<<
>>

УНИФИКАЦИЯ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИНОВОРОЖДЕННЫХ

Интенсивная терапия в родовом зале

Показания к интенсивной терапии в родовом зале: неадекватное дыхание; брадикардия ниже 80 мин-1; тотальная бледность или тотальный цианоз.

Основной метод интенсивной терапии — ИВЛ.

Методика: подробно описана в приказе МЗ РФ № 372 от 28.12.1995 «О совершенствовании первичной и реанимационной помощи новорожденным в родильном зале».

Уточнения: При подозрении на аспирацию мекония ИВЛ маской опасна, целесообразно интубировать сразу после рождения. Если больной интубирован в родовом зале, после перевода в отделение анестезиологии-реанимации (ОАР) или палату ново-рожденных необходимо продолжать ИВЛ или проводить спон-танное дыхание с положительным давлением на выдохе через эндотрахеальную трубку. Экстубировать только после наблюдения минимум 2 часа при устойчивом значении 8р02>90%, если РЮ2 не больше 0,3, или при отношении 8р02/ РЮ2>245, если РЮ2 превышает 0,3!

Непрямой массаж сердца приказ № 372 рекомендует начинать при брадикардии менее 80 мин-1, зарубежные источники — при брадикардии менее 60 мин-1. Из медикаментов основной — адреналин. Вводится каждые 5 минут во время реанимации. Первая доза 10 мкг/кг в вену или 50 мкг/кг в эндотрахеальную трубку, вторая — 20 мкг/кг в вену или 75 мкг/кг в эндотрахеальную трубку, третья — 100 мкг/кг в вену. Атропин 0,1% может быть введен однократно при восстановлении сердечного ритма выше 60, но ниже 90 мин-1 в дозе 0,03 мл/кг. Гидрокарбонат натрия в дозе 2-4 мл/кг 4%-ного раствора целесообразно ввести в вену однократно до восстановления сердечного ритма. Солевой рас-твор в вену 5 мл/кг при симптоме белого пятна дольше 3 секунд и после восстановления сердечного ритма. Продолжительность реанимации не более 20 минут. После восстановления сердечного ритма 100 мин-1 перевести больного в ОАР.

Интенсивная терапия в отделении анестезиологии-реанимации

Общие положения: широкие показания к ранней ИВЛ; создание функционального покоя для центральной нервной системы в остром периоде критического состояния; поддержание нормо- термии, нормоволемии и нормогликемии; применение вазопрес- соров по строгим показаниям (диастолическое артериальное давление ниже 35 мм рт.

ст. или гемодинамическое артериальное давление ниже 40 мм рт. ст.); раннее зондовое питание. Обязательное условие — назначение новорожденным в критических состояниях не более 6 медикаментозных препаратов одновременно.

Протокол интенсивной терапии новорожденных

Протокол состоит из 5 частей: протокола интенсивного ухода, протокола респираторной терапии, протокола инфузионной и трансфузионной терапии, протокола медикаментозной терапии, протокола дополнительных мероприятий (общей анестезии, определения массы и площади поверхности тела).

Интенсивный уход

Без адекватного ухода любые мероприятия интенсивной и патогенетической терапии неэффективны. Уход за больным, тем более за новорожденным, начинается с мер по профилактике контаминации госпитальной флорой.

Основной источник микробной контаминации больных в критических состояниях — руки персонала. Руки следует мыть перед каждым касанием больного, обращая внимание на промывание межпальцевых промежутков. Альтернатива — обработка антисептиками на основе этанола, которые меньше травмируют кожу. Стерильные перчатки эффективны при смене их перед подходом к каждому больному. Длинные (тем более искусственные) ногти, украшения на пальцах, браслеты на запястьях недопустимы.

Изоляция больных имеет смысл только при выделении отдельного поста медицинских сестер к изолированному больному. Головные уборы, маски, сменная одежда, частая смена дыхательных контуров доказали свою неэффективность. Периодическое облучение палат интенсивной терапии ультрафиолетовыми лучами эффективно только при условии адекватной вентиляции (десятикратный обмен кондиционированного воздуха, обогащенного отрицательными аэроионами, в час).

При освобождении кожи больного от загрязнений используются две методики: смывание струей воды и промокание. Не применяются агрессивные средства. Обнаруженные микротравмы обрабатываются антисептиком, например 5%-ным раствором калия перманганата.

Для больных, находящихся на ИВЛ свыше 3 суток, целесообразно дважды в день проводить сеансы водной иммерсии.

Методика: больной без отключения от респиратора погружается в емкость с водой, изотоничной плазме крови (290-300 мосм/л), полностью, за исключением лица. При невозможности исполь- зования стандартных солевых растворов используется морская или поваренная соль (2 чайных ложки на 1 литр). Температура воды +38 °С. Время сеанса 15-20 мин. После извлечения кожа промокается без растирания. Водная иммерсия создает эффект «искусственной невесомости», при этом улучшается вентиляцион- но-перфузионное соотношение, исчезают застойные зоны в капиллярном русле кожи, снижается внутричерепное давление.

Пупочный остаток обрабатывается 2 раза в сутки: 3%-ным раствором пероксида водорода, 96%-ным этанолом, 5%-ным раствором калия перманганата. После обработки пупочный остаток целесообразно подтягивать шелковой лигатурой на границе с кожей, поскольку при недостаточной мумификации скобка не является препятствием для микробной контаминации. Пупочная ранка обрабатывается теми же средствами. Если пупочный остаток не отпал к 3 суткам, целесообразно иссечь его ножницами или скальпелем. Если был установлен пупочный венозный катетер (на любое время), после его удаления пупочный остаток необходимо иссечь, обработать и наложить на ранку гипертоническую повязку.

В глаза и носовые ходы 5-6 раз в сутки закапывается эмокси- пин (если нет других назначений офтальмолога). При наличии инородных тел в носовых ходах (зонд, эндотрахеальная трубка) дополнительно 4-6 раз в сутки — капли в нос, содержащие антисептик, вазоконстриктор, бальзамирующее вещество, антигис- тамин. Например: диоксидин 1% — 4 мл, нафтизин 0,1% — 3 мл, экстракт алоэ — 2 мл, димедрол 1% — 1 мл.

Инородное тело (катетер) в мочевом пузыре или других полостях предполагает регулярное (не реже, чем каждые 6 часов) промывание с раствором антисептика. ЛГБ/ В качестве антисептика категорически не следует использовать фурацилин: этот нитрофурановый антибиотик стимулирует рост и селекцию синегнойной палочки.

Термонейтральная зона для здорового новорожденного — в среднем 33 °С.

При содержании больного в инкубаторе необходим контроль кожной и ректальной температуры. Даже при нормальной температуре кожи (выше 36 °С) необходимо поднять температуру в инкубаторе, если ректальная температура превышает кожную менее чем на 0,3 °С (нормальное превышение 0,4-0,6 °С).

Все манипуляции с больным в инкубаторе следует проводить через коммуникационные окна, открывать переднюю стенку только для извлечения больного. Инкубатор не прекращает потерь тепла радиацией, поэтому больной в инкубаторе должен быть укрыт пеленкой. С этой же целью следует размещать инкубатор не ближе 2 м от окон и затенять наружную стенку инкубатора со стороны окна. При использовании открытой системы (источник инфракрасного излучения) потери тепла радиацией полностью купируются, но возрастают потери воды перспирацией до 4 мл/кг -ч.

Назогастральный зонд устанавливается для исключения ат- резии пищевода, декомпрессии желудка, наблюдения за интра- гастральным давлением, питания. При пилороспазме (преиму-щественное вздутие эпигастральной области) тонкий зонд меняется на широкопросветный. Регулярные (2-4 раза в сутки) клизмы помогают преодолеть антиперистальтику толстой кишки, свойственную всем больным в критических состояниях. Во избежание несанкционированного всасывания для клизм ис-пользуется слабогипертонический раствор (2-3%) натрия хлорида. При быстро развившейся паралитической непроходимости как крайняя мера эффективно однократное выполнение клизмы по Огневу (пероксид водорода 3%, натрия хлорид 10%, глицерин): детям с массой менее 2,5 кг по 2 мл каждого компонента, детям с массой 2,5 кг и более — по 3 мл. ЛТД/ Нельзя делать клизму по Огневу при неисключенной хирургической патологии, а также детям с массой менее 1500 г!

Положение Фаулера физиологично для лежащих на спине. Для больных с дыхательной недостаточностью, особенно находящихся на спонтанном дыхании, лучшие условия газообмена—в положении лежа на животе.

Фиксация головы по центру осуществляется воротником Шанца и кольцом или специальным устройством.

При этом не должно быть давления на границу затылка и шеи.

Зондовое питание. Не вызывает сомнений, что введение воды, электролитов и нутриентов в интестинальный тракт более физиологично, чем внутривенная инфузия. После перенесенного эпизода тяжелой гипоксии или хирургической агрессии начало зондового питания откладывается на 18-24 часа. Устанавливается назогастральный зонд и через 10-20 минут выполняется эвакуаторный тест: в течение 5 минут в зонд вводится 10 мл солевого раствора, зонд перекрывается. Через 30 минут зонд открывается и опускается. Если отделяемого меньше 5 мл, эвакуаторный тест положительный. В первые сутки режим введения постоянный, циклами по 5 часов с перерывами для декомпрессии и восстановления рН желудка по 1 часу (режим 5:1). Во время декомпрессии зонд открыт и поднят выше уровня головы. М?/ Попытки получения из зонда «остаточных объемов» ошибочны. Достаточно просто убедиться во время деком-прессии, что столб жидкости не поднимается по зонду (низкий риск гастроэзофагального рефлюкса), и нет рвоты помимо зонда.

