Глава 17Родьі при неправильних предлежаниях головки и неправильних положеннях плода

К родам при неправильньїх предлежаниях головки и неправильньїх по - ложениях плода относят родьі при разгибательньїх предлежаниях го- ловки, ее асинклитических вставлениях, родьі при вьісоком прямом и низком поперечном стоянии стреловидного шва, родьі при косьіх и по - перечньїх положениях плода.

Причиньї неправильньїх предлежаний головки и неправильньїх по - ложений плода многочисленньї. К ^той патологии ведет изменение фор - мь матки (седловидная, двурогая, с перегородкой в теле, наличие мио - мьі и т.д.), дряблость ее нижнего сегмента, различньїе формьі сужения таза, затрудняющие правильное вставление головки, особенности фор - мь головки, нарушение тонуса мьішц плода, наличие у него опухоли шеи и т.д.

Учитьівая значительно большую опасность для матери и самого пло - да при неправильньїх его положениях и предлежаниях головки, в совре - менном акушерстве намечается отчетливая тенденция к расширению показаний к операции кесарева сечения. Исправление положения плода и изменение предлежаний на более благоприятньїе ручньїми приема - ми (поворотьі плода, разгибание головки при лобном предлежании пальцем, введенньїм в ротик плода, и т.д.) в настоящее время не вьіпол - няют.

РОДИ ПРИ РАЗГИБАТЕЛЬНЬЇХ ПРЕДЛЕЖАНИЯХ ГОЛОВКИ

Что относят к родам при разгибательньїх предлежаниях головки?

К родам при разгибательньїх предлежаниях головки относят такие па - тологические акушерские ситуации, при которьіх предлежащая головка в первом периоде родов стойко устанавливается в той или иной степе - ни разгибания.

На какие степени разгибания делят такие патологические предлежания головки?

Такие патологические предлежания по степени разгибания головки де - лят на первую степень, которая назьівается переднеголовньїм предле- жанием, вторую степень — лобное предлежание и третью степень — ли- цевое предлежание (рис. 17-1).

а б в

Рис. 17-1. Три степени разгибания головки: а — переднеголовное; б — лобное; в — лицевое.

РОДЬІ ПРИ ПЕРЕДНЕГОЛОВНОМ ПРЕДЛЕЖАНИИ - ПЕРВАЯ СТЕПЕНЬ РАЗГИБАНИЯ ГОЛОВКИ

Как устанавливают диагноз переднеголовного предлежания?

Диагноз устанавливают при влагалищном исследовании: большой род- ничок определяется ниже малого по проводной оси таза. Диагностике помогает также наличие заднего вида.

Что происходит в первом моменте биомеханизма родов?

В первом моменте биомеханизма родов происходит разгибание голов - ки. При ^том головка вставляется во входе в мальїй таз своим прямьім размером, равньїм 12 см.

Чем отличается первьій момент биомеханизма родов при переднеголовном предлежании от физиологических родов?

При переднеголовном предлежании в первом моменте биомеханизма родов происходит вставление головки плода во вход в мальїй таз не в согнутом, как при физиологических родах, а в несколько разогнутом состоянии. Вставление головки при ^том предлежании происходит не мальїм косьім размером (9,5 см), как при затьілочном предлежании, а прямьім (12 см) (рис. 17-3).

Рис. 17-3. Биомеханизм родов при переднеголовном предлежании. Первьій момент

Второй момент биомеханизма родов — внутренний «неправильний» поворот головки (затьілком кзади) и поступательное движение головки по родовому каналу (рис. 17-4).

Рис. 17-4. Биомеханизм родов при переднеголовном предлежании. Второй

Какие движения совершает головка в третьем моменте биомеханизма родов?

В третьем моменте биомеханизма родов головка фиксируется у ниж- него края лонного сочленения областью надпереносья (дІаЬеІІа) и де- лает сгибание.

Четвертьій момент биомеханизма родов начинается после фиксации модзатьілочной ямки у верхушки копчика и представляет собой разги - бание головки. При ^том головка полностью рождается из половьіх пу - тей (рис. 17-6).

