Внематочная беременность

Внематочная беременность — это основная причина внутреннего кровотечения у женщин детородного возраста. На протяжении последних десятилетий зарегистрировано стойкое увеличение частоты внематочной (эктопической) беременности во всех странах.

Необходимо отметить, что возрастанию частоты внематочной беременности способствует ряд факторов, роль которых существенно увеличилась в последние десятилетия.

Во-первых, раннее начало половой жизни, возрастание сексуальной активности, наличие нескольких половых партнеров, увеличение частоты абортов обусловливают неуклонный рост числа воспалительных заболеваний внутренних половых органов, в основном специфической этиологии (прежде всего TORCH-инфекция). Воспалительные заболевания внутренних половых органов занимают первое место среди причин внематочной беременности. Так, более половины женщин с данным диагнозом в прошлом перенесли воспалительные заболевания матки и ее придатков, причем ведущая роль отводится хроническому сальпингиту. На фоне воспаления придат- ков матки нарушается проходимость, сократительная функция маточных труб в результате повреждения нервно-мышечного аппарата трубы, изменяется нейроэндокринный статус, обеспечивающий нормальную жизнедеятельность яйцеклетки, повреждается стероидоге- нез в яичниках.

Во-вторых, увеличивается число женщин, применяющих внутри- маточные средства контрацепции.

В-третьих, более широкое распространение получают оперативные методы и/или методы экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) в лечении трубных и трубно-перитонеальных форм бесплодия. Частота внематочной беременности после реконструктивно- пластических операций на маточных трубах варьирует в зависимости от техники и типа оперативного вмешательства. Чаще всего внематочная беременность возникает при грубых повреждениях дистальных отделов трубы с вовлечением в деструктивный процесс всех слоев ее стенки, вплоть до образования сактосальпинкса. Индукторы овуляции являются обязательным компонентом программы ЭКО, а также достаточно широко применяются для лечения ряда форм эндокринного бесплодия. На фоне приема индукторов овуляции частота внематочной беременности увеличивается до 10 %, а при развитии синдрома гиперстимуляции яичников риск эктопической беременности возрастает в 3 раза в сравнении с таковым в общей популяции. Кроме того, стимуляторы овуляции повышают вероятность многоплодной беременности, в том числе и гетеротопической.

Эти факторы риска внематочной беременности должны учитываться при сборе гинекологического анамнеза в случае подозрения на внематочную беременность.

Наиболее частой формой эктопической беременности является трубная беременность (до 98 % всех случаев). Намного реже встречаются яичниковая, брюшная, шеечная, интралигаментарная и беременность в роге матки.

Этиология внематочной беременности до настоящего момента остается до конца невыясненной, так как ни одна теория не может объяснить механизм эктопической нидации плодного яйца.

а) анатомические, связанные с нарушением транспортной функции маточных труб (воспаление, стерилизация маточных труб, использование внутриматочной контрацепции, операции на маточных трубах);

б) гормональные (индукция овуляции, ЭКО, задержка овуляции, трансмиграция овоцита);

в) спорные (эндометриоз, врожденные аномалии труб, дивертику- лез труб, качество спермы, хромосомные нарушения).

Внематочную беременность необходимо рассматривать как полиэтиологическое заболевание, при котором мультифакторность подтверждается выявлением одновременно нескольких факторов риска у одной больной.

Основу патогенеза эктопической беременности составляют нарушения физиологического транспорта оплодотворенной яйцеклетки, обусловливающие ее имплантацию вне полости матки. При трубной беременности внедрение бластоцисты в эндосальпинкс завершается формированием плодовместилища из оболочек маточной трубы. При этом слизистая оболочка покрывает плодное яйцо со стороны просвета трубы, образуя внутреннюю капсулу плодо- вместилища, мышечная и серозная оболочки составляют его наружную капсулу. Таким образом, по меткому высказыванию Werth, «яйцо роет себе в стенке трубы не только гнездо, но и могилу». Неизбежное прерывание трубной беременности обусловлено в основном следующими факторами:

— маточные трубы не приспособлены к дальнейшему прогрес- сированию беременности, так как эндосальпинкс лишен трубчатых желез и дифференцировки на базальный и функциональный слой, а достаточно тонкая мышечная оболочка маточных труб не в состоянии выдержать воздействие прогрессирующего трофобласта;

— разрушительное действие эктопического трофобласта обусловлено также пролиферативной активностью, превышающей таковую при маточной беременности.

