<<
>>

Глава 7ИЗОСЕНСИБИЛИЗАЦИЯ И ИММУНОКОНФЛИКТ В АКУШЕРСТВЕ И НЕОНАТОЛОГИИ

Проблема иммунологических взаимоотношений плода и материнского организма до последнего времени остается акту- альной и обьединяет ряд вопросов, требующих незамедлитель- ного решения в акушерстве и микропедиатрии.

Установление того факта, что изоантигенная несовместимость по отдельньїм факторам крови может явиться причиной целого ряда осложнений в педиатрической и акушерской практике, изучение вопросов изосерологии крови внесло значительньш вклад в прак- тическую медицину. Большие успехи достигнути в разработке вопросов патогенеза и клиники гемолитической болезни плода и новорожденного, апробирован и внедрен в широкую практику метод профилактики резус-конфликта у первобеременньїх и первородящих женщин.

Успешное применение иммунологических и изосерологи- ческих методов исследования в акушерстве и микропедиатрии позволило заметно снизиіь мертворождаемость и раннюю дет- скую смертность. Однако следует признать, что такие вопро- сьі, как влияние изоантигенного состава крови родителей на течение и исход беременности, сенсибилизацию материнского организма, развитие и исход гемолитической болезни плода и новорожденного, далеки от окончательного разрешения. Прак- тически мало изученньїми остаются взаимосвязи между гете- рогенностью крови супругов и некоторьіми осложнениями беременности, представ ляющими реальную опасность для матери и плода (поздний токсикоз беременньїх, невьінашивание). Не- достаточно изученьї вопросьі иммунологического статуса беременньїх и не полностью установлена роль плацентарного барьера (плацента — амниотическая жидкость) в регуляции иммунологических процессов, возникающих в материнском организме в течение беременности.

До настоящего времени остаются неясньїми причини, по которим у одних женщин появляются изоантитела во время беременности и не возникают у других, у одних новорожден- ньіх от матерей с изосенсибилизацией развиваются явлення ге- молитической болезни, а другие остаются практически здоровими и, наконец, у одной и той же сенсибилизированной жен- пщньї одна беременность заканчивается внутриутробной гибелью плода или рождением ребенка с отечной формой гемолитичес- кой болезни, а следующая лишь с незначительньїми проявленн-ями гемолитической болезни у новорожденного.

Значительний пракгический интерес представляют сообще- ния ряда авторов о значений изоантигенной несовместимости в развитии бесплодия и ранней гибели зародьіша, повторньїх са- мопроизвольних викидишей и позднего токсикоза (147, 148, 171).

Подобнне взглядьі били висказаньї на основании изуче- ния групи крови матери и плода, естественньїх и иммунннх антител у беременних в клинике и зксперименте. Однако дан- ное мнение разделяют не все исследователи. Такая противоре- чивость обусловлена, по-видимому, тем, что проведенньїе ис- следования не отражают всей сложности иммунобиологических процессов при перечисленних формах акушерской патологии и, следовательно, не решают всей проблеми в целом.

Таким образом, изучение и понимание некоторих форм патологии, наблюдаемих в акушерстве и неонатологии, а также разработка методов лечения и профилактики их практически невозможнн без учета иммунологических процессов в орга- низме беременной и плода, анализа их серологических особен- ностей и знання изоантигенной мозаики крови человека.

Данние об изоантигенной мозаике человека в настоящее время широко используются при переливаннях крови, в судеб- ной медицине, при пересадке органов и тканей, а также в гене- тике и акушерстве, где для понимания иммунобиологических взанмосвязей между матерью и плодом определеннне знання изоантигенной дифференцировки зритроцитов матери и отца, матери и плода становятся особенно необходимьши.

Установление у людей различньїх групп крови системи АВО (Ьашїзіеіпег, 1900, 1901; Іапзкі, 1907) и нескольш позже цело- го ряда других систем красной крови (Льюис, Р-р, М N88, Резус, Келл-Челлано, Даффи, Кидд и др.) позволило значительно расширить представлення об изоантигенной струкіуре зритроцитов человека, глубже понять влияние изоантигенного состава крови на возникновение иммуноконфликтних реакций между матерью и плодом и вплотную подойти к решению це- лого ряда вопросов.

В настоящее время известно более десяти изосер ологичес- ких систем красной крови. Каждая изосерологическая система, в свою очередь, состоит из двух или более разновидностей изоантигенних факторов. Однако предполагается, что истинное число зритроцитарньїх антигенов значительно превишает коли- чество их, известное ньіне, и каждьш человек имеет свой ин- дивидуальньїй изоантигенньїй набор, которьій не меняется в течение всей его жизни.

Изучение изоантигенной мозаики зритроцитов человека и применение различньїх методов исследования зритроцитарньїх антител (156) позволило установить иммунологическую природу и патогенетические особенности некоторих заболеваний плода и новорожденньїх детей и значительно улучшить их диагности- ву.

