6.3.5. Осложнения II триместра беременности
Наиболее частыми осложнениями IIтриместра беременности являются:
• преждевременное прерывание беременности (поздний самопроизвольный аборт, преждевременные роды);
• истмико-цервикальная недостаточность;
• плацентарная недостаточность;
• антифосфолипидный синдром;
• внутриутробное инфицирование плода.
К осложнениям IIи IIIтриместров относятся:
• гестоз;
• анемия беременных;
• гестационный диабет;
• гестационный пиелонефрит;
• аортокавальная компрессия.
Отдельные осложнения будут более подробно изложены в специальных главах.
Здесь же кратко остановимся на некоторых из них.6.3.5.1. Поздний самопроизвольный аборт во IIтриместре
Поздний самопроизвольный аборт (13—21 нед) относится к распространенной патологии. Существует много причин, приводящих к самопроизвольному аборту во IIтриместре. Ряд из них (хромосомные аномалии) не подлежит коррекции и при их выявлении целесообразно произвести искусственный аборт. Ряд других причин (истмико-цервикальная недостаточность, плацентарная недостаточность) требуют корригирующего лечения.
Прерывание беременности в 22 нед и позже относится к преждевременным родам. После 22 нед новорожденный потенциально жизнеспособен.
Угрожающий аборт сопровождается повышением тонуса, периодическими сокращениями матки, укорочением шейки матки и приоткрытием шеечного канала (внутреннего зева шейки матки).
Причины самопроизвольного аборта:
1) хромосомные аномалии плода;
2) воздействие неблагоприятных внешних факторов (курение, злоупотребление алкоголем, токсикомания);
3) истмико-цервикальная недостаточность;
4) гормональные нарушения (гиперандрогения);
5) инфекции половых путей и ВУИ плода и др.
Дальнейшему нормальному развитию беременности могут препятствовать пороки развития матки (двурогая, седловидная), наличие миоматозных узлов больших размеров с центрипетальным ростом и подслизистой локализацией, а также низкое расположение межмышечного миоматозного узла (в области перешейка матки).
Имеет значение перерастяжение матки при многоплодии или остром многоводии. Обсуждаются вопросы роли аутоантител (антифосфолипидных, анти-кардиолипиновых) в патогенезе позднего аборта.Остановимся на пороках развития плода.
Хромосомные аномалии плода:
^ Патология аутосомных хромосом:
• трисомия по 21-й хромосоме (синдром Дауна);
• трисомия по 18-й хромосоме (синдром Эдвардса, который заключается в единственной пупочной артерии, сгибательной деформации пальцев рук, перекрещивании указательного пальца и мизинца, укорочении Iпальца стопы). До 1 года доживают менее 10 % таких новорожденных;
• трисомия по 13-й хромосоме (синдром Патау: расщелины губы и неба, аномалии глаз, полидактилия. До 3-летнего возраста доживают менее 3 % новорожденных);
• синдром делеции короткого плеча хромосомы 5 (синдром кошачьего крика, умственная отсталость, лунообразное лицо).
^ Патология половых хромосом:
• синдром Клайнфелтера (набор хромосом 47XXY). Фенотип мужской, но распределение подкожной жировой клетчатки и развитие молочных желез по женскому типу. Отсутствие оволосения на лице. Бесплодие;
• синдром Тернера (набор хромосом 45X0). Маленький рост, крыловидные кожные складки на шее, аменорея, аномалии почек, пороки развития сердечно-сосудистой системы (коарктация аорты). Бесплодие;
• набор хромосом 47XYY. Высокий рост. Мужской генотип и фенотип, интеллектуальные нарушения. Плохо обучаемы. Бесплодны.
Дети с синдромом Дауна чаще рождаются у женщин позднего возраста (40 лет и старше). Тройной скрининговый тест позволяет выявить до 80 % случаев этого синдрома еще внутриутробно, до рождения. Ложноположительные результаты отмечают не более чем в 5 % случаев. Исследуют концентрацию АФП (частота выявления 20—25 %), концентрацию ХГ в сыворотке крови и используют УЗИ (чувствительность 65— 75 %). Окончательный диагноз устанавливают при исследовании кариотипа.
Приводим данные УЗИ по выявлению признаков синдромов Дауна, Патау, Эдвардса, а также исследования гормонов (АФП, ХГ, Э3).
Ультразвуковые признаки трисомии 21 (синдром Дауна):
• утолщение кожной складки;
• короткие бедренные кости;
• расширение почечных лоханок;
• порок сердца;
• атрезия двенадцатиперстной кишки;
• эхогенный кишечник;
• эхогенный очаг в сердце.
Обследование проводить на 18—22-й неделе беременности.
Ультразвуковые признаки трисомии 13 (синдром Патау):
• энцефалопатия;
• порок сердца;
• омфалоцеле;
• поликистозная почка;
• ЗВУР плода;
• полидактилия;
• «заячья губа».
Ультразвуковые признаки трисомии 18 (синдром Эдвардса):
• многоводие;
• ЗВУР плода;
• микрогнатия;
• деформация пальцев рук;
• кисты сосудистого сплетения желудочков мозга;
• омфалоцеле;
• деформация стоп;
• гидронефроз.
Клинические признаки самопроизвольного аборта.
Самопроизвольный аборт во II триместре может проявляться болью внизу живота, в пояснице, необычными выделениями из половых путей (слизистые, водянистые, кровянистые). Следует обратить внимание на такие симптомы, как постоянное повышение тонуса матки и боли в области живота, изменение или отсутствие сердцебиения плода, слабость, бледность кожных покровов, тахикардия, снижение артериального давления (возможна частичная отслойка плаценты, при которой наружного кровотечения может не быть).Следует уточнить срок беременности по данным анамнеза, осмотра, УЗИ, выяснить состояние плода (жив, асфиксия, внутриутробная смерть). Обратить внимание на признаки ВУИ плода, инфекции мочевыделительной системы, патологию со стороны желудочно-кишечного тракта. Осторожная пальпация всех отделов живота позволит определить гипертонус матки или наличие регулярных схваток. До 24 нед беременности части плода через переднюю брюшнуюстенку не пальпируются, поэтому не стоит пытаться их определять. Обязательно выслушивание сердцебиения плода, в том числе с использованием допплеровского датчика.
При влагалищном исследовании необходимо провести осмотр с помощью зеркал. Взять мазок из нижних отделов влагалища. Взять мазок для определения подтекания околоплодных вод.
К экспресс-исследованиям относится анализ крови, мочи, установление чувствительности микробной флоры к антибиотикам. Необходимо провести также УЗИ для определения состояния и размеров плода, локализации плаценты.
Ситуация может быть различной. При угрозе позднего выкидыша придерживаются выжидательной тактики, направленной на сохранение беременности.
При подтекании околоплодных вод ситуация усложняется. Обычно родовая деятельность развивается при хорионамнионите, когда беременность следует прервать. При диагностировании грубых пороков развития плода, бесперспективной беременности следует посоветовать женщине ее прервать. Но во всех случаях необходимо учитывать и поддерживать желание женщины, пока ей не угрожают жизненно опасные осложнения.
Для сохранения беременности при подтекании околоплодных вод, отсутствии признаков инфекции, нормальном состоянии плода, применяют острый токолиз путем внутривенного введения токолитиков.
Каждые 2—3 ч меняют стерильные подкладные пеленки. Беременность сохраняют до срока 34 нед, далее — предоставляют акушерскую ситуацию ее естественному течению. Околоплодные оболочки могут склеиться и подтекание вод может прекратиться. Не будет особого вреда от консервативной тактики, если она основывается на тщательном наблюдении за симптомами инфекции и проведения ее профилактики или лечения.Показана эмпирическая антибактериальная терапия (эритромицин, метронидазол).
Ведение самопроизвольного аборта (основные положения). Если беременность сохранить невозможно (открытие шейки матки более чем на 3 см) или нецелесообразно (пороки развития плода), преждевременное прерывание беременности проводят через естественные родовые пути даже при поперечном положении плода, поскольку его размеры достаточно малы. Исключение составляют наблюдения при полном предлежании плаценты.
Основные положения следующие.
^ Оказывают женщине максимальную психологическую поддержку и внимание.
^ Проводят адекватное обезболивание.