Таким образом, суточное количество вводимой жидкости для вычисления скорости введения (мл/ч) делится на 20. Во время первых 2 циклов вводится смесь глюкозы 10% и солевого рас-твора 1:1. Затем переходят на смесь «Б» (разведенную в 2 раза), на следующие сутки — смесь «В» (разведенную на 1/3), к третьим суткам — на цельную смесь. С 3-4 суток жизни режим 4:1, 3:1. При хорошей переносимости переходят на кормление порциями, или сразу начинают порционное питание, но и тогда объем порции следует вводить за 30-40 минут. Если в качестве смеси выбрано материнское грудное молоко, разведения не требуется, но при нарастании метеоризма (лактазная недостаточность) необходимо сменить молоко на адаптированную без- лактозную смесь. Правила расчета объема вводимой жидкости приведены в разделе «инфузионная терапия». Несоблюдение правил, в частности, соблазн «как следует» (пусть в зонд!) накормить несчастного больного ребенка, часто приводит к срыву толерантности к пище, пилороспазму и, в результате, к вынужденному парентеральному питанию.

Уход за сосудистыми катетерами.

Прежде всего, необходимо решить, какой катетер установить. Катетеризация центральной вены нужна, если у больного отсутствует эвакуация из желудка, и нет надежды на ее быстрое восстановление. Центральная вена используется для введения гиперосмолярных растворов (напри-мер, парентерального питания). Если не предполагается постоянная инфузия в течение 3 и более суток, следует установить периферический катетер. При установке любого венозного катетера необходима местная анестезия (например, гель «ЭМЛА»), а при катетеризации центральной вены — и общая анестезия. Катетер в вене диктует необходимость постоянной и непрерывной инфузии. Забор крови из любого катетера на анализ категорически запрещен. Лейкопластырную повязку, фиксирующую катетер, следует менять как можно реже. Для профилактики мацерации кожи под лейкопластырем полезно предварительно обработать кожу клеолом.

В России для катетеризации центральных вен применяются полиэтиленовые катетеры, которые при контакте с эндотелием вызывают образование пристеночного тромба уже через 2 часа. Поэтому находиться в вене более 6 дней такой катетер не должен. Периферические катетеры приходится менять через 2-4 суток, они вызывают флебиты вследствие низкого объемного крово-тока (см. «инфузионная терапия»), хотя и выполнены из сов-местимого с эндотелием материала (тефлон, силикон). Пупочный катетер в асептических условиях (кондиционированный стерильный воздух с десятикратным обменом в час, соблюдение правил асептики персоналом) может находиться в вене до 24 часов, в обычных для российских ЦРБ условиях — не дольше 6 часов.

Катетеризация пупочной вены имеет одно показание — необходимость заменной гемотрансфузии при ГБН при отсутствии показаний для катетеризации центральной вены (не предполагается длительная постоянная инфузия). Допускается катетеризация пупочной вены, если невозможно быстро обеспечить доступ к центральной вене при внезапном развитии гиповолемии. Напомним, что пупочная вена по морфологическим и гемоди- намическим критериям является периферической, поэтому не- пригодна для введения гиперосмолярных инфузионных сред (глюкозы свыше 10%, растворов аминокислот, антибиотиков). Идеальная герметизация катетеризированной пупочной вены невозможна, поэтому в ее интиме очень быстро развивается воспаление, сначала асептическое, затем инфекционное. Флебит пупочной вены резко повышает риск развития некротизирую- гцего энтероколита. После перенесенной катетеризации пупочной вены 30% детей страдали портальной гипертензией [30]. Вообще, частые флебиты периферических вен обусловлены длительным временем контакта вводимых молекул с эндотелием, то есть низкой объемной скоростью потока.

Основные положения протокола интенсивного ухода за но-ворожденными сведены в таблицу 30.

Таблица 30

Протокол интенсивного ухода за новорожденными в тяжелых и критических состояниях Показания Лечебные мероприятия Всем больным Уход за кожей и слизистыми Регулирование термонейтральной зоны Длительное зондирование желудка Положение Фаулера Парез кишечника Гипертонические клизмы Парез кишечника. Неэффективность клизм Декомпрессия желудка и кишечника Паренхиматозная дыхательная недостаточность с гиперсекрецией и кашлем Положение на животе Нарушения спинальной иннервации Фиксация шеи и головы Положительный эвакуационный тест Зондовое питание Загрязнение фиксирующей повязки Смена повязки

Респираторная терапия

Этот метод интенсивной терапии в неонатологии основной, а чаще всего — единственно необходимый. К мероприятиям респираторной терапии относятся: оксигенотерапия, CPAP, ИВЛ, введение сурфактанта, экстракорпоральная мембранная оксиге- нация (ЭКМО), ингаляционная терапия.

Оксигенотерапия

Если для респираторной поддержки используется инсуффляция кислорода, следует помнить: Fi02>0,8 при спонтанном дыхании можно использовать не более 2 часов, Fi02>0,5 — не более 2 суток. Другими словами, если поток кислорода под головной колпак превышает 3 л/мин, через 2 часа необходимо решить вопрос о мерах, повышающих утилизацию кислорода и, тем самым, снижающих потребность в нем: переводе на дыхание с постоянным положительным давлением или на ИВЛ. При потоке до 3 л/мин можно продлить наблюдение до 2 суток.

Кислород противопоказан при снижении внутренней (ректальной) температуры тела ниже 35 °С. Медикаменты, повышающие токсические эффекты кислорода, перечислены в разделе «Фармакотерапия».

NBI Кислород — токсичный газ! Токсические эффекты кислорода обусловлены повышенной продукцией активных форм кислорода, активацией железа ферритина, высоким уровнем перекисного окисления. Условно делятся на ранние и отсроченные. К ранним проявлениям кислородной интоксикации (экспозиция 2-48 часов) относят: судороги (в данном случае — защитный и сигнальный фактор); энцефалит с формированием дистрофии нейронов, перивентрикулярной лейкомаляции; тром- бофилию и, как ее следствие, — внутрижелудочковые кровоизлияния (перивентрикулярные инфаркты с кровоизлияниями в них и прорывом в желудочки). Отсроченные проявления кислородной интоксикации: снижение ЖЕЛ; деструкция сурфактанта (формирование диффузных ателектазов); прогрессирую- щий васкулит капилляров малого круга (трахеобронхит, РДС, пневмония) с исходом в фиброз (бронхопульмональную дис- плазию). К отсроченным эффектам относят и васкулит сосудов сетчатки с исходом в ретролентальную фиброплазию.

Спонтанное дыхание с постоянным положительным давлением

Респираторную поддержку в режиме «СРАР» (continuous positive end expiratory pressure) традиционно предпочитали проводить у интубированных пациентов по классической методике Грегори. Давление на выдохе (Ре) обычно 3-6 мбар. Неинвазивный способ (через носовые катетеры) в отечественной литературе рекомендовалось применять после экстубации и не дольше 2 часов. Зарубежные авторы используют неинвазивное СРАР широко, при этом снижается потребность в ИВЛ [465]. Особенно эффективна при респираторном дистресс-синдроме новорожденных профилактическая схема, применяемая у детей с М0менее 1800-2000 г: интубация трахеи; СРАР по Грегори; введение сурфактанта; экспозиция (по инструкции к препарату) на фоне ручной ИВЛ; экстубация; назальный СРАР. Что касается введений сурфактанта: природные препараты (например, куро- сурф, сурванта) по клинической эффективности превосходят синтетики (экзосурф); профилактическое введение (например, всем, родившимся массой менее 2000 г) эффективнее примене-ния сурфактанта при развившемся РДС.

В качестве источника кислородо-воздушной смеси можно использовать ротаметр, любое инжекционное устройство или аппарат ИВЛ, работающий как генератор постоянного потока. К источнику потока газа присоединяется инспираторный контур: увлажнитель, коммуникация, тройник с двумя короткими носо-выми катетерами (по возможности обтурирующими носовые ходы без избыточного давления, например, интубационными трубками 0 2-2,5 мм). Поток газа подбирается так, чтобы в мо-мент вдоха пациента шум потока газа не выслушивался в рото-глотке. Обычно требуется 5-7 (реже 10-15) л/мин. Верхний предел давления 12 мбар. При использовании назального CPAP катетеры необходимо очищать, а носоглотку санировать каждые 2 часа. В желудок обязательно устанавливается декомпрессион- ный зонд. Эффекты CPAP: исчезает раннее экспираторное закрытие дыхательных путей, повышается темп рассасывания фетальной легочной воды, раскрываются частично спавшиеся и медленно вентилируемые альвеолы, снижается функциональное мертвое пространство. В результате улучшается оксигенация, снижается работа дыхания. Побочные эффекты обусловлены, как при ИВЛ, средним внутригрудным давлением. Прежде всего, может снизиться венозный приток к сердцу, что приведет к снижению сердечного выброса и диуреза, уменьшению доставки кислорода к периферии, несмотря на адекватную оксигена- цию. Снижение сердечного выброса у новорожденных автома-тически означает повышение внутричерепного давления и снижение перфузии головного мозга. Существует риск перерастяжения альвеол, а значит — увеличения внутрилегочного шунтирования, стимуляции активного выдоха. В конечном счете, это снизит ФОЕ, увеличит остаточный объем, вызовет гипер- капнию.

Искусственная вентиляция легких

Интубация трахеи. Требует обезболивания и седации. При назо- трахеальной интубации в носовой ход закапывается мезатон или нафтизин. Назотрахеальная интубация (НТИ) осуществляется в плановом порядке при прогнозируемой длительной ИВЛ. При дефиците времени используется оротрахеальный способ (ОТИ). Оба способа имеют недостатки.

НТИ может способствовать снижению проходимости евстахиевой трубы, требует профилактики пролежня носового хода. Вместе с тем, НТИ обеспечивает надежную фиксацию и профилактику миграции эндотрахеальной трубки в правый главный бронх; отсутствие инородного тела в ротоглотке облегчает уход, способствует восстановлению глотательного и сосательного рефлексов.

ОТИ провоцирует рвотный и саливационный рефлексы, сни-жает надежность фиксации, затрудняет уход за ротоглоткой. Очевидное достоинство ОТИ — скорость выполнения.