Стали понятньї тяжельїе осложнения, связанньїе с перелива- нием крови, несовместимой по АБО системе, и ряд других состояний, в основе которьіх лежат иммунологические реакции.

Система АВО является одной из наиболее известньїх систем крови. В строгой зависимости от наличия в зритроцитах групповьіх антигенов А и В в сьіворотке крови вмявляются групповме агглютининьї а и р.

Исследователями Виплат и Нігзіеій (1911), РіесКег Нап, (1935) бьшо установлено, что содержащийся в зритроцитах ан-тиген А не являєтея однородньїм. В настоящее время известньї многие вариантьі антигена А: Аі? А2, А3, А4, А0, Ах, Ат, сооб- щения о которьіх продолжают поступать.

Групповое антигенное вещество В более однородно и доказать наличие качественньїх различий в антигенах группьі В не удалось.

В литературе неоднократно описанм случаи мозаицизма и вьіявления аутоагглютининов системи АВО (112, 205).

До последнего времени остается спорнмм вопрос о само- стоятельности существования антигенов О и Н. Исследования Мог§ап и \?айапз (1948) показали, что антитела анти-0 и анти- Н по своей специфичности неоднородньї. Количество О и Н веществ неодинаково у различньїх людей и зависит от содержания у них антигенов А и В (203).

Антигени системи АВО играют немаловажную роль в воз- никновении тяжелейших трансфузионньїх реакций (142) и изо- антигенной несовместимости между матерью и плодом. Груп- повьіе вещества системьі АБО могут бьіть раствореньї в жидко- стньїх средах организма и присутствовать в органах и тканях человека. Зтот феномен имеет важное значение для моментального распознавания «своего» и «чужого», с одной сторони, с другой — явно внполняет защитную функцию, находясь в растворимом состоянии в околоплодньїх водах, при АБО не- совместимой беременности между матерью и плодом. Однако если не по частоте, то по тяжести проявлення иммуноконфликт- ньіх реакций система АБО значительно усіупает изоантигенам системи резус.

Известньї пять основньїх факторов системи Резус: Б, С, с, Е, е.

Поскольку «аллельний» ген к гену Б не обнаружен, то его отсутствие обозначается как сі. Антигени Б, С-с, Е-е — сопряженньїе и практически никогда не бьюает одновременного отсутствия обоих парних факторов. Описано всего два-три слу- чая, когда в результате неправильного наследования антигенов люди имели сильний антиген О и совсем не имели других факторов зтой системи. Считается, что естественние антитела к антигенам системи Резус отсутствуют.

Изосенсибилизация к антигенам зтой системи может воз- никать при переливании несовместимой крови или у женщин в результате беременности в том случае, когда плод имеет антигени, отсутствующие в крови матери (90).

Сенсибилизация может возникнуть в любом случае несов-местимости по системе Резус. Наиболее сильними и часто встре- чаюшимися являютея анти-Б -антитела. Изоантигела анти-С встре- чаютея часто, но бивают слабими, антитела анти-Е образуютея редко и относятся к группе сильних. Достаточно часто могут возникать сложньїе форми изосенсибилизации к зтим антигенам: анти-БС, анти-БЕ, анти-БСЕ. Сильним изоантигенньїм фактором является антиген «с». Зтот фактор и антиген Е спо- собньї визвать образование антител, шторне бивают настолько активними, что оказнвают на плод действие, аналогичное изо- антителам анти-Б.

В системе Резус имеютея и другие фактори: Би, С№, Си, Е*, Еи, Г, V и др.; в настоящее время их известно более ЗО, не исключено, что они являютея производними факторов Б, С, Е. Интерес представляют комплекси-антигеньї, которие ви- являютея только при использовании поливалентннх сьівороток, содержащих два вида изоантител, и не реагируют на какие- либо моноспецифические сиворотки. Зто антигеньї Г/Се, V/Се, С.

В возникновении различньїх иммуноконфликтньїх реакций между матерью и плодом имеют значение также изоантигенньїе системьі крови МК8з, Льюис, Келл-Челлано, Даффи, Р-р и другие.

Система МІЧ85 исключает антигеньї М, И, 8, 8. Помимо зтих факторов известнн разновидности антигенов зтой системи — М2, М1? Мс, Му, Мк, Му, а также антигеньї N — N3.

Естественньїе антитела к факторам системи М1М$5, как правило, не встречаются. Однако Копи§гез с соавт. (1966) наблюдал ребенка, у которого одновременно определялись антиген М и антитела анти-М. В 1970 году Моогез с соавт. наблюдал антитела анти-И в крови здорового человека с группой крови МИ. Антигеньї зтой системи имеют определенное значение при переливаннях крови. Описаньї случаи тяжелих посттрансфузи- онньїх осложнений, вьізванньїх анти-М, анти-8, анти-8 антиге- лами.

