Глава 4ГЕСТОЗЬІ БЕРЕМЕННЬЇХ: патогенез, диагностика, лечение и возможности их зкстракорпоральной коррекции

Несмотря на значительнне успехи в области профилактики и лечения гестоза, данная патологня остается одной из ведущнх причин материнской и перинатальной заболеваемости и смерт- ности.

Перинатальная заболеваемость и смертность при гестозах беременньїх также продолжают оставаться на вьісоком уровне. Так, разньїе по степени тяжести повреждения нервной системи достигают 15%. При зтом речь идет о гипоксически ишемичес- ких повреждениях головного мозга, что имеет немаловажное значение для постнатального развития ребенка: нормального психического развития, мозговьіх дисфункций, органических повреждений нервной системьі с последующей смертностью или инвалидностью ребенка (9).

По современньїм представленням, гестоз беременньїх представ ляет собой сложньїй иммуно-нейрозндокринньїй симіггомо- комплекс. Предполагают, что в развитии тяжельїх форм гестоза играют роль иммуногенетические фактори, в частности идентичность супругов по НЬА-АГ, тогда как более легкие формн представляют собой латентную стадию гипертоничес- кой болезни.

Существует концепция, что в основе патогенеза гестоза ле- жит иммунологический конфликт между матерью и плодом, вьіражающийся в нарушении процессов адаптации организма женщиньї к беременности и гиперреакцией организма матери на фето-плацентарньїй комплекс (73).

Вьіявлено участие фетальних антител и аутоантител в патогенезе гестоза, что подтверждалось увеличением содержания иммуноглобулинов класса О, снижением супрессорной субпо- пуляции Т-лимфоцитов, активацией естественньїх клеток-килле- ров, ряда факторов неспецифической резистентности организма.

Отмечена также гиперчувствительность замедленного типа, вьіражаюіцаяся пролиферативньїми изменениями бластньїх клеток на тканевьіе фетальньїе антигеньї. Нельзя исключить роль локального иммунитета, в частности недостаточности функции плаценти, что обусловлено нарушением функциональной активности лимфоцитов децидуальной оболонки, секрешрующих лимфокиньї, которне стимулируют рост и развитие трофобласта. При зтом иммунное повреждение плаценти реализуется при повишении активности естественньїх киллеров и сопровождается образовани- ем повьішенньїх концентраций ЦИК и отложением их в сосудах плаценти, почек, ведущих к активации кининов, повишению уровня тромбоксана, отложению фибрина. Зти изменения ведут к ишемии плаценти, почек, возникновению гипертензии.

Изменения иммунного статуса отражаются на функциональ- ной активности тромбоцитов. При зтом антитела, ЦИК, фикси- руясь на тромбоцитах, акгивизируют их, повишая их адгезив- ную и агрегационную активность, визивая дегрануляцию тром-боцитов, что приводит к висвобождению АДФ, серотонина, других биологически активних веществ. Все зти изменения в свою очередь визивают нарушения функционального состояния ЦНС, гормонального статуса, обменних процессов.

Ряд авторов считают ведущим моментом в развитии гестоза глубокие изменения со сторони сосудистой системи. Гене- рализованний сосудистий спазм, нарушения капиллярного кровотока приводят к циркуляторной гипоксии тканей, веду- щей к структурньїм изменениям в паренхиматозних органах, миокарде, головном мозге. ПовьшГается сосудистая проницае- мосіь за счет пропотевания жидкой части крови через сосуди- стую стенку, резко снижается обьем циркулирующей крови, глав ним образом за счет обьема циркулирующей плазми.

Соответственно снижается сердечний обьем.

Региональньїе нарушения мозгового кровотока приводят в последующем к в озникновению внутричерепной гипертензии, к отеку мозга и кровоизлияниям. В 68,7% при гестозе, как правило, развивается гипокинетический тип кровообращения, про- исходит уменьшение сердечного вьіброса на 19,2%, снижение сердечного индекса, повьішение общего периферического со- противления от 28,4 до 65,5% в зависимости от степени тяже- сти гестоза беременньїх (6).

Нарушение почечной гемодинамики сопровождается повьі- шением сопротивления почечньїх сосудов, снижением почечно- го кровотока, уменьшением клубочковой фильтрации, что ведет к задержке натрия и избьіточной жидкости, к возникновению гшгоксии почечной паренхимьі. При зтом резервньїе возможно- сти по концентрированию мочи почками реализуются при гестозе путем активности внутрипочечного механизма консервации водьі, т.е. «рециркуляции мочевиньї».

