефлекса;

электрическое молчание мозга на ЭЭГ, запись которой произведена в соответствии с рекомендациями 1п1ег- паиопа1 Рейегайоп о! Е1ес1гоепсерЬа1о^гар11у апй СНтса! N еигорЬу з1о1о§у;

перечисленные выше признаки должны регистрироваться в течение минимум 6 ч с момента их первого обнаружения;

при наличии клинических проявлений смерти мозга для подтверждения диагноза достаточно (если имеется соответствующее оборудование и персонал) установления прекращения мозгового кровотока или угнетения метаболизма мозга в течение 15 мин без повторного проведения этих исследований.

Кроме того, в исключительных случаях при явно необратимом поражении мозга можно констатировать смерть на основании сокращенного комплекса критериев» [53].

Очевидно, члены Конгресса могли принять более раз-вернутые критерии установления смерти. Однако их критерии смерти мозга оказались более жесткими, чем предложенные большинством стран Северной Америки и Европы!

Рекомендации 1п1егпаИопа1 РейегаНоп о^8ос1еНе8 1ог Е1ес1гоепсерЬа1о§гарЬу апй СНшса1 КеигорЬу8ш1о§у

«СотппМее оп СеззаИоп о! СегеЬга1 РипсИоп (СегеЬгаР БеаШ)». «Комитет по установлению прекращения функций мозга (смерти мозга)». В предлагаемых рекомендациях по констатации смерти мозга Комитет подчеркивает, что критерии смерти мозга следует применять независимо от того, как намерены в дальнейшем поступить с трупом: необходимо ли извлечение органов для трансплантации,, должны ли производиться вскрытие или осуществляться какие-либо иные мероприятия.

Человек может считаться умершим, если его состояние- соответствует следующим критериям гибели мозга:

полная утрата клинических признаков деятельности мозга, что устанавливается на основании отсутствия реакций на раздражение, цефалических рефлексов и самостоятельного дыхания;

после того как указанные доказательства смерти мозга наблюдались в течение 12 ч, необходима регистрация электрического молчания мозга в соответствии с рекомендациями СотпиМее оп 81апйагйз о! СПшса1 Ргас&се- о! ЕЕО апй ЕМСг.

В том случае, когда выявляются признаки лекарственного отравления или исследование ЭЭГ невозможно илет практически неосуществимо, смерть больного можно констатировать на основании соответствия его состояния критериям смерти мозга, если: '(1) все клинические проявления смерти мозга наблюдаются в течение 3 дней; (2) в течение 30 мин регистрируется прекращение мозгового кровообращения (остановка мозгового кровотока).

В комментариях к данным рекомендациям подчеркивалось, что под смертью мозга подразумевается утрата функций всех внутричерепных структур, расположенных над большим затылочным отверстием. Специфические неврологические исследования, необходимые для подтверждения наступления смерти мозга, проводятся по усмотрению лечащего врача. Не установлены критерии смерти мозга для детей в возрасте до 1 года [43].

Критерии смерти мозга в разных странах

Многие страны располагают юридически утвержденными критериями смерти мозга, хотя в некоторых из них юри-дический статус этих критериев не вполне ясен (табл. 34). В большинстве стран концепция смерти мозга признана, но во многих смерть мозга не получила юридического признания в качестве кончины человека.

В Китае представления о смерти мозга достаточно распространены только в академических кругах. Возможно, поэтому практика установления смерти человека при наступлении гибели мозга не приобрела там широкого при-знания. Даже в крупных медицинских центрах реанимационные мероприятия в течение длительного времени лроводятся нечасто. Следовательно, те больные, которым в западных государствах проводится искусственная венти-ляция легких, получают здесь такое же лечение, как при острой остановке дыхания, и если восстановление не происходит достаточно быстро, лечение прекращают.

В Индии смысл понятия о смерти мозга запутан вследствие различия взглядов множества религиозных групп и этнических популяций. Национальная система оценок гибели мозга здесь отсутствует, а при установлении смерти в случаях утраты функций мозга в крупных медицинских ‘Центрах применяют местные критерии.

В Советском Союзе, третьем по численности населения государстве мира, проблемы смерти мозга обсуждались на Дунайском симпозиуме, проводившемся в Москве в конце 1984 г. Академик АМН СССР В. А. Неговский, основатель и руководитель Института общей реаниматологии Академии медицинских наук СССР, возглавлял заседание представителей СССР, ФРГ и США, участвовавших в работе симпозиума. Ясно, что в СССР сталкиваются с теми же проблемами, которые волнуют неврологов и нейрохирургов других стран: распознавание, дифференциальная диагностика, клинические проявления смерти мозга и вопросы, относящиеся к применению параклинических исследований, подтверждающих ее наступление. Клиническая направленность этого симпозиума резко контрастировала с тематикой проводившегося ранее симпозиума в Гейдельберге, созванного Оегтап Кеиго1о§1са1 8осге1у и посвящен-

Таблица 34. Медицинский и юридический статус смерти мозга в различных странах мира Концепция смерти мозга принята Критерии смерти Страна или регион медицинской

