Глава 108 Внематочная беременность

Внематочная (зктопическая) беременность — беременность, при которой оп- лодотворенная яйцеклетка имплантируется и развивается вне полости матки.

МКБ-10

000 Внематочная ^ктопическая) беременность.

000.0.

О00.1. Ттрубная беременность.

000.2. Яичниковая беременность.

000.8. Другие форми внематочной беременности.

000.9. Внематочная беременность неуточненная.

^ПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ДАННЬІЕ

В России ^ктопическая беременность занимает третье место среди при-чин материнской смертности, что составляет 5%. Показатель летальности при внематочной беременности в России в три раза више, чем в США.

Наиболее часто внематочную беременность встречают у женщин 20—35 лет. Однако в последние годи отмечают вираженний рост числа ^ктопи- ческой беременности среди женщин старше 35 лет.

Трубную беременность встречают у 98—99% пациенток; яичников — 0,1— 0,7%; брюшная беременность — в 0,3—0,4% случаев, беременность в руди- ментарном роге матки — в 0,1—0,9%.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Основная классификация ^ктопической беременности основана на лока- лизации плодного яйца:

Частие форми:

Трубная беременность:

в ампулярном отделе;

в истмическом отделе;

в интерстициальном отделе.

Редкие форми:

Яичниковая беременность:

развивающаяся на поверхности яичника;

развивающаяся интрафолликулярно.

Брюшная беременность:

первичная (имплантация в брюшной полости происходит первона- чально);

вторичная.

Беременность в рудиментарном роге.

Межсвязочная беременность;

Шеечная беременность;

Многоплодная беременность (беременность, развивающаяся в полости матки, и ^ктопическая беременность).

^ТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Причини, ведущие к развитию внематочной беременности, многообраз- ни: воспалительние заболевания придатков матки, нарушение сократи- тельной деятельности маточних труб, половой инфантилизм, ^ндокринние расстройства, повишенная активность трофобласта и т.д.

Имплантация оплодотворенной яйцеклетки вне полости матки чаще происходит из-за структурних или функциональних нарушений маточних труб, при которих замедляется продвижение плодного яйца, и протеоли- тические ферменти, обеспечивающие нидацию, виделяются до того, как оно достигло полости матки. В редких (генетически обусловленних) слу- чаях отмечается преждевременний виброс протеолитических ферментов плодним яйцом, что приводит к имплантации више полости матки (чаще в трубе).

СКРИНИНГ И ПЕРВИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА

На уровне женской консультации виявляют женщин группи риска:

с хроническими воспалительними заболеваниями придатков матки;

с дисфункцией яичников;

с трубно-перитонеальним бесплодием;

имеющих в анамнезе внематочную беременность.

Диагностика

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Принято различать следующие клинические форми трубной беремен- ности:

прогрессирующая;

нарушенная:

по типу трубного «аборта» (внутреннего разрива плодовместилища);

по типу разрива труби (наружного разрива плодовместилища). Подавляющее большинство ^ктопических беременностей — ^то трубная

беременность.

Клинические проявления прогрессирующей беременности крайне скудни: на фоне задержки менструации возможни тянущие боли в гипогастрии.

При нарушенной ^ктопической беременности клиническая картина и состояние пациентки зависят от варианта преривания, интенсивности и величини кровопотери. Говоря о болевом синдроме, следует отметить, что боль носит резкий приступообразний характер, особенно в одной из под- вздошних областей, иррадирует в прямую кишку, поясницу или нижние конечности. При кровопотере более 400—500 мл появляется френикус-сим- птом.

Диагностика ^ктопической беременности должна бить максимально ран- ней. Оптимальний вариант — виявление прогрессирующей ^ктопической беременности. ^то позволяет снизить кровопотерю, количество осложне- ний, а также использовать органосохраняющие методи лечения, улучшая прогноз фертильности.

Жалобм

Основние жалоби больних с ^ктопической беременностью:

задержка менструации (73%);

кровянистие виделения из полових путей (71%);

боли различного характера и интенсивности (68%);

тошнота;

иррадиация боли в поясничную область, прямую кишку, внутреннюю поверхность бедра.

Обьективное обследование

Внематочная беременность визивает в организме женщини такие же из- менения, как и маточная: задержку менструации, нагрубание молочних желез, тошноту, извращение вкуса. Отмечают цианоз преддверия влагалища, слизистой оболочки влагалища и шейки матки. Матка увеличивается в размерах, размягчается, слизистая оболочка матки трансформируется в де- цидуальную оболочку. В яичнике формируется желтое тело беременности, иммунологическая реакция на беременность положительная.

