Глава 7Ведение родов при затылочных предлежаниях
Что такое родьі?
Родьі — безусловньїй рефлекторньїй акт, направленньїй на изгнание плодного яйца из полости матки по достижении плодом жизнеспособ- ности. В настоящее время преждевременньїми считают родьі от 22 до 36 нед беременности.
Срочньїми считают родьі на 37-42-й неделе беременности. Родьі после 42 нед беременности назьівают запоздальїми. Прерьівание беременности до 22 нед назьівают абортом.Каковьі теории причин наступления родов?
Причиньї наступления родов до сих пор недостаточно изученьї. Для обьяснения причин начала родовой деятельности бьіло вьідвинуто не - мало теорий (теория инородного тела, механическая, иммунная, пла- центарная и др.). В 50-е годьі прошлого столетия А. Сваро обьяснял начало родов снятием «прогестеронового блока». В настоящее время гене - тическая детерминированность индукции родового акта сомнений не вьізьівает.
Что предшествует наступлению родов?
Наступлению родов предшествует появление так назьіваемьіх предвест- ников родов.
Что такое предвестники родов?
Комплекс признаков, появление которьіх за один месяц или две недели до родов указьівает на готовность организма беременной к родам. К ним относят: перемещение центра тяжести тела беременной кпереди, плечи и голова отводятся назад, опущение дна матки в следствие прижатия предлежащей части плода к входу в мальїй таз (у первородящих ^то происходит за месяц до родов), уменьшение обьема околоплодньїх вод; отхождение «слизистой» пробки из канала шейки матки; отсутствие прибавки массьі тела последние две недели или уменьшение массьі тела на 800 г; повьішение тонуса матки или появление нерегулярньїх схват - кообразньїх ощущений внизу живота и др. Методьі диагностики готов - ности организма беременной к родам: определение «зрелости» шейки матки, окситоцииовьій тест, маммарньїй тест, кольпоцигологическое исследование.
Что такое прелиминарньїе боли?
В отличие от предвестников родов, прелиминарньїе боли ограниченьї несколькими часами (от 6-8 до 12 ч), непосредственно предшествую- щими началу родовой деятельности, и не должньї препятствовать есте - ственньїм процессам жизнедеятельности (сну, питанию, активности).
Клинически прелиминарньїе боли протекают для беременной почти не - заметно: отмечают нерегулярньїе безболезненнше сокращения матки,которьіе постепенно становятся более сильними и продолжительньїми и, наконец,переходят в схватки.
Прелиминарньїй период соответствует времени формирования ро - довой доминантьі в коре головного мозга, водителя ритма в матке и соп- ровождается биологическим «дозреванием» шейки матки. В матке функцию водителя ритма вьіполняет группа клеток нервньїх ганглиев, которая чаще всего располагается ближе к правому трубному углу матки. Шейка матки размягчается, занимает центральное положение по проводной оси таза и резко укорачивается до 2-3 см. В английской ли- тературе прелиминарньїй период не вьіделяют. Он соответствует латен - тной фазе родов.
Таблица 7-1. Дифференциальная диагностика родовьіх схваток
и прелиминарньїх болей Параметри Родовьіе схватки Прелиминарньїе боли Регулярность Регулярньїе Нерегулярньїе Интервал между схватками Постепенно сокращается Не изменяется Сила схваток Постепенно нарастает Не изменяется Локализация болей Живот и поясница Низ живота Зффективность
анальгетиков Нет Да Структурньїе изменения в шейке матки (сглаживание шейки матки и раскрьітие маточного зева) Да Нет
Как определить «зрелость» шейки матки?
Зрелость шейки матки определяют по пяти признакам. При влагалищ - ном исследовании определяют консистенцию шейки матки, ее длину, проходимость цервикального канала и расположение шейки матки по отношению к проводной оси таза. Каждьій признак оценивают от 0 до 2 баллов. Суммарная оценка отражает степень «зрелости» шейки матки. Так, при оценке 0-2 балла шейку матки следует считать «незрелой»,
4 балла — «недостаточно зрелой», 5-8 баллов — «зрелой» (табл. 7-2).
Таблица 7-2. Шкала оценки степени «зрелости» шейки матки
(ВізЬор Е.Н., 1964) Оцениваемьій параметр Балльї 0 1 2 3 Ширина цервикального капала, см Закрьіт 1-2 3-4 5 и более Сглаживание шейки магки, % 0-30 40-50 60-70 80 и более Висота стояния головки плода -3 -2 -1,-0 + 1.+2 Консистенция шейки магки Плотная Частично
размягчена Мягкая Отношение оси шейки матки к нроводиой оси таза матери Кзади Промежу-
точное По проводной оси таза («центрирована»)
На какие периодьі делится родовой акт?