обществен

ностью законом мозга Аргентина Да Да Есть Австралия Да Да Есть Австрия Да Да Есть Бельгия Да Нет Есть Боливия Да Нет Местные Бразилия Да Нет Местные Канада Да Да. Есть Чили Да Нет Местные Колумбия Да Нет Местные ЧССР Да Да Национальные- Дания Нет Нет Нет Египет (ОАР) Пет Нет Нет Финляндия Да Да Есть Франция Да Да Местные ФРГ Да Нет Есть Греция Да Да Есть Венгрия Да Да Есть Индия Нет Нет Местные Ирландия Да Нет Есть Израиль Да Нет Местные Италия Да Да Есть Япония Да Нет Местные Корея Да Нет Местные Мексика Да Да Есть Нидерланды Да Нет Национальны» Новая Зеландия Да Да Есть Норвегия Да Да Есть Африка Нет Нет Нет (весь континент) Перу Да Нет Местные ПНР Да Нет Есть Португалия Да Да Есть Пуэрто-Рико Да Да Есть Саудовская Аравия Нет Нет Есть ЮАР Да Нет Местные Испания Да Да Местные Швеция Да Нет Местные Швейцария Да Нет Национальные

Страна или регион Концепция смерти мозга принята Критерии смерти медицинской

обществен-

ностью законом мозга Таиланд Да Нет Есть Турция Да Нет Местные Великобритания Да Нет Национальные Уругвай Да Нет Местные США Да В 27 штатах Нет Венесуэла Да Нет Местные Итого ... Да — 38 Нет —5 Да-16 Нет—26 Местные — 16 Национальные — 23

Отсутствуют — 4

ного результатам фундаментальных исследований, правовым и социальным аспектам проблемы смерти мозга [25, .29, 38, 54, 76, 101]. В табл. 35 приведены юридически утвержденные критерии смерти мозга в некоторых государствах. Ниже для иллюстрации детально представлены разные типы протоколов установления смерти.

Установление смерти на основании утраты функции ствола мозга — критерии Великобритании. «Оценка состояния полушарий большого мозга (в том числе по данным ЭЭГ) не имеет отношения к установлению факта необратимой утраты функций ствола мозга» [68].

Несмотря на то что формулировка смерти мозга, выдвинутая Соп!егепсе о! Коуа1 Со11е§ез апй РасиШез, не получила юридического признания, она была доведена до сведения всех врачей Англии и Шотландии усилиями руководителей медицинского ведомства. Поэтому можно предположить, что данная формулировка будет принята в качестве статута по установлению смерти мозга в Великобритании.

Условия, при которых следует рассматривать возможность наступления смерти мозга.

Больной в состоянии глубокой комы:

а) необходимо исключить подозрение о том, что данное

состояние вызвано отравлением седативными препаратами;

б) гипотермия как причина развития комы должна быть исключена;

в) в качестве причины комы или состояний, способствующих ее развитию, необходимо исключить метаболические и эндокринные расстройства.

Больному проводится искусственная вентиляция легких, поскольку самостоятельное дыхание стало недостаточным или полностью прекратилось; применение миоре- лаксантов и других лекарственных средств должно быть исключено в качестве причины, вызвавшей расстройства дыхания или его полное прекращение.

Не должно оставаться никаких сомнений в том, что развитие данного состояния обусловлено не поддающимся лечению структурным поражением мозга; диагноз заболевания, способного привести к смерти мозга, должен быть установлен окончательно.

Диагностические тесты для подтверждения смерти мозга.

Все стволовые рефлексы отсутствуют:

зрачки фиксированы в размерах и не реагируют на резкие изменения интенсивности света;

отсутствует роговичный рефлекс;

отсутствуют вестибулоокулярные рефлексы;

невозможно вызвать какие-либо двигательные реакции при достаточно сильном раздражении, наносимом на любую область в зонах иннервации черепных нервов;

отсутствует глоточный рефлекс или рефлекс с бронхов на раздражение катетером, введенным в нижние отделы трахеи;

не возникает никаких дыхательных движений при отключении респиратора на период времени, необходимый для достижения в артериальной крови порогового значения уровня напряжения, достаточного для стимуляции дыхательного центра.

Другие условия:

повторение исследований: обычно принято повторять тесты для уверенности в том, что врач, наблюдающий больного, не допустил ошибки; главные причины, определяющие повторение диагностических тестов, должны быть связаны с признаками улучшения, стабилизации или ухудшения состояния, возникающими независимо от каких-либо других факторов;

сохранность спинальных рефлексов: эти рефлексы у

Основные условия — необратимая кома (причины, вызывающие обратимые состояния, исключены или проведено соответствующее лечение), проявляющаяся ареактивностью, апноэ и исчезновением рефлексов черепных нервов (РЧН) Страна Длительность

наблюдения Электрическое молчание мозга (ЭММ) Отсутствие мозгового кровотока Другие факторы Аргентина [7] Дважды в течение 6 ч Если РЧН не ис-следовались, дважды в течение 30 мин Применение атропина Австралия [8] Необратимая утрата всех функций мозга Канада [16] По усмотрению врача ЧССР [25] Трижды в течение 24 ч или дважды в течение 30 мин Финляндия [26] Если имеются сомнения Франция [6] Изоэлектрическая ЭЭГ Греция [33] ЭММ Италия [44] 12 ч ЭММ в течение 12 ч

Япония [91] 6 ч ЭММ Падение артериального давления на 40 мм рт. ст. Мексика [60] 24 ч ЭММ Норвегия [65] Обычно По четырем дам сосу- АД стабильно Испания [19, 88] 6 ч Изоэлектрическая ЭЭГ Оптимально 3 консультанта Швеция [90] 25 мин ЭММ По четырем дам дважды СОСУ' Швейцария [1, 18, 75] ЭММ или ангиография 2 врача, применение ат-ропина Великобритания [81] До 24 ч Не является необходимым США [72] 6 ч Желательно Желательно ФРГ [104, 106] Для детей- 24 ч ЭММ, отсутствие слуховых и сенсорных вызванных потенциалов 2 наблюдателя

больных с погибшим мозгом могут оставаться сохранными или восстанавливаться после первоначального исчезновения;