Рис. 17-6. Биомеханизм родов при переднеголовном предлежании. Четвер - тьій момент

Что служит ведущей точкой и каким размером происходит прорезьівание головки?

Ведущая точка — большой родничок. Прорезьівание готовки происхо- дит прямьім размером, равньїм 12 см, и окружностью, равной 35 см, ему соответствующей.

Каковь особенности клинической картинь родов при переднеголовном предлежании?

Основное отличие клинической картиньї родов при переднеголовном предлежании — длительное течение II периода, что может повлечь за собой слабость родовой деятельности и страдание плода (гипоксия).

Каков прогноз исхода родов для матери и плода при переднеголовном предлежании?

Самопроизвольньїе родьі возможньї, однако перинатальная смертность значительно вьіше, чем при физиологических родах, нередкими ослож- нениями становятся асфиксия и черепно-мозговая травма плода. Мате - ринский травматизм также значительно вьіше (разрьівьі шейки матки, промежности). следует придерживаться

при переднеголовном предлежании?

В современньїх условиях переднеголовное предлежание следует счи - тать относительньїм показанием к операции кесарева сечеиия. При от - сутствии отклонений от нормального течения родьі могут бьіть законче - ньі через естественньїе пути. Операция наложения акушерских щипцов может бьіть произведена только опьітньїм акушером.

РОДЬІ ПРИ ЛОБНОМ ПРЕДЛЕЖАНИИ - ВТОРАЯ СТЕПЕНЬ РАЗГИБАНИЯ ГОЛОВКИ

Что назьівают лобньїм предлежанием?

Лобньїм предлежанием назьівают вариант разгибательїного предлежа- ния головки, при котором ведущая точка находится в лобной области головки.

Как диагностируют лобное предлежание?

Диагноз лобного предлежания устанавливают в родах, когда при влага- лищном исследовании ниже других отделов головки находится лоб.

Возможнь ли родь при лобном предлежании через естественньїе родовьіе пути?

Родьі при лобном предлежании через естественньїе родовьіе пути невоз - можньї, так как вставление головки происходит большим косьім разме - ром, равньїм 13,5 см, что не соответствует размерам малого таза (самьій большой размер малого таза 13 см — поперечньїй размер входа в мальїй таз, все остальньїе размерьі меньше). По^тому лобное предлежание пло- да служит абсолютним показанием к кесареву сечению.

Каков прогноз исхода родов для матери и плода при родах в лобном предлежании?

Самопроизвольньїе родьі при лобном предлежании могут произойти только при наличии недоношенного плода или при очень больших раз - мерах таза.

Какого плана ведения родов следует придерживаться при установлении диагноза лобного предлежания?

Учитьівая большую опасность для роженицьі (угроза разрьіва матки, образование свищей при длительном стоянии головки в полости мало - го таза) и плода (асфиксия, черепно-мозговая травма), лобное предле- жание при живом плоде следует считать абсолютньїм показанием к опе - рации кесарева сечения. Операция исправления положения головки в лицевое или затьілочное путем разгибания или сгибания ее пальцем, введенньїм в ротик, может причинить плоду травму и редко приводит к успеху, так как причину разгибания не устраняют. При внутриутробной смерти плода производят плодоразрушающую операцию — кранио- томию.

РОДЬ ПРИ ЛИЦЕВОМ ПРЕДЛЕЖАНИИ - ТРЕТЬЯ СТЕПЕНЬ РАЗГИБАНИЯ ГОЛОВКИ

Что назьівают лицевьім предлежанием?

Лицевьім предлежанием назьівают головное предлежание при макси- мально разогнутой головке. Ведущей точкой при ^том становится под - бородок плода.

Возможнь ли родь при лицевом предлежании?

Родьі при лицевом предлежании возможньї только в заднем виде. Вид плода определяют по спинке (задний вид — спинка плода обращена к крестцу).