Родовой акт делится на три периода: первьій — период раскрьітия, вто - рой — период изгнания плода, третий — последовьій период.
Как назьівают беременную, у которой начались родьі?
В родах беременная назьівается роженицей.
Что такое первьій период родов?
^то та часть родов, которая начинается с появления схваток и заканчи - вается полньїм раскрьітием маточного зева.
Что такое схватки?
Схватки — непроизвольньїе ритмичньїе сокращения мьішц матки с час - тотой не реже одной через 10 мин.
Какими свойствами характеризуются схватки?
Схватки характеризуются четшрьмя свойствами: частотой, продолжи-
тельностью, силой и болезненностью.
Какова частота схваток?
В начале родов схватки наступают каждьіе 10 мин, а в дальнейшем пау - зьі постепенно сокращаются до 1-2 мин.
Какова продолжительность схваток?
Продолжительность схваток в начале родов 10-15 с, в середине родов — 30-40 с, в конце родов — 50-60 с.
Какой сильї бьівают схватки?
Схватки бьівают слабше, средней сильї и сильньїе.
От чего зависит болезненность схваток?
Болезненность схваток зависит от их силь, состояния центральной нервной системьі, а также от качества подготовки беременной к родам.
Что определяют пальпацией матки?
Тонус и силу сокращения матки определяют пальпацией: руку кладут на дно матки и по секундомеру определяют время от начала одного до начала другого сокращения матки.
Современньїе методьі регистрации родовой деятельности (мониторинг) дают возможность получить более точную информацию об интенсивности сокращений матки.Вследствие чего осуществляется раскрьітие маточного зева?
Раскрьтие маточного зева осуществляется вследствие сокращения (контракции) и перемещения по отношению друг к другу (ретракции) мьішечньїх волокон тела матки и растяжения (дистракции) шейки и нижнего сегмента матки.
Что такое нижний сегмент матки?
Нижний сегмент матки — часть перешеечной области тела матки, фор- мирующая родовой канал в первом периоде родов в результате процес- сов ретракции и дистракции. По мере формирования родового канала на границе верхнего и нижнего сегментов матки образуется борозда, на- зьіваемая контракционньїм кольцом. Его определяют пальпацией после излития околоплодньїх вод, вьісота его стояния над лоном в сантимет- рах показьівает степень раскрьітия маточного зева.
Что назьівают наружньїм и внутренним поясом прилегания?
Нижний сегмент матки плотно охватьівает предлежащую головку и об- разует внутренний пояс прилегания или соприкосновения. Пояс сопри - косновения разделяет околоплодньїе водьі на «передние водьі», распо - лагающиеся ниже пояса соприкосновения, и «задние водьі» — ваше пояса соприкосновения. При прижатии головки, плотно охваченной ниж- ним сегментом к стенкам таза по всей окружности его, образуется на- ружньїй пояс прилегания. По^тому при нарушении целости плодного пузьіря и излитии околоплодншх вод задние водьі не изливаются.
Как происходит сглаживание шейки матки и раскрьітие маточного зева у первородящих?
Сглаживание шейки матки и раскрьітие маточного зева у перво - и пов- торнородящих женщин происходит по-разному. Перед родами у перво- родящих наружншй и внутренний зев шейки матки закрьітьі. Раскрьітие начинается с внутреннего зева, шеечньїй канал и шейка матки несколь - ко укорачиваются, потом канал шейки матки все более растягивается, шейка соответственно укорачивается и совсем сглаживается.
Остается закрьітьім только наружншй зев («акушерский зев»). Затем начинает раскрьіваться наружньїй зев.При полном раскрьітии он определяется как узкая кайма в родовом канале, образовавшемся из слившихся воедино стенок влагалища и матки (рис. 7-1).
Рис. 7-1. Раскрьітие шейки матки у первородящих: 1 — наружньїй зев;
2 — внутренний зев.
Как происходит сглаживание шейки матки и раскрьтие маточного зева у повторнородящих?
У повторнородящих в конце беременности канал шейки матки прохо - дим для одного пальца вследствие его растяжения предьідущими рода- ми. Раскрьтие и сглаживание шейки матки происходят одновременно (рис. 7-2). Партограмма у перво- и повторнородящих женщин четко по- казьівает ^ти различия.