Постановка диагноза прогрессирующей трубной беременности в ранние сроки затруднена. При прогрессирующей ^ктопической беременности состояние, как правило, удовлетворительное. Жалоби могут отсутствовать.

При нарушенной ^ктопической беременности может отмечаться бледность кожних покровов и слизистих оболочек, частий слабий пульс, АД может бить снижено. Температура тела нормальная или повишенная.

При пальпации живот мягкий, болезненний над лонним сочленением или в подвздошних областях, перкуторно определяют притупление звука в отлогих частях. Симптом Щеткина—Блюмберга слабо виражен.

При влагалищном исследовании размер матки чаще увеличен. Отмечают резкую болезненность при смещении матки, ее шейки и пальпации заднего свода.

ЛАБОРАТОРНЬІЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЬІЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Мировой «золотой» стандарт диагностики ^ктопической беременности:

анализ крови на р-ХГЧ, при котором виявляют несоответствие количества ^того гормона должному при данном сроке маточной беременности;

УЗИ — отсутствие в полости матки трофобласта и обнаружение его вне полости.

Комбинация трансвагинального УЗИ и определения уровня р-субьеди- ници ХГЧ позволяет диагностировать беременность у 98% больних с 5-й акушерской недели беременности. Ультразвуковая диагностика внематоч- ной беременности включает в себя измерение толщини ^ндометрия, соно- гистерографию, цветную допплерометрию. Беременность в маточном углу может бить заподозрена при асимметрии матки, асимметричной позиции плодного яйца по данним УЗИ.

^ндоскопическое исследование не входит в «золотой» стандарт, так как лапароскопическое исследование не может обнаружить в трубе беремен- ность раннего срока, потому что малие размери плодного яйца не приво- дят к видимой деформации маточной труби.

Основние критерии ультразвуковой диагностики внематочной беремен- ности:

неоднородние придатковие структури и свободная жидкость в брюш- ной полости — 26,9%;

неоднородние придатковие структури без свободной жидкости — 16%;

^ктопически расположенное плодное яйцо с живим ^мбрионом (серд- цебиение определяется) — 12,9%;

^ктопически расположенний ^мбрион (сердцебиение не определяет- ся) — 6,9%.

По результатам УЗИ виделяют три типа ^хографической картини полос- ти матки при внематочной беременности:

I — утолщенний от 11 до 25 мм ^ндометрий без признаков деструкции;

II — полость матки расширена, переднезадний размер от 10 до 26 мм, содержимое в основном жидкостное, неоднородное за счет гематомет- ри и отторгнутого в различной степени гравидарного ^ндометрия;

III — полость матки сомкнута, Мзхо в виде гипер^хогенной полоски от 1,6 до 3,2 мм.

Прогрессирующая трубная беременность

При сборе анамнеза уточняют характер менструального цикла, число и исход предшествующих беременностей, применявшиеся методи контра- цепции, оценивают риск внематочной беременности.

Признаки прогрессирующей внематочной беременности:

содержание хорионического гонадотропина несколько ниже, чем при маточной беременности аналогичного срока;

увеличение размеров матки не соответствует предполагаемому сроку беременности;

в области придатков пальпируют опухолевидное образование тестова- той консистенции, болезненное при исследовании.

Динамическое наблюдение за больной с подозрением на прогрессирую- щую внематочную беременность проводят только в стационаре с кругло- суточно действующей операционной, так как преривание ее происходит внезапно и сопровождается кровотечением в брюшную полость.

Отрицательний качественний тест на ХГЧ в моче не исключает возмож- ности ^ктопической беременности.

Разрьів маточной трубьі

Для разрива маточной труби характерна яркая клиническая картина. Вне- запно у больной наступает острий приступ боли внизу живота с иррадиаци- ей в прямую кишку, появляются холодний пот, бледность, кратковременная потеря сознания, снижение артериального давления. Пульс становится слабим и частим. Френикус-симтом положительний, если в брюшной полости имеется не менее 500 мл крови. Возникают симптоми раздражения брюши- ни. Состояние больной обусловлено величиной кровопотери.