^ После самопроизвольного аборта требуется выскабливание матки большой тупой (винтеровской) кюреткой, поскольку почти всегда в полости матки имеются остатки плацентарной ткани.
^ При сроке беременности 22 нед и более для оценки жизнеспособности плода необходимо присутствие педиатра.
6.3.5.2. Истмико-цервикальная недостаточность
ИЦН — это нарушение запирательной функции внутреннего зева шейки матки из-за функциональных и структурных повреждений. Причинами ИЦН являются:
• старые разрывы шейки матки и надрывы в области внутреннего зева после предыдущих родов и абортов;
• врожденная недостаточность (внутриутробное воздействие повреждающих факторов);
• следствие высокой ампутации или конизации шейки матки.
Диагностика ИЦН:
• признаки угрозы позднего самопроизвольного аборта и преждевременных родов;
• укорочение длины и открытие шеечного канала, ее наружного и внутреннего зева, которое начинается в сроки 14—22 нед;
• расширение области внутреннего зева шейки матки, диагностируемое с помощью УЗИ, на 0,5—0,7 см и более.
Лечение.
Основным методом лечения ИЦН является наложение швов на шейку матки. Оптимальный срок операции — 18—22 нед беременности. Возможно наложение швов на шейку матки с профилактической целью (в 14—16 нед).Методы наложения швов на шейку матки при ИЦН:
1. Простой кисетный шов накладывают на уровне наружного зева по окружности шейки матки.
2. Шов по Широдкару. Шов накладывают в области внутреннего зева шейки матки. Инфильтрируют новокаином маточно-пузырную складку и задний свод влагалища. Разрезы слизистой оболочки делают в поперечном направлении. Нить проводят по окружности шейки и затягивают ее так, чтобы шеечный канал был приоткрыт на 0,3 см. Разрезы зашивают викриловой нитью.
Условия наложения швов:
1. Отсутствие инфекции во влагалище.
2. Обезболивание: местная анестезия.
3. Согласие пациентки. Противопоказания:
• кровотечение из половых путей;
• инфекция;
• схватки;
• открытие шейки на 4 см и более;
• пролабирование плодных оболочек через внутренний зев шейки матки;
• предлежание плаценты;
• наличие низкорасположенного (шеечно-перешеечного) миоматозного узла;
• срок беременности более 27 нед.
Осложнения:
1. Значительная кровопотеря.
2. Преждевременный разрыв плодных оболочек.
3. Стеноз шеечного канала.
4. Хорионамнионит.
Профилактика осложнений:
• предварительная санация влагалища;
• после операции наблюдение в стационаре не менее суток;
• контроль состояния плода (сердцебиение);
• антибиотикотерапия (можно в амбулаторных условиях);
• по показаниям (повышенный тонус матки) провести токолитическую терапию (гинипрал по 1/4—1/2 таблетки 3—4 раза в день в течение 7—10 дней);
• рекомендовать воздержание от сексуальной активности, введения тампонов и спринцевания.
Швы с шейки матки снимают в 37—38 нед беременности или с началом родовой деятельности.
6.3.5.3. Плацентарная недостаточность
Плацентарная недостаточность — это прежде всего снижение кровоснабжения плаценты, кровотока в межворсинчатом пространстве, спиральных сосудах матки и в пуповине.
При хронической плацентарной недостаточности происходит снижение кровотока в аорте плода, перераспределение потоков крови: сохраняется преимущественное кровоснабжение головного мозга, миокарда, надпочечников и последовательно уменьшается кровоснабжение других органов (асимметричная ЗВУР плода).
Вследствие снижения почечного кровотока у плода постепенно развивается маловодие (один из симптомов плацентарной недостаточности).
Недостаточное обеспечение плода кислородом вызывает хроническую гипоксию, снижение двигательной активности, уменьшение вариабельности сердечного ритма, недостаточность сократительной активности правого желудочка, повышение тонуса блуждающего нерва (децелерации в ответ на движение плода или сокращение матки).Снижаются функциональные резервы плаценты, уменьшаются гормональная и обменные функции, нарушается селективная избирательность плацентарного барьера, при которой плацента (или отдельные ее участки) становятся проходимыми для антигенов плода, токсичных радикалов, многих химических соединений (лекарственных средств).
Через какое-то время от начала возникновения плацентарной недостаточности присоединяются патологические изменения жизненно важных органов и систем у плода, поэтому переходят на термин «фетоплацентарная недостаточность».
Причинами плацентарной недостаточности во IIтриместре беременности являются:
1) недостаточность второй волны инвазии трофобласта в стенки сосудов миометральных сегментов;
2) заболевания матери сосудистого, нейроэндокринно-обменного и аутоиммунного характера (гипертония, заболевание почек, гормональные нарушения, АФС и др.);
3) хронические воспалительные процессы матки (базальный эндометрит);
4) структурная и функциональная патология матки (миома, аденомиоз, пороки развития, гипоплазия, гипертонус);
5) низкая плацентация, предлежание плаценты.
Механизмы развития плацентарной недостаточности заключаются в следующем:
^ Отсутствует внедрение трофобласта в стенки миометральных сегментов спиральных артерий матки, которое должно ликвидировать мышечно-эластические клетки сосудистой стенки. Это так называемая гестационная трансформация по превращению узких спиральных артерий в широкие сосудистые образования с низкорезистентным кровотоком.
^ Повреждается и на отдельных участках исчезает синцитиальный покров ворсин плаценты, который является своеобразным аналогом эндотелиальной сосудистой выстилки и препятствует процессам адгезии и агрегации тромбоцитов и эритроцитов, тромбообразованию.
^ Обнажается базальная мембрана ворсин (слой гликокаликса), которая прекращает продукцию антиагрегантов и антикоагулянтов, повышает синтез тромбоксана, снижает продукцию простациклина.
^ Возникают процессы адгезии и агрегации форменных элементов крови, тромбоз, ишемические инфаркты, затруднение венозного оттока из интерстициальных пространств и ткани плаценты.
^ Снижается экспрессия факторов роста, в том числе фактора роста плаценты, которая перестает увеличиваться по массе, объему, размерам материнской поверхности.
^ Возрастает вязкость крови, снижаются ее реологические свойства.
^ Нарушается проницаемость плацентарного барьера, и антигены плода проникают в материнский кровоток, вызывая различные патологическое изменения в зависимости от характера антигена. Если это нейроспецифические белки развивающегося большого мозга (точнее коры большого мозга) плода, может возникнуть иммунное воспаление важных органов в материнском организме (гестоз).
Поражение сосудистого звена происходит по обе стороны плацентарного барьера (со стороны матери и со стороны плода).
^ В области базальной мембраны, в плодовой части плаценты, в межворсинчатом пространстве откладывается фибриноид, который замуровывает часть ворсин.
По современных представлениям фибриноид представляет собой антигены плода, белки крови, компоненты экстрацеллюлярного матрикса, продукт секреторной деятельности клеток цитотрофобласта.
Отложение фибриноида в отдельных участках плаценты является следствием защитно-приспособительных механизмов со стороны матери, направленных на закрытие дефектов эпителиального покрова ворсин. В ряде случаев дальнейшего прогрессирования плацентарной недостаточности не происходит.
^ Важным компонентом является спазм артериол и капиллярных сфинктеров в организме матери, а также гиповолемия.
Влияние на плод. При недостаточном кровоснабжении плода возникают метаболические расстройства: активизируются процессы анаэробного гликолиза, нарушается усвоение глюкозы и АТФ, развивается гипогликемия, токсическое воздействие продуктов нарушенного обмена. Снижается синтез инсулиноподобного фактора роста, который представляет собой основной регулятор роста плода. Одними из типичных признаков хронической плацентарной недостаточности являются задержка роста отдельных органов и систем (легкие, печень), снижение функции мочевыделительной системы (мочеотделение), гипоксия кишечника (выход мекония в околоплодные воды). Расслабление сфинктеров, в том числе голосовой щели в сочетании с углублением дыхательных движений, может вызвать аспирацию околоплодных вод. При длительной гипоксии у плода развивается поликистоз почек, снижается образование и отложение жировой ткани, замедляется рост костей, массы мозга (размеров головы плода) — симметричная форма ЗВУР плода (наиболее неблагоприятная).