По мере прогрессирования гестоза происходит изменение проксимальной изоосмотической реакции и канальцево-каналь- цевого баланса, причем темп снижения клиренса осмотически свободной вода превьішает уменьшение зкскредии безнатрие- вой водьі. Зти изменения сопровождаются вьібросом ренина, увеличением образования ангиотензина, способствующих про- грессированию сосудистого спазма и дальнейшему повьішению артериального давлення.

Отмечается снижение внутрипочечной продукции вазодила- таторов-простагландинов, что ведет к снижению зффективного тока плазмьі через почки, клиренса уратов и развитию протеи- нурии. Дефицит интраренальньїх вазодилататоров-простагланди- нов нередко приводит к несбалансированному сосудистому дей- ствию ангиотензина II Результатом снижения активности ренин- ангиотензин-альдостероновой системи является вьіраженная рефрактерность к ангиотензину II с одновременньїм отри- цательньїм воздействием его на юкстаглобулярньїй аппарат и интраренальньш вьіброс простациклина.

Немаловажним фактором в патогенезе гестозов является и участие зндогенного дигоксиноподобного фактора (ЗДФ), ви- рабатьшаемого в коре надпочечников (3).

ЗДФ имеет стероидную природу, блокирует натрий-калие- вую аденозинтрифосфатазу, вьізьівает накопление ионов натрия внутри клеток, что приводит к деполяризации и к нарушению деятельности клеток разньїх органов, водно-злектролитного ба- ланса, сократительной деятельности матки.

Функциональньїе и морфологические изменения в печени также следует отнести к наиболее частим осложнениям при гестозе беременньїх. Циркуляторная гипоксия приводит к сни- жению дезинтоксикационной, белковообразовательной, глюкоге- но-образующей и других функций. Вьіявлено повншение ЛДГ, концентрации АЛТ и АСТ, свидетельствующих о дегенерации гепатоцитов и гемолизе зритроцитов. О нарушении функции печени свидетельствует и снижение концентрации альбумина.

При тяжелнх формах гестоза на фоне значительного увели- чения печеночньїх знзимов отмечается повншение концентрации билирубина, снижение тромбоцитов, увеличение фермента у-ГТ. Зти изменения наряду с клиническими симптомами (тош- нота, боли в правом подреберье) являются ранним симптомом НЕЬР-синдрома и дополнительними маркерами зкстренного родоразрешения.

Гестозн беременньїх ряд авторов определяют нарушением системи гемостаза. Дефицит специфических белков беременности (ТБГ, ХГЧ и др.) способствует резкой активации катато- ксических реакций адаптации, что отражается на агрегатном состоянии крови. Повншение уровня растворимнх комплексов фибрина приводит к нарушению микроциркуляции, тромбооб- разованию с последующим нарушением процессов оксигена- ции, перекисного окислення липидов, разрушением мембран и виходом тромбопластических субстанций в кровь.

При зтом активное тромбообразование приводит к потреб- лению факторов противосвертьівающей системи крови (сни- жению концентрации фибриногена, антигемофилического глобулина, фибриназн) и истощению плазменньїх ферментних систем (свертнвающей, калликреин-кининовой, фибриноли- тической и др.).

По данньїм В.Н. Морозова с соавт. (1996), нарушается ди- намическое взаимодействие между синтоксическими и кататок- сическими механизмами адаптации, которое сопровождается повьішением концентрации гидроперекисей, малонового диаль- дегида с торможением общєй антиокислительной активности плазми и каталазьі. Причем чем вьіше активность ПОЛ, тем более виражена депрессия противосвертьівающих механизмов. Надо полатать, что, возможно, ПОЛ изменяет агрегатное состо- яние крови, иммунологический гомеостаз и определяет основ- ньіе клинические проявлення гестоза (гипертензию, протеину- рию, судорожний синдром).

Важную роль в патогенезе гестоза играет повреждение зн- дотелия сосудов, сопровождающееся гломерулярньїм зндотели- озом и ультраструктурними изменениями в плацентарном ложе и пограничньїх сосудах матки (187).

С другой сторони, зндотелиоцити обладают огромной по- тенцией к синтезу производних арахидоновой кислота, компонентов кининоген-кининовой системи, интерлейкинов и др. Ак- тивированний под действием антител зндотелий сосудов проду- цирует фактори, усиливающие адгезию иммунокомпетентних клеток, ЦИК. Кроме того, ИЛ-1 повишает продукдию тромбо- пластина и ингибитора активатора плазминогена и способствует уменьшению образования антикоагулянта — тромбомодулина.