NB! Миорелаксанты перед интубацией новорожденных не используются!

Режимы ИВЛ.Общее правило: чем ниже масса больного, тем больше частота дыханий (у доношенных детей около 40 мин-1, у глубоко недоношенных — до 80 мин-1). Всегда надо стремиться к максимально короткому времени вдоха (менее 0,5 с) при соотношении «вдох—выдох» 1:1,5-1:2, но снижение времени вдоха следует проводить постепенно. Объем вдоха приблизительно рассчитывается как 6-10 мл/кг. При массивной аспирации, тотальном ателектазе время вдоха можно увеличить до соотношения «вдох—выдох» 1:1 и даже инвертировать это соотношение, но такой прием повышает риск пневмоторакса и без возможности графического мониторинга механики дыхания не рекомендуется. Желательное давление на пике вдоха 18-20 мбар, но такие величины реальны только при условно здоровых легких. При респираторном дистрессе, массивной аспирации пиковое давление приходится повышать до 30-40, а иногда и до 50 мбар. При этом, чем короче вдох (i:е = 1:2-1:3), тем меньше риск пневмоторакса и дистелектаза. Следует учитывать сопротивление, создаваемое эндотрахеальной трубкой, которое вычитается из показаний манометра. В зависимости от потока газа, кривой наддува, турбулентности величина сопротивления меняется, как показано в таблице 31 (собственные данные, полученные на имитаторе легких). Не рассматриваются важные вопросы биомеханики дыхания (статическая и динамическая легочная растяжимость, аэроди-намическое сопротивление, константа времени, графики и петли), поскольку эти проблемы не обсуждаются при экстренных дистанционных консультациях, а также потому, что вентилятор с графическим или числовым монитором биомеханики в условиях типичной российской районной больницы — раритет. Следует помнить, что растяжимость легких (compliance, «С») — величина, обратная эластичности. Она показывает, насколько должен измениться объем альвеол (л) при изменении давления в них на 1 мбар. В периоде новорожденности С в 7-10 раз ниже, чем увзрослыхи составляет 0,003-0,006 л/мбар. Аэродинамическое сопротивление (resistance, «R») показывает величину давления, необходимого для изменения потока в дыхательных путях на 1 л/с, измеряется в мбар/л - с, зависит, в основном, от турбулентности и трения газов в верхних дыхательных путях (80%), поэтому, при норме у новорожденных 20-40 мбар/л-с, резко повышается при наличии эндотрахеальной трубки (на 50- 200 мбар/л-с!).

Таблица 31

Среднее сопротивление, создаваемое эндотрахеальными трубками, в зависимости от диаметра трубки и потока Поток 1,5 л/мин 3 л/мин 5 л/мин Диаметр (мм) Сопро-тивление (мбар) Диаметр (мм) Сопро-тивление (мбар) Диаметр (мм) Сопро-тивление (мбар) 2,5 6 2,5 12 2,5 17 3 3,5 3 5 3 12 3,5 3 3,5 5 3,5 10 4,0 2,5 4,0 4 4,0 7

По типу переключения постоянного потока газов на выдох все вентиляторы можно классифицировать: time-cycled («тайм- циклические, переключение при достижении заданной продолжительности вдоха), volume-cycled («волюм-циклические», переключение при достижении заданного объема вдоха), pressure- cycled («пресс-циклические», переключение при достижении заданного давления на вдохе). Предусмотрены клапаны безопасности по принципу volume limited (ограничение по объему) или pressure limited (ограничение по давлению). Большинство вентиляторов, применяемых в неонатологии, работают с пере-ключением дыхательного цикла по времени (time-cycled) и ог- раничением фазы вдоха по давлению (pressure limited), но для большинства районных больниц, в условиях отсутствия мониторинга растяжимости легких и аэродинамического сопротивления, тип вентилятора не играет существенной роли [23, 96].

Основные показатели адекватного режима ИВЛ: экскурсии грудной клетки, достаточные, но не чрезмерные; симптом белого пятна не более 2 с; устойчивое повышение насыщения гемоглобина кислородом. Sp02поддерживается от 90 до 94%. По возможности Fi02снижается до 0,21 к 3-4 суткам ИВЛ.

Фракция кислорода в дыхательной смеси (Fi02) может быть рассчитана:

Fi02 = [поток 02 по ротаметру + 0,21 (МОД-поток 02 по ротаметру)]/МОД,

где МОД — минутный объем дыхания.

Должна поддерживаться оптимальная температура газа на линии вдоха (для достижения 37 °С на входе к пациенту необходимо не менее 38,5 °С в увлажнителе), всегда требуется дополнительное увлажнение (инфузия в эндотрахеальную трубку теплого изотонического солевого раствора 1 мл/ч, по показаниям—с добавлением антисептика) и термо-влагосберегающий фильтр перед коннектором.

Выделяются примерные стартовые режимы ИВЛ в зависимости от вида поражения системы дыхания.

Стартовый режим при респираторном дистресс-синдроме. Р; = 25-30 мбар; f=45—55 мин-1; Ре = 3-5 мбар; i: е = 1:1,5 1:1,7; Fi02 = 0,4.

Стартовый режим при аспирации мекония. Р; = 35-45 мбар; f=35-40 мин-1; Ре = 0-3 мбар; i:e = 1:1-1:1,3; Fi02 = 0,8 до исчезновения цианоза.

Стартовый режим при персистирующей легочной гипер- тензии. Р; = 20-25 мбар; f = 120-150 мин-1; Ре = 0 мбар; i: е = = 1:1,5-1:2; Fi02 = 0,6-0,8.

В процессе ИВЛ параметры настройки вентилятора регулируются индивидуально, или пациент сам их контролирует при использовании триггерных систем. Процесс постоянного при- способления вентилятора к нуждам пациента требует искусства и не может быть удовлетворительно описан схематически. Ограничимся напоминаниями. Регулировка параметров вентилятора осуществляется путем их последовательного изменения, причем каждый раз регулируется только один параметр. Перед измене-нием параметра ИВЛ необходимо представлять: на какое патофизиологическое действие направлено наше противодействие; какой результат должен быть получен, в чем он конкретно должен выражаться, как это зарегистрировать.

Оксигенация определяется средним внутригрудным давлением (mean airway pressure, «МАР») и фракцией кислорода в дыхательной смеси (Fi02). Можно выразить уровень оксигенации количественно в виде «индекса оксигенации»:

OI = 100(МАР • Fi02)/Pa02.

Повышение OI свидетельствует о неэффективности выбранного режима ИВЛ, при OI больше 12 возникают показания для высокочастотной ИВЛ.

Аналогично, через MAP и парциальное давление углекислоты в артериальной крови можно выразить интенсивность вентиляции (индекс эффективности вентиляции, Михельсон В. А. и со- авт., 1995):

Индекс эффективности вентиляции = 3800/(Р;-Ре)-?-РаС02.

ВЧ ИВЛ имеет преимущество перед традиционной при субтотальных поражениях паренхимы легких, когда вентиляция мертвого пространства — единственный шанс преодоления ги- поксемии.

В первые 30-48 часов ИВЛ следует избегать процедуры эвакуации содержимого из трахеобронхиального дерева. В после-дующие дни санация трахеи и бронхов только при необходимости.

Синхронизация больного с респиратором не требуется при высокочастотном режиме (f>100 мин-1). Для синхронизации исполь- зуется промедол 0,5-1 мг/кг или мидазолам 0,3-0,5 мг/кг, при их неэффективности — миорелаксанты (ардуан 0,06-0,1 мг/кг).

Экстракорпоральная мембранная оксигенация

ЭКМО показана больным с предсказуемой (ожидаемой) летальностью более 80% на фоне неадекватной оксигенации и вентиляции, несмотря на максимальное традиционное лечение. Основная часть экстракорпорального контура — оксигенатор, основной риск связан с необходимостью гепаринизации (кровотечения) и охлаждением крови в контуре (повышение симпа- тотонии и энергодефицита).

Ингаляционная терапия и муколитики

У новорожденных не должны использоваться ингаляции гипертонических растворов. Не следует злоупотреблять средствами, регулирующими бронхиальный тонус (например, беродуалом), поскольку для них нет точки приложения в виде развитого гладкомышечного аппарата мелких бронхов. Обычная цель ингаляций у новорожденных в условиях ИВЛ — дополнительное увлажнение, повышение секреции муцинов. Для этого достаточно трех ингаляций ацетилцистеина в сутки. Следует заметить, что при введении ацетилцистеина в желудок или в мышцу (25 мг/кг 2-3 раза в сутки) эффект не хуже, чем при ингаляциях. Ацетилцистеин, как донор сульфгидрильных групп, помимо муколитического эффекта, обладает свойствами антиоксиданта, гепатопротектора, иммуномодулятора. С осторожностью используют амброксол. Кинезитерапия (постуральный дренаж, перкуссионный массаж) повышает риск пневмоторакса и внутрижелу- дочковых кровоизлияний, а заметных терапевтических результатов не дает [135]. Из методов физиотерапии заслуживает внимания УВЧ на область гортани как способ профилактики постинтубационного стеноза гортани: два сеанса перед экстуба- цией.

Протокол респираторной терапии новорожденных

Таблица 32 Показания Лечебные мероприятия Оценка по Даунсу 4-5 баллов Кислород. При неэффективности — CPAP Оценка по Пикхему выше 4-5 баллов,

или сознание ниже 50 баллов,

или апноэ дольше 15 с,

или гиподинамический тип

кровообращения,

или перенесенная реанимация Искусственная вентиляция легких Накопление мокроты в эндотрахеальной трубке Санация трахеи и бронхов Вязкая мокрота, обструкция бронхов АЦЦ: ингаляции или внутреннее назначение 8р02<89% Повышение Fi02до Sp02 90-94% 8р02<89% после повышения РЮ2до 0,6 Повышение Pi до 30-40 мбар (до Sp0290-94%) 8р02<89% после повышения Р1 до 40 мбар Увеличение f до 80-120 мин-1 Риск развития респираторного дистресса. Симптоматика респираторного дистресса Сурфактант Неэффективная синхронизация с респиратором Промедол. Миорелаксант Инфузионная и трансфузионная терапия

Экстренная регидратация. Показания: низкое ЦВД и АД в сочетании с симптомом «белого пятна» 3 с и больше; гиповолемия (фетоплацентарная трансфузия, истинная кровопотеря); утечка плазмы (септический шок), падение ОПС. Экстренная регидра-

Схема мероприятий респираторной терапии представлена в таблице 32.