Особенно опасным являются снижение мозгового кровотока, гипоксия мозга плода в сроки образования коры большого мозга (22—27 нед гестации).
Под воздействием острой и хронической гипоксии происходит:
— отклонение в цитоархитектонической организации коры большого мозга;
— запоздалое созревание и массовая гибель нейронов (клеточное опустошение);
— уменьшение ширины отдельных слоев и полей;
— уменьшение размеров ядер нейронов (угнетение экспрессии белка), снижение объема мозга плода;
— метаболические нарушения, способствующие проницаемости ГЭБ и проникновению нейроспецифических белков в кровь плода;
— расстройства окислительно-восстановительных процессов, что может вызвать «оксидантный взрыв», особенно губительный для мозга.
Большинство осложнений IIи IIIтриместров связаны в той или иной степени с плацентарной недостаточностью.
К ним относятся:
• преждевременное прерывание беременности и ее угроза (поздний самопроизвольный аборт, преждевременные роды);
• ЗВУР плода;
• гипоксия плода;
• преждевременная отслойка плаценты;
• гестоз.
Диагностика основана на клинических данных отставания размеров матки от срока беременности, выявления признаков ЗВУР и гипоксии плода.
Подробные данные представлены в главе 10, здесь же остановимся на основных положениях.
Оптимальным временем исследования является срок 22—24 нед беременности, когда можно выявить снижение скоростей кровотока в маточных артериях как следствие недостаточности второй волны инвазии трофобласта в стенки артерий миометральных сегментов.
При наличии у беременной факторов высокого риска проводят исследование маточных артерий с помощью допплерометрии для получения кривых с обеих сторон маточных артерий. Кривые с высоким индексом резистентности указывают на слабую инвазию трофобласта и высокий риск гестоза, ЗВУР плода или преждевременную отслойку плаценты.
Оценка пуповинного кровотока также необходима. В норме диастолический кровоток в артерии пуповины в течение беременности увеличивается (снижается резистентность). Если резистентность в пупочной артерии превышает нормативные показатели, то это косвенно указывает на недостаточный плацентарный кровоток, что может привести к гипоксии.
Особенно неблагоприятным признаком является отсутствующий или обратный конечный диастолический кровоток в пупочной артерии. Метаанализ нескольких рандомизированных исследований показывает, что допплеровское исследование пупочной артерии позволяет достоверно снизить перинатальную смертность в группе высокого риска.
Отсутствие диастолического кровотока в аорте плода свидетельствует об ацидозе. Нарастание пульсации в центральных венах, впадающих в сердце (венозный проток, нижняя полая вена), указывает не только на гипоксию, ацидоз, но и на начинающуюся сердечную недостаточность плода. Отсутствие в венозном протоке конечного диастолического кровотока обусловливает необходимость экстренного родоразрешения.
Именно эти женщины имеют реальную угрозу развития плацентарной недостаточности, гестоза, ЗВУР и гипоксии плода.
В 22—24 нед беременности оценивают данные фетометрии и сопоставляют их с показателями гестационного возраста для выявления пороков развития или признаков хромосомных аномалий. Это одна из главных задач УЗИ в середине беременности. Определяется локализация плаценты и объем околоплодных вод.
Профилактика плацентарной недостаточности осуществляется у беременных с 14—16 нед гестации при наличии факторов риска, а также при обнаружении снижения маточного кровотока и проводят ее до нормализации МПК.
1. Рекомендуют соблюдение щадящего охранительного режима: пребывание в постели не менее 10—12 ч в сутки, что улучшает плацентарный и почечный кровоток.
2. Препараты антиагрегантного действия, снижающие агрегацию тромбоцитов, угрозу образования тромбозов в артериальных и венозных сосудах.
Во время беременности разрешаются очень немногие лекарственные препараты, для которых не выявлены или не доказаны отрицательные воздействия на плод.
К ним относятся следующие лекарственные средства.
Ацетисалициловая кислота, которая обладает антиагрегантным действием за счет подавления в тромбоцитах циклооксигеназы и уменьшения образования тромбоксана А2 (мощный вазоконстриктор и индуктор). Назначают в малых дозах — по 500—100 мг/сут (1 мг/кг) 1 раз в день.
Дипиридамол уменьшает агрегацию и адгезию тромбоцитов, улучшает деформируемость эритроцитов, приводит к мягкой вазодилатации, увеличивает содержание цАМФ в тромбоцитах, а также стимулирует синтез эндотелиального фактора, NOи простациклина в эндотелии сосудов. Курантил назначают по 25 мг 2 раза в сутки после еды.
Препараты следует применять с осторожностью, так как возможна индивидуальная непереносимость (при кардиопатии, бронхолегочных заболеваниях, артериальной гипотонии).
При необходимости (недостаточное питание, хронический гастрит, зимне-весеннее время года) беременным дополнительно назначают витамины. Витамины улучшают метаболизм и дыхание клеток, нейтрализуют свободнорадикальные процессы, обладают антиоксидантным действием.
Свободные радикалы (оксиданты) — это молекулы, имеющие свободный электрон (свободную валентность), которые образуются в процессе нарушения окислительных реакций. К свободным радикалам относятся гидропероксид (НО2), перекисные радикалы (RO2), супероксидный радикал (О2) и др. Чрезмерное образование свободных радикалов может привести к патологическим последствиям:
• повреждению ферментных структур и липидного компонента клетки;
• угнетению гуморального и клеточного иммунитета;
• нарушению строения соединительной ткани.
Причинами избытка свободных радикалов являются гипоксия, эндогенная интоксикация, инфекция, стрессы, частые физические перегрузки, радиация, табачный дым, длительное лечение кортикостероидами, противовоспалительными, болеутоляющими и другими лекарственными препаратами.
Выраженными антиоксидантными свойствами обладают токоферола ацетат (витамин Е), аскорбиновая кислота (витамин С).
Токоферола ацетат (витамин Е) — стабилизирует мембранные структуры, в которых происходит свободнорадикальное окисление, угнетает образование липоперекисей, разрывает цепочку свободнорадикального окисления, повышает уровень эндогенного интерферона. Дозировка — 100—300 мг/сут.
Витамин С является важным компонентом антиоксидантной системы, взаимосвязан с глутатионом и токоферолом, стимулирует активность цитохромного цикла и процессы гидроксилирования, усиливает антимикробные свойства нейтрофилов и макрофагов, активирует синтез IgAи IgM, моделирует образование простагландинов, подавляет свободнорадикальные реакции. В итоге аскорбиновая кислота способна инактивировать неспецифическую защиту организма, подавлять воспалительные аллергические процессы. Суточная дозировка для беременных до 1 г/сут.
Фолиевая кислота — витамин группы В, необходима во время беременности для профилактики нарушений нервной трубки эмбриона (плода).
Причины дефицита фолиевой кислоты: недостаточное содержание в рационе, ферментативная недостаточность печени.
Суточная доза фолиевой кислоты во время беременности 300 мг (таблетки по 0,001 г).
Лечение. При установленном диагнозе плацентарной недостаточности (ЗВУР, гипоксия плода), так же как при диагнозе гестоза, необходима госпитализация для углубленного обследования и лечения (курс инфузионной терапии).
В зависимости от состояния матери и плода, степени выраженности нарушения МПК и ФПК проводят курс инфузионной терапии, направленный на улучшение коагуляционных и реологических свойств крови и устранение метаболических нарушений.
Лекарственные средства для лечения плацентарной недостаточности:
^ Реополиглюкин в дозе 5 мг/кг внутривенно капельно в течение 60—90 мин 1 раз в день 2 раза в неделю.
^ Свежезамороженная плазма 100 мл 1 раз в день 2 раза в неделю под контролем коагулограммы и содержания белка и белковых фракций в сыворотке крови.
^ Низкомолекулярный гепарин (фраксипарин) подкожно по 0,3 мл в течение 3—5 дней.
^ Гепарин подкожно по 2500 ЕД 4 раза в день. Суточная доза — 100 000 ЕД (убедиться в нормальном содержании антитромбина III).
^ Трентал 2 % раствор — 5 мл, разведенный в 200—400 мл 0,9 % раствора хлорида натрия внутривенно капельно в течение 90—180 мин 1 раз в день 1—2 раза в неделю.
