Глава 6БЕРЕМЕННОСТЬ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЬІХ ОРГАНОВ

Нередко беременность наступает при таких заболеваниях, как сужение влага- лища, хроническое воспаление матки и ее придатков, незрелость и пороки развития матки, опухолевьте продессьі в органах малого таза ит.

В таких случаях физиологическое течение беременности, родов и послеродо- вого периода нередко нарушается.

Инфантилизм полових органов

Диагноз инфантилизма у беременной основьівается прежде всего на данньїх анамнеза: неблагоприятньїе условия развития в детстве, позднее наступление менструации. При бимануальном исследовании вне беременности обнаруживают, что влагалище узко, матка меньших размеров, чем в норме. Инфантилизм полових органов является одной из причин бесплодия. Первая беременность наступает не сразу после начала половой жизни. Однако если беременность все же наступает, она нередко не донашивается и заканчивается самопроизвольньтм абортом или преждевременньїми родами. При доношенной беременности часто наступает первичная или вторичная слабость родовой деятельности, которая может повлечь за собой отслойку плацентьі и связанное с зтим кровотечение. В послеродовьій период при недоразвитой матке наблюдается недостаточное обратное ее развитие (субинволюция).

Лечение во время беременности направлено прежде всего на устранение не- благоприятньїх факторов (предотвращение избьггочньїх змоций, значительного физического напряжения). В процессе родов необходимьі тщательное наблюдение и своевременное устранение аномалий родовой деятельности, дистресса плода, патологии третьего периода родов.

Врожденньїе аномалии половьіх органов

Врожденньїми аномалиями половьіх органов являются многочисленньїе ва- риантьі пороков их развития. При некоторьіх из них беременность невозможна (например, отсутствие матки).

Беременность может наступить у женщин со следующими аномалиями разви- тия половой системи: перегородка влагалища (уа^іпа 8ерїа), седдовидная (иіегиє іпггогеит агсиаїш), двурогая (иіегиз Ьісотіз) и однорогая (иіегаз штісогтіз) матка, двурогая матка с одним замкнутим рудиментарним рогом (иїешз Ьісотіз сит соти тсіітепіагіо), двойная матка и двойное влагалище (иіегиз еі уа@іпе сіиріех).

Перегородку влагалища и двойную матку обично нетрудно обнаружить при бимануальном влагалищно-абдоминальном исследовании.

Перегородки и рубцовие изменения влагалища могут бить не только врож- денннми, но и приобретенньтми (после заболевания дифтерией, химического ожога). При значительном сужении влагалища роди через естественньїе пути не- возможньї, в таких случаях проводят кесарево сечение. Если перегородка влагалища препятствует рождению предлежащей части плода, то натянутую на предле- жашую часть перегородку следует рассечь. Кровотечения из рассеченних отрезков перегородки не бивает.

В двойной матке (иіегиз сіиріех) беременность может развиться одновременно в каждой из ее обособленних половин. Однако у больщинства женщин с подоб- ной маткой беременность все же развивается только в одной половине. Вторая половина при зтом немного увеличивается в обьеме и в ее слизистой оболочке ттроисходят децидуальньїе изменения.

В матке, разделенной перегородкой полностью или частично — в области дна (так назьіваемая седдовидная матка), беременность обично не донашивается. Если женщина все же донашивает беременность, то в родах, преждевременньїх или срочних, нередко наблюдается слабость родовой деятельности. Возможньт поперечное положение плода и преждевременная отслойка плаценти.

При однорогой матке беременность и роди протекают без особенностей.

В рудиментарном роге матки может прикрепиться и развиться оплодотворен- ная яйиеклетка. Имплантация происходит или в результате внешнего продвиже- ния оплодотворенной яйце клетки из яичника в трубу зачаточного рога (ті§гаІіо ОУІ ехіета), или вследствие передвижения сперматозоида из труби развитого рога в противоположную трубу (тщга(:іо крегтаюгоісіае ехіегла). В случае беременности в рудиментарном роге матки стенка его в области имплантации оплодотворенной яйцеклетки прорастает ворсинками хориона и растягивается плодньїм яйцом, которое растет. В конце концов, чаще всего на 14—18-й неделе беременности или позже, происходит разрив плодовместилища. Внутрибрюшное кровотечение при зтом бивает очень обильньїм и, если не будет предоставлена срочная оперативная помощь (удаление рудиментарного рога), больная может погибнуть от шока и острой анемии.

Беременность в дополнительном роге в с>тцности является вариантом внема- точной беременности.

При наличии пороков развития может отмечаться угроза прерьівания беременности. До конца беременности нередко обнаруживают тазовое предлежание, косое или поперечное положение плода, в родах наблюдается слабость или дис- координация родовой деятельности.

