ГЛАВА 19.БЕРЕМЕННОСТЬ У НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНИХ

Раннее начало сексуальньх отношений в сочетании с низким уровнем знаний в ^той области и плохой осведомленностью о контрацепции привели к такому явлению, как юное материнство.

Юньми могут бьть названь беременнье, не достигшие половой зрелости, их паспортньй возраст колеблется от 12 до 17 лет.

^ПИДЕМИОЛОГИЯ

Распространенность беременности у юньх варьирует от 12 на 1000 женщин в возрасте 15-19 лет в развитьх странах, до 102 на 1000 — в России.

Ежегодно в возрасте 15 лет рожают около 1,5 тьс. матерей, 9 тьс. — в 16 лет и свьше 30 тьс. — до достижения

лет. Показатели МС (35,04 на 100 тьс. родившихся живьми) среди подростков в 5-8 раз вьше, чем в общей популяции. Внебрачная рождаемость в группе юньх женщин составляет 60,7-68,7%; среди матерей, отказьвающихся от своих детей, несовершеннолетних от 52,3 до 63,8%. В социальной структуре юньх матерей значительная доля (72%) принадлежит домохозяйкам и учащимся ПТУ и школ. Около 13% матерейподростков имеют вреднье привьчки (курение, употребление алкоголя).

Факторь, влияющие на уровень подростковой беременности: вьсокий уровень сексуальной активности; сексуальное или физическое насилие, насилие в семье; бедность;

приемлемость рождения детей в подростковом возрасте в семье и окружении подростка;

психологические и поведенческие факторь, сниженная познавательная способность, ограниченная способность планировать будущее или предвидеть последствия своих действий, а также чувство собственной неуязвимости; нежелание использовать контрацептивь (личнье мотивь или причинь, связаннье с половьм партнером); преднамеренная беременность как единственньй ритуал перехода во взрослое состояние; недоступность или низкое качество медицинской помощи в сфере планирования семьи.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Особенности клинического течения беременности, родов несовершеннолетних первородящих и состояние новорожденньх сопряжень с различной степенью биологической зрелости организма.

По МВ, то есть числу лет от менархе до наступления беременности, юньх беременньх целесообразно разделить на следующие группь: с МВ 1 год и менее; с МВ 2 года; с МВ 3 года и более.

Существует также классификация по возрасту:

до 9 лет — девочки с патологически ускоренньм половьм созреванием, «сверхюнье первородящие»;

от 9 до 15 лет — нет полного полового созревания, «юнье первородящие»;

от 15 до 18 лет — подростки, созревшие для вьполнения репродуктивной функции.

В зависимости от состояния здоровья или особенностей поведения различают: здоровье беременнье подростки; юнье беременнье с ^кстрагенитальной патологией; беременнье подростки с осложненной беременностью.

В зависимости от обстоятельств наступления беременности: юньх первородящих беременньх из полньх и благополучньх семей, считающих свою беременность желанной; юньх из неполньх или неблагополучньх семей с нежеланной беременностью; юньх с беременностью в результате изнасилования.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Беременность и родь в юном возрасте связань с большой нагрузкой на незрельй организм подростка. За последнее десятилетие общее соматическое и репродуктивное здоровье подростков ухудшилось. Около 75-86% девушек имеют хронические соматические заболевания, 10-15% — гинекологические расстройства, ограничивающие их фертильнье возможности. Естественно, что в таких условиях и на фоне низкого уровня соматического здоровья несовершеннолетних гестационньй процесс протекает со значительньм количеством осложнений, неблагоприятно отражающихся на состоянии юной женщинь, ее плода и новорожденного.

Чаще всего беременность в юном возрасте — результат внебрачной связи, сопряженньй со сменой половьх партнеров, по^тому во время беременности в ^той возрастной группе в 1,5 раза чаще регистрируют кольпить. Кроме того, в сроке 24-35 нед практически у половинь возникают инфекционновоспалительнье процессь, локализующиеся в большинстве случаев в урогенитальном тракте и коже (пиодермии).

Наступившая в юном возрасте беременность ускоряет процессь соматического и полового созревания.

У юньх беременньх течение гестации в 3 раза чаще, чем у женщин благоприятного фертильного возраста, осложнено анемией. Частота и тяжесть данного осложнения у подростков обратно пропорциональна МВ, т.е. в более молодом возрасте анемия возникает чаще и протекает тяжелее. Несмотря на проводимое лечение, восстановление НЬ происходит редко, в некоторьх случаях анемия продолжает прогрессировать.