Как устанавливают диагноз лицевого предлежания?

Разгибание головки иногда можно распознать при наружном исследо - вании, при ^том над входом в мальїй таз с одной стороньї определяют подбородок, с другой — затьілок плода; шейная кривизна резко вьіраже - на.

Каков первьій момент биомеханизма родов при лицевом предлежании?

Первьій момент биомеханизма родов — максимальное разгибание головки. При ^том лицевая линия, идущая от переносья к подбородку но спинке носа через рот, находится в поперечном размере таза (значи -

тельно реже — в косом) (рис. 17-7).

Что происходит

во втором моменте

биомеханизма родов?

Во втором моменте биомеханизма родов головка совершает внутрен - ний «неправильний» поворот. По - ворот происходит при переходе из широкой в узкую часть полости малого таза.

Какое движение совершает головка в третьем моменте биомеханизма родов?

В третьем моменте биомеханизма родов головка фиксируется подья- зьічной костьіо у нижнего края лонного сочленения и, сгибаясь, рожда - ется из половьіх путей. При ^том появляются подбородок, рот, нос, гла - за, лоб, темя и затьілок (рис. 17-8).

Рис. 17-8. Биомеханизм родов при лицевом предлежании. Третий момент

Где располагается ведущая точка в родах при лицевом предлежании и каким размером происходит прорезьівание головки?

Ведущая точка располагается в области подбородка. Прорезьівание головки происходит вертикальним размерам, равньїм 9,5 см, и окруж- ностью, равной 32 см, ему соответствующей.

Каковь особенности клиники родов при лицевом предлежании?

К числу возможньїх осложнений в родах при лицевом предлежании от - носят преждевременное излитие вод, вьіпадение петли пуповини, сла- бость родовой деятельности и связанная с ней асфиксия плода.

Каков прогноз исхода родов для матери и плода при лицевом предлежании?

Родь в заднем виде лицевого предлежания могут закончиться самопро - извольно, однако частота асфиксии и родовой травмьі (сдавление сосу- дпсто-нервньїх пучков шеи) у детей вьіше, чем при физиологических родах.

Чаще наблюдают родовой травматизм и у матерей — разрьів промежности.

Почему невозможнь родь в переднем виде лицевого предлежания?

Родь в переднем виде лицевого предлежания невозможнь вслед- ствие вколачивания плечиков в по - лость малого таза. Плечевой пояс и головка, находясь на одном уровне, не могут одновременно пройти че - рез вход малого таза (рис. 17-9). По- ^тому передний вид лицевого пред - лежания служит абсолютньїм пока- занием для кесарева сечения. Какой тактики ведения родов следует придерживаться при заднем виде лицевого предлежания?

Лицевое предлежание, учитьівая больший процент осложнений для ма - тери и плода, чем при физиологических родах, следует считать относи - тельньїм показанием к операции кесарева сечения.

У повторнородящих при заднем виде лицевого предлежания второ - го плода при многоплодной беременности, при недоношенном плоде, а также при наличии емкого таза и отсутствии других осложнений (сла- бость родовой деятельности, преждевременное излитие вод) родьі мо- гут бьіть проведеньї через естественньїе родовьіе пути.

РОДЬ ПРИ АСИНКЛИТИЧЕСКИХ ВСТАВЛЕНИЯХ ГОЛОВКИ

Что назьівают асинклитизмом?

Асинклитизмом назьівают аномалию положения головки во входе или в полости малого таза, при которой стреловидньїй шов отклоняется кпе - реди или кзади (к лону или крестцу). В ^том случае одна из теменньїх костей находится ниже другой.

Какие существуют видь асинклитизма?

Существуют два основних вида асинклитизма: передний, при котором первой опускается передняя теменная кость головки, обращенная к ло - ну, стреловидньїй шов отклонен кзади (асинклитизм Негеле), и задний, при котором первой опускается задняя теменная кость (обращенная к

Рис. 17-10. Вариантьі внеосевого вставления головки:

1 — передний асинклитизм (Негеле); 2 — задний асинклитизм (Литцмана).

