ВНУТРИЛЕГОЧНОЕ ВВЕДЕНИЕ

Возможно введение некоторых медикаментозных средств в трахею через интубационную трубку, если нет возможности ввести их внутривенно. Эффект наступает достаточно быстро. Можно вводить адреналин, лидокаин, атропин, налоксон и вазопрессин.

Введение препаратов непосредственно в эндотрахеальную трубку ведет к их «размазыванию» по трубке и частичной утрате желаемого эффекта. Поэтому ре­комендуется растворять указанные препараты в 10—20 мл изотонического раст­вора или дистиллированной воды.

Исследования по адреналину и лидокаину дают основания полагать, что разведением в воде достигается лучшее всасывание, чем разведением в физио­логическом растворе (тем не менее, доказательств недостаточно, чтобы реко­мендовать только воду в качестве растворителя).

Рационально введение в трубку длинного катетера, через который и осу­ществляется болюсная подача препаратов.

Для того чтобы не прерывать вентиляцию легких для введения препаратов, используются специальные трубки для эндотрахеальной интубации (ЕБСАК ШЬе) с дополнительным портом и каналом для введения лекарственных средств.

При необходимости разовое введение препаратов в трахею можно осуществ­лять путем прокола перстнещитовидной мембраны.

Возможно введение медикаментов в виде аэрозолей, что позволяет исполь­зовать обширную (около 90 м² у взрослых) всасывающую поверхность альвеол легких. При этом как скорость, так и «полнота» воздействия инсуффлируемого агента существенно возрастают. Но в условиях неадекватного кровообращения этот способ может оказаться малоэффективным. В особенности это касается введения лидокаина и атропина.

Несмотря на способность ряда лекарств всасываться через трахею, предпоч­тительно внутривенное или внутрикостное их введение[8].

ВНУТРИАРТЕРИАЛЬНОЕ ВВЕДЕНИЕ

Внутриартериальное нагнетание жидкостей иногда служит одним из эффек­тивных способов восстановления сердечной деятельности. Этот способ особен­но показан в условиях острой кровопотери, когда гиповолемия ведет к полно­му прекращению коронарного кровотока. Нагнетание жидкости в артерию под давлением 160—180 мм рт. ст. приводит к наполнению аорты, захлопыванию аортального клапана и заполнению коронарных артерий. В ряде случаев это позволяет восстановить сердечную деятельность.

При использовании крупных артерий эффект более выражен из-за лучшего и быстрого кровоснабжения сердца и головного мозга. Но опасность их спаз­ма, развития тромбоза из-за повреждения эндотелия, опасность возникновения нарушений кровоснабжения конечности вынуждают использовать перифериче­ские артерии меньшего калибра.

Обычно рекомендуют использовать лучевую и заднюю большеберцовую ар­терии. Они легкодоступны для выделения и имеют многочисленные анастамо- зы, что уменьшает риск локальных нарушений кровообращения в послереани- мационном периоде.

В экстренных случаях внутриартериальное нагнетание проводят шприцем после чрескожной пункции и катетеризации артерии (нагнетание жидкости можно производить через иглу, но более предпочтительна катетеризация арте­рии).

Помимо этого, в месте введения катетера обеспечивается полная герметиза­ция без прекращения кровотока в дистальном отделе артерии, и нет необходи­мости в последующем накладывать сосудистый шов.

При терминальных состояниях пульсации на периферических артериях нет, поэтому артерию приходится выделять хирургическим путем. Для этого произ­водят разрез длиной 2—3 см в проекции артерии и выделяют лучевую артерию. В центральном направлении ее прокалывают иглой с катетером или делают ар- териотомию. При травмах и отрывах конечностей внутриартериальное влива­ние можно проводить в зияющую в ране артерию.

Обычно внутриартериально вводят адреналин, кровезаменители и препа­раты крови. Внутриартериальное нагнетание следует сочетать с внутривенным введением жидкости.

При восстановлении спонтанного кровообращения рекомендуется снизить давление в инфузионной системе до 120—140 мм рт. ст. или сместить акцент на внутривенную инфузию (проводить до стабилизации сердечного выброса).

Внутриартериальное нагнетание жидкости в настоящее время используется относительно редко. Это связано с успешным использованием для реанимаци­онных мероприятий альтернативных способов введения медикаментов и высо­кой вероятностью серьезных осложнений, сопровождающих данный метод.