Результатом всех зтих изменений является снижение функциональной активности, а также прямое токсическое повреждение структур клеток, нарушение биохимического состава клеток, тканей, нарушение антителопродукции, лимфоцитотоксич- ности, что можно рассматривать как синдром зндогенной интоксикации у беременньїх с гестозами.

При зтом при наличии большого количества теоретических предпосьілок трудно определить первичность тех или иньїх фак- торов возникновения и путей прогрессирования гестоза Большин- ство авторов полагают, что кразвигию гестоза приводят различ- ние пусковие моменти, а само осложнение беременности пред- ставляет сложний своеобразньш порочний круг, в которий включено большое количество патогенетических звеньев, прояв- ляющихся нередко полиорганной недостаточностью.

Важнейшей закономерно стью формирования нарушений ме- таболизма при гестозе является и возникающая при зтом ком- бинированная гипоксия и как последствие нарушение важней- ших систем гомеостаза: дьіхательной, циркуляторной, метабо- лической.

Таким образом, гестоз характеризуется синдромом полиор-ганной недостаточности с вовлечением в сложнейший патоло- гический процесе всех органов и систем.

Клиническая картина гестоза складнвается из триадьі симптомові отеков, протеинурин, артериальной гипертензии. По степеня внраженности данньїх симптомов принято различать неф- ропатию І, II и III степени. Более обьективной является шкала Вштлингера. Некоторне автори считают, что стадии гестоза, как болезнь дезадаптации,соответствуют фазам стресса. Так, гестоз легкой (І) степени можно квалифицировать как обратимое со- стояние острого стресса, средней тяжести (II) — хронического стресса, тяжелая форма (III) — как развитие фази истощения и свидетельствует о сриве компенсаторних резервов организма. На основе некоторих критериев (уровень лимфоцитов, Т-клеток, гемолитической стойкости зритроцитов, показателей фибриногена, антитромбина-ІІІ, степени токсемии — лейкоци-тарний индекс, парамецийньїй тест) можно судить о степени тяжести гестоза и степени функциональной сохранности организма беременной женщиньї.

Роль стресса, неспецифической реакции напряжения отме- чена и рядом исследователей, виявивших повншение уровня катехоламинов по мере прогрессирования тяжести гестоза.

Помимо изменений в жизненно важньїх функциях организма женщиньї, сложньїе патологическне изменения возникают в системе плацента — плод, что приводит к развитию хроничес- кой плацентарной недостаточности, проявленнями которой являютея хроническая гипоксия и гипотрофия плода* У определен- ной части беременньїх с гестозом патологическне изменения захватьшают и плодово-плацентарное кровообращение. По дан- ньім Стрижакова А.Н. и соавт.(1993), в 48% отмечен патологи- ческий іфовоток в артерии пуповини, колеблясь от 35 до 84% в зависимости от тяжести гестоза.

С позиций медицини критических состояний при тяжельїх формах гестоза можно дать такое определение (Зильбер А.П. и соавт., 1997): презклампсия — зто синдром полиорганной недостаточности, возникающей в связи с беременностью, в основе которого лежит увеличение проницаемости сосудистой стенки и других мембран, связанньїе с зтим волемические и гемодинами- ческие нарушения. Зклампсия (вегшшка) — зто преобладание пораження головного мозга с судорожним синдромом и комой.

При наличии изменений свертьівающей системи крови, уве- личении активности печеночних ферментов при тяжелой форме гестоза можно говорить о НЕЬЬР -синдроме, впервие описан- ном в 1954 г. 1А РгіїсЬапі. Аббревиаіура НЕЬЬР означает гемо- лиз, увеличение активности печеночних ферментов и тромбо- цитопению, причем в зависимости от степени тяжести количе- ство тромбоцитов колеблетея от 50 на 10/мл до 150 на 10/мл.

Американская ассоциация акушеров-гинекологов предлага- ет несколько иную классификацию. Под зклампсией подразу- меваетея такое состояние, при котором после 20 недель беременности развиваетея гипертензия наряду с протеинурией и оте- ками. Гипертензию, возникшую до 20 недель беременности, считают хронической. Причем протеинурию и (или) отеки при зтом считают следствием хронической гипертензии или заболе- ваний почек. Под зклампсией подразумевают появление судорог, не имеющих отношение к другой мозговой патологии (ин- сульт, зпилепсия и др.).