исследования, подтверждающие диагноз смерти мозга: в настоящее время широкое признание получило мпе- ние о том, что электроэнцефалография не является необходимой для постановки диагноза гибели мозга; другие исследования, такие, как церебальная ангиография или измерение мозгового кровотока, для постановки такого диагноза также необязательны;

температура тела: перед проведением диагностических тестов температура тела больного не должна быть ниже 35 °С;

специалист и врач, имеющий отношение к Еедению больного: решение о прекращении мероприятий по поддержанию жизни следует принимать после того, как завершились диагностические исследования в соответствии со всеми перечисленными выше критериями; такое решение может быть принято группой врачей в одном из следующих составов:

а) консультант, назначенный для данного случая, и еще один врач;

при отсутствии консультанта его заместитель (помощник), имеющий стаж работы в этой должности не менее 5 лет и достаточный опыт в оценке таких состояний, и еще один врач.

Комментарий. Распознавание смерти мозга на основании перечисленных критериев обсуждалось в передаче «Панорама» в программе Британской радиовещательной корпорации 13 октября 1984 г. По общему признанию, те-левидение вряд ли подходит для обсуждения такой деликатной темы, как смерть мозга. Для современного человека эта тема столь же непостижима, как и для его предков, у которых было гораздо меньше времени для размышлений о своей судьбе. Когда обсуждение этой темы осложнилось предложением новых нетрадиционных способов кон-статации смерти на основании критериев смерти мозга, люди пришли в замешательство. Особые затруднения возникали, если речь заходила о необходимости в органах для пересадки — любые указания на то, что предполагаемый донор мог бы и не согласиться отдать свои органы, порождало взрыв негодования. Известно, что произошло, когда во время одной из таких телепередач вдруг обнаружилось, что несколько человек, которых сочли умершими, оказа-

лись отравленными лекарствами. К сожалению, при про-смотре передач сложилось впечатление, будто бы эти жертвы отравлений, состояние которых ни в коей мере не соответствовало британским или другим национальным критериям смерти мозга, рассматривались как потенциальные доноры органов для трансплантации, а врачи в данных случаях не были уверены в диагнозе смерти мозга. Когда через несколько недель представителям британской медицины была предоставлена возможность сообщить правду о случаях, имевших место в их практике, и ложные обви-нения врачей в предвзятом отношении к этим больным были сняты, подозрения отчасти развеялись. Более того, этот инцидент побудил общепрактикующих врачей и хирургов внести ясность в свои представления о гибели ствола мозга. Доктор Спзкфкег РаШз написал серию статей для ВгШзЬ Ме(Иса1 1оигпа1 [68], где четко определил и умело защитил положение о том, что гибель ствола мозга означает кончину человека. Для подтверждения того, что состояние больных в случаях смерти мозга не было неправильно истолковано, 1еппеМ и соавт. [46] пересмотрели более 600 историй болезни, в которых состояние больных полностью соответствовало британским критериям гибели ствола мозга, и показали, что во всех этих случаях остановка сердца наступила в пределах нескольких часов. Другие сообщения [71] подтвердили этот вывод. Ра1Кз [68] подчеркивал, что для большей предосторожности признаки смерти мозга следует наблюдать от 4 до 24 ч (и больше, если имеется подозрение о лекарственном отравлении) в зависимости от исходного заболевания. Несомненно, лучшую предосторожность, исключающую преждевременную констатацию смерти, определяет время, в течение которого врачи могут получить результаты диагностических тестов и выяснить, реагирует ли больной на проводящееся лечение. Если еще несколько лет назад допустимое время наблюдения за больным составляло менее 1 ч, то современные системы оценок смерти мозга требуют наблюдения от 6 до 12 ч (см. табл. 35) в зависимости от причины, вызвавшей кому.

Установление смерти на основании прекращения функционирования всего мозга

Многие государственные организации сформулировали критерии смерти мозга, принципиально сходные, но разли- чающиеся в деталях. Ниже представлены наборы критериев, применяющиеся в Японии, ФРГ и Швеции.

Японские критерии

При поддержке Тарапезе М1шз1гу о! НеаШ1 апй \УеНаге в 1984 г. в течение 6 мес одной из комиссий было предпринято совместное исследование проблем смерти мозга в Японии. На основании анализа 718 случаев, выявленных за это время, были изучены характерные особенности состояния больных с погибшим мозгом [91].

Первопричиной развития смерти мозга чаще всего являлись сосудистые поражения мозга, что, по-видимому, было обусловлено преобладанием больных нейрохирургического и неврологического профиля и малочисленностью терапевтических, особенно кардиологических случаев. На основании результатов исследований комиссией предложены следующие критерии смерти мозга.

Как обязательное условие у больного не моложе 6 лет должно быть необратимое органическое поражение мозга, подтвержденное с помощью компьютерной томографии. Больной не должен был находиться в состоянии гипотермии или лекарственной интоксикации и иметь метаболические или эндокринные расстройства.

Критериями являются состояние глубокой комы (300 баллов по Японской шкале комы или 3 бала по шкале Глазго), апноэ, подтвержденное отключением респиратора в соответствии со специальным тестом, ареактивность зрачков и расширение их с обеих сторон более чем до 4 мм в диаметре, отсутствие роговичного, цилиоспинально- го, окулоцефалического, вестибулярного, глоточного и кашлевого рефлексов и изоэлектрическая ЭЭГ.

Указанные признаки должны регистрироваться в течение 6 ч или дольше, если это необходимо.