тация эффективнее, чем применение вазопрессоров, при истинной гиповолемии как причине шока. Но в периоде новорожденное™ гиповолемия встречается реже, чем распределительные колебания сосудистого тонуса (септический шок) или слабость сердечной мышцы (кардиогенный шок). При рассмотрении механизмов компенсации шокогенных воздействий (рисунок 14) видно, что гиповолемия, по сравнению с другими причинами снижения сердечного выброса, в периоде новорожденности может долго полноценно компенсироваться за счет аутодилюции, веномоторного эффекта, мобилизации депо крови. Следует помнить, что при распределительном шоке вазопрессорная поддержка так же важна, как инфузионная, а при кардиогенном шоке следует ожидать ухудшения состояния как от проведения экстренной регидратации, так и от вазопрессоров.

Рис. 14. Механизмы компенсации шокогенных воздействий

Методика экстренной регидратации.Параллельная инфузия солевого раствора 30 мл/кг в час и гидроксиэтилкрахмала (ГЭК): инфукола, волювена, рефортана 10 мл/кг в час. Каждые 30 мин измерение ЦВД. При достижении ЦВД 5 мбар экстренная ре- гидратация закончена. Предельно допустимое время экстреннойрегидратации 2 часа. В качестве солевого раствора нельзя использовать 0,9% раствор натрия хлорида, поскольку он изменяет осмолярность плазмы при выходе из тканевых депо. Используются эквилибрированные полиионные растворы. При использовании ГЭК следует обращать внимание на молекулярную массу (М), уровень замещения и концентрацию. У новорожденных применяют препараты с М = 110-200 кД, предпочтение отдают волювену. Уровень замещения (соотношение между гидроксиэтилирован- ными остатками глюкозы и общим числом концевых остатков глюкозы) — не более 0,6 во избежание несанкционированно длительной циркуляции препарата. Гипердинамический коэффициент для всех ГЭК, независимо от концентрации и М, составляет 1,3 (1,3 мл привлеченной воды на 1 мл введенного ГЭК), а коллоидно-осмотическое давление (КОД), создаваемое ими, составляет 20 мм рт. ст. для 6%-ных препаратов (как для 5%-ного раствора альбумина) и 33 мм рт. ст. для 10%-ных растворов. Следует помнить, что при использовании ГЭК уровень а-амилазы сыворотки возрастает в 3-5 раз. Предельно допус-тимая суточная доза ГЭК 50 мл/кг (не рекомендуется превышать 20 мл/кг). Препараты модифицированной желатины (гелофу- зин) имеют гипердинамический коэффициент 1,0, создают КОД 25 мм рт. ст. Новорожденным не рекомендуется вводить гелофу- зин в суточной дозе выше 1200 мл/м2 (не более 200 мл/сутки).

Декстраны в периоде новорожденности использовать катего-рически запрещено из-за высокого риска «декстранового ожога» почечных канальцев с развитием ОПН, эффекта провокации ДВС. Не рекомендуется использовать в качестве плазмоэкспан- дера альбумин, поскольку его молекулы легко проникают в интерстиций, поддерживая отек (например, интерстициальный отек легких). Кроме того, доказано снижение транспортной функции плазмы и первичного иммунного ответа при введении альбумина [115].

Плановая инфузия.Предназначена для поддержания гидратации тканей и восполнения текущих потерь воды, электролитов и нутриентов. Имеет значение создаваемая инфузией гемоди- люция. Никаких преимуществ перед интрагастральным методом инфузионная регидратация и парентеральное питание не имеют. Более того, при массивной инфузии без адекватного контроля чаще, чем при интрагастральной регидратации, реализуется дефицит или избыток катионов, создаются патологические депо воды. Иногда одной из задач, решаемых с помощью массивных инфузий, называют детоксикацию. Поскольку методика форсированного диуреза у новорожденных не может использоваться, существенной детоксикации диализируемых (водорастворимых) молекул при массивных инфузиях не отмечается. Наиболее токсичный агент в периоде новорожденности — непрямой билирубин, как и любая жирорастворимая молекула, не диализи- руется, поэтому инфузия для детоксикации непрямого билирубина значения не имеет. Исходя из высказанных соображений, показание к назначению плановой внутрисосудистой инфузии — невозможность интрагастрального возмещения воды, электролитов и нутриентов.

При расчете объема плановой инфузии (или зондового питания) в периоде новорожденности требует особой точности определение базовой потребности в воде («физиологическая потребность»). Основной критерий адекватности объемной нагрузки — ежедневная потеря 1-1,5% массы при рождении в течение 7-10 дней. Расчет базовой потребности по формуле, эмпирически обобщенной нами на основании формулы Роммеля,

У = 10М(п + к),

где: V — объем (мл/сутки); М — фактическая масса (кг); п — количество полных суток жизни от 0 до 10; к — коэффициент, зависящий от массы при рождении (рис. 15).

Для доношенных детей с 11 суток жизни устанавливается базовый объем 125-130 мл/кг в сутки. Для недоношенных детей с массой при рождении больше 1500 г формула действует до достижения объема 135-140 мл/кг, для больных с массой меньше 1500 г формула действует 2-3 суток, затем нарастание объема замедляется так, чтобы к 10-12 дню жизни обеспечить 140-150 мл/кг. Дальнейшее повышение базовой потребности в воде нецелесообразно.

Рис. 15. Значения к в зависимости от массы при рождении.

значения к

Считаем серьезной ошибкой назначение в первые сутки жизни большого инфузионного объема (60 мл/кг) доношенным детям, поскольку: чем больше масса при рождении, тем больше в интерстиции легких «фетальной» воды; чем больше масса, тем меньше потери перспирацией; чем больше свободной воды в ор-ганизме, тем выше объем рециркуляции воды через желудочно- кишечный тракт и вероятнее эвакуаторные расстройства. Для недоношенных детей с массой менее 1500 г, наоборот, возмещение потерь рег зркаИопеш актуально, что и отражено на рисунке 15.

Патологические потери должны точно учитываться и воспол-няться «капля за каплю». Невозможно учесть, пожалуй, только потери в «третье пространство» при парезе кишечника. Для этого вида: при парезе I коррекция составляет 10 мл/кг в сутки, при парезе II — 20-30 мл/кг в сутки, при парезе III — 40 мл/кг в сутки. Потери перспирацией: при содержании больного в открытой системе — 4 мл/кг-ч; при работе лампы фототерапии — 3 мл/кг-ч; при одышке — 1 мл/кг-ч на каждые 10 дыханий сверх 45 в мин. Для детей с массой при рождении менее 1500 г — дополнительно 0,5 мл/кг-ч.

Кроме физиологической убыли массы контролем адекватности инфузии является темп диуреза. С 0 до 3 суток минимальный адекватный диурез — 0,25-0,5 мл/кг -ч; с 4 до 10 суток — 0,9-1,5 мл/кг-ч. Темп диуреза более 2 мл/кг-ч всегда говорит об избыточной водной нагрузке.

Базовыми для плановой инфузии являются эквилибрирован- ные солевые растворы. Глюкоза добавляется в базовый раствор по мере необходимости с соблюдением правил применения (см. «парентеральное питание»). Поскольку новорожденные не способны эффективно реабсорбировать натрий, нецелесообразно применять для инфузий бессолевые растворы.

Замороженная плазма применяется с целью восполнения антитромбина III и фактора Виллебранда по строгой технологии. Используется только плазма, заготовленная методом плазмафе- реза, со сроком хранения не более 3 месяцев при температуре -28 °С или 6 месяцев при температуре хранения -41 °С. Размораживание при температуре (+37-38 °С) при непрерывном перемешивании. Переливание струйное, в пределах 15-20 минут после размораживания, в разовых дозах 5-10 мл/кг. По мнению З.С.Баркагана и других исследователей [36, 86], при ДВС су-щественное восстановление уровня АТ-Ш возможно при пере-ливании 1000-2000 мл плазмы в сутки, что соответствует дозе 20-30 мл/кг. Следовательно, целесообразно при действительной необходимости перелить плазму 2-3 раза с интервалами 2-4 часа. Как инфузионная среда плазма преимуществ перед солевыми растворами не имеет. Равным образом, плазма не является значимым источником альбумина. Следует иметь в виду реальный риск заражения больного вирусами группы герпеса, гепатитов «В» и «С», антигены которых присутствуют в 70-85% упаковок плазмы.

Инфузия во время операции. Во время операции повышенные потери перспирацией, утечкой обусловлены характером и размером операционной раны. Базовая потребность в воде при массе больного менее 2,0 кг составляет 6 мл/кг-ч, при массе 2,0 кг и более — 4 мл/кг-ч. Совокупность подлежащих восполнению патологических потерь можно выразить через «ожоговые эквиваленты» (ОЭ). Для этого основные оперативные доступы приравниваются к ожоговым ранам определенной площади (табл. 33). Зная объем инфузионной коррекции на ожоговую рану (по Карваялу — 5000 мл/м2 ожоговой поверхности в первые сутки), определяем темп 5000:24 = 208 мл/м2 ожогового эквивалента в час.

