Глава 16Узкий таз
К аномалиям костного таза относят такие анатомические изменения, при которьіх все или хотя бьі один из наружньїх размеров таза отлича - ются от нормальньїх на 2 см и более. Таз считают анатомически узким, когда один или все внутренние размерь малого таза меньше нормь на 0,1-0,5 см.
Такой таз может бьіть причиной нарушения физиологиче - ского течения родов. Неправильная форма таза, сужение размеров его могут оказьівать непреодолимое препятствие продвижению головки плода. Критерием при наружном измерении таза, определяющим его сужение, принято считать 2 см, потому что при наружном измерении ошибка в ^тих пределах может бьіть результатом технической погреш- ности. Величиной, определяющей уменьшение размеров малого таза при измерении диагональной коньюгать, а также при использовании дополнительньїх методов диагностики аномалий таза (ультразвуковая и рентгенопельвиометрия), принято считать от 0,1 до 0,5 см.Повседневная клиническая практика показьівает, что анатомическое сужение таза не всегда создает препятствие в родах. Нередко осложне - ния в родах возникают при несоразмерно большой головке плода по сравнению с тазом, таким образом, таз оказьівается функционально уз - ким. Отсюда возникает необходимость различать:
анатомически узкий таз;
функционально (клинически) узкий таз.
АНАТОМИЧЕСКИ УЗКИЙ ТАЗ
Какие признаки положень в основу классификации аномалий анатомически узкого таза?
В основу классификации аномалий анатомически узкого таза положе- ньі два признака — форма сужения таза и степень его сужения.
Как классифицируют тазьі по форме сужения?
По форме сужения таза различают:
часто встречающиеся;
редко встречающиеся формьі. • Какие видьі узкого таза относятся к редко встречающимся формам?
Кососмещенньїй.
Воронкообразньїй.
Остеомалятический таз.
Кифотический.
Спондилолистетический.
Какие видьі узкого таза относятся к часто встречающимся формам?
Поперечносуженньїй таз.
Таз с уменьшением прямьіх размеров:
¦ простой плоский таз (уменьшеньї все прямьіе размерш);
плоскорахитический таз;
таз с уменьшением прямого размера широкой части полости.
Общеравномерносуженньїй таз и др.
Как классифицируют тазьі по степени сужения?
По степени сужения все тазьі, кроме поперечносуженного, классифици - руют в зависимости от укорочения истинной коньюгатьі.
Какими способами можно определить величину истинной коньюгатьі?
По величине наружной коньюгатьі: в зависимости от величиньї ок - ружности лучезапястного сустава (<14,14 или >14 см) от величиньї на - ружной коньюгатьі отнимают 8-9-10 см, получая таким образом значе- ние истинной коньюгатьі.
По величине диагональной коньюгатьі: измерив диагональную коньюгату, отнимаем от ее значения индекс Соловьева (Ую окружнос- ти лучезапястного сустава).
По величине вертикальной диагонали ромба Миха^лиса.
По размеру Франка (расстояние между остистьім отростком VII шейного позвонка и яремной вьірезкой, измеренное тазомером).
Как разделяют тазьі по степени укорочения истинной коньюгатьі?
Классификация Крассовского рассматривает три степени сужения:
первая степень сужения (истинная коньюгата от 11 до 9 см);
вторая степень сужения (истинная коньюгата от 9 см до 6,5 см);
третья степень сужения (истинная коньюгата менее 6,5 см).
Уменьшение истинной коньюгатьі от 6,5 см свидетельствует об абсо - лютном сужении таза, когда родьі через естественньїе родовьіе пути не - возможньї даже при уменьшенньїх (с помощью плодоразрушающей операции) размерах плода, что делает нецелесообразньїм вьіделениестепени сужения.
Как классифицируют по степени сужения поперечносуженньй таз?
По степени сужения поперечносуженньй таз классифицируют в зави - симости от укорочения поперечного размера входа. Различают три сте - пени сужения данной формьі таза:
первая степень сужения (поперечньїй диаметр входа от 12,5 см до 11,5 см);
вторая степень сужения (поперечньїй диаметр от 11,5 см до 10,5 см);
третья степень (поперечньїй диаметр входа менее 10,5 см).
В современньїх условиях преобладают узкие тазьі I степени суже - ния, так назьіваемьіе «стертьіе», или трудно диагностируемьіе при аку - шерском исследовании, тазьі. Грубо деформированньїе тазьі III и IV сте - пени сужения практически не встречают.
Как классифицируют тазьі в англоязьчной литературе?
В англоязьчной литературе тазьі классифицируются по СаШтоеІІ-МоІоу (1933). Классификация основана на данньїх рентгенологического исследования, в ней вьіделяют четьіре основньїе формьі женского таза (рис. 16-1):
4
Рис. 16-1. Основньїе формьі таза по СаШ^еІІ-МоІоу (1933): 1 — гинекоидная;
2 — антропоидная; 3 — апдроидная; 4 — платипеллоидпая.