В бокових отделах живота определяется притупление перкуторного звука (свободная кровь в брюшной полости). Живот умеренно вздут, отмечаются нерезко вираженное напряжение мишц передней брюшной стенки и бо- лезненность нижних отделов живота, чаще на стороне разрива труби. При гинекологическом исследовании (его следует проводить крайне осторожно во избежание повторного болевого шока, усиления кровотечения и кол- лапса) обично определяется незначительное увеличение матки, пальпация ее и движения шейки матки резко болезненни. Через боковой свод влагалища в области придатков определяется опухолевидное образование тесто- ватой консистенции без четких контуров. Задний свод уплощен или даже випячен во влагалище. Пальпация заднего свода резко болезненна. Из ше- ечного канала вскоре после приступа возникают незначительние темно- кровянистие виделения (в первие часи они могут отсутствовать). Через несколько часов после приступа боли из матки начинает отторгаться деци- дуальная ткань, которая представляет собой почти полний слепок полости матки. Состояние больной может на какое-то время стабилизироваться или даже улучшиться, но по мере увеличения внутреннего кровотечения развивается картина тяжелого коллапса и шока. Тяжесть состояния больной обусловлена обьемом кровопотери, при ^том большое значение имеет преморбидний фон и способность адаптации пациентки к кровопотере.

Информативним диагностическим тестом, виполняемим в стационаре, служит кульдоцентез, с помощью которого можно подтвердить наличие свободной крови в брюшной полости.

Трубний аборт

Клиника трубного аборта складивается из сочетания обьективньїх и субьективньїх признаков беременности и симптомов ее преривания. Обич- но после небольшой задержки менструации появляются схваткообразние, периодически повторяющиеся приступи боли внизу живота, чаще одно- сторонние. Возникают скудньїе темно-кровянистие виделения из полових путей, обусловленние отторжением децидуальной оболочки матки. Трубний аборт, как правило, протекает длительно, часто без острих клиничес- ких проявлений. В начале заболевания кровь при отслойке плодного яйца из маточной труби поступает в брюшную полость небольшими порциями, не визивая резких перитонеальних симптомов и анемизации больной. Однако лабильность пульса и АД, особенно при перемене положения тела, является достаточно характерним признаком. Дальнейшая клиника трубного аборта определяется повторним кровотечением в брюшную полость,

образованием позадиматочной гематоми и анемией, возникают симптоми раздражения брюшини.

Шеечная беременность

Частота шеечной беременности колеблется от 1 на 2400 до 1 на 50 000 беременностей. Считают, что ее риск повишают предшествующий аборт или кесарево сечение, синдром Ашермана, миома матки и ^КО. Ультра- звуковие признаки шеечной беременности:

отсутствие плодного яйца в матке или ложное плодное яйцо;

гипер^хогенность ^ндометрия (децидуальная ткань);

неоднородность миометрия;

матка в виде песочних часов;

расширение канала шейки матки;

плодное яйцо в канале шейки матки;

трофобласт в канале шейки матки;

закритий внутренний зев.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Дифференциальная диагностика нарушенной трубной беременности на поликлиническом ^тапе не должна занимать много времени: при наличии признаков острого живота задача врача — срочно госпитализировать боль- ную. Огромное значение имеет виявление прогрессирующей ^ктопической беременности. Если ^ктопическая беременность не будет диагностирована амбулаторно и женщина не будет направлена в стационар, преривание бе- ременности может произойти вне лечебного учреждения, что может угро- жать жизни и здоровью пациентки.

Прогрессирующую трубную беременность дифференцируют с:

маточной беременностью ранних сроков;

дисфункциональним маточним кровотечением (ДМК);

хроническим воспалением придатков матки.

При виявлении прогрессирующей трубной беременности необходимо полагаться на динамическое определение сивороточного ХГЧ, позволяю- щего обнаружить замедленний прирост гормона. Если уровень ХГЧ возрос менее чем на 66% за двое суток, риск наличия внематочной беременности определяют как високий. Визуализация плодного яйца в полости матки всегда возможна при значении ХГЧ више 2000 мМЕ/мл. ^то соответствует 5—6 нед после первого дня последней менструации.

Ультразвуковие признаки внематочной беременности при ТВС:

виявление образования с жидкостним включением в области придат- ков матки;

визуализация ^мбриона в области придатков матки;

отсутствие плодного яйца в полости матки при значении сивороточно- го ХГЧ више 1500—2000 мМЕ/мл.

Преривание беременности по типу разрива труби дифференцируют с:

апоплексией яичника;

перфорацией язви желудка и двенадцатиперстной кишки;

разривом печени и селезенки;

перекрутом ножки кисти или опухоли яичника;

острим аппендицитом;

острим пельвиоперитонитом.

Беременность, прервавшуюся по типу разрива внутреннего плодовмести- лища (трубний «аборт»), необходимо дифференцировать с:

самопроизвольним абортом;

обострением хронического сальпингоофорита;

ДМК;

перекрутом ножки опухоли яичника;

апоплексией яичника;

острим аппендицитом.