Эти новые критерии, в отличие от более ранних, включают вторичные поражения мозга, такие как аноксия, подтверждаемая с помощью компьютерной томографии, и исключают артериальную гипотензию. Таким образом, они в своей основе совпадают с критериями, признанными во многих странах. Если бы тот несколько неопределенный период, в течение которого следует регистрировать указанные признаки, был установлен точнее, эти критерии было бы легче использовать в работе.

Критерии ФРГ

В 1982 г. \Уез1 Оегтап МесИса1 СоипсП разработал свод правил установления смерти мозга, основанных на утрате мозгом всех его функций. Эти критерии были опубликованы ВипйезаггЪекаттег ([104].

Необходимые условия

Острое, тяжелое, первичное или вторичное поражение мозга. Исключение интоксикации, применения миоре- лаксантов, первичной гипотерамии, шока, эндокринной или метаболической комы в качестве причин или фак-торов, осложняющих течение основного заболевания. Критерии (основные проявления утраты функций мозга) Смерть мозга характеризуется необратимой утратой функций полушарий и ствола мозга, что определяется:

отсутствием сознания (кома);

отсутствием самостоятельного дыхания;

значительным или умеренным расширением зрачков при отсутствии их реакции на свет;

исчезновением окулоцефалических рефлексов;

исчезновением роговичных рефлексов;

исчезновением реакции на болевые раздражения (укол иглой) в зоне иннервации тройничного нерва;

исчезновением глоточно-трахеальных рефлексов. Вся симптоматика должна быть зарегистрирована двумя исследователями.

Длительность наблюдения

После установления указанных симптомов подтверж-дением смерти мозга служит изоэлектрическая ЭЭГ, регистрируемая в течение 30 мин.

У детей в возрасте до 2 лет электроэнцефалографиче- ское исследование для подтверждения смерти мозга необходимо проводить дважды в течение 24 ч.

Если проведение электроэнцефалографии и ангиографии по каким-либо причинам не представляется возможным, продолжительность наблюдения за динамикой клинических симптомов у взрослых и детей старшего возраста после первичного поражения мозга должна

составлять не менее 12 ч, а после вторичного нарушения функций мозга — 3 дня.

У детей в возрасте до 2 лет длительность наблюдения при первичном поражении мозга должна составлять 24 ч, в течение этого периода необходимо дважды выполнить необходимые исследования и полностью документировать их результаты.

Для того чтобы уменьшить продолжительность наблюдения в случаях, когда отсутствуют вызванные потенциалы, и обосновать необходимость исследований ЭЭГ при подозрении на поражение структур задней черепной ямки, описанные критерии были изменены в 1986 г. [29].

Требование проведения электроэнцефалографии для подтверждения смерти мозга обеспечивает раннюю диагностику и возможность извлечения органов для пересадки. Если исследовать биопотенциалы мозга и мозговое кровообращение не удается, диагноз смерти мозга может быть поставлен и на основании клинических данных при реги-страции признаков его ареактивности в течение по крайней мере 12 ч.

Шведские критерии

В 1982 г. Шведским правительством был создан СотппМее оп Бейптд БеаШ для изучения современных представлений о смерти и критериев ее диагностики. Итоговый доклад этого комитета опубликован на английском языке в 1984 г. [90]. После критического обзора современных представлений по этой проблеме в северных странах и у некоторых народов мира комитетом было выработано следущее определение смерти: «Человек считается умершим, если наблюдается полное и необратимое исчезновение всех способностей к интеграции и координации психических и физических функций организма».

Это определение, основанное на целостной концепции человеческой жизни, отражает более сложное понимание человека, чем представления, опирающиеся только на клеточный метаболизм или психические функции. В указанном определении подчеркивается значение интеграции всех функций человеческого организма и необходимость взаимодействия психических и физических аспектов его жизни, рассматриваемых во всей их нераздельной совокупности. Согласно этой концепции, отдельные части организма могут функционировать, но человек тем не менее является трупом. Вместе с тем устанавливается, что если мозг как

главный орган остается интактным, остальные органы могут составить взаимосвязанное, скоординированное и жизнеспособное целое, несмотря на то что некоторые органы частично или полностью утратили свои функции.

Абсолютная уверенность в том, что весь мозг прекратил функционировать, должна основываться на совокупности определенных критериев.

А. Причина развития данного состояния известна. Исключены интоксикация и гипотермия.

При клиническом неврологическом обследовании, проведенном дважды с интервалом в 2 ч, обнаружено:

а) бессознательное состояние с отсутствием реакции на словесные команды, прикосновение или болевое раздражение (спинальные рефлексы могут остаться сохранными);

б) зрачки не реагируют на свет, в большинстве случаев расширены;

в) не вызываются роговичные, мигательные (реакция на свет), глоточные и вестибулоокулярные рефлексы;

г) отсутствуют произвольные сокращения мышц, иннервируемых черепными нервами (движения глаз, челюстей, мимических мышц, языка и глотки);

д) угнетены кардиоцеребральные рефлексы (давление на глазные яблоки или массаж области сонного синуса не изменяют сердечного ритма);

е) полностью отсутствует самостоятельное дыхание, что определяется при отключении респиратора на 10 мин.

Дополнительное исследование ЭЭГ.

В случаях смерти мозга на ЭЭГ должно регистрироваться полное отсутствие электрической активности коры полушарий большого мозга.

Б. Другие исследования.

Церебральная (аортокраниальная) ангиография, производимая дважды с интервалом в 30 мин.

Рентгенологическое исследование внутричерепных сосудов, подтверждающее прекращение кровообращения в течение определенного периода времени, является достаточным для диагноза смерти мозга безотносительно к подозрению на отравление или охлаждение.