Если по каким-то причинам при патологии матки вьіполняют кесарево сече- ние, то целесообразно провести инструментальную ревизию второй матки с целью удаления децидуальной оболочки.

Беременность и фибромиома матки

Миома (фибромиома) матки достаточно часто (в 0,5—2,5 % случаев) развивается во время беременности. Опухоль состоит из мьішечньїх и фиброзньїх клеток в разньїх сочетаниях, имеет доброкачественньїй характер. У беременньїх миома наблюдается чаще в виде узлов разной величиньї, расположенньїх субсерозно и интерстициально. Субмукозное (подслизистое) расположение узлов встречается реже, поскольку при зтом наблюдаются или бесплодие, или самопроизвольньїе абортьі в ранние сроки беременности.

Течение беременности может бить осложнснньїм, сопровождаться прерьіва- нием ее в ранние сроки гестации, развитием плацентарної! недостаточности, следствием которой является гипотрофия или дистресс плода. При низком распо- ложении миоматозного узла значительного размера нередко формируется тазовое предлежание или косое положение плода. Узел миомьі может препятствовать рождению головки плода. Во время беременности может наблюдаться нарушение питання в узле, которое определяется недостаточньїм кровообращением и развитием асептического некроза ткани узла. В частньїх случаях возможен септический некроз миоматозного узла. Миома матки в течение беременности может не проявляться клинически. При наличии узлов диагноз устанавливают путем пальпации матки (узльї определяются как плотньїе образования). Уточнить наличие ми- омьі матки любой локализации позволяет УЗИ.

При расположении плацентьт в проекции миоматозного узла нередко наблюдается плацентарная недостаточность.

На протяжении беременности следует тщательньїм образом следить за состо- янием плода, своевременно проводя терапию, направленную на лечение плацентарной недостаточности. При появлении симптомов нарушения кровотока в мио- матозном узле показаньї препарати, улучшающие кровообрашение: 1) спазмоли- тики (но-шпа, баралгин, папаверин); 2) инфузионная терапия, включающая трентал, реополиґлюкин. Если нарушение кровотока в узле происходит во II—III триместре беременности, то целесообразно назначать инфузионньїе средьі в соче- тании с р-адреномиметиками (партусистен, алупент, бриканил, гинипрал).

Отсутствие зффекта от лечения является показанием к хирургическому вме- шательству — вьілущиванию или отсечению фиброматозного узла. Зто необходимо, если во время беременности обнаруживают миоматозньїй узел на тонкой ножке, что вьізьівает болевьіе ощущения. В послеоперационньїй период продол- жают терапию, направленную на снижение сократительной деятельности матки, то есть на предупреждение прерьівания беременности. Беременньїе с фибромио- мой матки и/или хирургическими вмешательствами в анамнезе должньї бьггь гос- питализированьї за 2—3 нед. до родов в стационар. Во время беременности в силу' ряда причин (низкое расположение узлов, которьте препятствуют рождению ребенка, вьіраженная гипотрофия плода, дистресс плода) нередко встает вопрос о плановом кесаревом сечении. Кесарево сечение необходимо проводить в тех случаях, когда кроме миомьі матки отмечаются и другие осложняющие факторьі: дистресс плода, неправильное положение плода, гестоз и др.

Во время родов у пациенок с фибромиомой матки может наблюдаться гипо- тоническое кровотечение в третий период или послеродовьій период.

После извлечения ребенка во время кесаревого сечения проводят тщательное исследование матки с внутренней и внешней сторон и решают вопрос о последу- ющем ведении больной. Тактика заключается в следующем: интерстициальньте узльт малого размера могут бьтть оставденьї, при умеренньїх размерах узлов и ин- терстициально-субсерозном их расположении, особенно при субсерозной лока- лизации, узльї вьілутцивают, ложе зашивают или коагулируют. Наличие больших узлов на широкой ножке является показанием к надвлагалищной ампутации матки. Кроме того, имеют значение наличие живьіх детей у роженицьі и ее возраст.

В случае родов через естественньїе родовьіе пути необходим постоянньїй мо- ниторинговьій контроль за сердцебиением плода и сократительной деятедьнос- тью матки. Введение окситоцина для усиления сократительной деятельности матки не рекомендуется. При слабости родовой деятельности и дистрессе плода показано кесарево сечение.

В третий период родов проводят ручное исследование полости матки, чтобьі исключить наличие субмукозньїх узлов.

В ранний послеоперационньтй период также могут отмечаться симптомьі нарушения питання узлов. При зтом проводят смазмолитическую и инфузионную терапию. Отсутствие зффекта от терапии сдужит показанием к оперативному вмешательству лапароскопическим иди лапаротомическим доступом.