Считают, что меньшее значение зта система имеет в возни-кновении иммуноконфликта у беременньїх, однако гемолиіиче- ская болезнь новорожденньїх может бить обусловлена факторами 8, 8 и М.

До недавнего времени считали, что система Льюис состоит из двух антигенов Ьеа и Ье\ которие определялись в следую- щих сочетаниях Ье(а+ь'\ Ье(а*ь+), Ье(а Ь ). К настоящему времени стали известнн еще два нових антигена зтой системи Ьес1и Ьес. Откритие зтих факторов имеет важнейшее теоретичесше и пракгическое значение.

Антитела к антигенам системи Льюис нередко встречаются в естественном состоянии и могут обусловливать как легкие, так и тяжельїе посттрансфузионньїе осложнения. Однако возмо- жность возникновения гемолитической болезни у плода вследствие несовместимости по зтим факторам крови до настоящего времени остается под сомнением.

Система Келл-Челлано содержит К, к, Кра, Крь и К° антигени, из которнх наиболее изученньши являются К (Келл) и к (Челлано). Зти антигенньїе фактори могут определяться в сочетаниях КК, Кк, кк. Изоантигеньї системи Келл-Челлано могут являться причиной тяжелейших посттрансфузионньїх осложнений, а также гемолитической болезни новорожденньїх (18, 184).

Естественньїе антитела к антигенам зтой системи, как правило, не встречаются. Сравнительно часто вьіявляются изоим- мунньїе антитела к К-фактору и несколько реже к фактору Чел- лано.

В системе Даффи известньї два антигенньїх фактора, кото- рьіе ВИЯВЛЯЮТСЯ В следующих комбинациях руСа+Ь-), Ру(а-Ь+) ру>+ь+) Изоантигени системи Даффи могут являться, как и антигени предьідущей системи, причиной довольно серьезньїх осложнений при переливаннях Даффи-несовместимой крови, а также вьізьівать гемолитическую болезнь плода и новорож- денного.

Система Р-р включает в себя цельїй ряд изоантигенов: Р1? Р2, Рк и Т)а.

Необходимо отметить, что антиген Т]а широко рас- пространен среди населення и виявляется, как правило, у всех Р-положительних лиц, в Р-отрицательной ІфОВИ Т]а не опреде- ляется, р-антиген еще не найден.

По мнению ряда авторов, естественньїе антитела к антигенам зтой системи (в основном к антигену Р1) встречаются с той же регулярностью, что и антитела системи АВО, но в более низких титрах (опасние донори).

Однако следует отметить, что вопрос о существовании естественньїх антител анги-Р1 дискутируется, так как в последние годьі било замечено, что паразитарньїе инвазии могут являться причиной образования антител в организме человека, и зто особенно относится к сенсибилизации авш-Р1 .

Антигени системи Р-р способни визьшать осложнения при переливаннях разноименной крови (203). В то же время заме- ченьї случаи появлення антител анти-Р после переливання раз- ногруппной крови по фактору Р, которие, однако, не визивали посттрансфузионних реакіщй при последующих переливаннях Р-несовместимой крови. Вместе с тем у женщин, получавших переливание несовместимой крови по фактору Р, чаще возни- кают самопроизвольньїе вьїкидьшш. Описани случаи гемолити- ческой болезни новорожденньїх вследствие несовместимости матери и плода по фактору Р.

Особое внимание следует уделить фактору Т]а, которий нередко является причиной самопроизвольного преривания беременности и особенно повторного невьінашивания.

Система Кидд имеет два антигена Лса и Лсь , которие дают три сочетания изоантигенньїх факторов: 1к(а+Ь ), ]к^ь+\ Ік^а+ь+). Аналогична ей система Лютеран, антигени Ьиа и Ьиь. Описаньї случаи осложнений при переливаннях крови и отдельние слу- чаи гемолитической болезни плода при несовместимости по факторам зтих систем.

Интерес представляет также наличие «семейньїх антигенов», сенсибилизация к которьім встречается лишь в единичньїх семьях, но способна вьізьівать гемолитическую болезнь у плода и другие осложнения беременности, а также посттрансфу- зионньїе реакции. К таким антигенам относятся факторьі Дие- го, Берренса, Ромюнд, Ско и др. В 1978 году Т.А. Емелиной и М.И. Потаповьім сделано сообщение об отіфьітии новой си- стемьі Сид, которая еще находится в процессе исследования.

Важное значение имеет мало изученная система І — і. Антигеньї зтой системьі связаньї с наследственньїми заболевания- ми; несовместимость по фактору і может явиться причиной гемолитической болезни новорожденньїх (27).