Комитетам рекомендовано принятие следующего юридического определения смерти:

«Наступление смерти можно установить на основании

отсутствия дыхания и кровообращения в течение такого периода времени, после которого полная и необратимая утрата функций мозга не вызывает сомнений. Если это невозможно вследствие проведения лечебных мероприятий, поддерживающих дыхание и кровообращение, наступление смерти можно также установить путем использования критериев, прямо указывающих на полную и необратимую утрату функций мозга».

Врачу предоставлено право использования этих критериев смерти в любом случае.

Согласованные критерии смерти мозга

В результате увеличения частоты случаев установления смерти мозга [11, 86], что, по-видимому, обусловлено сохранением жизни больным с более тяжелыми, чем раньше, поражениями мозга, эта тема стала предметом обсуждения национальных и международных конференций, проводившихся во многих странах мира. Десятилетие назад имелось лишь некоторое согласие во взглядах на основные теоретические положения, касающиеся смерти мозга, и еще меньшее — в отношении критериев, необходимых для подтверждения факта наступления его гибели. Однако по мере накопления опыта было достигнуто значительно большее согласие как по вопросу о сущности смерти мозга, так и относительно специфических критериев, определяющих это состояние. Поэтому целесообразно рассмотреть различные критерии смерти мозга, чтобы определить возможность выработки согласованных суждений на этот счет.

Практически во всех наборах критериев содержится требование об исключении некоторых преходящих состояний ареактивности мозга до проведения исследований по установлению смерти мозга. Эти временные состояния, такие как отравления лекарствами (включая наркотиче- ‘ ские средства), хирургический шок и гипотермия, являются причиной частых газетных сообщений о «воскрешениях». Но если хирургический шок и гипотермию распознать сравнительно легко, то установление факта отравления лекарствами в эпоху злоупотребления наркотиками нередко представляет собой непреодолимую диагностическую проблему. Поэтому, если невозможно исключить интоксикацию как этиологический фактор или если в крови больного обнаружено присутствие лекарств даже в небольших концентрациях, для установления смерти следует выявить какой-нибудь признак, совершенно независимый от угнетения активности нейронов, например прекращение мозгового кровообращения. Хотя практически все рекомендации по установлению смерти мозга содержат формальное требование об «исключении» лекарственных отравлений как причины гибели мозга, в действительности выяснить, как часто обнаруживают лекарства в крови больного, непросто [70]. В небольшом числе исследований, в которых упоминается об определении лекарственных препаратов в крови, такие анализы производились менее чем у 50% больных с погибшим мозгом. В обзорной статье В1аск и 2егуаз [11] отмечено, что проведение подобного исследования только 43% врачей считали необходимым. Кроме того, несмотря на частое одновременное использование нескольких токсических агентов, обычно барбитуратов и алкоголя, определение в крови больных более чем одного препарата проводится редко.

Удачной является ситуация, когда выявлен причинный фактор и именно его действие может привести к смерти, а наличие другого фактора не оказывает существенного влияния на состояние больного. Примером может быть случай, когда такие лекарства, как барбитураты, применяются в терапевтических дозах, но при наличии тяжелого поражения сердца или другого системного заболевания не влияют на исход.

Можно согласиться, что необратимая утрата функций мозга означает смерть человека. Однако, поскольку эта концепция все еще остается новой и признана да&е не всеми врачами, способы установления факта утраты функций мозга неодинаковы в различных странах мира. Такое несходство во взглядах до некоторой степени зависит от культурных, религиозных и медицинских аспектов жизни разных народов.

Во-первых, у человека, которому установлен диагноз смерти мозга, может быть несколько исходных заболеваний. Согласно критериям ФРГ, для постановки диагноза смерти мозга у больного должно быть выявлено острое, тяжелое, первичное или вторичное поражение мозга [104]. В Японии необходимым условием для установления смерти мозга является необратимое поражение мозга, под-твержденное с помощью компьютерной томографии [87]. В сответствии со шведскими критериями необходимо удостовериться, что поражение мозга влечет за собой настоль

ко значительное повышение внутричерепного давления, что кровообращение в сосудах мозга прекращается [90]. В Великобритании рассматриваемое состояние должно быть обусловлено не поддающимся лечению структурным поражением мозга [81], В США причина комы должна быть точно установлена и достаточна для объяснения утраты функций мозга, а возможность восстановления какой-либо из этих функций исключена [72]. Учитывая разнообразие проявлений исходных заболеваний, необходимых для установления смерти мозга, удивительно, как удается прийти к какому-то окончательному выводу. Принятию решения способствуют адекватные юридические процедуры.

Основные признаки смерти мозга. Основу диагностики смерти мозга составляют клинические проявления длительной бездеятельности полушарий и ствола мозга. Для доказательства ареактивности мозга необходимо, чтобы у больного отсутствовали реакции на внешние разражи- тели — состояние, обычно называемое комой. Однако хотя больной с отсутствующими реакциями на внешние раздражения обычно расценивается как находящийся в коматозном состоянии, такое предположение может оказаться неверным при наличии полного мышечного паралича, так как проведение простых клинических исследований для выявления полной ареактивности в этом случае недостаточно. В настоящее время функциональная активность проводящих путей ствола мозга может быть установлена методами исследования сохранности афферентных систем с помощью соматосенсорных и слуховых вызванных потенциалов [5]. Зрительные вызванные потенциалы могут сохраняться и в случаях гибели ствола мозга, так как зри-тельные пути расположены в полушариях большого мозга [25]. Рост популярности метода соматосенсорных вызванных потенциалов для подтверждения поражений ствола и полушарий большого мозга обусловливает особую осторожность при интерпретации результатов этих исследований [34]. Проведение импульсов, вызывающих слуховые и зри-тельные потенциалы, может быть прервано в любом месте по ходу путей от периферических рецепторов до коры мозга [17, 35, 89]. Поэтому отсутствие этих потенциалов не всегда свидетельствует о центральном поражении для утверждения; о наличии центрального поражения необходима сохранность периферических компонентов вызванных потенциалов. Такое положение имеет место только в течение короткого времени после наступления смерти мозга;

позднее и периферические, и центральные отделы проводящих путей перестают функционировать [28].