Таблица 33

Расчет патологических потерь воды во время операции методом «ожоговых эквивалентов»: 208 мл/м2 ОЭ в час Объем вмешательства Ожоговый эквивалент (ОЭ) Срединная лапаротомия с ревизией, с резекцией или ушиванием полых органов 100% Срединная лапаротомия без ревизии 75% Косой разрез с ревизией 50% Косой разрез без ревизии 25% Двухсторонняя торакотомия 70% Односторонняя торакотомия 35% Люмботомия 30% Пример:

Больной массой 1930 г (1,93 кг), длиной 45 см, операция по поводу гаст- рошизиса с эвентрацией. Базовая потребность — 6-1,93 = 11,6 мл/ч. Площадь поверхности тела по Дюбуа: 167,2-Ю-4-АЩ • 1,93) = 0,16 м2. Ожоговый эквивалент 100% = 0,16 м2. Объем возмещаемых потерь 208-0,16 = 33,3 мл/ч. Итого: 11,6 + 33,3 = 45 мл/ч.

Парентеральное питание может потребоваться при нарушениях процесса эвакуации и постгипоксической интолерантности к пище. В зависимости от выбора источников энергии выделяют две системы парентерального питания. «Система гипералимен- тации» (система Дадрика), где глюкоза — единственный источник энергии; «Скандинавская система» (система сбалансированного парентерального питания, система Вретлинда), где источники энергии — глюкоза и жир.

Определение возможной энергетической нагрузки. Предельно допустимое количество энергии определяется количеством вводимой воды и составляет 1 ккал/1 мл. Физиологическое соотношение меньше: 0,7-0,8 ккал/1 мл. Физиологическая потребность человека в поступлении доступной энергии составляет 1500 ккал/м2-сутки. Минимальная потребность определяется основным обменом. Этот показатель можно определить расчетом (Хорошилов И. Е„ 2002):

00(ккал/кг) = 0,75 [ЧСС + 0,74(АДСИСТ - АДдиаст)] - 72,

где: ЧСС — частота сердечных сокращений (мин-1); АДСИСТ — систолическое давление (мм рт. ст.); АДдиаст — диастолическое давление (мм рт. ст.).

В зависимости от факторов агрессии потребность в энергии увеличивается (табл. 34). Наиболее важный аспект — обеспечение углеводной энергией. Только энергия, освобождаемая при окислении глюкозы, используется для утилизации экзогенных аминокислот. При полном окислении 1 грамма глюкозы освобождается 3,75 ккал.

Таблица 34

Коэффициенты пересчета физиологической потребности в энергии Фактор повреждений Коэффициент Фактор температуры Без осложнений 1,0 <38°С После операции 1,1 38 °С Перелом ноги 1,2 39 °С Сепсис 1,3 40 °С Перитонит 1,4 41 °С Политравма 1,5 Политравма + сепсис 1,6 Ожоги 30-50% 1,7 Ожоги 50-70% 1,8 Ожоги более 70% 1,9

Использование глюкозы подчиняется жестким правилам:

В острой стадии стресса (шока) количество экзогенной глюкозы определяется необходимостью поддержания «стресс- нормы» гликемии (для новорожденных 2,6-8 ммоль/л) и не должно превышать 4,0 г/кг в сутки.

Глюкоза в концентрации выше 12% должна вводиться только в центральные вены (вызывает флебит при контакте с периферическими венами, в том числе — пупочной).

Введение глюкозы должно быть строго равномерным.

Безопасная скорость введения глюкозы, определяемая га-рантированным отсутствием стимуляции осмодиуреза, составляет 0,5 г/кг в час. Предельно допустимая безопасная скорость 0,9 г/кг в час.

Рассчитанная углеводная нагрузка достигается к 4 дню инфузии (в первый день — 25%, во второй — 50%, на третий - 75%).

Глюкоза должна обеспечиваться ионом калия из расчета: 1 ммоль К+/5 г глюкозы до 3 суток жизни. Далее — 2 ммоль К+/5 г.

Для новорожденных и большей части грудных детей инсулин не требуется.

N8! При равномерном введении глюкозы в центральную вену с соблюдением безопасной скорости концентрация ее в растворе не имеет значения.

Основной риск длительных инфузий глюкозы связан с гипо- фосфатемией. Гипофосфатемия приводит к снижению сократительной активности миокарда, сдвигу кривой диссоциации гемоглобина влево (повышению сродства гемоглобина к кислороду) вследствие дефицита 2-3-дифосфоглицерата в эритроцитах, гемолизу [56].

Жировая эмульсия (9,1 ккал/г при полном окислении) назначается не ранее, чем после достижения 50% углеводной нагрузки, и повышается до расчетной величины за 4 последующих суток (аналогично глюкозе). Максимальное количество энергии, обеспечиваемой жиром, не может превышать 40% общего количества энергии. Существует мнение о допустимости раннего

(в адренергической стадии стресса) назначения жировой эмульсии, основанное на «респираторном коэффициенте» (К?)).

— коэффициент, отражающий количество образующегося углекислого газа на единицу потребляемого кислорода. Для жира на 30% ниже, чем для углеводов, но вместе с тем окисление жира требует вдвое большего количества кислорода в сравнении с глюкозой (табл. 35).

Таблица 35

Показатели биологического окисления нутриентов (по Marino Р. L., 1996) Показатели Жиры Углеводы Потребление 02 (л/г-24 ч) 2,0 0,74 Продукция С02 (л/г-24 ч) 1,4 0,74 Респираторный коэффициент (С02/02) 0,7 1,0 Калорический коэффициент (ккал/г) 9,1 3,75

Безопасная скорость инфузии жировой эмульсии — 0,4 г/кг-ч. Жировую эмульсию можно смешивать с другими инфузионны- ми средами в порте кавакатетера, но безопаснее использовать отдельную (в том числе периферическую) вену. Основные побочные эффекты: помутнение плазмы (риск жировой микроэмболии в системе легочной артерии) и повышение количества циркулирующих кетоновых тел (риск кетоацидотической комы).

Расчет количества аминокислот. Белок, являющийся пласти-ческим материалом для синтеза собственных белков (ферментов, структурных), используется в виде растворов аминокислот. Растворы аминокислот общего назначения (табл. 36) содержат различные количества незаменимых аминокислот, поэтому и сбалансированы по разным принципам.

Для применения у новорожденных и грудных детей препараты обогащаются таурином (незаменимая аминокислота в этом возрасте), содержат сниженные количества фенилаланина и метионина, осмолярность — не выше 900 мосм/л (для 10% раствора). Препараты: аминопед; аминовен-Инфант.

Из препаратов, перечисленных в таблице 36, для использования в периоде новорожденности пригоден аминоплазмаль. Для расчета количества белка в парентеральном питании применяется показатель «аминоазот» (АА). Аминоазот — условный показатель, обозначающий количество азота в идеально утилизируемом белке, 1 г АА = 6,25 г сбалансированных незаменимых аминокислот. Во всех препаратах, содержащих 10 г и более общего азота в литре, содержится 10 г АА/л или 1 г АА/100 мл.

Таблица 36

Растворы аминокислот общего назначения Наименование АК Азот (г/л) Мосм/л Питательная ценность Аминоплазмаль «Е» 10% 20 16 1030 2,56 Аминосол КЕ 12 8,2 1410 2,5 Аминостерил 10% 13 16 1048 2,41 Вамин 18 18 18 ИЗО 2,82 Полиамин 13 11,3 1460 4,4

Для усвоения 1 г АА требуется от 150 до 250 углеводных килокалорий. Чем выше катаболизм, тем больше необходимо энергии (табл. 37).

Таблица 37

Соотношение «углеводная энергия/аминоазот» (ккал/г) Ситуация ккал/г Нормальный метаболизм 150 Послеоперационный катаболизм 180-200 Посттравматический катаболизм 220 Септический катаболизм 250

При соблюдении указанных соотношений безопасная метаболическая скорость введения аминокислот обеспечивается автоматически.

Витамины и микроэлементы. Эти компоненты парентерального питания являются катализаторами или их кофакторами и обеспечивают гарантированную утилизацию аминокислот и жиров.

Водорастворимые витамины: аскорбиновая кислота, биотин, никотиновая кислота, пантотеновая кислота, пиридоксин, тиамин, фолиевая кислота, цианкобаламин. Препарат: СОЛУВИТ.

Жирорастворимые витамины: кальциферол, ретинол, токоферол, фитоменадион. Препарат: ВИТАЛИПИД.

Микроэлементы (катализаторы): железо, йод, марганец, медь, молибден, селен, фтор, хром, цинк. Препарат: АДДАМЕЛЬ.

Контроль баланса азота. Достижение положительного баланса азота — единственное свидетельство эффективности парентерального питания. Простой и надежный способ контроля азотистого баланса — определение стандартизированного клиренса мочевины. Мочевина — конечный продукт превращений белковых молекул. Ее клиренс отражает катаболическую или анаболическую направленность белкового обмена. С целью стандартизации величину клиренса мочевины соотносят со стандартной площадью поверхности тела человека 1,73 м2 (по Вельтищеву Ю. Е., 1967):

Си = 1,73иБ/Р8,

где: Си — стандартизированный клиренс мочевины; и — концентрация мочевины в моче (ммоль/л); Б — темп диуреза (мл/мин); Р — концентрация мочевины в плазме (ммоль/л); Б — площадь тела больного (м2).

19,6-36 (29) 18-51 (34) 23-76 (48) (75)

0-14 дней 15 дней—2 месяца 2 месяца—1 год Старше 1 года и взрослые

Вариационный размах и средние величины (в скобках) Си в зависимости от возраста [54]:

Трансфузия сред, содержащих эритроциты. Гемотрансфузия выполняется при кровопотере, патологическом депонировании крови, остром внутрисосудистом гемолизе. При развитии критического состояния забор крови для определения групповой и резус-принадлежности может стать проблемой. Кроме того, у новорожденного в тяжелом состоянии довольно часто невоз-можно определить антигенную принадлежность крови и выпол-нить пробы на совместимость. Поэтому забор крови на группо-вую и резус-принадлежность ребенка и матери надо сделать сразу после рождения и сохранить образцы до 4 суток. Пупочную вену для забора крови лучше не использовать, поскольку не исключено определение антигенной принадлежности крови из материнского, а не детского места плаценты.