Человек всегда является носителем одних изоантигенньїх факторов и не носителем других. Огромное количество изоан- тигенов крови человека, которьіе всегда встречаются в различньїх сочетаниях между собой, свидетельствует об индивидуаль- ности антигенного набора у каждого человека и позволяет пред- положить невозможность наличия идентичного состава крови у обоих супругов. Учитивая, что плод наследует одну половину антигенов от матери и вторую половину от отца, изоантиген- ньій набор крови ребенка по своєму составу всегда будет отли- чаться от материнского. Исходя из того, что формирование изо- антигеннош состава тканей плода происходит в первьіе недели развития беременности, можно считать, что практически с зтого момента между матерью и плодом устанавливаются слож- ньіе иммунологические контактьі. Если в антигенний состав зритроцитов и лейкоцитов ребенка входят какие-либо отсутст- вующие у матери изоантигенньїе фактори, то мать в процессе беременности способна иммунизироваться зтими антигенами и виработать к ним антитела. Материнские изоантигела, в свою очередь, способньї визвать различние осложнения как у самой матери, так и у плода (98, 121). В связи с зтим изучение изо- антигенного состава крови родителей приобретает особо важное значение для установлення возможности использования его в прогнозировании и ранней диагносіике осложнений беременности.

Течение иммуноконфликтной беременности может сопрово- ждаться угрозой преривания беременности, анемией, вегетосо- судистьши реакциями, явленнями раннего и позднего токсико- за, самопроизвольньїми вьїкидьшіами, преждевременньїми родами, внутриутробной гибелью плода, рождением детей с гемолитической болезнью.

Подобньїе осложнения беременности могут появляться у женщин и при отсутствии антител и в определенньїх условиях способствовать возникновению изосенсибилизации или ее уси- лению.

Сравнительно до недавнего времени считалось, что крово- обращение плода строго изолировано от материнского и обмен клетками между ними практически невозможен. В напій дни возможность перехода форменньїх злементов фетальной крови в материнский кровоток и материнской крови в кровоток плода можно считать доказанной (39, 91).

С применением методов регистрации проницаемости шицентьі появились широкие возможности изучения влияния лекарствен- ньіх веществ на проницаемость плацентьі, контроля за обмен- ньіми переливаннями іфови у новорожденньїх, страдающих гемолитической болезнью. Стало возможньїм дифференцировать истинную и ложную мелену новорожденньїх, устанавливать нарушения обменньїх процессов между материнским и ПЛОДОВЬІМ организмами.

Многочисленньїе работьі, появившиеся в последние десятиле- тия, посвященньїе изучению проницаемости плаценгьі, весьма разноречивьі, среди авторов нет єдиного мнения относительно срошв беременности, когда впервьіе можно определить в крови матери фетальньїе клетки. Исследованиями В.Е. Карташевой (1972) установлено присутсгвие в материнской крови зритроцитов с фетальним гемоглобином уже на шеетой неделе беременности. Сіауіоп с соавт. (1964) обнаружил увеличение количества плодових зритроцитов с возрастанием срока беременности.

Большинство авторов считает, что такие осложнения беременности, как поздний токсикоз и различньїе повреждения плацента, способствуют переходу фетальних зритроцитов в кровоток матери и ее сенсибилизации антигенами плода (133). Тиг- сЬеШ с соавт. нашли фетальньїе клетки при предлежании и преждевременной отслойке плаценти у 86,6% женщин, в то время как в контрольной группе зритроцити плода виявлялись лишь у 16,6% беременньїх.

Ріікіпдїоп, Кпох, Клззеї, ЧУаІкег (1966) наблюдали увеличе-ние содержания зритроцитов плода в кровотоке женщин, стра- дающих поздним токсикозом. Так, при нормально протекаю- щей беременности наличие зритроцитов плода в материнской крови при сроках беременности 38—40 недель бьіло отмечено в 26,4% случаев, а у женщин с поздним токсикозом — в 83%.

Описаньї значите льньїе кровотечения плода в материнский кровоток, достигающие 200 мл (125, 161).

ЗсЬпеійег (1963) с помощью методики количественного оп- ределения зритроцитов плода показал, что зритроцитьі, перешед- пше через плацентарний барьер, живут в крови матери до 90— 120 дней. Такую же продолжительность жизни зритроцитов автор наблюдал у женщин, которьім бьіло введено 0,5 мл пуповинной резус-положительной крови. Однако введение через 1 ч антирезусной сьгооротки анти-Б с титром 1:64—1:128 сократило продолжительность их жизни до 2—3 дней. Анало- гичньїе результати наблюдала В.И. Белозерова (1977) после введення анти-резус гамма-глобулина.

2і11іасш (1963) обнаружил агглютинированньїе зритроцити плода в материнской крови при несовместимости ее с плодо- вой по системе АБО. По данннм СоЬеп и 2ие1гег (1964), зритроцити плода обнаруживаются в материнской крови при АВО — гетероспецифической беременности лишь в 20% случаев, тогда как при АБО — гомоспецифической беременности в 50% случаев. Следует считать, что уменьшение числа фетальних зритроцитов в кровотоке матери при гетероспецифической беременности свидетельствует о бнстром связивании их и разрушении изоантителами матери.