^ Эуфиллин 5 мл 2,4 % раствора в 400,0 мл 5 % раствора глюкозы внутривенно капельно в течение 2 ч. Ежедневно или в свечах 0,15 г ректально на ночь.
Затем переходят на прием препаратов внутрь:
• магне В6 по 2 таблетки 2 раза в день (1 таблетка содержит 470 мг магния лактата и 5 мг пиридоксина гидрохлорида);
• курантил по 25 мг 2—3 раза в день;
• актовегин по 1—2 драже 3 раза в течение 2 нед.
Лечение проводят под контролем допплерометрических исследований, а также данных прироста фетометрических показателей и результатов оценки КТГ.
6.3.5.4. Антифосфолипидный синдром
Антифосфолипидный синдром (АФС) — это аутоиммунная патология, характеризующаяся наличием в крови антител против фосфолипидов клеточных мембран, развитием тромбозов и ДВС-синдрома.
Предполагаемый механизм действия антифосфолипидных антител заключается в следующем.
^ Антифосфолипидные антитела поражают мембраны эндотелия сосудов, подавляют образование простациклина, снижают антикоагулянтные и антиагрегантные свойства сосудистой стенки.
^ Повышаются вязкость крови, адгезивные и агрегантные свойства тромбоцитов, возникает снижение кровотока, спазм мелких и средних артерий и артериол, развиваются процессы тромбообразования.
^ Снижается активность антитромбина III(АТШ) — основного естественного антикоагулянта. АТШ синтезируется в печени, повышая антикоагулянтную активность сосудистой стенки. Антифосфолипидные антитела «узнают» и блокируют действие АТШ.
^ Эндотелиоциты с фиксированными молекулами антифосфолипидных антител продуцируют фактор Виллебранда и фибронектин, что повышает свертывающий потенциал крови и вызывает спазм сосудов.
^ Антифосфолипидные антитела повреждают систему протеина С — второго по важности (после АТШ) естественного антикоагулянта, что приводит к образованию тромбина и тромбомодулина.
^ Тромбин, связанный с тромбомодулином, снижает фибринолиз.
Таким образом, АФС сопровождается повышением коагуляционного потенциала крови, нарушением защитных антикоагулянтных, антитромбических и фибринолитических свойств крови, что способствует возникновению множественных венозных тромбов.
Самопроизвольные выкидыши при АФС связаны с влиянием антифосфолипидных антител на процесс имплантации, плацентации и развития плода.
Доказано, что антифосфолипидные антитела напрямую взаимодействуют с цито- и синцитиотрофобластом, подавляя слияние клеток трофобласта и вызывая тромбообразование и окклюзию сосудов матки и плаценты.
У здоровых женщин от процессов тромбообразования плод защищают естественные антикоагулянты (аннексии V), который покрывает мембраны клеток и оказывает местный антикоагулянтный эффект. Установлено, что антифосфолипидные антитела удаляют аннексии Vс поверхности трофобласта с последующим его протеолитическим разрушением.
Антифосфолипидные антитела снижают глубину инвазии трофобласта (поверхностная имплантация), что также может вызывать выкидыш.
По мере прогрессирования беременности риск тромбообразования в сосудах плаценты, плода, материнского организма возрастает.
Для клиники и анамнеза характерны следующие ситуации.
^ Невынашивание беременности (не менее 3 самопроизвольных выкидышей в Iтриместре беременности или не менее 1 самопроизвольного выкидыша неизвестной этиологии во IIтриместре беременности).
Самопроизвольные выкидыши обусловлены тромбозом сосудов децидуальной или плацентарной ткани, отложением ИК на эндотелиальных стенках, развитием ДВС-синдрома.
^ Тромбоз неясной этиологии (венозный, артериальный, нарушение мозгового кровообращения, инфаркт миокарда). Наблюдается у 20—60 % больных с АФС.
^ Аутоиммунная тромбоцитопения (количество тромбоцитов 100,0 • 109/л) и менее.
^ ЗВУР плода, внутриутробная смерть плода во IIтриместре.
^ Развитие гестоза тяжелой степени (преэклампсия и эклампсия, HELLP-синдром). Характерными признаками гестоза на фоне АФС являются возникновение этого осложнения очень рано, с 21—22 нед беременности, быстрые темпы прогрессирования и максимальная выраженность клинических симптомов (отеки, артериальная гипертензия, протеинурия).
^ Наличие неясных, иногда сильных болей в животе (тромбоз сосудов печени или брыжейки).
^ В анализах мочи — значительная протеинурия, цилиндрурия, в крови — выраженная тромбоцитопения.
^ Преждевременные роды (25—40 %). На фоне приема глюкокортикостероидов может произойти преждевременный разрыв плодных оболочек.
^ Гестоз сопровождается полиорганной недостаточностью в результате ДВС-синдрома (поражение печени, почек, тромбоза сосудов среднего и мелкого калибра).
^ Выявление в крови волчаночного антикоагулянта и/или антифосфолипидных антител в средних и высоких титрах.
Волчаночный антикоагулянт и антикардиолипиновые антитела сходны по структуре и действию, но не идентичны. Антикардиолипиновые антитела неблагоприятны для плода, волчаночный антикоагулянт прогностически неблагоприятен для матери (риск тромбозов сосудов легких).
При наличии АФС могут быть ложноположительные тесты на сифилис.
При подозрении на наличие антифосфолипидных антител, но при отрицательных тестах на волчаночный антикоагулянт и/или антикардиолипиновые антитела необходимо проводить дополнительные исследования, позволяющие выявить маркеры тромбофилии и ДВС-синдрома.
Для установления диагноза АФС необходимо наличие клинических проявлений и положительных результатов серологических исследований.
Классификация антифосфолипидного синдрома:
1. Первичный АФС (возникает во время беременности).
2. Вторичный АФС (развивается при системной красной волчанке, ревматоидном артрите, заболеваниях соединительной ткани, хронических длительно текущих воспалительных заболеваниях).
Лечение:
Ацетилсалициловая кислота по 60—100 мг в сутки, которая подавляет фермент циклооксигеназу в каскадном синтезе простагландинов и изменяет соотношение простациклин/тромбоксан в сторону преобладания простациклина, что повышает антиагрегантные свойства сосудистой стенки.
Гепарин по 2500—5000 ЕД ежедневно 4 раза подкожно или (предпочтительно) фраксипарин по 0,3 мл 1 раз подкожно в течение 5—7 дней.
Целесообразны сочетания:
• ацетилсалициловая кислота и гепарин;
• гепарин и реополиглюкин. Последний вводят внутривенно по 400 мл 2—3 раза в неделю.
Не рекомендуется сочетание гепарина с преднизолоном (риск развития остеопороза).
Лечение начинают со IIтриместра беременности (14—16 нед) и продолжают до родов.
Сущность действия гепарина заключается в том, что он соединяется с АТШ, изменяет его конфигурацию и увеличивает способность АТШ инактивировать тромбин и фактор Хагемана, находящиеся в циркулирующей крови. Но если тромбин фиксирован на поверхности клеток, комплекс гепарин — АТШ уже не действует. Именно с этим связано ограничение антикоагулянтной активности гепарина в тяжелых и запущенных случаях иммунокомплексной патологии. Суточная доза гепарина не должна превышать 20 000 ЕД; большие дозы вызывают осложнения (кровотечения и гепарининдуцированную тромбоцитопению).
Контролем достаточной эффективности лечения гепарином является повышение времени свертывания крови в 1,5 раза выше нормы, нормализации АЧТВ, протромбина и повышение количества тромбоцитов.
Преимущества низкомолекулярных гепаринов:
• оказывают более выраженный антикоагулянтный эффект;
• обладают более пролонгированным действием;
• не вызывают тромбоцитопению;
• не связываются с остеобластами и не вызывают остеопороз;
• удобны в применении (вводятся подкожно однократно).
6.3.6. Искусственный аборт во IIтриместре беременности
Прерывание беременности после 14-й недели гестации составляет от 10 до 15 % от числа всех искусственных абортов.
Выделяют пять основных методов прерывания беременности в поздние сроки:
1) применение простагландинов (интраамниальное, экстраамниальное, парентеральное, влагалищное);
2) амниоинфузия гиперосмолярных растворов (в основном 20 % раствора хлорида натрия);
3) дилатация и эвакуация (до 16 нед беременности);
4) гистеротомия (абдоминальная или вагинальная);
5) комбинированные методы.