При геморрагической болезни новорожденного препаратом выбора является свежая (свежецитратная) кровь, которую переливают в объеме 20-30 мл/кг, при необходимости — повторно. В остальных ситуациях, связанных с кровопотерей или патологическим депонированием, используется эритроцитарная масса со сроком хранения не более 10 дней или отмытые эритроциты. Переливают трансфузионную среду, одногруппную и резус-совместимую с кровью пациента. При невозможности выполнения проб на совместимость используют кровь «универсального донора» 0(1) Шг(отр.).

Таблица 38

Схемы гемотрансфузнн при кровопотере у новорожденных Гемоглобин (г/л) Кровопотеря (мл/кг) Схемы восполнения >120 10-15 ГЭК 10 мл/кг + солевой раствор 30 мл/кг 100-120 16-20 ГЭК 10 мл/кг + эр-масса 5 мл/кг + солевой раствор 20 мл/кг 80-99 21-30 ГЭК 20 мл/кг + эр-масса 10 мл/кг + солевой раствор 30 мл/кг 60-79 31-50 ГЭК 30 мл/кг + эр-масса 20 мл/кг + солевой раствор 40 мл/кг <60 >50 ГЭК 40 мл/кг + эр-масса 30 мл/кг + солевой раствор 40 мл/кг

Если объем кровопотери не установлен, можно для расчета объема трансфузии ориентироваться по уровню гемоглобина (табл. 38).

Обменные гемотрансфузии выполняются при остром внут- рисосудистом гемолизе, который развивается при сепсисе (в основном стрептококковом), гемолитической болезни новорожденного, обусловленной изоиммунным резус-конфликтом или несовместимостью по системе антигенов АВ 0. Классическое показание к обменной гемотрансфузии — прирост концентрации билирубина в крови более 5 мкмоль/л -ч [69]. При несовместимости крови матери и плода по резус-фактору англоязычные авторы рекомендовали переливать эритромассу универсального донора, советские педиатры — одногруппную, резус-совместимую [94] или универсальную. Нам приходилось использовать обе методики с одинаковым результатом. Скорее всего, при сепсисе и резус-конфликте оптимальная антигенная принадлежность трансфузионной среды определяется возможностями проведения индивидуальных проб и организационными вопросами донорства. При конфликте по системе антигенов АВ 0 принципиально важно переливать эритромассу 0(1) Ш1+(пол.) и плазму АВ (IV).

Техника обменной трансфузии. Больной должен находиться в инкубаторе при ?°= 36,5 °С. Трансфузионные среды помещаются в контейнер с температурой 38 °С. Контроль: ректальная температура (непрерывно), гликемия (каждые 30 минут). Операция проводится дискретно, эксфузии по 10 мл/кг чередуются с трансфузиями. При сепсисе обычно достаточно 10 циклов (суммарно 100 мл/кг, то есть 1 ОЦК), при этом обменивается 40% ОЦК. При ГБН выполняют до 20 циклов (2 ОЦК), чтобы обменять 80% ОЦК. Практически врач, проводящий операцию, заканчивает трансфузию после визуально наблюдаемой смены фона кожи с желтушного на розовый. Если гемоглобин больного ниже 120 г/л, перед первой эксфузией переливают 20 мл/кг той же среды, которая будет использована для обменной трансфузии.

Альтернатива обменной гемотрансфузии — плазмаферез с заменой 70% ОЦП и заместительными гемотрансфузиями при низком гемоглобине (см. «Возмещение кровопотери»),

Экссангвинодилюция. При истинном эритроцитозе (гемоглобин 220 г/л и выше) вязкость крови резко возрастает, что критически повышает постнагрузку, при этом возрастает мозговой кровоток и внутричерепное давление. Параллельно извращается вентиляционно-перфузионное соотношение (дефицит вентиляции) и увеличивается функциональное мертвое пространство. Если ситуация не исчезает в течение 12-24 часов, развивается острая сердечная недостаточность вследствие истощения энергетического резерва миокарда. Гиперволемическая гемодилюция неэффективна и опасна (риск кровоизлияний, тромбоэмболий). Поэтому при уровне гемоглобина >220 г/л (при повторном определении через 12 часов) выполняется кровопускание (экссангвинодилюция) 10 мл/кг с замещением плазмой (12 мл/кг) или ГЭК (10 мл/кг).

Причина инфузионной объемной перегрузки малого круга кровообращения. Встречается мнение о высокой скорости ин- фузии как причине объемной перегрузки малого круга кровообращения. На рисунке 16 показаны варианты системного объемного кровотока (мл/мин) при колебаниях нормального сердечного индекса в пределах 2 стандартных отклонений. Как видно из рисунка, кровоток в венозном синусе несопоставимо выше возможного темпа инфузии. Считается безопасным повышение объемной нагрузки на артериальные сосуды до 2% [124]. Тогда минимально допустимым верхним пределом объемной скорости инфузии следует считать:

441-0,02 = 8,8 мл/мин или 529 мл/час, а максимально допустимым:

882-0,02-60=1058 мл/час!

Такие объемы и скорости, очевидно, не применяются. Реальная объемная нагрузка в 60-80 раз меньше. Тем не менее, объемная

Рис. 16. Системный объемный кровоток (мл/мин) в зависимости от площади поверхности тела при нормальном СИ. Верхний ряд: ц+ст; средний: ц; нижний: |1-ст.

С И = 2,94 л/м 2 мин ¦ СИ=3,6л/м2мин С И = 4,2 6 л/м 2 мин

Таблица 39

Протокол инфузионно-трансфузионной терапии новорожденных

Показания Лечебные мероприятия ЦВД ниже 5 мбар. АДдиаст ниже 35 мм рт. ст. Инфузионная регидратация Отрицательный эвакуаторный тест Парентеральное питание Эритроцитоз Экссангвинодилюция Массивное кровотечение, связанное с дефицитом фитоменадиона Викасол (однократно в родовом зале). Трансфузия свежей крови Анемия: гемоглобин ниже 120 г/л Гемотрансфузия Гипербилирубинемия: риск ядерной желтухи; сепсис, резистентный к АБТ Заменная гемотрансфузия ДВС: тромбоцитопения; отклонения от нормы времени свертывания, времени кровотечения, протромбинового времени, АПТВ, ОФТ; кровоточивость Замороженная плазма. Низкомолекулярный гепарин

перегрузка малого круга в периоде новорожденности встреча-ется часто. Ее ведущие причины:

Превышение потребности в воде.

Недостаточный сердечный выброс (гиподинамический тип гемодинамики), принимаемый за гиповолемию.

Использование вазопрессорной поддержки при кардиоген- ном шоке (миогенной сердечной недостаточности).

Медикаментозная кардиодепрессия (салуретики, димедрол, дроперидол).

Другими словами, объемная перегрузка малого круга — следствие энергетической и динамической (острой) сердечной недостаточности.

Принципиальные положения протокола инфузионно-транс- фузионной терапии суммированы в таблице 39.

Медикаментозная терапия

Большинство применяемых в терапии (педиатрии) медикаментов опасны для новорожденных. Эффекты взаимодействий медикаментов, изученные на моделях и на взрослых людях, совершенно не изучены в отношении организма новорожденного ребенка. Однако можно утверждать a priori, что печеночная недостаточность, напряженный энергетический обмен, гиперактивность симпатической системы, недостаточная концентрационная функция почечных канальцев способствуют проявлению несовместимости лекарственных средств и их побочных эффектов. Подчеркнем, что обычный регламент интенсивной терапии новорожденного состоит из определения вида респираторной терапии, расчета количества необходимой жидкости и энергии, решения вопроса о целесообразности антибактериальной терапии, определения вида регидратации и питания, выбора метода согревания и объема ухода. Поэтому в данном разделе речь идет не столько о фармакотерапии, сколько о противопоказаниях для применения фармакологических препаратов в интенсивной терапии новорожденных.

При использовании медикаментов важно избегать полипраг- мазии — ни при каких обстоятельствах не применять более 6 препаратов одновременно. Важность последнего положения подчеркивалась многими авторами.

В нашем ретроспективном исследовании проанализировано 2088 историй болезни новорожденных в критическом состоянии к моменту начала интенсивной терапии. Все больные имели оценку по шкале SOFA более 9 баллов, по критерию выбора тактических решений (КТР) — более 4,2 баллов. Выделено 4 группы в зависимости от количества препаратов, одновременно применяемых в первые 3 суток лечения (табл. 40). При этом эпизодически применяемые препараты не учитывали.

Таблица 40

Летальность новорожденных в критических состояниях в зависимости от количества применяемых медикаментозных препаратов Группы Выжило Умерло Летальность 1. (1-4 препарата) 474 77 13,97% 2. (5-6 препаратов) 213 75 26,04% 3. (7-10 препаратов) 472 295 38,46% 4. (> 10 препаратов) 189 293 60,79% Всего: 1348 740 35,44% Примечание. Все различия показателей летальности достоверны (Р< 0,001; критерий х2).

Таким образом, увеличение количества применяемых медикаментов соответствовало снижению выживаемости. В 411 случаях лечение было начато с реанимации по поводу терминального состояния (брадикардия менее 60 мин-1 или клиническая смерть). Истории болезни этих больных проанализировали по тому же принципу (табл. 41).

Как видно (табл. 40,41), в группе больных, получавших более 10 препаратов, не было перенесших клиническую смерть, что исключает предположение о соответствии более массивной медикаментозной терапии более тяжелому состоянию. Различия в летальности достоверны (Р< 0,001; критерий %2).

Таблица 41

Летальность новорожденных, перенесших клиническую смерть, в зависимости от количества применяемых медикаментозных препаратов Группы Выжило Умерло Летальность 1. (1-4 препарата) 101 127 55,7% 2. (5-6 препаратов) 4 50 92,59% 3. (7-10 препаратов) 1 128 99,22% 4. (> 10 препаратов) — — — Всего: 106 305 74,21%

Констатация среднетяжелого состояния ребенка после родов исключает вакцинацию от гепатита «В» [71] и туберкулеза до тех пор, пока существует риск повышения тяжести состояния.