Как видно из вишесказанного, гестози приводят к серьез- ньім изменениям жизненно важньїх функций организма женщин и достаточно високому проценту летальносте при данной патологии. Причинами летальносте являютея: аспирационний синдром, НЕЬЬР-синдром, зклампсия, острая почечная недостаточ- ность, гипертоническая знцефалопатия и кровоизлияния в го- ловной мозг, ДВС-синдром и геморрагический шок, прежде- временная отслойка нормально расположенной плаценти, синдром острого повреждения легких.

Современнне принципн терапии гестоза преследуют цель ликвидации клинических симптомов (гипертензия, протеинурия, отеки) и профилактики перехода в тяжелую форму. В связи с зтим терапия гестозов должна бьіть комплексної дифферен- цированной и включать в себя создание лечебно-охранительно- го режима, нормализацию макро- и микрогемодинамики, мета- болизма, ликвидацию сосудистого спазма и гиповолемии, ре- гуляцию водно-солевого обмена, маточно-плацентарного кровообращения, проведение антиоксидантной и дезинтоксика- цнонной терапии.

Каждьш из перечисленньїх методов предусматривает назна- чение медикаментозньїх препаратов, многие из которьіх отно- сятся к сильнодействующим. Необходимо отметить, что, несмо- тря на проводимую терапию, 15—25% беременньїх остаются резистентними к ней и независимо от проводимой терапии нередко происходит прогрессирование гестоза и возникает необ- ходимость досрочного родоразрешения. Кроме того, многие используемьіе препарати оказьтают разнообразное нежелатель- ное влняние на плод. Согласно Надегшап и Уіііее (1960), боль- шинство лекарственньїх веществ с молекулярной массой менее 1000 легко проникают через плаценту и нередко оказьівают от- рицательное влняние на плод, являясь причиной перинатальной заболеваемости.

Использование комплексной интенсивной терапии особенно при легких и средних формах гестоза приводит к клиническо- му улучшению, более или менее устойчивой компенсации, что не исключает повреждающего влияния метаболических наруше- ний на органьї и системи и не ликвидирует полностью риска развития системних заболеваний у матери и потомства.

В последние 10 лет наряду с медикаментозними способами воздействия стали широко использовать немедикаментозние методи, корригирую щие не только нарушения липидного обмена, но также влияющие на другие фактори развития гестоза, в частности на функцию зндотелия, тромбоцити, нейтрофильї, макрофаги и др., внливающиеся в весьма разнообразньїе и сложньїе механизми зтого патологического процесса.

Вместе с тем многообразие воздействий, количество при- меняемьіх препаратов различной направленности при гестозах приобретают на современном зтапе лавинообразний характер, что нередко приводнт к трудному решению о наиболее рацио- нальном подходе к терапии гестоза. При зтом возникающие вопросьі — кого лечить, юогда начинать лечение, чем и как ле- чить — пока не имеют однозначного ответа.

Другой важнейший аспект профилактики и лечения гестоза — социально-зкономический, в частности потому, что ин- фузионно-трансфузионньїе, медикаментозние и немедикамен- тозньїе средства и метода, которьіе приходится применять у такой категории больньїх в течение длительного времени, стоят дорого и поз тому недосіупньї большинству лечебних уч- реждений. Государственньїе структури также в силу различньїх причин, в первую очередь, вероятно, зкономического порядна, не торопятся решать зіу проблему Иначе как обьяснить тог факт, что ни один из дорогостоящих препаратов и методов (плазмаферез, плазмосорбция, гемофильтрация, ганглиоблока- торьі, стероидньїе анестетики и др.) не попал в список жизненно важньїх лечебньїх методов, позволяющих проводить про- филакгические мероприятия у женщин группьі «високого риска» по развитию гестоза в условиях родовспомогательньїх учреждений. Известно, что для снижения заболеваемости беременньїх и смертности матерей ведущее значение имеет раннєє виявление и лечение зкстрагенитальной патологии (заболевания сердечно-сосудистой системи, почечно-печеночная и другая патология), диагностика ранних стадий гестоза и своевременная их профилактика, догестационное и дородо- вое наблюдение не только у данной категории женщин, но и беременних, перенесших в анамнезе гестоз, кесарево сече- ние и др.

Особое внимание у беременньїх с гестозами или групи риска необходимо уцелять рациональной инфузионно-трансфузионной терапии и профилактическим мероприятиям вне беременности или на ранних сроках гестации. Известно, что чем раньше начатьі ле- чебно-про филактичєские мероприятия, тем они зффективнее.

