Глава 10Физиология периода новорожденное™

Что понимают под периодом новорожденности? А17

С момента рождения и перевязки пуповиньї связь ребенка с матерью не прекращается, начинается ^тап адаптации ребенка к условиям внешней средьі.

Какие новорожденньїе считаются доношенньїми, недоношенньїми, переношенньїми?

Новорожденньїх подразделяют на доношенньїх, недоношенньїх и перено - шенньх в зависимости от продолжительности беременности у матери. Доношенньїй — ребенок, родившийся при сроке беременности 37-42 нед.

Недоношенньїми считают детей, родившихся на 28-37-й неделе гес- тации, имеющих признаки, соответствующие конкретному сроку внут- риутробного развития. У большинства недоношенньїх детей масса тела от 1000 до 2500 г, длина 38-47 см, окружность головь 26-34 см, груди 24-33 см. Вьіделяют четьіре степени недоношенности. Ребенка, кото - рьій родился живьім при гестационном сроке 22-28 нед и прожил 168 ч, регистрируют как недоношенного. Частота рождения недоношенньїх детей составляет 5-13%. Масса тела плода не может бьіть критерием не - доношенности. Для всех детей, родившихся с массой тела менее 2500 г, ВОЗ рекомендует использовать термин «низкий вес при рождении».

Переношенньїй новорожденньїй — ребенок, родившийся после 42-й недели беременности. В зависимости от вьіраженности признаков тро - фических нарушений вьіделяют три стадии, известньїе в литературе как синдром Клиффорда. Частота рождения таких детей вариабельна.

Как оценить физическое развитие новорожденного?

Для оценки физического развития новорожденного используют сред - ние статистические показатели основньїх параметров (массьі и длиньї тела, окружности головьі и груди, отношение массьі тела к длине) в со - поставлении с гестационноьім возрастом. Согласно статистическим данньїм, показатели в пределах М±2о или Рщ-Рдо (где М — среднее значение параметра; ст— среднеквадратичное отклонение; Р, 0 — десятая перцентиль; Р90 — девяностая перцентиль) считают нормальньїми для данного гестациоиного возраста.

Какие еще группь новорожденньх вьделяют?

Новорожденньїе с нормальньїм физическим развитием для данно- го гестационного возраста.

Новорожденньїе с крупной массой тела.

Новорожденньїе с низкой массой тела по отношению к гестацион - ному возрасту или новорожденньїе с задержкой внутриутробного развития, которая может бьіть в разньїх клинических вариантах: гипоп- ластическом, диспластическом и гипотрофическом. Гипотрофический вариант задержки развития плода — отставание в массе тела при нор- мальной длине. Гипопластический — дети имеют относительно пропор- циональное уменьшение всех параметров физического развития на 2а и более и признаки незрелости. Диспластический вариант — нарушение телосложения, дис^мбриогенетические стигмьі и пороки развития. Обьічно ^то проявление хромосомной либо геномной аномалии или внутриутробньїх инфекций.

Зрелость как проявление задержки внутритуробного развития ново - рожденного определяют по совокупности клинических, морфологиче- ских и функциональньїх параметров по отношению к гестационному возрасту. «Во все возрастньїе периодьі, начиная с зиготьі, организм яв- ляется совершенньїм и зрельїм в той мере, в которой особенности его физиологических отправлений адаптивно соответствуют его календарному возрасту и той среде, с которой он должен взаимодействовать в со - ответствии с возрастом» (Аршавский И.А., 1979).

Что характерно для периода новорожденности?

Период новорожденности, или неонатальньїй, начинается с момента рождения ребенка, первого вдоха и перевязки пуповиньї. Первьіе мину - ть и дни жизни характеризуются реакциями адаптации систем и орга- нов к новьім условиям окружающей средьі. Адаптация ребенка протека- ет благополучно при продолжающейся тесной физической, иммуно - биологической и психо^моциональной связи с мамой.

Каковь особенности адаптации новорожденного после рождения?

Для периода новорожденности характернь реакции приспособления органов и систем ребенка в процессе родов к новьім, внеутробньїм уело - виям жизни и у всех детей характеризуются транзиторньїми (погранич- ньіми) состояниями.