Внутриартериальное нагнетение жидкостей чревато развитием артери­ального спазма, сопровождающегося нарушением кровообращения в участке конечности вплоть до некротических изменений с последующей ампутацией конечности. Частота данного нарушения увеличивается при нагнетании крови и кровезаменителей в периферические артерии под давлением свыше 200 мм рт. ст.

Не менее грозное осложнение — тромбоз с обтурацией просвета артерии и угроза омертвения конечности. Возможно также возникновения кровотече­ния, гематом и образование ложных аневризм в месте вкола и постановки ка­тетера.

При несоблюдении техники нагнетания возможна воздушная эмболия.

Для профилактики спазма артерии рекомендуют выделять нервно-сосу­дистый пучок с минимальной травматичностью, не вводить в артерию холод­ные трансфузионные среды и, после выделения артерии, вводить в ее просвет 5—10 мл 0,25% раствора новокаина.

Для уменьшения вероятности кровотечения и образования гематомы после извлечения иглы или катетера следует прижать артерию в зоне пункции на 5 или более минут.

Перед пункцией лучевой артерии надо провести пробу на адекватность кол­латерального кровообращения. После пережатия пальцами лучевой артерии просят пациента несколько раз сжать и разжать пальцы. Если после разжатия бледный оттенок кожи ладони в течение 10 секунд сменяется нормальным цве­том, то коллатеральное кровообращение кисти развито достаточно.

ВНУТРИСЕРДЕЧНОЕ ВВЕДЕНИЕ

Внутрисердечное введение препаратов в современной реанимационной практике практически не используется и совсем не упоминается в новых ру­ководствах по Аёуапсес! 1лГе 8иррог1. Игла может повредить коронарные сосу- лы. проводящую систему миокарда, легкие. После извлечения иглы возможно просачивание крови и развитие тампонады сердца. Внутрисердечное введение может быть показано при проведении открытого массажа сердца или при от­сутствии возможности других способов введения препаратов.

Более безопасен парастернальный доступ (иглу вводят слева от мечевидного отростка через V межреберный промежуток и продвигают каудально, кзади и латерально). Адреналин и атропин вводятся в полость сердца длинной иглой (№ 22) после аспирации крови для исключения введения препаратов в сердеч­ную мышцу (свободная аспирация крови указывает на правильное положение иглы). Эффективная доза при внутрисердечном введении составляет примерно У₂ таковой при внутривенном введении.

ВНУТРИМЫШЕЧНОЕ И ПОДКОЖНОЕ ВВЕДЕНИЕ

Внутримышечное и подкожное введение препаратов во время реанимации не применяется ввиду малой эффективности всасывания из мышечной ткани и под­кожной клетчатки, обусловленной нарушениями периферического кровотока.

ЛИТЕРАТУРА

1. Биневич В.М. Пункции и катетеризации в практической медицине. — СПб.: Элби-СПб., 2003. - 384 с.

2. Волков В. С. Фармакотерапия и стандарты лечения заболеваний сердечно-со- судистой системы. — Медицинское информационное агентство, 2010. — 360 с.

3. Машковский МД. Лекарственные средства: В 2-х тт. — М.: изд-во «Новая волна», 2002. — 540 с.

4. Национальные клинические рекомендации Всероссийского научного об­щества кардиологов / Под ред. Р.Г. Оганова. — 2009. — 389 с.

5. Чазов Е.И., Беленков Ю.Н., Борисова Е.О. и др. Рациональная фармакотера­пия сердечно-сосудистых заболеваний: Рук-во для практикующих врачей / Под общ. ред. Е.И. Чазова, Ю.Н. Беленкова. — М.: Литтерра, 2005. — 972 с.

6. Спригингс Д., Чамберс Дж. Экстренная медицина. — М.: Мед. лит., 2008. — 544 с.

7. Адуапсед ИГе зиррой рпшдег шапиа1. — 5^1Ь её. — 2005. — 170 р.

8. 2005 1п1ета1юпа1 Сопзепзиз оп Сагдюри1топагу КезизсПаИоп апс! Етег§епсу Сагдюуазси1аг Саге 8с1епсе шШ Тгеа1теп1 КесоттепдаНопз. Рай 5: Аси1е согопагу зупдготез // КезизсИаИоп. — 2005. — № 67. — Р. 249—269.