Все эти методы претерпевают динамическое развитие с учетом достижений науки и практики, по мере внедрения в медицину результатов медико-технического прогресса. Каждый из них достаточно эффективен, но ни один не может считаться оптимальным в связи с рядом противопоказаний и нередкой возможностью серьезных осложнений.
Основной тенденцией в разработке методов прерывания беременности во IIтриместре является обеспечение необходимых условий их максимальной безопасности, ограничение оперативных вмешательств, стремление к разумному консерватизму. Во многом этим требованиям отвечает неинвазивное (не связанное с манипуляциями на матке и плодных оболочках) применение простагландинов.
Фармакологические особенности синтетических аналогов простагландинов, обладающих гораздо большей эффективностью и продолжительностью действия, чем их естественные предшественники, позволили разработать иные способы их введения — пероральный, внутримышечный, вагинальный, интрацервикальный. Их преимуществами являются техническая простота при введении, возможность прерывания беременности при любом сроке вне зависимости от сохранения целостности плодных оболочек, отсутствие риска передозировки и, как следствие, снижение частоты серьезных осложнений. Вместе с тем использование только местных способов введения простагландинов (интрацервикального, вагинального) включает частые, повторные введения препаратов, что может вызвать побочные действия.
Для снижения частоты побочных реакций и укорочения времени индукции аборта часто используют комбинацию общего и местного путей введения простагландинов.
Во IIтриместре беременности оптимальным вариантом искусственного аборта является метод, при котором аборт максимально приближен по течению к родовому акту, не сопряжен с манипуляциями на матке. Такой метод называют: неинвазивный управляемый аборт во IIтриместре беременности. Условно он может быть обозначен как «безопасный» аборт.
Предварительное обследование (амбулаторное) включает:
1) сбор анамнестических данных;
2) бимануальное исследование на гинекологическом кресле с осмотром шейки матки в зеркалах;
3) влагалищные мазки на степень чистоты;
4) клинический анализ крови и мочи;
5) определение группы крови и резус-фактора;
6) исследование крови на ВИЧ, реакцию Вассермана, гепатиты В и С;
7) гемостазиограмму;
8) УЗИ матки и плода (определение срока беременности, наличия сердцебиения плода, локализации плаценты);
9) осмотр терапевтом, при необходимости консультации других специалистов.
Показания могут быть как медицинские (Приказ Минздрава РФ № 302 от 28.12.93 г. «Об утверждении перечня медицинских показаний для искусственного прерывания беременности»), так и социальные («Инструкция о порядке разрешения операции искусственного прерывания беременности по немедицинским показаниям», утвержденная приказом МЗ РФ № 242 от 11.06.93 г. и Приложение к приказу МЗ РФ № 302 от 28.12.93 г., п. 7.13 «Перечень социальных показаний для прерывания беременности»).
В стационаре для успешного проведения «безопасного» аборта необходимо обеспечение двух этапов: 1) подготовка (созревание) шейки матки; 2) возбуждение сократительной деятельности матки.
Прерывание беременности во IIтриместре требует достаточного расширения шейки матки для беспрепятственной эвакуации плода. С целью подготовки шейки матки могут быть использованы вводимые вагинально или интрацервикально простагландины, гидрофильные расширители.
В физиологических условиях естественный простагландин Е2 (динопростон) продуцируется в шейке матки в конце беременности и в начале родов. Вызывая преходящие структурные изменения в соединительной ткани, он оказывает местное действие и способствует «созреванию» шейки матки. Как правило, созреванию шейки матки при местном использовании простагландинов не сопутствуют сокращения маточной мускулатуры, однако вероятность начала схваток не исключена.
Местно (вагинально, интрацервикально) могут быть использованы следующие простагландины.
1. Гемепрост — является аналогом простагландина Е1 используется только в виде вагинальных свечей по 1 мг, оказывает действие в течение 3— 6 ч, но скорость высвобождения в значительной мере зависит от наполнителя. Побочные желудочно-кишечные эффекты нечасты и нерезко выражены (тошнота, диарея).
2. Метиловый эфир карбопроста — является аналогом простагландина F2a, доступного клиницистам. Препарат приблизительно в 20 раз сильнее его естественного предшественника и биологическое действие препарата продолжается 3—6 ч. При местном введении используется в дозе 1,5 мг в виде вагинальных свечей. Метиловый эфир карбопроста вызывает больше побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта, чем аналоги простагландина Е.
3. Менепрост — является аналогом простагландина Е2, используется в дозе 4,5 мг в виде вагинального геля. Побочные эффекты выражены относительно слабо.
4. Динопростон (естественный простагландин Е2) применяют в виде таблеток для вагинального введения, содержащих 20 мг этого вещества или гелей на полидекстрановой либо силиконовой основе. При местном использовании влияние простагландина на гладкую мускулатуру пищеварительного тракта, периферических сосудов и бронхов выражено слабо.
Противопоказаниями для местного применения простагландинов являются невозможность прерывания беременности через естественные родовые пути, вагинальные кровотечения неустановленного генеза при беременности, повышенная чувствительность к простагландинам или другим компонентам данных препаратов.
Эффективность общего действия простагландинов может быть также значительно увеличена путем их совместного использования с гидрофильными расширителями. В качестве последних в акушерско-гинекологической практике нашли применение натуральные (приготавливаются из водорослей Laminariadigitaили Laminariajaponica) и синтетические ламинарии (полимерные соединения поливинилового спирта (ламицель, мероцел) и гидрогельные полимеры (дилапан). Все указанные расширители обладают гидрофильностью и, разбухая в поперечнике, расширяются с применением радиальной силы. Кроме того, пребывание ламинарии в шеечном канале стимулирует синтез простагландинов в тканях шейки матки и сопровождается повышением концентрации эндогенных простагландинов в сыворотке крови. Важно отметить, что после разбухания натуральные ламинарии остаются неизменными по длине в отличие от синтетических ламинарий, которые укорачиваются и нередко подвергаются фрагментации при удалении. Естественные ламинарии увеличивают диаметр шейки матки в 3—5 раз в течение 4—12 ч. Болеебыстрая скорость набухания синтетических ламинарий обусловливает более частое, по сравнению с естественными ламинариями, появление спастических болей при их нахождении в шеечном канале.
Ламицель делается из губчатого полимера поливинилалкоголя, пропитанного сульфатом магния и сформированного в виде цилиндрических тампонов диаметром 3—5 мм и длиной 75 мм. Такой тампон увеличивается в диаметре при абсорбции жидкости из шейки матки и при этом оказывает относительно слабое давление на нее, поскольку остается относительно мягким. Он стимулирует коллагенолитическую активность в шейке матки и увеличивает чувствительность ее тканей к простагландину Е2.
Дилапан представляет собой тонкий пластиковый стержень, покрытый гидрофильным полимером полиакрилнитрила. Он набухает более быстро и расширяет шейку матки более эффективно, чем другие гидрофильные расширители, открывая ее с 5 до 12 мм в течение 2—4 ч. Действует главным образом механическим путем. Дилапан легко вводится и легко удаляется, но если он остается в шейке матки более 4 ч, тал неподобное сжатие может препятствовать его удалению.
Предварительное вагинальное или интрацервикальное введение гелей, содержащих простагландин Е2, или гидрофильных расширителей является простым, атравматичным и физиологичным способом подготовки шейки матки в ходе позднего искусственного аборта. Технически правильное применение указанных средств позволяет обеспечить процесс подготовки шейки матки с минимальной опасностью развития сократительной деятельности матки при «незрелой» шейке.
Подготовку шейки матки начинают за 12 ч до возбуждения сократительной деятельности (накануне вечером, примерно в 18 ч). Производят влагалищное исследование для определения величины, формы и положения матки; учитывают данные УЗИ половых органов. Для интрацервикального введения простагландинов пациентку после опорожнения мочевого пузыря укладывают на гинекологическое кресло, кожу наружных половых органов обрабатывают дезинфицирующим раствором. С помощью ложкообразного зеркала и подъемника обнажают шейку матки, щипцами Мюзе захватывают ее переднюю губу. Проводник специального дозированного шприца с гелем поступательными движениями вводят в шеечный канал до плодных оболочек и затем, несколько отступив от них и медленно извлекая шприц, вводят гель, который должен расположиться в шеечном канале.