Как происходит перестройка кровообращения

после пережатия пуповиньї? : ~

Пережатие пуповиньї и вьіключение плацентарного кровотока приво - дит к перестройке кровообращения у ребенка — закрьітию шести фе - тальньїх коммуникаций. С началом самостоятельного дьіхания крово- ток через легкие увеличивается в 5-10 раз по сравнению с внутриутроб- ньім периодом. Соответственно возрастает возврат крови в левое пред- сердие, где, как и в аорте, повьішается давление. Вьісокое давление в ле - вой половине сердца способствует захлопьіванию заслонки овального окна, закрьітию артериального (боталлова) протока вследствие суже - ния его просвета. Шунтирование крови слева направо (из аортьі в ле - гочную артерию) может сохраняться до 4 дней жизни и клинически проявляться шумом.

Как происходить подготовка дьіхательной системь? ->/р

Легкие плода заполнень жидкостью, которая продуцируется клетками дьіхательного ^пителия. С момента развития родовой деятельности на- чинается подготовка к расправлению легких: происходит механическое сдавливание грудной клетки и вьітеснение фетальной жидкости. Под воздействием первого вдоха и рефлекторного сокращения дьіхательньїх мьішц (в большей степени диафрагмьі) в грудной клетке создается от- рицательное давление, способствующее засасьіванию атмосферного

воздуха в дьіхательньїе пути. В механизме расправления легких боль - шое значение имеет сосудистьій компонент. Заполнение кровьіо легоч- ньіх сосудов приводит к медленному расширению мелких ветвей легоч- ной артерии и заканчивается к 4-5-му дням жизни. В ^тот период про - исходит созревание альвеол и а^рогематического барьера.

В 1-ю неделю жизни у новорожденного частота дьіханий колеблется от 30 до 60 в минуту и зависит от функционального состояния органов и систем и особенностей метаболизма.

Каковьі основньїе условия адаптации пищеварительной системьі после рождения?

Пищеварительная система перестраивается путем смень гемоамнио- трофического питания на лактотрофное.

Какие особенности метаболической адаптации новорожденньїх?

В 1-ю неделю жизни развивается физиологический ацидоз и снижение напряжения кислорода в крови, изменяются глюкоза и липидь крови. В качестве источников ^нергии в ^тот момент используются вьісокие концентрации не^стерифицированншх жирньїх кислот за счет метабо - лических процессов в жировой ткани и распада гликогена в печени. Пограничньїе состояния адаптации к внеутробной жизни возникают у каждого новорожденного и завершаются к концу неонатального возрас- та (28 дней жизни). В первьіе 168 ч жизни (ранний неонатальньїй период) вьіделяют фазьі адаптации: 30 мин жизни — острая респираторно-гемо- динамическая адаптация; 1—6-й час — синхронизация основньїх функ- циональньїх систем; 3-4-й день жизни — напряжение метаболической адаптации в связи с переходом на лактотрофное питание, а также про - должение (возникновение новой) иммунобиологической связи между матерью и ребенком (расширение зрачков, активное сосание груди и др.). Несмотря на вьісокий уровень материнско -плацентарньїх гормо- нов (прогестерона, ^страдиола, ^стриола, гонадотропина, плацентарно - го лактогена, интерстициальньїх гормонов, адреналина, адьдостерона), участвующих в адаптации новорожденного, в первьіе часьі и дни жизни у всех детей наблюдают транзиторную гиперфункцию желез внутрен - ней секреции (гипофиза, надпочечников, щитовидной железьі) как яв - ление собственной метаболической адаптации.

Что такое желтуха новорожденньїх? -А]

^то физиологическое состояние, обусловленное накоплением в крови и тканях ребенка на 2-3-й день жизни свободной фракции билирубина, тронного к жировой ткани, которая образуется при распаде фетального гемоглобина.

Какова продолжительность физиологической желтухи новорожденньїх?

Исчезновение желтухи происходит от 7-го дня жизни до завершения неонатального периода. У незрельїх и маловесньїх детей интенсивность желтухи более вьіражена, и она исчезает медленнее.

Какие изменения претерпевает остаток пуповиньї?

Остаток пуповиньї мумифицируется и отпадает к концу 3 -го дня или 1-й недели жизни. Отторжение культи пуповиньї и ^пителизация пупочной ранки зависят от регенераторньїх способностей организма ре - бенка и методики обработки культи пуповиньї. В настоящее время ши- роко применяют методику хирургического отсечения пуповинного ос- татка после 12 ч жизни ребенка. Нецелесообразно при хирургическом отсечении пуповиньї применять различньїе дезифицирующие и проти - вовоспалительньїе средства.