Хотя принципы установления смерти мозга у детей те же, что и у взрослых [80, 85], часто лечебные мероприятия препятствуют клиническому исследованию ^сформировавшейся нервной системы. Поэтому были предложены методы объективного доказательства утраты активности нейронов. Одним из решений данной проблемы считали метод вызванных потенциалов. Однако хотя слуховые вызванные потенциалы ствола имеют определенное значение для оценки функционального состояния мозга у детей при подозрении на смерть мозга, вызвать эти колебания у недоношенных новорожденных трудно [23]. Поэтому изолированное отсутствие этих потенциалов не является надежным признаком гибели мозга [39]. По этому поводу Воуй и Нагйеп [13] справедливо отмечают: «Было бы достойно сожаления, если бы некоторые клинические признаки, такие как слуховые вызванные потенциалы, обладающие несомненной диагностической ценностью, рассматривались без учета остальной симптоматики, а необоснованное ожидание исчезновения только этих потенциалов расценивалось в качестве диагностического критерия гибели ствола мозга» [13, с. 396].

Правильному толкованию результатов исследования двигательных функций, отсутствие которых является отличительным признаком комы, могут помешать явления возбуждения или паралича, т. е. мышечная активность или бездеятельность, непосредственно не связанные с функциональным состоянием мозга. Деятельностью только спинного мозга могут быть обусловлены как самопроизвольные, так и рефлекторные сокращения мышц (особенно ног). Подобные рефлекторные движения верхних конечностей могут быть столь сложными, что иногда ка-жутся целенаправленными [47]. Вместе с тем отсутствие сокращений может явиться следствием применения мио- релаксантов, нередко используемых в анестезиологии. Однако характерным признаком смерти является отсутствие реакций мышц, иннервируемых черепными нервами. Наличие именно такой ареактивности определяется при вызывании рефлексов черепных нервов.

Одним из важнейших требований, предъявляемых к диагнозу смерти мозга, является доказательство бездеятельности мозгового ствола, основанное на результатах исследования функций черепных нервов [37, 45, 51, 83]. Все существующие системы оценок смерти мозга предполагают исчезновение ряда цефалических рефлексов. Однако общим для всех наборов критериев требованием являет-ся исчезновение только трех рефлексов — зрачкового, роговичного и функции самостоятельного дыхания. По данным СоПаЬогаНуе 81и<1у [20], у 5,8% больных с по-дозрением на смерть мозга, у которых отсутствовали перечисленные рефлексы, другие цефалические рефлексы были сохранены. При анализе результатов обследования 100 больных, находившихся в коматозном состоянии с апноэ, выяснилось, что у 3 из каждых 4 выживших больных при первом обследовании зрачковый и роговичный рефлексы не удавалось вызвать. На основании изучения результатов обследования такой ограниченной группы больных ШИ и соавт. [37, с. 289] высказали мнение, что: «На основании современных критериев нет никаких разумных или научных оснований считать весь ствол мозга погибшим». АИеп и соавт. [3] допускают, что установление смерти мозга только на основании исчезновения рефлексов черепных нервов является в некотором смысле ошибкой; более того, они считают, что исследование этих рефлексов, даже про-изводящееся экспертом, не дает абсолютно достоверной информации для суждения о состоянии ствола мозга. Проведение таких дополнительных исследований, как атропи- новая [66] или калорическая пробы, весьма не намного увеличивает уверенность в правильности оценки этого состояния [10].

По-видиадрму, наиболее спорным тестом при оценке функций черепных нервов следует считать выявление отсутствия самостоятельного дыхания [61]. Применявшееся в прошлом наблюдение за дыхательными движениями груди после прекращения искусственного дыхания или отключения респиратора на различные сроки было заменено специальными методиками, позволяющими достичь уверенности в том, что оксигенация и уровень Расо2 достаточны для стимуляции непораженных дыхательных центров продолговатого мозга. Однако неврологи и нейрохирурги редко применяют столь жесткий контроль. ЕагпезЪ и соавт. [24] показали, что хотя в 88,4% случаев использовали тест с отключением искусственной вентиляции (в остальных случаях такое исследование не проводили), только в 25,4% осуществлялся контроль Расо2- Если самостоятельное дыхание у больных не регистрировалось в течение 3 мин, то в 73,3% случаев ставился диагноз апно^> и смерти мозга. Но в течение этого периода Расо2 редко повышается настолько, чтобы стимулировать даже непорак женный дыхательный центр. Более того, врачи были столь убеждены в правильности поставленных ими диагнозов, что в 61,4% случаев в процессе проведения теста не применяли кислород. В различных сериях исследований процент больных, у которых наблюдались другие клинические критерии смерти мозга, но самостоятельное дыхание возобновилось после прекращения искусственной вентиляции, варьировал от 0 до 30. Однако во всех случаях такие дыхательные движения были недостаточны для поддержания жизни [93].

Несмотря на то что механизмы дыхания у детей, вероятно, отличаются от таковых у взрослых, методы подтверждения факта прекращения дыхания у тех и других одинаковы [67, 79]. Однако достоверность современных методов исследования функции дыхания у детей в возрасте до 6 мес ограничена [79].