Нет сомнения, что проницаемость плаценти имеет большое значение в регуляции обменних процессов между матерью и плодом, однако зтот факт становйтся особенно важним при наличии несовместимости крови матери и плода по изоантиге- нам красной крови.

Все више сказанное подтверждает, что причинами образо- вания изоантител в крови женщин и развития иммуноконфликга между матерью и плодом, как правило, являютея предидущие беременности, в том числе самопроизвольние и искусственнне аборти, а также перенесенние в прошлом переливання несов- местимой крови и гетерогемотерапия, т.е. все случаи попадання в женский организм чужеродних изоантигенов. Нередко имму- нологический конфликг возникает у первобеременних, чаще всего зто наблюдаетея у женщин, в анамнезе которнх отмеча- лись вирусние инфекции (вирусоносительство гриппа, герпеса, коксаки, цитомегаловируса, вируса гепатита и др.)» маляр ия, частьіе просіудиьіе и воспалительньїе заболевания, или они перенесли их во время беременности. В последние десятилетия с более строгим учетом АВО и резус — принадлежности донора и реципиента возросло учащение случаев сенсибилизации ред- ких специфичностей анти-С, анти-с, анти-Е, анти-е системьі Резус, анти-К и анти-к системи Келл-Челлано и других систем крови, антигени которнх способньї визвать иммунньїй конфликт и тяжельїе последствия для плода.

Наиболее часто изосерологический конфликт развивается к изоантигену В системи Резус (у одной из 10—25 женщин с резус-отрицательной кровью), при зтом нередко возможна сочетанная сенсибилизация анти-С , а также к антигенам А и В системи АВО (у одной на 200—256 женщин), реже по другим изоантигенннм факторам крови системи Резус и других изо- серологических систем.

Отмечена определенная зависимость частота возникновения сенсибилизации и степени тяжести проявлення гемолитической болезни новорожденньїх от сочетания групп ІфОВИ родителей, их зритроцитарного генотипа, величини титра изоиммунних ан- тигел іфови матери. С увеличением титра изоантигел чаще наблю- даются более тяжельїе исходи беременности для плода. Появ- ление изоантигел в организме отмечается реже при несовмести- мих группах іфови супругов по системе АВО. Наличие изоантигел у отдельних беременних и увеличение их титров в процессе беременности может наблюдаться и при резус-отрицательной принадлежности плода. Зтот феномен носит название «следовой реакции» и обусловлен предьідущими беременностя- ми или перенесенними в пропілом переливаннями крови. При совместимой крови матери и плода независимо от величиньї титра изоантигел и характера изменения его в течение беременности вредное воздействие изоантител на плод отсутствует.

Клинические проявлення иммунологического конфликта между матерью и плодом у новорожденного разнообразни. Виделяют три наиболее характернне форми проявлення гемо- литической болезни:

гемолитическая анемия без желтухи и водянки (анеми- ческая форма);

гемолитическая анемия с желтухой (желтушная форма);

гемолитическая анемия с желтухой и водянкой (универ- сальний отек).

Патогенез изосерологического конфликга изучен сравнигель- но хорошо и представляется следующим образом: изоантигеньї плода, практически всегда не совместимого с матерью, через плаценту попадают в кровоток матери и сенсибилизируют ее организм, что проявляется в образовании у нее специфических изоантител. По данннм ЬЄУІПЄ С соавт. (1941), для изосенсиби- лизации матери достаточно перехода 0,067 мл плодовой іфови. Материнские изоантитела, в свою очередь, проникают в кровоток плода, где связьіваются с его зритроцитами, содержащими специфический антиген, и вьізьівают разрушение плодових зритроцитов, что приводит впоследствии к развиїию анемии. Продукти распада зритроцитов частично виводятся из организма плода в материнский кровоток, частично накапливаются в ор- ганизме плода в виде непрямого билирубина. Появление и на- растание прямого билирубина связано с тем, что на определен- ном зтапе печень становится неспособной переводить непрямой билирубин в прямой, и он перестает вьіводиться почками. Нарушение функции печени ведет к гемодинамическим расстрой- ствам и развитию универсального отека у плода.

Степень тяжести проявлення иммуноконфликта между матерью и плодом зависит от ряда факторов:

времени начала воздействия изоантител матери на плод;

величини титра изоантител и их агрессивности;

вьіраженности защитньїх свойств околоплодньїх вод, плодних оболочек;

степени проницаемости плаценти;

иммунного статуса самой матери.

Нельзя не отметить, что исход беременности для плода очень во многом зависит от правильной диагностики иммуноконфли-кта между матерью и плодом, своевременного проведения те- рапевтических мероприятий беременним и новорожденному.

Диагностику иммуноконфликта у беременних следует начитать с тщательного сбора анамнестических данньїх. Особое вни- мание уделяется акушерскому анамнезу, наличию в пропілом переливаний крови, осложнениям, связанннм с ними, сведени- ям о характере и переносимости профилактических прививок.