Можно не применять хирургическое отсечение пуповинного остат- ка. Культю пуповиньї обрабатьівают ежедневно 95% раствором ^танола, а затем 5% раствором перманганата калия, не трогают кожу около пу- почного кольца, не применяют повязки. Перед каждой обработкой пу- повинного остатка или пупочной ранки врач и медицинская сестра мо - ют руки с мьілом и обрабатьівают их 95% раствором ^танола. Ребенок может бьіть вьіписан из родильного стационара домой с не отпавшим пуповинньїм остатком.

После отпадения пуповиньї пупочную ранку обрабатьівают ежеднев- но последовательно: закапьівают 3% раствор перекиси водорода, туши - руют ранку тампоном с 95% раствором ^танола и 5% раствором перманганата калия, не трогая кожу вокруг пупка.

Каковь особенности нервной системь новорожденного?

Адаптация нервной системь сразу же после рождения протекает тяже - ло в виде «сенсорной атаки» на температуру окружающей средьі, свет, звуки, гравитацию и болевьіе нагрузки в родах.

Какие рефлексь проверяют

у новорожденньх детей?

Педиатрьі проверяют ряд рефлексов для исследования функции ЦНС новорожденньх:

рефлекс Бабинского определяют штриховьіми раздражениями ко - жи подошвьі, в ответ на которьіе ребенок разгибает большой и сгибает остальньїе пальцьі;

хоботковьій рефлекс: ударьі пальцем по губам вьізьівают вьітяги- вание губ вперед ^лемент сосательного рефлекса);

рефлекс Робинсона: при прикосновении к ладони пальцем ребенок его обхватьівает с силой так, что ребенка можно приподнять;

рефлекс Моро: при ударе по кроватке, в которой находится ребе- нок, он раскрьівает руки, а затем сводит их;

рефлекс Бау^ра: в положении на животе давление ладонью на сто - пьі вьізьівает отталкивание ребенка и движение типа ползания.

Когда у новорожденного появляется легочное дьіхание?

Рождение активизирует состояние дьіхательного центра ЦНС. ^то от - носится к главньїм механизмам регуляции первого вдоха. Как правило, первьй вдох наступает через 15-70 с после рождения. Возможно, что основньїм фактором стимуляции первого вдоха служит резкое усиле - ние потока афферентньїх импульсов от рецепторов кожи, проприоре- цепторов, вестибулорецепторов к ретикулярной формации ствола моз- га, которая в свою очередь повьішает возбудимость нейронов дьіхатель - ного центра.

После первого вдоха в легких ребенка остается от 4 до 80 мл возду - ха. А^рации легких способствует увеличение сопротивления воздухо - носньїх путей во время вьідоха вследствие сужения голосовой щели, особенно при крике. ^то препятствует вьіходу воздуха из легких и спа- дению альвеол. Новорожденньїе всегда дьішат носом. В механизме расправления легочной ткани большое значение имеет сосудистьій ком - понент — заполнение кровью легочньїх сосудов и расширение мелких ветвей легочной артерии.

Какие причиньї замедленного расправления легочной ткани?

Замедленное расправление легких, вторичное спадение после первого вдоха нередко обусловлень нарушением созревания сурфактантной системьі или нарушением метаболизма поверхностно-активньїх фосфо- липидов.

Деятельность дьіхательного центра у новорожденньїх точно коорди- нируется с активностью центра сосания и глотания. Раннее прикладь - вание ребенка к груди матери и дача молозива служат необьічайно важ - ньіми моментами начала функционирования легочного дьіхания.

Каковьі особенности становления функции и патологии органов дьіхания?

Патологические нарушения в становлении и развитии дьіхательной системь относят к наиболее частой патологии в неонатальном возрасте, и они имеют различньїе причиньї: пороки развития с обструкцией дьіха- тельньїх путей и приобретенньїе состояния вследствие воздействия па - тологических состояний во внутриутробном периоде, в родах и воздей- ствии ятрогенньїх причин. Термином «синдром дьіхательньїх расстройств» (СДР) (респираторньїй дистресс-синдром, болезнь гиали- новьіх мембран) определяют количественньїй и качественньїй дефицит сурфактанта — поверхностно активного вещества, вьістилающего аль- веольї.

Что такое сурфактантная ситема?