Новими направленнями лечения гестозов является примене- ние сорбционньїх методов (плазмафереза, знтеросорбции и др.)? лимфоцитотерапии, фотомодификации крови, обеспечивающих клинический зффект, отсутствие негативного влияния на плод, вьіраженную положительную динамику реологических свойств крови, обладающих иммунокорригирующим, протекторним действием. Показаннями к проведенню вьішеуказанньїх методов явля- ются:

зкстрагенитальная патология (гипертоническая болезнь, заболевания печени, почек, зндокринная патология и др.);

нарушения жирового обмена, возраст матери старше

ЗО лет;

аутоиммунньїе нарушения (АФС, анти-ХГ и др.);

наличие в анамнезе тяжельїх форм гестоза, ддительно существующей инфекционной патологии.

Помимо клинических симптомов гестоза (повьішение АД, отеки, протеинурия) показаннями у беременньїх могут служить изменения показателей гемостаза (повьішение фибриногена, уве- личение содержания тромбоцитов, уменьшение антитромбина Ш), токсемии (лейкоцитарньїй индекс более 1,0—1,8, парамецийньїй тест менее 17,5), гипо- и диспротеинемия, увеличение гематокрита и незффективность лечения в течение 2—3 недель.

При гестозе тяжелой степени характерна неврологическая симптоматика — вялость, сонливость или бессонница, раз- дражительность наряду с гипертензией, протеинурией и стеками различной степени вьіраженности. Обращает на себя вни- мание при зтом снижение содержания фибриногена, тромбоци- топения, увеличение гематокрита более 0,41 л/л (при развитии анемии — снижение данного показателя), иммунодефицит (снижение абсолютного количества лимфоцитов, Т-клеток, повьішение фагоцитарной активности моноцитов), увеличение показателей зндотоксемии, нарушение азотовнделительной функции почек и печени.

Лечение гестозов должно бьіть комплексним и проводится по определенной схеме с использованием инфузионньїх сред (гидроксизтилированньїй 6% или 10% раствор крахмала, рео- полиглюкин, реомакродекс, белковьіе препарати, гемодез и др.), дезагрегантной, антиоксидантной, мембраностабилизирующей, седативной, гипертензивной терапии. При тяжелой форме гестоза (презклампсия, зклампсия, НЕЬЬР-синдром) необходимо более раннєє применение искусственной вентиляции легких и использование зфферентньїх методов.

Причинами кислородной недостаточности у данной катего- рии больньїх являются нарушения центральной регуляции дихання, расстройства вентиляционно-пер фузионньїх отношений, повьішение проницаемости альвеоло-капиллярной мембрани. За счет гемодинамических нарушений отмечается снижение тран- спорта кислорода и капиллярно-тканевого обмена в перифери- ческих органах. При зтом имеющиеся клинические проявлення (цианоз, тахикардия, артериальная гипертензия, тахипноз и др.) являютея признаками, свидетельствующими о внраженном снижении Ра02 и далеко зашедшей дьіхательной недостаточности, когда гипоксические изменения в органах могут иметь уже необратимьш характер. ИВЛ проводитея в режиме «нормовен- тиляции», для синхронизации с аппаратом используют барби- туратьі, атарактики, нейролептики, миорелаксантн. Одним из важньїх методов устранения гипоксии в процессе ИВЛ является использование положительного давлення в конце вьідоха (ПДКВ), которое необходимо поддерживать на уровне 7— 12 см водного столба. Зто позволяет поддерживать Ра02 на достаточно вьісоком уровне. Следует подчеркнуть, что попьіт- ки применить при плохой адаптации больной к респиратору методи вспомогательной вентиляции легких: іриггерную систе-му, синхронизированную перемежающуюся принудительную вентиляцию (8ІМУ) вначале сопровождаются некоторим улучшением состояния: исчезновением возбуждения, повншением Ра02. Однако через 2—3 ч состояние больньїх вновь ухудша- етея, что проявляетея углублением коми, прогрессирующим учащением самостоятельного дьіхания. После нормализации ге- модинамических показателей и восстановления ясного созна- ния производитея постепенньїй перевод больньїх на спонтанное днхание, используя 8ІМУ, уменьшая частоту принудительннх вдохов с 15—16 в мин до 10—5 в мин в течение 2—3 суток и сохраняя установленний на аппарате МОД на 1—2 л/мин больше того, которнй бьіл в процессе автоматической ИВЛ и поддерживая ПДКВ 7—8 см водного столба. При зтом если в процессе 8ІМУ ЧД не превишает 22—24 в мин, 8ІМУ продолжают и частоту принудительннх вдохов уменьшают. При наличии тахипноз частота принудительннх вдохов уве- личиваетея или осуществляется переход на автоматизирован- ную ИВЛ.