Наличие в пропілом переливаний крови, самопроизвольньїх и искусственних абортов, мертворождений и рождений детей с гемолитической болезнью является показанием для срочного обследования женщини на наличие изоантител, ее мужа на груп- пу крови, резус-фактор и при необходимости на генотип системи резус или других систем крови. У женщин — вирусоноси- телей (герпес, гепатит, цитомегаловирус и др.), а также у пере- несших малярию или страдающих частими простудними забо- леваниями с ослабленним иммунологическим статусом уже в первую беременность могут развиться явлення изосенсибилиза- ции к антигенам плода и наблюдаться рождение ребенка с гемолитической болезнью. Сочетание изосенсибилизации с вирусной инфекцией значительно огягощает исход беременности для плода.

Серьезность осложнений, связанньїх с иммуноконфликтной беременностью, требует своевременной диагностики иммунокон- фликта на ранних сроках беременности, проведення мер профілактики и лечения таких беременньїх, своевременного их родоразрешения и оказания необходимой помощи новорожден- ному, В связи с зтим следует помнить, что определенньїй контингент супружеских пар нуждается в висококвалифицирован- ном обследовании.

Прежде всего такому обследованию подлежат:

все беременнне с резус-отрицательной кровью, мужья когорих имеют резус-положительную кровь; беременнне обсле- дуются на наличие изоантигел с регулярностью 1 раз в мес в первой половине беременности и 2 раза в мес во второй по- ловине;

все родильницн, дети которнх страдают гемолитической болезнью новорожденньїх;

все женщиньї, родив шиє мертвих детей, детей с уни- версальннм отеком или детей с признаками гемолитической болезни.

При внявлении у беременной иммуноконфликтной беременности следует установить степень тяжести страдания плода. С зтой целью проводятся дополнительньїе исследования около- плодньїх вод (плотность билирубина, величина титра изоанти- тел, группа крови плода, резус-принадлежность плода и другие изоантигеньї, если бьіли полученьї плодовьіе зритроциги).

Симптоми гемолитической болезни у новорожденного могут наблюдаться сразу после рождения или появиться через несколько дней, что особенно характерно для АВО-конфликга. Новорожденного нужно обследовать сразу после рождения. Дети от изосенсибилизированних матерей или подозреваемне на воз- можность развития у них гемолитической желтухи должнн бить обследованн с использованием прямой проби Кумбса и проби

Розенфильда. Зти реакции позводяют установить наличие на зритроцитах новорожденного комплексов антиген-антитело и, следовательно, возможность развития у него гемолитической болезни. Дети, іфовь шторьіх дала положительньїе пробьі Кумбса или Розенфильда, нуждаются в исследовании почасового при- роста билирубина с целью своевременного решения вопроса о заменном переливании крови.

Таким образом, особое внимание при обследовании беременньїх женщин следует уделять сбору анамнестических дан- ньіх, обращая внимание на все возможньїе моментьі, играю- щие роль в возникновении иммуноконфликтньїх реакций: пе- ренесенньїе в пропілом переливання несовместимой крови, самопроизвольньїе и искусственньїе абортьі, мер тв ор ождения, рождения детей с гемолитической болезнью. Своевременное обследование таких женщин, включающее: иммуногенетичес- кие исследования супругов (во время или вне беременности), исследования крови женщин для определения наличия, харак- тера и степени изоиммунизации в динамике, исследование фе- тальньїх зритроцитов (проницаемость плаценти), изосерологи- ческие исследования околоплодной жидкости, исследование крови новорожденньїх для получения показаний для соответ- ствующего лечения ребенка. Такая тактика позволяет правильно раскрьіть механизм возникновения иммуноконфликта в ка- ждом отдельном случае и решает цельїй ряд практически важньїх вопросов:

прогнозирование возможного течения беременности;

осуществление ранней диагностики иммуноконфликта и определение степени тяжести пораження плода;

проведение профилактики резус-сенсибилизащш у пер- вобеременньїх;

использование полученньїх данньїх о патогенезе иммуноконфликта для разработки и применения наиболее зффектив- ньіх методов индивидуальной профилактики и лечения.

Важнейшим моментом в предупреждении развития изосен- сибилизации у женщин является ее профилактика. Ученими разньїх стран предпринимались многочисленньїе попьітки применения различньїх методов специфического и неспецифичес- кого предупреждения развития изосенсибилизации у беременньїх и лечения уже сенсибилизированннх с целью уменьшения тигра антител в материнском кровотоке и нейтрализации дейст- вия изоантител на плод.