Сурфактантная система, вьістилающая ^пителий бронхов и бронхиол, изменяет в них силу поверхностного натяжения во время вдоха и вьідо- ха. ^то саморегулирующаяся многокомпонентная система, в которой большое значение имеют дисдилимерьі, отличающиеся вьісоким содер- жанием ненасьіщенньїх жирньїх кислот. ^та система играет особую роль в расправлении и создании остаточной функциональной емкости легких, защищает альвеолярньїй ^пителий от повреждений и способ- ствует мукоцилиарному клиренсу. Она также обладает бактерицидной активностью, принимает участие в процессах микроциркуляции в легких и проницаемости стенок альвеол, препятствует отеку легких. Глюкокортикоидьі, тиреоидньїе гормоньї, адреналин и норадреналин стимулируют синтез сурфактантньїх протеинов. Переохлаждение (в том числе использование холодной кислородной смеси при ИВЛ), ади- доз, гиповолемия, гипогликемия, полицитемия и инфекции нарушают синтез сурфактанта. Степень тяжести дьіхательньїх нарушений опреде- ляют по шкале Сильвермана.

Органьї дьіхания не завершили в онтогенезе свое анатомо -гистоло- гическое развитие, что сказьівается на функции легких. От рождения до

8 лет в легких протекают два основньїх процесса: дифференцировка

бронхиального дерева и увеличение количества альвеол. Частота дьіха- ния у новорожденньх составляет от 40 до 60 в минуту. В спокойном состоянии обьем дьіхания равен 20-25 см3.

Каковь особенности сердечно-сосудистой системь новорожденньх?

Одновременно с прекращением плацентарного кровотока и первьім вдохом ребенка и наряду с расправлением альвеол расправляются и ка- пиллярь малого круга кровообращения, возникает резкое увеличение легочного кровотока. В течение часов и суток происходит постнаталь - ная адаптация гемодинамики новорожденного. К концу 1 -х суток у до- ношенньїх новорожденньх завершается перестройка малого круга кро - вообращения и функциональное закрьітие артериального протока. Ве- нозньїй проток полностью закрьівается через 3 -7 дней после рождения. Овальное отверстие перестает функционировать в связи с повьішенньїм давлением в левом предсердии. Могут удлиняться сроки закрьітия шун - тов и прогрессировать легочная гипертензия. При открьітом артериаль - ном протоке наблюдают шунт слева направо — сброс крови из большо - го в мальїй круг кровообращения, или так назьіваемьій «синдром пер - систирующего фетального кровотока». При продолжающемся синдро - ме персистирующего фетального кровотока у новорожденного р азвива- ются полиорганньїе нарушения.

Какова частота сердечньїх сокращений и параметрьі артериального давления?

Мьішечная ткань сердца и ^ластичная ткань клапанов и сосудов недос - таточно развитьі. В результате интенсивного обмена веществ, особен- ностей сократительной функции миокарда и меньшего влияния блуж- дающего нерва частота сердечньїх сокращений у новорожденньїх сос- тавляет 120-140 в минуту. Максимальное артериальное давление 70-80, минимальное — 30-40 мм рт.ст.

Что служит причиной сердечной недостаточности?

К характерньїм особенностям относят метаболические кардиомиопатии новорожденньїх, которьіе развиваются вследствие гипоксии, ацидоза, гипогликемии и полицитемии. Они проявляются снижением систоли - ческой сократимости и диастолического расслабления сердца и сердеч- ной недостаточностью. Врожденньїе пороки и мальїе аномалии сердеч- но-сосудистой системьі во всех странах мира занимают лидирующее второе место среди всей врожденной патологии.

Какие особенности гемопо^за и гемостаза у новорожденньїх?

Количество крови у новорожденньїх 0,5 л, но на единицу массьі тела ее больше, чем у взросльїх. Количество гемоглобина 210-215 г/л, число ^ритроцитов 5,7хЮ9/л, СО^ 2,5 мм/ч, лейкоцитьі составляют 12,9-30Х103/л. При рождении ребенка происходит процесс сменьї пластов кроветворения и синтеза гемоглобина с фетального на взрос- льій тип: повьішается ^ритропо^з и развивается транзиторная гиперби- лирубинемия. Одновременно отмечают активацию лимфоцитопо^за из-за резкого напряжения иммунной системь при микробной колони - зации. Гематологический статус зависит от состояния матери во время беременности, ее питания, особенностей течения беременности и др. После рождения ребенка увеличиваются уровень гемоглобина и гема - токрит. Во многом ^то зависит от обьема плацентарной трансфузии (положение ребенка после рождения по отношению к плаценте и сроках перевязки пуповиньї) и активации ^ритропо^за, в том числе ^кстраме- дуллярного. В ^ритроцитах новорожденного доминирует фетальньїй ге - моглобин.

Что способствует геморрагической болезни новорожденньх?