Не должны использоваться препараты, повышающие мозговой кровоток и токсичность кислорода: кавинтон, ницерголин (сер- мион), курантил, теофиллин, пентоксифиллин. Напротив, из-вестны медикаменты, снижающие токсичность кислорода: магнезии сульфат, барбитураты, бензодиазепины (мидазолам) [116], токоферол (эффект медленный, проявляется на 4 сутки приме-нения). Метилксантины (кофеин) показаны в двух ситуациях: для облегчения перехода на спонтанное дыхание и для профилактики апноэ во сне [131].

Следует избегать применения на первой неделе жизни ингибиторов АПФ: снижают перфузионное давление в почках, замедляют синтез сурфактанта, повышают риск тромбоэмболии легочной артерии и периферических тромбозов [20, 157]. Фуросемид, диакарб противопоказаны по тем же основаниям, кроме того, они обладают выраженным кардиодепрессивным действием [125].

Опасно применение до 14 дней жизни глюкокортикостероидов (ГКС), т. к. они повышают токсичность кислорода, создают тромбо- генный риск (у недоношенных значимо увеличивают частоту внутрижелудочковых кровоизлияний), конкурируют с билирубином за связь с глюкуроновой кислотой, вызывают иммуно- супрессию, провоцируют стероидные язвы, извращают окислительное фосфорилирование глюкозы [129,156]. ГКС эффективны как средство антенатальной профилактики респираторного дистресс-синдрома (бетаметазон 12 мг/кг 2 раза в день в/м, от 2 до 7 дней, до 35 недели беременности). При лечении развившегося респираторного дистресс-синдрома доказано отсутствие эффекта ГКС. Противошоковый эффект ГКС сомнителен.

Отечественные неонатологи, в отличие от зарубежных, широко применяют бактериальные (бифидосодержащие) препараты, этамзилат. Доказать полезность или вред применения бактерио- содержащих препаратов в медицине критических состояний невозможно, во всяком случае наш опыт не позволяет однозначно высказаться «за» или «против» применения препаратов этой группы. Мы не применяем бифидобактерин в первую неделю лечения новорожденных. Затем, если продолжается антибактериальная терапия и нарастает диспепсия, назначаем бифидобактерин per rectum, исходя из чисто механических соображений: восходящий путь короче, кроме того, микроорганизм в толстой кишке не встречается с кислой средой, как при введении per os. Этамзилат, действие которого, вероятно, связано с освобождением тромбопластина, предназначен для купирования капиллярных кровотечений. Применять его «на всякий случай» — значит рисковать формированием тромбоэмболов (например, инфарктов в перивентрикулярные зоны) и углублением ДВС. Применяя этамзилат, необходимо помнить, что его дозозависи- мый эффект прослеживается до 15 мг/кг в сутки [57]. Эту дозу превышать нельзя.

До сих пор в отечественных публикациях встречаются рекомендации по применению рибоксина, актовегина, милдроната. Публикаций, доказательно описывающих положительное влияние этих препаратов на исход лечения, нет.

Вазопрессорная поддержка. При гиподинамическом типе гемодинамики целесообразно начать инфузию добутамина с 2 мкг/кг-мин с постепенным повышением до 5 мкг/кг-мин. Если при этом диастолическое АД ниже 35 мм рт. ст. или гемодина- мическое ниже 40 мм рт. ст., параллельно проводится инфузия адреналина (от 0,05 до 1 мкг/кг-мин) или дофамина. Дофамин, повышающий периферическое сосудистое сопротивление, создает повышенную постнагрузку и снижает региональную перфузию почек. Нежелательно превышать темп введения дофамина 5-10 мкг/кг • мин. Напомним, что так называемая «ренальная» дозировка дофамина (до 3 мкг/кг • мин) доказала свою неэффективность в отношении повышения клубочковой фильтрации [Царенко C.B., 2003].

Препараты, включенные в протокол по результатам собственных исследований. По данным отечественных исследова-телей и результатам собственных наблюдений, у новорожденных эффективны: даларгин (как стрессовый адаптоген) [13, 26, 34, 87,88], промедол (как анальгетик и средство поддержания функ-ционального покоя центральной нервной системы) в разовых дозах 0,5-1 мг/кг [61, 62], низкомолекулярные гепарины (при реализации тромбогенного риска) [100].

Даларгин у новорожденных мы применяем с 1993 г. Проспективное исследование влияния даларгина на некоторые суррогатные показатели и конечный результат лечения сепсиса, хирургической агрессии, респираторного дистресса новорожденных, как завершающий фрагмент исследования, выполнили в 2000-2002 гг. Результат — в таблице 42.

Из 138 новорожденных, поступивших в ДОРИТ в 2000-2002 гг., выделены группы по нозологической принадлежности: I — тя-желый сепсис, 28 человек, из них умерло 6; II — респираторный дистресс-синдром (РДС), 29 больных, из них умерло 4; III — острая хирургическая патология (оперированные больные), 49 человек, из них умерло 8. Исследование проводилось в условиях двойного слепого метода, с использованием плацебо. Методом случайных чисел внутри каждой группы выделялась подгруппа 1, в которой больные получали даларгин из расчета 4 мг/м2 в сут- ки путем непрерывной внутривенной инфузии, и подгруппа 2, в которой больные получали изотонический раствор натрия хлорида в количестве 4 мл/м2 в сутки в виде непрерывной внутривенной инфузии. Кортизол в плазме, динамический комплайнс легких (С), аэродинамическое сопротивление легких (К) определяли на этапах: 1 — начало введения даларгина или плацебо; 2 — через 24 часа; 3 — через 48 часов с момента начала введения. Стандартный клиренс мочевины (Си) определяли на этапах 2 и 3.

По сравнению с исходным уровнем содержание кортизола в плазме, исходно высокое у больных с сепсисом и хирургической патологией, в подгруппе 1 достоверно снизилось уже на этапе 2, в подгруппе плацебо также отмечено снижение, но существенно меньшее, чем при использовании даларгина. Показатели механики дыхания при всех видах патологии достоверно улучшались под действием даларгина и ухудшались в подгруппе плацебо. Стандартный клиренс мочевины, как достоверный маркер уровня белкового катаболизма, снижался при использовании даларгина и повышался в подгруппе плацебо.

Влияние даларгина на летальность: при сепсисе различие с подгруппой плацебо недостоверно, при респираторном дистресс-синдроме Р<0,01, при хирургической патологии Р<0,05 (критерий Мак-Нимара). Больные, получавшие даларгин, провели на ИВЛ 94 ±31,47 часа, больные из подгрупп 2 (плацебо) — 124±44,54 часа(|а,±с). Различие статистически значимое. Р<0,0001 (критерий Стьюдента).

Таким образом, доказана эффективность использования даларгина при всех вариантах патологии новорожденных, формирующих критические состояния. Показанием к назначению даларгина является тяжесть состояния, но не синдром и не нозологический диагноз.

Промедол как центральный анальгетик привлекает отсутствием влияния на мозговой кровоток (табл. 43). В главе III были приведены доказательства эффективности превентивной анальгезии промедолом при эвакуации новорожденных.

Таблица 42

Динамика исследуемых показателей при сепсисе, респираторном дистрессе, хирургической патологии в выделенных подгруппах (ц+ст) Показатели 1. Даларгин 2. Плацебо Этап 1 Этап 2 Этап 3 Этап 1 Этап 2 Этап 3 Сепсис. N = 28 Кортизол, нмоль/л 329,8 ± 90,9 174,3 + 33,1 151,7 + 20,2 341,8 + 120 316± 48,5* 224,9± 31,2* С, мл/мбар 1,215+ 0,33 1,323 + 0,3 1,484 ± 0,14 1,084 ± 0,25 1,282 ± 0,34* 1,104 + 0,19* Я, мбар/л-с 111,6+

25,6 107,8 ± 11,5 87,55 ± 11,8 103,9 ± 16,4 140,5 ± 15,9* 139,4 + 9,41* Си,

мл/мин-1,73 м2 38,91 ± 2,98 28,27 ± 4,34 38,06 ± 3,47 40,12 + 2,47* Респираторный дистресс-синдром. N = 29 Кортизол, нмоль/л 182 ± 31,5 144,6 + 22,8 135,5 ± 13,5 159,1 ± 21,03 144,5 ± 16,9* 148,1 ± 16,8* С, мл/мбар 0,680 ± 0,18 1,054 ± 0,17 1,515 + 0,24 0,745 ± 0,09 0,681 ± 0,19* 0,789 ± 0,09* Я, мбар/л-с 200,9 ± 16,6 142,3 + 31,4 119,4 ± 23,4 197,2 ± 8,85 201,3 + 24,3* 185,5 ± 15,7* Си,

мл/мин-1,73 м2 33,95 ± 4,82 25,74 ± 3,51 31,8 + 4,66 33,4 ± 1,96* Хирургическая патология. N = 49 Кортизол, нмоль/л 464 ± 104,1 235,1 ± 63,4 206,2 ± 49,5 409,3 ± 102,8 428,4 ± 122* 301,3 + 57,8* С, мл/мбар 1,245 + 0,36 1,538 ± 0,21 1,405 ± 0,139 1,135 + 0,28 1,212 ± 0,17* 0,933 ± 0,25* Я, мбар/л-с 189,4 ± 24,3 132,4 ± 19,01 133,3 ± 21,4 198,3 ± 32,4 179 ± 19,9* 169,2 ± 19,3* Си,

мл/мин-1,73 м2 37,42 ± 4,86 30,25 ± 2,66 39,36 ± 4,396 39,16 ±

3,45* * Достоверное отличие от аналогичного этапа в подгруппе 1 (Р< 0,05, критерий Ньюмена-Кейлса).