Рис. 7-2. Раскрьітие шейки матки у повторнородящих: 1 — наружньїй зев;
2 — внутренний зев.
До каких пор происходит раскрьтие маточного зева?
Раскрьтие маточного зева происходит до полного открьітия, что соотве- тствует 10 см.
Когда происходит отхождение околоплодньїх вод?
Отхождение околоплодньїх вод должно происходить при близком к полному открьітии маточного зева.
Что такое «преждевременное излитие околоплодньїх вод»?
Излитие околоплодньїх вод до раскрьітия маточного зева на 7 см назьі- вают преждевременньїм. При ^том излитие околоплодньїх вод в I пери - оде родов до раскрьітия на 7 см назьівают ранним. Излитие околоплодньїх вод до начала регулярной родовой деятельности назьівают дородо - вьім.
Что такое «запоздалое излитие околоплодньїх вод»?
Излитие околоплодньїх вод после полного открьітия маточного зева на - зьівают запоздальїм («родился в рубашке»).
Какие фазьі вьіделяют в течение первого периода родов?
В течение первого периода родов вьіделяют две фазш: латентную — от начала схваток до раскрьітия маточного зева до 4 см, активную — от 4 см до полного открьітия. В свою очередь, в активной фазе вьіделяют время акцелерации, максимальной скорости и ее замедления (децелерации) (рис.
7-3). 10 в х в І Псррьій период родов ^ 6 3 Є оX X ь
1 4 с
«
і
2 5 т І Фаза & 2 и * бистрого 19
а. Фала мелленного раскрьітия раїкрьггия 0 2 4 6 8 10 1 1 14 • Рис. 7-3. Фазьі первого периода родов (динамика раскрьітия маточного зева у первородящей)
Каков темп раскрьітия маточного зева?
Темп раскрьітия маточного зева служит важньїм показателем правиль- ного течения родов. Скорость раскрьітия шейки матки в начале родов (латентная фаза) составляет 0,35 см/ч, в активной фазе — 1,5-2 см/ч у первородящих и 2-2,5 см/ч — у повторнородящих. Раскрьітие маточного зева от 8 до 10 см (фаза замедления) проходит более медленно —
1,5 см/ч. Темпьі раскрьітия маточного зева зависят от сократитель -
ной способности миометрия, резистентности шейки матки и их ко мби- нации.
Какова продолжительность первого периода родов?
Продолжительность первого периода родов у первородящих составляет в среднем от 12 до 14 ч, а у повторнородящих — в два раза меньше.
За чем должен наблюдать врач в первом периоде родов?
В первом периоде родов врач должен наблюдать за общим состоянием роженицьі, динамикой родов и сердцебиением плода.
На что нужно обращать особое внимание, оценивая общее состояние рожениць?
Особое внимание должно бьіть обращено на состояние сердечно -сосу- дистой системьі рожениць (окраска кожньїх покровов, пульс, артери - альное давления на обеих руках), необходимо справляться о самочув - ствии рожениць (усталость, головная боль, головокружение, расстрой - ство зрения, боли в ^пигастральной области).
Как наблюдать за динамикой родовой деятельности?
Для наблюдения за динамикой родовой деятельности применяются на - ружное акушерское исследование и влагалищное исследование. В нас- тоящее время широкое распространение получили фетальньїе монито- рьі, которьіе одновременно регистрируют сокращения гладкой муску- латурьі матки и основньїе параметрьі сердечной деятельности плода (рис. 7-4).
Рис.
7-4. а — фетальньїй монитор; б — одновременная запись сокращений матки и сердцебиения плода (кардиотокограмма): 1 — частота сердцебиений плода; 2 — активность матки.Как часто следует проводить наружное акушерское исследование?
Наружное акушерское исследование в периоде раскрьітия нужно про - водить многократно и систематически. Записи в медицинских докумен - тах производят каждьіе 2 ч.
На что нужно обращать внимание при наружном акушерском исследовании?
При наружном акушерском исследовании необходимо обращать внима- ние на форму матки и ее консистенцию во время и вне схватки, на вь - соту стояния дна матки, состояние контракционного кольца. Силу и продолжительность схваток можно определять рукой, расположенной в области дна матки, а степень ее расслабления определяют пальпацией. Матка после схватки должна хорошо расслабиться.