Учммвая, что наиболее часто и более тяжело иммуношнфликт протекает по резус-фактору (Б), зти исследования бьіли направлень! на предотвращение его у женщин с резус-отрицательной кровью. Бьгло предложено проводить профилактику возникнове- ния изосенсибилизации с помощью вьісоких доз резус-антител. Разработки велись из расчета необходимости бистрого удаления резус-положительннх зритроцитов плода, попавших в кровоток матери в процессе родов, с помощью пассивно введенньїх резус- антител. Зритроцити плода и введенньїе резус-антитела, образуя комплекси антиген-антитело, бистро разрушаются и виводятся из организма, что позволяет предотвратить сенсибилизацию к резус- фактору (90).

С зтой целью бил разработан и внедрен в широкую практику специальньш гипериммунньїй препарат анти-резус гамма-глобулин. Препарат вводится внутримишечно не позднее 72 ч с момента родов. Нужная доза иммуноглобулина анти-резус зависит от ве-личини трансплацентарного кровотечения и должна рассчитьюаіься индивидуально в каждом случае. Оценка трансплацентарного кровотечения проводигся с помощью методов регистрации фетальних зритроцитов или фетального гемоглобина в кровотоке матери: цигологический метод КІеісЬаиег — Веіке, ХИМИЧЄСКИЙ — йриг- зкі, изосерологический метод — Балика — Умбрумянц. Однако использование зтих методов далеко не всегда возможно, особенно в рядових родовспомогательних учреждениях.

йсследованиями установлено, что величина трансплацентарного кровотечения, как правило, не превьішает 0,25 мл крови. Основиваясь на зтом, по рекомендации ВОЗ для связивания плодових зритроцитов основной массе женщин вводится одна стандартная доза анти-резус иммуноглобулина. Одна доза содержит 200—300 мкг антител и способна связать 10 мл резус-положи-тельньїх зритроцитов плода, что соответствует примерно 20 мл крови.

Для женщин с осложненньш течением беременности (позд- ний токсикоз), перенесшим кесарево сечение, ручное отделе- ние последа и другие осложнения родов, необходим индивиду- альньїй учет трансплацентарного кровотечения или увеличение дози вводимого иммуноглобулина, т.е. очень важно учитивать акушерскую ситуацию.

С целью профилактики развития сенсибилизации иммуногло- булин анти-резус следует вводить женщинам с резус-отрицательной кровью после самопроизвольного или искусственного пре- рьюания беременности, шторме также могут явиться причиной образования изоантител.

С внедрением препарата анти-резус гамма-глобулин в кли- ническую практику значительно сократилось число случаев возникновения резус-сенсибилизации у женщин после родов, са- мопроизвольннх и искусственньїх абортов. Однако остаются случаи сенсибилизации, связанньїе с врачебньїми ошибками при переливаннях крови, а также случаи развития сенсибилизации в процессе самой беременности.

Для уменьшения действия антител на плод в процессе беременности предлагается цельїй ряд методов специфического и неспецифического лечения. С зтой целью разньїми авторами бьіли использованьї без успеха сенсибилизация женского организма дифтерийньїми и тифозними вакцинами, трансфузиями цитраіной крови, несовместимой по системе АБО, фруглюмином и даже кровью мужа. Автори рассчитьівали на то, что более сильньїе антигени подавят образование резус-антител. Т.Г. Соловьева (1956), З.Ф. Васильєва (1972) питались проводить лечение таких женщин частинними заменньши переливаннями крови. Применя- лись: печеночная диета, лечение кислородом, растворами ново- каина. О. А. Шуваева с соавторами (1969) предложила изосенси- билизированньїм беременньш вводить большие дози иммуногло- булина. Автори полатали, что близкие к суточной потребности дози будут тормозить образование резус-антител в организме.

В НЦ АГиП РАМН с 1970 года применяется метод пересадки кожного л о скута мужа женщинам с изосенсибилизацией. Л.С. Персианинов, В.М. Сидельникова (1973) рассматривали плод как гомотрансплантат по отношению к материнскому ор- ганизму. Пересаженний лоскут, по мнению авторов, с одной стороньї, мог играть роль отвлекающего иммунологического фактора, с другой — с большей долей вероятности, фиксируя гуморальньїе антитела на своих антигенах той же специфично- сти, воспроизводит феномен «иммунологического усиления».

Одновременно с пересадкой кожного лоскута мужа все изосенсибилизированньїе беременнне получают неспецифичес- кую десенсибилизируюпіую терапию: 40% раствор глюкози по 20 мл, 5% раствор аскорбиновой кислоти 4 мл, 50 мг кокар- боксилазн, все препарати вводились в/в; метионин 0,5 г, рутин 0,02 г, глюконат кальция 0,5 г три раза в сутки (для улучшения функции печени и снижения проницаемости сосудов), оксиге- нация, антианемическая терапия, димедрол или диазолин на ночь.

В последние годьі значительно расширились метода обследо- вания беременньїх. Применение з ндокрино логических, гемостази- ологических, вирусологических и других методов исследования позволило виявить и с успехом коррелировать различньїе нару- шения в материнском организме, осложняющие беременность.

