<<
>>

4.4. Типы и стратегия респираторной поддержки

Дыхательная недостаточность требует оказания помощи в виде дыхательной поддержки. Управляемая вентиляция - это только часть широкого спектра методов, используемых для улучшения функции дыхания.

Респираторная поддержка необходима пациентам с дыхательной недостаточностью независимо от вызвавшей ее причины, потому что такие пациенты не способны больше выполнять работу дыхания, обеспечивающую адекватный газообмен. Управляющий механизм, т.е. механизм, переключающий вдох на выдох, степень участия пациента в вентиляции и ситуация с давлением во время вентиляции характеризуют тип механической вентиляции легких, например:

Полная объемная искусственная вентиляция легких с ограничением максимального давления на вдохе.

Синхронизированная объемная перемежающаяся принудительная вентиляция легких с ограничением максимального давления на вдохе.

Двухфазная вспомогательная вентиляция по давлению с постоянно положительным давлением в дыхательных путях.

Все это определяется установками на аппарате ДО, ЧД, соотношения I : Е, Рреак, ПДКВ, чувствительности триггеров.

При оценке типов вентиляции необходимо принимать во внимание как участие в этом процессе пациента, так и технические параметры аппарата ИВЛ. Способность больного выполнять некоторую работу дыхания определяет потребность в дополнительной работе дыхательной поддержки, недостающей для адекватной вентиляции и, следовательно, тип вентиляции. Количество работы дыхания, выполняемой больным, может варьировать (рис.4.29) от 0 (искусственная вентиляция легких) до 100% (спонтанное дыхание). Соответственно варьирует от 100% до 0 и дополнительное количество работы, выполняемой аппаратом ИВЛ. Если пациент способен выполнить только часть работы дыхания, а остальная обеспечивается аппаратом

100%

100%

Принудительная вентиляция

Синхронизированная <"Спонтанное

п рииудительная вентиляция

дыхание с поддержкой

^ Только

спонтанное дыхание

Рис.4.29.

Распределение работы дыхания

ИВЛ, то это состояние именуется как частичная вентиляционная поддержка. Для выбора необходимого метода вентиляционной поддержки следует провести различие между легочной вентиляционной недостаточностью и легочной паренхиматозной-недостаточностью. При вентиляционной легочной недостаточности элиминация СО2 ограничена из-за уменьшения альвеолярной вентиляции. При легочной паренхиматозной недостаточности ограничена оксигенация, как функция концентрации кислорода во вдыхаемой смеси (Fi02), площади поверхности газообмена (ФОЕ), дистанции альвеолы - капиллярная кровь и газопроницаемости альвеоло-капиллярной мембраны. При легочной вентиляционной недостаточности (когда спонтанное дыхание неадекватно) лучше будет сохранить спонтанное дыхание и помочь, подкрепив его подходящей респираторной поддержкой.

Положительные стороны дыхательной поддержки — это: 1) увеличение сердечного выброса вследствие оптимизации дыхательной функции (например, с помощью ASB, BiPAP); 2) сохранение подвижности диафрагмы (предупреждение ателектазирования); 3) уменьшение нагрузки на дыхательную мускулатуру и сохранение ее работоспособности; 4) улучшение оксигенации путем раскрытия альвеол (например, с помощью CPAP, BiPAP); 5) уменьшение побочных эффектов нарушения вентиляции на коронарное кровообращение, другие органы (печень, почки, мозг, легкие).

В распоряжении врача есть ряд методов поддержки дыхания: а) дополнительная подача кислорода; б) постоянно положительное давление в дыхательных путях; в) двухфазное положительное давление в дыхательных путях; г) спонтанное дыхание с поддержкой давлением; д) синхронизированная перемежающаяся принудительная вентиляция; е) искусственная вентиляция легких.

При наличии вентиляционной легочной недостаточности необходима управляемая механическая вентиляция легких. При легочной паренхиматозной недостаточности (с плохой оксигенацией) площадь газообмена (ФОЕ) может быть увеличена при спонтанном дыхании с помощью режима CPAP.

При неадекватной спонтанной вентиляции с CPAP, т.е. при сочетании вентиляционной и паренхиматозной недостаточности потребуется управляемая вентиляция с

PEEP при повышенном содержании кислорода во вдыхаемой смеси. На практике, при оказании респираторной поддержки применяется поэтапный подход (Инсбрукская программа). Согласно этой программе лечебные мероприятия разбиты на несколько секторов:

Сектор А: Дыхательная терапия, физиотерапия.