Таким образом, при постзкламптической коме показано проведение ИВЛ в автоматическом режиме с МОД, достаточ- ннм для хорошей адаптации больньїх к респиратору. Необходимо использовать режими, способствующие поддержанию повншенного Ра02 без увеличения концентрации кислорода во вднхаемом воздухе више 60%. Попьітки заменить ИВЛ вспо- могательними методами вентиляции легких оправданн только после восстановления ясного сознания и при отсутствии вос- палительньїх изменений в легких. Необходимо помнить о воз- можности повреждения мозга и его защите современньїми способами. При зтом, как правило, защита мозга должна базиро- ваться на двух основних принципах. Прежде всего тяжесть повреждения мозга может бить уменьшена воздействием на состояние мозга гипоксических факторов. Во-первнх, опреде- ленние биохимические механизмн, «запускаемне» развиваю- щейся постзкламптической комой, вьізьівают, в свою очередь, поражение нервних клеток, В связи с зтим защита должна бить направлена на снижение деструктивного воздействия зтих механизмов. Наиболее зффективньїм методом защитьі мозга является гипотермия. Охлаждение мозга на 2—3°С способствует уменьшению отека мозга, снижению уровня метаболических процессов, стабилизации клеточньїх мембран (путем замедле- ния потоков ионов калия и натрия). Добиваться более глубо- кой гипотермии не рекомендуется ввиду того, что зто приводит к повншению вязкости крови и оказивает отрицательное влняние на сердечно-сосудистую и дьіхательную функции, пер- фузию мозга.

Защитньїй зффект наблюдается и в условиях медикаментоз- ной седации (транквилизатори, барбитурати, ГОМК, пирацетам и др.). Их использование позволяет снизить потребление знер- гии клетками мозга на 50%, кислорода на 15—20%.

Другим важним аспектом патогенеза гестозов является то, что, как правило, происходит нарушение процессов транска- пиллярного обмена. Патогенетические механизмн при зтом разнообразнн и могут бить обусловленн перестройкой сосу- дистой архитектоники, ДВС-синдромом, нарушением реологи- ческих и коагулогических свойств крови и, как следствие зтого — дисшординацией механизмов центральной и местной ре- гуляции сосудистого тонуса. Зти изменения при гестозах приводят к дисбалансу между водними секторами, задержке метаболитов и токсинов в межклеточном пространстве. Включение плазмафереза таким образом является обоснованннм, учитивая его механизм действия. Привлекает детоксикацион- ньій зффект плазмафереза (злиминация, биотрансформация токсических субстанций, антиоксидантное действие), поскольку некоторие автори рассматривают гестоз, как токсемию (180). А при НЕЬЬР-синдроме основньїм компонентом терапии долж- но бить более раннєє проведение лечебного плазмафереза.

При проведении инфузионно-трансфузионной терапии про-стим и вьісокоинформативньїм критерием адекватности прово- димой терапии у женщин с гестозом является измерение ЦВД. Его величина зависит от венозного возврата (снижается при гиповолемии и повьішается при гиперинфузии или сердечной недостаточности), венозного тонуса (при пролонгированной гиповолемии за счет венозной периферической вазоконстрикции). ЦВД-мониторинг позволяет оценивать острое уменьшение цир- кулирующего ответа и зффективность его восполнения и сни- зить риск перегрузки при инфузионной терапии.

У данной категории больньїх плазмаферез можно проводить как в непрерьівно-проточном (аппаратном), так и в более дос- тупном прерьюистом режиме. Показаннями для проведення плазмафереза является отсутствие зффекта от проводимой терахши у больньїх с легким и среднетяжельїм течением гестоза в тече- ние семи и более дней. При проведении лечебного плазмафере- за необходимо, особенно при среднетяжельїх формах гестоза, адекватное плазмозамещение. При каждой процедуре обязательно использование белковьіх препаратов (альбумина, протейна), ко- торьіе повьішают коллоидно-осмотическое давление, способст- вуют переходу жидкости из тканей в сосудистое русло, улуч- шают транскапиллярньїй обмен, агрегатное состояние крови. Переливание донорской плазмьі, тромбомассьі показано только при нарушениях системи гемостаза (вираженная тромбоцито- пения, гипокоагуляция или изокоагуляция) в связи с опасно- стью инфицирования не только матери, но и плода. Помимо белковнх препаратов обязательннм является введение реологи- чески активньїх коллоидов — реополиглюкина или реоглюма- на, уменьшающих вязкость крови, предотвращающих агрегацию форменньїх злементов крови и восстанавливающих кровоток в мелких капиллярах. Для ресуспензии зритроцитов используется физиологический раствор. Необходимо помнить, что обьем зкс- фузии при данной терапии составляет в среднем 600±75 мл плазми. Сеанси у женщин с гестозом легкой и средней степени проводятся с интервалом 1—2 дня 2—3 раза. При тяжельїх формах гестоза и НЕЬЬР-синдроме лечебньїй плазмаферез необходимо начинать на фоне седации (дроперидол 2,5—5,0 мг, атарактики 5—10 мг) под строгим контролем гемодинамичес- ких показателей, ЦВД, диуреза при обьеме зксфузии плазми в среднем 800±150мл, рассматривая зту патологию как зндото- ксемию или полиорганную недостаточность.