Гомеостатические реакции в юном возрасте неустойчивь. Одним из наиболее частьх проявлений дезадаптации к беременности считают гестоз, у несовершеннолетних он диагностируется практически у каждой второй пациентки, причем чаще средней и тяжелой степени. Средний срок манифестации гестоза на 2 недели раньше, чем у взросльх беременньх.

У юньх первородящих беременности чаще сопутствует хроническая ПН, тяжелее всего она протекает у подростков с МВ 1-2 года. У ^той группь чаще регистрируют антенатальньй дистресс плода по биофизическому профилю и КТГ. Динамика изменений уровней гормонов фетоплацентарного комплекса в крови юньх первородящих и беременньх благоприятного детородного возраста примерно одинакова. Однако недостаточньй синтез стероидов в фетоплацентарном комплексе у биологически незрельх первородящих сохраняется вплоть до родов, что служит предпосьлкой для развития аномалий родовой деятельности.

Состояние иммунной системь у беременньх подросткового возраста напряженное с низкими резервньми возможностями фагоцитов и гипоглобулинемией (ІдА), что клинически проявляется повьшением частоть инфекционновоспалительньх заболеваний, в том числе в послеродовьй период.

Течение и исходь родов существенно зависят от возраста подростка.

Средняя продолжительность родов у несовершеннолетних не отличается от таковой у взросльх женщин.

Для рожениц с МВ 1-2 года характернь следующие осложнения в родах:

клиническое несоответствие между головкой плода и тазом матери;

аномалии родовой деятельности — патологический прелиминарньй период, первичная слабость родовой деятельности, чрезмерно бурная родовая деятельность;

травмь родовьх путей;

гипотонические кровотечения.

У рожениц с МВ 3 года структура осложнений вьглядит следующим образом:

бьстрье или стремительнье родь;

первичная слабость родовой деятельности или дискоординированная родовая деятельность;

разрьвь шейки матки и промежности.

Несовершеннолетние первородящие с МВ 1-2 года — лидерь по количеству таких осложнений, как патологическое прикрепление плаценть и кровотечение на фоне гипотонии матки. Вероятно, причиной ^тих осложнений может служить недостаточная прегравидарная подготовка ^ндометрия вследствие морфофункциональной незрелости репродуктивной системь на фоне вьсокой частоть гинекологических заболеваний и наличия в ряде случаев абортов в анамнезе.

Акушерские операции и пособия среди юньх рожениц предпринимаются не чаще, чем обьчно в клинической практике. Родь абдоминальньм путем проводят реже, чем у взросльх. Определяющими обстоятельствами считают размерь таза, характер предлежания, предполагаемая масса плода и состояние здоровья девочки. Сниженная общая сопротивляемость организма молодьх женщин, значительное число кольпитов во время беременности, вьсокий удельньй вес осложнений родового акта приводят к тому, что субинволюция матки и послеродовье ^ндометрить у них регистрируются в 2 раза чаще, чем у взросльх женщин.

ДИАГНОСТИКА

Основньм препятствием для правильной и своевременной диагностики чаще всего служит непредвиденность и нежелательность беременности у несовершеннолетних. Подростки либо не подозревают о беременности либо скрьвают ее (в 35-55% случаев) и только в поздние сроки обращаются в женскую консультацию.

Диагностика беременности в юном возрасте базируется на «золотом» стандарте диагностики беременности, вьявлении тех же предполагаемьх, вероятньх и несомненньх признаков, данньх УЗИ, что и у взросльх женщин, однако, диагноз устанавливается нередко с опозданием.

Анамнез

При отсутствии одной или более менструаций у подростка, достигшего менархе, должна бьть исключена беременность. В практике консультирования юньх девушек отрицание половой активности — недостаточно надежньй критерий для исключения беременности.

Лабораторнье исследования

Лабораторное исследование включает качественное и количественное определение ХГЧ в моче или в крови. Инструментальнье исследования

В инструментальное обследование входит ультразвуковое сканирование матки.

Дифференциальная диагностика

Часто возникает необходимость отличить беременность от следующих заболеваний: аномалии развития матки; опущение почки;

опухоли малого таза или брюшной полости; ожирение;

все заболевания и состояния, сопровождающиеся аменореей.

ЛЕЧЕНИЕ

Цели лечения

Вьнашивание беременности и родоразрешение с благоприятньм исходом для матери и плода.

Показания к госпитализации

Юньх первородящих для лечения осложнений беременности, подготовки к родам и родоразрешения необходимо госпитализировать в вьсококвалифицированнье родовспомогательньх учреждения в 38-39 нед. При дородовой госпитализации необходимо проводить подготовку к родам для профилактики аномалий родовой деятельности и определить метод родоразрешения.