Контракционное кольцо при нормальньїх родах определяют в виде поперечно идущей бороздьі, которая по мере раскрьітия шейки матки поднимается вверх. По вьісоте стояния контракционного кольца можно предположительно судить о степени раскрьітия, а именно: на сколько сантиметров над лоном находится контракционное кольцо, на столько же открьіт маточньїй зев. В конце периода раскрьітия контракционное кольцо расположено на 10 см вьіше лона (признак Шатца-Унтерберге- ра). Необходимо также определять положение, позицию, вид и предле - жание плода и отношение предлежащей части ко входу в мальїй таз. Од - нако одним наружньїм акушерским исследованием не всегда возможно получить полное представление о течении родов, по^тому необходимо производить и влагалищное исследование.
Когда производят влагалищное исследование в родах?
Влагалищное исследование в родах производят при поступлении ро - жениць в стационар, сразу же после отхождения вод, а также по пока- заниям.
Какова подготовка к влагалищному исследованию?
Подготовка к влагалищному исследованию требует опорожнения моче - вого пузьіря и создания асептических условий.
Как производят влагалищное исследование?
Влагалищное исследование производят двумя пальцами — указательньїм и средним. Безьімянньїй палец и мизинец согнутьі и прижатьі к ладони, а большой палец разогнут и максимально отведен в сторону. Другой рукой акушер широко раздвигает большие и мальїе половше губьі, обнажая пред - дверие влагалища. Сначала во влагалище вводят средний палец, надавли-
вают им на заднюю стенку влагалища, а затем вводят указательньїй палец.
На что нужно обращать внимание при влагалищном исследовании?
При влагалищном исследовании определяют:
состояние наружньїх половьіх органов и промежности (тип оволо- сения, рубцьі, старьіе разрьівьі, варикозное расширение вен);
состояние влагалища (широкое или узкое, длинное или короткое, нет ли рубцов, перегородок, опухолей) и мьішц тазового дна;
состояние шейки матки (сохранена, укорочена, сглажена, толщина и податливость ее краев, степень открьітия);
состояние плодного пузьіря — цел, отсутствует; если цел, то вьіяс - няют степень его наполнения и напряжения во время и вне схваток;
состояние предлежащей части плода, ее положение в малом тазу,
швьі, роднички и ведущую точку;
состояние рельефа костей малого таза (форма мьіса и лонного соч - ленения, вьіраженность крестцовой ямки, подвижность крестцово -коп- чикового сочленения и др.), измеряют диагональную коньюгату.
Что такое сегментьі головки?
Сегменть головки — понятие условное, так
как ^ти плоскости существуют лишь в вооб-
ражении, и относительное, поскольку его определяют при каждом вставлении плода.
Что такое большой сегмент головки?
Большой сегмент головки — наибольшая ее часть, которая проходит через вход в таз при данном предлежании. При затьілочном рис. 7-5. Б°льш°й сегмент предлежании головки граница большого ее
головки при затьілочн°м сегмента будет проходить по линии малого
предлежаиии / -
косого размера (рис. 7-5).
Что такое мальїй сегмент головки
Мальїм сегментом головки назьівают любую часть головки, располо - женную ниже большого сегмента.
Как определяют отношение головки плода к плоскостям малого таза?
Отношение головки к плоскостям малого таза определяют при помощи
го приема наружного акушерского исследования и при влагалищном исследовании.
Как определяют отношение головки плода к плоскостям малого таза?
Головка плода может бьіть в следующих отношениях к плоскостям таза.
Головка над входом в мальїй таз. При ^той акушерской ситуации головка бьівает подвижна или прижата к нему. При 4-м прие- ме наружного акушерского исследования пальцьі рук могут бьіть подведеньї под голов - ку (рис. 7-6). При влагалищном исследовании мальїй таз свободен, прощупьівают безьімян - ньіе линии, мьіс и лонное сочленение. Стрело - видньїй шов находится в поперечном размере, большой и мальїй роднички на одном уровне.
Головка мальїм сегментом во входе в мальїй таз. При ^той акушерской ситуации го- ловка неподвижна, наибольший сегмент ее расположен вьіше плоскости входа. При на- ружном акушерском исследовании пальць обеих рук будут расходиться (рис. 7-7). При влагалищном исследовании к мьісу можно по - дойти только согнутьім пальцем. Внутренняя
поверхность симфиза и крестцовая впадина свободньї. Стреловидньїй шов — слегка в косом размере.