Важньїм моментом при обследовании изосенсибилизирован- ньіх беременньїх является вьіявление у них вирусной инфекции или активного вирусоносительства, что значительно отягощает исход беременности для плода. Лечение их во время беременности «иммуноглобулином человека для внутривенного введення» (доза рассчитьівается по мере тяжести страдания) позволило значительно улучшить исходьі беременности для плода у изосенсибилизированньїх женщин. Лечение проводится 2—3 раза за беременность при сроках 13—32 недели, в среднем по две дозьі препарата через день в/в капельно, на курс 3 капельницьі.

В последние года все большее внимание клиницистов при- влекают немедикаментозньїе метода гравитационной хирургии крови: плазмаферез, плазмосорбция, гемосорбция и другие методи во всех сферах медицини, в том числе и в акушерстве и гинекологии.

Ряд авторов сообщает о возможности проведення гемосорб- ции и плазмафереза (1, 71) для лечения иммунологического конфликта при беременности, гемолитической болезни плода и новорожденного. После зтого значительно снижается тигр антител, улучшается общее состояние беременньїх, функции печени и почек. Автори рекомендуют начинать лечение как можно раньше, если у женщин наблюдается високий титр изоантигел и у плода имеются признаки гемолитической болезни по данньїм ультразвукового исследования.

Среди различньїх методов зкстракорпорального очищення крови плазмаферез занимает особое место, благодаря своей простоте вьшолнения, меньшей травматичности при високой степени терапевтической зффективности. Плазмаферез у беременньїх с иммуноконфликтной беременностью проводится под строгим контролем титра изоантигел. Курс терапии плазмафе- резом проводится, как правило, с 1-го триместра беременности. Методом вибора является прерьівистнй плазмаферез. Основними моментами преривистого плазмафереза являются: позтапная зксфузия крови у пациентки, разделение ее на плазму и зритроцитарную массу при помощи центрифугирования, извлечение плазми и реинфузия аутозритроцитов пациентке. По окончании аутотрансфузии зритроцитов описанньїй цикл повто- ряется (отсюда иазвание — «прерьівистьій плазмаферез»). Ко- личество циклов (обично 2—3) зависит от общего обьема зкс- фузии плазми, которьій в средием составляет 600—800 мл. Во время центрифугирования крови и после него пациентке проводится плазмозамещение коллоидньїми, кристаллоидньїми и белковьіми препаратами в соотношении 1,2:1. Курс лечения составляют 2—3 сеанса плазмафереза, которьіе проводятся с интервалом 2—3 дня.

Вне беременности противопоказаний для плазмафереза практически не существует. Курсьі лечения, проводимьіе с целью подготовки женщин к желанной беременности, способ- ствуют снижению титра изоантител, лечению вирусной инфекции, ДВС-синдрома и других патологических состояний. Во время беременности противопоказанием к проведенню плазма-фереза біудут являться низкие показатели гемоглобина (ниже 100 г/л), общего белка сиворотки крови (ниже 60 г/л) и ги- покоагуляция.

При сочетании иммуноконфликтной беременности с вирусной инфекцией в комплекс терапии в 3-м триместре беременности необходимо включать зндоваскулярное лазерное облучение крови (ЗЛОК). Зто обусловлено широким диапазоном те- рапевтического воздействия, практически огсутствием побочньїх зффектов лечения. Лазерное излучение непосредственно воздей- ствует на мембрани клеток, ферментньїе системи и рецепторний аппарат организма на разньїх уровнях его организации — субклеточном, клеточном, тканевом, органном и системном.

Курс лечения составляет 7—10 процедур и проводится на аппарате УПФ-01 путем внутривенного облучения крови при мощности 1 мвт и длине волньї 0,63 нм. Время зкспозиции — 15 мин.

Противопоказаниями данного метода лечения являютея заболевания кроветворной системи, миома матки, истинние опу- холи яичников, фиброзно-кистозная мастопатия.

Дальнейшая разработка зкетракорпоральних методов лечения, изучение их влияния на организм женщиньї, плода и ново- рожденного, применение коррелирующей комплексной терапии у беременних будут способствовать снижению тяжести иммуноконфликта между матерью и плодом и проявлений гемолитической болезни у плода и новорожденного.

<< | >>
Источник: Кулаков В.И. и др.. Интенсивная терапия в акушерстве и гинекологии (эфферентные метода). — М.: Медицинское информационное агентство, 1998— 206 с.. 1998

Еще по теме Глава 7ИЗОСЕНСИБИЛИЗАЦИЯ И ИММУНОКОНФЛИКТ В АКУШЕРСТВЕ И НЕОНАТОЛОГИИ:

  1. Глава 7ИЗОСЕНСИБИЛИЗАЦИЯ И ИММУНОКОНФЛИКТ В АКУШЕРСТВЕ И НЕОНАТОЛОГИИ