крестцу), стреловидньїй шов отклонен кпереди (асинклитизм Литцма- на) (рис. 17-10).

В последнее время отмечено увеличение частоть встречаемости по - перечносуженного таза, для которого характерно косое асинклитиче - ское вставление стреловидного шва в плоскости входа в мальїй таз, ког - да стреловидньїй шов находится в одном из косьіх размеров входа, и первой опускается передняя или задняя теменная кость.

Каковь причинь образования асинкпитизма?

Небольшой асинклитизм физиологичен и связан, по -видимому, с суще- ствующим наклонением таза. Основньїе причиньї образования резко вьіраженного, патологического асинклитизма: слабость передней

брюшной стенки, при которой продольная ось матки и пло да отклоня- ется кпереди; расслабление нижнего сегмента матки, сужение таза (осо - бенно плоские формьі и поперечносуженньїй таз).

Как ставят диагноз асинклитического вставления головки?

Диагноз устанавливают при влагалищном исследовании во втором пе- риоде родов по отклонению стреловидного шва от проводной оси таза.

Каковь особенности биомеханизма родов при асинклитических вставлениях головки?

Особенности биомеханизма родов состоят в том, что в полость малого таза опускается вначале одна теменная кость (передняя — при перед- нем асинклитизме, задняя — при заднем), затем другая. В ряде случаев (например, при плоскорахитическом и поперечносуженном тазах) асинклитизм — полезньїй приспособительньїй механизм, позволяю - щий головке пройти через уменьшенньїй прямой размер плоскости входа.

Каков прогноз при асинклитических вставлениях головки?

При умеренном асинклитизме родьі могут заканчиваться самопроиз - вольно. Вьіраженньїй асинклитизм, особенно задний, — тяжелая пато- логия как для плода (асфиксия), так и для матер и (инфекция вслед- ствие затяжньїх родов, опасность разрьіва матки и образования пролеж - ней при длительном стоянии головки).

Какова тактика врача при установлении диагноза асинклитического вставления головки?

При умеренном асинклитизме родьі можно вести вьіжидательно при функциональной оценке таза и строгом наблюдении за динамикой ро - дов; нельзя допускать длительного стояния головки в одной плоскости (более 1 ч) и проявления других признаков клинически узкого таза. Ро - дьі в ^том случае следует закончить операцией кесарева сечения. Если плод мертв, то в интересах здоровья и жизни матери (опасность разрь - ва матки, образования свищей) следует произвести краниотомию.

При установлении резко вьіраженного асинклитизма, особенно зад - него, следует в интересах матери и плода немедленно произвести кеса - рево сечение.

Какие патологические состояния относят к аномалиям стояния стреловидного шва?

К ^тим патологическим состояниям относят вьісокое прямое и низкое поперечное стояние стреловидного шва.

Почему вьісокое прямое и низкое поперечное стояние стреловидного шва (головки) следует считать патологией?

^ти ситуации следует считать патологическими, потому что из-за неб- лагоприятньїх соотношений размеров головки и таза продвижение плода по родовому каналу в большинстве случаев становится невозмож- ньім без применения тех или иньїх акушерских операций.

РОДИ ПРИ ВЬІСОКОМ ПРЯМОМ И НИЗКОМ ПОПЕРЕЧНОМ СТОЯНИИ СТРЕЛОВИДНОГО ШВА

Что такое вь сокое прямое стояние стреловидного шва?

Вьісокое прямое стояние стреловидного шва — такое положение, при котором головка находится во входе в мальїй таз стреловидньїм швом в прямом размере (рис. 17-11).

Рис. 17-11. Вьісокое прямое стояние головки: а — передний вид; б — задний

вид.

Каковь причинь вь сокого прямого стояния стреловидного шва?

Основними причинами данной патологии признаньї изменения форми таза (особенно поперечносуженний таз) и головки (вираженная брахи- цефалия).