Сектор В: Последовательные, ступенчатые шаги:

й этап: Дыхательная поддержка без применения механической

вентиляции. CPAP через маску, эндотрахеальную трубку, трахеостому.

й этап: Дыхательная поддержка с механической вентиляцией -

усиленная дыхательная поддержка с использованием режимов ASB, BiPAP, SMV, MMV.

й этап: Управляемая вентиляция с положительным давлением

в конце выдоха (CPPV, BiPAP).

й этап: Управляемая по давлению вентиляция с PEEP и обрат

ным соотношением I : Е (CPPV + IRV, BiPAP + IRV).

Сектор С: Вспомогательное лечение, а именно: вентиляция в положении на животе, кинетическая терапия, ингаляция NO, гемофильтрация, струйная вентиляция, ЭКМО.

При оказании помощи больным не исключается одновременное проведение мероприятий из разных секторов представленной выше программы. Целью современной дыхательной поддержки является вентиляция с как можно более низким пиковым давлением, чтобы избежать связанных с вентиляцией осложнений при уже существующем поражении легких, и вентиляция с как можно более низкой FiО!. Оксигенацию можно улучшить, увеличив FiО! (симптоматическое лечение!), применив PEEP и IRV (вентиляцию с обратным соотношением времени вдоха и выдоха). PEEP и IRV — это патогенетически обоснованный подход к лечению ателектазов. Вслед за адекватной оксигенацией высокое значение приобретают вспомогательные методы лечения, такие как кинетическая терапия и подача NO.

Степень вентиляционной поддержки (PIF), мера ее инвазивно- сти зависят от величины трех параметров: PEEP, соотношения I : Е и FiО!. PIF = PEEP х I : Е х FiО!.

Например: a) 10 x 2 (2 : 1) x 1 = 20; б) 5 x 0,5 (1 : 2) x 0,4 = 1.

Вдыхаемая концентрация кислорода должна быть настолько вы- сокой, насколько это необходимо, и настолько низкой, насколько это возможно. Повышенную концентрацию кислорода во вдыхаемой смеси всегда следует рассматривать как симптоматическое лечение. Вдыхаемая в течение длительного периода (сутки) концентрация кислорода свыше 50-60% может вызвать следующие нежелательные побочные эффекты: 1) проявление токсичности кислорода; 2) развитие реабсорбционных ателектазов (О2 всасывается быстрее, чем N2); 3) угнетение мукоцилиарного механизма очистки; 4) разрушение сурфактанта; 5) повышенная продукция радикалов свободного окисления; 6) активация макрофагов с последующим высвобождением хемотаксина и миграцией гранулоцитов в легкие.

<< | >>
Источник: Белебезьев Г.И, Козяр В.В.. Физиология и патофизиология искусственной вентиляции легких - К.: Ника-Центр, 2003- 312 с.. 2003

Еще по теме 4.4. Типы и стратегия респираторной поддержки:

  1. Глава 4Методики искусственной вентиляции легких и респираторной поддержки
  2. 4.4. Типы и стратегия респираторной поддержки
  3. Глава 6 Респираторная поддержка
  4. Режимы респираторной поддержки
  5. Респираторная поддержка
  6. Особенности респираторной поддержки при поражениях и заболеваниях головного мозга
  7. Глава 4 Протезирование дыхательных путей и респираторная поддержка
  8. РЕСПИРАТОРНАЯ ПОДДЕРЖК
  9. ПРЕКРАЩЕНИЕ РЕСПИРАТОРНОЙ ПОДДЕРЖКИ
  10. 6.3.21 Респираторная поддержка
  11. ПРОТЕЗИРОВАНИЕ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ И РЕСПИРАТОРНАЯ ПОДДЕРЖКА
  12. ПРЕКРАЩЕНИЕ РЕСПИРАТОРНОЙ ПОДДЕРЖКИ
  13. Респираторная поддержка
  14. Протезирование дыхательных путей и респираторная поддержка
  15. Протезирование дыхательных путей и респираторная поддержка
  16. ОКСИГЕНОТЕРАПИЯ И РЕСПИРАТОРНАЯ ПОДДЕРЖКА
  17. РЕСПИРАТОРНАЯ ПОДДЕРЖКА
  18. Респираторная поддержка при паренхиматозном повреждении легких