Отек мозга при данной патологии не является патогномони- чним признаком тяжелой формьі гестоза, позтому не рекомен- дуются инфузии маннита и других осмодиуретиков во время лечебного плазмафереза.

Расчет удаляемой плазмьі производится по следующим формулам:

ОЦК = МхКк,

где М — масса тела в кг,

Кк — кол-во крови на кг массьі в зависимости от массьі;

ОЦП = ОЦК х (100% - Ні);

КУУ (кол-во удаляемой плазмьі) = ОЦП х П х 1,05,

где П — процент предполагаемого обьема удаляемой плазмьі.

Противопоказаниями для проведення лечебного плазмафереза являютея вьіраженньїе органические изменения со сторони сердечно-сосудистой системи, относительннми противопоказаниями — отсутствие венозного доступа, гипопротеинемия (белок ниже 60 г/л), анемия (Ні менее ЗО л/л).

При вьфаженной гипопротеинемии необходимо проведение плазмосорбции (плазмофильтрации). Для проведення плазмосорб- ции необходимн сепаратор крови и волоконньш фильтр. Плаз- мофильтри устроенн по принципу фильтров, используемих при гемодиализе и гемофильтрации, с той разницей, что у гемодиа- лизних фильтров пори мембран задерживают субстанции (мо- чевину, креатинин, злектролитьі и др.), имеющие низкую молекулярную массу, в то время как плазмофильтрн позволяют из- влекать из крови белковие субстанции с молекулярной массой 600 тисяч — три миллиона дальтон. Причем альбуминовая фрак- ция белков практически полностью проходит через фильтр и возвращается больной. Частично возвращаютея Ї? О (55%), І? А (40%), липопротеини високой плотности. Преимуществом плазмосорбции перед плазмаферезом является сохранение плаз- менних факторов свертьівания крови и отсутствие необходимо- сти замещения белковими препаратами. Противопоказаниями к плазмофильтрации являютея нарушения свертьівающей системи крови по типу гипокоагуляции, отсутствие венозного доступа.

При проведении плазмафереза и плазмофильтрации возмо- жни осложнения, обусловленнне негерметичностью магистра- лей и фильтров. Для предупреждения подобного осложнения необходим строгий контроль за герметичностью магистралей и фильтра при заправке и подготовке аппарата к работе. При воз- никновении подобнош осложнения необходимо прекратить процедуру и осуществить возврат зритромасси и плазмьі больной.

Другими осложнениями могут бьіть:

гипокалиемия при удалении большого количества плаз- мьі (более 1,5—2,0 л);

гипокальциемия при зксфузии более 3 л;

гипонатриемия.

Все зти осложнения не опасньї для жизни, и их можно из- бежать путем соблюдения мер предосторожности: введение растворов хлорида калия 3% — 50—100 мл или панангина 10— 20 мл, глюконата кальция 10% — 10 мл и раствора Рингера или 10% раствора хлорида натрия.

Особое место при терапии гестоза занимают такие методи зфферентной медицини, как гемофильтрации и изолированная ульт- рафильтрация. Оба метода били предложени в 1975 и 1976 гг. Ь. Непсіегзоп и І Вег§8Ігот для терапии почечной недостаточности, нефротического синдрома, тажельїх зкзогенньїх интоксикаций.