гинекоидньїй (женский);
андроидньїй (мужской);
платипеллоидньїй (плоский);
антропоидньїй (таз приматов, поперечносуженньїй).
Каждая из вьішеуказанньїх форм таза делится плоскостью, проходя - щей через поперечньїй размер входа в мальїй таз и через задний край се - далищньїх остей, на два сегмента — передний (А — апіегіог) и задний (Р — розіегіог), сочетания которьіх дают дополнительно 14 различньїх форм таза. По размерам СаШтоеІІ и Моїоу разделяют тазьі на большие, средние и мальїе (мальїе соответствуют понятию узкого таза).
Какова ^тиология аномалий анатомически узкого таза?
Причинь развития аномалий анатомически узкого таза весьма раз- нообразньї, они находятся в прямой зависимости от многочисленньїх влияний внутренней и внешней средь на организм девочки во время внутри- и внеутробной ее жизни.
Особенно важное значение в фор- мировании таза имеют периодьі внутриутробной жизни, детства и полового созревания, когда еще не закончился процесс окостенения таза.Во время внутриутробной жизни неправильное формирование таза может бьіть следствием нарушения обмена веществ между матерью и плодом, особенно минерального. Большую роль играет диета беремен- ной, дефицит витаминов и др. В период новорожденности и раннего детства причиной патологического формирования таза может бьіть не - полноценное искусственное вскармливание, плохие жилищньїе усло - вия, плохое питание, рахит, ранний тяжельїй детский труд, перенесен - ньіе инфекционньїе заболевания (костньїй туберкулез, полиомиелит), травмьі таза. В периоде полового созревания изменение строения таза может бьіть вьізвано значительньїми ^моциональншми и физическими нагрузками, стрессовьіми ситуациями, усиленньїми занятиями спор - том, фактором акселерации и даже ношением узких брюк из плотной не^ластичной ткани (так назьіваемьій «джинсовьій» таз).
Как диагностируют анатомически узкий таз?
В диагностике анатомически узкого таза имеют значение следующие данньїе.
Обьективньїе общие данньїе: рост и масса тела беременной, про - порциональность тела, состояние скелета.
Обьективньїе специальньїе данньїе: форма живота при поздних сроках беременности (остроконечная у первородящих и «отвислая» у повторнородящих), угол наклонения таза (в норме он составляет 45-55°, при узком тазе нередко больше; при ^том крестец, ягодицьі и на - ружньїе половьіе органьї отклоненьї кзади и имеется вьіраженньїй лор - доз поясничного отдела позвоночника).
Большое значение при получении обьективньїх специальньїх дан - ньіх в диагностике узкого таза имеет форма ромба Миха^лиса, которьій при общеравномерносуженном и поперечносуженном тазе вьітянут в вертикальном направлении, а при плоских — уплощен (рис. 16-2).
Традиционньїм методом исследования таза принято его наружное измерение с помощью тазомера. Более достоверньїе данньїе, по которьім можно составить представление о размерах и емкости таза, получают при влагалищном исследовании, когда определяют величину диаго - нальной коньюгатьі, а вьічитая из ее величиньї индекс Соловьева, полу - чают величину истинной коньюгатьі.
Рис.
16-2. Пояснично-крестцовьій ромб Михазлиса (схематическое изображе - ние): 1 — при нормальном тазе; 2 — при плоском (плоскорахитическом) газе;3 — при общеравномерносуженном и поперечносуженном тазе; 4 — при косо-
суженном (асимметричном) тазе.
Таблица 16-1. Примерньїе наружньїе размерьі часто встречающихся форм узкого таза Форма
таза ВІ8І.
ріпагит ВІ8І.
егійіагит ВІ8І.
ІгоеЬапІегіеа Соп.
ехіегпа Соп.
гїіадопаїіа Поперечно- суженньїй, см 23 26 29 20 13 Простой плоский, см 26 29 31 18 11 Плоскорахи- тический, см 26 26 31 18 11 Равномерно- суженньїй, см 24 26 28 18 11 •
Кроме того, применяют рентгенологическое (рентгенпельвиомет- рия) и ультразвуковое исследование для определения внутренних раз- меров малого таза. Рентгенпельвиометрия позволяет измерять прямьіе и поперечньїе размерьі таза с минимальной ошибкой в 2 мм. Рентгено - логический метод исследования для оценки размеров и формь таза можно применять вне беременности или при сроке беременности 38 и более недель. Показанием к рентгенпельвиометрии служит уменьшение размеров большого и малого таза, вьіявленное при наружном и внутрен - нем акушерском исследовании, крупньїе размерьі плода (4000 г и бо - лее), осложнения предьідущих родов (затяжньїе родьі, травма плода и новорожденного, наложение акушерских щипцов и т.д.), тазовое пред- лежание плода.
Форма узкого таза определяет особенности биомеханизма родов, как и особенности вставления головки (асинклитическое вставление головки, вьісокое прямое стояние и низкое поперечное стояние стреловидно - го шва).