Головка большим сегментом во входе в мальїй таз. При ^той аку - шерской ситуации головка большой своей окружностью находится в плоскости входа в таз. При наружном акушерском исследовании паль- цьі рук при обратном движении ладоней будут сходиться (рис. 7-8). При влагалищном исследовании определяют, что головка прикрьівает верхнюю треть лонного сочленения и крестца, мьіс недостижим. Мальїй родничок ниже большого, стреловидньїй шов — в косом размере.
Рис. 7-7. Головка во входе в мальїй Рис. 7-8. Головка во входе в мальїй таз мальїм сегментом (пальцьі обе- таз большим сегментом (пальцьі обеих их рук, скользящие по головке рас- рук, скользящие по головке, сходятся) ходятся)
Головка в широкой части полости малого таза. При ^той акушерс - кой ситуации над лоном прощупьівают незначительную часть головки. При влагалищном исследовании определяют, что половина внутренней поверхности лонного сочленения и верхняя половина крестцовой впа- диньї занять головкой. Прощупьівают седалищньїе ости. Стреловид - ньій шов расположен в косом размере.
Головка в узкой части полости малого таза. При наружном исследо- вании головку не определяют. При влагалищном исследовании обнару - живают, что вся внутренняя поверхность лонного сочленения и вся крест - цовая впадина занять головкой. Стреловидньїй шов расположен в косом размере, но уже ближе к прямому.
Головка в вьіходе малого таза. При ^той акушерской ситуации крестцовая впадина и копчик полностью вьіполненьї головкой. Внут- реннюю поверхность седалищньїх бугров не определяют. Стреловид - ньій шов стоит в прямом размере плоскости вьіхода из полости малого таза (рис. 7-9).
Расположение стреловидного шва и родничков в зависимости от места расположения головки показано на рис. 7 -10.
Американская школа определяет отношение предлежащей части плода к плоскостям малого таза во время ее продвижения по родовьім путям, используя понятие «уровней» малого таза (по Бишопу). Вьіде - ляют следующие уровни:
о б е /*
Как часто нужно
вьіслушивать сердцебиение плода?
Сердцебиение плода нужно вьс- лушивать при целом плодном
пузьіре через каждьіе 15-20 мин, а после отхождения вод — через
10 мин.
Какова частота
За чем еще необходимо следить в первом периоде родов?
В первом периоде родов необходимо следить за функцией мочевого пу- зьіря и кишечника, так как их переполнение препятствует нормальному течению родов. Переполнение мочевого пузьіря может возникнуть в связи с его атонией или в результате прижатия уретрьі к симфизу го - ловкой плода. Роженице предлагают мочиться каждьіе 2-3 ч, при отсу- тствии самостоятельного мочеиспускания прибегают к катетеризации. Если первьій период родов продолжается больше 12 ч, ставят очисти - тельную клизму.
Какой режим назначают роженице в первом периоде родов?
Поведение женщиньї в первом периоде родов должно бьіть активньїм. Она должна использовать приемьі обезболивания, которьім ее обучили на занятиях по психопрофилактической подготовке к родам. Допусти - мо присутствие на родах мужа и других родственников. Постельньїй ре - жим рекомендуют при сохраненном плодном пузьіре в случаях много- водия, преждевременньїх родах, тазовом предлежании нлода.
Что происходит после полного раскрьітия маточного зева?
После полного раскрьітия маточного зева начинается второй период ро - дов — период изгнания, которьій заканчивается рождением плода. Ко - нец второго периода родов характеризуется появлением потуг.
Что такое потуги?
Потуги — ^то синхронньїе со схватками регулируемьіе сокращения пря - мьіх мьішц живота, диафрагмьі и тазового дна.
Когда начинаются потуги?
Потуги начинаются тогда, когда предлежащая часть опускается на тазо - вое дно. В ^то время предлежащая часть находится в узкой части полос- ти малого таза.
Какова частота и продолжительность потуг?
Потуги повторяются через каждьіе 2-3 мин и длятся 50-60 с.
Какова продолжительность второго периода родов?
Продолжительность второго периода родов составляет не более 2 ч у первородящих и в два раза меньше у повторнородящих.
За чем должен наблюдать врач во втором периоде родов?
Во втором периоде родов врач должен особенно тщательно наблюдать:
за состоянием роженицьі;
за характером родовой деятельности;
за сердцебиением плода — сердцебиение нужно вьіслушивать пос- ле каждой потуги, необходимо также обращать внимание на ритм и звучность тонов сердца плода;
за продвижением предлежащей части;
за характером вьіделений из родовьіх путей.