Какова тактика врача при установлении диагноза високого прямого стояния стреловидного шва?

В ряде случаев возможни самопроизвольние роди, которие происходят без совершения головкой внутреннего поворота. ^то наблюдают при ус - ловии, если поперечний размер таза сужен, прямие размери остаются нормальними или увеличенними, а головка обращена затилком кпере - ди (передний вид). По^тому при данной клинической ситуации таз дол - жен бить тщательно измерен и по возможности точно определена ис- тинная коньюгата. При суженних прямих размерах таза или високом прямом стоянии стреловидного шва при заднем виде вопрос должен бить решен в пользу кесарева сечения в связи с опасностью разрива матки и внутриутробной смерти плода.

Некоторими акушерами предлагается прием, исправляющий поло - жение головки (метод «кегельного шара»): головка отталкивается от входа в таз рукой, введенной во влагалище, и поворачивается вокруг продольной оси. ^тот прием редко приводит к успеху и может нанести серьезную травму плоду, по^тому его не применяют.

Что такое низкое поперечное стояние стреловидного шва?

Низкое поперечное стояние стреловидного шва — такое положение, при котором стреловидньїй шов находится в поперечном размере вьіхода та - за (рис. 17-12).

Рис. 17-12. Низкое поперечное стояние головки

Каковь причинь возникновения данной патологии?

Сужение таза (особенно плоские тазьі), маленькие размерьі головки и сниженньїй тонус мьішц тазового дна.

Какова тактика врача при установлении диагноза низкого поперечного стояния стреловидного шва?

В ряде случаев возможньї самопроизвольньїе родьі. При длительном стоянии головки в плоскости вьіхода (до 1 ч) и при показаниях со сто - роньї плода (асфиксия) родьі должньї бьіть законченьї с помощью нало - жения акушерских щипцов. Однако функция щипцов здесь атипична — не только влечение, но и вращение головки, по^тому такую операцию должен производить опьітньїй акушер и лучше прямьіми (русскими) щипцами без тазовой кривизньї. Наложение щипцов в такой акушер - ской ситуации крайне травматично как для плода, так и для матери.

РОДЬІ ПРИ НЕПРАВИЛЬНИХ ПОЛОЖЕНИЯХ ПЛОДА

Что назьівают неправильним положением плода?

Неправильним положением плода назьівают такую клиническую ситу - ацию, при которой ось плода пересекает ось матки.

Какие бивают неправильньїе положение плода?

К неправильним положениям плода относят поперечние и косие поло - жения.

Что називают поперечним положением плода?

Поперечним положением (зііиз ігапз^вгз^з) називают такую клиниче- скую ситуацию, при которой ось плода пересекает ось матки под прямим углом, а крупние части плода расположени више гребней подвздошньїх костей (рис. 17-13).

Что називают косим

положением плода?

Косим положением (зііиз оЬІідииз) називают такую клиническую ситуацию, при которой ось плода пересекает ось матки под острим углом, а нижераспо - ложенная крупная часть плода разме- щается в одной из подвздошньїх впадин большого таза (рис. 17-14). Косое положение становится, по существу, Рис. 17-13. Поперечное положе- переходним состоянием: во время ро -

плода* ПеРвая позиция, пе- дов оно превращается либо в продоль-

ное, либо в поперечное.

Как определяют позицию и вид позиции плода при поперечном положении плода?

Позицию плода при поперечном поло - жении определяют по положению го - ловки: если головка слева — первая позиция, если головка справа — вторая позиция.

Вид позиции при поперечном поло - жении определяют по спинке: если она обращена кпереди — передний вид, ес- ли кзади — задний. Какова ^тиология поперечного положения плода?

В ^тиологии поперечного положения плода имеют значение следующие факторьі: пространственное несоответствие полости матки и плода в ре - зультате многоплодия, недоношенности плода, многоводия; пороки раз- вития матки, узкий таз, аномалии расположения плацентьі, пороки раз - вития плода, короткая пуповина.

На основании каких данньїх можно поставить диагноз поперечного или косого положения плода?