Подготовка пациентки для введения гидрофильных расширителей аналогичная. Последние извлекают из упаковки с соблюдением условий стерильности и вводят в шеечный канал, придерживая переднюю губу шейки матки щипцами Мюзе. При мягкой шейке матки (у рожавших женщин) для более эффективного воздействия целесообразно интрацервикально ввести 2—3 ламинарии. Для фиксации ламинарий в шеечном канале их наружные концы фиксируют ватным тампоном, завернутым в марлевую салфетку. Эффективность подготовки («созревания») шейки матки с помощью простагландинов или гидрофильных расширителей определяют по шкале Бернхилла в модификации отечественных авторов.
Для возбуждения сократительной деятельности матки применяют синтетические аналоги простагландинов — наладор-500 (сульпростон, производное простагландина Е2) или простин 15/М (производное простагландина F2a). Через 12 ч после подготовки шейки матки (обычно в 6 ч утра) с целью возбуждения сократительной деятельности матки внутримышечно начинают вводить препараты простагландинов — наладор-500 в дозе 500 мкг каждые 4 ч или простин 15/М в дозе 250 мкг каждые 2 ч. Среднее количество инъекций наладора-500, необходимых для полного аборта, составляет 2—3, простина 15/М — 4—5.
При установлении регулярной сократительной деятельности назначают спазмолитические и анальгетические препараты. При достаточном раскрытии шейки матки (с учетом срока беременности) выполняют амниотомию.
После выкидыша производят инструментальную ревизию полости матки. Обезболивание операции (внутривенная анестезия) осуществляется анестезиологом.
Как в процессе аборта, так и после его производства осуществляется динамическое наблюдение за состоянием женщины (общий статус, пульс, артериальное давление, состояние матки, количество кровянистых выделений).
В случае отсутствия эффекта от прерывания беременности (выкидыш не происходит в течение 24 ч от начала введения простагландинов) на следующий день необходимо повторить весь курс в полном объеме. В зависимости от клинической ситуации возможно повторение только одного этапа — возбуждения сократительной деятельности матки.
На 2-й день после аборта производят клинический анализ крови и ультразвуковое сканирование матки. При отсутствии осложнений женщину выписывают домой под наблюдение врача женской консультации. Профилактическое применение антибиотиков определяется показаниями. С целью подавления возможной лактации (при начальных признаках лактостаза) назначают парлодел (бромокриптин) по 2,5 мг 2 раза в сутки в течение 14 дней. Противопоказаниями для «безопасного» аборта могут явиться тяжелые соматические заболевания, при которых применение используемых для прерывания беременности препаратов не рекомендовано, а такжеиндивидуальная непереносимость последних пациенткой.
Общая эффективность метода (прерывание беременности в пределах 12 ч от начала введения контрактильных средств) является высокой и составляет 95 %. При подготовке шейки матки ламинариями или гелями, содержащими простагландины, побочных реакций обычно не наблюдается. При системном введении простагландинов могут развиться характерные для их действия побочные явления — тошнота, рвота, диарея, которые наблюдаются у каждой третьей пациентки.
Метод двухэтапного прерывания беременности во IIтриместре позволяет сделать аборт управляемым, так как более 85 % выкидышей у пациенток происходит в дневное время. При данном методе обнаруживается клиническое сходство искусственного позднего аборта и самопроизвольных родов.
Дополнительным подтверждением последнего положения явились результаты нашего исследования содержания гормонов — Э2, ПЛ, кортизола, 17-оксипрогестерона — в периферической крови женщин, проведенные в динамике позднего искусственного «безопасного» аборта. При сопоставлении полученных результатов с изменением уровня этих же гормонов во время физиологических родов обнаружен их сходный характер в ходе обоих процессов. Как и роды, процесс искусственного консервативного прерывания беременности характеризуется постепенным снижением содержания Э2 и ПЛ и увеличением уровней кортизола и 17-оксипрогестерона в крови, достигающих наибольшей степени выраженности к моменту экспульсии плода. При этом начальные гормональные изменения, аналогичные тем, которые появляются в конце доношенной беременности, в ходе консервативного позднего аборта возникали на стадии подготовки шейки матки.
Отмеченное сходство гормональных параметров позволяет подтвердить «безопасность» применяемого метода искусственного двухэтапного позднего аборта, что наряду с такими его характеристиками, как техническая простота исполнения, неинвазивность, высокая эффективность, возможность управления ходом процесса обеспечивает наиболее щадящее воздействие на организм женщины при необходимости завершения беременности во IIтриместре.
Для индукции аборта во IIтриместре беременности возможно использование антипрогестагенов. В качестве последнего наиболее часто применяют мифепристон — 19-норстероид, который специфически блокирует рецепторы прогестерона и глюкокортикостероидов. Он активен при пероральном введении, и пиковые уровни его содержания в плазме крови достигаются менее чем через 2 ч после приема. Период его полувыведения из плазмы крови равен 24—48 ч. Сократимость матки возрастает в течение 12 ч после введения препарата и достигает максимума приблизительно через 36 ч.
Обладая высоким сродством к рецепторам прогестерона, мифепристон действует как его антагонист. Антипрогестероновый эффект данного препарата обусловлен как подавлением биосинтеза прогестерона, так и блокированием действия последнего на уровне рецепторов. Блокада рецепторов прогестерона приводит к разрушению материнских капилляров в децидуальной оболочке, синтезу простагландинов в эпителии децидуальных желез и угнетению простагландиндегидрогеназы. Возросшие в результате этого концентрации эндогенных простагландинов индуцируют сокращения матки. В результате повышается спонтанная маточная активность, а чувствительность миометрия к утеротоническим веществам возрастает примерно в 5 раз. Блокада рецепторов глюкокортикостероидов быстро компенсируется увеличением продукции АКТГ и увеличением секреции глюкокортикостероидов надпочечниками.
Мифепристон используют в качестве средства индукции аборта во IIтриместре беременности в комбинации с синтетическими аналогами простагландинов. Мнения относительно его эффективной дозы при подобном использовании неоднозначны. Чаще всего мифепристон назначают в дозе от 200 мг до 600 мг за 24—48 ч до введения простагландинов. Использование простагландинов может быть местным (вагинальные таблетки, свечи, интрацервикальные аппликации) или системным (внутримышечный, внутривенный способы).
Такое сочетание препаратов позволяет значительно уменьшить время индукции аборта, снизить частоту желудочно-кишечных расстройств, а также дозу вводимых простагландинов.
Интраамниальное введение гиперосмолярных растворов (главным образом 20 % раствора хлорида натрия) получило широкое распространение для прерывания беременности в поздние сроки. Принцип метода заключается в замещении определенного количества амниотической жидкости солевым раствором, после чего развивается сократительная активность матки и происходит выкидыш. Используют различные методики выполнения амниоцентеза: трансабдоминальный, вагинальный или трансвагинальный (через передний или задний свод влагалища), цервикальный или трансцервикальный (по каналу шейки матки). В настоящее время предпочтение отдают амниоцентезу через переднюю брюшную стенку и реже через передний свод влагалища. Целесообразно применение визуального ультразвукового контроля при производстве амниоцентеза. Это позволяет в значительной мере повысить его эффективность и снизить риск возникновения различных осложнений.
Прерывание беременности необходимо производить только в условиях стационара, в малой операционной с соблюдением всех правил асептики и антисептики. Целесообразно использовать стандартные иглы с мандреном. При трансабдоминальном амниоцентезе женщине придают умеренное положение Тренделенбурга (во избежание травматизации кишечника иглой). Место пункции варьирует в зависимости от срока беременности. При производстве амниоцентеза влагалищным путем беременную укладывают на гинекологическое кресло. Иглу вводят в складку у места прикрепления передней стенки (свода) влагалища к шейке матки, пункцию делают параллельно шеечному каналу. При попадании иглы в полость амниона (после извлечения мандрена) появляется амниотическая жидкость. Перед вливанием целесообразно аспирировать амниотическую жидкость в следующих количествах: при сроке беременности до 20 нед —150 мл, 21—24 нед — 200 мл, 25—28 нед — 250 мл. Эти показатели являются условными, поскольку известна значительная вариабельность количества вод у разных женщин при одном и том же сроке беременности.