В системе гемостаза в связи с поступлением в родах в кровь тромбо - пластических веществ наблюдают транзиторную активацию фибрино - лиза, недостаточность витамин-К-зависимьіх факторов свертьівания крови, низкую агрегационную активность тромбоцитов, что может приводить к возникновению геморрагической болезни новорожденного.

Каковь особенности развития органов пищеварения у новорожденньх?

Рот ребенка — ^то сосательньїй аппарат. Способность сосания — рефлекторньїй акт, центр которого заложен в продолговатом мозге. Он должен бьіть активно стимулирован прикладьіванием к груди в первьіе минуть жизни. У новорожденньх гемоамниогрофньїй тип питания меняется на лактотрофньїй, гидролиз питательньїх веществ молока осу - ществляет пристеночное пищеварение. В ^том возрасте велика роль ау- толитического переваривания питательньїх веществ молока самими ферментами молока. Молозиво, вьіделяемое в первьіе 2-3 дня жизни, отличается от зрелого молока большим содержанием белков, незамени - мьіх аминокислот и меньшим содержанием углеводов и жиров.

Какова роль желудочно-кишечного тракта в формировании ^ндомикро^кологической системь ребенка?

Желудочно-кишечньїй тракт, помимо нутритивной функции, вьіполня - ет очень важную роль ^ндомикро^кологической системьі: становление

локального и системного иммунитета и основного резервуара микроор- ганизмов, в том числе облигатньїх. Обеспечение новорожденного неп - рерьівньїм ^нтеральншм вскармливанием нативньїм молоком матери создает главньїе условия для нормального пищеварительного процесса и адекватньїх иммунньїх реакций. Молоко матери имеет уникальньїй состав белков, жиров, углеводов и минералов, необходимьіх ее мальїшу. Но помимо ^того грудное молоко является «живой субстанцией», со - держит почти столько же живьіх клеток, как и кровь: секреторньїй им- муноглобулин А, Т- и В-лимфоцитьі, макрофаги, нейтрофильї; фермен- ть — лактоферрин, лизоцим, липазу, щелочную фосфотазу, протеазу, амилазу, каталазу, гистаминазу; простогландиньї, аминосахаразу и мно- жество гормонов, обеспечивающих рост и развитие ребенка. Микроби- оценоз и локальньїй иммунитет пищеварительного тракта рассматрива- ют с позиций ^ндомикро^кологической системьі, становление которой в раннем неонатальном периоде определяет развитие и состояние здо- ровья ребенка.

Какой характер имеет стул ребенка в период новорожденности?

В первьіе 2 дня после родов у ребенка вьіделяется первородньїй стул — меконий, которьій представляет собой секрет зародьішевого ^пителия пищеварительного тракта. Переход к испражнениям, характерньїм для детей на грудном вскармливании, происходит иа 2-3-и сутки после рождения. Пищеварительньїй тракт заселяется бактериями родовьіх путей матери, среди них преобладают лактобацилльї, которьіе становят- ся облигатной флорой верхних отделов пищеварительного тракта. Лак - тобацилльї определяют формирование локального иммунитета пищева- рительного тракта, вьіполняют кислотообразующую и витаминообразу- ющую функции, участвуют в утилизации лактозьі. Кисльїй запах стула новорожденньїх прежде всего связан с лактобациллами. Бактерии, обусловливающие характер стула, попадают в пищеварительньїй тракт с молочньїх желез матери. В связи с ^тим нецелесообразно перед корм - лением проводить обработку молочньїх желез дезинфектантами. Харак - тер стула нарушается при патологической контаминации условно -пато- генньїми микроорганизмами, в том числе — госпитальньїми штаммами (применение сосок, бутьілочек, длительное пребьівание в стационаре).

Каковьі основньїе принципьі ведения детей

в периоде новорожденности?

Основньїе принципьі ведения новорожденньїх заключаются в создании условий для раннего прикладьівания к груди (в первьіе 20 мин жизни) или гарантированной дотации молозива детям в тяжелом состоянии, постоянного пребьівания с мамой и исключительного вскармливания грудньїм молоком независимо от условий рождения и состояния ребен - ка при рождении, а также ранней вьіписки из родильного стационара (3-4-й день).

Предусмотрено динамическое наблюдение новорожденного врачом- неонатологом и медицинской сестрой. Мам обучают основам формиро- вания здоровья ребенка с рождения. По медицинским показаниям со стороньї матери и ребенка вьіхаживание и лечение осуществляют меди - цинские сестрьі. Уход за новорожденньїм в родильном отделении вклю- чает: ежедневньїй утренний туалет, термометрию, взвешивание, открьі- тое пеленание, надевание на голову шапочки, подмьівание после моче - испускания и дефекации проточной теплой водой спереди назад, ежедневньїй осмотр врача и оценку состояния пупочного остатка (кольца), проведение профилактической вакцинации (вакцина БЦЖ и против ге - патита В) и скрининга на врожденную и наследственную патологию.