В дополнение к этим ошибкам часто пренебрегают проведением одного или нескольких клинических исследований из-за таких обстоятельств, как повязка на лице, препятствующая осмотру больного, а часть тестов просто забывают провести. Некоторые аспекты тех или иных клинических исследований упускаются из внимания не менее чем в 10% случаев даже при проведении научных исследований [20].

Исследования, подтверждающие смерть мозга. Вследствие того что источники ошибок могут остаться незамеченными, большинство систем оценок требует проведения одного или более дополнительных исследований для окончательного подтверждения наступления смерти. Действительно, лишь небольшое число наборов критериев основано только на результатах клинического обследования. Случаи, соответствующие этим наборам критериев, ограничены «заведомо известными необратимыми поражениями мозга» [62] или «неизлечимыми структурными повреждениями мозга» [68], для которых попытки лечения основного заболевания неэффективны. Однако поскольку у 10% больных с такими поражениями мозга на ЭЭГ регистрируются признаки электрической активности [99], а у некоторых больных, причина комы у которых осталась невыясненной, смерть была установлена на основании указанных ограниченных критериев, многие врачи считают, что прежде чем диагностировать смерть, необходимо провести исследования, подтверждающие смерть мозга.

В основе подтверждения факта смерти мозга должно лежать исследование активности нейронов или мозгового кровообращения. Определение активности нервных клеток можно осуществить с помощью непосредственного измерения потребления кислорода мозгом или опосредованно — путем определения продуктов метаболизма нейронов. Исследование метаболизма дает возможность точной оценки активности мозга, но для этого требуется сложное оборудование, например масс-спектрометр. Поэтому в больндч- ных палатах часто используют более простые, непрямые методы, связанные обычно с выявлением биоэлектрической активности мозга. Рекомендации по применению электроэнцефалографии в случаях подозрения на смерть мозга разработаны в США Атепсап Е1ес1гоепсерЬа1о- ^гарЬу 8ос1е1;у [4].

В норме проявления биоэлектрической активности структур задней черепной ямки в значительной мере перекрываются потенциалами, генерируемыми полушариями большого мозга, но при тяжелом поражении или выключении полушарий можно различить компоненты актив-ности ствола мозга и мозжечка. Изоэлектрическая ЭЭГ отражает, таким образом, состояние бездеятельности всего мозга. Низковольтная активность, продолжающая регистрироваться от глубоких отделов полушарий, имеет, по-видимому, ту же природу, что и агональное усиление активности других органов.

Электроэнцефалография является достаточно надежным диагностическим тестом для установления угнетенного состояния мозга и у детей, но у детей раннего возраста диагностику затрудняют мышечные помехи. Устранить эти помехи можно с помощью миорелаксантов. Имеются сообщения о ложных изоэлектрических ЭЭГ у новорожденных и детей раннего возраста, хотя общая клиническая картина в этих немногочисленных наблюдениях не соответствовала состоянию смерти мозга. В таких случаях трудно с уверенностью распознать природу потенциалов с амплитудой в 2—5 мкВ — считать их результатом дея-тельности нервных клеток или помехами.

Для подтверждения факта утраты функций мозга применяются также методы, основанные на выявлении признаков прекращения кровообращения в полости черепа — контрастная ангиография, изучение продвижения радио- изотопного болюса по внутричерепным сосудам (болюсные кривые), эхоэнцефалография и др. Если кровоток прекращается всего на несколько минут — развивается несовместимое с жизнью аноксическое состояние [49].

На радиоизотопных ангиограммах обычно отобража-

ется состояние кровенаполнения сосудов передних отделов» мозга, а также сагиттального синуса. В случаях смерти* мозга не визуализируются передняя и средняя мозговые- артерии, а также отсутствует или поздно выявляется заполнение сагиттального синуса [32]. К сожалению, результаты исследования мозгового кровотока нельзя признать надежными при оценке состояния кровообращения в сосудах задней черепной ямки [14]. При этом даже в норме может не визуализироваться базилярная артерия, а поперечный синус можно увидеть вследствие затекания в него крови. Аномалии нервной ткани или сосудов у детей создают дополнительные препятствия для правильной интерпретации результатов исследования, особенно в отношении кровообращения в сосудах задней черепной ямки [36, 40, 55]. Поэтому у детей раннего возраста большое значение приобретают клиническое или иные дополнительные методы исследования.

Сопутствующие нарушения функций организма при смерти мозга. В течение определенного периода времени после наступления гибели мозга организм больного может быть использован для изучения различных соматических и гемодинамических реакций. Применение фармакологических средств периферического действия способно изменить частоту сердечных сокращений и артериальное давление [12, 57, 105]. В терминальной стадии, наступающей сразу после гибели мозга, сердечная деятельность становится неритмичной [56, 57]. Могут наблюдаться только активность предсердий, синусовая аритмия, желудочковая тахикардия и другие формы нарушений ритма. В некоторых случаях смерти мозга вследствие поражения гипофиза и отсутствия выделения антидиуретического гормона воз-никает полиурия [12, 69]. Если при этом планируется извлечение органов для пересадки, то во избежание гипогидратации с последующей гипернатриемией, гиперосмо- лярности и гипокалиемии показано введение антидиуретического гормона. Как и следует ожидать, при выключении крупных сосудов мозга отмечаются патологические изменения скорости кровотока в сонных артериях [2]. Пульсирующий доплеровский эхо-сигнал характеризуется высокоамплитудным пиком в период систолы и отрицательным отклонением в поздней части систолы и в начале' диастолы. Затем в середине диастолы сигнал превышает нулевое значение и к завершению диастолы направление* кровотока становится обратным [58].