Распознавание поперечного или косого положения плода вполне воз- можно на основании одного лишь наружного исследования. При попе - речном положении плода матка имеет поперечноовальную форму, дно матки обьічно стоит значительно ниже, чем при продольном положе- нии, предлежащая часть отсутствует. При косом положении плода матка имеет косоовальную форму. Головка или ягодицьі находятся в одной из подвздошньїх областей, ниже уровня гребня подвздошной кости. Ди- агноз уточняют при влагалищном исследовании, когда не пальпируется предлежащая часть. Окончательньїй диагноз устанавливают при ульт- развуковом исследовании.

Какова тактика ведения беременньїх с неправильнь м положением плода?

В женской консультации необходимо тщательное наблюдение за бере - менной с поперечньїм или неустойчивьім положением плода. Рекомен - дуют ограничение физической нагрузки. С 32-й недели беременности проводят гимнастику для исправления неправильного положения пло - да. Беременную госпитализируют в акушерский стационар за 7-10 дней до родов для обследования и родоразрешения.

Какие осложнения наблюдаются в родах при поперечном положении плода?

Первое возможное осложнение — раннее излитие вод, которое возника- ет потому, что при поперечном положении плода нет разграничения между передними и задними водами и внутриматочное давление сосре - доточивается на нижнем полюсе плодньїх оболочек.

Раннее излитие вод влечет за собой другие серьезньїе осложнения: вьіпадение мелких частей плода (ручки, пуповина), создаются условия для развития хориоамнионита в родах, образуется запущенное попереч- ное положение плода.

Что назьівается запущенньїм поперечньїм положением плода?

Запущенньїм поперечньїм положением плода назьівают поперечное по - ложение при отошедших водах, когда плод в матке совершенно непод- вижен. Исправление такого поперечного положения на продольное пу- тем поворота совершенно невозможно. Плечико плода при ^том обьічно вколачивается в мальїй таз, нередко вьіпадает ручка (рис. 17-15).

Чем опасно запущенное

поперечное положение

для плода и матери?

Плод при данной ситуации нередко погибает или находится в состоянии гипоксии. При запущенном попереч- ном положении и продолжающейся родовой деятельности может произой - ти разрьів матки.

Что нужно делать

в данной ситуации?

При наличии угрожающего разрьіва матки необходимо немедленно дать наркоз для прекращения родовой деятельности. Если плод жив и нет симптомов хориоамнионита, следует произвести операцию кесарева се - чения. Мертвьій плод извлекают после декапитации.

Какова тактика врача при установлении диагноза поперечного или косого положения плода у беременной?

Каждая беременная, у которой за 3-4 нед до родов установлено попе - речное или косое положение плода, должна бьіть госпитализирована в отделение патологии беременньїх.

Какого плана ведения родов следует придерживаться?

У беременньїх и рожениц с поперечньїм положением плода следует про- изводить операцию кесарева сечения. Операция может бьіть произведе - на и в плановом порядке при доношенной беременности.

Операция поворота плода на ножку очень травматична для плода, и при поперечном положении его ее применяют только при глубоко недо - ношенном плоде или неправильном положении второго плода при двойне (после рождения первого плода).

При наличии косого положения плода роженицу укладивают на бок, соответствующий нахождению крупной части в подвздошной области. При опускании тазового конца плода последний нередко занимает про- дольное положение. Если укладиванием на бок не удается добиться исправления косого положения плода, вопрос должен бить решен в пользу кесарева сечения.

Операцию исправления поперечного положения плода наружними приемами (наружний поворот на головку) ранее широко производили при сроке беременности 35-36 нед, но в настоящее время ее применяют редко. ^ффективность такой операции невисока. Плод чаще всего вновь занимает поперечное положение, так как причина данной патоло - гии поворотом не устраняется. В ряде случаев операция поворота при - водит к тяжелим осложнениям (отслойка плаценти, разрив магки, асфиксия плода), что также служит причиной отказа от нее.