С 2006 г. в России проводят обязательньїй скрининг на наличие фе- нилкетонурии, врожденного гипотиреоза и глухотьі, галактогемию, му - ковисцидоз и адреногенитальньїй синдром. В родильном стационаре у доношенньїх новорожденньх на 4-е сутки, у недоношенньїх — на 7-е сутки осуществляют пропитьівание кровью тестовьіх диагностических бланков (при проколе пятки), которьіе направляют в первьіе 3 сут в ме - дико-генетичесую лабораторию для определения уровня гормонов и ферментов у ребенка.

Каков порядок приема новорожденного в послеродовье палать?

Медицинская сестра проверяет вместе с мамой данньїе, указанньїе на браслетах или медальоне ребенка и сверяет их с данньїми в истории ро - дов. Отмечает в истории развития новорожденного дату и время пос- тупления мамьі и ребенка в палату, его состояние. Обьясняет маме принципьі ухода и грудного вскармливания, осуществляет прикладьіва- ние новорожденного к груди и отмечает активность сосания.

Как врач-неонатолог осуществляет динамичное наблюдение за ребенком?

Неонатолог знакомится с роженицей во время нахождения ее в предро- довой палате и определяет возможную группу риска возникновения патологии плода и новорожденного для того, чтобьі подготовить усло- вия для первичньїх реанимационньїх мероприятий и присутствие реа- ниматолога на родах. Неонатолог по возможности принимает ребенка в родах и производит первичную запись в истории развития новорож- денного о состоянии при рождении, определяет первичньїй диагноз и тактику ведения ребенка. Важньїй момент врачебного осмотра — гаран- тированное вьіполнение условий физиологической контаминации но - ворожденного микрофлорой матери и раннего исключительно грудно - го вскармливания, а также определение временньїх противопоказаний вместе с врачом-акушером, наблюдающим маму, к совместному пребьі - ванию мамьі и ребенка в палате. Врач ежедневно осматривает ребенка до вьіписки из родильного стационара и передает в детскую консульта- цию все особенности внутриутробного и раннего неонатального пери - ода ребенка.

На что врач должен обращать внимание во время ежедневного осмотра детей?

Во время ежедневного осмотра врач обращает внимание на следующие показатели:

общее состояние и активность ребенка, правильность сосания и прикладьівания ребенка к груди;

состояние кожньїх покровов и видимьіх слизистьіх оболочек;

неврологический статус и его динамика;

наличие или отсутствие патологии со стороньї всех органов и сис-

тем;

изменение температурьі и массьі тела;

состояние пуповинного остатка и определение показаний к хирур -

гической обработке;

характер стула и мочеиспускания;

навьїки мамьі в уходе за ребенком, пеленании и вскармливании.

Что включает клиническая оценка развития и состояния здоровья ребенка?

Врачебная клиническая оценка развития и состояния ребенка вклю - чает:

внешний осмотр для вьіявления признаков нарушения внутриут- робного развития, определения пропорций тела, коммуникабельности и реакций ребенка, состояния кожи, двигательной активности и позьі;

определение признаков морфологического и функционального со - ответствия гестационному возрасту;

характер стула и мочеиспускания;

осмотр и оценка состояния по системам и органам (голова, шея, грудная клетка, живот, половьіе органьї, поясничная область, пупочное кольцо, ягодицьі, тазобедренньїе суставьі;

неврологический осмотр.

Когда и как производят туалет новорожденньїх? А?1

Перед обработкой и пеленанием новорожденного медицинский персо - нал и мама должньї мьіть руки, намьіливая их двукратно. При уходе за

новорожденньїм используют стерильное или одноразовое белье. Инструментьі и изделия медицинского назначения, применяемьіе для ухода за новорожденньїм, подлежат дезинфекции, а затем стерилиза- ции. Они могут бьіть одноразового назначения. Медицинскому персо- налу неонатальньїх отделений запрещается работать с длинньїми ногтя - ми, покрьітьіми лаком, в кольцах и часах.