Почему должно бьть усилено наблюдение за роженицей во втором периоде родов?
Наблюдение за общим состоянием роженицьі должно бьіть более тща - тельньїм, так как в периоде изгнания все органьї и системьі организма женщиньї функционируют с повьішенной нагрузкой. Что такое врезьвание головки?
Врезьівание головки — часть родового акта, когда под действием изго - няющих сил головка плода появляется из половой щели, а с окончани - ем нотуги «уходит» во влагалище.
Что такое прорезьівание головки?
Прорезьівание головки — момент родов, когда головка плода после окончания потуги не скрьівается в родовом канале.
Что назьівают акушерским пособием?
Акушерским пособием в родах при головном предлежании назьівают совокупность последовательньїх манипуляций в конце второго периода родов, направленньїх на содействие физиологическому механизму ро - дов и на предупреждение родового травматизма матери.
Кто оказьівает пособие?
Пособие оказьівает акушерка или врач.
Какое положение придается роженицег при оказании пособия?
Традиционно роженица лежит на спине, головной конец приподнят, но - ги согнуть и разведень и упираются в кровать. Акушерское пособие можно также оказьівать в положении роженицьі на боку с разведенньї - ми бедрами, вертикально, на корточках («мягкие родьі»), как ^то дела- ют в некоторьіх родовспомогательньїх учреждениях.
Каковьі функции врача во втором периоде родов?
Основная функция врача — обеспечение проведения родов в асептичес- ких условиях с постоянньїм контролем за состоянием роженицьі и пло - да. Прием родов при затьілочньїх предлежаниях осуществляет акушерка. Врач в течение периода изгнания постоянно следит за сердцебиени - ем плода, состоянием родовой деятельности. Он делает назначения медикаментозньїх средств, вьіполняет оперативньїе вмешательства (перинео-, ^пизиотомия). Все патологические родьі, в том числе при та- зовьіх предлежаниях, принимает врач, он производит наложение аку- шерских щипцов, вакуум^кстракцию плода и др.
За чем должна наблюдать акушерка?
Акушерка должна наблюдать:
за продвижением головки;
за состоянием промежности;
за правильностью потуг.
Где находится акушерка?
Акушерка находится у ножного конца кровати справа от роженицьі. При положении рожениць на боку — сзади от нее.
Когда приступают к оказанию акушерского пособия?
К оказанию акушерского пособия приступают с момента начала проре- зьівания головки.
Сколько моментов включает акушерское пособие?
Акушерское пособие включает пять моментов.
В чем состоит первьй момент?
Первьй момент акушерского пособия — воспрепятствование преждев- ременному разгибанию головки. ^то необходимо для того чтобьі голов - ка рождалась в согнутом положении своей наименьшей окружностью (32 см), проходящей по малому косому размеру (9,5 см).
• В чем состоит второй момент?
Второй момент акушерского пособия — бережное вьіведение головки из половой щели вне потуг.
Каким образом осуществляется ^тот момент акушерского пособия?
Сразу же после окончания потуги большим и указательньїм пальцами правой руки бережно растягивают вульварное кольцо над прорезьіваю- щейся головкой (рис. 7-13).
До каких пор осуществля ются два первьіх момента акушерского пособия?
^ти два момента осуществляют до тех пор, пока головка не приблизит- ся теменньїми буграми к половой щели.
В чем заключается
третий момент
акушерского пособия?
Третий момент — уменьшение нап- ряжения промежности в период прорезьівания и рождения темен - ньіх бугров. Акушерка кладет правую руку ладонной поверхностью на промежность так, чтобьі четьіре пальца располагались в области ле- вой большой половой губьі, а отве- денньїй большой палец — в области правой большой половой губьі (рис. 7-14). Расположенньїе книзу и кнаружи от больших половьіх губ ткани осторожно оттесняют книзу, уменьшая таким образом напряжение тканей промежности. Благодаря ^тому улучшается кровоснабжение тканей промежности, снижается возможность разрьіва.
Каково назначение четвертого момента?
Четвертьій момент — регулирование потуг.
Почему необходимо регулировать потуги?
^то необходимо потому, что при врезьівании головки напряжение тка- ней промежности достигает максимума. Если в ^тот момент роженица не будет сдерживать потуги, то может произойти травма промежности.
Как осуществляется регулирование потуг?