Интраамниальное введение 20 % раствора натрия хлорида следует производить медленно в количестве на 30—50 мл меньше, чем было эвакуировано околоплодных вод.
Латентный период от момента инсталляции раствора до появления схваток колеблется в среднем от 17 до 21 ч. У большинства женщин (90— 95 %) выкидыш происходит в пределах 24—36 ч.
Однако этот метод, несмотря на высокую эффективность, имеет серьезные недостатки, обусловленные гиперосмолярностью раствора, что повышает вероятность таких осложнений, как воспалительные заболевания придатков и матки, ДВС-синдром, гиперосмолярная кома. Амниоинфузия как метод манипуляции на плодном яйце связана с риском инфицирования.
Интраамниальное введение хлорида натрия противопоказано у соматически отягощенных больных (тяжелые сердечно-сосудистые заболевания, болезни почек), при гипертензивных состояниях и поздних токсикозах беременной, наличии рубца на матке после перенесенной ранее операции, предлежании плаценты, неразвивающейся беременности.
Процент осложнений при прерывании беременности во IIтриместре с помощью интраамниального введения гипертонического раствора хлорида натрия колеблется в пределах от 1,7 до 2,18 %.
Для предупреждения побочных явлений и осложнений, наблюдаемых при прерывании беременности методом интраамниального введения гипертонического раствора хлорида натрия, необходимы: 1) строгий учет противопоказаний; 2) тщательное обследование и соответствующая подготовка женщины к операции; 3) использование местной новокаиновой анестезии; 4) технически грамотное выполнение операции врачами, освоившими данный метод, с обязательной последующей инструментальной ревизией полости матки; 5) производство операции в оптимальные сроки беременности.
С учетом способности простагландинов вести себя как местные (тканевые) гормоны был предложен внутриматочный (экстра- или интраамниальный) метод введения простагландинов групп Е и F2?и их синтетических аналогов. Наиболее эффективным является интраамниальное введение простагландинов. Обследование, подготовка больной и техника трансабдоминального амниоцентеза те же, что и при интраамниальном введении гипертонического раствора хлорида натрия. Чаще всего простагландины вводят однократно в относительно больших дозах (препараты простагландина F2a40—50 мг). В течение 24 ч после их введения беременность прерывается в 75—90 % случаев. Продолжительность аборта в среднем составляет 18—25 ч. Если в указанное время выкидыш не произошел, через день интраамниальное введение простагландин F2aповторяют в той же дозе.
Этот метод обладает рядом преимуществ по сравнению с интраамниальным введением гипертонического раствора хлорида натрия: выкидыш происходит быстрее, попадание простагландинов в ткани не вызывает некроза, не требуется эвакуации амниотической жидкости, препарат вводят в небольшом объеме (до 10 мл), не наблюдается кровотечений, обусловленных гипофибриногенемией.
То обстоятельство, что при интраамниальном способе введения простагландинов сократительная деятельность матки развивается быстрее и соответственно быстрее происходит выкидыш, определяет ряд недостатков указанного метода. Частота травм тканей родовых путей, ранний разрыв плодных оболочек и излитие вод при введении простагландинов отмечаются чаще по сравнению с использованием гипертонического раствора хлорида натрия. Кроме этого, данный метод, как и любой другой инвазивный, сопряжен с риском инфицирования.
Из побочных явлений и осложнений при применении простагландинов отмечены тошнота, рвота, диарея, головная боль, бронхоспазм, вазомоторные расстройства, эпилептиформные судороги; частота их не превышает 2—3 %. Противопоказаниями к применению простагландинов могут служить повышенная чувствительность к ним, острые воспалительные процессы гениталий. Следует соблюдать осторожность при наличии астмы, глаукомы, гипертензии, сердечно-сосудистых заболеваний, а также указаний на эпилепсию.
Еще сравнительно недавно хирургическое расширение шейки матки и инструментальная ревизия полости матки (дилатация и эвакуация) рассматривались как слишком сложные и рискованные манипуляции после 12-й недели беременности. Однако при сроках беременности 13—16 нед труднее выполнить амниоцентез и интраамниальное введение препаратов. В эти сроки беременности наиболее безопасным считается метод дилатации и эвакуации. Данный метод представляет собой комбинированное применение дилатации, вакуум-аспирации и специальных хирургических щипцов для опорожнения матки. Хирургический аборт во IIтриместре беременности должен производиться только в условиях стационара опытным врачом. Операция включает два этапа — расширение канала шейки матки и удаление плодного яйца. Вся процедура может осуществляться в течение 2 или 3 дней в зависимости от примененной методики дилатации. Одномоментное расширение шеечного канала и эвакуацию содержимого полости матки производят под внутривенным обезболиванием; иногда после предварительно примененной дилатации местная анестезия и введение обезболивающих препаратов бывают достаточными для обеспечения необходимой аналгезии.
Перед процедурой производят бимануальное исследование. Женщину укладывают на операционном столе в положении для гинекологических операций. Шейку матки после антисептической обработки наружных половых органов и влагалища обнажают в зеркалах. Переднюю губу шейки матки берут на пулевые щипцы и низводят до области входа во влагалище. При этом угол между телом и шейкой матки значительно уменьшается. Затем маточным зондом определяют длину полости матки и направление для введения расширителей. Только после этого начинают расширять шейку матки последовательным введением расширителей Хегара. Расширение канала шейки матки должно быть достаточным для удаления плодного яйца. Плодное яйцо удаляют с помощью специальных щипцов для опорожнения матки, затем производят выскабливание полости матки кюреткой с обязательным выскабливанием области трубных углов. Аборт может сопровождаться значительным кровотечением, но после опорожнения матка сокращается и кровотечение прекращается. Во время контрольного выскабливания матки при соприкосновении кюретки с ее стенками слышится характерный «хруст», свидетельствующий о полном опорожнении матки.
Малое кесарево сечение долгое время считалось наиболее эффективным методом прерывания беременности в поздние сроки. Однако гистеротомия дает самый высокий процент серьезных осложнений по сравнению с любым другим методом, даже при современном уровне оперативной техники. В связи с этим гистеротомию следует производить только в случаях необходимости быстрого опорожнения полости матки при наличиипротивопоказаний или отсутствии условий для влагалищного родоразрешения (тяжелая экстрагенитальная патология, предлежание плаценты).
В настоящее время при проведении малого кесарева сечения переднюю брюшную стенку обычно вскрывают поперечным надлобковым разрезом по Пфанненштилю и реже продольным разрезом между лобком и пупком. Рубец после поперечного разреза более прочен, редко осложняется послеоперационными грыжами, косметичен. После операции наблюдается меньшая реакция брюшины; больные раньше встают, что способствует предупреждению тромбофлебита и других осложнений.
Поперечный разрез дугообразной формы длиной 12—15 см проводят по надлобковой складке. Рассекают кожу и подкожную жировую клетчатку. Обнаженный апоневроз рассекают дугообразным разрезом на 3—4 см выше разреза кожи. После рассечения или тупого расслоения апоневроза его верхний и нижний край тупым и острым путем отслаивают от прямых мышц живота вверх и вниз до лобка. Такое относительно высокое (над лобком) рассечение апоневроза способствует увеличению доступа к матке и облегчает извлечение плода из матки.
Прямые мышцы живота разъединяют с помощью пальцев в продольном направлении. Потом вскрывают брюшину и обнажают матку. При этом оценивают размеры доступа для последующего извлечения плода из матки. Матку вскрывают, ее содержимое удаляют и в заключение матку и брюшную полость зашивают. Операция при соответствующей обстановке и условиях нетрудная, но все же это чревосечение и необходимы четкие показания для ее производства.
Влагалищным кесаревым сечением называется операция, при которой матка вскрывается pervaginum, причем шеечный канал расширяется за счет рассечения нижнего маточного сегмента. В настоящее время влагалищное кесарево сечение не применяют.
При некоторых акушерских ситуациях прерывание беременности во IIтриместре представляет особые трудности. К таковым относится полное отсутствие амниотической жидкости, чтоисключает возможность использования наиболее распространенного способа интраамниальных инфузий. Часто в таких случаях основным методом прерывания беременности становится малое кесарево сечение. Однако данная операция травматична, нередко сопряжена с различными осложнениями. Оперативное вмешательство увеличивает время пребывания женщины в стационаре и отрицательно влияет на ее физическое и моральное состояние. Кроме того, отсутствие амниотической жидкости, как правило, является следствием порока развития мочевыделительной системы плода, изолированного или в сочетании с другими пороками (аномалиями) его развития.