При переводе ребенка с мамой из родильного зала в послеродовое отделение можно дополнительно провести туалет кожи — раститель- ньім маслом снимают остатки сьіровидной смазки в естественньїх складках кожи. При загрязнении головьі ее моют с мьілом теплой проточной водой и вьітирают пеленкой. Ежедневньїй туалет ребенка проводят утром после измерения температурьі тела. Ребенка умьівают проточной водой. Для обработки глаз, кожи, носа и ушей используют тампоньї, смоченньїе в растворе перманганата калия (1:10 ООО). Ягоди - цьі и промежность моют детским мьілом под проточной водой.

Как осуществляют уход за пуповинньм остатком? д/рОі

Обработку культи пуповиньї и пупочной ранки проводит врач-педиатр. Перед обработкой руки двукратно моют с мьілом проточной водой и об- рабатьівают 95% раствором ^танола. Ведение пуповинного остатка осу - ществляют открьітьім способом. Ежедневно пуповинньїй остаток и ко - жу вокруг него обрабатьівают 95% раствором отанола, а затем только ос - таток 5% раствором перманганата калия. При отпадении пуповинного остатка ранку последовательно обрабатьівают 3% раствором перекиси водорода, раствором ^танола и раствором перманганата калия.

В настоящее время широко используют методику хирургического отсечения пуповинного остатка после 12 ч жизни ребенка. Ребенок мо- жет бьіть вьіписан домой с пуповинньм остатком.

Какие правила асептики и антисептики необходимь при уходе за новорожденньм?

Перед дежурством персонал принимает душ, меняет одежду и моет ру- ки до локтя водой и щеткой с мьілом, затем обрабатьівает дезраствором. Руки моют с двукратньїм намьіливанием каждьій раз перед и после ос - мотра ребенка.

Как осуществляется вскармливание новорожденньїх?

В первьіе 20 мин после рождения каждьій новорожденньїй должен по - лучить нативное молозиво своей мамьі. Противопоказаниями к прикла- дьіванию к груди могут бьіть генерализованньїе инфекции матери, ког- да риск заражения бактериями превьішает защитньїе возможности ма- теринского молока (ВИЧ, туберкулез с бацилловьіделением). В осталь- ньіх случаях прикладьівание к груди матери не вьізьівает неблагоприят - ньіх реакций и осложнений как со стороньї матери, так и со стороньї ре - бенка. В случаях, когда ребенок не может самостоятельно взять грудь, ему закапьівают молозиво, сцеженное мамой в ложечку, на слизистьіе оболочки полости рта и носа. Детей даже с ^кстремально низкой массой тела ежедневно кормят нативньїм молоком матери возможньїм способом (через зонд капельно или медленно струйно, из «рожка»).

Для полноценного становления лактационной функции и рацио - нального вскармливания мама и ребенок постоянно находятся вместе и мальїша кормят по требованию, не реже 10-15 раз в сутки в первьіе дни жизни. Нельзя мьіть грудь перед прикладьіванием ребенка, поскольку на ареоле соска находятся биологические активньїе факторьі, участвую- щие в формировании ^ндо^кологических и пищеварительньїх функций организма. Медицинская сестра и врач участвуют в обучении мамьі осо- бенностям грудного вскармливания. Новорожденньїе дети не нуждают- ся в вьіпаивании, вода и другие растворьі для питья могут бьіть назначе - нь только по медицинским показания.

Когда новорожденного вьіписьівают из родильного отделения?

Ребенок должен покинуть отделение на 3-й день жизни. После ^того срока происходит патологическая контаминация госпитальньїми штам - мами микроорганизмов с возникновением угрозьі внутрибольничньїх инфекций. Если ребенок болен или недостаточно хорошо адаптируется в раннем неонатальном периоде, его в ^ти сроки переводят на вьіхажи - вание и лечение в неонатальньїе стационарьі детских больниц. Перед вьіпиской проводят тестьі на фенилкетонурию и врожденньїй гипотире- оз и при отсутствии противопоказаний ребенку делают вакцинацию против туберкулеза.

Что относится к современньїм здоровьесберегающим ненонатальньїм технологиям?

Современньїе перинатальньїе здоровьесберегающие технологии в ро - дильном доме обеспечивают физиологическую адаптацию и формиро - вание здоровья новорожденньїх. Физиологическую, иммунобиологи- ческую и психо^моциональную связь матери и ребенка не прерьівают до 1,5 лет постнатального развития ребенка. Формирование реакций фи - ^кологической адаптации новорожденного и последующее развитие младенца возможно только при условии совместного пребьівания мате - ри и ребенка в родильном стационаре. Сразу после рождения обеспечи - вают контакт матери и ребенка — после первичного отсечения пуповинного остатка ребенка вьікладьівают на живот матери и прикладьівают к груди.