Новообразования яичников

Зта патология возникает у 0,1 —1,5 % беременньїх. Структура их разная: кис- тьі, действительньїе опухоли яичников, рак яичника. Начало формирования новообразования яичников определить чрезвьтчайно сложно, поскольку клинические проявлення чаще всего не вьіраженьї, если отсутствует болезненность При сдвиге кистьі или перекруте ножки КИСТЬІ.

В связи с невьіраженностью клинической картиньї новообразования яичников во II триместре беременности обнаруживают при бимануальном влагалищно- абдоминальном исследовании. В больших сроках беременности их можно обнаружить путем пальпации живота или влагалищного исследования.

При вьтявлении кистьі во время беременности и в случае отсутствия клиники острого живота удалять кисту не следует до 16—18 нед. беременности, поскольку зто персистирует желтое тело беременности (при хирургическом вмешательстве беременность может прерваться на фоне прогестероновой недостаточности). После 16—18 нед. беременности функцию персистирующего желтого тела беременности должна взять на себя плацента, и тогда киста на яичнике может сама ис- чезнуть. Зто требует динамического УЗ-контроля. При появлении клинических симптомов острого живота проводят операцию и удаляют кисту с последующим гистологическим исследованием. В послеоперационньїй период проводят тера- пию, направленную на сохранение беременности. Во время оперативного вмешательства можно использовать как лапаротомический, так и лапароскопический доступ.

Ведение родов зависит от того, препятствует ли опухоль рождению ребенка. Если опухоль мешает родам, то вьіполняют кесарево сечение и удаляют изменен- ньте придатки матки, а здоровьіе придатки во время операции обязательно тща- тельньїм образом осматривают.

Обьічно новообразования яичников не создают препятствий для прохожде- ния плода по родовьтм путям и родьі заканчиваются благополучно. И только в послеродовьш период в зависимости от характера клинической картиньї решают вопрос об обьеме хирургического вмешательства.

Вьіявление рака яичника служит показанием к операции независимо от срока беременности. На первом зтапе можно удалить измененньте яичники и сальник. При достижении жизнеспособности плода осуществляют кесарево сечение и зкс- тирпацию матки с придатками, резекцию сальника, а в дальнейшем проводят химиотерапию.

Рак шейки матки

Сочетание рака шейки матки и беременности встречается с частотой 1 на 1000—2500 беременностей. Частота наступления беременности у больньїх раком шейки матки составляет ЗД %.

Имеются большие отличия в возрасте беременньїх, больньїх раком шейки матки. Средний возраст больньїх раком шейки матки без беременности составляет 48 лет, а беременньїх, больньїх раком шейки матки, — 28 лет.

Признаки опухолевого пораження шейки матки у беременньїх и вне беременности практически одинаковьіе. Если в начале заболевания какие-либо вьіражєн- ньіе клинические признаки отсутствуют, то при прогрессировании процесса появляются жидкие водянистьте вьіделения из половьіх органов и контактньїе кровотечения.

Для своевременного распознавания рака шейки матки при первичном осмот- ре беременньїх в женской консультации вместе со специальньїм акушерским ис-следованием необходимо проводить осмотр шейки матки в зеркалах с одиовре- менньїм взятием мазков с поверхности влагалищной части шейки матки и церви- кального канала на цитологическое исследование. Цитологическое исследование мазков играет ведущую роль в распознавании рака шейки матки. В случае необ-ходимости беременньїм проводят специальное исследование с осмотром шейки матки с помощью кольпоскопа и биопсией подозрительного участка шейки матки. Биопсию следует вьіполнять в стационарньїх условиях из-за опасности возникновения кровотечения.

Клинически вьтраженная раковая опухоль может иметь вид язвьі или папид- лярньїх разрастаний, которьіе напоминают цветную капусту.

При сочетании рака шейки матки и беременности лечебньїе мероприятия следует планировать с учетом срока беременности, стадии опухолевого процесса и биологических свойств опухоли. При зтом интересьі матери должньї бьіть пос- тавленьї на первое место. При определении тактики ведення беременности боль- ньім раком шейки матки необходима консультация онколога.

В случае внутризпителиальной карциноми (0 стадия) шейки матки допустимо донашивание беременности с удалением шейки матки через 1,5—2 мес. после родов. При вьіявлении инвазивного рака в І и II триместрах беременности показана расширенная зкстирпация матки. При запущенном оггухолевом процессе следует проводить лучевую терапию после удаления плодного яйца. При инвазив- ном раке и наличии жизнеспособного плода на первом зтапе следует вьтполнить кесарево сечение, а в дальнейшем — расширенную зкстирпацию матки. При не- возможности подного удаления матки допустима ее надвлагалищная ампутация с последующей лучевой терапией. Возможно применение противоопухолевьіх де- карственньїх препаратов.

Прогноз при сочетании рака шейки матки и беременности менее благопри- ятен, чем у небеременньїх женщин. —