Регулирование потуг осуществляют следующим образом: когда головка плода установилась теменньїми буграми в половой щели, а подзатьілоч - ной ямкой — под лонньїм сочленением, роженицу заставляют глубоко и часто дьішать открьітьім ртом. При таком дьіхании тужиться невозмож- но. В ^то время акушерка правой рукой осторожно сдвигает промеж- ность над личиком плода кзади, а левой рукой медленно разгибает го - ловку и приподнимает ее кверху. Если в ^то время будет необходима по - туга, роженице предлагают потужиться с достаточной для вьіведения головки силой. Далее акушерка ждет, когда под действием потуг прои - зойдет наружньїй поворот головки и внутренний поворот плечиков, и затем приступает к оказанию пятого момента акушерского пособия.
Каково назначение пятого момента?
Пятьій момент — освобождение плечиков и рождение туловища.
Каким приемом можно содействовать рождению плечиков?
По окончании наружного поворота головки для того чтобь помочь рож- дению плечиков, головку плода захватьівают обеими руками и слегка оттягивают кзади до тех пор, пока под лонное сочленение не подойдет переднее плечико. После ^того левой рукой захватьівают головку так, чтобь ладонь находилась на задней щечке плода. Приподнимая затем головку кпереди, правой рукой осторожно сдвигают промежность с заднего плечика. В результате рождается заднее, а затем и переднее плечи - ко (рис. 7-15, 7-16).
Что следует после рождения плечевого пояса?
После рождения плечевого пояса со стороньї спинки в подмьішечньїе впадиньї вводят указательньїе пальцьі и приподнимают туловище
Рис. 7-15. Пятьій момент акушер- Рис. 7-16. Пятьій момент акушерского пособия (подведение передне - ского пособия (вьіведение заднего
го плечика под лонное сочленение) плечика)
кпереди, в результате без затруднений рождается нижняя часть туло - вища.
Что происходит после рождения плода?
После рождения плода наступает последовьій период, которьій продол- жается до рождения последа. Плацента может отделяться двумя спосо - бами.
Если отделение плацентьі начинается с центра, то образуется рет - роплацентарная гематома, которая способствует дальнейшему отслое- нию плацентьі. ^тот способ отделения плацентьі получил название центрального (по Шультце).
Рис. 7-17. Отделение плацентьі: а — по Шультце; б — по Дункану.
Если отделение плацентьі начинается с края (по Дункану), то рет - роплацентарная гематома не образуется, а с каждой схваткой увеличи- вается площадь отслойки плацентьі (рис. 7-17).
Какова разница в клиническом течении последового периода при различньїх, способах отделения плацентьі?
При центральном отделении плаценть наружного кровотечения нет, и ретроплацентарная гематома рождается вместе с последом. При крае - вом отделении плаценть с самого начала отделения появляются кровя- ньіе вьіделения из половьіх путей.
Какая кровопотеря бьвает при физиологических родах?
Верхняя допустимая граница обьема физиологической кровопотери — 0,5% массьі тела, или 5 мл на 1 кг.
Как долго продолжается третий период родов?
Последовьій период продолжается в среднем 10-15 мин, но не более 30 мин.
Как нужно вести последовьй период?
Последовьій период надо вести строго вьіжидательно при тщательном наблюдении за роженицей. При хорошем состоянии рожениць и отсут- ствии признаков внутреннего или наружного кровотечения можно ждать самостоятельного отделения и рождения последа в течение 30 мин. Для правильного сокращения матки после рождения плода ро- женице необходимо катетером вьіпустить мочу.
Всегда ли отделившаяся плацента рождается сразу?
В отдельньїх случаях может произойти задержка отделившейся плацен - тьі. По^тому необходимо знать признаки, указьівающие на то, что пла- цента отделилась от матки и находится в нижнем ее сегменте, в шейке или во влагалище.
Какие известньї признаки отделения плацентьі?
Признак Чукалова-Кюстнера — при надавливании ребром ладони на матку над лонньїм сочленением пуповина не втягивается в родовьіе пути (рис. 7-18).
Рис. 7-18. Признак Чукалова-Кюстнера: а — плацента не отделилась;
б — плацента отделилась.
Признак Альфельда — отделившаяся плацента опускается в ниж - ний сегмент матки или влагалище. В связи с ^тим лигатура или инструмент, наложенньїе на пуповину при ее перевязке, опускаются признак
Штрассмана — колебатель-
ньіе движения крови в плаценте при поко - лачивании по матке передаются по пупови - не только при неотделившейся плаценте;
признак Клейна — при натуживании или легком отдавливании матки книзу пу- повина вьіходит наружу и уже не втягива- ется обратно, если плацента отделилась.