Как проводятся гигиенические мероприятия молочньх желез?

На формирование защитньїх сил организма ребенка крайне негативно влияет обработка груди дезинфицирующими средствами или обмьіва- ния проточной водой с мьілом. На ареоле сосков вьірабатьівается (осо- бенно перед кормлением, когда мама сльїшит голос своего ребенка) огромное количество биологически активньїх и защитньїх факторов (лизоцима, иммуноглобулинов, бифидобактерий и т.д.), которьіе необ - ходимь для физиологического формирования локальной и общей сис- темьі иммунитета, микробиоценоза и пищеварительной функции. Гиги- енические мероприятия женщина должна проводить только после кормления ребенка, грудного вскармливания с первьіх минут жизни и в дальнейшем по требованию ребенка без определенного временного ин- тервала, включая ночь, исключая вьіпаивание растворами и назначение адаптированньїх смесей.

Как правильно кормить ребенка? щ •} *

Необходимо (по возможности) кормить ребенка только молоком его мамьі. Сохраняющаяся после родов прямая и обратная иммунобиологи- ческая связь опосредована через лактацию универсальньїм составом молока мамьі, идеально подходящим только ее мальїшу. Состав меняет- ся по часам и дням жизни новорожденного и идеально обеспечивает адаптацию нутритивньїх процессов и формирование собственной ^ко- логической системь ребенка. Нарушение адаптации новорожденного, как и его заболевание, влияют на изменение качественного состава мо - лока и повьішение его иммунологической активности. Несмотря на ма- льій обьем молозива в первьіе 3 дня после родов, при создании условий частого прикладьівания новорожденного к груди (не реже 10 -12 раз в сутки по его требованию) в период адаптации обеспечиваются необхо- димьій калораж и иммунологическая защита. Молоко матери имеет уникальньїй состав белков, жиров, углеводов и минералов, необходи- мьіх ее мальїшу. Но, помимо ^того, грудное молоко служит «живой субстанцией», содержит почти столько же живьіх клеток, как и кровь: секреторньїй иммуноглобулин А, Т- и В-лимфоцитьі, макрофаги, нейт- рофильї, ферментьі. Частьіе прикладьівания новорожденного к груди отражаются на усилении продукции окситоцина и пролактина в орга- низме матери, профилактизируют послеродовьіе кровотечения и слу - жат необходимьім условием становления лактационной функции.

Почему производят раннюю вьіписку новорожденного из родильного стационара?

Ранняя вьіписка из родильного стационара (на 3-4-й день) возможна с не отпавшим пуповинньїм остатком или при условии хирургического отсечения пуповинного остатка (после 12 ч жизни). К 3-му дню пребьі- вания у родильниць и новорожденного в родильном доме наблюдают повьішенную колонизацию госпитальньїми штаммами бактерий, обла - дающих вьісокой устойчивостью к антибактериальньїм препаратам и дезинфицирующим средствам, вирулентностью и токсигенностью. К 6-му дню колонизированьї практически все мамьі и дети. ^то значи- тельно нарушает формирование нормальной ^ндомикро^кологической системьі новорожденного и ослабляет защитньїе сильї матери.

Что относят к парафизиологическим состояниям?

К ним относят:

первоначальную убьіль массьі тела, не превьішающую 6% массьі тела при рождении;

расширение потовьіх желез;

токсическую ^ритему;

половой криз;

физиологическую гипербилирубинемию;

транзиторнуюдиарею.

У здоровой матери с физиологическим течением беременности к факторам риска развития синдрома патологической адаптации ново - рожденного чаще относят условия, разделяющие мать и ребенка в ран - нем неонатальном периоде и нарушающие правильное грудное вскарм- ливание. Во всех других случаях изменения функционального состоя- ния новорожденного обусловлень факторами риска со сторонь матери и плода.

Что нужно делать при вьписке из родильного стационара?

В первьіе 3 дня к новорожденному ребенку приходят врач-педиатр и медицинская сестра, которьіе в дальнейшем наблюдают за ребенком и проводят необходимьіе обследования, организуют консультации невро- лога, хирурга, ортопеда, окулиста и других специалистов, определяют показания к вакцинации. Важньїм вопросом является пропаганда и по- ощрение матери к продолжению грудного вскармливания. Основньїе условия сохранения грудного вскармливания — кормить ребенка по его требованию, обязательно в ночное время, не рекомендовать применение питьевьіх растворов, сосок и различньїх видов прикорма до 5-месячно- го возраста, если ребенок хорошо прибавляет в массе.