Суть зтих методов заключается в конвекционном освобож- дении крови от води и растворенних в ней веществ путем со- здания повишенного положительного гидростатического давлення со стороньї крови или разрежения с внешней стороньї по- лупроницаемой мембрани. Обьем виведенной жидкости при ГФ обнчно существенно больше такового при ИУФ (в 10—20 раз), может составлять 20—80 л, сравним с обьемом общей води тела, а иногда и превншает его. Таким образом, замена значи- тельной части води тела освобождает организм путем конвек- ции от большого количества растворенних в воде соединений (мочевина, креатинин, соединения со средней молекулярной массой). Клиренс мочевини и креатинина при ГФ с заменой 40—50 л жидкости несколько меньше такового при гемодиали- зе, а клиренс «средних молекул» намного више. Точное заме- щение потерь жидкости позволяет избежать осложнений даже при високой скорости обмена жидкости из-за сохранения ста- бильной осмолярности внутренних сред организма. Процедури ИУФ и ГФ вьіполняются путем перфузии гепаринизированной крови пациента через фильтр или диализатор с полупроницае- мой мембраной большой поверхности (0,7—2,0 м2). Зти методи необходимо использовать при среднетяжельїх формах гестоза, особенно при наличии патологии почек.

Немаловажное значение имеет предогвращение развития тя- желого гестоза с синдромом полиорганной недостаточности. Зффективньши мерами являютея использование иммуноцитоте- рапии и спленоперфузии. Применение аллогенньїх лимфоцитов мужа в комплексе лечебно-профилактических мероприятий у беременньїх с гестозом позволяет пролонгировать беремен- ность до ерока своевременньїх родов в 92,1%.

В условиях лимфоцитотерапии происходит нормализация концентрации плацентарньїх белков в крови, а также сиворото- чного альбумина в моче. Однако данньїй метод противопоказан при тяжельїх формах гестоза, при наличии зкетрагенитальной патологии. Однако сочетание зфферентньїх методов с лимфоци- тотерапией дает значительньїй положительньїй зффект и у данной категории женщин.

Показаннями к проведенню комплексной терапии (плазмаферез с последующей лимфоцитотерапией) являютея ереднетя- жельїе форми гестоза, сочетанньїе формьі (гестоз на фоне гипертонической болезни, заболевания почек, зндокринная патология, иммунньїе нарушения, наличие в анамнезе презклам- псии, зклампсии). После проведення плазмафереза через 2-— З дня вводятея аллогенньїе лимфоцитьі мужа (ЗО—50 млн) внутрикожно на предплечье женщин в 8—10 точках. При поя- влении повторних признаков гестоза зту процедуру необходимо повторить.

Другими перспективними методами является иммуносорбция и спленоперфузия. Оба метода обеспечивают детоксикаци- онньїй, иммунокорригирующий и реологический зффектн бла- годаря фильтрации крови, сорбции токсинов, микроантигенов, клеточного детрита, деструкции измененньїх форменних злемен-тов, стимуляции макрофагальной активности.

Все указанние више метода, устраняя полиорганньїе нару-шения, предупреждают развитие необратимости, дейсгвенно улуч- шают результатьі лечения гестозов.

Таким образом, механизм лечебного действия зфферентньїх методов при гестозах гораздо сложнее, чем простое механиче- ское удаление плазми или прохождение ее через фильтр, сорбенти вместе с антигенами, токсинами и другими веществами, ответственннми за формирование множества симптомов гестоза. Например, следует учитьюать факт зкефузии плазми сам по себе, запускающей механизм активации зндогенньїх реакций симпато-адреналовой системи. Кроме того, происходит измене- ниє концентрации макромолекул, в том числе фибриногена, иммунньїх комплексов, продуктов иарушенного метаболизма, токсинов, обеспечивающих детоксикацию, реокоррекцию, нор- моксический зффект и др.

Как сейчас нередко назьівают зфферентньїе метода — «медицина виведення» не должна приниматься за панацею от всех болезней и не должна противопоставляться другим используе- мнм методам терапии гестозов. По нашему мнению, будущий XXI век будет веком расцвета «медициньї вьіведения», чтобьі обеспечнть профилактику развития гестоза, уносящего столь много жизней женщин и детей.

СХЕМА ПРОВЕДЕННЯ ДИСКРЕТНОГО ПЛАЗМАФЕРЕЗА

Седация

Обеспечение сосудистого доступа

Проведение волемической нагрузки с гипотензивной терапией

Зксфузия крови

Плазмовозмещение

МЕХАНИЗМЬІ ЛЕЧЕБНОГО ДЕЙСТВИЯ ПЛАЗМАФЕРЕЗА ПРИ ГЕСТОЗАХ

Гемореологическая коррекция и улучшение микроциркуляции

Депрессорньш зффект

Детоксикационньїй зффект

Иммунокорригирующий зффект

Повьішение чувствительности организма к медикаментозним веществам, которьіе применяются

в комплексной терапии гестозов