Общая формула установления смерти мозга

Каждая из описанных ранее систем оценок независимо от принципов, на которых они основаны, достаточно надежна для предсказания ожидаемой или установления наступившей смерти мозга. Однако некоторые наборы критериев имеют ограничения, чрезмерно сужающие число коматозных больных с апноэ и умирающих больных, состояние которых можно оценивать с помощью этих критериев. Часть систем оценок требует столь длительного наблюдения, что у большинства больных деятельность сердца прекращается до того, как появляется возможность установить смерть мозга. Согласно многим наборам критериев, необходимо установление необратимости причины комы, что без специального диагностического оборудования часто сделать невозможно. Кроме того, в дополнение к результатам клинического неврологического обследования по этим системам оценок необходимо проведение подтверждающих тестов, также требующих сложной аппаратуры, которой небольшие больницы, как правило, не располагают. В по-добных условиях установление смерти должно производиться после остановки сердца или только на основании клинических проявлений смерти мозга. Чтобы избежать возникающих в таких случаях проблем, врачи небольших больниц часто переводят больных с отсутствующим дыханием и предполагаемым диагнозом смерти мозга в круп-ные медицинские центры в качестве потенциальных доноров для трансплантации органов. А персонал крупных больниц, принимающий подобных пациентов, часто попадает в неловкое положение, не обнаруживая у них ни тяжелых необратимых заболеваний, ни признаков смерти мозга.

Несмотря на все трудности в условиях большинства больниц, все же существует возможность предсказания гибели мозга с высокой степенью точности. Решающим фактором при этом является длительность наблюдения. Чем меньше специального оборудования в распоряжении врача, тем больше времени необходимо для установления диагноза.

В табл. 36 представлен алгоритм установления смерти мозга, который можно использовать в любом лечебном учреждении. Критерии смерти мозга можно выбрать в зависимости от имеющихся диагностических возможностей, а диагноз смерти поставить в пределах максимального срока

Таблица 36. Алгоритм постановки диагноза смерти мозга у взрослых

Больной с нормальной температурой и артериальным давлением должен находиться в коматозном состоянии с отсутствующим дыханием и отсутствующими цефалическими рефлексами; при этом, необходимо соответствие одному из условий, обозначенных пунктами А, Б и В.

Длительность состояния не должна быть меньше по крайней мере 3 дней.

Б. Необходима уверенность в том, что исходным заболеванием, приведшим к развитию комы, является необратимое поражение мозга; с помощью соответствующих методов исследования необходимо зарегистрировать признаки электрического молчания мозга (в течение 30 мин) или прекращения мозгового кровооб- ращения .

При отсутствии сведений о том, что исходным патологическим состоянием является необратимое поражение мозга, необходимо, чтобы все соответствующие лечебные мероприятия не оказывали положительного действия, а ЭЭГ должна оставаться изоэлектрической в течение 2 дней или по меньшей мере 6 ч от момента развития комы при длительности регистрации изоэлектрической ЭЭГ не менее 30 мин, должно быть доказано отсутствие признаков мозгового кровообращения также в течение 30 мин.

/

соответствует двум другим пунктам приведенного алгоритма (Б и В), факт смерти мозга не оставляет сомнений.

Только 1и больных, состояние которых соответствует исходным критериям, выживают дольше 3 дней. Поэтому •если в больнице при планировании трансплантации органов для постановки диагноза смерти мозга возможно применение только критериев, указанных в пункте А, желателен перевод больного в крупный медицинский центр, где можно быстро провести исследования в соответствии •с пунктами Б или В.

Перечисленные критерии применимы по отношению к взрослым и детям старшего возраста, но неясно, достоверны ли они при оценке состояния детей раннего возраста, признаки смерти мозга которых не установлены достаточно определенно.

<< | >>
Источник: Уолкер А. Э.. Смерть мозга: Пер. с англ. — М.: Медицина, 1988, 288 с.. 1988

Еще по теме Состояние проблемы смерти мозга в разных странах мира:

  1. Глава 28. Мир света
  2. Мозг и большой мир
  3. СИНДРОМ ПРИОБРЕТЕННОГО ИММУНОДЕФИЦИТА (СПИД), ВИЧ-ИНФЕКЦИИ У ДЕТЕЙ
  4. СИНДРОМ ВНЕЗАПНОЙ СМЕРТИ
  5. Глава 9 Лицом к миру
  6. Общая характеристика периода старения и старости. Границы и стадии возраста. Биологические аспекты геронтогенеза. Психологическое переживание старения и старости. Изменения в функционировании психических функций. Изменение структуры социальной активности в старости. Проблема одиночества. Эмоциональная сфера в старости. Особенности личности пожилого (старого) человека. Личностные новообразования в старости. Изменения в структуре мотивации. Изменения временной перспективы.
  7. СМЕРТЬ КАК КРИЗИС ИНДИВИДУАЛЬНОГО СУЩЕСТВОВАНИЯ
  8. Глава 4 Внутренний мир и состояния сознания
  9. 6. Мозг и его элементы — нейроны
  10. Состояние проблемы смерти мозга в разных странах мира
  11. ВНЕЗАПНАЯ СЕРДЕЧНАЯ СМЕРТЬ
  12. § 1. Алкоголизм
  13. Глава 11 ЭМОЦИОНАЛЬНЫЙ МИР ЛИЧНОСТИ
  14. НАРКОМАНИИ
  15. 2.2. ТОКСИКОМАНИИ
  16. Глава 16 Нападение
  17. 5.5. Проблемы диагностики и профилактики хромосомных синдромов и аномали