Поэтому проведение хирургического вмешательства в этих случаях нецелесообразно. Рубец на матке у такой женщины, имеющей повышенный риск повторного возникновения подобной патологии в потомстве и в связи с этим нередко нуждающейся в проведении внутриматочных диагностических процедур при следующей беременности, если таковая наступит в результате возникших осложнений, создает значительные трудности или даже делает невозможным их проведение.
В Научном Центре акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН предложен достаточно эффективный и безопасный способ прерывания беременности во IIтриместре при отсутствии амниотической жидкости с использованием последовательного интраамниального введения изотонического раствора хлорида натрия и простагландина. Данный способ прерывания беременности осуществляется следующим образом.
1. В асептических условиях под контролем УЗИ проводят трансабдоминальный амниоцентез с учетом расположения живого плода и плаценты (между ними).
2. Очень медленно под визуальным контролем на экране ультразвукового аппарата интрамниально вводят изотонический раствор хлорида натрия; поэтапно производят аспирацию части введенного раствора в шприц с последующей внутриматочной инсталляцией.
3. После создания достаточной полости под контролем УЗИ интраамниально вводятся энзапрост (препараты простагландина F2a).
4. Пункционную иглу с мандреном извлекают. Процедуру проводят стационарно в условияхмалой операционной. Количество внутриматочно вводимого изотонического раствора хлорида натрия колеблется от 15 до 35 мл, в среднем составляет 20 мл; энзапрост вводят в количестве 40—50 мл. После процедуры пациентка находится в течение 2 ч в предоперационной под наблюдением медицинского персонала. Средняя продолжительность аборта при данном способе прерывания беременности составляет 11—13 ч. Описанный метод является технически простым, доступным и экономичным, отличается малой болезненностью при проведении, высокой эффективностью и безопасностью.
Особый раздел в практике выполнения поздних абортов составляет прерывание беременности при внутриутробной смерти плода.
Несмотря на значительные успехи, достигнутые в антенатальной охране плода, в ряде случаев под влиянием различных неблагоприятных факторов наступает внутриутробная смерть плода. Связанное с этим эмоциональное напряжение женщины, обусловленное сознанием наличия мертвого плода в матке, временное выключение менструальной и репродуктивной функции, наблюдающиеся иногда явления интоксикации определяют необходимость рациональных методов терапии несостоявшегося выкидыша. Попытки прерывания беременности консервативными методами нередко приходится повторять, длительное же пребывание умершего плода в матке может привести к серьезным осложнениям (эмболия околоплодными водами, кровотечения на почве гипофибриногенемии и гипотонии, инфекция).
Самопроизвольное изгнание мертвого плода во IIтриместре беременности наблюдается редко, поэтому у большинства таких пациенток необходимо проводить родовозбуждение. Возбуждение сократительной активности матки при мертвом плоде связано со значительными трудностями, обусловленными инертностью матки.
При сроке беременности более 12 нед гормональный фон оказывается крайне неблагоприятным для возникновения сократительной деятельности матки, в связи с чем чувствительность матки к окситоцину снижена. Это ведет за собой необходимость введения значительных доз этого гормона. Кроме того, наличие в матке мертвого, зачастую мацерированного плода, снижает рефлекторное высвобождение окситоцина из гипофиза матери. Это объясняет необходимость использования больших доз экзогенного окситоцина с целью возбуждения сократительной активности матки при внутриутробной смерти плода.
Для прерывания неразвивающейся беременности свыше 12 нед налаживают капельное внутривенное введение 400 мл 5 % раствора глюкозы — по 25 капель/мин (схема Б. Л. Гуртового). Во флакон с раствором глюкозы добавляют 10 ЕД окситоцина, легким поколачиванием добиваются смешения растворов. После введения первых 100 мл (осталось 300 мл) в ампулу добавляют 10 ЕД окситоцина; после введения вторых 100 мл (осталось 200 мл) — еще 10 ЕД окситоцина. После введения третьей порции в количестве 100 мл в оставшиеся 100 мл добавляется 5 ЕД окситоцина. По окончании введения первого флакона к системе присоединяют заранее заготовленный второй флакон — 400 мл 5 % раствора глюкозы + 10 ЕД окситоцина.
Последующее добавление окситоцина производят в тех же дозах и с теми же интервалами, как и при использовании первой ампулы. Суммарная доза 1 флакона — 35 ЕД окситоцина, в день вводят до 70 ЕД окситоцина. Соблюдение постоянной скорости введения 5 % раствора глюкозы с окситоцином существенно облегчает использование метода. Нарастание концентрации достигается не изменением числа капель, а поэтапным добавлением окситоцина в раствор глюкозы.
Введение раствора начинают утром (в 6—7 ч), продолжительность введения двух флаконов составляет около 6—7 ч. При установлении регулярных схваток следует использовать спазмолитические и анальгетические средства. В процессе введения окситоцина каждый час подсчитывают частоту пульса и измеряют артериальное давление. Если выкидыш (роды) в 1-е сутки не произошел, через сутки утром повторяют введение окситоцина с глюкозой в описанном порядке и в тех же дозах, что и в 1-й день.
Метод внутривенного капельного введения больших доз окситоцина обладает высокой эффективностью, меньшей, по сравнению с другими методами, продолжительностью и меньшим числом осложнений. Он обеспечивает достаточно высокую контрактильную активность матки и ее стойкое тоническое напряжение. Это предупреждает одно из наиболее грозных осложнений при данной патологии — массивное кровотечение, обусловленное гипотонией матки и вторичной гипофибриногенемией.
Противопоказаниями к применению внутривенного введения больших доз окситоцина являются хронические заболевания почек и сердца, гипертоническая болезнь.
В последние годы для расширения канала шейки матки, кроме указанных (за исключением малого кесарева сечения) методах прерывания беременности, во IIтриместре широко используют как ламинарии, так и простагландинсодержащие гели (интрацервикальное введение). Их применение способствует более быстрому и бережному расширению шеечного канала и обусловливает сокращение общей продолжительности позднего искусственного аборта.
Ни в коем случае не следует пропагандировать аборт как метод планирования семьи. Предупреждение нежелательной беременности всегда должно оставаться приоритетной задачей, и следует предпринимать все возможное, чтобы устранить необходимость аборта.
Однако совершенствование существующих, а также разработка и внедрение в практику новых методов прерывания беременности во IIтриместре будет способствовать уменьшению неблагоприятного влияния медицинского аборта на репродуктивную функцию женщины.
Еще по теме 6.3.5. Осложнения II триместра беременности:
- ОГЛАВЛЕНИЕ
- 4.3.2. Эхографическое исследование во II и III триместрах беременности
- 6.1. Определение триместров развития беременности
- 6.2. I триместр беременности (период органогенеза и плацентации)
- 6.2.6. Лекарственные средства в I триместре беременности
- 6.2.7. Обследование беременных женщин в I триместре
- 6.2.8. Осложнения I триместра беременности
- 6.3.5. Осложнения II триместра беременности
- 6.3.7. Основные положения по ведению II триместра беременности
- 6.4. III триместр беременности (поздний плодный период)
- 6.4.3. Плацента в III триместре беременности
- Глава 20 Кровотечение во II и III триместрах беременности
- Фенотипические проявления хромосомных аномалий в I триместре беременности
- Пренатальная диагностика в III триместре беременности
- 2. II И III ТРИМЕСТРИ БЕРЕМЕННОСТИ
- САМОПРОИЗВОЛЬНЬЙ АБОРТ В I ТРИМЕСТРЕ БЕРЕМЕННОСТИ
- ВЕДЕНИЕ ПЕРВОГО ТРИМЕСТРА БЕРЕМЕННОСТИ У ЖЕНЩИН С АУТОИММУНИЗАЦИЕЙ И ПРИВЫЧНЫМ ВЫКИДЫШЕМ
- ТРИМЕСТРЫ БЕРЕМЕННОСТИ
- 4 Ультразвуковое исследование в первом триместре беременности