ВВЕДЕНИЕОсновные характеристики анестезии в торакальной хирургии

Как известно, стандартные методы анестезии и ИВЛ оказыва-ются недостаточными при операциях на легких, трахее и бронхах, нередко приводя к нарушениям кровообращения и газообмена.

Операции на органах грудной клетки являются одними из самых травматичных в хирургии. Их, как правило, проводят с выключением из вентиляции одного легкого, они могут требовать длительного широкого вскрытия просвета дыхательных путей, что является причиной интраоперационных нарушений газообмена, легочной и системной гемодинамики. В задачи анестезиолога входит не только защита больного от операционной травмы, но и поддержание газообмена, легочного и системного кровообращения с учетом многочисленных специфических особенностей, в том числе чисто хирургических. Решение этих задач затруднено необходимостью, с одной стороны, создать оптимальные условия для работы хирурга, с другой — обеспечить безопасность больного во время операции, защитить его от операционной травмы.

Особое внимание в торакальной хирургии уделено вопросам, которые не нашли достаточного отражения в отечественной литературе, в частности, особенностям микроциркуляции в легких, их фильтрационно-абсорбционной и метаболической функции. Эти механизмы необходимо учитывать также с точки зрения их роли в патогенезе некоторых форм респираторно-гемодинамических нарушений, имеющих место у пациентов хирургического профиля, например, при эмболии легочной артерии, отеке легких, гипертен- ? зии в малом круге кровообращения и прочих патологических состояниях, обусловленных выраженными формами заболеваний системы дыхания и сердечнососудистой системы.

Основная задача анестезиолога в торакальной хирургии — компенсация постоянно изменяющихся условий для искусственной вентиляции легких.

Прежде всего через легкие в организм пациента поступают ЛС для ингаляционной анестезии, что имеет значение для ее глубины и адекватности анестезиологической защиты. Кроме того, легкие подвергаются воздействию искусственной вентиляции, эффективность которой определяется адекватностью газообмена. Одновременно оперируемое легкое подвергается травматизирующему воздействию хирургических манипуляций и резекции части легочной паренхимы и части малого круга в результате операции. В процессе реконструктивно-хирургических вмешательств на легких, как правило, возникает необходимость выключения из вентиляции и коллабирования независимого оперируемого легкого по абсолютным либо относительным показаниям. Этот сугубо специфический для торакальной хирургии прием является совершенно антифизиологическим для больного. Изменения, возникающие в организме пациента при выключении из вентиляции целого легкого, резко вмешиваются в вентиляционно-перфузионные условия для контралатерального легкого и вызывают многоплановую перестройку гомеостаза всего организма. Таким образом, в торакальной хирургии легкие подвергаются воздействию двойной агрессии, но одновременно они являются важнейшим органом жизнеобеспечения.

Ниже указан спектр торакальных хирургических вмешательств, вопросы анестезиологического обеспечения которых являются предметом данного обсуждения.

• Операции на легких:

лобэктомия;

лобэктомия с резекцией легочной артерии и диафрагмы;

<> лобэктомия с разобщением пищеводно-трахеального свища;

билобэктомия;

пульмонэктомия;

расширенная пульмонэктомия с:

резекцией трахеобронхиального угла;

резекцией участка перикарда и правого предсердия;

пластикой диафрагмы;

грудной симпатэктомией;

резекцией верхней полой вены;

краевые, сегментарные и атипичные резекции;

удаление новообразований и кист легкого без резекции легочной ткани;

удаление инородного тела легкого;

комбинированные операции:

пульмонэктомия и экстирпация прямой кишки;

лобэктомия прямой кишки;

удаление кисты средостения, резекция щитовидной железы и экстирпация;

хирургическая редукция объема легких.

циркулярная резекция шейно-грудного отдела с анастомозом «конец в конец»;

циркулярная резекция шейно-грудного отдела с линейным протезированием;

циркулярная резекция области бифуркации с реконструкцией;

циркулярная резекция области бифуркации с наложением анастомоза трахеи с правым главным бронхом, оставлением левого легкого в состоянии ателектаза;

циркулярная резекция области бифуркации с пульмонэктомией и наложением анастомоза трахеи с правым главным бронхом;

циркулярная резекция области бифуркации с бифуркационным протезированием;

эндопротезирование различными моделями эндопротезов; окончатая резекция трахеи;

иссечение опухоли или рубцовых тканей на вскрытой трахее;

пластика мембранозной части трахеи и главных бронхов костным или фасциальным аутотрансплантатом;

разобщение и пластика пищеводно-трахеального свища;

пластика дефекта передней стенки трахеи;

пластика трахеи с формированием трахеостомы;

пластика трахеи с формированием трахеоларингофиссуры и введением Т-образной трубки или расщепленного зонда;

эндоскопическая лазерная фото- или электрокоагуляция опухоли трахеи;

резекция трахеи на 2/3 окружности с резекцией щитовидной железы;

иссечение дивертикула трахеи;

декомпрессия трахеи;

трансплантация трахеощитовидного комплекса.

Операции на главных бронхах:

циркулярная резекция главного бронха с лобэктомией;

циркулярная и окончательная резекция главного бронха;

реампутация культи главного бронха, в том числе трансстернальная транс- перикардиальная окклюзия;

разобщение пищеводно-, желудочно-бронхиальных свищей;

ушивание множественных свищей решетчатого легкого.

Операции на средостении:

удаление кист, доброкачественных и злокачественных новообразований средостения;

о- удаление кист и новообразований кардиодиафрагмального угла, пластика диафрагмы;

операции на грудном лимфатическом протоке;

-Ф- резекция пищеводно-медиастинального, гастро- и пищеводно-плевро- торакального свища.

Операции на грудной стенке и плевре:

удаление опухоли грудной стенки;

декортикация и плеврэктомия;

вскрытие, санация и дренирование полости эмпиемы, торакопластика.