Прерывание трубной беременности происходит либо по типу трубного аборта, либо по типу разрыва трубы.

Разрыв маточной трубы происходит в результате прорастания трофобластом, который активно внедряется в стенку маточной трубы, всех ее трех оболочек, при этом основным источником внутри- брюшного кровотечения являются поврежденные сосуды трубы. Необходимо отметить, что в значительной степени вероятность того или иного типа прерывания беременности связана с морфо- функциональными особенностями того отдела маточной трубы, в котором произошла имплантация бластоцисты. Максимальная степень деструкции стенки маточной трубы наблюдается, как правило, в интерстициальном и истмическом отделах. По направлению к дистальному концу степень инвазии трофобласта в мышечную оболочку убывает. При истмической локализации плодного яйца перфорация стенки трубы возникает в наиболее сжатые сроки после оплодотворения — примерно через 4—6 недель. Интерстициальная беременность может пролонгироваться до 10—16 недель благодаря обильному кровоснабжению и мощной мышечной оболочке этого отдела. Необходимо отметить, что особенности васкуляризации интерстициального отдела, значительно трансформированной при эктопической беременности, являются причиной массивного кро- вотечения при его разрыве, что обусловливает смертельную опасность для женщины.

Прерывание ампулярной трубной беременности происходит обычно через 4—8 недель после оплодотворения яйцеклетки, и, как правило, такая беременность заканчивается по типу трубного аборта.

По клиническому течению различают прогрессирующую и нарушенную трубную беременность.

Врач догоспитального этапа чаще сталкивается с нарушенной внематочной беременностью. Для диагноза имеют большое значение результаты сбора анамнеза, правильная оценка симптомов заболевания и данных осмотра больной. У женщин с контрацептивом в матке, равно как и у использующих средства гормональной контрацепции, не исключается возникновение внематочной бере-менности. При появлении кровянистых выделений таких женщин надо тщательно обследовать. Диагностика разрыва маточной трубы основана на клинической картине, которая достаточно типична: внезапные сильные боли в низу живота с иррадиацией в плечо, лопатку, прямую кишку, холодный пот, снижение артериального давления, иногда потеря сознания, частый и слабый пульс. Отмечается бледность и цианоз кожных покровов. Живот при пальпации болезненный, выявляются слабоположительные симптомы раздражения брюшины. Перкуторно определяется притупление в отлогих частях живота. Температура тела нормальная. По мере увеличения кровопотери развивается тяжелый постгеморрагический коллапс.

Во время влагалищного исследования нередко обнаруживаются скудные кровянистые выделения из канала шейки матки, повышенная подвижность матки, в области придатков — пастозность или опухолевидное образование тестоватой консистенции. Задний свод влагалища уплощен или выпячен, резко болезнен. При попытке смещения шейки матки кпереди также возникает резкая болез-ненность.

Когда беременность прерывается по типу трубного аборта, диагноз поставить труднее.

В клинике внематочной беременности определяется ряд достаточно патогномоничных для данной патологии симптомов:

симптом Данфорта: боли в области плечевого сустава на соот-ветствующей стороне трубной беременности при вдохе (характерен для разрыва трубы или яичника);

симптом Куштелова: шафранное окрашивание кожи ладоней и стоп (характерен для внематочной беременности);

симптом Кюллена: синевато-черный цвет кожи пупочной области (характерен для эктопической беременности);

симптом Лаффона: боли в тазу, после светлого промежутка — боли в эпигастральной области, спине, лопатках, за грудиной (харак-терен для нарушенной внематочной беременности);

симптом Голдена: бледность шейки матки (характерен для трубной беременности);

симптом Болта: выраженная болезненность при смещении шейки матки (характерен для разрыва трубы);

симптом Дугласа: сильная, острая боль при пальпации влагалищных сводов (характерен для внематочной беременности).

Общими симптомами, которые свидетельствуют о заболеваниях женских половых органов и учитываются при дифференциальной диагностике, являются симптом Поснера (болезненность при маятникообразных движениях матки, производимых двумя пальцами при влагалищном исследовании) и симптом Пром- птова (болезненность матки при смещении ее кверху при влагалищном исследовании или при пальцевом исследовании прямой кишки).