Все ли признаки отделения плацентьі надо проверять?
Для того чтобь установить, что плацента отделилась, достаточно использовать один - два признака.
Что должен делать акушер,
если плацента отделилась,
но не родилась?
Если плацента отделилась, то сразу же приступают к ее вьіделению — предлагают роженице потужиться. Под действием брюшного пресса от- делившаяся плацента обьічно легко рождается. Если ^тот способ оказьі - вается безуспешньїм, то прибегают к вьіделению последа наружньїми приемами.
Какие способьі применяют для вьіделения отделившегося последа?
Способ Абуладзе — обеими руками захватьівают брюшную стенку в продольную складку и предлагают роженице потужиться (рис. 7-21). Отделившийся послед при ^том легко рождается благодаря значитель - ному повьішению внутрибрюшного давления.
Способ Гентера — дно матки приводят к средней линии. Врач становится сбоку от роженицьі ли- цом к ее ногам. Кисти рук, сжатьіе в кулаки, кладут тьільньїми поверх - ностями основньїх фаланг на дно
Рис. 7-21. Вьіделение отделившегося последа по Абуладзе
матки в область ее углов и постепенно надавливают на нее в направле -
нии книзу и кнутри (рис. 7-22). При ^том способе вьіделения последа
роженица не должна тужиться.
Способ Креде-Лазаревича наиболее травматичен, по^тому к не - му прибегают только после безус - пешного применения описанньїх , вьіше способов. Техника вьіполне-
ния следующая: матку приводят в
срединное положение, легким мас - сажем стараются вьізвать ее сокра- щение и затем дно матки обхватьі -
вают рукой так, чтобьі большой па-
лец находился на передней стенке матки, ладонь — на дне, а четьіре пальца — на задней стенке матки. После ^того производят вьіжима- ние последа — сжимают матку в пе- реднезаднем направлении и однов - ременно надавливают на ее дно по направлению вниз и вперед вдоль оси таза (см. рис. 7-23).
Как рождается послед?
Послед обьічно рождается целиком,
но иногда оболочки, соединенньїе с плацентой, задерживаются в матке.
гис. ї-іо. оьіделение отдеТГивше- ііак поступать В ТаКИХ СЛучаЯХ? гася последа но Креде-Лазаревичу д таких случаях родившуюся пла-
л центу берут в руки и медленно вра-
щают в одном направлении. При ^том происходит скручивание оболо-
чек, способствующее их отслоению от стенок матки и вьіведению нару -
жу без обрьіва. Существует и другой способ вьіделения оболочек (спо- соб Гентера). После рождения плацентьі роженице предлагают опереть- ся на ступни и поднять таз. При ^том плацента свисает вниз и своей тя-. жестью способствует отслоению и вьіделению оболочек.
Что нужно сделать сразу же после рождения последа?
Сразу же после рождения последа необходимо его осмотреть, чтобь убедиться в целости плацентьі и оболочек. Плаценту раскладьівают на гладком подносе материнской поверхностью вверх и внимательно рас- сматривают, дольку за долькой. Необходимо тщательно осмотреть края плацентьі. Края целой плацентьі гладкие и не имеют отходящих от них оборванньїх сосудов (рис. 7-24).
Рис. 7-24. Осмотр материнской части плацентьі
Затем осматривают оболочки. Для ^того переворачивают послед плодовой стороной кверху и расправляют оболочки, стараясь восстано - вить обьем плодовместилища (рис. 7-25). Особенно нужно обращать внимание на наличие оборванньїх сосудов, что свидетельствует о доба - вочной дольке, которая осталась в полости матки.
Как назьівают женщину после рождения последа (после родов)?
После родов женщину назьівают родильницей.
Что нужно делать после рождения последа?
В течение 2 ч родильница должна находиться в родильном зале под наб- людением акушерки. Если все обстоит благополучно, родильницу пере - водят в послеродовое отделение.
Рис. 7-25. Осмотр плодовой части плаценть
Какова общая продолжительность родов?
Продолжительность родов у первородящих составляет 12 -16 ч: первьій период — 10-14 ч, второй — до 2 ч, третий — до 30 мин. У повторнородящих — 6-8 ч: первьій период — 5,5-7 ч, второй до 1 ч, третий — до 30 мин.