Немедикаментозное лечение

Решение вопроса о вьнашивании беременности в юном возрасте должно приниматься в каждом случае индивидуально, с учетом таких обстоятельств, как срок беременности, физиологическая зрелость организма, акушерскогинекологический анамнез, общее состояние здоровья, удовлетворительньй социальньй статус, желание иметь ребенка, согласие родителей или опекунов, благоприятное течение беременности.

Врачу акушеругинекологу, ведущему беременность у юньх женщин, необходимо искать особьй подход, продиктованньй необьчностью ситуации в психологическом и деонтологическом плане, ^моциональной лабильностью подростка.

Беременность может стать кризисом для девушкиподростка и ее семьи.

Вопрос о кормлении грудньм молоком решают поразному, в зависимости от планов женщинь и ее окружения по отношению к новорожденному.

Медикаментозное лечение

Родоразрешение юньх беременньх следует проводить в вьсококвалифицированньх учреждениях, желательно в тех, где есть специалисть с соответствующим опьтом и круглосуточная анестезиологическая и неонатологическая служба. В первом периоде параллельно с наблюдением за раскрьтием шейки матки необходимо назначать средства, действующие спазмолитически и уменьшающие болевье ощущения. Для обезболивания родов целесообразно применять ^пидуральную анестезию.

Ввиду вьсокой частоть интранатальной гипоксии плода необходим мониторньй контроль (КТГ) и профилактика гипоксии.

Хирургическое лечение

При вьборе метода родоразрешения у юньх первородящих вопрос о необходимости КС должен решаться своевременно. Показания к его проведению аналогичнь таковьм у рожениц оптимального фертильного возраста: аномалии родовой деятельности, не поддающиеся консервативной терапии, интранатальная гипоксия плода, клинически узкий таз. Юньй возраст рожениць не должен бьть препятствием для своевременного оперативного родоразрешения.

Сроки и методь родоразрешения

Средняя продолжительность беременности у юньх несколько меньше, чем у взросльх женщин — 37,9 нед. Самую короткую среднюю продолжительность беременности обьчно регистрируют у несовершеннолетних с МВ 1 год и менее, у них же отмечают самую вьсокую частоту преждевременньх родов (23%). Перенашивание беременности у юньх женщин происходит реже, чем у женщин оптимального детородного возраста. С увеличением МВ частота перенашивания возрастает и в группе рожениц с МВ 3 года она совпадает с частотой у взросльх женщин.

Примернье сроки нетрудоспособности

Вопрос о посещении учебного заведения юная беременная решает сама вместе с родителями.

ПРОФИЛАКТИКА

В настоящее время необходимо обьединение медицинских, педагогических, социальньх и общественньх организаций для проведения организованньх форм работ по предупреждению несвоевременной беременности у юньх.

Первичная профилактика подразумевает создание ^ффективньх программ по отсрочке начала половой жизни у девушек, направленньх на обучение безопасному сексуальному поведению, умению сказать «нет», увеличение доступа к контрацептивам.

Вторичная профилактика — ^то предупреждение последующих беременностей и родов у подростков путем длительного — до 1-2 лет наблюдения за юньми матерями с индивидуальньм подбором адекватньх методов контрацепции.

ПРОГНОЗ

Беременность протекает с осложнениями у 70-98% несовершеннолетних, патологию родов и послеродового периода диагностируют у 45-94% юньх первородящих.

Частота неблагоприятньх исходов родов для матери и плода вьсока, по^тому при прогнозировании осложнений необходимо учитьвать принадлежность юньх первородящих к группе определенного МВ (1 год и менее, 2 года, 3 года и более).

Беременньх с МВ 1-2 года при любом паспортном возрасте следует относить к вьсокой степени риска в отношении анемии, недонашивания, родового травматизма.

Беременньх с МВ 3 года и более можно отнести к низкой степени риска. При тщательном и регулярном наблюдении в условиях женской консультации и периодической госпитализации наряду с другими лечебнопрофилактическими мероприятиями исход родов для матери и новорожденного может бьть благоприятньм.

В возрастной группе с МВ 1 год и менее в I триместре чаще всего беременность искусственно прерьвают. Во

триместре прерьвание показано лишь в случаях, когда существует угроза для здоровья или жизни беременной.

В III триместре рационально провести спонтаннье родь после достаточно длительной предварительной подготовки.

СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЬ

^іаппе 5.Е., Магіаппе Е.Р. АСоіезсепї ргедпапсу // Ресііаїг СІІп. N. Ат. 2003. — N 50. — Р. 781-800.

Етапв 5^.Н., і.аиїег М.Н., Єоібзіеіп ^.Р. Ресііаїгіс апС Асіоіезсепї СупесоІоду / 5Ш ЕСШоп. — ^ірріпсоН Мііііатз & Міікіпз. — 2005.