ВВЕДЕНИЕОсновные характеристики анестезии в торакальной хирургии
Как известно, стандартные методы анестезии и ИВЛ оказыва-ются недостаточными при операциях на легких, трахее и бронхах, нередко приводя к нарушениям кровообращения и газообмена.
Это объясняется тем, что легкие как орган жизнеобеспечения одновременно становятся объектом хирургической и анестезиологической агрессии. Широко применяемый в торакальной хирургии прием коллабирования независимого легкого создает условия нефизиологического функционирования, проявляющиеся гипоксемией, нару-шением кровообращения в малом круге, что повышает интра- и послеоперационный риск.Операции на органах грудной клетки являются одними из самых травматичных в хирургии. Их, как правило, проводят с выключением из вентиляции одного легкого, они могут требовать длительного широкого вскрытия просвета дыхательных путей, что является причиной интраоперационных нарушений газообмена, легочной и системной гемодинамики. В задачи анестезиолога входит не только защита больного от операционной травмы, но и поддержание газообмена, легочного и системного кровообращения с учетом многочисленных специфических особенностей, в том числе чисто хирургических. Решение этих задач затруднено необходимостью, с одной стороны, создать оптимальные условия для работы хирурга, с другой — обеспечить безопасность больного во время операции, защитить его от операционной травмы.
Особое внимание в торакальной хирургии уделено вопросам, которые не нашли достаточного отражения в отечественной литературе, в частности, особенностям микроциркуляции в легких, их фильтрационно-абсорбционной и метаболической функции. Эти механизмы необходимо учитывать также с точки зрения их роли в патогенезе некоторых форм респираторно-гемодинамических нарушений, имеющих место у пациентов хирургического профиля, например, при эмболии легочной артерии, отеке легких, гипертен- ? зии в малом круге кровообращения и прочих патологических состояниях, обусловленных выраженными формами заболеваний системы дыхания и сердечнососудистой системы.
Основная задача анестезиолога в торакальной хирургии — компенсация постоянно изменяющихся условий для искусственной вентиляции легких.
Можно сказать, что выбор метода искусственной вентиляции — постоянный, каждодневный поиск, который, хотя и имеет общие закономерности, соответствующие этапу и виду хирургической операции, может быть решен с максимальной эффективностью лишь для каждого конкретного больного и даже индивидуально для каждого хирурга. С этой точки зрения доминирующим признаком, диктующим выбор метода анестезии, является его соответствие возможностям вентиляционной поддержки, позволяющим в итоге обеспечить оптимальную анестезиологическую защиту. При использо-вании различных методик анестезии следует считаться с тем, что легкие в торакальной хирургии становятся мишенью одновременно нескольких воздействий.Прежде всего через легкие в организм пациента поступают ЛС для ингаляционной анестезии, что имеет значение для ее глубины и адекватности анестезиологической защиты. Кроме того, легкие подвергаются воздействию искусственной вентиляции, эффективность которой определяется адекватностью газообмена. Одновременно оперируемое легкое подвергается травматизирующему воздействию хирургических манипуляций и резекции части легочной паренхимы и части малого круга в результате операции. В процессе реконструктивно-хирургических вмешательств на легких, как правило, возникает необходимость выключения из вентиляции и коллабирования независимого оперируемого легкого по абсолютным либо относительным показаниям. Этот сугубо специфический для торакальной хирургии прием является совершенно антифизиологическим для больного. Изменения, возникающие в организме пациента при выключении из вентиляции целого легкого, резко вмешиваются в вентиляционно-перфузионные условия для контралатерального легкого и вызывают многоплановую перестройку гомеостаза всего организма. Таким образом, в торакальной хирургии легкие подвергаются воздействию двойной агрессии, но одновременно они являются важнейшим органом жизнеобеспечения.
Ниже указан спектр торакальных хирургических вмешательств, вопросы анестезиологического обеспечения которых являются предметом данного обсуждения.
• Операции на легких:
лобэктомия;
лобэктомия с резекцией легочной артерии и диафрагмы;
<> лобэктомия с разобщением пищеводно-трахеального свища;
билобэктомия;
пульмонэктомия;
расширенная пульмонэктомия с:
резекцией трахеобронхиального угла;
резекцией участка перикарда и правого предсердия;
пластикой диафрагмы;
грудной симпатэктомией;
резекцией верхней полой вены;
краевые, сегментарные и атипичные резекции;
удаление новообразований и кист легкого без резекции легочной ткани;
удаление инородного тела легкого;
комбинированные операции:
пульмонэктомия и экстирпация прямой кишки;
лобэктомия прямой кишки;
удаление кисты средостения, резекция щитовидной железы и экстирпация;
хирургическая редукция объема легких.
Операции на трахее:циркулярная резекция шейно-грудного отдела с анастомозом «конец в конец»;
циркулярная резекция шейно-грудного отдела с линейным протезированием;
циркулярная резекция области бифуркации с реконструкцией;
циркулярная резекция области бифуркации с наложением анастомоза трахеи с правым главным бронхом, оставлением левого легкого в состоянии ателектаза;
циркулярная резекция области бифуркации с пульмонэктомией и наложением анастомоза трахеи с правым главным бронхом;
циркулярная резекция области бифуркации с бифуркационным протезированием;
эндопротезирование различными моделями эндопротезов; окончатая резекция трахеи;
иссечение опухоли или рубцовых тканей на вскрытой трахее;
пластика мембранозной части трахеи и главных бронхов костным или фасциальным аутотрансплантатом;
разобщение и пластика пищеводно-трахеального свища;
пластика дефекта передней стенки трахеи;
пластика трахеи с формированием трахеостомы;
пластика трахеи с формированием трахеоларингофиссуры и введением Т-образной трубки или расщепленного зонда;
эндоскопическая лазерная фото- или электрокоагуляция опухоли трахеи;
резекция трахеи на 2/3 окружности с резекцией щитовидной железы;
иссечение дивертикула трахеи;
декомпрессия трахеи;
трансплантация трахеощитовидного комплекса.
Операции на главных бронхах:
циркулярная резекция главного бронха с лобэктомией;
циркулярная и окончательная резекция главного бронха;
реампутация культи главного бронха, в том числе трансстернальная транс- перикардиальная окклюзия;
разобщение пищеводно-, желудочно-бронхиальных свищей;
ушивание множественных свищей решетчатого легкого.
Операции на средостении:
удаление кист, доброкачественных и злокачественных новообразований средостения;
о- удаление кист и новообразований кардиодиафрагмального угла, пластика диафрагмы;
операции на грудном лимфатическом протоке;
-Ф- резекция пищеводно-медиастинального, гастро- и пищеводно-плевро- торакального свища.
Операции на грудной стенке и плевре:
удаление опухоли грудной стенки;
декортикация и плеврэктомия;
вскрытие, санация и дренирование полости эмпиемы, торакопластика.