9. АСС/АНА/Е8С 2006 ОшдеИпез Гог Мапа§етеп1 оГ Ра11еп1з МШ Уеп1пси1аг АггЬуШгтаз апд Иге Ргеуепйоп оГ 8иддеп СагсНас ЭеаШ: а герой оГШе Атеп­сап Со11е§е оГСагдю1о§у / Атепсап Неай АззоааНоп Тазк Рогсе апд Ше Еиго­реап 8ос1е1у оГ Сагдю1о§у СоттШее Гог РгасИсе ОшдеИпез (шгШп& соттШее 1о деуе1ор ОшдеИпез Гог Мапа§етеп1 оГ Ра11еп1з \У1Ш Уеп1пси1аг АггЬуШгтаз апд Ше Ргеуепйоп оГ 8иддеп Сагд1ас БеаШ): деуе1оред т соНаЬогаНоп мШ Ше Еигореап Неай КЬуШт АззоааНоп апд Ше Неай КЬуШт 8ос1е1у // Еигор. Неай I. - 2006. - № 27(17). - Р. 2099-2140.

10. АСС/АНА 2007 Росизед Црда1е оГ Ше 2004 ОшдеИпез Гог Ше Мапа§етеп1 оГ РаИеп1з мШ 8Т-Е1еуа1юп Муосагд1а1 1пГагс1юп // С1гси1аИоп. — 2008. — № 117. - Р. 296-329.

11. Етег^епсу тесИсте тапиа1 / 0.1оЬп Ма (ес1.). — 6^Л её. — 2004. — 977 р.

12. Етег^епсу тесИсте / 8еап О. Непдегзоп (её.). — Ьапдез Вюзшепсе, 2006. — 628 р.

13. Сгакат А.8., ОцпепI С., Те&теуег К.

Еп§1.1. Мед. - 2007. - № 356. - Р. 21.

14. СиещтаМ Р.-У., Батй 1.-8., Скап%у Е. е1 а1. Уазоргеззт апд ЕртерЬппе уз. ЕртерЬппе А1опе т Сагдюри1топагу ЯезшсИаНоп // №\у Еп§1. I. Мед. — 2008.-№359.-Р. 21-30.

15. ЬЪуе ВХ., Мекеп 8.Ь. 1п1гао88еои8 ассезз т адикз- ап акетаНуе Усопуепйопа1 уаз- си1аг ассе88 18 дШ1си11? // и§е8кг. Ьаеёег. — 2006. — № 168(34). — Р. 2793—2797.

16. Кттег А.С., \Уеп?е1 К, 81аб1Ъаиег К. е1 а1. Уазоргеззт дипп§ сагдюри1топагу гезизскаИоп: Арго^гезз герой // СпИса1 Саге Медюте. — 2004. — Уо1.32(9). —

8. 432-435.

17. Меггег Ие Топфе В., СоШо1 Е. е1 а1. СотрИсаНопз оГ Гетога1 апд зиЬс1ау1ап уепоиз са1Ье1еп2аИоп т сгШса11у Ш ра11еп1з: а гапдогшгед соп1го11ед 1па1 // 1АМА. - 2001. - № 286. - Р. 700-707.

18. Ог1е%а Я., 8еккаг Р., 8ощ М. РепрЬега11п1гауепоиз Саппи1а1юп // Ыеш Еп§1. I. Мед. - 2008. - № 359. - Р. 26.

19. КезизскаИоп ОшдеИпез 2010 КезизсПаНоп СоипсП (1Ж) / Едкед Ьу 1еггу Р. Г^о1ап.-2010.-157 р.

20. Те&теуег К., Вгайу С., Ет X. Р1асетеп1 оГ ап Айепа1 Ыпе // Еп§1.

I. Мед. - 2006. - № 354. - Р. 13.

21. Тоозу К, 8со11-1ирр Я., Муегзоп К., Уагта Я. №ед1ез т1о Ьопез а1д уазси1аг ас- се88 / Нозрка1 Бос1ог. — 2006. — Етег^епсу Медюте. — Р. 20.

22. Т$ш /. У., СоПш А.В., Ц'Ыге /). IV. е{ а1. Р1асетеп1 оГ а Ретога1 Уепоиз Са1- Ье1ег // №\у Еп&1.1. Мед. — 2008. — № 358. — Р. 30.