На догоспитальном этапе возникают определенные трудности в дифференциальной диагностике внематочной беременности и синдромно схожих заболеваний, так как даже рутинные методы ис-следования, используемые в гинекологической практике, на этапе скорой помощи практически недоступны. Неверно выставленный на догоспитальном этапе диагноз может привести к самым трагическим последствиям. Если врачу не удастся дифференцировать внематочную беременность от остальной неотложной акушерско- гинекологической патологии (самопроизвольный аборт, апоплексия яичников, острое воспаление придатков, перекрут ножки опухоли яичника, нарушение питания миоматозного узла, перфорация матки), но больная ургентно будет госпитализирована в акушерско-гинекологический стационар, можно быть уверенным, что ей будет оказана квалифицированная помощь. Но если врач не распознает, к примеру, абдоминальную форму анафилактического шока, которая у женщин может протекать под маской внематочной беременности, последствия будут самые трагические. Итак, рассмотрим основные неотложные состояния, с которыми необходимо проводить дифференциальную диагностику в случае подозрения на внематочную беременность.

Самопроизвольный аборт. Самопроизвольный аборт начинается без всяких вмешательств вопреки желанию женщины. Причины самопроизвольных абортов многочисленны и разнообразны. Наиболее часто они обусловлены нарушением функции яичников и других желез внутренней секреции, инфекциями, генитальным и общим инфантилизмом, тяжелыми болезнями внутренних органов, пороками развития и опухолями половых органов, истмико- цервикальной недостаточностью, воспалительными заболеваниями гениталий, нарушениями питания, гиповитаминозами, психическими травмами и т.д. Клиническое течение самопроизвольного аборта зависит от его стадии. При угрожающем аборте женщина жалуется на чувство тяжести и боли различной интенсивности в низу живота и пояснице. Кровянистых выделений из влагалища либо нет, либо они незначительны. При начавшемся аборте боли в низу живота становятся схваткообразными, кровянистые выделения усиливаются. Аборт в ходу характеризуется изгнанием плодного яйца из полости матки, поэтому у больной фиксируются обильное кровотечение из половых путей и регулярные схваткообразные боли. При самопроизвольном аборте отсутствуют при- знаки внутреннего кровотечения с достаточно быстрым развитием геморрагического шока или коллапса, что характерно для разрыва маточной трубы.

Апоплексия яичника — внезапное кровоизлияние в ткани яичника, сопровождающееся нарушением его целостности и кровотечением в брюшную полость. Кровотечение из яичника может возникнуть в любом возрасте, однако наиболее часто в 20—35 лет, иногда у девушек, не имеющих полового партнера.

Обычно происходит апоплексия одного яичника, как правило правого, в средине менструального цикла, то есть на 14-16-й день или 20-22-й день. Разрыву яичника предшествует образование гематомы, которая вызывает резкие боли вследствие нарастания внутри- овариального давления. Затем происходит разрыв ткани яичника, и кровь изливается в брюшную полость. Картина заболевания зависит от степени проявления и скорости нарастания внутреннего кровотечения. Основной симптом апоплексии яичника — острые боли в низу живота на стороне пораженного яичника, чаще справа, боль возникает остро, внезапно, иррадиирует в ногу, наружные половые органы, прямую кишку. Вследствие раздражения брюшины возникают тошнота, рвота, развиваются клинические признаки «острого живота». В дальнейшем к боли присоединяются симптомы внутреннего кровотечения — бледность, холодный пот, тахикардия, гипотония, иногда — кровянистые выделения из влагалища как ответная реакция эндометрия на гормональные нарушения. Заподозрив апоплексию яичника, пациентку необходимо госпитализировать. Что касается основного отличия апоплексии яичника и нарушенной внематочной беременности, то при эктопической беременности обязательно наблюдается задержка менструации. Сложности возникают у женщин с нерегулярным менструальным циклом. Но и в этом случае необходимы тщательный сбор анамнеза, жалоб и оценка внешнего вида женщины. До поступления в стационар больной необходимо обеспечить постельный режим, положить холод на низ живота, ни в коем случае не назначать слабительное, не ставить клизму и не вводить наркотические препараты.

Перекрут ножки опухоли яичника — это острое осложнение опухоли яичника, приводящее к нарушению ее питания. Кистомы яичников могут обнаруживаться у девочек, девушек, женщин детородного периода и женщин, находящихся в менопаузе. Начало болезни часто связано с физической нагрузкой, резкими изменениями положения тела, интенсивным кашлем, нарушениями гемодинамики в сосудах опухоли. Перекрут кисты может произойти остро, быстро или медленно, в течение нескольких дней. Клиническая симптоматика зави-сит от степени перекрута кисты (полный или частичный) и скорости развития патологического процесса. При постепенном перекруте на-рушается кровообращение, опухоль увеличивается, становится не-подвижной из-за выпадения фибрина. При полном перекруте прекра-щается поступление в нее крови, в результате чего развивается некроз тканей, а при их инфицировании — перитонит. Часто у больной имеются анамнестические данные, указывающие на наличие кисты, опухоли, воспаления придатков матки. Болезнь начинается с болей в низу живота, на стороне поражения. Боль внезапная, приступообразная, иррадиирующая в промежность, бедро, поясницу. Как правило, боли имеют нарастающий характер, сопровождаются симптомами раздра-жения брюшины. У женщины возникают тошнота, рвота, задержка стула, вздутие живота. Температура тела повышается. При наличии опухоли большого размера определяется асимметрия живота или вы-пячивание брюшной стенки. Перекрут опухоли яичника — ургентное состояние, требующее срочной госпитализации, неотложного опера-тивного лечения.

Некроз миоматозного узла является одним из осложнений имеющейся миомы матки. Некротизируются, как правило, подвижные, легко смещаемые подбрюшинные узлы. Предрасполагают к данному осложнению внутриматочное вмешательство, беременность, послеродовый период, действие сокращающих матку препаратов. Главным симптомом является внезапная боль в нижних отделах живота различной интенсивности, иногда схваткообразная (при рождении узла из полости матки). Рождение субмукозной миомы сопровождается кровянистыми выделениями. Признаков внутреннего кровотечения нет. Часто повышается температура тела и появляются признаки воспаления и интоксикации. До поступления в стационар (оно должно быть срочным) больной необходимо обеспечить физический покой и положить пузырь со льдом на низ живота.

Таким образом, боли в животе при акушерско-гинекологической патологии возникают при разрыве трубы, апоплексии яичника, пере- круте кисты или опухоли яичника, некрозе миоматозного узла, неполном аборте, остром воспалении придатков матки, перфорации матки. Внутреннее кровотечение у большинства больных связано с трубной беременностью, реже — с апоплексией яичника, перфорацией матки.

Необходимо отметить, что наиболее часто у женщин с подозрением на внематочную беременность приходится исключать острый аппендицит. Возникающие при этом дифференциально-диагностические трудности могут отсрочить поступление больной в хирургический или гинекологический стационар и таким образом усугубить тяжесть со-стояния женщины.

Основным симптомом острого аппендицита является боль в животе, она появляется внезапно, среди полного здоровья, не связана с менструальным циклом. Вначале боль может не иметь четкой локализации, возникая в эпигастральной области и блуждая по всему животу. Как правило, боль тупая, ноющая, постоянная. Постепенно боль усиливается, смещается в правую подвздошную область, никуда не иррадиирует. Спустя 3-4 часа от начала болезни больная может достаточно четко указать зону локализации болей. При атипичном, например ретроцекальном, расположении отростка боль локализуется в правой поясничной области. При медиальном положении отростка боли могут быть в области пупка или в левой подвздошной области. Схваткообразный характер болей не исключает наличия острого аппендицита. Если при остром панкреатите, перфорации язвы желудка, кишечной непроходимости боли носят интенсивный характер, то при аппендиците они умеренны. В самом начале заболевания возникает однократная рвота, многократной она становится при развитии перитонита. Так как острый аппендицит, по сути, является воспалением, у больных повышается температура тела до субфебрильных цифр; фе- брильная лихорадка наблюдается при прогрессировании заболевания. Наиболее характерные признаки острого аппендицита определяются при пальпации живота. Здесь необходимо предостеречь от очень частой ошибки, которая может обусловить диагностические трудности даже при типичной клинике, когда врач расспрос больного проводит одновре-менно с пальпацией живота.

Симптом Щеткина — Блюмберга в начале заболевания отмечается в правой подвздошной области, а при появлении выпота в брюшной полости и развитии перитонита определяется по всему животу.

Симптом Воскресенского — появление резкой боли в правой подвздошной области при быстром проведении ладонью по передней брюшной стенке от реберного края с правой стороны вниз.

Симптом Ровзинга — появление боли в правой подвздошной области при легких толчкообразных движениях кисти в левой подвздошной области.

Симптом Ситковского — усиление боли в правой подвздошной об-ласти при повороте больного на левый бок.

Симптом Образцова — при ретроцекальном расположении аппендикса прижатие врачом слепой кишки к задней стенке живота с одно-временным подъемом прямой правой ноги приводит к появлению или усилению болей в животе.

Симптом Коупа — болезненность в глубине таза справа, возникающая при ротации бедра наружу в положении больного на спине при согнутой в коленном суставе конечности, характерна для тазовой локализации червеобразного отростка.

При непосредственной близости воспаленного аппендикса к придаткам матки может отмечаться положительный симптом Промптова.

Таким образом, говоря о дифференциальной диагностике острого аппендицита и нарушенной внематочной беременности (как правило, правосторонней трубной), можно сделать вывод о достаточно существенных различиях в клинической картине. Это касается анамнестических данных, характера болевого синдрома, наличия признаков воспаления, внутреннего кровотечения, связи с менструальным циклом, основных симптомов заболевания. Для внематочной беременности не характерен лейкоцитоз и повышение СОЭ, равно как для аппендицита не характерна анемия. При пункции за-днего свода получение жидкой крови темного цвета говорит в пользу эктопической беременности, что абсолютно нетипично для острого аппендицита.

Значительно реже возникает потребность в дифференциальной диагностике почечной колики и внематочной беременности. Почечная колика имеет достаточно типичную клинику, чаще возникает при закупорке верхних мочевых путей конкрементом, и тогда острые приступообразные боли локализуются в соответствующей поясничной области с распространением вдоль мочеточников в низ живота по мере продвижения камня по мочеточнику с иррадиацией в паховую область, ногу, половые органы. Боли нередко сопровождаются тошнотой, рвотой, повышением температуры, дизурическими явлениями с возникновением после приступа макрогематурии. Однако если мочевые пути обтурированы сгустком крови, слизи, отторгнувшимся сосочком почечной пирамидки, казеозными массами или же имеется перегиб мочеточника, то боли могут сразу локализоваться в низу живота. Диагноз нефролитиаза устанавливается на основании анам- неза, жалоб больной, клинической картины, данных лабораторного исследования мочи, УЗИ и рентгенологического исследования почек и мочевых путей. Если нет уверенности в диагнозе почечной колики и имеются вполне обоснованные подозрения на внематочную беремен-ность, ни в коем случае нельзя применять тепловые процедуры (ванна, грелка).

При локализации эктопической беременности в левой маточной трубе может возникнуть потребность в дифференциальной диагностике острого панкреатита и внематочной беременности, особенно если у пациентки в анамнезе желчнокаменная болезнь или возникновению болей в животе предшествовали переедание, прием алкоголя. В отличие от внематочной беременности боли, появившись в эпигастральной области с преимущественной иррадиацией влево, практически никогда не опускаются в область проекции левой маточной трубы. Панкреатические боли носят опоясывающий характер, иррадиация кзади — в спину, позвоночник, поясницу. Боли при остром панкреатите могут быть столь интенсивны, что иногда приводят к развитию болевого шока. В такой ситуации врач может ошибочно диагностировать геморрагический шок, обусловленный внутрибрюшным кровотечением при несуществующей внематочной беременности. Для острого панкреатита характерна повторная обильная рвота, не приносящая облегчения, икота. Кожа лица больной приобретает бледно- синюшный оттенок, дыхание учащенное, поверхностное, пульс частый, малый. В ряде случаев на коже живота в эпигастральной области, в области пупка появляются синюшные пятна, придающие ей мраморный оттенок или так называемую шахматную циа- нотичность. При пальпации живота выявляется выраженная бо-лезненность в эпигастральной области, области левого подреберья и левого реберно-позвоночного угла (симптом Мейо-Робсона). В начальных стадиях заболевания при помощи пальпаторного иссле-дования обнаруживается (при отсутствии симптомов мышечной защиты) выраженная болезненность в зоне Шоффара (справа) и симметричной ей слева зоне М. Губергрица — Скульского, болевые точки Дежардена (справа), А. Губергрица (слева), Мейо-Робсона. В случае развития мышечной защиты не удается не только прощупать поджелудочную железу, но и определить вышеуказанные болевые зоны и точки. Часто при остром панкреатите наблюдается динамическая кишечная непроходимость с задержкой стула и от- хождения газов. У многих больных определяются зоны кожной ги- перальгезии в сегменте D VII—X. Для острого панкреатита характерно исчезновение пульсации брюшной аорты в эпигастральной области. В ряде случаев наблюдается левосторонняя пневмония с выпотом в левой плевральной полости, ферментативный перитонит. Таким образом, наличие существенных различий в клинической картине острого панкреатита и эктопической беременности позволяет практически всегда даже на догоспитальном этапе эти заболевания отличить друг от друга.

Говоря о внематочной беременности, хочется остановиться еще на одном неотложном состоянии, представляющем значительные дифференциальные трудности. Речь идет об абдоминальном варианте анафилактического шока. Как ни странно, в контексте диф-ференциальной диагностики эктопической беременности абдоминальная форма анафилактического шока в медицинской литературе практически не упоминается, а врачи скорой помощи, равно как и акушеры-гинекологи, часто вообще не подозревают о наличии такого варианта анафилактического шока, который достаточно близок по клинике к внематочной беременности, требует немедленной адекватной терапии, причем теми препаратами, которые не рекомендуются к применению на догоспитальном этапе при внематочной беременности. Итак, у женщин абдоминальный вариант анафилактического шока характеризуется внезапными болями в низу живота, появлением кровянистых выделений из влагалища, гемо- динамическими нарушениями (резкое снижение АД, нитевидный пульс, тахикардия, нарушения ритма, внешние признаки шока). Серьезные нарушения гемодинамики, которым сопутствуют аб-доминальные симптомы, можно ошибочно принять за геморрагический шок вследствие кровотечения в брюшную полость. Существуют несколько признаков, позволяющих отличить внематочную беременность и анафилактический шок. Если есть возможность сбора анамнеза, необходимо выяснить, что предшествовало настоящему состоянию (введение, прием медикаментозных препаратов, укус насекомого и т.д.). У трети больных с абдоминальной формой анафилактического шока на коже имеются уртикарные высыпания или явления отека Квинке. Самое основное отличие состоит в по-следовательности событий. Так, для анафилактического шока ха-рактерно развитие вначале гемодинамических нарушений, затем, спустя 20—30 мин, абдоминальных жалоб. При внематочной бере- менности события разворачиваются с точностью до наоборот. Вначале имеется разрыв трубы, обусловливающий болевой синдром, за ним следует кровотечение в брюшную полость, а затем — снижение АД, определяемое объемом кровопотери. Если врачом установлен диагноз анафилактического шока, то необходимо немедленное введение раствора адреналина (препарат выбора), что абсолютно исключено при внематочной беременности. Такие различные подходы к коррекции АД связаны с тем, что анафилактический шок, по своей сути, является перераспределительным, тогда как геморрагический обусловлен резким уменьшением ОЦК вследствие кровотечения.

Акушеры-гинекологи признают, что показания к терапии внематочной беременности зачастую с определенной точностью могут быть сформулированы только после применения специальных методов исследования, подчеркивая тем самым выраженный полиморфизм клинической картины этого заболевания. Диагноз эктопической беременности устанавливается на основании данных трансвагинальной эхографии (ультразвуковое сканирование является первым и обязательным этапом в комплексе дополнительных диагностических мероприятий при подозрении на эктопическую беременность), определения бета-хорионического гонадотропи- на (ХГЧ) качественными и количественными методами, детекции фактора ранней беременности, данных биопсии эндометрия. Лапароскопия является наиболее информативным методом диагностики внематочной беременности, так как позволяет объективно оценить состояние матки, яичников, маточных труб, объем кровопотери, локализацию эктопического плодного яйца. Лапароскопия должна производиться на завершающем этапе, когда результаты менее инвазивных исследований не позволяют установить окончательный диагноз.

Задачей догоспитального этапа в случае внематочной беременности является прежде всего правильная диагностика, срочная госпитализация в профильное отделение. При подозрении на внематочную беременность не рекомендуется введение симпатомиметиков с целью коррекции артериального давления, ненаркотических и наркотических анальгетиков, слабительных. Больным нельзя ставить клизму и применять грелку. Во время транспортировки больной в стационар проводится внутривенное введение плазмозаменителей с целью восполнения объема циркулирующей крови. ?

Аиста гнездо на ветру. А под ним — за пределами бури — Вишен спокойный цвет.

Басё