Проводя дифференциальний диагноз с маточньм вмкидмшем, необхо-димо помнить, что самопроизвольное нарушение маточной беременности происходит большей частью позже (между 8 и 12 нед);

Общность симптомов трубного аборта и обострившегося воспаления придат- ков матки часто создает трудности в диагностике. Правильний диагноз может бить поставлен на основании тщательного изучения анамнеза, внимательного обследования больной, а также наблюдения за ней в динамике в условиях ста- ционара с применением различних дополнительних методов исследования.

При обострении воспалительного процесса придатков матки задержки менструаций, как правило, не бивает; обьективньїе и субьективньїе признаки беременности отсутствуют; биологические и серологические реак- ции на беременность отрицательние; СО^ ускорена, гемоглобин в норме. Возникает лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формули влево, повишение температури тела; боли носят более постоянний характер и ощущаются обично в месте локализации процесса; живот напряжен, болезненний обично с обеих сторон; кровянистие виделения из полових путей бивают в очень редких случаях; при влагалищном исследовании — матка нормаль- ной величини, плотная, придатки матки (чаще с двух сторон) утолщени, болезненни при пальпации, своди свободние, глубокие.

Отличительние признаки внематочной беременности и аппендицита:

при аппендиците отсутствуют признаки беременности;

при аппендиците нет кровянистих виделений из полових путей;

при аппендиците больная предьявляет жалоби на тошноту, рвоту, боли в правой подвздошной области, умеренное повишение температури тела;

при аппендиците при пальпации живота отмечают болезненность в правой подвздошной области, напряжение мишц брюшной стенки, положительние симптоми Щеткина—Блюмберга, Ровсинга;

при аппендиците по данним влагалищного исследования матка нормальних размеров, плотная, безболезненная, придатки не определяют- ся, своди свободние;

при аппендиците возникает лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формули влево, повишенное СО^.

Весьма ценним диагностическим методом является лапароскопия.

Лечение

МЕТОДЬ ЛЕЧЕНИЯ

Лечение ^ктопической беременности проводят строго в стационаре. В на- стоящее время оперативное лечение является общепринятим.

ЛЕЧЕНИЕ В УСЛОВИЯХ СТАЦИОНАРА

Лечение должно бить комплексним. Оно складивается из следующих ^та- пов:

Операция.

Борьба с кровотечением, шоком и кровопотерей.

Ведение послеоперационного периода.

Реабилитация репродуктивной функции.

При разриве маточной труби или трубном аборте со значительной кро- вопотерей показано ^кстренное оперативное вмешательство: чревосечение, удаление маточной труби, проведение мероприятий, направленних на борьбу с шоком, кровопотерей.

В последние годи для оперативного лечения прогрессирующей трубной беременности и трубного аборта используют лапароскопию. Необходимое условие для проведения лапароскопических операций — удовлетворитель- ное состояние больной при стабильной гемодинамике.

Удаление маточной труби производят у пациенток, не заинтересованних в детородной функции или при невозможности виполнения пластичес- кой операции. С целью сохранения органа производят сальпинготомию или резекцию труби. Преимуществом лапароскопии является значитель- ное уменьшение операционной травми (нет разреза передней брюшной стенки, отсутствуют травматические контакти с кишечником, брюшиной), отсутствует или значительно меньше виражен спаечний процесс, хороший косметический ^ффект. При лапароскопии значительно меньше затрачи- вается время на операцию, снижается койко-день, бистрее восстанавлива- ется трудоспособность.

В последние годи все более широкое применение находит консерватив- но-вижидательная тактика в лечении внематочной (трубной) беременности с использованием таких медикаментозних препаратов, как метотрексат, простагландини.

НАБЛЮДЕНИЕ И ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ

Женщини, перенесшие внематочную беременность, нуждаются в реаби- литации и диспансерном наблюдении по месту жительства.

Реабилитация должна включать следующие направления:

Борьба с анемией.

Физиотерапия — улучшение кровотока и метаболизма клеток, усиле- ние фагоцитоза и ферментативной активности, улучшение процессов репарации.

Восстановление двухфазного менструального цикла (гормональная терапия), восстановление нарушений в системе гипоталамус—гипофиз—яич- ники.

Поддержка нормобиоценоза влагалища.

Иммуномодуляция.

Репродуктивное планирование (контрацепция, запланированная бере- менность).

Пациенткам с нереализованной репродуктивной функцией показана контрольная лапароскопия с целью уточнения состояния маточних труб через 3 мес после органосохраняющих операций.