Таблица 43

Влияние анестетиков на метаболические потребности мозга и мозговой кровоток (Серов В. Н. и соавт., 2002)

Препараты Метабо-лические потребности мозга Мозговой кровоток Внутри-черепной объем крови вчд Галотан -- + + + ++ + + Энфлюран -- + + ++ + + Изофлюран + + + + Десфлюран + ? + + Севофлюран + ? + + Закись азота - + ± + Барбитураты -- Этомидат -- -- -- Пропофол -- -- Бензодиазепины -- ? - - Кетамин ± + + + + + + Опиаты ± ± ± ± Лидокаин -- ? -- -- Условные знаки: «+» — увеличивается; «—» — уменьшается; «±» — не изменяется; «?» — неизвестно.

В отличие от трансфузий плазмы низкомолекулярные гепа- рины позволяют снижать расход АТ III без объемной нагрузки и (в дозах до 4000 ед. «анти Х-а»/м2) без влияния на коагуля- ционный гемостаз, как показано в наших исследованиях [38, 100].

Профилактическая доза — 2000 ед. «анти Х-а»/м2, лечебная (при ДВС) — 4000 ед. «анти Х-а»/м2 в сутки в виде непрерывной внутривенной инфузии. У новорожденных предпочтительны низкие дозы НМГ: 2000-3000 ед. «анти Х-а»/м2 в сутки [79, 100]. Нефракционированный гепарин опасен (может вызывать гиперагрегацию эритроцитов, тромбоцитопению).

Попробуем обозначить ключевые моменты интенсивной терапии отдельных синдромов, вытекающих из концепции понимания критических состояний в периоде новорожденности как проявлений стресса и ПОН.

Дыхательная недостаточность

Респираторная терапия. Сурфактант. Затем варианты:

а) по Пикхему — меньше 5 баллов, 8р02/РЮ2> 245. СД ПДКВ (назальный метод, при ухудшении — по Грегори);

б)по Пикхему — больше 5 баллов, 8р02/ГЮ2<245. ИВЛ.

Температурный режим.

Зондовое питание.

При появлении мокроты при санации ТБД: ацетилцистеин по 25 мг/кг 3 раза в день в зонд или 3 ингаляции в сутки. Положение на животе.

Фармакопрепараты: даларгин; антибиотик.

При адекватном кашлевом рефлексе, оценке по алгоритму управляемости оксигенации не менее 5 баллов, устойчивом снижении оценки ДОТ — готовить к экстубации. После экс- тубации — перевод на реабилитационное лечение.

Церебральная недостаточность

Оценка по Шахновичу.

При 50 и менее баллов по Шахновичу, или при судорогах, или при брадикардии менее 120 в мин — ИВЛ.

Седация, анальгезия.

При гиперестезии, или судорогах, или артериальной гипер- тензии — магнезии сульфат 25% (1,5-3 мл/м2-ч). При преобладании стойкой тахикардии более 180 вмин — лидокаин 1,5 мг/кг-ч.

Даларгин. При продолжительности внутриутробной гипоксии более 2 часов (хотя бы эпизодами) — токоферол 50 мг/кг в сутки, 4 дня.

Температурный режим.

Зондовое питание.

При гипогликемии — инфузия глюкозы (смеси Лабори). При снижении гемоглобина — восполнение эритрона.

При нарушенной эвакуаторной функции пищеварительного тракта — проба с метаклопрамидом; при неэффективности — проба с лидокаином в зонд (2 мг/кг); при неэффективности — парентеральное питание. Возобновлять попытки зондового питания ежедневно.

Септический шок

Оценка по SOFA в динамике.

ИВЛ.

Инфузионная экстренная регидратация. Затем плановая инфузия. Зондовое питание с момента стабилизации гемодинамики.

Вазопрессорная поддержка (по уровню АД).

Деэскалационная антибактериальная терапия (меронем). Даларгин. Лактулоза.

При выраженном гемолизе обменная гемотрансфузия или плазмаферез, или ультрагемофильтрация.

Температурный режим.

Диссеминированное внутрисосудистое свертывание

При отсутствии кровотечения:

а) время кровотечения, протромбиновый индекс и тромбоциты в пределах стресс-нормы. Низкомолекулярный гепарин 2000 ед. «анти-Х-а»/м2 в сутки или воздержаться от вмешательств;

б) показатели гемостаза за пределами стресс-нормы. Низкомолекулярный гепарин 2000 ед. «анти-Х-а»/м2 в сутки, замороженная плазма 5 мл/кг — 3 трансфузии с интервалом 3-4 часа.

При кровоточивости. Низкомолекулярный гепарин 3000 ед. «анти-Х-а»/м2 в сутки, замороженная плазма 10 мл/кг — 3 трансфузии с интервалом 3-4 часа. При неэффективности — «Ново-Севен» 60-90 мкг/кг каждые 3-4 часа до остановки кровотечения.

Зондовое питание.

Температурный режим.

Интестинальная недостаточность

ивл.

Парентеральное питание.

«Тренирующее» зондовое питание.

Лактулоза, даларгин, сорбенты.

Клизмы.

Антибактериальная терапия.

Острая сердечная недостаточность

ИВЛ.

Седация.

Ограничение объема вводимой воды.

Снижение сосудистого сопротивления (никотиновая кислота, или клонидин, или нитраты), повышение коронарного кровотока (добутамин).

При отеке легких: проба с фуросемидом.

При тахиаритмиях — амиодарон; при неэффективности — лидо- каин; при неэффективности — анаприлин. При брадиаритми- ях — атропин, возможно — дофамин.

Зондовое питание.

Температурный режим.

Из приведенных примеров основной принцип заключается в максимальном ограничении медикаментозной терапии. Препараты назначаются в случае, когда без них нельзя обойтись, необходимость назначения каждого медикамента обосновывается по следующей схеме: обоснование диагностики тяжести состояния; обоснование диагностики синдрома; выделение ключевого аспекта синдрома; обоснование назначения медикамента, влияющего на ключевой аспект ведущего синдрома; планируемый результат (содержание планируемых изменений, время достижения планируемого эффекта). В том же порядке должна обосновываться и отмена препаратов.

Антибактериальная терапия — проблема специальная и здесь не освещается.

Протокол медикаментозной терапии новорожденных

Таблица 44 Показания Лечебные мероприятия Рвота, пилороспазм Метаклопрамид 1%

(не более 0,15 мл на введение) Метеоризм в сочетании с желтухой или изолированный Лактулоза (0,5 мл/кг в сутки) Тромбофилия: явные тромбозы, или протромбиновый индекс более 97%, или тромбоцитоз более 300- 109/л, или белое пятно больше 3 с, или ДВС. Критическая (тяжелая) дыхательная недостаточность Низкомолекулярный гепарин изолированно или в сочетании с никотиновой кислотой Явные капиллярные кровотечения, тромбоцитопения ниже 100- 109/л Этамзилат. Суточная доза 10-15 мг/кг в 3 приема, не дольше 1 суток. Замороженная плазма ЦВД выше 15 мбар, или И К выше 90, или кардиоторакальный индекс >0,6 Нитроглицерин. Начало 0,1 мкг/кг в мин, повышение в течение 6-12 часов до 1-2 мкг/кг в мин АДгем ниже 40 мм рт. ст., или АДдиаст ниже 35 мм рт. ст. Добутамин (2-5 мкг/кг в мин), при недостаточном эффекте — сочетание с адреналином (от 0,05 до 1 мкг/кг в мин) или дофамином (от 2,5 до 10 мкг/кг в мин) Всем больным в острой фазе стресса Даларгин 1 мг в сутки (инфузия или по 0,5 мг 2 раза в сутки под кожу), не менее 4 суток Предшествующая гипоксия, нелеченная более 2 часов Токоферол 50 мг/кг в сутки, 4-5 суток Боль. Гиперестезия. Необходимость синхронизации с респиратором Промедол 0,75-1 мг/кг на введение или не более 1 мг/кг-ч В таблице 44 приведены основные положения протокола ме-дикаментозной интенсивной терапии новорожденных.

Показания Лечебные мероприятия Гипервозбудимость. Судороги. Необходимость синхронизации с респиратором Мидазолам 0,5 мг/кг или 0,125 мг/кг-ч. Барбитураты: тиопентал не более 5 мг/кг-ч. Фенобарбитал значения в острых ситуациях не имеет Приступ пароксизмальной тахикардии >250 мин-1 Пропранолол по схеме:

0,1% — 0,2 мл в/в, при отсутствии

эффекта через 5 минут — 0,5 мл, при

отсутствии эффекта через 5 минут —

0,8-1 мл. При отсутствии эффекта —

дефибрилляция Тахиаритмии Амиодарон 8-10 мг/кг в сутки, в 2-3 введения в мышцу Тахиаритмии, резистентные к кордарону Лидокаин 1,5 мг/кг-ч АДгем выше 65 мм рт. ст., или АД диаст выше 60 мм рт. ст., или желудочковые тахикардии, или внутричерепная гипертензия Магнезии сульфат 25% (1,5 мл/м2-ч, постепенное повышение темпа до 3-4 мл/м2-ч), или лидокаин 1,5 мг/кг-ч Инфекционный анамнез, или симптомы инфекции, или интубированная трахея дольше 24 ч, или катетеризированная пупочная вена Антибиотик Симптомы инфекции, или SOFA выше 8 баллов Внутривенный иммуноглобулин Кардиогенный отек легких Проба с фуросемидом (не более 1-2 мг/кг -сутки) Апноэ во сне. Профилактика постэкстубационного апноэ Кофеин 20 мг/кг в сутки или этимизол 1,5% — 0,1-0,2 мл/кг-сутки Брадикардия Атропин 0,1% — 0,03 мл/кг

<< | >>
Источник: Шмаков А. Н.. Критические состояния новорожденных (технология дистанционного консультирования и эвакуации) — Новосибирск, 2007. - 168 с.. 2007

Еще по теме УНИФИКАЦИЯ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИНОВОРОЖДЕННЫХ:

  1. УНИФИКАЦИЯ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИНОВОРОЖДЕННЫХ